Resumen: La enfermedad de Kimura es un trastorno inflamatorio que afec-ta principalmente a sujetos de origen asiático. Se manifiesta por la exis-tencia de masas de tejido subcutáneo y subplatismal generalmente en lacabeza y el cuello. Suele acompañarse de linadenopatías, y aumento de losniveles de eosinófilos e IgE en sangre periférica. Comunicamos un caso deenfermedad de Kimura, descubierto en un varón caucasiano, tras una biop-sia excisional de una masa cervical.

Palabras clave: Enfermedad de Kimura; Hiperplasia angiofolicular; Eosi-nofili.

Recibido: 07.02.05Aceptado: 06.10.06

Abstract: Kimura disease is a chronic inflammatory disorder mainlyinvolving Asians. It often presents as soft-tissue nodes or lympha-denopathy of the head and neck. Commonly associated with incre-ased levels of eosinophils and IgE in peripheral blood. We report acase of Kimura disease in a Caucasian, diagnosed after lymph nodeand submaxillary gland removal.

Key words: Kimura disease; ALHE; Eosinophil.

Kimura disease: Report of a case in a Caucasian maleand revision of the literature

J.M. López-Arcas Calleja1, T. Martínez Iturriaga2, M. Patrón Romero3, G. de María Martínez4, J. González Martín-Moro4, J.L. del Castillo4

Caso Clínico

1 Médico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario LaPaz. Madrid, España.

2 Médico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Ramóny Cajal. Madrid, España.

3 Jefe de Sección Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.4 Médico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La

Paz. Madrid, España.

Correspondencia:Dr. José María López-ArcasServicio Cirugía Maxilofacial Hospital Universitario La PazPaseo de la Castellana s/n, 28017 Madrid, EspañaEmail: drlopezarcas@tiscali.es

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Introducción

La enfermedad de Kimura es un trastorno inflamatorio de etio-logía desconocida que afecta principalmente a sujetos de origenasiático. Clínicamente suele manifestarse por la existencia de masasde tejido subcutáneo y subplatismal, localizadas generalmente enla zona de la cabeza y el cuello, con participación de glándulassalivales y adenopatías regionales. A nivel histopatológico, se carac-teriza por la afectación de los nódulos linfáticos en forma de pseu-dotumores fibroinflamatorios, con hiperplasia de folículos ger-minales, fibrosis intersticial, marcada infiltración eosinófila de lamasa y de los tejidos adyacentes y, frecuentemente, eosinofilia conaumento de IgE en sangre periférica.

Comunicamos un caso de enfermedad de Kimura, descubier-to en un varón caucasiano, tras una biopsia excisional de una masacervical.

Caso clínico

Se presenta en consulta, un varón de raza caucásica y nacio-nalidad española de 35 años de edad, por presentar una masa cer-vical, de crecimiento sostenido de tres semanas de evolución. A lainspección y palpación, se objetiva la existencia de una gran masade consistencia dura, en la región submandibular izquierda deaproximadamente 3x3 cm así como adenopatías en aparente rela-ción con dicha masa. Se realizó una PAAF con resultado no con-cluyente, excluyendo origen salivar de la tumoración. Ante la sos-pecha de tumor de estirpe linfoide debido al rapidísimo crecien-te de la tumoración, duplicación del volumen tumoral en sema-nas, se decide realizar biopsia excisional de la masa.

En la cirugía, llevada a cabo con anestesia general, tras un abor-daje convencional submandibular, constatamos, la existencia deun gran conglomerado de límites imprecisos, que incluía la masa,5 o 6 adenopatías de 1x1 cm adheridas a la misma, y una glán-dula submandibular de gran tamaño. Se extirparon la masa y lasadenopatías en bloque, junto con la glándula, ante la sospechade que ésta también estuviese afectada.

El diágnostico histopatológico fue enfermedad de Kimura. Pos-teriormente se completó el estudio, mediante determinación deniveles de eosinófilos e IgE en sangre periférica, así como un sis-temático de orina, con proteínas totales en orina, para valorar lafunción renal del paciente.

En dichos análisis, se apreció una importante elevación de losniveles séricos, de IgE y eosinófilos, sin que se demostrase altera-ción alguna de la función renal.

Estudio anatomopatológico

Descripción MacroscópicaGanglio linfático que mide 3,5 por 2 cm y una glándula sub-

maxilar de 4 por 3 cm. A la sección el ganglio linfático tiene un aspec-to nodular, observándose una marcada fibrosis capsular. La glándulasubmaxilar no presenta alteraciones macroscópicas (Fig. 1).

Introduction

Kimura disease is an inflammatory disorder of unknownetiology that mainly affects individuals of Asian origin. Clin-ically it tends to manifests as subplatysmal and subcuta-neous tissue masses that are located generally in the areaof the head and neck. There tends to be salivary gland andregional lymph node involvement. Histopathologically it ischaracterized by lymphadenopathy in the form of fibroin-flammatory pseudotumors, with hyperplasia of germinalfollicles, interstitial fibrosis, marked eosinophilic infiltrateof the mass and of adjacent tissue and often there will beeosinophilia and increased levels of serum IgE in periph-eral blood.

We report a case of Kimura disease, discovered in a Cau-casian male after an excisional biopsy of a neck mass.

Case report

A 35 year old Spanish Caucasian male presented witha neck mass that had been growing steadily for three weeks.On examination and palpation the existence of a large masswith a hard consistency was noted in the left submandibu-lar region. It measured approximately 3.3 cm and there wasin addition lymphadenopathy that was apparently relatedto the mass. FNA was carried out and the result was incon-clusive, but a tumor of salivary origin was excluded. As atumor with lymphoid lineage was suspected due to the rapidgrowth of the tumor, which had doubled in volume in weeks,an excisional biopsy of the mass was carried out.

The surgery was carried out with general anesthesia.After a conventional submandibular approach the existenceof a large conglomeration with imprecise edges was con-firmed. It contained the mass together with five to six lymphnodes measuring 1.1 cm that were adhered to it, and a largesubmandibular gland. The mass and the lymph nodes wereexcised en bloc together with the gland as it was suspect-ed that it was also affected.

The histopathologic diagnosis was of Kimura disease.The study was later completed by means of the determina-tion of an eosinophilic count and IgE in peripheral blood, aswell as a urine test with total protein in urine, in order toevaluate the renal function of the patient.

The analysis showed considerable elevation of serum lev-els, of IgE and eosinophils but there was no renal functiondisturbance.

Anatomopathologic study

Macroscopic descriptionThe lymph node measured 3.5 by 2 cm and the sub-

maxillary gland 4 by 3 cm. The lymph gland section had anodular aspect and marked capsular fibrosis could be

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observed. The submaxillarygland did not display anymacroscopic disturbance(Fig. 1).

Microscopic descriptionThe lymph gland had con-servative architecture withintense reactive follicularhyperplasia and some folli-cles indicative of folliculosiscould be observed. The cap-sule showed marked fibro-sis that extended towardsthe adjacent lymph nodeparenchyma (Fig. 2). Thelymph tissue as well as thecapsule showed markedeosinophilic infiltration.These in turn formedmicroabscesses in the inte-rior of the lymphoid tissue(Fig. 3), while in the capsulethey had a mainly perivas-cular distribution. Vasculitiswas not observed (Fig. 4).Nor was tumor infiltrationobserved at any point. IgEdeposits were shown in thefollicle centers throughimmunohistochemical tech-niques. Specific techniqueswere not able to reveal thepresence of parasites (Fig.5).The salivary gland sectionssent away showed onlysmall lymphocytic infiltrateswith some periductal infil-tration of eosinophils. Theseducts sometimes appearedslightly dilated.

Discussion

Kimura disease was firstdescribed in the Chinese lit-erature in 1937,1 but itsdefinitive histopathologicdescription was not until1948 (Kimura el al.).2 It isendemic in Asia (especiallyin China and Japan), but it

is extremely uncommon with 200 cases identified in Asiasince its histological description, and it has been identified

Descripción microscópicaEl ganglio linfático muestra una

arquitectura conservada con una inten-sa hiperplasia folicular reactiva obser-vándose en algunos folículos fenóme-nos de foliculosis. La cápsula presentauna marcada fibrosis que se extiendehacia el parénquima ganglionar adya-cente (Fig. 2). Tanto en el tejido linfoi-de como en la cápsula se observa unamarcada infiltración por eosinófilos.Éstos, a veces forman microabscesos enel interior del tejido linfoide (Fig. 3),mientras que en la cápsula adoptan unadisposición preferentemente perivascu-lar, sin que se observen imágenes devasculitis (Fig. 4). No se ha observadoinfiltración tumoral a ningún nivel y contécnicas de inmunohistoquímica sedemuestran depósitos de IgE a nivel cen-trofolicular. Con técnicas específicas nose ha demostrado la presencia de pará-sitos (Fig. 5). Los cortes de la glándulasalival remitida muestran sólo pequeñosinfiltrados linfocitarios con algún eosi-nófilo en situación periductal. Estos con-ductos a veces aparecen ligeramentedilatados.

Discusión

La enfermedad de Kimura fue des-crita por primera vez en la literaturachina en 1937,1 pero su descripciónhistopatológica definitiva no llegaríahasta 1948 (Kimura et al.).2 Es endé-mica en Asia (especialmente en Chinay Japón), pero su frecuencia es extre-madamente baja, con unos 200 casosidentificados en Asia desde su descrip-ción histológica y de forma esporádicaen el resto del mundo. Predominante-mente se da en varones con un pico deaparición en la tercera década. En cuan-to a la localización, diversas series3 con-firman que la más frecuente es a nivelde cabeza y cuello (76%), tambiénregión orbitaria, párpados, paladar yfaringe, y periféricamente en brazo yaxila.3,6

Clínicamente, la enfermedad deKimura, suele ser un proceso localizado,simulando en ocasiones una neoplasia, como en nuestro caso.También se han descrito casos con clínica sistémica,6,7 en forma

Figura 2. Ganglio linfático con intensa hiperplasia de los folículoslinfoides e intensa fibrosis capsular que se extiende hacia el inte-rior del tejido linfoide.Figure 2. Lymph node with intense hyperplasia of lymph follicles andintense capsular fibrosis extending towards the inside of the lymphoidtissue.

Figura 3. Infiltración eosinofílica con formación de microabcesos enla vecindad de un folículo que muestra imágenes de foliculolisis.Figure 3. Eosinophilic infiltration with microabscess formation in thearea of a follicle showing signs of folliculosis.

Figura 1. Aspecto macroscópico del ganglio linfático, que al cortepresenta una superficie multinodular con marcada fibrosis capsular.Figure 1. Macroscopic appearance of lymph node. The section showsa multinodular surface with marked capsular fibrosis.

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de prurito, eczema, urticaria, etc., peroson los menos y más frecuentementees su asociación con patología renal(aprox. 50% de casos), generalmenteen forma de glomerulonefritis extra-membranosa, pudiéndose desarrollarésta en fases previas al crecimiento dela masa cervical, que no aparecían ennuestro paciente.

Uno de los principales problemasque presenta la enfermedad de Kimu-ra es la dificultad que supone su diag-nóstico. No sólo es una entidad extre-madamente rara en la población gene-ral, sino que necesita un diagnóstico clí-nico-patológico preciso, para poder dis-tinguirla de otras entidades con carac-terísticas similares como el Linfoma deHodgkin, enfermedad de Castleman,linfadenopatía dermatopática, granu-lomatosis alérgica de Churg Strauss, lin-fadenitis parasitarias y ALHE. En nues-tro caso, solamente el estudio anato-mopatológico de la pieza permitió eldiagnóstico, siendo la citología absolu-tamente inespecífica.

Precisamente, con ésta última enti-dad se han producido numerosas con-fusiones en la literatura. Inicialmente seconsideró que tanto la ALHE, como laenfermedad de Kimura, clínicamentesimilares, suponían dos variedades deuna misma entidad clinicopatológica.No sería hasta 1979 que ambas enti-dades fueron claramente diferenciadas,englobando a ALHE dentro del grupode los hemangiomas histiocitoides. Las diferencias entre ambasentidades están expuestas someramente en el siguiente cuadro(Tabla 1).

La etiología del Kimura, constituye todavía una incógnita. Sepostula que pueda ser una enfermedad autoinmune.9 La evi-dencia de eosinofilia periférica, incremento de mastocitos y nive-les aumentados de IL-5 e IgE, hacen pensar en una estimulaciónanormal de los linfocitos T, de forma similar a lo q sucede en lasreacciones de hipersensibilidad. La importante hiperplasia foli-cular, podría sugerir un posible estado de inmunodeficiencia einfección por VHH-8, si embargo esto no ha podido ser demos-trado.10

En cuanto al tratamiento de la enfermedad de Kimura, señalarsimplemente que la cirugía constituye el principal tratamiento,siendo otras alternativas, la corticoterapia, radio e incluso qui-mioterapia. A pesar del escaso periodo de seguimiento postope-ratorio (10 meses) el paciente se encuentra actualmente libre deenfermedad. Con cualquiera de ellos la recurrencia de la enfer-medad tras el tratamiento, es bastante frecuente.

sporadically in the rest of theworld. There is a male pre-dominance and the peakincidence is in the thirddecade. With regard to loca-tion, various series3 haveconfirmed that the mostcommon location is the headand the neck (76%), also theorbital region, eyelids, palateand pharynx, and peripher-ally the arms and armpits.3,6

Clinically Kimura diseasetends to be a localizedprocess, simulating on occa-sions a neoplasm, asoccurred in our case. Caseswith systemic clinical signshave been described6,7 in theform of pruritus, eczema,rashes etc., but this is lesscommon and its associationwith renal pathology is morecommon (approximately50% of cases), generally inthe form of extramembra-nous glomerulonephritis thatcan develop before thegrowth phase of the neckmass, but this did not occurin our patient.One of the principal prob-lems with Kimura disease isthe difficulty diagnosing it.Not only is it an extremelyrare entity in the general

population, but it requires a precise clinico-pathologic diag-nosis in order to distinguish it from other entities with simi-lar characteristics such and Hodgkin’s lymphoma, Castle-man’s disease, dermatopathic lymphadenopathy, Churg-Strauss allergic granulomatosis, parasitic lymphadenitis andALHE. In our case, only the anatomopathologic study of thesample permitted the diagnosis as the cytology was totallyunspecific.

In fact there has been much confusion in the literaturewith the latter. Initially it was considered that ALHE as wellas Kimura disease were clinically similar, and that they rep-resented two varieties of the same clinicopathologic entity.It was not until 1979 that both entities were clearly differ-entiated, with ALHE being encompassed in the histiocytoidhemangioma group. The differences between both entitiesare superficially exposed in the following table.

The etiology behind Kimura is still unknown. It has beenpostulated that it could be an autoimmune disease.9 The evi-dence of peripheral eosinophilia, the increase in mastocytes

Figura 5. Con técnicas de IMH se observan depósitos de IgE a niveldel centro germinal.Figure 5. IgE deposits can be observed by the germinal center withIMH techniques.

Figura 4. Ocasionalmente en situación capsular se observan gra-nulomas constituidos por histiocitos de morfología epitelioide.Figure 4. Granulomas made up of histiocytes with an epithelioid morp-hology can be seen incidentally in the capsule.

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and increased levels of IL-5 suggest abnormal stimulation ofT lymphocytes similar to hypersensitivity reactions. The con-siderable follicular hyperplasia could be suggestive of a pos-sible state of immunodeficiency and VH-8 infection, howev-er, it has not been possible to demonstrate this.10

With regard to treatment for Kimura disease, it shouldbe pointed out that surgery constitutes the main treatmentwith corticotherapy, radiotherapy and even chemotherapybeing alternatives. In spite of the limited postoperative fol-low-up period (10 months) the patient is currently free ofdisease. Recurrence of the disease after any of these treat-ments is quite common.

Conclusions

Kimura disease is an inflammatory disease that is char-acterized by intense eosinophilic infiltration of the lymphnodes and sometimes of subcutaneous cellular tissue. Epi-demiologically it mainly affects males of Asiatic origin. It ismost commonly located in the head and neck and the max-illofacial surgeon should keep this in mind.

Conclusiones

La enfermedad de Kimura es una enfermedad inflamatoriacaracterizada por una intensa infiltración eosinófila de ganglioslinfáticos y a veces tejido celular subcutáneo. Epidemiológicamenteafecta fundamentalmente a varones de raza asiática. La localiza-ción en cabeza y cuello es la más frecuente, y debe ser tenido encuenta por cualquier cirujano maxilofacial.

BibliografÍa

1. Kim HT, Szeto C. Eosinophilic hyperplastic lymphogranuloma: comparison with

Mickulicz´s disease. Chin Med J 1937;23:699.

2. Kimura T, Yoshimura S, Ishikama E. On the unusual granulation combined with

hyperplastic changes of lymphatic tissues. Trans Soc Pathol Jpn 1948;37:178-80.

3. Chan JK, Hui Pk, Hg CS, y cols. Epithelioid haemangioma (angiolymphoid hyper-

plasia with eosinophilia) and Kimura´s disease in Chinese. Histopathology

1989;15:557-74.

4. Irish JC, Kain K, Keystone JS, Gullane PJ. Kimura's disease: an unusual cause of

head and neck masses. J Otolaryngol 1994;23:88-91.

5. Som PM, Biller HF. Kimura disease involving parotid gland and cervical nodes:

CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr 1992;16:320-2.

Tabla 1. Cuadro comparativo

Enfermedad de Kimura Hiperplasia angiofolicular con eosinofilia

• Hombres jóvenes (2ª-3ª década) • Mujeres de mediana edad (3ª-5ª década)• Orientales • Occidentales• Masas subcutáneas voluminosas con adenopatías • Papulonódulos dérmicos o subcutáneos en región

y afectación glánd. salivales cervical. iel supradyacente eritematosa y igmentada.• Hiperplasia folicular, infiltración eosinófila de la zona perivascular • Aspecto similar. Vasos histiocitoides con células

e interfolicular con formación de abscesos endoteliales peculiares (núcleos de diferente tamaño yy proliferación vénulas postcapilares protrusión en la luz del vaso)

• Elevación IgE total, Hipereosinofilia • IgE no elevada, Hipereosinofilia• Patología benigna • Forma benigna de un grupo de enfermedades

caracterizadas por proliferaciones vasculares que abarcadesde el hemangioendoteliomaal angiosarcoma epiteliode.

Table 1. Comparative table

Kimura disease Angiofollicular hyperplasia with eosinophilia

• Young males (2nd-3rd decade) • Middle aged females (3rd-5th decades)• Orientals • Occidentals• Subcutaneous voluminous masses with lymph node • Dermal or subcutaneous papular nodules in the neck region.

and salivary gland involvement • Erythematous and pigmented overlying skin.• Follicular hyperplasia, eosinophilic infiltration in the perivascular • Similar appearance. Histiocytoid vessels with characteristic

and interfollicular area with abscess formation endothelial cells (different sized nucleiand postcapillary venules and lumen protrusion)

• Increase in total IgE, Hypereosinophilia • IgE is not elevated, Hypereosinophilia• Benign pathology • Benign form of a group of diseases characterized

by vascular proliferation from hemangioendotheliomato epithelioid angiosarcoma.

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6. Li Tj, Chen XM, Wang SZ, et al. Kimura´s disease: a clinicopatholo-

gical study of 54 Chinese patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod 1996;82:549-55.

7. Atar S, Oberman AS, Ben-Izhak O, Flatou E. Recurrent nephrotic syn-

drome associated with Kimura's disease in a young non-Oriental male.

Nephron 1994;68:259-61.

8. Mitsui M, Ogino S, Ochi K, y cols. Thrree cases of eosinophilic lymph-

folliculoid granuloma of the soft tissue originating from the parotid

gland. Acta Otolaryngol Suppl 1996;522:130-2.

9. Jang KA, Ahn SJ, Choi JH, y cols. Polymerase chain reaction (PCR) for

human herpesvirus 8 and heteroduplex PCR for clonality assessment

in angiolymphoid hyperplasia with eosinophlia with kimura disease.

J Cutan Pathol 2001;28:363-7.

10. Koo BP, Chan R. Kimura disease: 2 case reports and a literature review.

Cutis 2002;70:57-62.

11. Chartapisak W, Opastirakul S.Steroid-resistant nephritic syndrome

associated with kimura´s disease. Am J Neph 2002;22:381-384.

12. Day TA, Abreo F, Hoajsoe DK, Aarstad RF. Treatment of Kimura's disease:

a therapeutic enigma. Otololaryngol Head Neck Surg 1995;112:333-7.

13. Chun SI, Ji HG. Kimura´s disease and angiolymphoid hyperplasia with

eosinophilia: clinical and histhopathological differences. J Am Acad

Deramtol 1992;27:954-8.

14. Itami J, Miyoshi T, Ogata H, Miwia K. Radiation therapy in Kimura's

disease. Acta Oncol 1989;28:511-4.

15. Ingrams DR, Stafford ND, Creagh TM. Angiolymphoid hyperplasia

with eosinophilia. J Laryngol Oncol 1995;109:262-4.

CO 28-6 2/2/07 11:00 Página 358