LA ENCIA

La encía forma parte del periodoncio o periodonto de protección que es un

conjunto de tejidos que forman un órgano de sostén y protección para elemento

dentario. Este está sujeto a variaciones morfológicas y funcionales, tales como

los cambios con la edad.

De los tres tipos de mucosa que encontramos en la cavidad bucal, la encía

pertenece a la primera, o sea, forma parte de la mucosa masticatoria, entonces

como definición de encía diremos que:

            Es la parte de la mucosa bucal masticatoria que tapiza los procesos o

rebordes alveolares y rodea el cuello de los dientes a los cuales se adhiere

atreves de la unión dentogingival.

En dirección oclusal termina en el margen gingival o cuello clínico del diente.

En dirección apical se continúa con la mucosa vestibular (más móvil).

Por lingual es lo mismo pero la línea demarcadora no es tan clara.

En el paladar no hay demarcación porque tanto la encía como la mucosa

palatina son similares por ser las dos de tipo masticatoria.

             Es de doble origen embriológico, lo que significa que el tejido epitelial

de revestimiento se deriva del ectodermo que tapiza la cavidad bucal primitiva

o estomodeo. El tejido conectivo subyacente se deriva del mesénquima cefálico

o ectomesénquima.

TIPOS DE ENCIA

A. ENCÍA LIBRE O ENCÍA MARGINAL (Véase esquema N° 1)

Posee las siguientes porciones:

1. Margen Gingival: al observar una persona sonriendo vemos en su boca las

coronas de los dientes y la encía que recubre el hueso vestibular hasta

superponerse con la corona del diente. El borde de la encía que se proyecta

en la superficie del diente es el margen gingival.

2. Surco Marginal: este es un surco o línea que se encuentra entre la encía

libre y la encía adherida. La encía libre se encuentra sobre la superficie

dentaria y está “sin adherir” (es decir que se puede separar como la cutícula

de las uñas), la encía adherida se encuentra a continuación de la anterior y

está unida a la superficie vestibular del hueso alveolar de las piezas

dentarias. Esta se observa más nítidamente en el sector vestibular del área

de los incisivos inferiores, pasando casi inadvertida en otros sectores de la

boca.

3. Epitelio Oral: la encía tiene forma triangular (vista en un corte que pase por

el eje largo del elemento dentario o eje longitudinal), donde la base

corresponde a una línea imaginaria que se encuentra a la altura de la cresta

ósea alveolar y su vértice correspondería al margen gingival, por lo que

quedarían claramente diferenciados dos lados o vertientes, una que mira

hacia el elemento dentario y la otra hacia la cavidad bucal. La vertiente que

mira hacia la cavidad bucal es el epitelio oral de la encía libre.

4. Epitelio Dental: este constituye la otra vertiente, la que mira hacia la pieza

dentaria, opuesta a la vertiente oral de la encía libre, es uno de los límites

del surco o hendidura gingival. Comienza desde oclusal en el margen

gingival y termina en el epitelio de unión o unión dentogingival hacia apical o

cervical.

Esquema N° 1

La encía libre tiene esta disposición cuando la observamos desde las caras

libres, pero cuando llega al espacio interdentario esta adopta la forma de una

pirámide para poder conectar la encía libre vestibular con la encía libre palatina

y/o lingual, denominada papila interdentaria vestibular o papila interdentaria

palatina y/o lingual. Estas papilas, las vestibulares y las palatinas y/o linguales

están interconectadas a través de un segmento de encía denominado col.

(obsérvese los esquemas N° 2 y N° 3)

B. ENCÍA INSERTADA

También se la denomina adherida o fija, ya que presta inserción en el periostio

del hueso alveolar correspondiente. Sus límites son hacia oclusal el surco

marginal y hacia apical en el surco mucogingival, que lo separa de la mucosa

de revestimiento de la cavidad bucal. Este surco mucogingival adquiere una

importancia relevante, ya que por un lado forma parte del fondo de surco

vestibular, que no solamente indica el límite de cambio entre la encía

masticatoria y la encía de revestimiento, sino que también nos señala la

posición de los ápices dentarios (muy importante por ejemplo a la hora de

colocar una anestesia).

CARACTERISTICAS CLINICAS

El color de la encía depende fundamentalmente de:

El espesor del epitelio: éste esta con relación al grado de queratinización.

Presenta un espesor promedio de 1mm cuando se mide a la altura de las

crestas epiteliales y de 0.25mm por encima de las papilas conectivas.

La irrigación del corion: que depende de la variedad de tejido conectivo

existente en la región a estudiar.

La población de melanocitots y la síntesis de melanina: que será

responsable de la mayor o menor pigmentación existente. Los melanocitos de

la mucosa masticatoria son más numerosos que los que se encuentran en el

resto de la mucosa.

            En general, el aspecto depende de la textura del corion y de la

presencia de papilas coriales. Estas pueden ser de dos tipos:

Delomorfas: levantan el epitelio que lo reviste.

Adelomorfas: no levantan el epitelio.

De esto depende que su aspecto sea liso o rugoso.

En las encías sanas desde el punto de vista clínico se presentan las

siguientes características:

La encía libre: es de color rosado coral, de superficie lisa, brillante y de

consistencia blanda o móvil.

La encía adherida: es de color rosado pálido, consistencia firme y

aspecto rugoso, llamada de cascara de naranja. La encía adherida se continúa

por medio de la unión mucogingival con la mucosa alveolar que es móvil y de

color rojo mas oscuro.

ESTRUCTURA HISTOLOGICA

Varía para cada región a considerar.

ENCÍA MARGINAL O LIBRE

Epitelio

            El epitelio de la encía libre o vertiente externa o bucal esta conectado al

tejido conectivo por una interface sumamente ondulada, debido a las

proyecciones apilares que envía el tejido conectivo hacia el epitelio; se observa

también, la presencia de crestas epiteliales interpapilares. Estas crestas son

menos prominentes en las personas de mayor edad y viceversa, osea, mas

prominente en los individuos jóvenes.

            El epitelio de la encía libre o marginal puede ser de dos tipos:

queratinizado o paraqueratinizado, se pueden distinguir en los siguientes

estratos celulares:

Estrato basal o germinativo

Estrato espinoso

Estrato granuloso

Estrato corneo

Corion

En esta zona el tejido conectivo es semidenso posee una cantidad

similar de células y fibras.

Las células que encontramos en el corion son:

Fibroblastos: es la más predominante, presenta aproximadamente el 65% de

la población celular total del corion gingival. Su función es sintetizar diversos

tipos de fibras del tejido conectivo e interviene además en la elaboración  de

sustancia fundamental o matriz extracelular de este tejido.

Células cebadas: se localizan en general, cerca de los vasos sanguíneos. Se

caracterizan por poseer abundantes gránulos citoplasmáticos metracromáticos.

Se ha demostrado mediante estudios que el material granuloso segregado por

estas células interaccionan con los fibroblastos.

Macrófagos: participan activamente en la defensa contra sustancias extrañas

o irritantes, por su función fagocitaria.

Cabe destacar que el corion contiene fibras de colágeno tipo I.

ENCÍA FIJA, INSERTADA O ADHERIDA

            En esta región la encía se caracteriza por poseer un epitelio y un corion

con las siguientes catacteristicas:

Epitelio:

            El epitelio es de tipo plano estratificado queratinizado ofreciendo el

estrato corneo distintos grados de queratinización. También suele observarse

mayor cantidad de células de Langerhans y melanocitos, además se presenta

la presencia de queratinocitos superficiales de patrón tipos III y IV como

marcación de diferenciación predominante.

            El grado de queratinización del epitelio de ambos tipos de encías, libre y

adherida no presenta variaciones en relación con hormonas en la mujer en las

diferentes fases del ciclo menstrual, pero se ha demostrado que disminuye con

la edad y la menopausia.

Corion:

            Es de tipo denso, sumamente fibroso. Se caracteriza por poseer

abundantes papilas delomorfas que levantan el epitelio que lo reviste; la

superficie presenta un aspecto puntiforme.

            El tejido conectivo de la zona correspondiente a la conexión de las

encías adherida y marginal, se encuentran gruesos haces de fibras colágenas

que se entremezclan con los provenientes del periostio y ligamento periodontal.

            En el corte vestibuloinguinal las fibras se ordenan en los siguientes

grupos:

Grupo gingivo-dental: constituido por haces de fibras de colágeno que se

extienden desde la encía al cemento dentario.

Grupo gingivo-alveolar: constituido por haces de fibras de colágeno que unen

la encía al periostio de la cresta alveolar.

Grupo circular: los haces de fibras de colágeno forman una banda o anillo

alrededor del cuello del diente entrecruzándose con las anteriores.

Grupo periostio-dental: constituido por haces de fibras colágenas que se

dirigen desde el periostio de la vertiente externa de la cresta alveolar hacia el

cemento.

            En el tejido de la encía interdental existe el denominado grupo

transeptal o grupo dentodental, formando por haces de fibras de colágena que

parten el cemento cervical del diente, atraviesan diche tejido conectivo y se

insertan en el cemento cervical del diente adyacente por encima de la cresta

alveolar.

            Tanto las fibras gingivodentales como las circulares refuerzan la unión

dentogingival.

FIBRAS GINGIVALES

La encía posee fibras en su estructura, lo que determina su forma, consistencia

y color.

Estas se clasifican de la siguiente manera:

A.- DENTOGINGIVALES: se ubican apicalmente al epitelio de unión (estructura

que forma parte del periodonto de protección, siendo el medio de unión de la

encía al diente) y desde la superficie cervical de la raíces se orientan hacia el

margen gingival.

B.- DENTOPERIÓSTICAS: más apicales que las anteriores, desde la superficie

radicular hasta la lámina periostica del hueso alveolar

C.- CRESTOGINGIVALES: insertas en la cresta alveolar se dirigen hacia la

encía marginal.

D.- CIRCULARES: rodean a toda la corona dentaria.

E.- DENTODENTALES: unen una raíz dentaria con otra raíz dentaria vecina,

pasando a través de las papilas y col.

ORIGEN, EVOLUCION Y DESARROLLO DE LA ENCIA

Se pueden distinguir tres periodos:

1.    Periodo previo a la erupción dentaria: en la penúltima fase del ciclo vital

de los ameloblastos o periodo de protección, una vez que han elaborado la

película primaria del esmalte que es el último producto de su secreción sobre la

superficie adamantina, sufren una reorganización interna de su citoplasma

celular, acortándose. Los ameloblastos de aspectos cuboides se unen a capas

remanentes del órgano del esmalte y pasan a formar el llamado epitelio

dentario reducido constituido por varios capas de células aplanadas. El

contacto entre eta lámina y las células de epitelio reducido se mantiene por

medio de hemidesmosomas.

2.    Periodo de erupción dentaria: al comenzar el mecanismo eruptivo, el

epitelio dentario reducido que rodea la corona se acerca al epitelio bucal; los

estratos basales de ambos epitelios muestran una intensa actividad mitótica y

el tejido conectivo interpuesto experimenta cambios degenerativos, lo que

determina mas tarde la fusión de ambos epitelios. El área central de la masa de

células epiteliales, formada al fusionarse el epitelio bucal con el epitelio

dentario reducido, se necrosa, formándose un ojal a través del cual el diente

erupciona.

3.    Periodo posterior a la erupción dentaria: al erupcionar parte de la

corona en la cavidad bucal, se produce la invaginación de la mucosa bucal, con

la consiguiente formación de la hendidura gingival y del epitelio de unión. La

relación esmalte-epitelio se denomina ahora adherencia o inserción epitelial

secundaria. A medida que el diente continúan erupcionando, hasta alcanzar el

plano de oclusión, el epitelio reducido se va sustituyendo gradualmente por la

proliferación de las células basales del epitelio de origen bucal. El nuevo

epitelio adyacente a la superficie del esmalte se llama epitelio de unión. El

epitelio dental reducido contribuye específicamente al desarrollándose la unión

dentogingival, no es necesario para la reparación de esta unión después de un

tratamiento quirúrgico.

Con respecto al origen de la encía, esta se diferencia a partir de la

mucosa bucal, una vez que los dientes hacen erupción en la cavidad bucal, una

vez que los dientes hacen su erupción en la cavidad bucal. La encía alcanza su

forma y estructura definitiva con la erupción de los elementos dentarios. La

encía nace y muere con el elemento dentario.

En las áreas restantes de la mucosa próxima a la zona de erupción, la encía

evoluciona y adquiere los componentes estructurales típicos de una mucosa

masticatoria.

VASCULARIZACION E INVERVACION

Vascularización sanguínea

El aporte sanguíneo al periodoncio de protección llega por tres vías:

a)    Vasos supraperiosticos: de la mucosa alveolar y paladar.

b)    Vasos del ligamento periodontal: que se anastomosan con los vasos

sanguíneos supraperiosticos.

c)    Vasos del hueso alveolar: que dan ramas para la papila y para el ligamento

periodontal.

d)    Por debajo del epitelio de unión y del epitelio del surco existe un plexo llamado

dentogingival, que consiste en una fina red vascular que corre paralela a la

membrana basal de dichos epitelios y que no presenta asas capilares en

condiciones de normalidad. El flujo sanguíneo es mayor en la región gingival

que en el resto de la mucosa bucal.

VASCULARIZACION LINFATICA

La linfa del área labial y lingual de la encía de la región incisal drena en

los ganglios linfáticos submentonianos. La encía vestibular del maxilar superior

y la vestibular y lingual de la zona de los molares inferiores drena en los

ganglios submandibulares. La encía palatina drena en los ganglios cervicales

profundos, mientras que la linfa de la región gingival correspondiente a los

terceros molares va hacia los ganglios yugulodigastricos.

Inervación.

La encía esta inervada por las ramas terminales del nervio trigémino (V

par), representado por las ramas labiales superiores (del nervio infraorbitario),

dentario superior y palatino anterior, sublingual (terminal del nervio lingual),

dentario inferior y mentoniano.

HISTOFISIOLOGIA

El periodoncio de protección tiene como función esencial el aislamiento

de la corona dentaria expuesta y la protección de las estructuras de sostén

subyacentes.

La protección se lleva a cabo de acuerdo con las características

biológicas de la encía, por una parte, y la unión dentogingival por otra.

La permeabilidad del epitelio de unión permite el paso a través del

mismo flujo gingival, denominado también fluido crevicular, desde el corion

subyacente hasta la luz del surco. Esta formado por el plasma extravasado y

componentes fluidos de naturaleza extracelular. El fluido crevicular ejerce un

efecto de limpieza y protección a dicho nivel. El fluido solo esta presente en

circunstancias patológicas y que es un verdadero trasudado seroso que se

realiza a través del epitelio.

BIOPATOLOGIAS Y CONSIDERACIONES CLINICAS

Se consideraran, respectivamente, la migración apical de la unión

dentogingival que se produce con la edad y el sustrato histológico en el

periodonto de protección de la enfermedad periodontal, así como de otros

procesos clínicos que afectan al mismo y que no se relacionan directamente

con la enfermedad periodontal.

El concepto de erupción continua quiere decir que la erupción del

elemento dentario no termina cuando el diente encuentra su antagonista, sino

que continúa toda la vida. Comprende entonces una fase activa y otra pasiva.

Esta última se caracteriza por la migración apical de la unión dentogingival, lo

que trae aparejado una mayor longitud de la corona clínica.

La erupción pasiva también esta relacionada con el desgaste fisiológico;

por eso, los dientes continúan su erupción aunque en forma imperceptible, para

compensar el desgaste por atrición. El descenso o migración de la unión

dentogingival se produce con una perdida paulatina del tejido de sostén y la

cresta ósea.

En la vida del diente se presentan cuatro formas posibles de relación entre las

estructuras dentarias y el epitelio de unión:

1.    El epitelio de unión presenta su porción coronal en el esmalte y su extremo

apical en la unión amelocementaria.

2.    La región apical se encuentra en el cemento, mientras que la coronaria se

mantiene en el esmalte.

3.    La porción coronaria se localiza en la unión amelocedentaria y la apical en el

cemento.

4.    El desplazamiento de la unión es tan manifiesto hacia la zona apical, que todo

el epitelio de unión se relaciona con el tejido cementario.

El proceso que conduce a la exposición de la raíz como consecuencia

de la migración apical, se denomina recesión, retracción o atrofia gingival.

·   La enfermedad periodontal es un problema importante de salud pública

presente en todas las poblaciones humanas. Su manifestación clínica varia

ampliamente desde una gingivitis persistente hasta una periodontitis destructiva

grave. La causa primaria de la enfermedad es la acumulación de placa dental,

pero existen numerosos factores secundarios locales (cálculos, caries, trauma

oclusal, déficit de saliva, prótesis dentarias, etc.) y generales (genéticos,

infecciosos, hormonales, hematológicos, nutricionales, etc.) que pueden

modificar el curso de la enfermedad.

Los neutrófilos y los macrófagos desempeñan un papel fundamental en

esta zona en relación con la invasión bacteriana y el desarrollo de la

enfermedad periodontal. Los neutrófilos ejercen su actividad sobre las bacterias

a las que se adhieren, fagocitan y destruyen mediante la elaboración de

diversos antibacterianos entre los que se destaca en medio aerobio el peróxido

de hidrogeno y el acido hipocloroso y tanto en medio aerobio como anaerobio,

la lisozoma, las proteínas catiónicas antimicrobianas y las defensivas

(pequeñas proteínas de cisteína ricas en iones).

La disminución del número de neutrófilos o alteraciones de los mismos

en distintos tipos de procesos (diabetes, SIDA, síndrome de Down, síndrome

de pallion- Lefebvre o síndrome de Chediak-Higashi) acelera el desarrollo de la

enfermedad periodontal.

El macrófago entre sus funciones inmunológicas tiene la de procesar y

presentar antígenos, fagocitar y segregar IL-1. En la respuesta inflamatoria de

la enfermedad periodontal, él macrófago segrega enzimas que desagradan el

tejido conectivo, como colágenasas, elatasa e hialuronidasa, prostaglandinas,

leucotrienos, TNF que es el factor de necrosis tumoral y componentes del

complemento.