LA DIÁLISIS PERITONEAL EN LA PLANIFICACIÓN...

LA DIÁLISIS PERITONEAL EN LA PLANIFICACIÓN INTEGRAL

DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL

Introducción a la Enfermedad Renal Crónica

Información y proceso de decisión del Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR): El punto de vista del paciente renal

Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal en los centros hospitalarios: Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital

Diálisis Peritoneal. Situación actual

Análisis coste-efectividad del TSR (Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Trasplante) en España

Técnicas domiciliarias de TSR: Propuesta de futuro

30

20

15

10

5

0

Func

ión Re

n al

ml/m

in

Remisión Precoz

Nefroprotección

Decisión TSR compartida Preparación

Inicio Programado

Tiempo en TSR

Función RenalResidual

CONSULTA ERCADP primera opción, sies adecuada y elegidapor el paciente

J. Portolés 2010

TX de vivo o cadáver

TX de vivo o cadáverDP

HD

Grupo de Apoyo al Desarrollode la Diálisis Peritoneal en España

Libro en formato pdf disponible en www.alcer.org

Cada año, casi 6.000 nuevos pacientes ven progresar su Insuficiencia Renal hasta la necesidad de recibir uno de los tres tipos de tratamiento sustitutivo de la función renal:

1 Trasplante Renal (TX):Cada año se realizan alrededor de 2200 trasplantes rena-

les y hay algo más de 4000 pacientes en lista de espera. Por motivos clínicos, menos del 20% de los pacientes que están en diálisis pueden acceder a un riñón. El 80% restante nunca podrá trasplantarse y tiene que estar en diálisis para sobre-vivir.

2 Hemodiálisis (HD):En esta modalidad, la sangre se depura empleando una

máquina que se la extrae, la filtra y se la devuelve al paciente, para lo cual tiene que desplazarse a un hospital o centro es-pecializado tres veces por semana como mínimo. Cada trata-miento, conectado a la máquina, se prolongará unas cuatro horas. La inmensa mayoría de los pacientes en diálisis usan esta modalidad.

3 Diálisis Peritoneal (DP):Esta modalidad de tratamiento es domiciliaria. La elimina-

ción de sustancias tóxicas se realiza a través de la membrana peritoneal del paciente, y se puede realizar de forma manual o de manera automatizada, durante la noche, mientras se duerme. El paciente solo acude al hospital para revisión cada uno o dos meses. Un escaso porcentaje de pacientes se dia-liza en su hogar.

PÁG.3LA DIÁLISIS PERITONEAL EN LA PLANIFICACIÓN INTEGRAL DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL

INTRODUCCIÓN A lA ENfERmEDAD RENAl CRÓNICADr. J. A. Sánchez TomeroServicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

INfORmACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEl TRATAmIENTO SUSTITUTIVO RENAl (TSR): El PUNTO DE VISTA DEl PACIENTE RENAlJ. C. Julián Fundación Renal ALCER España

SITUACIÓN Y PERSPECTIVAS DE lA DIálISIS PERITONEAl DOmICIlIARIA EN lOS CENTROS hOSPITAlARIOS. RESUlTADOS DE UNA ENCUESTA NACIONAl A gERENTES DE hOSPITAlDr. J. Arrieta. Hospital de Basurto, BilbaoJ. C. Julián. Fundación Renal ALCER EspañaDr. A. Otero Gónzalez. Servicio de Nefrología C.H. de Ourense Dr. J. Portolés. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. MadridDr. A. Sánchez Tomero. Servicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

DIálISIS PERITONEAl. SITUACIÓN ACTUAl. VARIABIlIDAD Y EQUIDADDr. A. Otero GónzalezServicio de Nefrología C.H. de Ourense

ANÁLISIS coSTe-efecTIvIDAD DeL TRATAMIeNTo SUSTITUTIvo ReNAL (HeMoDIÁLISIS, DIÁLISIS PeRIToNeAL Y TRASPLANTe) eN eSPAÑADr. J. ArrietaHospital de Basurto, Bilbao

TéCNICAS DOmICIlIARIAS DE TRATAmIENTO SUSTITUTIVO RENAl: PROPUESTA DE fUTURO Dr. J. Portolés, Dra. A. Ortigosa.Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid (REDinREN Carlos III. Red 06/0016)

pág. 5-16

pág. 23-28

pág. 29-38

pág. 38-50

pág. 51-57

pág. 17-22

PÁG.7

Qué és y que significa la Enfermedad Renal Crónica

La pérdida de las funciones vitales que desempeñan los riñones supone el desarrollo de una patología denominada Enfermedad Renal Crónica (ERC). Cuando el grado de deterio-ro de la función renal es importante, decimos que el paciente tiene una ERC Avanzada (ERCA), y desarrolla síntomas sisté-micos importantes (digestivos, anemia, enfermedad ósea, malnutrición, problemas neurológicos, cardiovasculares etc) y puede morir en un plazo breve de tiempo. En esta situa-ción ya no es posible seguir tratando al paciente de forma conservadora (medicación y medidas higiénico-dietéticas) y es necesario iniciar lo que se conoce como Tratamiento Sus-titutivo Renal (TSR).

Los diferentes estadíos de la ERC se pueden ver en la si-guiente tabla.

La incidencia de ERCA en España se sitúa en 125 pacien-tes por millón de población (ppm), con algunas diferencias según el proceso primario, la Comunidad Autónoma de resi-dencia (Fig 1), el sexo (Fig 2) y grupos de edad (Fig 3) (1). Esta incidencia se sitúa en la media de los países de la UE según el Registro de la ERA-EDTA, estando por encima los países Nórdicos, Holanda y Reino Unido y muy por debajo Grecia y Alemania (Fig 4).

La prevalencia de ERCA en España se sitúa alrededor de

Dr. J. A. Sánchez TomeroServicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

l Qué és y que significa la Enfermedad Renal Crónica.l Modalidades de Tratamiento Sustitutivo Renal.l En qué consiste la Diálisis Peritoneal domiciliaria.l Modalidades de Diálisis Peritoneal domiciliaria.l Ventajas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria.l Indicaciones y contraindicaciones de la Diálisis Peritoneal domiciliaria.l Supervivencia en Diálisis Peritoneal domiciliaria.

INTRODUCCIÓN A lA ENfERmEDAD RENAl CRÓNICA

1009 pmp y a 31 de diciembre de 2007 había un total de 36.558 pacientes en TSR en el conjunto de las CCAA que ha-bían aportado datos. Existen diferencias en el índice de mas-culinidad (Fig 5), edad (Fig 6) y etiología de la enfermedad renal (Fig 7). España se sitúa en la zona intermedia-alta de Eu-ropa, por encima de los Países Nórdicos, Reino Unido, Austria y Francia y por debajo de Alemania y Bélgica (Fig 8)(2).

Aunque la incidencia se ha estabilizado en los últimos años, sin embargo la prevalencia ha crecido de forma conti-nuada debido a la mayor supervivencia de los pacientes y al importante porcentaje de pacientes trasplantados.

Un dato que es especialmente llamativo es la diferencia en la utilización de la Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria, tanto en pacientes incidentes como prevalentes (Fig 9 y 10), con notables diferencias entre las diversas CCAA.

La mortalidad de la ERC es elevada. En el año 2007 fallecie-ron un total de 2.939 pacientes de los 36.558 reportados que se encontraban en TSR, de ellos 257 tenían un injerto funcio-nante (mortalidad global del 8.04%). Si consideramos la edad y la mortalidad de la población general, vemos que el riesgo relativo (RR) entre ambas poblaciones disminuye con la edad, pasando de 43 fallecidos en diálisis por cada fallecido en la población general entre los 15 a 44 años a 8,2 fallecidos en diálisis por cada fallecido en la población general en los ma-yores de 65 años (Fig 11). La mortalidad según la modalidad de diálisis era inferior para los pacientes en DP domiciliaria independientemente del grupo de edad (Fig 12). La menor mortalidad corresponde a los pacientes trasplantados. Para valorar estos datos se debe tener en cuenta que se considera la modalidad de tratamiento en el momento de fallecimien-to, independientemente del tiempo que haya permanecido en la técnica. La mortalidad bruta en hemodiálisis (HD) es 14,17%, en trasplante (TX) 1,6% y 7,75% en DP domiciliaria.

IINTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

1

2

3

4

5

GFR (mL/min/1.73 m2)

≥90

60-89

30-59

15-29

<15 (o diálisis)

DESCRIPCIÓN

Daño renal con GFR normal o aumentada

Daño renal con moderada disminución de la GFR

Moderada disminución de la GFR

Grave disminución de la GFR

Fallo renal

ESTADIO

ESTADIOS DE LA ERC

PÁG.8 IINTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Melilla

Cant

abria

Ceut

aAr

agón

C. Vale

ncian

aEx

trem

adur

aPa

ís va

sco

La Rioja

Anda

lucía

Casti

lla y

León

Galic

iaCa

stilla

La M

anch

aNa

varra

Astu

rias

Cana

rias

Mad

rid Bale

ares

50,0045,0040,0035,0030,0025,0020,0015,0010,005,000,00

C. Vale

ncian

aAn

dalucía

Casti

lla La

Man

cha

Extre

mad

ura

Casti

lla y

León

Arag

ónBa

leares

Astu

rias

Nava

rraPa

ís va

sco

Cana

rias

Galic

iaCa

ntab

riaLa

Rioja

Mad

rid

16,00

14,00

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00

Cana

rias

Nava

rraGa

licia

Casti

lla y

León

Arag

ónCa

stilla

La M

anch

aAs

turia

sAn

dalucía

La Rioja

C. Vale

ncian

aEx

trem

adur

aPa

ís va

sco

Ceut

aBa

leares

Cant

abria

Mad

rid

70

60

50

40

30

20

10

0

C. Vale

ncian

aCa

ntab

riaNa

varra

País

vasc

oAr

agón

Astu

rias

Casti

lla y

León

Galic

iaAn

dalucía

Cana

rias

Casti

lla La

Man

cha

Extre

mad

ura

Baleares

La Rioja

Mad

rid

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Nava

rra

Cana

rias

País

vasc

o

Arag

ón

Astu

rias

Casti

lla y

León

Mad

rid

Baleares

16,00

14,00

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00

País

vasc

oC. Vale

ncian

aM

adrid

Ex

trem

adur

aCa

ntab

riaAn

dalucía

Nava

rraAr

agón

Cana

rias

Galic

iaBa

leares

Astu

rias

Casti

lla La

Man

cha

Casti

lla y

León

3,50

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00

0,00

0,00M

elilla

Mad

ridAs

turia

sCa

stilla

y Le

ónPa

ís va

sco

Cant

abria

Galic

iaAn

dalucía

Casti

lla La

Man

cha

Extre

mad

ura

C. Vale

ncian

aNa

varra

Baleares

Cana

rias

Arag

ón

16,00

14,00

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00

Astu

rias

Galic

iaNa

varra

C. Vale

ncian

aLa

Rioja

Extre

mad

ura

Casti

lla y

León

Anda

lucía

Cana

rias

País

vasc

oCa

stilla

La M

anch

aM

adrid

Baleares

Arag

ónCa

ntab

ria

454035302520151050

No filiadas

Otras

Glomerulonefritis Pielonefritis Diabetes Mellitus Vasculares

Poliquistosis Hereditarias Sistémicas Otras/No filiadas

Fig 1. Incidencia ERCA según enfermedad de base y CCAA. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

modalidades de TSR

Los costes sanitarios, sociales y personales del tratamiento sustitutivo de la Insuficiencia Renal Terminal (IRT) la convierten en un problema sanitario de especial relevancia por su mag-nitud. El TSR tiene tres pilares: trasplante renal (TX), HD y DP domiciliaria. Estos tres pilares deben de ser complementarios y el paciente con ERCA puede ser tratado inicialmente con una modalidad de tratamiento y sucesivamente con las otras, según su situación clínica y los avatares de la enfermedad. Dado el elevado coste del TSR es necesario adecuar la forma de tratamiento al mayor beneficio para el paciente y también a la mejor adecuación al coste beneficio del tratamiento.

Siempre que el trasplante renal sea posible debe ser el tra-tamiento de elección tanto si se valora calidad de vida como resultados de supervivencia. El trasplante previo al inicio de diálisis es todavía hoy muy escaso y se limita en la mayoría de los casos al trasplante renal procedente de donante vivo, En España se realizan anualmente una media de 2100 trasplantes renales al año, la mayoría procedentes de donante cadáver (Fig 13) (3).

A pesar del alto número de trasplantes realizados en Espa-ña la prevalencia de pacientes en programas de diálisis no ha dejado de crecer debido a la entrada de un mayor número de pacientes ancianos, muchos de los cuales no son candidatos a trasplante renal. Se calcula que solo el 20% de los pacientes en TSR están incluidos en las listas de espera para trasplante. Por otro lado la mayor supervivencia de los pacientes trasplanta-dos hace que el número de pacientes que vuelven a diálisis tras un trasplante no-funcionante se haya incrementado.

Casi el 90% de los pacientes que inician TSR, lo hacen en HD (Fig 9), con importantes diferencias según las CCAA. La prevalencia de HD supone solo el 30% entre los pacientes más jóvenes, que son trasplantados rápidamente, pero supone el 80% en los pacientes mayores (Fig 10). Casi la totalidad de los pacientes en HD son tratados en unidades situadas en hospita-les o en centros concertados. La HD es hoy por hoy en España una técnica asistida por personal especializado, que se realiza en un centro sanitario dotado de una infraestructura adecua-da de espacios, monitores, material de diálisis y tratamiento

PÁG.9

Fig 2. Incidencia según sexo y CCAA. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

Fig 3. Incidencia ERCA según grupos de edad. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

MelillaCeuta

La RiojaCastilla La Mancha

AndalucíaNavarra

ExtremaduraGaliciaMadridAsturias

Castilla y LeónPaís Vasco

C. ValencianaCanariasAragón

CantabriaBaleares

AlemaniaIsrael

GreciaBélgica Flamenco

Bélgica FrancésTurquía

EslovaquíaRep. Checa

AustriaBosnia-Herzegovina

ItaliaFranciaEspañaSuecia

EsloveniaPolonia

DinamarcaReino Unido

HolandaNoruega

MacedoniaLetonia

FinlandiaRumaníaIslandia

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

36

145

373 405

incid

encia

s (pm

p)

incidencias por grupo de edad

Incidencia 125 pmp

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

0,0 50 100 150 200 250

15-44 años 45-64 años 65-74 años >75 años

Índice de masculinidad estatal: 1,78

Fig 2. Incidencia según sexo y CCAA

2132041961921861841771731581511461421321271241221181131121009085847569

No hay datos<75 pmp75 a 99100 a 119120 a 129130 a 175176 a 189190 a 205

CeutaMelilla

ExtremaduraAndalucía

Castilla La ManchaC. Valenciana

La RiojaBaleares

País VascoGalicia

NavarraAsturias

Castilla y LeónCanariasAragón

CantabriaMadrid

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0


2500

2000

1500

1000

500

0

407

1488

2403

2072

Prev

alenc

ia (p

mp)

Prevalencia por grupo de edad

Prevalencia1009 pmp


MelillaCeuta


AndalucíaNavarra




CantabriaBaleares

AlemaniaIsrael






EsloveniaPolonia


HolandaNoruega

MacedoniaLetonia


450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

36

145

373 405

incid

encia

s (pm

p)


Incidencia 125 pmp

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

0,0 50 100 150 200 250




2132041961921861841771731581511461421321271241221181131121009085847569


CeutaMelilla



La RiojaBaleares

País VascoGalicia

NavarraAsturias


CantabriaMadrid

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0


2500

2000

1500

1000

500

0

407

1488

2403

2072

Prev

alenc

ia (p

mp)


Prevalencia1009 pmp


de agua adecuado. En este momento la infraestructura crea-da a nivel nacional tanto en los centros públicos como con-certados garantiza que cualquier paciente pueda recibir este tratamiento sin restricciones. La HD en domicilio supone una cifra testimonial.

La incidencia de pacientes en DP domiciliaria se sitúa de media en el 12% y la prevalencia ha ido disminuyendo en los últimos años y actualmente se sitúa por debajo del 6%. La DP domiciliaria a pesar de tratarse de una técnica que realiza el

paciente en su domicilio y demanda una menor necesidad de recursos está insuficientemente desarrollada en nuestro país, aunque existen diferencias significativas entre las dife-rentes CCAA.

Al contrario de los que sucede con la HD, no todo pacien-te que inicia TSR tiene el acceso garantizado a un programa de DP domiciliaria, debido a la falta de programas de DP do-miciliaria o a su insuficiente desarrollo en muchos centros de nuestro país.

Fig 4. Incidencia ERCA comparativa países EDTA. Fuente: ERA-EDTA Registry 2006 Annual Report.

MelillaCeuta


AndalucíaNavarra




CantabriaBaleares

AlemaniaIsrael






EsloveniaPolonia


HolandaNoruega

MacedoniaLetonia


450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

36

145

373 405

incid

encia

s (pm

p)


Incidencia 125 pmp

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

0,0 50 100 150 200 250




2132041961921861841771731581511461421321271241221181131121009085847569


CeutaMelilla



La RiojaBaleares

País VascoGalicia

NavarraAsturias


CantabriaMadrid

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0


2500

2000

1500

1000

500

0

407

1488

2403

2072

Prev

alenc

ia (p

mp)


Prevalencia1009 pmp



PÁG.10

Fig 5. Prevalencia según sexo y CCAA. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

Fig 6. Prevalencia según grupos de edad. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

MelillaCeuta


AndalucíaNavarra




CantabriaBaleares

AlemaniaIsrael






EsloveniaPolonia


HolandaNoruega

MacedoniaLetonia


450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

36

145

373 405

incid

encia

s (pm

p)


Incidencia 125 pmp

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

0,0 50 100 150 200 250




2132041961921861841771731581511461421321271241221181131121009085847569


CeutaMelilla



La RiojaBaleares

País VascoGalicia

NavarraAsturias


CantabriaMadrid

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0


2500

2000

1500

1000

500

0

407

1488

2403

2072

Prev

alenc

ia (p

mp)


Prevalencia1009 pmp


MelillaCeuta


AndalucíaNavarra




CantabriaBaleares

AlemaniaIsrael






EsloveniaPolonia


HolandaNoruega

MacedoniaLetonia


450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

36

145

373 405

incid

encia

s (pm

p)


Incidencia 125 pmp

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

0,0 50 100 150 200 250




2132041961921861841771731581511461421321271241221181131121009085847569


CeutaMelilla



La RiojaBaleares

País VascoGalicia

NavarraAsturias


CantabriaMadrid

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0


2500

2000

1500

1000

500

0

407

1488

2403

2072Pr

evale

ncia

(pm

p)


Prevalencia1009 pmp


La Ley de Autonomía del Paciente garantiza que todo pa-ciente debe recibir información completa, y adaptada a sus capacidades, sobre su enfermedad y sobre los tratamientos a los que va ser sometido. Es obligación del nefrólogo infor-mar al paciente renal del significado de su enfermedad y su importancia así como de las diversas modalidades de trata-miento disponibles. El médico debe aconsejar al paciente si, bajo su criterio, existe contraindicación para algún tipo de tratamiento y debe de favorecer la libre elección de la mo-dalidad de tratamiento si no hay ninguna contraindicación. Cuando esta libertad de elección se respeta, después de una información suficiente, un porcentaje similar de pacientes eli-ge técnicas hospitalarias y domiciliarias.

En muchos casos, a pesar de que el paciente recibe infor-mación sobre las diversas técnicas, su capacidad de elección se ve limitada por la situación de facto del centro sanitario. Es frecuente que muchos hospitales tengan un programa de DP domiciliaria testimonial, o que no lo tengan, y el paciente difícilmente va a optar por un programa con pocos pacientes o decidir irse a otro centro, que no conoce, con médicos que no conoce, para entrar en un programa de DP domiciliaria.

Por otro lado ya hemos comentado que la disponibilidad de plazas de HD en nuestro país es en el momento actual, ilimitada, ya que al tratarse de una terapia financiada siempre hay, o se crean, plazas de HD para cubrir la demanda.

Nos encontramos por lo tanto con una situación estruc-tural y organizativa que favorece de forma clara la realización de técnicas de diálisis asistidas en detrimento de las técnicas domiciliarias y que, de forma directa e indirecta, favorece la derivación de los pacientes hacia programas de HD.

Una planificación adecuada del TSR implica la utilización integral en tiempo y forma de los recursos, de forma que el pa-ciente reciba en cada momento el tratamiento mas adecuado a su situación (DP, HD o TX), pero siempre adaptando la modali-dad de tratamiento al paciente y no al revés.

En qué consiste la DP domiciliaria

La DP domiciliaria es una técnica, con más de 30 años de experiencia, que aprovecha la existencia de una cavidad ab-dominal, delimitada por la membrana peritoneal, para intro-ducir en ella un líquido de diálisis de composición adecuada. La membrana peritoneal es permeable y permite el paso de moléculas acumuladas y agua entre la cavidad abdominal y los capilares peritoneales. El líquido de diálisis se recambia periódicamente por otro nuevo y esto permite que el proce-so de intercambio se mantenga de forma permanente.

OtrasHereditarias/CongénitasSistémicas

Enf PoliquísticaPNC/NIC

VascularesDiabetes mellitusGlomerulonefritis

No filiadas

RumaníaLetoniaEstonia

Rep. ChecaIslandiaPolonia

EslovaquíaBosnia-Herzegovina

MacedoniaReino Unido

FinlandiaNoruegaHolanda

DinamarcaSueciaAustria

EsloveniaItalia

FranciaEspañaGrecia

Bélgica FlamencoBélgica Francés

Alemania

0,0 5% 10% 15% 20% 25%

0 200 400 600 800 1000 1200

HombresMujeres


213305369413462487571532604643710723453772792845912913942969983984103710731114

No hay datos<399 pmp400 a 499500 a 699700 a 899900 a 999>1000

España

CantabriaPaís Vasco

GaliciaLa RiojaAsturiasMadrid

Castilla La ManchaCastilla y León

CanariasBaleares

AndalucíaNavarra

ExtremaduraC. Valenciana

AragónMelillaCeuta

0% 20% 40% 60% 80% 100%Hemodiálisis (HD) Diálisis Peritoneal (DP) Trasplante (TX)

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

100%

10%

1%

0%

407

1488

2072

Mod

alida

d de

tratam

ient

oM

ortalid

ad %

15-44 años 45-64 años 65-74 años >75 añosHemodiálisis Diálisis Peritoneal Trasplante

15-44 años 45-64 años 65-74 años >75 añosPoblación general Mortalidad en HD

RR=43,3

RR=19,5 RR=8,2

RR=3,3

Mortalidad en DP

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Mor

talid

ad %

15-44 años 45-64 años 65-74 años >75 añosMortalidad en HD Mortalidad en DP

3,37%

Mortalidad en TX

22,30%

15,86%

8,46%

0,67% 1,32%3,03%

5,08%

2,05%

5,44%

11,03%

19,60%

Fig 7. Prevalencia según etiología de ERCA y sexo. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.


PÁG.11

La extensión de la DP domiciliaria se vio limitada en los primeros tiempos por problemas relacionados con el acce-so a la cavidad peritoneal (catéteres inadecuados) y por una importante incidencia de peritonitis. Con la aparición de téc-nicas de conectología más eficientes y sobre todo con el de-sarrollo del sistema en Y la incidencia de peritonitis ha bajado y en los centros con mas experiencia esta complicación se produce en periodos superiores a 24 meses de tratamiento.

Fig 8 Prevalencia comparativa países EDTA. Fuente: ERA-EDTA Registry 2006 Annual Report.




No filiadas







EsloveniaItalia



Alemania

0,0 5% 10% 15% 20% 25%

0 200 400 600 800 1000 1200

HombresMujeres


213305369413462487571532604643710723453772792845912913942969983984103710731114


España




CanariasBaleares

AndalucíaNavarra


AragónMelillaCeuta


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

100%

10%

1%

0%

407

1488

2072

Mod

alida

d de

tratam

ient

oM

ortalid

ad %



RR=43,3

RR=19,5 RR=8,2

RR=3,3

Mortalidad en DP

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Mor

talid

ad %


3,37%

Mortalidad en TX

22,30%

15,86%

8,46%

0,67% 1,32%3,03%

5,08%

2,05%

5,44%

11,03%

19,60%

La mayor limitación de la DP domiciliaria viene condicio-nada por el progresivo deterioro de la membrana peritoneal que se produce en algunos pacientes dificultando el man-tenimiento de una pauta de diálisis adecuada, fundamen-talmente en lo relativo a la eliminación de agua. El deterioro de la membrana peritoneal se debe principalmente al uso de líquidos de diálisis no-biocompatibles, con alto contenido de productos de degradación de la glucosa (PDG), uso de lactato

Fig 9 . Modalidad de tratamiento en pacientes incidentes por CCAA. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

Fig 10. Modalidad de tratamiento en pacientes prevalentes. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.




No filiadas







EsloveniaItalia



Alemania

0,0 5% 10% 15% 20% 25%

0 200 400 600 800 1000 1200

HombresMujeres


213305369413462487571532604643710723453772792845912913942969983984103710731114


España




CanariasBaleares

AndalucíaNavarra


AragónMelillaCeuta


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

100%

10%

1%

0%

407

1488

2072

Mod

alida

d de

tratam

ient

oM

ortalid

ad %



RR=43,3

RR=19,5 RR=8,2

RR=3,3

Mortalidad en DP

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Mor

talid

ad %


3,37%

Mortalidad en TX

22,30%

15,86%

8,46%

0,67% 1,32%3,03%

5,08%

2,05%

5,44%

11,03%

19,60%




No filiadas







EsloveniaItalia



Alemania

0,0 5% 10% 15% 20% 25%

0 200 400 600 800 1000 1200

HombresMujeres


213305369413462487571532604643710723453772792845912913942969983984103710731114


España




CanariasBaleares

AndalucíaNavarra


AragónMelillaCeuta


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

100%

10%

1%

0%

407

1488

2072

Mod

alida

d de

tratam

ient

oM

ortalid

ad %



RR=43,3

RR=19,5 RR=8,2

RR=3,3

Mortalidad en DP

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Mor

talid

ad %


3,37%

Mortalidad en TX

22,30%

15,86%

8,46%

0,67% 1,32%3,03%

5,08%

2,05%

5,44%

11,03%

19,60%


PÁG.12

como buffer y altas concentraciones de glucosa. En el mo-mento actual disponemos de líquidos de diálisis sin PDG, con bicarbonato como buffer y soluciones como icodextrina que hacen innecesario el uso de concentraciones tan elevadas de glucosa. Estas nuevas aportaciones nos permiten preservar durante más tiempo la membrana peritoneal como membra-na útil para la diálisis.

modalidades de DP domiciliaria

Disponemos de 2 modalidades de DP domiciliaria:

1. Diálisis Peritoneal continua Ambulatoria (DPcA), en la cual el líquido introducido en la cavidad abdominal pro-viene de bolsas, entre 2 y 3 litros, que el paciente recambia manualmente de forma periódica (3 a 5 veces al día según necesidades).

2. Diálisis Peritoneal Automática (DPA), el líquido tam-bién viene en bolsas, pero los intercambios los realiza, des-pués de una conexión manual inicial, una máquina programa-da para infundir y drenar el líquido de la cavidad abdominal un número determinado de veces según las necesidades del paciente. Los intercambios en DPA se suelen realizar durante la noche mientras el paciente está dormido y con frecuencia la máquina deja un volumen de líquido sin drenar en el últi-mo intercambio que permanece durante el día.

Las dos técnicas son igualmente eficaces. Sin embargo, cuando se precisa un mayor número de intercambios con DPCA, la DPA permite una mayor comodidad del paciente e interfiere menos con su vida laboral y familiar. En general se indica DPA en pacientes con vida laboral activa, pero tam-bién en pacientes dependientes en los cuales una técnica de DPCA supondría una importante carga para el cuidador. También estaría indicada la DPA en pacientes con alta per-meabilidad de la membrana peritoneal que precisen mayor número de intercambios con menor permanencia intrape-ritoneal.

El coste económico es mayor en DPA que en DPCA, fun-damentalmente porque se infunde mayor cantidad de líqui-do de diálisis, por el coste añadido de amortización y man-tenimiento de la clicladora de diálisis y porque los pacientes precisan de un mayor tiempo de entrenamiento.

Fig 11. Mortalidad comparativa de pacientes prevalentes en TSR con la población general y grupos de edad. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.




No filiadas







EsloveniaItalia



Alemania

0,0 5% 10% 15% 20% 25%

0 200 400 600 800 1000 1200

HombresMujeres


213305369413462487571532604643710723453772792845912913942969983984103710731114


España




CanariasBaleares

AndalucíaNavarra


AragónMelillaCeuta


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

100%

10%

1%

0%

407

1488

2072M

odali

dad de

tratam

ient

oM

ortalid

ad %



RR=43,3

RR=19,5 RR=8,2

RR=3,3

Mortalidad en DP

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Mor

talid

ad %


3,37%

Mortalidad en TX

22,30%

15,86%

8,46%

0,67% 1,32%3,03%

5,08%

2,05%

5,44%

11,03%

19,60%

Ventajas de la DP domiciliaria

Según una encuesta realizada recientemente entre ne-frólogos de diversos países europeos, la mayoría de los pro-fesionales cree que la DP domiciliaria es la mejor opción de tratamiento para iniciar diálisis (4). De hecho la DP domicilia-ria puede ser la técnica de elección para muchos pacientes debido a diversos factores:

l Los pacientes en DP domiciliaria mantienen mejor la fun-

ción renal residual (FRR). El mantenimiento de la FRR es un hecho importante con repercusiones clínicas demos-tradas: se asocia con mayor supervivencia, permite una mejor adecuación de la diálisis, evita el uso de concentra-ciones elevadas de glucosa para obtener mejor ultrafiltra-ción y disminuye los requerimientos de factores estimula-dores de la eritropoyesis, entre otras ventajas.

l Aunque, a largo plazo, la supervivencia de HD y DP do-miciliaria es comparable, la DP domiciliaria proporciona una mayor supervivencia durante los primeros años de tratamiento.

l Esto hace que se trate de una técnica muy adecuada para pacientes jóvenes, con vida laboral activa, ya que les per-mite un tránsito hacia el trasplante renal sin alterar en de-masía sus condiciones de vida.

l La DP domiciliaria de inicio permite, además, preservar los accesos vasculares para el futuro, en el caso de que el pa-ciente precise HD.

l Muchos pacientes en DP domiciliaria pueden tener me-jor calidad de vida, ya que les permite mantener su vida laboral y personal, mayor libertad, independencia y más intimidad en su tratamiento.


PÁG.13

Indicaciones y Contraindicaciones de la DP domiciliaria

El porcentaje de contraindicaciones clínicas para DP domi-ciliaria descritas en la literatura varia entre el 4% y el 16.7%. Las contraindicaciones no-clínicas, como las aptitudes, facto-res psicológicos y sociales, tienen particular importancia en DP domiciliaria y pueden contraindicar la técnica entre el 1.3 y el 20.7% de los casos. La contraindicación total para DP domici-liaria supone el 27% de 1347 pacientes en la serie del NECO-SAD (5), 18% para 330 pacientes en la serie de Little (6) y el 16 y 20 % en las series de Montenegro y Rivera en nuestro país (no publicadas). Es evidente que el porcentaje de pacientes selec-cionados para DP domiciliaria es mucho menor que el espe-rado y este hecho viene determinado por factores diferentes a las indicaciones o contraindicaciones clínicas para la técnica.

Los factores clínicos no son decisivos en la elección de la modalidad de tratamiento ya que es altamente improbable que algún tipo de comorbilidad esté distribuida de forma tan poco homogénea entre los diferentes países y áreas geográficas.

El incremento progresivo en el porcentaje de pacientes

ancianos que inician diálisis ha dado lugar a un incremento en las contraindicaciones ligadas a la pérdida de autonomía. En muchos registros se observa que el envejecimiento ha produ-cido un progresivo desplazamiento de la población en diálisis hacia los programas de HD. Sin embargo, esta tendencia no es generalizada y varia de forma importante de país a país. En aquellos países en los cuales la hay disponibilidad de Residen-cias Asistidas se ha producido una tendencia al incremento de pacientes ancianos comorbidos en DP domiciliaria.

Fig 12. Mortalidad según modalidad de diálisis y grupos de edad. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.




No filiadas







EsloveniaItalia



Alemania

0,0 5% 10% 15% 20% 25%

0 200 400 600 800 1000 1200

HombresMujeres


213305369413462487571532604643710723453772792845912913942969983984103710731114


España




CanariasBaleares

AndalucíaNavarra


AragónMelillaCeuta


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

100%

10%

1%

0%

407

1488

2072

Mod

alida

d de

tratam

ient

oM

ortalid

ad %



RR=43,3

RR=19,5 RR=8,2

RR=3,3

Mortalidad en DP

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Mor

talid

ad %


3,37%

Mortalidad en TX

22,30%

15,86%

8,46%

0,67% 1,32%3,03%

5,08%

2,05%

5,44%

11,03%

19,60%

No hay una indicación para la elección obligatoria de téc-nica en el 60-70% de los pacientes, que podrían elegir libre-mente. De hecho cuando hay posibilidad real de lección el 50% de los pacientes optan por DP domiciliaria (7). En un es-tudio Multicéntrico Español realizado en 14 centros para eva-luar el efecto de un protocolo abierto de información sobre la elección de modalidad de diálisis se comprobó que el 31% de los pacientes elegían DP domiciliaria.

2300

2100

1900

1700

1500

1300

1100

900

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

1182

987

1017

1039

1240

1371

1492

1488

1633

1800

1707

1857

19962023

1938 1924

2032

2131

2125

2200

23282230

2211

2157

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

Patie

nt su

rviva

l

0 6 12 18 24 30 36 42Meses de seguimiento

N; 398.940 HD

MedianaHD; 35,1 mesesDP; 33,8 meses

DP

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Mor

talid

ad %

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Mortalidad en HD Mortalidad en DP Mortalidad en TX

13 1314,2

10,0

1,7 1,5 1,5 1,3 1,7 1,7 1,6

12,010,9 10,8 10,3

8,87,8

13,114,3

14,9714,17

0,67%

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Even

t-fre

e su

rviva

l

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Time, days

BMI>30.0 kg/m2

Diabetic HDDiabetic PDNon Diabetic HDNon Diabetic PD

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0Su

rviva

l0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

Time, days

CHF-HDCHF-PDNo CHF-HDNo CHF-PD

Fig 13. Trasplantes renales año en España. Organización Nacional de Trasplante.


PÁG.14

Existe un pequeño número de pacientes en los que hay preferencia para la elección de modalidad de técnica de diá-lisis. Por ejemplo, se considera preferible la HD en pacientes con enfermedades inflamatorias severas activas, diverticulitis, situaciones de isquemia peritoneal o insuficiencia respiratoria severa y habría una tendencia a la prescripción de HD en pa-cientes con múltiples adherencias abdominales, cirugía ab-dominal repetida, hernias graves y recurrentes o cuando hay evidencia de incumplimiento del tratamiento. Existen tam-bién situaciones psicosociales en las que se considera la HD más apropiada, como es el caso de pacientes con incapaci-dad intelectual que no tienen ayuda familiar, con problemas psiquiátricos severos activos o pacientes sin hogar. Existiría también tendencia hacia la HD en pacientes con demencia, falta de higiene o situaciones concernientes a la perdida de imagen corporal.

Por el contrario habría algunas situaciones clínicas en las que la DP domiciliaria sería considerada preferentemente como mas apropiada, por ejemplo si hay dificultad o impo-sibilidad de realizar un acceso vascular, en pacientes con en-fermedad cardiovascular grave con inestabilidad hemodiná-mica o en niños menores de 5 años. Habría tendencia hacía la DP domiciliaria si se prioriza mantener la función residual del paciente, si hay una enfermedad transmisible (por ejemplo hepatitis, HIV) o padece una diátesis hemorrágica. Hay situa-ciones psicosociales en la cuál la DP domiciliaria puede ser más apropiada como aquellos pacientes que tienen necesi-dad de independencia del centro sanitario por viajes frecuen-tes, vida laboral activa o en aquellos casos en que hay lejanía del centro de diálisis.

En muchos casos, mas que las indicaciones/contraindica-ciones para DP domiciliaria, lo que influye en la decisión son factores no-médicos como son la referencia tardía a diálisis con ausencia de educación sobre la enfermedad que favore-ce la elección de HD, la disponibilidad de infraestructura para HD, no solo en el centro sino en centros concertados o la ex-periencia del médico con ambas técnicas (8).

Supervivencia en DP domiciliaria

La mayoría de los estudios realizados en grandes grupos de pacientes, mediante el análisis estadísticos de registros nacionales e internacionales han puesto de manifiesto resul-tados de supervivencia variables con respecto a los pacientes en HD, con publicaciones que encuentran igual (Fig. 14) (9-13) mayor (14-16) o menor supervivencia (Fig 15 y 16) (17-19) en DP domiciliaria que en HD. Fenton16 demostró en pacientes incidentes en Canadá un riesgo 27% inferior de muerte en DP domiciliaria vs HD. Existen, no obstante, otros autores que in-

2300

2100

1900

1700

1500

1300

1100

900

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

1182

987

1017

1039

1240

1371

1492

1488

1633

1800

1707

1857

19962023

1938 1924

2032

2131

2125

2200

23282230

2211

2157

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

Patie

nt su

rviva

l


N; 398.940 HD


DP

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Mor

talid

ad %


13 1314,2

10,0

1,7 1,5 1,5 1,3 1,7 1,7 1,6

12,010,9 10,8 10,3

8,87,8

13,114,3

14,9714,17

0,67%

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Even

t-fre

e su

rviva

l

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Time, days

BMI>30.0 kg/m2


1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Surviva

l

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Time, days


2300

2100

1900

1700

1500

1300

1100

900

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

1182

987

1017

1039

1240

1371

1492

1488

1633

1800

1707

1857

19962023

1938 1924

2032

2131

2125

2200

23282230

2211

2157

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

Patie

nt su

rviva

l


N; 398.940 HD


DP

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Mor

talid

ad %


13 1314,2

10,0

1,7 1,5 1,5 1,3 1,7 1,7 1,6

12,010,9 10,8 10,3

8,87,8

13,114,3

14,9714,17

0,67%

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Even

t-fre

e su

rviva

l

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Time, days

BMI>30.0 kg/m2


1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Surviva

l

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Time, days


2300

2100

1900

1700

1500

1300

1100

900

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

1182

987

1017

1039

1240

1371

1492

1488

1633

1800

1707

1857

19962023

1938 1924

2032

2131

2125

2200

23282230

2211

2157

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

Patie

nt su

rviva

l


N; 398.940 HD


DP

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Mor

talid

ad %


13 1314,2

10,0

1,7 1,5 1,5 1,3 1,7 1,7 1,6

12,010,9 10,8 10,3

8,87,8

13,114,3

14,9714,17

0,67%

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Even

t-fre

e su

rviva

l

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Time, days

BMI>30.0 kg/m2


1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Surviva

l

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Time, days


Fig 16. Mortalidad comparativa HD vs DP vs Trasplante. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

Fig 14. Supervivencia en HD vs DP. US Medicare 1995-2000.

Fig 17. Supervivencia DP vs HD en pacientes con BMI elevado. Stack AG (20).


PÁG.15

2300

2100

1900

1700

1500

1300

1100

900

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

1182

987

1017

1039

1240

1371

1492

1488

1633

1800

1707

1857

19962023

1938 1924

2032

2131

2125

2200

23282230

2211

2157

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

Patie

nt su

rviva

l


N; 398.940 HD


DP

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Mor

talid

ad %


13 1314,2

10,0

1,7 1,5 1,5 1,3 1,7 1,7 1,6

12,010,9 10,8 10,3

8,87,8

13,114,3

14,9714,17

0,67%

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Even

t-fre

e su

rviva

l

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Time, days

BMI>30.0 kg/m2


1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Surviva

l

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Time, days


Fig 18. Supervivencia Pacientes DP vs HD con ICC. Stack AG (21).

dican que la supervivencia de algunos grupos de pacientes podría ser peor en DP domiciliaria, como es el grupo de los diabéticos mayores, sobre todo mujeres mayores de 55 años, pacientes con BMI elevado (Fig 16) (20) o con insuficiencia car-diaca congestiva (Fig. 17) (21). No obstante, la interpretación de los datos de supervivencia entre DP domiciliaria y HD son muy vulnerables a los problemas del tratamiento estadístico de los datos censurados, como trasplante y cambio de técnica de diálisis. Hay que considerar que los pacientes en DP domi-ciliaria cambian más de técnica y es más probable que reciban un trasplante renal y el tratamiento estadístico de estos datos puede introducir un sesgo importante en el análisis de la su-pervivencia.

La supervivencia en la técnica a 2 años varía entre el 66 y el 85 % y es similar a la obtenida con HD (15, 16, 22-25). La permanencia en la técnica a 5 años es algo inferior en DP do-miciliaria, aunque algunas series muestran una supervivencia en la técnica similar como Bloembergen (19) 65% vs 70 % o Antolín (26) 45% vs 50%. Los pacientes que inician DP domici-liaria y pasan posteriormente a HD tienen igual supervivencia que aquellos que inician directamente HD y sin embargo esta secuencia permite que mantengan más tiempo la FRR (26). El mantenimiento de la FRR en DP domiciliaria permite mejorar el aclaramiento de medianas y grandes moléculas, mantener mejor el status de volumen y disminuye los requerimientos de factores eritropoyéticos para el tratamiento de la anemia. Es-tudios previos en pacientes prevalentes (19) e incidentes (16) han mostrado resultados contradictorios sobre el riesgo de hospitalización. Los datos del registro canadiense muestran, sin embargo, que el riesgo de hospitalización es menor para los pacientes en DP domiciliaria en los primeros 3 meses en DP domiciliaria (RR 0.61), lo cual es un reflejo de la comorbilidad asociada al acceso vascular al inicio de HD. El riesgo de hospi-talización es similar para las dos técnicas en el seguimiento a largo plazo.

Bibliografía

1. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.2. The 2006 ERA-EDTA Registry Annual Report3. Informe Organización Nacional de Trasplantes 20054. Ledebo I. The best dialysis therapy? Results from an international survey among nephrology professionals. Nephrol Dial Transplant Plus 2008; 6:40.3-8.5. Jager KJ. The effect of contraindications and patient preference on dialysis modality selection in ESRD patients in The Netherlands. Am J Kidney Dis 2004; 43: 891-999.6. Little J. Predicting a patient’s choice of dialysis modality: experience in a United Kingdom renal department. Am J Kidney Dis 2001; 37:981-86.7. Prichard SS. Treatment modality selection in 150 consecutive patients starting ESRD therapy. Perit Dial Int. 1996; 16):69-72.8. Nissenson AR. ESRD modality selection into the 21st century: the importance of non medical factors ASAIO J. 1997; 43(3):143-50.9. Lowrie E. Death risk predictors among peritoneal dialysis and hemodialysis patients: a preliminary comparisonAm J Kidney Dis 1995, 26: 220-22810. Maiorca R. CAPD viability: a long-term comparison with hemo-dialysis Peritoneal Dial Int, 1996, 16: 276-28711. Vanesh EF. Mortality in end-stage renal disease: a reassessment of differences between patients treated with hemodialysis and perito-neal dialysis.J Am Soc Nephrol. 1999;10:354-6512. Liem YS. Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis survival in The Netherlands Kidney Int 2006; 71: 153-15813. Korevaar J. Effect of starting with hemodialysis compared with peritoneal dialysis in patients new on dialysis treatment: a randomi-zed controlled trial Kidney Int, 2003; 64: 2222-222814. Fenton SS. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis. 1997; 30: 334-42.15. Collins A. Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am J Kidney Dis, 1999, 34: 1065-107416. Heaf J. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17: 112-11717. Bloembergen WE. A comparison of cause of death between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol. 1995; 6: 184-9.18. Disney A. Demography and survival of patients receiving treatment for chronic renal failure in Australia and New Zealand: report on dialysis and renal transplantation treatment from the Aus-tralia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. Am J Kidney Dis,1995; 25:165-17519. Avram M. Survival on hemodialysis and peritoneal dialysis over 12 years with emphasis on nutritional parameters. Am J Kidney Dis, 2001, 37(S2): 77-8020. Stack AG. Survival differences between peritoneal dialysis and hemodialysis among “large” ESRD patients in the United States. Kidney Int. 2004; 65: 2398–240821. Stack AG. Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients with congestive heart failure in the United States. Kidney Int. 2003; 64: 1071–1079.


PÁG.17

Introducción

Una de las quejas que se reciben recurrentemente en las asociaciones de pacientes renales acerca del tratamiento de la enfermedad renal se refiere a la falta de información ade-cuada sobre aquella y sus tratamientos, lo que habitualmente se traduce en quejas sobre la imposibilidad de elegir el trata-miento de diálisis que mejor se ajuste a su estilo de vida, pre-ferencias, gustos, etc. Más en concreto, la queja más frecuen-te se refiere a la falta de información adecuada o la ausencia total de ésta, sobre las opciones de diálisis domiciliarias en general y la opción de diálisis peritoneal en particular. Esta información ha sido recogida y actualizada en un reciente estudio que ha llevado a cabo la Fundación Renal ALCER en el año 2009 con pacientes de toda España (4) y cuyos resul-tados más relevantes aparecen en las figuras de este artículo. Aún teniendo en cuenta que quienes se acercan a las aso-ciaciones con este tipo de reclamaciones, son precisamen-te los que han sufrido estas carencias y no los que han sido adecuadamente atendidos, parece corroborarse en diferen-tes estudios (1-5) que todavía existen importantes aspectos a mejorar al respecto. A lo largo de este capítulo se tratará de analizar cuales son los aspectos que influyen en el proceso de información y elección de la modalidad de tratamiento renal sustitutivo (TSR), siempre desde la perspectiva del paciente, y apoyándose en los datos recogidos en los estudios realizados por los profesionales y las propias asociaciones de pacientes.

J. C. Julián Fundación Renal ALCER España

l Introducciónl Análisis de la Legislaciónl Factores que influyen en la información y elección de TSR:

Programación del PacienteFactores SocialesFactores SociodemográficosFactores PsicológicosOtros factores

l Satisfacción del Pacientel Conclusiones

INfORmACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEl TRATAmIENTO SUSTITUTIVO RENAl (TSR): El PUNTO DE VISTA DEl PACIENTE RENAl

Análisis de la legislación

Conviene recordar que la información sobre la enferme-dad y las distintas opciones de tratamiento que ésta tenga es un derecho de todo paciente que está recogido en la le-gislación vigente (6). Igualmente es obligación de los profe-sionales sanitarios que les atienden proporcionar esa infor-mación, adaptándola además al nivel de comprensión de cada paciente. En este análisis de la legislación nos gustaría indicar que, dentro de las enfermedades renales en concreto, es necesario que los profesionales provean al paciente de un consentimiento informado escrito (que debe complementar a la información oral y no sustituirla) casi para cualquiera de las decisiones importantes que concurren en el tratamiento de la enfermedad renal. Así pues, nada más diagnosticarse la enfermedad renal crónica, el profesional ya debe informar al paciente sobre ésta y, conforme sus datos clínicos aconsejan la necesidad de un TSR, la información y elección del trata-miento debe hacerse también por escrito. Es necesario, por tanto, que la elección de la modalidad de diálisis se recoja en un consentimiento informado escrito, firmado por el profe-sional y por el paciente, ya que en todos los casos se requiere de “procedimientos terapéuticos invasores…“ (6). Por desgra-cia todavía son muchos los servicios que adolecen de estos consentimientos. Igualmente resaltable es que estos consen-timientos informados escritos no deben ser sólo un “eximente legal” para el profesional (2), sino que deben proveer al paciente

INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.

PÁG.18

de la información adecuada y comprensible (complementa-do la información verbal) para que el paciente pueda elegir libremente dicha opción. A nuestro juicio, además, la ayuda de las nuevas tecnologías permite que la información no sólo sea oral y escrita, sino también audiovisual, aunque no es una herramienta habitual, si parece que ayuda a mejorar los pro-cesos de información sobre el TSR (8). Si tenemos en cuenta que el aprendizaje humano es mucho más potente si incluye aprendizaje vicario (por observación) nos daremos cuenta de las oportunidades que se pierden al no utilizar estos medios, que por otra parte existen (9) y no requieren un esfuerzo en tiempo por parte del profesional ya que el paciente puede visualizarlo en su domicilio.

Por último añadir que es obligación de las administra-ciones públicas sanitarias el proveer a los ciudadanos de los adecuados sistemas de información sanitaria y asegurar que los profesionales cumplen con sus obligaciones y que, co-rresponde al Consejo Interterritorial y la Alta Inspección del Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales, el seguimiento de estas acciones (7).

factores que influyen en la elección de modalidad de TSR

1. Programación del paciente:Un factor determinante en la elección de la modalidad de

TSR es el tiempo con que se anticipa la entrada del paciente y del cual dispone el profesional para distribuir la información, ya que permite realizar programas de educación sanitaria (8,

10, 11, 12, 13, 20). Además esta programación lleva consigo otras ventajas que serán analizadas más adelante: ahorro de costes, mejor progresión del paciente, etc. Desde el punto de vista educativo, es ampliamente conocido, que la información aplicada de forma distribuida (más sesiones pero de menor duración) es más eficaz que la información aplicada de forma intensiva (menos sesiones pero de mayor duración) a igual-dad de horas destinadas a informar. Esto implica que planificar la entrada en diálisis de forma programada, no sólo permite contar con más tiempo para planificar la información que va a recibir el paciente, sino que esté la retendrá mejor y podrá ana-lizarla con mejor criterio al ofrecérselo de forma distribuida.

Existen diferencias importantes en la elección de técnica de diálisis en función de que el paciente entre en TSR de for-ma programada o no. Está ampliamente documentado que la programación de la entrada del paciente en TSR y la imple-mentación de programas educativos incrementa el porcen-taje de pacientes que eligen diálisis domiciliaria en general (13, 14) y diálisis peritoneal (DP) en particular (12, 21).

Los estudios también evidencian que, cuando existen sistemas de información reglados para pacientes y sus fa-miliares, se mejora ostensiblemente las probabilidad de que el paciente puedan elegir libremente la opción que más se adapte a su forma de vida (2, 8, 10, 25) y ello favorece además el incremento de pacientes en DP domiciliaria (12, 21, 25). Un dato recurrente es que eligieron más su opción aquellos que están en tratamiento de DP domiciliaria y fueron más “tutela-dos” los pacientes que están en tratamiento de HD en centro (2, 4, 12, 16, 21, 26). Igualmente parecen estar mejor informa-dos acerca de su enfermedad y tratamientos los pacientes en DP domiciliaria (Fig.1), aunque aquí el sesgo de edad parece


74,3

84,8

29,9

42,4

8,4

33,3

6,6

15,2

24,6

No contestaHemodiálisis domiciliaria

Diálisis Peritonealnocturna con cicladora(automatizada)

Diálisis Peritoneal

Figura 1. Gráfico comparativo general: ¿Qué tratamientos para la insuficiencia renal conoce?

Pacientes HD

Pacientes DP

Hemodiálisis Diálisis Peritonealcontinua ambulatoria(CAPD)

9

PÁG.19

importante ya que, a medida de que los pacientes son más mayores, tienen menos información y eligen menos (4, 8).

En definitiva, para el paciente es mucho mejor recibir la información cuando se programa su entrada en TSR, ya que está demostrado que fomenta la libre elección de técnica de diálisis.

2. factores sociales:Dependencia. En el TSR tienen especial importancia los

cuidadores, en tanto o en cuanto existe un cierto grado de dependencia en todas las modalidades, que en muchos ca-sos van acompañadas de las limitaciones propias de la edad avanzada del colectivo de pacientes renales, especialmente en tratamiento de diálisis. Se tiende a aceptar que los tra-tamientos domiciliarios precisan más apoyo de cuidadores familiares o externos (1, 14, 19) que los tratamientos de HD en centro. Sin embargo hay quién apunta la dependencia de los enfermos en HD y la necesidad real de cuidadores “infor-males” (15). Este es un tema poco estudiado pero que todos intuimos, pues es frecuentemente (por ejemplo) comprobar cómo familiares de nuestros pacientes les acompañan conti-nuamente a los centros de HD, ya que necesitan de su ayuda, sobre todo al finalizar la sesión. En este sentido es posible que los pacientes mayores no elijan DP en domicilio por la falta de asistencia, de hecho la elección de ésta técnica aumenta si se ofrece la asistencia de enfermería en domicilio (1). Es im-portante hacer entender que este no es un factor que, por sí solo, impida al paciente y su familia elegir la opción de diálisis en casa que ofrece el tratamiento de DP domiciliaria. En este sentido sería importante analizar cual es la preferencia del paciente de mayor edad en cuanto al tratamiento y, si opta por la técnica de DP domiciliaria valorar primero el grado de

Total

145 (100%)

88 (100%)

57 (100%)

48 (22-64)

3,0 (0-32)

54 (100%)

43 (100%)

23 (100%)

25 (100%)

No

98 (67,6%)

56 (63,6%)

42 (73,7%)

52 (22-64)

3,5 (0-32)

41 (75,9%)

28 (65,1%)

16 (69,6%)

13 (52,0%)

Sí

47 (32,4%)

32 (36,4%)

15 (26,3%)

42 (24-64)

2,0 (0-27)

13 (24,1%)

15 (34,9%)

7 (30,4%)

12 (48,0%)

Ocupado laboralmente

De 16 a 64 años

Sexo

Hombres

Mujeres

Edad (años)Mediana (Rango)

Tiempo en tratamiento (años)Mediana (Rango)

Modalidad TRS

Hemodiálisis

Trasplante

DP Continua Ambulatoria

DP Automatizada

dependencia real del paciente y luego explorar los apoyos que podría tener en su entorno cercano.

Relaciones personales. El entorno social es otro aspecto que se deteriora cuando una persona entra en TSR y ello se agudiza conforme aumenta el tiempo de permanencia en diálisis, no así en trasplante (17). Este es un aspecto que pue-de mejorar en el caso de las opciones de diálisis domiciliaria, en tanto o en cuanto permiten una mayor flexibilidad hora-ria y dejan programar mejor el ocio y las relaciones sociales. Como en los casos de personas dependientes, es importante explorar los apoyos sociales que tiene cada paciente puede ayudar a comprender cual es la técnica de TSR de diálisis que más puede beneficiarle.

Actividad laboral. La actividad laboral se ha visto tradicio-nalmente reducida drásticamente cuando el paciente entra en TSR de diálisis. Sin embargo, en la medida de lo posible y siempre dependiendo del tipo de trabajo que se desempe-ñe, es muy positivo que el paciente en activo continúe con su actividad laboral. En este sentido nuestros propios datos indican que las personas que quieren seguir trabajando es-tán mayoritariamente en el tratamiento de Diálisis Peritonel Automatizada en sus domicilios, seguramente por la mayor flexibilidad horaria y adaptación a un ritmo de vida activo. Otro aspecto que puede determinar esta elección en una persona laboralmente activa, es el hecho de que la DP do-miciliaria ofrece menos dificultades para viajar, sobre todo en estancias cortas al no depender de un centro de diálisis con plazas disponibles.

Todos estos factores sociales deben de tenerse en cuenta a la hora de ofrecer al paciente la información necesaria sobre


Tabla 1

PÁG.20

las opciones de TSR disponibles y cuales son. Incluso se de-berían analizar también las peculiaridades de gestión de cada técnica, aportar experiencias personales, etc. ya que ello pue-de favorecer una adecuada elección. Aquí es muy importante la participación de equipos multidisciplinares, que demues-tran su utilidad en el cuidado del paciente renal (23).

3. factores Socio demográficosLa mayor parte de los pacientes en TSR no disponen de

conocimiento suficiente sobre la DP domiciliaria. A medida que incrementa la edad media del paciente, el conocimien-to de las modalidades sufre una caída progresiva, afectando muy especialmente a la DP domiciliaria que prácticamente es desconocida entre los mayores de 75 años (4, 8). (Fig. 2).

4. factores psicológicosAunque parece claro que los factores psicológicos no de-

terminan, por sí solos, la elección de un TSR en detrimento de otro (22), si influyen en determinados aspectos clave para la decisión. Hay cierto consenso en asegurar que las personas con Insuficiencia Renal están “psicológicamente sanas” aún con índices de ansiedad y depresión más elevados que el resto de la población (17, 22, 29). Los siguientes aspectos psicológi-cos deberían controlarse para ofrecer un adecuado programa informativo y educacional y una libre elección de TSR:

Ansiedad. Cualquier proceso informativo suele reducir la incertidumbre y con ello la ansiedad. En el diagnóstico y elección de TSR ocurre lo mismo y cuando existe un proceso reglado de educación sanitaria a estos pacientes, la ansie-dad se reduce (10). Si no existen estos procesos educativos y no se controla la ansiedad, la elección de un tratamiento domiciliario como la DP se ve perjudicada. Es fácil compren-der que el diagnostico de una enfermedad crónica, como la enfermedad renal, genere un alto grado de ansiedad y será

aún mayor cuando al paciente se le plantee llevarse el trata-miento a casa. Por todo ello se hace más necesario un buen programa de información y educativo que controle ese nivel excesivo de ansiedad, de manera que no sea un handicap en la elección del TSR.

Depresión. Los cuadros depresivos en los enfermos rena-les crónicos son hasta un 30% más probables que en la po-blación normal (17) y, si no se controlan, pueden afectar a la capacidad de elección de TSR. Un paciente con un trastorno depresivo tiene limitada su capacidad de decisión.

Estado emocional y “salud mental”. La salud psíquica del paciente en TSR de diálisis se deteriora más rápidamente que la salud física y en ello influyen, sobre todo, los factores so-ciales (17, 22, 29). La salud mental y el estado emocional del paciente se mejora con el trasplante, al percibir éste otra vez un control sobre su estado de salud que el tratamiento de diálisis no permite. Sin embargo parece que determinados aspectos de personalidad, como la capacidad para afrontar nuevas situaciones y problemas, determina mayor protec-ción sobre el deterioro de la salud psíquica y que ello se da más en los pacientes que eligen la técnica de DP domiciliaria (17). Probablemente esto sea así porque los pacientes con ese rasgo de personalidad deseen controlar su salud al máxi-mo y ello es posible en TSR de autocuidado, como la diálisis peritoneal domiciliaria, de hecho estos pacientes eligen ma-yoritariamente esta opción.

5. otros factoresExisten otros factores, que varios autores consideran los

determinantes en la elección del TSR, y que tienen que ver con la estructura de atención al paciente renal crónico (1). Estos factores se analizarán con más detalle más adelante.

Satisfacción del Paciente

Varios estudios han determinado que los pacientes en DP domiciliaria tienen un mayor índice de satisfacción que los pacientes en HD en centro (16, 18, 24). Quizá una de las explicaciones sea que son precisamente los pacientes en DP domiciliaria los que más han participado en la elección de su tratamiento (2, 12, 16, 26). Es un hecho ampliamente do-cumentado que los pacientes programados eligen más DP domiciliaria, mientras que los pacientes no programados, casi en su totalidad, acaban en HD en centro.

Hay que añadir que los pacientes programados, que han pasado por consultas de ERCA o prediálisis de enfermería, tienen un alto nivel de satisfacción (16,26) y que son preci-

No contesta

Hemodiálisisdomiciliaria

Diálisis Peritonealnocturna con cicladora

(automatizada)

Menores de 44 años

de 45 a 64 años de 65 a 74 años más de 75 años



Figura 2. Gráfico por intervalos de edadGrado de conocimiento espontáneo de las técnicas

Figura 2. Gráfico por intervalos de edadGrado de conocimiento espontáneo de las técnicas (expresado en %)

Más de 75 años

Hemodiálisis

Hemodiálisis

Diálisis Peritonealcontinua ambulatoria

(CAPD)

60,7

88,1 85,1

40,3

57,1

31

61

7,1

7,1

7,1

3,6

39,3


PÁG.21

samente los pacientes que eligieron DP domiciliaria los que más información de enfermería recibieron (4). (Fig. 4).

Conclusiones

Los procesos informativos y educacionales son determi-nantes para que el paciente elija su opción de TSR libremen-te (27, 28). Mientras que la DP domiciliaria es una opción de tratamiento que los pacientes eligen en base a un adecuado conocimiento de las diferentes modalidades de diálisis que les capacita para una toma de decisión basada en el man-tenimiento de su estilo de vida mediante la realización del tratamiento de diálisis en su propio domicilio, la HD se asocia en gran medida al desconocimiento de los pacientes de la posibilidad de escoger la opción domiciliaria (4).

Esos procesos informativos y educacionales deberían rea-lizarse en unidades de Enfermedad Renal Crónica Avanzada ERCA (7), incluyendo profesionales expertos que dediquen el tiempo necesario para que los pacientes comprendan las distintas modalidades y elijan libremente aquella que mejor se adapte a su estilo de vida. Para ello se hace imprescindible la implementación de consentimientos informados escritos para la elección de técnica de TSR, que por otra parte es de obligado cumplimiento por la legislación vigente (6).

Especialmente necesario es incorporar a los profesionales de la enfermería en estos procesos educacionales. Se eviden-cia también la importancia de equipos multidisciplinares (23) y que incluyen varias disciplinas que no se encuentran dispo-nibles en la mayoría de los centros sanitarios. No obstante,

85,7

68

9,112

2,6 2,6 4

168,4

Familiaresamigosconocidos

EnfermerasPersonal de la asociación

Figura 4. Gráfico comparativo generalpor tipo de pacienteFigura que mejor ha informado sobre las técnicas

Pacientes HD

Pacientes DP

Médiconefrólogo

Otros pacientescon insuficiencia renal

muchas veces, son las propias asociaciones de pacientes re-nales las que aportan profesionales de estas disciplinas y que podrían ser un interesante apoyo para incorporarlos como colaboradores en estos procesos (trabajadores sociales, psi-cólogos, dietistas, etc.). Incluso los propios pacientes, que ya se encuentren en TSR, pueden actuar como modelos de las distintas técnicas, apoyando la información que aportan los profesionales desde un punto de vista vivencial.

Figura 5. Grado de comprensión de las técnicas¿Qué técnica le pareció más díficil de entender?

Hemodiálisis32% Diálisis

peritoneal 68%

En cuanto al tratamiento de DP domiciliaria, los propios pacientes declaran que se trata de una técnica más difícil de entender que la HD (4, 19), (Fig. 5) por lo tanto se hace más importante realizar un proceso informativo con tiempo sufi-ciente, lo más completo y exhaustivo posible, incorporando todos los puntos de vista que afectan al enfermo renal: datos clínicos, factores sociales, psicológicos, etc. En este proceso se deberían incorporar materiales informativos escritos, fo-lletos informativos, videos, etc. que ayudarían al paciente a reforzar la información recibida en las consultas. Estos mate-riales existen y la propia Fundación Renal ALCER tiene varios de ellos disponibles para los profesionales.

Nuestros datos indican que las críticas al proceso de in-formación, por parte de los pacientes, se producen de modo global, pero alcanzan sus cotas máximas entre los pacientes de DP domiciliaria (4). El material didáctico utilizado, la falta de claridad de las explicaciones, el reducido detalle de los be-neficios e inconvenientes sobre cada técnica, el tiempo dedi-cado por el especialista, la predisposición de éste a solventar dudas, son aspectos mal valorados (Fig. 6).

La mitad de los pacientes indican que el tiempo dedicado por parte del especialista a informar sobre la enfermedad y opciones de tratamiento, así como sobre las ventajas e in-convenientes y el proceso de resolución de dudas ocupó en total menos de 1 hora. Dada la importancia y las repercusio-nes que tendrá en el estilo de vida de los pacientes, parece


60,2

32,3

76,783,3

75,8

48,9

70

34,5

66,7

49,3

38

57,263,3

Figura 6. Gráfico comparativo por tipo de pacienteApartados peor valorados del proceso de información

Pacientes HD

Pacientes DP

Claridad de la explicación

ExplicaciónVentajas einconvenientestécnicas

Tiempo dedicado del especialista

Predisposición del especialista a solventar dudas

Información cada técnica

Información detallada técnica apropiada

Material didáctico

66,7

Calificación otorgada por los pacientes: muy inadecuado + inadecuadoresultados en %

necesario que profesionales educadores se especialicen en proporcionar un proceso de información y elección de acuer-do a las necesidades y a la ley de autonomía del paciente.

Bibliografía

1. Viglino G, Neri L. Theory and reality in the selection of peritoneal diálisis. Peritoneal Dialysis International 2008 , Vol. 28, pp. 480-483.2. Díaz Jurado M, Simal Vélez E, Salillas Adott M, Julve Ibáñez M. Aproximaciones al Principio de Autonomía en el trata-miento de diálisis: el Consentimiento Informado y las Volun-tades Anticipadas. Revista Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2009, Nº 3. Vol. 12.3 Andreu Periz L, Gruart Armangué P, Tamar Sánchez Salido L. Visión enfermera de las necesidades psicosociales de los cuidadores de personas en tratamiento con diálisis perito-neal. Revista Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2007, Nº 1. Vol. 10.4. Pastor JL, Julián JC. Claves del proceso de información y elección de modalidad de diálisis en pacientes con insufi-ciencia renal crónica. Supl. Rev. Soc. Esp. Nefrol. 20?? PTE5. Celadilla O, Julve M, Vives A, de Miguel M, Arribas MJ, Cagigal D, Rodriguez ML, Valido P, Cirera F. Evaluación de la información recibida por el paciente que inicia diálisis no programada o procedente de trasplante. Libro de comuni-caciones XXXII congreso Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2007.6. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

7. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.8. Gil Gómez C, Valido P, Celadila O. Validity of a standard information protocol provided to end-stage renal disease patients and its effects on the treatment selection. Perito-neal Dialisis International 1999, Vol. 19 pp. 471-477.9. DVD Opciones de Tratamiento Renal Sustitutivo. Abril 2007. Fundación Renal ALCER España.10. Muriana C, Puigvert C, García ML. Valoración de un pro-grama de educación sanitaria a pacientes con insuficiencia renal crónica. Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2002 Vol 4. pp 14-17.11. Pulido Agüero F, Arribas Cobo A, Fernández Fuentes A. Satisfacción de los pacientes en la consulta de enfermería de enfermedad renal crónica avanzada. Rev. Soc. Esp. Enf. Nefrol. 2008. Vol 11. Nº 3.12. Marrón B, Martínez Ocaña JC, Salgueira M, Barril G, Lamas JM, Martín M,Sierra T, Rodríguez-Carmona A, Soldevilla A, Martínez F. Analysis of patient flow into diálisis: role of education in Choice of diálisis modality. Peritoneal Dialysis International 2005. Vol 5. Supplement 3.13. Manns BJ, Taub K, VanderStraeten C, Jones H, Mills C, Visser M, McLaughlin K. The Impact of education on chronic kidney disease patients plans to initiate diálisis with self-care diálisis. Kidney International 2005. Vol. 68, pp 1777-1783.14. McLaughlin K, Jones H, VanderStraeten C, Mills C, Visser M, Taub K, Manns B. Why do patients choose self-care diáli-sis?. Nefrol Dial Trasplant 2008. Vol 23, pp 3972-3976.15. Gayomali C, Sutherland S, Finkelstein FO. The Challenger for the caregiver of the patient with chronic kidney disease. Nefrol Dial Trasplant 2008. Vol 23, pp 3749-3751.

PÁG.22 INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.

SITUACIÓN Y PERSPECTIVAS DE lA DIálISIS PERITONEAl DOmICIlIARIA EN lOS CENTROS hOSPITAlARIOS. RESUlTADOS DE UNA ENCUESTA NACIONAl A gERENTES DE hOSPITAl

Introducción

Diferencias en factores como la edad de los pacientes in-cidentes, la calidad de vida proporcionada por las distintas modalidades de diálisis, el costo de cada una de ellas, la su-pervivencia que proporcionan y las indicaciones clínicas no consiguen explicar la infrautilización de la Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria en muchas de las comunidades autónomas de nuestro país.

Sin embargo, aspectos que pueden evidenciarse, tales como:l la potenciación de estructuras de Hemodiálisis (HD),

que mantiene un alto número de puestos de HD dispo-nibles (1)

l que el 50% de los pacientes inician su diálisis crónica de modo no programado (en su gran mayoría con HD de urgencia) (2)

l los insuficientes recursos destinados a la DP domicilia-ria (3)

l la falta de un proceso formal que garantice la informa-ción a los pacientes que deben iniciar TSR (4)

l una insuficiente preparación de los profesionales espe-cialistas en DP domiciliaria (5).

pueden explicar la infrautilización de una modalidad que podría favorecer a muchos pacientes, manteniéndoles en su entorno habitual, optimizando los recursos y aportan-do también ventajas clínicas, sobre todo en los primeros años de tratamiento.

Dado que el diagnóstico de la situación en lo que respec-ta al uso de la DP domiciliaria en España es conocido, coinci-dente con otros análisis realizados en USA (6, 7, 8) y Europa (9), y dado que esta modalidad es más eficiente que la HD, como se vuelve a mostrar en otro capítulo de este mismo libro, se hacía necesario conocer, desde el punto de vista de la gestión hospitalaria, cómo se perciben las modalidades de tratamiento renal sustitutivo.

Objetivos

El presente estudio tiene como finalidad profundizar en el grado de conocimiento actual que los responsables de los centros hospitalarios disponen sobre la DP domiciliaria frente a otros tratamientos sustitutivos renales.

En concreto, se pretende conocer la opinión de gerentes de hospital acerca de:

1. Imagen actual de la DP domiciliaria2. Relevancia en los centros hospitalarios frente a la HD 3. Barreras determinantes de su implantación actual4. Factores que mejorarían su utilización

material y métodos

Detalladamente, las cuestiones planteadas en la encuesta van dirigidas a obtener información sobre:

1. Grado de notoriedad de la DP domiciliaria respecto al resto de técnicas para el TSR

2. Nivel de conocimiento de las características y peculiari-dades de la DP domiciliaria respecto a la HDl Capacidad de diferenciar las características básicas de

las técnicasl Imagen asociada a cada técnica

3. Situación actual de la DP domiciliaria en el centro hos-pitalario y ámbito poblacionall Número de pacientes l Peso específico de la DP domiciliaria frente a la HD

4. Condiciones de prestación actual de la DP domiciliaria frente a la HDl Personal médico dedicado a la técnical Medios disponibles

5. Principales barreras para la implantación de la técnica, desde el punto de vista:

PÁG.23SITUACIÓN Y PERSPECTIVAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL DOMICILIARIA EN LOS CENTROS hOSPITALARIOS. RESULTADOS DE UNA ENCUESTA NACIONAL A GERENTES DE hOSPITAL.

Dr. J. Arrieta. Hospital de Basurto, BilbaoJ. C. Julián. Fundación Renal ALCER EspañaDr. A. Otero Gónzalez. Servicio de Nefrología C.H. de Ourense Dr. J. Portolés. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. MadridDr. A. Sánchez Tomero. Servicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

l Recursos humanosl Administrativosl Coste económicol Infraestructuras hospitalarias

6. Factores que incentivarían el crecimiento de la DP domi-ciliaria en el centro hospitalario

7. Valoración de las técnicas DP domiciliaria frente a la HD l Nivel de preferencia hacia alguna de las técnicas. Motivosl Técnica considerada más viable. Razones

8. Potencialidad de la DP domiciliarial Intención de elección futura. Motivosl Percepción de posible crecimiento en su hospital. Mo-

tivosl Factores relacionados con el posible crecimiento

En lo que respecta al público a entrevistar, gerentes de hos-pitales en el ámbito nacional, se realizó una selección muestra aleatoria representativa de las CC.AA de acuerdo al listado de centros hospitalarios en los que se realiza DP domiciliaria.

La captación de entrevistados se realizó mediante envío de carta acreditativa que indicaba el propósito de la encues-ta y se concertaron entrevistas personales de acuerdo a un guión estructurado.

En relación al tamaño de la muestra a entrevistar, consi-derando un universo de referencia formado por 103 gerentes hospitalarios y vinculado a un error máximo global del +/- 10%, el número de entrevistas objetivo se fijó en 55.

Finalmente, el número de entrevistados ha sido de 45, lo que implica un error global del +/-11%:

Resultados

Representatividad y ámbito poblacionalLa distribución geográfica de las entrevistas fue represen-

tativa del total nacional (Fig. 1). Asimismo, la proporción de pacientes en las distintas

modalidades también era muy semejante a la media nacio-nal que se recoge en el último registro de pacientes renales disponible, estando el 10% de los pacientes en diálisis en la modalidad de DP domiciliaria.

Grado de conocimiento de las técnicas existentes La totalidad de los gerentes entrevistados señalan de for-

ma espontánea la HD como técnica para el tratamiento renal sustitutivo. Este nivel baja hasta el 91% en el caso de la DP domiciliaria, aunque en la respuesta sugerida el grado de no-toriedad es también del 100%.

Zaragoza 2% Álava 4% Alicante 2%Almería 2%

Ávila 2%Baleares 2%

Barcelona 11%

Córdoba 2%Coruña 2%

Granada 2%Guadalajara 2%

Guaipúzcoa 2%Huesca 2%

La Rioja 2%Las palmas 2%

Lugo 2%

Madrid 18%

Málaga 2%

Navarra 2%Segovia 2%

Sevilla 4%

Tarragona 2%

Teruel 2%

Valencia 9

Vizcaya 4

Gerona 4%

Cáceres 2%

La globalidad de los gerentes entrevistados citan el tras-plante como técnica para el tratamiento renal sustitutivo, si bien obtiene el menor nivel de recuerdo espontáneo con un índice de mención del 53%.

El 91% de los gerentes entrevistados asocian la DP al con-cepto de técnica domiciliaria y la práctica totalidad (98%) vinculan la HD a la realización de la técnica en centros hospi-talarios o concertados.

Sin embargo, solo siete de cada diez (73%) gerentes de centros hospitalarios relacionan la posibilidad de ser automa-tizada o manual a la DP domiciliaria.

Nivel de conocimiento de las características y peculia-ridades de la DP domiciliaria respecto a la HD

Entre otras cuestiones, se les preguntó: ”Cuál es la técnica de diálisis más……” En la que se modificaba la última palabra según se puede ver en la figura 2.

El 36% de los gerentes consideran a la DP domiciliaria como la mejor técnica de diálisis. De ellos, el 60% de los ge-rentes esgrimen como argumento principal de su preferen-cia la mayor calidad de vida que reporta la DP domiciliaria, seguido de la mayor independencia (20%) que proporciona esa modalidad y de la reducción de costes (20%).

El 11% de los gerentes que dicen preferir la HD expresan como razón prioritaria de su predilección la mayor eficacia de la técnica (60%) seguido por el mejor control del paciente (20%).

PÁG.24SITUACIÓN Y PERSPECTIVAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL DOMICILIARIA EN LOS CENTROS hOSPITALARIOS.

RESULTADOS DE UNA ENCUESTA NACIONAL A GERENTES DE hOSPITAL.

Figura 1

SITUACIÓN Y PERSPECTIVAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL DOMICILIARIA EN LOS CENTROS hOSPITALARIOS. RESULTADOS DE UNA ENCUESTA NACIONAL A GERENTES DE hOSPITAL.

El restante 53% de los gerentes afirman no tener predilec-ción por ninguna de las técnicas vinculando su postura a la idoneidad de cada una de ellas de acuerdo a las característi-cas clínicas y sociales de cada paciente.

condiciones de prestación actual de la DP domiciliaria frente a la HD. Personal y medios disponibles.

Los datos obtenidos, en algunos casos, mostraban ambi-güedad, probablemente porque los criterios de asignación de personal a cada modalidad no se explicitaron suficiente-mente. Por ello, se ha tratado de depurar, y se han eliminado del análisis aquellos datos que se han considerado dudosos.

Hemodiálisis 7 %

Hemodiálisis 9 %

Hemodiálisis22 %

Hemodiálisis 98 %

Indiferente 7 %

Indiferente44 %

Indiferente 71%

Indiferente 2 %


86 %


47 %

DiálisisPeritoneal

7 %

Sencilla

Utilizada

Eficaz

Moderna

Hemodiálisis 11 %Hemodiálisis 9 %

Indiferente42%Indiferente

62 % Diálisis Peritoneal

47 %


29 %

Segura De menor riesgo

Hemodiálisis55 %

Hemodiálisis 7 %

Indiferente27 %

Indiferente 4 %



19 %

Que aporta mejorcalidad de vida pública

Con mejor imagen

La tabla 1 muestra el resumen de los datos que se han in-cluido en el análisis del personal y de los pacientes en cada modalidad dialítica en el hospital.

Número de profesionales especialistas de nefrología

Número de profesionales de enfermería

Número de pacientes promedio

DP

1,3

1,5

23

HD

3,8

14

60

Tabla 1. Estimación del promedio de recursos humanos dedicados a cada grupo de pacientes..

Figura 2

La gran mayoría de los gerentes que han participado en el estudio señalan la HD como la técnica que exige más in-fraestructuras hospitalarias. El 96% de este colectivo así lo indica. Los motivos que aluden son: personal sanitario (44%) necesario para su prestación, infraestructuras clínicas (35%) , el mantenimiento de la maquinaria (26%) y el espacio físico necesario (21%).

La práctica totalidad (93%) de los gerentes entrevistados afirman que la HD es la técnica que conlleva más costes eco-nómicos y justifican su opinión en base al número de per-sonas (93%) que necesariamente deben estar dedicadas a la prestación y seguimiento del tratamiento.

Principales barreras para la implantación de la técnica de DP domiciliaria

Cuando se les preguntó acerca de las barreras existentes para lograr una mayor implantación de la Diálisis Domiciliaria en su hospital, el 43% de los gerentes creen que la barrera principal que dificulta una mayor presencia e implantación de la DP domiciliaria en su centro hospitalario obedece a as-pectos organizativos.

Como segundo freno que dificulta el adecuado desarro-llo de la DP domiciliaria se cita la falta de respaldo de los es-pecialistas (25%) hacia la técnica, seguido por la deficiente capacitación (23%) de los facultativos en lo referente a la DP domiciliaria.

factores que incentivarían el crecimiento de la DP do-miciliaria en el centro hospitalario.

El 29% de los gerentes opinan que invertir en la capacita-ción de los especialistas es la mejor forma de eliminar las ba-rreras actuales al crecimiento de la técnica. En segundo lugar, se cree necesario dedicar esfuerzos a la promoción de la DP domiciliaria (25%) con el objeto de mejorar el nivel de infor-mación y concienciación entre pacientes, y en tercer lugar (16%), los gerentes consideran necesaria una mayor implica-ción por parte de los profesionales especialistas.

PÁG.25

Los entrevistados mencionan que, desde el punto de vista gerencial, la reducción de costes (38%) para el hospital es el mayor factor para incentivar la promoción interna de la DP domiciliaria. Siendo el segundo lugar, con un nivel de mención del 24%, la capacidad de la técnica para mejorar la calidad de vida del paciente.

Los resultados totales a la pregunta “¿Cómo valora la po-sibilidad de establecer incentivos a los especialistas como estrategia para fomentar el uso de la DP domiciliaria?”, se muestran en la figura 3.

8,9

40,0

8,9

28,9

6,7 6,7

Muy positivo

Positivo Normal Negativo MuyNegativo

NS/NC

Casi la mitad, el 49%, de los gerentes entrevistados va-

loran de forma favorable la posibilidad de implantar incen-tivos para fomentar el uso de la DP domiciliaria. De ellos, el 59% argumenta que un incentivo mejoraría la implicación y motivación de los especialistas. El 63% de los gerentes entre-vistados, que aprueban una propuesta de incentivos, sugiere formación continua al personal sanitario y el 23% señalan un incentivo económico.

Sin embargo, el 36% de los entrevistados adopta una postura diferente ante este tipo de propuesta de incentivo económico, y no lo recomendarían (69%) porque, según res-ponden, una modalidad una modalidad debe utilizarse se-gún criterios de eficacia y eficiencia. Pero sí están dispuestos a aceptar incentivos profesionales (19%).

Hemodiálisis 7 %

Hemodiálisis 9 %

Hemodiálisis22 %

Hemodiálisis 98 %

Indiferente 7 %

Indiferente44 %

Indiferente 71%

Indiferente 2 %


86 %


47 %


7 %

Sencilla

Utilizada

Eficaz

Moderna

Hemodiálisis 11 %

Indiferente42%Indiferente


47 %


29 %

Segura De menor riesgo

Hemodiálisis55 %

Hemodiálisis 7 %

Indiferente27 %

Indiferente 4 %



19 %

Que aporta mejorcalidad de vida pública

Con mejor imagen

NS/NC 15 %

Indiferente 27 %

Hemodiálisis7 %

Diálisis Peritoneal51 %

Figura 3

Figura 4

valoración de la técnica de DP domiciliaria frente a la HD. Nivel de preferencia y viabilidad.

La respuesta a la preferencia de los gerentes sobre las mo-dalidades de diálisis se presenta en la figura 4. Se observa que la mayoría, más de la mitad, prefieren la DP domiciliaria.

De aquellos que prefieren la DP domiciliaria, el 52% argu-

menta su opinión en la reducción de costes y generación de ahorros que implica la técnica domiciliaria.

Además, el 44% creen que la mejora de la calidad de vida del paciente es una razón de peso considerar de forma prefe-rente la DP domiciliaria.

Tan sólo un 7% expresan predilección hacia la HD. En la mitad de los casos, la justificación hace referencia a la mayor experiencia y conocimiento que los especialistas disponen de la técnica.

Potencial de la DP domiciliaria. factores relacionados con el posible crecimiento.

El 82% de los responsables hospitalarios opinan que la tendencia en los próximos años es que la DP domiciliaria ten-ga una mejor posición en los centros hospitalarios, mientras que el 16% piensa que no.

De los que muestran una visión favorable, el 57% vinculan su opinión a la mejor calidad de vida que reporta al pacien-te, un 19% considera que la capacitación de los facultativos irá en progreso, el 16% menciona la necesidad de reducir de costes y otro 16% que la información de los pacientes se in-crementará.



El 87% de los responsables de centros hospitalarios en-trevistados opinan que la tendencia en los próximos años es que la DP domiciliaria se beneficie de un crecimiento como técnica para el tratamiento de la insuficiencia renal.

De ellos, más de un tercio (38%) vinculan su opinión a la mejor calidad de vida que reporta al paciente. El 26% men-ciona la percepción de una mayor potenciación de la técnica, frente a un 15% que considera que crecerá debido a una ten-dencia clara hacia las técnicas domiciliarias.

Seis de cada diez hospitales indican que los criterios de asignación presupuestaria se establecen desde gerencia o por los responsables del área de nefrología. Estos criterios hacen referencia casi única a la actividad histórica en los tra-tamientos o lo que es lo mismo al volumen de pacientes es-perados.

Siete de cada diez hospitales indican que es la adminis-tración pública quien asume los costes de los medicamentos; similar proporción hace referencia a los costes de transporte.

Sin embargo, el nivel de no respuesta alcanza el 67% cuando se pregunta acerca de los criterios de asignación de presupuestos para los centros de HD extrahospitalaria.

Conclusiones

Los gerentes hospitalarios conocen las implicaciones y características esenciales que definen las modalidades de diálisis, tanto la HD como la DP domiciliaria.

La práctica totalidad de los gerentes citan de manera es-pontánea las técnicas disponibles y son capaces de vincular a éstas los conceptos fundamentales que las definen.

El trasplante parece tener una posición algo distanciada de las técnicas de diálisis para el tratamiento renal sustitutivo, ya que algo más de la mitad la mencionan de forma espon-tánea cuando se preguntó sobre el conocimiento de las téc-nicas existentes.

Seguramente, este tratamiento queda fuera de su “percep-ción inicial” porque, desde un punto de vista de gestión, solo algunos hospitales realizan el trasplante. Además, dichos pa-cientes son, en ese momento, pacientes agudos que ocupan una cama, como en cualquier otra cirugía. Y después, desde el punto de vista de seguimiento, el paciente es seguido en una consulta externa (en el caso de que el hospital se ocupe del seguimiento posterior, cosa que no hacen todos los centros).

La imagen de la DP domiciliaria tiene en su haber atribu-tos que le aportan ventajas relevantes respecto a la HD más allá de las exigencias obvias de eficacia y seguridad.

La mayor parte de los gerentes no cuestionan la eficacia y seguridad de ambas técnicas pero concentran en la DP domi-ciliaria la mayor parte de los aspectos diferenciales evaluados. Así pues, los gerentes describen la DP domiciliaria como la técnica más moderna, sencilla, de menor riesgo y que aporta una mayor calidad de vida al paciente.

A pesar de ello, reconocen que la mejor imagen pública respalda a la HD. Este hallazgo vuelve a incidir en la necesidad de dar a conocer las bondades y beneficios de la modalidad de DP domiciliaria.

La DP domiciliaria obtiene una consideración preferente entre los gerentes hospitalarios por la relación calidad de vida del paciente-costes hospitalarios implícitos.

Casi cuatro de cada diez gerentes expresan de forma es-pecífica su preferencia hacia la DP domiciliaria frente a tan sólo un 11% en el caso de la HD.

Los gerentes ven en la DP domiciliaria una técnica capaz de respetar las expectativas de eficacia, mejorar la calidad de vida del paciente y a la vez impactar de forma determinante en la reducción de costes hospitalarios.

El respaldo de las posibilidades de la DP domiciliaria por parte de los gerentes tiene barreras que van más allá de los aspectos organizativos.

A pesar de definir los aspectos organizativos como el fre-no principal para la mayor implantación de la DP domiciliaria es repetitiva la mención a la falta de respaldo de los especia-listas y a las deficiencias actuales en su capacitación para la prescripción y prestación de la DP domiciliaria.

Los gerentes reconocen un apoyo reducido a la técnica por parte de los facultativos lo que supone una barrera fun-damental a la promoción de cambios internos que la favorez-can. Las bondades de la DP domiciliaria, destacadas por los gerentes, se convertirán en factores de crecimiento cuando los especialistas respalden su promoción.

Las expectativas hacia la posición futura de la DP domi-ciliaria son altamente satisfactorias pero no obedecen a nin-gún plan concreto. Los gerentes otorgan a la DP domiciliaria un futuro prometedor expresando de forma mayoritaria un convencimiento hacia el fortalecimiento de la posición de la técnica en los centros hospitalarios.

SITUACIÓN Y PERSPECTIVAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL DOMICILIARIA EN LOS CENTROS hOSPITALARIOS. RESULTADOS DE UNA ENCUESTA NACIONAL A GERENTES DE hOSPITAL. PÁG.27

A pesar de ello, los argumentos que sustentan esta afir-mación están, en todos los casos, vinculados a acontecimien-tos o hechos que no forman parte de su ámbito de decisión: la calidad de vida del paciente con DP domiciliaria, la tenden-cia hacia técnicas domiciliarias, una previsible concienciación progresiva de especialistas, junto a mayor información para los pacientes parecen que son deseos, más que planes, para hacer realidad su visión de futuro.

La información recabada acerca de los criterios de asig-nación de fondos y de la asunción de costes de transporte o medicamentos es escasa y poco esclarecedora. Esta falta de información y de concreción nos lleva a interpretar una posi-ble falta de planificación de estos procesos, donde la deman-da y asignación de fondos se basa únicamente en criterios de actividad y consumo histórico del hospital.

En el caso de la HD concertada, que trata muchos de los pacientes de HD para los que son referencia estos hospitales, se evidencia que las gerencias hospitalarias no están informa-das de la situación, con un muy elevado índice sin respuesta.

En ningún caso, se detecta un plan que incluya objetivos concretos de potenciación de tratamientos o una apuesta por líneas de actuación que puedan mejorar la eficiencia de los centros hospitalarios o dotar de mayor protagonismo a la modalidad de diálisis más eficiente, la DP domiciliaria.

Referencias

1. Relación inversa entre potenciación de infraestructu-ras para HD y el uso de la Diálisis Peritoneal domciliaria (En prensa. Nefrología)/ Jesús Aguilar1, Javier Arrieta2, Francisco Ortega3 , Mario Prieto4 y Rafael Selgas5

2. Impact of end stage renal disease care in planned dialy-sis start and type of renal replacement therapy – a Spanish multicentere experience/ B. Marrón, A. Ortiz, P. De Sequera, G. Arriba, JM. Lamas, G. Martin Reyes, J.C. Martínez Ocaña, J. Arrieta, F. Martínez / NDT,2006, Vol 21, sup. 2

3. Martín Espejo JL et al. Formación proporcionada a los pacientes de DP domiciliaria en España. Revista SEDEN 2008

4. INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATA-MIENTO RENAL SUSTITUTIVO (TRS): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL (Capítulo de este mismo libro). J.C Julián. Fundación Renal Alcer España

5. Algunos aspectos de la situación de la formación de es-pecialistas de Nefrología en España. /C. Quereda, Nefrología, 2008, 28-3, pag 263-271

6. Non-medical factors that impact on ESRD modality se-lection, Nissenson AR et al, Kidney Int. 1993

7. Proliferation of hemodialysis units and declining perito-neal dialysis use: an international trend / Blake / AJKD, vol 54, Nº 2, Aug2009/ pag 194-196

8. Ownership patterns of dialysis units and peritoneal dialysis in the United States: Utilization and outcomes / Me-hrotra / AJKD vol 54, Nº2, Aug 2009 / pag 289-298

9. Why less success of the peritoneal dialysis programmes in Europe? / Van Biesen, Vanholder / NDT March 2008



Dr. A. Otero GónzalezServicio de Nefrología C.H. de Ourense

DIálISIS PERITONEAl. SITUACIÓN ACTUAl. VARIABIlIDAD Y EQUIDAD

En las últimas décadas, el Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR) tiene un crecimiento espectacular, generando grandes demandas de recursos económicos y constituyéndose en un desafío para los sistemas de salud. Se prevé que hacia el año 2015 habrá un incremento del 32 % en la Incidencia y del 70% en la prevalencia (1).

En España la asistencia en TSR, es universal en todas la Comunidades Autónomas (CCAA) y proporciona soporte te-rapéutico a 36.388 personas lo que supone una prevalencia de 1009 pmp, (Fig. 1) de las cuales aproximadamente 18.864 (46,13%) están en Hemodiálisis (HD) asistida, 2.200 (6,15%) en Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria y con injerto funcionante 17.444 (47,72%) personas (2) (Fig 2) (relacion calculada como Prevalencia / Total de TSR).

La prevalencia es elevada, y lo es presumiblemente

a expensas de una incidencia fija y una tasa media baja de mortalidad a la que contribuye de forma importante la me-

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD

CanariasC. Valenciana

GaliciaNavarraMelillaRioja

MadridCAPV

AragónAsturias

Castilla y leónCastilla La Mancha

CeutaExtremadura

Cantabria

1675

pmp: 1009

1104104310251004987972960953953936927991

894845

0 500 1000 1500 2000

Hemodiálisis32% Diálisis

peritoneal 68%


5,2%

Hemodiálisis45,8%

Trasplante48,9%

Fig. 1 Prevalencia TSR en España, por CCAA.

Fig. 2: Prevalencia según Modalidad Terapéutica.

Fig. 3: Prevalencia por modalidad terapéutica y Edad.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

407

1488

2072

Mod

alida

d de

tratam

ient

o

-14 años 15-44 años 45-64 años 65-74 años +75 años

2072

Hemodiálisis Diálisis Peritoneal Trasplante

nor letalidad de los pacientes con injerto renal funcionante, pero el progresivo incremento del número de pacientes, la edad media al inicio de tratamiento, y la inequidad en la ofer-ta terapéutica hace que en el momento actual los pacientes incluidos en hemodiálisis sean los más añosos. (Fig. 3) (2).

PÁG.29

En otros estudios ( Fig. 4) la prevalencia en España es del 11,3 %. La discrepancia es que el cálculo se realiza entre prevalencia DP/Total de Diálisis. En cualquier caso estamos en una posición intermedia en relación al resto de los países europeos, pero muy alejada de países como Hong Kong o México.

La incidencia es también desigual, no solo por CCAA (Cuadro 1) sino también por cada una de las modalidades terapéuticas (Fig. 5) y en comparación con otros registros, la incidencia española está en una posición intermedia dentro comunidad europea (3).

El modelo terapéutico español, se basa esencialmente en Hemodiálisis y Trasplante y en términos de supervivencia y mortalidad los resultados globales son notablemente me-jores que los conocidos de algunos países avanzados y casi siempre superiores a los Sistemas de Salud similares. Es eficaz, pero no es eficiente, ni equitativo.

La diálisis peritoneal, lamentablemente se encuentra en el nivel intermedio de los países europeos y los posibles con-dicionantes del modelo terapéutico vigente, pueden ser:

• Disponibilidad de recursos: Cuestiones económicas / remunerativas.

• Costumbres sociales, y hábitos culturales. Ausencia de libre elección terapéutica.

• Eficacia Terapéutica. • Modelo Sanitario.

Suecia 22%

Italia 12,3%

Reino Unido 19,3%

Holanda 23%

Francia12%

Cánada18,7%

USA 7,4%

Méjico 70,5%

España 11,3%

Uruguay 7,4%

Argentina 4%

Noruega 19,2%Dinamarca 24% Alemania 5,3%

Chequía 7,6%

Croacia 9,2% Bosnia-Herzegovina 4,7%

Austria 9%

Rumanía 19,3%

Rusia 9,3%

Turquía 11,3%

Corea del Sur 21,3%

Taiwan 7,6%

Japón 3,4%

Hong Kong 81,3%

Malaísia 8,9%

Tailandia 4,2%

Filipinas 5,5%

Nueva Zelanda 38,8%

Australia 22%Grecia 8,5%

Bélgica L. Flamenca 10,9%

Bélgica L. Francesa 10,9%

Fig. 4: Prevalencia mundial de domiciliaria (3 ).

Fig. 5: Incidencia según modalidad terapeútica.

Hemodiálisis86,2%


12,7%

Trasplante1,1%

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDADPÁG.30

Disponibilidad de recursos: Cuestiones económicas / remunerativas

Las cuestiones económicas, no definen el modelo tera-péutico actual, ni explican las diferencias existentes en Eu-ropa. En una publicación reciente van Biesen (4), con datos históricos, y desde la perspectiva económica, analizan la si-tuación de la DP domiciliaria en Europa. Mientras que en la Europa Occidental, con un el alto coste de la TSR definida esencialmente por el coste de personal “médico-no médico” y el bajo coste del material fungible, debería existir una ma-yor tendencia a opciones mas eficientes como DP domicilia-ria en la Europa Oriental, con mayores costes de fungible al tener que importarlos de la Europa Occidental y con bajos costes laborales, debería ser al reves. Curiosamente, la tasa de DP domiciliaria en la Europa Oriental, es mayor y como se muestra en la Fig. 6, aquellos países con baja tasa de DP domiciliaria < 15% (Grecia, Bélgica, España, Alemania) la me-dia de edad al inicio de TSR es mayor que los que tienen más domiciliaria (> 15%) como Irlanda, Noruega, Holanda, UK, Fin-

landia, Suecia y Dinamarca), así mismo, los países con menor tasa de domiciliaria son aquellos con mas tasa de incidentes y también menor de trasplante de vivo.

La diferencia puede estar condicionada por la organiza-ción de los Servicios de Salud y la financiación del proce-so terapéutico. En países donde existe una prevalencia de diálisis publica (Canadá, UK, Países Escandinavos, Holanda, Australia o Nueva Zelanda) el uso de diálisis domiciliarias in-cluyendo la DP domiciliaria, oscila entre el 20-30% (3) y por el contrario, áreas en donde la provisión de la terapia es mix-ta, con elevada implantación privada (US, Alemania, Bélgica o los países del Sur de Europa, entre ellos, España) la HD es la opción mayoritaria y las técnicas domiciliarias son escasa-mente menos del 10% (3).

Se “ensayaron“ diferentes modalidades de incentivación económica, unas, a los profesionales sanitarios (5) pero no modificaron la incidencia en DP domiciliaria, presumible-mente debido a la elevada cuantía de plazas de HD, y otras, modificando la financiación del proceso. Es interesante la ex-

Cuadro 1. Incidencia por CCAA. (*) Datos año 2007 128,87. (**) No datos disponibles en el Registro Español.

CCAA

Andalucía

Aragón

Asturias

Illes Balears*

Canarias

Cantabria

Castilla y León

Castilla La Mancha

Cataluña

Comunidad Valenciana

Extremadura

Galícia

Madrid

Murcia (**)

Navarra

País Vasco

La Rioja

Ceuta

Melilla

TOTAL

Poblacion

8.202.220

1.326.918*

1.080.138

711.312

2.075.968

582.138

2.557.330

2.043.100

7.210.508*

5.029.601

1.097.744

2.784.169

6.271.638

620.377

2.157.112

317.501

77.389

71.448

37.006.103

Total

1.030

171

133

80

313

70

319

204

990

644

146

410

784

82

232

42

26

20

4.535

pmp

125,57

128,87

123,13

112,46

150,77

120,24

124,73

99,84

137,29

128,04

133,00

147,26

125,00

132,17

107,55

132,28

335,96

279,92

122,54

HD

909

162

113

72

276

57

264

177

856

592

123

333

656

69

188

36

26

20

3.911

pmp

110

122,08

105

101

132

98

103

86

118,71

117

112

119

104

111

87

113

335

279

106

DP

104

7

16

8

37

10

55

25

92

47

23

73

117

13

40

6

0

0

574

pmp

13

5,27

15

11

18

17

21

12

12,75

9

21

26

19

21

19

19

0

0

16

Tx vivo

17

2

4

0

0

3

0

2

42

5

0

4

11

0

4

0

0

0

50

pmp

2,07

1,50

3,70

0,00

0,00

5,15

0,00

0,97

5,82

0,99

0,00

1,43

1,75

0,00

1,85

0,00

0,00

0,00

1,35

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD PÁG.31

periencia de Bulgaria. El Servicio de Salud cubre el 60% del coste de la domiciliaria y solamente el 33% de la HD y la tera-pia peritoneal incrementó desde el 0,64% en 1993 al 7,1% en 2003 (6) y en Hong Kong la política sanitaria optó por la DP domiciliaria como primera opción terapéutica y solamente se financia la HD si existe una clara contraindicación médica (7) y en la actualidad la prevalencia es del 80%.

Costumbres sociales - hábitos culturales

La inclusión de un paciente en un programa de TSR supone un importante cambio del estilo de vida, además de la necesidad de autocuidados. Debería, por tanto, implicar una clara toma de decisiones por parte del paciente, y esta actitud se debería entender como un principio básico de AUTONOMÍA o el respeto a la toma de decisiones por parte del paciente.

Es sabido, sin embargo, que nuestra capacidad para deci-dir es limitada: “somos el producto de una época y una edu-cación, y posiblemente sólo somos autónomos para decidir si queremos seguir haciendo lo que hacemos” (8). Es una autonomía débil, con escasa información, que precisa ayuda para expresarse, y en las situaciones de mayor debilidad, por ejemplo, cuando se esta enfermo, el paciente traspasa al mé-dico el peso de la decisión.

Así, ante, una serie de tratamientos alternativos se le pide

al paciente que consienta, se le respeta como autónomo y se le traspasa en parte el peso de la decisión y finalmente “Doctor: hacemos lo que a usted le parezca mejor”. En esta situación los profesionales tomamos decisiones interpretan-do unos deseos, que usualmente no responden a la realidad por estar situados en escalas de valores diferentes (8).

Es conocido que la mayoría de los pacientes en HD no recibieron una adecuada información sobre terapias alterna-tivas, esencialmente domiciliarias, y cuando esto se hace, la tasa de domiciliaria aumenta (9-11).

En nuestra experiencia (12) y en un medio con unas con-diciones demográficas y económicas no muy favorables, la situación de TSR es mas eficiente.

En la consulta de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), el personal de enfermería y medico, debidamente entrenado, informan a los pacientes, no solo sobre las ca-racterísticas de su enfermedad, sino también acerca de las diferentes modalidades terapéuticas que existen, y desde la premisa de LIBRE ELECCIÓN TERAPÉUTICA, el paciente decide su opción de tratamiento.

Para conocer los posibles condicionantes que podrían influir en la elección de la terapia vs “toma de decisiones”, realizamos una valoración de diferentes variables, como: si-tuación familiar, laboral, conocimientos sobre la ERC, acudir o no acompañado de un familiar a la consulta o la influencia de la información recibida del medico o enfermera..

La situación demográfica y económica de la provincia de Ourense es (13) :

• Población: 338448 (12,5%) • Crecimiento vegetativo = - 7 % • Tasa de población mayor de 65 años : 27 % • PIB Ourense = 15,155 / 71,6 (UE 25)

La elección de la opción terapéutica fue similar (Fig. 7) y no se demostró que existiera alguna característica estructural que condicionen el modelo terapéutico (Cuadro 2) y compa-rándolo con el resto de la CCAA, en muy eficiente (Fig. 8).

Tasa incidentes TX vivo >90 días

>15% DP

<15% DP

140

120

100

80

60

40

20

0

31

Fig. 6: Tasa de DP domiciliaria y relación con Incidencia, media de edad y TX donante vivo.

Fig. 7: Relación pacientes / Elección TSR .

Total

3

42

45

Duda

DP

HD

Hombres

2

35

33

Mujeres

1

7

12

100%

50 %

0 %


Cuadro 2: Influencia de variables en la toma de decisiones.IRCi: conocimientos iniciales de Insuficiencia Renal Crónica.IRCf: conocimientos finales sobre IRC.Precoc (i,f ): preocupación por la enfermedad inicial y final. Sit Hogar/Laboral : Situación familiar y laboral.

Fig. 8: Modelo Terapéutico ( pmp).

p

0,227

0,617

0,819

0,757

0,687

0,644

0,314

0,148

0,573

0,231

Chi 2

2,967

0,967

0,400

0,557

0,791

0,214

0,646

1,809

0,150

1,043

n

58

58

58

58

58

58

58

58

58

58

Lambda de Wilks

1,000

0,999

0,999

0,993

0,981

0,996

0,989

0,967

0,997

0,975

IRC i

IRC f

Precoc i

Precoc f

Edad

Sexo

Asistencia con/sin familiar

Adherencia terapeutica

Sit Hogar

Sit Laboral

Resultado elección terapéutica

HDH DP HDD TXR

Galicia

Ourense

550

500

450

400

350

300

250

200

150

100

0

538

469

157,73

10014,89 0

471

Eficacia terapéutica

La supervivencia comparada de los pacientes urémicos en HD vs DP domiciliaria siendo objeto de polémica, y algunos es-tudios han detectado una mayor mortalidad en DP domiciliaria (14 o HD (15), mientras que otros no han observado una razón independiente en función de la modalidad terapéutica (16).

Las razones que expresan estas diferencia son complejas:• La mortalidad en diálisis tiende a incrementarse como

consecuencia de la patología asociada al envejecimien-to de la población y mayor prevalencia de Diabetes Me-llitus (17).

• Criterios diferentes de inclusión en terapia renal sustitu-tiva (TSR) en diferentes áreas del mundo, lo que relativi-za los resultados regionales (18).

Otros autores (19, 20) demuestran que la modalidad de diálisis no tiene un efecto independiente sobre la supervi-vencia del paciente en TSR.

En el registro USA, el primer estudio, Collins y al. (21) con 117158 pacientes incidentes (HD: 99048 y PD: 18110) des-de1994 a 1996 confirma que la presencia de DM y la edad son determinantes en la supervivencia de HD sobre DP do-miciliaria. Los dos siguientes estudios: Gasneh y cols (22) y Stack y col (23) tiene una población similar y por “intención de tratar “(ITT) encuentran un 11% mayor de riesgo de muer-te en DP domiciliaria frente a HD (PD:HD) RR=1,11; 95% CI 1,07-1,16) pero si se estratifica por Cardiopatía isquémica (CAD) o insuficiencia cardiaca (CHF), la DP domiciliaria se aso-cia a un menor riesgo de muerte (no CAD; RR=0,91, p<0,05 y no CHF, RR=0.90,p<0,01).Finalmente el último estudio ame-ricano, Vonesh y cols (24) realiza el análisis considerando la edad, presencia o ausencia de otros factores de comorbili-dad y la presencia o no de DM .El RR en los que no tienen otro factor de comorbilidad es (RR 0,88 (0,83-0,92) para no DM y 1,06 (1,03-1,14) para DM) y cuando existen uno o mas factores de comorbilidad, el RR permanece siendo mayor en la población diabética: RR 1,02 (0,96-1,07) en DM y 1,22 (1,17-1,27) en no DM Los registros de Canada (25) y Dinamarca (26) no encuentran diferencias entre los DM y > 65 años entre HD: DP RR: 1,04 (0,87-1,24 ns) en el estudio canadiense y en el danes los resultados son similares DM y > 55 años RR 1,04 (0,75-1,43 ns).

los estudios de cohortes tal como el holandés NECOSAD (27), CHOICE study (28) o el estudio de pacientes incidentes canadienses realizado por Murphy y cols (29) muestran resul-tados similares.

En el NECOSED study el RR (PD:HD) en no DM > 60 años el RR 0,97 ns y 2,44 (p<0,05) después de los 48 meses, y en los DM > 60 años el RR 0,78 (ns) y 1,52 (ns) después de los 48 meses.


El estudio CHOICE (28) en los DM > 65 años el RR (DP:HD) es 1.66 (0,93-2,97 ns) y para los no DM el RR 2,78(1,35-5,68 p< 0,05) cuando se ajusta por las alteraciones bioquímicas.

En conclusión :• Comparando HD, DP domiciliaria se asocia con una equi-

valencia o mejor supervivencia entre los No DM y mas jóvenes .

• El RR de muerte de DP domiciliaria versus HD varia con el tiempo o la modalidad terapéutica: DP domiciliaria tiene igual o baja mortalidad durante los 2 primeros años que HD.

• El RR de muerte pueda variar según el tipo de análisis que se realice: Tratado vs ITT.

• La edad, presencia de Diabetes Mellitus y comorbilidad puede modificar el efecto de la modalidad terapéutica, sobre la supervivencia del paciente.

En una revisión critica, sobre los determinantes precoces de supervivencia en HD vs DP domiciliaria, Pérez Fontan (18) demuestra que el problema fundamental radica en la caren-cia de un modelo matemático que permita analizar poblacio-nes con varios eventos finales ej: cambios de modalidad de tratamiento (HD transferencia a DP domiciliaria o trasplante y vuelta a HD o DP domiciliaria etc) y la dificultad para com-paginar la obtención de una muestra suficiente que confiera gran potencia estadística, confieren a estos estudios una gran variabilidad.

Basado en estas premisas, realiza un doble abordaje de asignación de la muestra :• Clasificación según tratamiento: un paciente tendría dos

entradas si cambia de modalidad terapéutica.• Por intención de tratar: el paciente es asignado al grupo

que estaba incluido a los dos meses de iniciar diálisis, inde-pendientemente de los cambios ulteriores de modalidad.

Los resultados obtenidos, son :• El análisis de supervivencia (Modelo Cox) permitió esta-

blecer que la Edad (RR 1,04 por año) ,la puntuación en las escalas de riesgo cardiovascular (RR 1,2 por punto) y no cardiovascular (RR 1,4 por punto), la presencia de Diabetes Mellitus (RR 1,6) y la selección negativa ( RR1,5) predecían, de forma independiente, mayor riesgo de mortalidad.

• La modalidad de diálisis (RR HD frente a DP domiciliaria 1,0) y la albúmina basal (RR 0,98 por g/l) no mostraron efecto independiente sobre la supervivencia precoz o tardía.

En nuestra experiencia (30) valoramos la supervivencia de los pacientes que iniciaron tratamiento sustitutivo Renal en la provincia de Ourense, desde el inicio de dicha opción terapéu-tica hasta el año 2008, lo que supone una cohorte desde 1976 a 2008.

n: 1060 personas (Hombres 682 (64,3%) y mujeres 377 (35,6%). Se clasificaron a los pacientes según modalidad de tratamiento – Intención de tratar (ITT), y la condición de sali-da, fue por exitus.

La supervivencia en función de la técnica diálítica: Hemo-diálisis vs Diálisis Peritoneal no muestra diferencias significa-tivas (p= 0,772) (Fig. 9) y tampoco a los 5 y 10 años de trata-miento (p= 0,808 y p= 0,348 respectivamente ).

La supervivencia de la población, en función de la coexis-tencia de Diabetes Mellitus y de la técnica: HD vs DP domi-ciliaria, fue menor significativamente en los pacientes con Diabetes Mellitus (p: 0,000 ) y en razón de la edad, los me-nores de 65 años, tenían un discreta mayor supervivencia (p: 0,075).

En conclusión y en nuestra experiencia, coincidentes con otros estudios mundiales, la supervivencia en depuración ex-trarenal es función de la Edad, la presencia o no de Diabetes Mellitus y la selección negativa de la opción terapéutica y no existe un efecto independiente y diferenciado de la modali-dad diálítica.

modelo Sanitario

El modelo sanitario (Modelo teórico) imperante en Eu-ropa es un Modelo Mixto, sobre todo en lo que refiere a su gestión, pero los proveedores (Sistema sanitario o práctica) tiene diferente participación del sector público y privado según los países, en su financiación y provisión y diferentes

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

@1_ttoCAPDHDCAPD-censuradoHD-censurado

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Supe

rvive

ncia

acum

Funciones de supervivencia

Log Rank 0,772

Fig. 9: Supervivencia actuarial HD - DP domiciliaria (cohorte 1976-2008).


formas de funcionamiento en su globalidad y en sus diferen-tes niveles.

Usualmente, la financiación, procede de los presupuestos generales del Estado y se presta en condiciones de universa-lidad, equidad y gratuidad. La planificación y la salud pública quedan en manos del Estado y descentralizada en comuni-dades autónomas y municipios.

El modelo (teoría) puede estar diseñado con criterios asis-tenciales, centrado en la enfermedad, lo cual supone: un alto coste económico, alto desarrollo científico con especialidades y/o especialistas en enfermedades y aparición de mayor nº de enfermedades crónicas y también mayor variabilidad en la toma de decisiones y fundamentalmente tendencia al “pa-ternalismo” o “despotismo ilustrado”: el sistema trabaja para el enfermo, pero este no es protagonista de las decisiones.

La otra alternativa es centrado en el enfermo. En esta si-tuación el enfermo es depositario de derechos:

• Trabajar con poco riesgo. • Tener información sobre su enfermedad y responsabi-

lidad para adquirir habitos de vida saludables, asumir riesgos y complicaciones de su enfermedad y participar en la toma de decisiones sobre información basada en verdades demostradas.

Analizando la TSR, en función del Modelo-Sistema sani-tario, en aquellos países con provisión fundamentalmente publica, en la TSR tiene mayor impacto la Diálisis Peritoneal (13) como se muestra en la Fig. 10.

Fig. 10: Modelo Sanitario y TSR.

7,53,4

10,38,0

4,811,3

9,010,0

10,0

23,022,0

17,022,0

25,020,0

AustraliaCánada

Reino UnidoDinamarcaFinlandiaNoruega

SueciaHolanda

SuizaAustriaEspaña

AlemaniaFrancia

ItaliaBélgicaJapónUSA

22,0

Pública

Mixt

aPr

ivada

0 5 10 15 20 25 30

18,7 Considerablemente mayor y con cuota de pacientes en DP bastante similar en los países con sistemas "públicos": 19%-25%

% Pacientes DP sobre Total de Diálisis 2006/2007

Cuotas en países con sistemas "mixtos" y "privados" con 8-11%, mayor del doble que en Alemania (4,8%) o en Japón (3,4%)

Parece, en definitiva, que en aquellos países en los que tienen mayor peso la asistencia por el sector publico (UK, Eu-ropa del Norte) tiene mas utilización de DP domiciliaria que aquellos en los que existe una alta provisión de tratamiento de TSR por el sector privado.

En España el modelo de TSR esencialmente se fundamen-ta en HD y Trasplante Renal (Cuadro 3) (31). Y existe una clara correlación inversa significativa entre el % de pacientes en DP y la HD extrahospitalaria (Fig.-11 ) (31).

En definitiva, parece que la INEQUIDAD del modelo te-rapéutico es debido esencialmente a criterios “No Medicos” derivados de la “provisión” mixta del sistema, a la escasa au-tonomía de los pacientes y un modelo sanitario centrado en la enfermedad. Por todo ello es posible que la Equidad y la Efi-ciencia necesiten ser estimuladas, no asumidas y las carencias en estos ámbitos podrían explicar algunas limitaciones de este modelo terapéutico, lo que obliga a un cambio estratégico.

En el actual Sistema de Salud, los Servicios de Nefrología, como unidades asistenciales han experimentado profundos cambios como consecuencia de los avances de la ciencia médica, transformándose en centros ambulatorios de diag-nostico y tratamiento, Por otra parte, la creciente compleji-dad de las organizaciones, las diferencias culturales entre ellas mismas y la velocidad de los cambios tecnológicos, el incremento incesante de la demandada de los costes, del en-vejecimiento de la población, la modificación de los perfiles epidemiológicos hacia patrones propios de sociedades desa-rrolladas, obliga a estructurar la asistencia de acuerdo con los principios de gestión Clínica-Contrato Programa.


Comunidad Autónoma

Andalucía

Aragón

Asturias

Canarias

Cantabria

Castilla La Mancha

Castilla León

Cataluña

Com. Valenciana

Extremadura

Galícia

Baleares

La Rioja

Madrid

Murcia

Navarra

País Vasco

TOTAL

HD Pública

1.053

340

68

284

45

331

628

1.064

607

119

422

257

39

812

156

156

456

6.837

HD Extrahosp.

2.926

153

351

876

73

430

468

3.287

2.421

261

893

190

107

1.608

657

33

246

14.980

Total HD

3.979

493

419

1.160

118

761

1.096

4.351

3.028

380

1.315

447

146

2.420

813

189

702

21.817

DP

329

21

66

119

45

70

161

320

201

62

241

40

21

374

63

38

195

2.366

Total Diálisis

4.308

514

485

1.279

163

831

1.257

4.671

3.229

442

1.556

487

167

2.794

876

227

897

24.183

Trasplante

3.601

598

585

1.144

363

947

1.117

3.792

2.144

438

1.109

450

150

3.944

850

327

1.265

22.824

Total

7.909

1.112

1.070

2.423

526

1.778

2.374

8.463

5.373

880

2.665

937

317

6.738

1.726

554

2.162

47.007

Cuadro 3: Modalidad de TSR en España.

Fig. 11: Relación entre HD Extrahospitalaria y % de pacientes en DP en 16 CCAA /exceptuando Aragón.

El Contrato Programa, es útil para el cambio de cultura organizativa, se fundamenta en una Dirección por Objeti-vos, vincula costes a actividad. (Coste por proceso), propicia mejoras de eficiencia en la gestión y debería vincular la Pro-ductividad Variable de los profesionales, a los objetivos. Todo ello supone desarrollar un sistema de “descentralización de la gestión“ y establecer nuevas formas mas funcionales o ima-ginativas y adaptadas a la realidad económica y social actual (32).

Desde la perspectiva de la Gestión Clínica–Contrato Pro-grama, el servicio nefrológico, como parte integrante de una organización médica y social debe estructurarse como una empresa, y para ello es necesario establecer una PLANIFICA-CIÓN ESTRATÉGICA, entendida como el “análisis y desarrollo de los retos e impactos, de las amenazas y oportunidades ex-ternas e internas a que se enfrenta la empresa“ y diseñar la asistencia nefrologica en su área. Se basara en la necesidad de readaptación de las prácticas de gestión a los cambios externos para lograr los objetivos y en la gestión del conoci-miento, a fin de evitar la variabilidad de la toma de decisiones y el logro de una práctica clínica apropiada que garanticen los mejores resultados en salud. Toda esta estrategia precisa

0,05 0,10 0,15 0,20

Porcentaje de DP respecto del Total en Diálisis

Porcen

taje de HD

Extra

hosp

. res

pecto de

l tot

al en

Diál

isis

0,25 0,30

0,80

0,70

0,60

0,50

0,40

0,30

0,20

0,10

de un control permanente compartido por todos los miem-bros de la organización basado en valores éticos y de preva-lencia de la calidad.


Bibliografía

1. Gliberston DT, Proyection de number of patients with end-stege renal disease in the United States to the year 2015 J Am Soc Nephrol 2005 16(12) 3736-41

2. Registro de enfermedades renales 2008. Sociedad Es-pañola de Nefrología. http://www.senefro.org

3. Lamaire N, van Biesen W. Epidemiology of peritoneal diálisis: a story of believes and nonbelieves Nat Rev Nephr 2010 75,6)

4. Wim van Biesen. Nic Veys, Norbert Lamiere, R Vanholder Why less success of the peritoneal diálisis programes in Euro-pe ¿Nephrol Dial Trasplant 2008,23:1478-1481

5. Mettang T. Changes in diálisis reimbursement regula-tions in Germany. Perit Dial Int 2004m24,526-527)

6. (Yazelow ES, Krivoshiew SG; Antonov SA; Lazarov G. End-Stage renal disease and peritoneal diálisis in Bulgaria. Pe-rit Dial Int 2004,24,512-517)

7. (UKP & Szeto CC.Successs of the peritoneal diálysis pro-gram in Hong Kong. Nephrol Dial Transplant 2008,23, 1475-1478)

8. Vitoria Camps “Una vida de Calidad”. Ed Ares y Mares 2000

9. Curtis BM, Ravani P, Malbdertin F. The sort – and long term impact of multi-disciplinary clinics in addition to stan-dard nephrology care on patient outcomes. Nephrol Dial Trasplant 2005,20:147-154

10. Marron B; Martinez Ocaña JC, Salgueira M. Análysis of patients flow into diálysis: role of education in choice of diály-sis modality.Perit Dial Int 2005 25 (s uppl 3) S56-S59

11. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E: Influence of a Pre-Dialysis Education Programme (PDPEP) on the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2005,20 :1842-1843

12. A.Otero Glez; JJ Ascarza; B.Manso Feijoo. Influencia de la Consulta de Predialisis en el Modelo de Terapia Renal susti-tutiva. XXXVII Congreso de la Sociedad Española de Nefrolo-gia Cadiz Octubre 2007

13. http://www.ine.es14. Bloemberg WE; Port FK; Mauger EA; Wolfe RA : A c

omparison of mortality between patients treated with he-modialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1995. 6: 177-183

15. Fenton SSA; Schaubel DE; Desmeules M, Morrison HJ; Mao Y; Copleston P, Jeffery JR; Kjellstrand CM: Hemodiálisis versus peritoneal dialysis: A comparison of adjusted mortality rates . Am J Kidney Dis 1997. 30:334-342

16. Burton PR; Walls J: Selection –adjusted comparison of life-expectancyof patients on CAPD,hemodialysis and renal trasplantation, Lancet 1987. I: 1115-1118

17. Jacobs C; Selwood NH: Lont-term survival in dialysis patients: by dialysis. Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Win-chester JF, Publ Dordrecht pp 1358-1365.1996

18. Teehan BP, Hakim R: Continuos ambulatory peritoneal dialysis. Quo Vadis ? J Am Soc Nephrol 1995,6:139-143

19. M Perez Fontan; A Rodriguez Carmona; T Garcia Fal-con; C Tresancos; C Fernandez Rivera; F Valdes Determinan-tes precoces de la supervivencia en hemodiálisis hospitalaria y diálisis peritoneal .Nefrología 1999.Vol XIX, 1 pag 61

20. A Antolin; A Miguel; J Perez;C Gomez; O Zurriaga; MJ Blasco; R Garcia. Análisis de la supervivencia en diálisis: Hemo-diálisis vs diálisis peritoneal y la importancia de la comorbili-dad Nefrología 2002; Vol XXII 3, 253-261

21. Collins AJ, Hao W; Xia H. Mortality risk of peritoneal dialysis and hemodialysis nAm J Kidney Dis 1999; 34: 1065-1074

22. Ganesh SK; Hulbert-Shearon T; Mortality differences by dislysis modality among incident ESRD patients with and wi-thout coronary artery disease J Am Soc Nephrol 2003, 14.415-424

23. Stack AG; Molony DA; Rahman NS, Impact of dislysis mo-dality on survival of new ESRD patients with congestive heart failure in the United States. Kidney Int 2003; 64.1071-1079

24. Vonesh EF; Snyder JJ; Foley RN; Collins AJ, Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: What do they tell us ?. Kidney Int 2006, 70, S3-S11

25. Heaf JG; Lokkegaard H; Madsen M, Initial survival ad-vantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis Ne-phrol Dial Trasplant 2002, 17, 112-117

26. Schaubel DE; Morrison HI, Fenton SS. Comparing mor-tality rates on CAPD/CCPD and haemodialysis. The Canadian experience favt or fiction? Perit Dial Int 1998.18.478-484

27. Teermorshuizen F, Korevaar JC; Dekker FW. Hemodialy-sis and peritoneal dialysis: comparison of adjusted mortality rates according to the duration od dialysis: analysis of de Ne-therlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2. J Am Soc Nephrol 2003; 14; 2851-2860

28. Jaar BG; Coresh J, Plantinga LC; Comparing the risk of death with peritoneal dialysis and haemodialysis in a national cohort of patients with chronic kidney disease. Ann Inter Med 2005,143.174-183

29. Murphy SW; Foley RN; Barret BJ, Comparative mortality of hemodialysis and peritoneal dialysis in Canada. Kidney Int 2000.57: 1720-1726

30. A Otero Glez; A Iglesias Forneiro; C Perez Melon;E No-voa; M Borrajo Fdz; J Santos; O.Conde. -Hemodiálisis vs Dialisis Peritoneal en la prov de Ourense Analisis de supervivencia 1976-2008 . XXXIX Congreso de la Sociedad Española de Ne-frologia Panplona 2009

31. Aguilar J; Arrieta J; Ortega F; Prieto M, Selas R. Relacion inversa entre potenciacion de infraestructuras para hemodiá-lisis y el uso de la Diálisis Peritoneal Domiciliaria. en prensa. comunicación personal

32. Otero González A, Conde Olasagasti J, Martín de Fran-cisco AL; , González Parra E. Guia de Centros de Hemodialisis 2006: pag 11 http://www.senefro.org


PÁG.38

Introducción

El Tratamiento Sustitutiva Renal (TSR) es un tratamiento muy costoso, sin que podamos comparar su eficiencia con otras terapias de soporte vital, ya que hasta el momento no es posible la sustitución de ningún otro órgano vital con el mismo grado de rehabilitación de los pacientes.

Las implicaciones económicas de la TSR son muy impor-tantes (Tabla I). Es la terapia crónica más cara en Atención Especializada, con un coste medio por paciente 6 veces ma-yor que el del SIDA. Una terapia aplicada a uno de cada 1.000 ciudadanos pero que consume el 2.5% del presupuesto del SISTEMA NACIONAL DE SALUD y más del 4% del de Atención Especializada. Cada año inician el TSR unos 6.000 pacientes nuevos y la prevalencia crece un 3% (1).

Por este motivo, y más en períodos de crisis como el ac-tual, se plantea la sostenibilidad a largo plazo de esta terapia y consideramos importante la mejora de su eficiencia antes de que nos veamos abocados a restricciones en la aplicación del tratamiento.

Aunque no podamos aplicar fácilmente comparaciones con otras terapias, los costes de la TSR superan algunas de-finiciones de “ineficiencia” como los 35.000 a 50.000 $/AVAC (año de vida ajustado por calidad) (2, 3, www.nice.nhs.uk). Pero sí que podemos comparar la eficiencia de los diferentes

Dr. J. ArrietaHospital de Basurto, Bilbao

Agradecimientos:Este artículo se ha basado en un extenso trabajo de BAP Health Outcomes Research, para Baxter S.L., con la colabora-ción del Grupo para la Evaluación Económica de la TSR, inte-grado por los Dres: Juan Manuel Buades (Mallorca), Carmen Gómez Roldán (Albacete), Teresa González (Barcelona), Ma-nuel Macía (Tenerife), Alfonso Miguel (Valencia), Francisco Or-tega (Asturias), Mario Prieto (León), César Remón (Cádiz), Ana Rodríguez Carmona (La Coruña), J. Antonio Sánchez Tomero y Rafael Selgas (Madrid).

ANálISIS COSTE-EfECTIVIDAD DEl TRATAmIENTO SUSTITUTIVO RENAl (hEmODIálISIS, DIálISIS PERITONEAl Y TRASPlANTE) EN ESPAÑA

TSR (Hemodiálisis (HD), Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria y Trasplante Renal (TX)), y hacerlo en nuestro medio y con las características de accesibilidad y equidad que caracterizan al Sistema Sanitario Español.

La TSR puede realizarse mediante tres modalidades fun-damentales (HD, DP domiciliaria y TX) que tienen costes muy diferentes. En la actualidad un 48% de los pacientes en TSR en España están trasplantados, un 46% en HD y un 6% en DP domiciliaria (1). Resulta de especial interés evaluar el coste de las modalidades de TSR, con el objeto de conocer cuál resulta más eficiente (4). Pero la eficiencia no es el único parámetro que define la opción terapéutica a elegir. Por la elevada co-morbilidad de los actuales incidentes en TSR y la carencia de suficientes órganos para trasplante, el trasplante renal solo es aplicable a menos del 20% de los pacientes en diálisis, por lo que la mayoría de los incidentes y prevalentes en TSR deben dializarse, y tendrán que elegir entre la HD o la DP domicilia-ria.

Cuando los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) tienen la posibilidad de elegir libremente la técnica de diálisis, su elección debería ser determinante en la terapia a aplicar. Pero no suele suceder de esta forma en la mayoría de los pacientes (5), como puede deducirse del artí-culo de JL Pastor y JC Julián, en este mismo número.

% Enfermos por total población

0,1%

9,70%

0,2%

3,25%

% Presupuesto total SNS

2,50%

5%

0,40%

2%

Nº pacientes

46.000

4.500.000

100.000

1.500.000

Coste anual medio por paciente

47.000 € (HD)32.000 € (DP)

1.950 €

5.400-7.500 €

1.876 €

Enfermedades

Insuficiencia RenalCrónica

Asma

VIH

EPOC

Fuente

BAP Evaluación Económica TSR

ASMACOST

Ministerio Sanidad

SEPAR

HD HOSPITALARIA

HDF

HD alta

HD baja

HD CONCERTADA

DP

DPCA

DPA bajo Volumen

DPA alto Volumen

%

4

38

58

%

55

20

25

6.929

5.898

4.507

1.848

1.828

2.491

2.819

HD

Acceso vascular programado

Acceso vascular no programado

Sesión de tratamiento

Amortizaciones

Consumos (electricidad, agua, teléfono)

Gastos Generales Nefrología

Mantenimiento de aparatos

Servicios externos (limpieza, lavandería, alimentación)

Fármacos (eritropoyetina)

Transporte a la unidad

Complicaciones

Costes indirectos mortalidad

Costes indirectos morbilidad

Coste por paciente y año

HD Concertada

956,61

4.736,59

21.006,57

0,00

0,00

1.848,00

0,00

0,00

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

39.349,61

HD Hospitalaria

956,61

4.736,59

31.105,37

1.117,26

256,21

5.132,46

629,18

859,01

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

55.594,53

Coste Promedio

956,61

4.736,59

25.551,03

502,77

115,30

3.326,00

283,13

386,55

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

46.659,83

DPCA

832,47

17.609,49

636,16

215,61

34,62

1.827,74

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

28.207,49

DPA

832,47

26.089,16

1.465,71

215,61

34,62

2.673,29

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

28.207,49

Coste Promedio

832,47

21.340,55

1.001,16

215,61

34,62

2.208,24

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

32.432,07

DP

Acceso peritoneal

Sesión diálisis peritoneal

Entrenamiento

Amortizaciones

Consumos


Mantenimiento

Servicios externos

Consumo farmacológico-eritropoyetina

Complicaciones




Tabla I. Datos extraídos de diferentes fuentes y que corresponden a los años 2005-2006.

ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (hEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA PÁG.39

gramados en DP domiciliaria (hasta el 30%) y se reduce en consecuencia la incidencia de programados en HD.

escenario 4: Es una combinación de las alternativas 2 y 3, al mismo tiempo.

Los objetivos planteados en estos escenarios son alcanza-bles. De hecho, en algunos hospitales españoles se alcanzan o superan. Vistos desde algunas CCAA pudieran parecer difí-ciles, pero los cambios propuestos comienzan a ser rentables aunque no se alcancen los objetivos utilizados en el estudio, ya que ninguna de las Inversiones propuestas es previa a la terapia de los pacientes.

Para el cálculo de los costes asociados a la enfermedad se aplicó la tasa de variación del Índice de Precios de Consu-mo (IPC) aplicable en el campo de la medicina. Siguiendo las pautas de guías internacionales como la de Canadá, EEUU, u organismos como el National Institute for Clinical Excellen-ce en el Reino Unido, se ha aplicado una tasa de descuento anual del 3% a los costes ya que se reconoce que el valor del dinero actual tiene más valor que el futuro. Respecto a los beneficios y siguiendo un criterio conservador, se ha optado por aplicar la misma tasa que a los costes aunque por ejem-plo, el NICE en el año 2004, proponía el 1,5%.

Finalmente, el manejo de la incertidumbre en el modelo se realizó a través de un primer análisis preliminar univariado que permitió conocer el peso de los distintos parámetros en los resultados finales. Tras este análisis, se realizó un análisis multivariado a través de un análisis de escenarios de la alter-

Transiciones entre estados (Se aplican sobre el total de pacientes prevalentes e incidentes en cada ciclo)

INCIDENCIA

0,8617 0,01380,1245

0,0350

0,0680

0,0045 0,0035

0,9445

0,0170

0,08000,7025

0,1325

0,7950

0,0975 0,1200

HD

MUERTE

DP TX

Figura 1 Las probabilidades de transición propuestas están contrastadas con los datos del registro de la SEN para el periodo 1996-2006. El error de predicción acumulado es cercano al 5%, a lo largo del periodo, por lo que se puede afirmar que el poder predictivo de esta matriz recoge casi el 95% de las variaciones registradas en la prevalencia.

La terapia de sustitución renal utilizada se indica o escoge por motivos en gran parte no asistenciales (6), y en una ele-vada proporción de los casos, sin que haya tiempo para una adecuada información al paciente que posibilite su elección (5). Es por tanto esencial que los posibles ahorros derivados de una elección de terapias más eficientes se destinen a me-jorar la asistencia clínica prediálisis de forma que el inicio de la TSR se realice de forma programada, posibilitando la infor-mación y la elección de modalidad por el paciente. El objeti-vo de este estudio es tanto contribuir a la sostenibilidad de la terapia crónica más cara, como mejorar la eficacia y la super-vivencia de los pacientes dializados.

Objetivo

Desarrollar una evaluación económica del programa sa-nitario integral de TSR, siempre desde la perspectiva del Ente Financiador (la Administración Pública), mediante la elabora-ción de un modelo de Markov (7, 8) que permita comparar el coste-efectividad de varias estrategias posibles en la imple-mentación de los distintos tratamientos disponibles.

metodología

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en platafor-mas de revistas electrónicas Medline EMBASE, CRD, Cochra-ne Library Plus; en Boletines Oficiales de Comunidades Au-tónomas; en la base de datos de costes sanitarios OBLIKUE; y en fuentes estadístico-administrativas (Instituto Nacional de Estadística). Estos datos se complementaron con una base de datos propia (Proyecto FIS 96/1327) para obtener la información relativa a efectividad clínica expresada en años de vida ganados (AVGs) y años de vida ajustados por calidad (AVACs).

Los datos de coste y efectividad fueron incluidos en un modelo de Markov determinístico diseñado para el TSR (HD, DP domiciliaria y TX), que consideraba la entrada de nuevos pacientes en el sistema (pacientes incidentes) y que con-templan un horizonte temporal a 5, 10 y 15 años. Además de proyectar en el tiempo la situación actual real del TSR, se consideraron diferentes escenarios alternativos, con distinta utilización de las modalidades de diálisis.

escenario 1: Los parámetros del modelo reflejan la situa-ción actual.

escenario 2: Se aumenta la proporción de incidentes que inician el TSR de forma programada (hasta el 75%).

escenario 3: Se aumenta la proporción de incidentes pro-

ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (hEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑAPÁG.40

nativa 4 incrementando un 5% los costes de DP domiciliaria a la vez que se disminuye en el mismo porcentaje la utilidad de DP domiciliaria.

Transiciones: Se definen cuatro estados de salud: Hemo-diálisis (HD), Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria, Trasplante (TX) y Muerte (M), siendo posible la transición, en ambos sen-tidos, entre todos los estados (excepto en el caso de M, que es un estado absorbente). Partiendo de los últimos datos pon-derados disponibles de prevalencia e incidencia proporciona-dos por la SEN, el modelo realiza una simulación de la evolu-ción de la patología en un horizonte temporal de 15 años. Las probabilidades de Transición se resumen en (Fig. 1).

Prevalencia: Se parte de los datos ponderados de pre-valencia registrados por la SEN para el año 2006 (44.379 pa-cientes). Esta prevalencia se reparte entre los tres estados de acuerdo con las proporciones observadas de prevalentes en el año 2006 en ese registro: HD (46,36%), DP domiciliaria (5,24%) y TX (48,40%). A partir de estos datos, la prevalencia en cada ciclo y estado vendrá determinada por la aplicación de la matriz de probabilidades de transición.

Incidencia: Se parte de los datos ponderados de in-cidencia registrados por la SEN (1) para el año 2006 (5.901 pacientes). Se estima que los pacientes incidentes crecen a una tasa constante del 2%, respecto al ciclo anterior, y se reparten entre los estados según las proporciones observa-das de incidencia registradas por la SEN en el año 2006: HD (86,17%), DP domiciliaria (12,45%) y TX (1,38%). Actualmente en España (10) inciden de forma programada apenas un 53% de los pacientes en HD. Además, asumimos que sólo el 5% de los pacientes no programados inciden en DP domiciliaria, dado que, en su mayor parte, apenas han contactado con el nefrólogo y, por tanto, la información recibida ha sido menor. A partir de los datos anteriores, es posible derivar las propor-ciones de incidencia de programados para el conjunto de los estados.

Probabilidades de transición: (Fig. 1) Las probabilidades se aplican, en cada ciclo, sobre el total de pacientes inciden-tes y prevalentes, y determinan el estado que ocuparán di-chos pacientes durante el siguiente ciclo.

Las probabilidades de mantenerse en HD y DP domici-liaria se derivan del análisis de supervivencia (13) publicado con pacientes españoles. Las probabilidades de transición de HD y DP domiciliaria a TX se estimaron a partir de los datos registrados por la SEN, asumiendo que los pacientes en DP domiciliaria tienen mayor probabilidad de ser trasplantados que los pacientes que se encuentran en HD (datos obtenidos de Registros SEN y UNIPAR-CAPV). Una vez obtenidas estas probabilidades, se obtienen de forma inmediata las probabili-

dades de transición entre las dos modalidades de diálisis, que también se contrastaron con los datos existentes. Lo mismo en relación con la probabilidad de mantenerse en TX, mien-tras que las probabilidades de realizar transiciones desde este estado hacia HD y DP domiciliaria se obtuvieron a partir de los datos publicados por el informe UNIPAR, CAPV 2005-2008.

Figura 2. Existe una tendencia estable entre los datos reales, obtenidos del registro de la SEN y las proyecciones realizadas por el modelo, lo que valida las probabilidades consideradas. Las predicciones realizadas también van en línea con las publicadas en el informe UNIPAR, CAPV 2005-8. Las oscilaciones de algunos años se deben a la falta de inclusión de alguna CCAA en el Registro Global (GRER).

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

En los diferentes escenarios tenidos en cuenta, las pro-babilidades de transición permanecen fijas, con excepción de la probabilidad de muerte en HD, que varía de acuerdo con la proporción de pacientes incidentes programados en el sistema: la mortalidad de los pacientes incidentes no pro-gramados en HD es 2,6 veces superior a la de los pacientes incidentes programados. Esta probabilidad de muerte se de-fine como una media ponderada de la probabilidad de muer-te de incidentes y prevalentes en HD, estando la primera de ellas afectada por los cambios en la proporción de pacientes programados en HD.

Utilidades: El concepto de utilidad trata de represen-tar una medida del grado de preferencia que muestran las personas a propósito de un estado de salud específico, po-niéndolo en relación a otros estados de salud distintos (14). Normalmente se representan con valores numéricos, donde 0 representa el peor estado de salud o la muerte. Por el con-trario, el valor 1 representa un estado de salud óptimo o per-fecto. Las utilidades que aparecen en el estudio se calcularon a partir de una base de datos de BAP Health Outcomes (Pro-yecto FIS 96/1327) en la que se utilizó el cuestionario SF-36 (15). No se apreciaron diferencias significativas en la utilidad media entre HD y DP domiciliaria (p>0.05), mientras que la utilidad media en TX es significativamente superior respecto a las otras dos (p<0.05). Estos datos son similares a los ya en-contrados en estudios anteriores (16, 17).


tar por incluir o no los costes indirectos en los resultados. Fi-nalmente, es posible modificar la tasa de descuento utilizada.

Resultados:

Describiremos los costes (Tabla II) y las medidas de efec-tividad de cada una de las escenarios. En segundo lugar, los valores coste-efectividad medios a partir de los cuales se construye la frontera de eficiencia para analizar de forma comparativa las opciones evaluadas. Todo ello con un hori-zonte temporal de 15 años.

costes: Sin tener en cuenta los costes de la prediálisis por considerar que son comunes para las alternativas analizadas. costes directos: Acceso vascular en hemodiálisis. • Fístula arteriovenosa interna (FAVI) nativa radiocefálica • FAVI húmero-cefálica nativa • FAVI húmero-basílica • Prótesis de PTFE • Catéter venoso central tunelizado

En el caso de pacientes programados, el número medio de FAV por paciente es 1, el número medio de implantacio-nes de catéteres es 0,1 y el número de estancias en el hospi-tal es 0,5 días. En los pacientes no programados, el número medio de FAV por paciente es 1,3, se considera una media de catéteres por paciente de 1,63 y un número total de estancias en el hospital por paciente de 7 (10). Con estos parámetros y

En cuanto a la posible diferencia de efectividad entre la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA) y la perito-neal automatizada (DPA), se ha seguido la revisión (18), de tres ensayos clínicos con 139 pacientes, en el que no se en-contraron diferencias significativas respecto a mortalidad, al riesgo de infección peritoneal, al cambio de modalidad ori-ginal de DP domiciliaria o, por último, respecto a la función renal residual. Por ello no se ha diferenciado en efectividad entre las dos variantes de DP domiciliaria.

cálculo de las medidas de efectividad y eficiencia: En cada ciclo, los AVGs se definen como la supervivencia total al fi-nal del ciclo sobre el total de incidentes y prevalentes que exis-tían al inicio. Los AVACs se definen de la misma manera, pero ajustando los AVGs por la utilidad de cada estado. Un paciente puede obtener como máximo 1 AVG dentro de cada uno de los ciclos e igualmente, podría conseguir 1 AVAC si la terapia o el tratamiento que recibe además de mantenerlo vivo ese año, consigue que lo haga con una calidad de vida óptima.

En cuanto a las medidas de eficiencia, se ha tenido en cuenta el cálculo de las medidas de coste-efectividad me-dio de cada escenario (frontera de eficiencia), el cálculo del Beneficio Neto Sanitario (BNS): Incremento de efectividad–(Incremento de costes / Umbral) >0, así como el cálculo del Ratio Coste-Efectividad Incremental (RCEI): Incremento de costes / Incremento de efectividad.

otros parámetros: El modelo permite limitar el número de trasplantes que se realizan por año, para reflejar la lista de espera que existe en esta intervención. Además, se puedo op-

Tabla II: Gastos anuales en Pacientes en HD Concertada y Hospitalaria.


0,1%

9,70%

0,2%

3,25%


2,50%

5%

0,40%

2%

Nº pacientes

46.000

4.500.000

100.000

1.500.000


47.000 € (HD)32.000 € (DP)

1.950 €

5.400-7.500 €

1.876 €

Enfermedades


Asma

VIH

EPOC

Fuente


ASMACOST

Ministerio Sanidad

SEPAR

HD HOSPITALARIA

HDF

HD alta

HD baja

HD CONCERTADA

DP

DPCA

DPA bajo Volumen

DPA alto Volumen

%

4

38

58

%

55

20

25

6.929

5.898

4.507

1.848

1.828

2.491

2.819

HD




Amortizaciones







Complicaciones




HD Concertada

956,61

4.736,59

21.006,57

0,00

0,00

1.848,00

0,00

0,00

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

39.349,61

HD Hospitalaria

956,61

4.736,59

31.105,37

1.117,26

256,21

5.132,46

629,18

859,01

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

55.594,53

Coste Promedio

956,61

4.736,59

25.551,03

502,77

115,30

3.326,00

283,13

386,55

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

46.659,83

DPCA

832,47

17.609,49

636,16

215,61

34,62

1.827,74

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

28.207,49

DPA

832,47

26.089,16

1.465,71

215,61

34,62

2.673,29

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

28.207,49

Coste Promedio

832,47

21.340,55

1.001,16

215,61

34,62

2.208,24

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

32.432,07

DP

Acceso peritoneal


Entrenamiento

Amortizaciones

Consumos


Mantenimiento

Servicios externos


Complicaciones





los datos obtenidos de la base de datos de costes sanitarios OBLIKUE (697,9€ para una FAV y 901,47€) para un catéter) y 337.13€ de coste de estancia en el hospital, obtenemos un coste final por paciente y año de:

• Pacientes programados: 956,61€ • Pacientes no programados: 4.736,59€ costes directos: en DP domiciliaria Implantación de un catéter peritoneal permanente: 832,47€

por paciente y año (4). Entrenamiento (DP) 143,02€), conside-rando tanto la DPCA como la DPA, entrenamiento con o sin In-greso (4). El coste Incluye personal, material sanitario, fármacos y otros.

Se consideró una media de 7 sesiones de entrenamiento en una o dos semanas. De este modo, el coste por paciente y primer año en concepto de entrenamiento es de 1.001,14€.

Sesión de hemodiálisis: Nos basamos en OBLIKUE, don-de aparecen diferentes tarifas procedentes de Boletines Ofi-ciales de diversas Comunidades Autónomas. Se tuvieron en cuenta las tarifas referidas al coste de la sesión de HD concer-tada y así se calculó el coste de Sesión de HD concertada en 134,66€/sesión.

El coste de la sesión de HD hospitalaria, se basó en el re-cogido en OBLIKUE procedente de un estudio publicado en 2001, siendo el coste de la sesión 197,42€. valorando el pro-blema de los pacientes con medidas de aislamiento por pato-logía viral contagiosa, consideramos una diferencia del 20% en cuanto a necesidades de personal. De este modo, el coste de la sesión de HD hospitalaria en el caso de un paciente con HCV es de 209,03€. Ponderando la prevalencia de estos paciente en HD obtenemos un coste medio por sesión de 199,39€.. Para obtener el coste por paciente y año se hizo el cálculo en base a un esquema de tres sesiones semanales, que supone 156 se-siones al año. El coste obtenido es de 25.551,03€.

Sesión de DP domiciliaria: También con OBLIKUE, reco-giendo las tarifas de Boletines Oficiales de diferentes CCAA, obteniendo un coste medio de la sesión de DPCA de 41,03€ y de DPA de 64,25€. Ponderando las prevalencias de cada mo-dalidad (DPCA: 56%; DPA: 44%) se obtiene un coste medio de la sesión de DP domiciliaria de 51,24€. Este coste no incluye la solución de bicarbonato y de poliglucosa que se detalla a continuación:

• Suplemento por bicarbonato en domicilio del paciente, por día: 12€ (BOPV, 2007)

• Suplemento por solución de poliglucosa, por día: 6,04€

Ponderando que un 40% de los pacientes en DP domici-

liaria utilizan solución de poliglucosa y de bicarbonato (y que este uso va en aumento), el coste medio ponderado de una sesión de DP domiciliaria es de 58,46€. La DP domiciliaria tiene un régimen de tratamiento diario, por lo que el coste por pa-ciente y año será 21.340,55€.

consumo farmacológico: No hemos entrado a conside-

rar las diferencias en consumo farmacológico de las modali-dades de diálisis, debido a que en gran parte se deben a las diferentes prevalencias de comorbilidad. Únicamente lo con-sideramos para la medicación inmunosupresora del trasplan-te y para la Eritropoyetina. Recombinante Humana (EPO rhu) en HD y DP domiciliaria. En diversos estudios (1, 4) se describe que el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento susti-tutivo con EPO rhu es del 57 en HD y 39% en DP domiciliaria. A su vez, se requiere una mayor dosis de EPO rhu en pacien-tes en HD en comparación con los pacientes en DP domicilia-ria (19), concretamente, 119,40 unidades por kg y por semana en HD frente a 62,40 unidades por kg y por semana en DP domiciliaria (20). A partir de los precios PVL y aplicando una rebaja del 30% habitual en los Hospitales públicos españoles, obtenemos un coste de la EPO de 2.381,98€ en hemodiálisis y 1.244,85€ en diálisis peritoneal (por paciente y año).

complicaciones del acceso vascular: • Fistulografía y trombectomía quirúrgica 1.991€ (DOGA,

2005), • Con trombolisis mecánica o endovascular 2.405,76€ • Con trombolisis farmacomecánica 221,12€ • Tras la ponderación obtenemos un coste medio de las

complicaciones del acceso de 1.539,53€. • Los pacientes con FAV (81% de los pacientes en HD) su-

fren 0,25 trombosis al año, frente a 0,5 trombosis sufridas

GRUPOSEscenario 1Escenario 2Escenario 3Escenario 4

Los puntos/líneas muestran medidas

25500.00

25250.00

25000.00

24750.00

24500.00

24250.00

24000.00

Efectividad0.500 0.520 0.540 0.560 0.580 0.600 0.620

Figura 3: Correlación Coste / Efectividad de los diferentes escenarios. La Efectividad medida en AVACs y el Coste en Euros por paciente en un año.


por los pacientes portadores de catéter (10%) y 0,5 su-fridas por los pacientes con prótesis PTFE (9%) según la guía KDOQI.

• De esta manera, el coste del tratamiento de la trombosis del acceso vascular estimado, por paciente y año, es de 458,01€.

En la estenosis, el coste de la ATP, 3.966,68€, se ha obte-nido de OBLIKUE, mientras que el coste de la revisión quirúr-gica se ha estimado en función de las estancia hospitalaria que requiere la técnica, concretamente, dos días de ingreso, asumiendo un coste de 337,13€ por día. El 80% de los pa-cientes con estenosis son tratados con el primer método y el 20% restante se someten a revisión quirúrgica, así, el coste estimado del tratamiento en función de dicha distribución es de 275,68€ por paciente y año.

En total, el coste anual estimado en concepto de compli-caciones del acceso vascular, es de 733,69€ por paciente.

complicaciones del acceso peritoneal: La complicación más frecuente en la diálisis peritoneal es la infección perito-neal. Su incidencia se establece en un episodio cada dos años (4, 21). Los costes incluyendo laboratorio, personal, material sanitario y fármacos (4) son :

· Peritonitis DPCA: 236,37€ · Peritonitis DPA: 247,53€ · Ponderando (DPCA: 56%; DPA: 44%) aunque sin consi-derar una diferente tasa de peritonitis en las dos modali-dades, se calculó un coste medio ponderado de la peri-tonitis de 241,28€. El coste por paciente y año estimado es de 120,64€.

Amortizaciones, consumos, mantenimiento, servicios externos, y gastos generales: basándonos en los cálculos del Grupo de Costes de la SEN obtenemos:

· Amortizaciones: 502,76€ en HD y 215,61 en DP· Mantenimiento: 283,13€ en HD· Serv. Externos: 386,55€ en HD y 153,77 en DP· Los Gastos Generales se detallan en la Tabla III:· La media ponderada de Gastos Generales en HD es de 3.326€ y en DP 2.208€.

· Los consumos (teléfono, agua electricidad, etc.) se es-tablecen en 115,29€ para HD y 34,62€ para DP (por pa-ciente y año).

Transporte sanitario: Es un capítulo importante que varía en función del medio utilizado por los pacientes de hemodiálisis para acudir al hospital o al centro concertado. Se distinguió entre transporte urbano e interurbano y si se usaba una ambulancia, un taxi o un vehículo propio. Aunque es variable en las diferentes CCAA, se ha considerado que un 62,35% de los pacientes utilizan un taxi, un 23,65% acuden al hospital en ambulancia y un 14% en vehículo propio (4, 22).

Tabla IV: Gastos anuales en Pacientes en DPCA y DPA,Puede comprobarse que la DP domiciliaria es más barata que la HD, pero además que el coste de la Sesión de HD, es solo algo más de la mitad de los costes totales. Un buen análisis de costes del tratamiento debe obligatoriamente considerar los costes del transporte, de la EPO y los costes indirectos.


0,1%

9,70%

0,2%

3,25%


2,50%

5%

0,40%

2%

Nº pacientes

46.000

4.500.000

100.000

1.500.000


47.000 € (HD)32.000 € (DP)

1.950 €

5.400-7.500 €

1.876 €

Enfermedades


Asma

VIH

EPOC

Fuente


ASMACOST

Ministerio Sanidad

SEPAR

HD HOSPITALARIA

HDF

HD alta

HD baja

HD CONCERTADA

DP

DPCA

DPA bajo Volumen

DPA alto Volumen

%

4

38

58

%

55

20

25

6.929

5.898

4.507

1.848

1.828

2.491

2.819

HD




Amortizaciones







Complicaciones




HD Concertada

956,61

4.736,59

21.006,57

0,00

0,00

1.848,00

0,00

0,00

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

39.349,61

HD Hospitalaria

956,61

4.736,59

31.105,37

1.117,26

256,21

5.132,46

629,18

859,01

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

55.594,53

Coste Promedio

956,61

4.736,59

25.551,03

502,77

115,30

3.326,00

283,13

386,55

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

46.659,83

DPCA

832,47

17.609,49

636,16

215,61

34,62

1.827,74

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

28.207,49

DPA

832,47

26.089,16

1.465,71

215,61

34,62

2.673,29

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

28.207,49

Coste Promedio

832,47

21.340,55

1.001,16

215,61

34,62

2.208,24

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

32.432,07

DP

Acceso peritoneal


Entrenamiento

Amortizaciones

Consumos


Mantenimiento

Servicios externos


Complicaciones





0,1%

9,70%

0,2%

3,25%


2,50%

5%

0,40%

2%

Nº pacientes

46.000

4.500.000

100.000

1.500.000


47.000 € (HD)32.000 € (DP)

1.950 €

5.400-7.500 €

1.876 €

Enfermedades


Asma

VIH

EPOC

Fuente


ASMACOST

Ministerio Sanidad

SEPAR

HD HOSPITALARIA

HDF

HD alta

HD baja

HD CONCERTADA

DP

DPCA

DPA bajo Volumen

DPA alto Volumen

%

4

38

58

%

55

20

25

6.929

5.898

4.507

1.848

1.828

2.491

2.819

HD




Amortizaciones







Complicaciones




HD Concertada

956,61

4.736,59

21.006,57

0,00

0,00

1.848,00

0,00

0,00

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

39.349,61

HD Hospitalaria

956,61

4.736,59

31.105,37

1.117,26

256,21

5.132,46

629,18

859,01

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

55.594,53

Coste Promedio

956,61

4.736,59

25.551,03

502,77

115,30

3.326,00

283,13

386,55

2.381,98

5.235,92

733,69

144,10

7.398,38

46.659,83

DPCA

832,47

17.609,49

636,16

215,61

34,62

1.827,74

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

28.207,49

DPA

832,47

26.089,16

1.465,71

215,61

34,62

2.673,29

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

28.207,49

Coste Promedio

832,47

21.340,55

1.001,16

215,61

34,62

2.208,24

0,00

153,77

1,244,85

120,64

182,40

6.329,57

32.432,07

DP

Acceso peritoneal


Entrenamiento

Amortizaciones

Consumos


Mantenimiento

Servicios externos


Complicaciones




Tabla III: Gastos Generales aplicables a HD y DP domiciliaria.


Transporte urbano: • taxi 5.686.982,89€; • ambulancia 4.871.240,96€ • vehículo propio 446.206,56€. Transporte interurbano • taxi 58.197.099,00€ • ambulancia 32.040.731,78€ • vehículo propio 4.528.434,973€. Coste medio por paciente y año en HD de 5.183,56€

Trasplante: El coste recogido de OBLIKUE es 28.764,2€. (MSC 2006). Para completar este coste se sumaron los rein-gresos, revisiones y medicación correspondientes al primer año del trasplante (23) cuyo importe es de 10.733,27€ y, los importes que perciben los centros hospitalarios, por cada acto de extracción de órganos y tejidos (7.638,86€). De modo que el coste total de trasplante el primer año suma 47.136,33€. Además de los costes cuantificados se producen otros deri-vados del mayor número de guardias localizadas del servicio de Nefrología debido a los trasplantes realizados, guardias de enfermería, etc., pero dichos importes no han sido tenidos en cuenta en la estimación de este coste debido a la impo-sibilidad de su cuantificación. En cuanto a los costes directos que conlleva el trasplante en los años sucesivos, se ha ob-tenido un coste agregado por paciente y año de 6.477,23€. (OBLIKUE).

costes indirectos: Los estimamos mediante la Teoría del Capital Humano. Es el método de valoración económica más extendido y tradicional. Se contemplan la reducción de

ganancias brutas de los pacientes en el futuro debido a la morbilidad o mortalidad producida por la enfermedad y se determinan a partir de los salarios de esa persona, de su pro-babilidad de supervivencia y de la tasa de descuento que se aplique. Obviamente existen problemas para la estimación de ciertas partidas (productividad doméstica perdida por los pacientes, tiempo de ocio perdido por cuidadores, etc), por lo que sólo se consideran aquellas cuya información es fiable:

• Coste por la productividad laboral perdida a causa de la mortalidad.

• Coste por la productividad laboral perdida a causa de la morbilidad.

La mortalidad prematura supone un coste derivado de la pérdida de productividad laboral de los fallecidos, por ello se calculan los Años Potenciales de Vida Laboral Perdidos (APVLP), considerando la jubilación a los 65 años.

Se consideró que el 27,6% de los pacientes en diálisis peri-toneal siguen trabajando frente al 12,5% de pacientes en he-modiálisis (Unidad de Información de Pacientes Renales de la Comunidad Autónoma del País Vasco, 2006 a 2008) En el caso de los pacientes trasplantados, se asumió un 46% (24). Con estos datos analizados en función de edades medias de inci-dentes, mortalidad, etc, estimamos que el Coste de Producti-vidad Laboral Perdida por Mortalidad Prematura es 144,10€ en HD, 182,40€ en DP domiciliaria y 72,84€ en Trasplante (por paciente y año).

Tabla V: Costes anuales compara-dos en pacientes promedio en HD o DP domiciliaria. Acceso programado

Acceso no programado


Amortización aparatos

Consumo(electricidad, agua, teléfono)

Gastos generales nefrología



Fármacos (EPO rhu)

Complicaciones


Entrenamiento



Coste promedio

HD

956,61

4.736,59

25.551,03

502,77

115,30

3.326,00

283,13

386,55

2.381,98

733,69

5.235,92

0,00

144,10

7.398,38

46.659,83

DP

832,47

0,00

21.340,55

215,61

34,62

2.208,24

0,00

153,77

1.244,85

120,64

0,00

1.001,16

182,40

6.329,57

32,432,07


Español pero no por el Británico. Se alude a que el coste de evitar una muerte en carretera puede alcanzar esos valores. Pero no debemos olvidar que la edad media de inicio de diá-lisis ha superado ya la de jubilación, por lo que desde un pun-to de vista estrictamente economicista, la TSR aporta pocos beneficios a la Sociedad y es esencial justificar sus costes.

Resultados en ahorro de costes

El modelo estima para cada año, en un horizonte tem-poral de 15 años, el coste total de cada estado en cada es-cenario, así como el coste total (suma del coste de los tres estados). A partir de estas cifras, se obtuvo la diferencia de costes totales entre los diferentes escenarios planteados y la situación actual (Tablas VII, VIII y IX).

El aumento de pacientes incidentes programados produ-ce per se un ahorro de 114,48€ por paciente y año. El aumen-to de supervivencia derivado del comienzo programado de la diálisis produce lógicamente un mayor número de pacientes prevalentes y un mayor coste total. Por ello, en este escena-rio es en el único en que un aumento de Calidad Asistencial no supone un ahorro de Costes (aunque tampoco un gran incremento). El escenario 2 supondría, respecto del escenario 1, un coste añadido de 155.604.974,33€ en un horizonte tem-poral de 15 años. En el escenario 3, la proporción de inciden-tes programados permanece constante en el conjunto de los estados, pero aumentamos la proporción de incidentes en DP domiciliaria y reducimos la incidencia de programados en HD, dejando la incidencia en TX constante. El coste en este escenario es de 24.600,66€ estimado para un horizonte tem-poral de 15 años. Este escenario supone un ahorro de costes con respecto a la situación actual, de 496.070.540,80€ en 15 años. Los Años de Vida Ganados en este escenario respecto al escenario 1, son 12.811 en dicho horizonte temporal.

El escenario 4: Es una combinación de los escenarios 2 y 3, al mismo tiempo, es decir, se aumenta la proporción de

HD

DP

TX

Global

Escenario 1

481.690

53.112

435.772

970.573

Escenario 2

480.739

59.776

441.626

982.141

Escenario 3

422.831

109.604

449.035

981.470

Escenario 4

430.885

107.161

452.636

990.682

Horizonte 15 años

Coste paciente / año (€)

AVGs paciente / año (€)

AVACs paciente / año (€)

Escenario 1

25.341,19

0,7337

0,5500

Escenario 2

25.226,71

0,7357

0,5515

Escenario 3

24.600,66

0,7357

0,5521

Escenario 4

24.608,21

0,7373

0,5531

HD

DP

TX

Global

Dif. Costes Global

Escenario 1

17.603.157.536,34

1.353.421.187,97

5.168.636.141,33

24.125.214.865,64

Escenario 2

17.509.197.135,64

1.519.703.914,64

5.251.918.789,69

24.280.819.839,97

+155.604.974,33

Escenario 3

15.507.470.161,47

2.764.322.865,91

5.357.351.297,46

23.629.144.324,84

-496.070.540,80

Escenario 4

15.735.120.757,81

2.703.173.311,24

5.408.448.707,63

23.846.742.776,69

-278.472.088,96

DIFERENCIA TOTAL DE COSTES A 15 AÑOS

AÑOS DE VIDA GANADOS

INVERSIONES

DIFERENCIA

ESCENARIO 2Vs

ESCENARIO 1

+ 155.604.974 €

13.144

+ 15.411.411 €

+ 171.016.385 €

ESCENARIO 3Vs

ESCENARIO 1

- 496.070.540 €

12.811

+ 121.231.917 €

- 374.838.623 €

ESCENARIO 4Vs

ESCENARIO 1

- 278.472.088 €

23.198

+ 124.974.109 €

- 153.497.979 €

Tabla VI: Pacientes tratados en 15 años. La modificación asistencial propuesta hace que el número total de pacientes tratados, si se cambia del escenario 1 (actual) a cualquiera de los propuestos, aumente al aumentar su superviven-cia. Esto implica, lógicamente, un aumento de costes de tratamiento aunque el coste por paciente tratado sea inferior.

Tabla VII: Los Costes por paciente y año son inferiores en cualquiera de los Escenarios propuestos respecto al coste de mantener el sistema actual. Pero también mejoran los Años de Vida Ganados (AVG) y los Años de Vida Ajustados por Calidad ganados por los pacientes.del escenario 1 (actual) a cualquiera de los propuestos, aumente al aumentar su supervivencia. Esto implica lógicamente un aumento de costes de tratamiento aunque el coste por paciente tratado sea inferior.

HD

DP

TX

Global

Escenario 1

481.690

53.112

435.772

970.573

Escenario 2

480.739

59.776

441.626

982.141

Escenario 3

422.831

109.604

449.035

981.470

Escenario 4

430.885

107.161

452.636

990.682

Horizonte 15 años




Escenario 1

25.341,19

0,7337

0,5500

Escenario 2

25.226,71

0,7357

0,5515

Escenario 3

24.600,66

0,7357

0,5521

Escenario 4

24.608,21

0,7373

0,5531

HD

DP

TX

Global

Dif. Costes Global

Escenario 1

17.603.157.536,34

1.353.421.187,97

5.168.636.141,33

24.125.214.865,64

Escenario 2

17.509.197.135,64

1.519.703.914,64

5.251.918.789,69

24.280.819.839,97

+155.604.974,33

Escenario 3

15.507.470.161,47

2.764.322.865,91

5.357.351.297,46

23.629.144.324,84

-496.070.540,80

Escenario 4

15.735.120.757,81

2.703.173.311,24

5.408.448.707,63

23.846.742.776,69

-278.472.088,96



INVERSIONES

DIFERENCIA

ESCENARIO 2Vs

ESCENARIO 1

+ 155.604.974 €

13.144

+ 15.411.411 €

+ 171.016.385 €

ESCENARIO 3Vs

ESCENARIO 1

- 496.070.540 €

12.811

+ 121.231.917 €

- 374.838.623 €

ESCENARIO 4Vs

ESCENARIO 1

- 278.472.088 €

23.198

+ 124.974.109 €

- 153.497.979 €

6.329,57€ en DP domiciliaria y 4.955,57€ en Trasplante (por paciente y año).

En resumen, los costes anuales por paciente asociados a las diferentes técnicas de TSR se recogen en las tablas II, IV y V.

Resultados en salud

La correcta aplicación de las modificaciones asistenciales propuestas en los Escenarios 2, 3 y 4, implica una aumento de Calidad del Tratamiento, que aumenta la Supervivencia y por tanto el número de pacientes tratados en un horizonte de 15 años (Tabla VI). Lógicamente al haber más pacientes, aumenta el gasto asistencial, aunque el coste por paciente tratado sea inferior. En la Tabla VII se detallan los costes por paciente y año y las ganancias en Años de Vida brutos (AVG) y Ajustados por Calidad (AVAC).

De una forma más gráfica (Figura 3) se puede apreciar que las modificaciones propuestas producen una reducción significativa de costes, sobre todo en los Escenarios 3 y 4, con un pequeño aunque significativo aumento de la efectividad del tratamiento expresada en AVACs.

Coste-Efectividad

Si aplicáramos estrictamente los Umbrales de Eficiencia del NICE (www.nice.nhs.uk y NICE Guide to the Methods of Health Technology Appraisal London NICE 2008) nos encon-traríamos con que la Diálisis es una Terapia Ineficiente. Los Años de Vida Ganados Ajustados por Calidad de Vida (AVACs) son 0.55 (Tabla VII) con un coste por AVAC de 85.500 € en HD y de 58.200 € en DP domiciliaria. Obviamente no está en la filosofía del NICE la restricción de terapias basada exclusiva-mente en este parámetro. Y en nuestra evaluación de Costes hemos incluido elementos cubiertos por el Sistema Sanitario


mentan los costes ya que la opción de derivar a los pacientes a HD concertada no supone costes para el Hospital (aunque si para la Sanidad en general). Por ello y ante la lógica progre-sividad del aumento de pacientes en HD, no proponemos un refuerzo de plantillas, sino un sistema de pago por acto médico (y de enfermería), tomando como modelo el que tan buenos resultados ha dado en los Trasplantes. Con un sistema de pago por prolongación de jornada, similar al de los Trasplantes, y al propuesto para las Consultas de ERCA, hemos aplicado estos valores y los del párrafo anterior, estableciendo un coste aproxi-mado de 50.000 €/año por cada 20 pacientes de más tratados durante el año en esta técnica de TSR. Con estos datos hemos calculado los costes totales de la Inversión necesaria para lo-grar los resultados anteriores y lo resumimos en la Tabla IX.

Como se observa, el coste calculado puede ser perfecta-mente asumible con el ahorro de costes que supondría para la Administración algunos de los escenarios planteados en este análisis.

Conclusiones

A partir de los resultados presentados cabe destacar lo primero, que al ser el trasplante la técnica con mejor relación coste-efectividad, las Administraciones Sanitarias deberán seguir apoyando el programa de trasplante renal como lo ha-cen actualmente, garantizando que los profesionales tienen a su disposición todos los medios necesarios para su buen funcionamiento.

Respecto a las modalidades de diálisis, que es la forma de terapia para el 98.7% de los pacientes incidentes, y la

Tabla VIII: Costes totales del TSR en España en los próximos 15 años. la aplicación de los diferentes Escenarios supone una variación en los Costes, a valorar en conjunto con el aumento de la Supervivencia y Calidad de Vida de los pacientes (tablas VI y VII).

Tabla IX: Resumen de los benefi-cios en Costes y en Efectividad de los Escenarios propuestos. Inver-sión necesaria (principalmente au-mento de plantilla de nefrólogos) y beneficios netos a 15 años.

HD

DP

TX

Global

Escenario 1

481.690

53.112

435.772

970.573

Escenario 2

480.739

59.776

441.626

982.141

Escenario 3

422.831

109.604

449.035

981.470

Escenario 4

430.885

107.161

452.636

990.682

Horizonte 15 años




Escenario 1

25.341,19

0,7337

0,5500

Escenario 2

25.226,71

0,7357

0,5515

Escenario 3

24.600,66

0,7357

0,5521

Escenario 4

24.608,21

0,7373

0,5531

HD

DP

TX

Global

Dif. Costes Global

Escenario 1

17.603.157.536,34

1.353.421.187,97

5.168.636.141,33

24.125.214.865,64

Escenario 2

17.509.197.135,64

1.519.703.914,64

5.251.918.789,69

24.280.819.839,97

+155.604.974,33

Escenario 3

15.507.470.161,47

2.764.322.865,91

5.357.351.297,46

23.629.144.324,84

-496.070.540,80

Escenario 4

15.735.120.757,81

2.703.173.311,24

5.408.448.707,63

23.846.742.776,69

-278.472.088,96



INVERSIONES

DIFERENCIA

ESCENARIO 2Vs

ESCENARIO 1

+ 155.604.974 €

13.144

+ 15.411.411 €

+ 171.016.385 €

ESCENARIO 3Vs

ESCENARIO 1

- 496.070.540 €

12.811

+ 121.231.917 €

- 374.838.623 €

ESCENARIO 4Vs

ESCENARIO 1

- 278.472.088 €

23.198

+ 124.974.109 €

- 153.497.979 €

HD

DP

TX

Global

Escenario 1

481.690

53.112

435.772

970.573

Escenario 2

480.739

59.776

441.626

982.141

Escenario 3

422.831

109.604

449.035

981.470

Escenario 4

430.885

107.161

452.636

990.682

Horizonte 15 años




Escenario 1

25.341,19

0,7337

0,5500

Escenario 2

25.226,71

0,7357

0,5515

Escenario 3

24.600,66

0,7357

0,5521

Escenario 4

24.608,21

0,7373

0,5531

HD

DP

TX

Global

Dif. Costes Global

Escenario 1

17.603.157.536,34

1.353.421.187,97

5.168.636.141,33

24.125.214.865,64

Escenario 2

17.509.197.135,64

1.519.703.914,64

5.251.918.789,69

24.280.819.839,97

+155.604.974,33

Escenario 3

15.507.470.161,47

2.764.322.865,91

5.357.351.297,46

23.629.144.324,84

-496.070.540,80

Escenario 4

15.735.120.757,81

2.703.173.311,24

5.408.448.707,63

23.846.742.776,69

-278.472.088,96



INVERSIONES

DIFERENCIA

ESCENARIO 2Vs

ESCENARIO 1

+ 155.604.974 €

13.144

+ 15.411.411 €

+ 171.016.385 €

ESCENARIO 3Vs

ESCENARIO 1

- 496.070.540 €

12.811

+ 121.231.917 €

- 374.838.623 €

ESCENARIO 4Vs

ESCENARIO 1

- 278.472.088 €

23.198

+ 124.974.109 €

- 153.497.979 €

pacientes incidentes programados aumentando también la de incidentes en diálisis peritoneal. Al igual que en el caso anterior, aumenta la supervivencia pero el decremento del coste por paciente y año estimado en el escenario 4, esto es, 24.608,21€, con respecto al que supondría la situación actual, compensa el coste derivado de un mayor número de pacien-tes e incluso supone un ahorro de 278.472.088,96€. El incre-mento de la supervivencia en relación al primer escenario, en un horizonte temporal de 15 años, es de 23.198 Años de Vida Ganados.

Inversiones

coste de consultas de enfermedad renal avanzada: Para lograr las mejoras de efectividad y ahorros de costes expresados en los Escenarios propuestos, lógicamente hace falta alguna inversión. Los costes de mejorar la Consulta de ERA se calculan con una estimación de añadir 4 consultas de 2,5 horas semanales pmp y asumiendo un coste de 40€/hora de prolongación de jornada (BOJA, 2006). Resultaría un coste anual de 858.412,11€ para el conjunto del SNS español. Éste sería el coste de pagar al médico especialista en nefrología que ocuparía una consulta de nefrología en horario de tarde y al que se le pagaría en función de lo arriba descrito. El coste descontado correspondiente a 15 años, es 10.247.668,03 €.

costes del aumento de la inclusión de pacientes en DP domiciliaria

La inclusión de nuevos pacientes en DP domiciliaria no su-pone un coste adicional por cuanto esos pacientes hubieran sido dializados mediante HD, bastante más costosa. Pero en la “pequeña contabilidad” del Hospital, puede pensarse que au-


Administración a pagar la cifra de 30.000 €/AVAC, se ha cifra-do en 0,0052 para la alternativa 2 vs 1; 0,0268 para la 3 vs 1 y 0,0275 para la 4 vs 1.

Comentario final

El propósito principal de este trabajo y sus propuestas no es el ahorro de costes. Somos ante todo médicos y lo que este trabajo propone es un aumento de Calidad Asistencial traducida en mejoría de la Supervivencia y de la Calidad de Vida de los pacientes. Si además podemos contribuir a la sostenibilidad del Sistema Sanitario, tanto mejor. Pero un principio fundamental en la Gestión es la reinversión parcial de lo ahorrado en mejorar las Inversiones de quien genera el ahorro. El actual modelo de Gestión Sanitaria basado en los Procesos Agudos (y quirúrgicos) y dirigido por la presión so-cial y mediática de las Listas de Espera, se olvida a menudo a las terapias crónicas. Sin embargo es en lo Crónico en donde más fácilmente se puede mejorar la eficiencia. La familiariza-ción de los médicos con los Costes derivados de su actividad es un elemento fundamental para plantear mejoras y reinver-siones de un dinero que es de todos.

Bibliografía:

1. Registro Español de Enfermos Renales. Informe 2006 de diáli-sis y trasplante renal en España. Nefrología 2009; 29 (6):525-533.

2. Jena AB. Philipson TJ. Cost-effectiveness analysis and innova-tion. Journal of Health Economics.2008; 27(5):1224-1236.

3. Bethan G, Harris A and Mitchell A. Cost-effectiveness analysis and the consistency of decision making: evidence from pharma-ceutical reimbursement in Australia (1991–1996), Pharmacoecono-mics 2001; 11: 1103–1109.

4. Ana Rodríguez-Carmona, Miguel Pérez Fontán. Estudios de Costes en Diálisis.Un instrumento esencial para optimizar recursos. Nefrología 2007; 27 (3):237-240.

5. B Marron, JC Martinez Ocana, M Salgueira, G Barril, JM Lamas, M Martin, T Sierra, A Rodriguez-Carmona, A Soldevilla, F Martinez, Analysis of patient flow into dialysis: role of education in choice of dialysis modality. Perit Dial Int 2005; 25(Suppl 3): 56-59.

6. Nissenson AR: Restructuring the ESRD payment system in the United States. Kidney Int 2004; 66: 466-476.

7. Briggs A, Sculpher M. An introduction to Markov modelling for economic evaluation. Pharmaeconomics, 1998;13, 4: 397-409.

8. Sonnenberg FA y Beck JR. Markov models in medical decision making: a practical guide. Medical Decision Making, 1993;13: 322-338.

9. OBLIKUE .Base de datos de costes sanitarios. http://www.oblikue.com/bddcostes/

10. Ortega T, Ortega F, Díaz-Corte C, Rebollo P, Baltar JM, Álvarez-Grande J. The timely construction of arteriovenous fistulae: a key to reducing morbidity and mortality and to improving cost management. Nephrol Dial Transplant. 2005; Vol.20(3): 598-603.

modalidad definitiva para el 80% de la población renal inci-dente, se han propuesto modificaciones en el acceso y la distribución de las terapias en dos escenarios a 15 años: en el Escenario 2 se aumenta la proporción de pacientes inciden-tes programados respecto de los no programados (medida exigible por ser un parámetro de Calidad Asistencial). En el Escenario 3 se mantiene la proporción de pacientes inciden-tes programados, pero aumenta la proporción de incidentes en diálisis peritoneal. Y en el Escenario 4 se aumenta la pro-porción de pacientes incidentes programados aumentando también la de incidentes en diálisis peritoneal.

La puesta en marcha de las modificaciones propuestas, (75% de pacientes que inicien la diálisis de forma programada y 30% utilizando DP domiciliaria como terapia de inicio) para cada escenario, en el proceso asistencial de la terapia sustitu-tiva de la IRCT, conduciría a un ahorro de costes considerando un horizonte de 15 años, de 496,07 y 278,47 millones de euros respectivamente para los escenarios 3 y 4 Téngase en cuenta que estas acciones mejoran la supervivencia de los pacientes, por lo que a pesar de que los pacientes viven más años en tratamiento, se pproduce un ahorro neto de costes sanitarios. También se debe tener en cuenta que, dichos escenarios, producen un aumento relativo de la proporción de pacientes en DP domiciliaria frente a HD, y que la DP domiciliaria utiliza menos personal para tratar al mismo número de pacientes, luego, además de un ahorro de costes suponen una optimi-zación de los recursos humanos dedicados a diálisis.

Respecto a la efectividad, cualquiera de los tres escena-rios 2, 3 ó 4 proporcionan más Años de Vida Ganados (AVGs) y más Años de Vida Ajustados por Calidad (AVACs) que la al-ternativa de no realizar modificación alguna sobre lo actual (escenario 1), si bien estas ganancias son discretas. Concreta-mente, los Años de Vida Ganados en cada escenario respec-to al escenario 1, en un horizonte temporal de 15 años, son 13.144, 12.811 y 23.198 en los escenarios 2, 3 y 4 respectiva-mente (incremento de la supervivencia total en relación al primer escenario).

Atendiendo a la relación coste-efectividad, poniendo en relación el incremento de los costes con el incremento de la efectividad, de cada escenario (2, 3 y 4) respecto del escenario de no hacer nada (escenario 1), se comprueba la mejor relación coste-efectividad de los escenario 3 y 4, que a similar efectividad son más eficientes que el 2. En refuerzo de lo anterior, incluso la peor situación simulada del escenario 4 (análisis de robustez del método) es más eficiente que la actual política sanitaria por lo que se plantea como un esce-nario con un pronóstico mucho más favorable que el actual.

El Beneficio Neto Sanitario para cada una de los esce-narios (2, 3 y 4), tomando como umbral la disposición de la


11. Rodríguez JM. Papel de los modelos en las evaluaciones económicas en el campo sanitario. Farmacia Hospitalaria, 2004; 28: 4

12. Weinstein MC, O´Brien B, Hornberger J, Jackson J, Jo-hannesson M, McCabe C, Luce BR. Principles of Good Practice for Decision Analytic Modeling in Health-Care Evaluation: Report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices-Modeling Studies. Value in Health, 2003; Vol 6 (1); 9-17.

13. Antolín A, Miguel A, Pérez J, Gómez C, Zurriaga O, Blasco MJ, García R. Análisis de la supervivencia en diálisis: hemodiálisis vs diálisis peritoneal y la importancia de la comorbilidad. Nefrología. 2002; Vol. 22 (3): 253-261.

14. National Institute for Clinical Excellence. (2004): Guide to the Methods of Technology Appraisal. London: National Institute for Clinical Excellence (NICE).

15. Rebollo P, Morís J, Ortega T, Valdés C, Ortega F. Estimating utility measures for health status using the Spanish version of the SF-36. Validity of the SF-6D index vs. EQ-5D. Med Clin (Barc), 2007; 128 (14): 536-537.

16. Cleemput I, Kesteloot K, Vanreterghem Y, De Geest S. The economic implications of non-adherence after renal transplantation. Pharmaeconomics 2004; 22 (18):

17. Pacheco A, Saffie A, Torres R, Tortella C, Llanos C, Vargas, D, Sciaraffia V. Cost/utility study of peritoneal dialysis and hemodialysis in Chile. Perit Dial Int 2007; 27(3): 1217-1234.

18. Rabindranath KS, Adams J, Ali, TZ, MacLeod AM, Vale L, Cody J, Wallace Sa, Daly C. Diálisis peritoneal ambulatoria continua versus diálisis peritoneal automatizada para la nefropatía terminal (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Library, 2007; Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

19. Coronel F, Herrero JA, Montenegro J, Fernández C, Gandara A, Conesa J, Rivera MT, Torrente J, Portolés J, Gómez-Martino JR. (2003): Erythropoietin requirements: A comparative multicenter study between peritoneal dialysis and hemodialysis. J Nephrol. 2003; Vol 16: 697-702.

20. Jacobs C, Hörl WH, Macdougall IC, Valderrábano F, Parrondo I, Abraham IL, Segner A. European Best Practice Guidelines 9-13 Anaemia management. Nephrol Dial Transplant 2000; Vol15 [Suppl 4]: 33-42.

21. Pérez-Contreras J, Miguel A, Sánchez J, Rivera F, Olivares J. Prospective Multicenter Comparison of Peritonitis in Peritoneal Dialysis Patients Aged Above and Below 65 Years. Adv Perit Dial. 2000; Vol 16: 267-270.

22. Rodríguez-Carmona A, Pérez Fontán M, Valdés Cañedo F. Estudio comparativo de costes de las diferentes modalidades de diálisis. Nefrología. 1996; Vol. 16(6): 539-548.

23. Temes JL. Coste y calidad en el tratamiento de la insuficien-cia renal terminal. Nefrología 1994; Vol. 14, (Supl. 1): 10-13.

24. Van der Mei SF, Krol B, Van Son WJ, De Jong PE, Groothoff JW, Van den Heuvel WJA. Social participation and employment status after kidney transplantation: A systematic review. Quality of Life Research 2006; Vol 15(6): 979-994.


Dr. J. Portolés, Dra. A. Ortigosa.Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid (REDinREN Carlos III. Red 06/0016).

TéCNICAS DOmICIlIARIAS DE TRATAmIENTO SUSTITUTIVO RENAl: PROPUESTA DE fUTURO

Propuesta de planificación integral del Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR). Eficiencia y sostenibilidad

El TSR se entiende aquí como un modelo de atención in-tegrada. Debemos ofertar a los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) una sucesión de tratamientos complementarios (trasplante, diálisis peritoneal, hemodiálisis o tratamiento conservador) que se adapten a las necesidades y preferencias del paciente. La eficiencia debe buscarse en cada uno de los puntos de este camino, que para muchos pacientes puede ser muy largo.

Dado que los presupuestos económicos son limitados y la cobertura asistencial es universal, de esta eficiencia podrá derivarse la sostenibilidad futura del TSR. Por sostenibilidad entendemos el desarrollo que satisface las necesidades ac-tuales de las personas sin comprometer la capacidad de sa-tisfacer las futuras.

La estrategia de atención combinada a los pacientes con ERCA debe planificarse por varios motivos que se resumen en la tabla 1(1). El impacto sobre el paciente individual y la relevancia socio-sanitaria de esta enfermedad lo hace im-prescindible.

Consideramos que un sistema de salud con una preva-lencia de TX del 30% es menos eficiente que el nuestro, con casi un 50%, pero no nos planteamos mejorar la ineficiencia de un sistema con una prevalencia de sólo el 6% en DP do-miciliaria y una presencia testimonial de la HD domiciliaria. El trasplante cuenta con una gran infraestructura organizativa global: la propia ONT, la red de coordinadores en cada centro extractor o de trasplante etc. Gracias a ello y a la dedicación de los profesionales se ha logrado consolidar un modelo que es ejemplo en todo el mundo.

Lo que hemos aprendido con esta experiencia es que pla-nificar, dotar de medios e impulsar un modelo, revierte en efi-ciencia económica, satisfacción, liderazgo y prestigio social, pero sobre todo en resultados de salud y calidad de vida.

limitaciones en el modelo actual

En capítulos previos se han analizado los factores estruc-turales que justifican esta diferencia de uso de la DP domi-ciliaria y las potenciales ventajas en costes (3). En suma, la estructura sanitaria favorece la utilización aislada de la HD, ofreciendo una amplia disponibilidad de puestos de HD y re-legando el uso de la DP domiciliaria como segunda técnica, una vez saturada la HD. Ningún Hospital oferta de forma ais-lada la DP domiciliaria sin disponer de HD, sería absurdo, pero tanto como el planteamiento contrario.

La DP domiciliaria es más barata, más flexible, requiere me-nos inversión de infraestructura inicial, menos presencia hospi-talaria y menos personal; pero también tiene sus necesidades.

El 49% de los Nefrólogos consideran que la DP domiciliaria es la mejor técnica de inicio, y hasta el 56% de ellos prefieren las técnicas domiciliaras (4). Las contraindicaciones absolutas para la DP domiciliaria son muy escasas y se ha demostrado que hasta el 80% de los pacientes de prediálisis podrían optar por la DP domiciliaria (5). Sin embargo la práctica es muy dis-tinta, debido precisamente a nuestras actitudes.

20

15

10

5

0

Func

ión Re

n al m

l/min

• Remisión Precoz• Nefroprotección• Decisión TRS asistida• Preparación• Inicio Programado

Tiempo en TRS

Función RenalResidual DP

CONSULTA ERCA

DP primera opción, sies adecuada y elegidapor el paciente



HD

La ERC-TSR debe planificarse por su importancia socio-sanitaria e individual:

Alto impacto en el paciente: Coste en Calidad de vida

Alta prevalencia: ERC 3-5: 72.000 ppm; 28,3% de ingresados y 21,3% a MAP

Progresivo aumento de prevalencia

Alto consumo de recursos y coste social

Fácilmente identificable (MDRD, Microalbuminuria)

Grave: progresa a TSR o FRCV

Progresión modificable: Nefro-protección

Factores estructurales: Diseño nuevos centros basado en HD, la DP segunda opción. Dotación de nuevas salas HD que deben rentabilizarse. Externalización de la prestación del servicio de HD.Considerar la DP desde el inicio de planificación

Escasa formación de Residentes en DP. Ausencia de programas de reciclaje de Nefrologos Senior.Aumentar presencia de DP en Congresos, Cursos anuales alianzas entre hospitales

Falta de consultas ERCA, lo que condiciona un inicio de técnica no programado.: Dotación y creación de consultas ERCA. Estudios de indicadores, costes y resultados.

Falta de sistemas y medios de información adecuada al paciente. :Sistematizar el proceso información, incorporar materiales web y papel, alianza con ALCER.

Consideración real de la técnicas de HD, DP y Tx como islas que funcionan de forma independiente.Cambio de paradigma desde la información, formación, organización de servicios, estudios científicos etc.

Falta de análisis integrados del TSR desde el punto de vista de resultados, calidad de vida, coste global. eficiencia.:Desarrollo de estos estudios por administraciones sanitarias.

TéCNICAS DOMICILIARIAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL: PROPUESTA DE FUTURO PÁG.51

Tabla 1. Razones fundamentales por las que el tratamiento de la ERC debe planificarse de forma integrada.

limitaciones en el modelo actual

Un rápido vistazo al registro español de enfermos renales nos da los siguientes datos: Un uso general de las técnicas do-miciliarias escaso (inferior al 12% de los pacientes en diálisis), unas diferencias entre 0 y 30% entre distintas comunidades y una incapacidad para promocionar estas técnicas a lo largo de los años. El diagnóstico es claro: no hay igualdad de acceso a las técnicas domiciliarias. En ese mismo Registro de enfermos renales podemos apreciar que los pacientes que eligen DP domiciliaria son 10 años más jóvenes que los que eligen HD, tienen menor mortalidad y mayor tasa de trasplante (2).

En capítulos previos se han analizado los factores estruc-turales que justifican esta diferencia de uso de la DP domici-liaria y las potenciales ventajas en costes de la DP domiciliaria (3). En suma, la estructura sanitaria favorece la utilización ais-lada de HD, ofreciendo un amplia disponibilidad de puestos de HD y relegando el uso de DP domiciliaria como segunda técnica una vez saturada la HD. Ningún Hospital oferta de for-ma aislada DP domiciliaria sin disponer de HD, sería absurdo, pero tanto como el planteamiento contrario.

La DP domiciliaria es más barata, más flexible, requiere me-nos inversión de infraestructura inicial, menos presencia hos-pitalaria y menos personal; pero también tiene sus necesida-des. Así como la HD está presente desde el inicio del proyecto de un hospital, con sus requerimientos de salas, instalaciones etc., la DP domiciliaria se posterga a las ultimas etapas de de-sarrollo del hospital, y no de todos. De la misma manera, al no estar presente en todos los hospitales, su grado conocimiento es menor entre los profesionales, y su presencia en los planes de formación de especialistas se ha visto reducida hasta solo 2 meses. Sumando estos factores, comprendemos porque no se promocionan las técnicas domiciliarias y también donde podemos actuar para revertir el proceso.

El 49% de los Nefrólogos consideran que la DP domiciliaria es la mejor técnica de inicio, y hasta el 56% de ellos prefieren las técnicas domiciliaras (4). Las contraindicaciones absolutas para la DP domiciliaria son muy escasas y se ha demostrado que hasta el 80% de los pacientes de prediálisis podrían optar por la DP domiciliaria (5). Sin embargo la práctica es muy dis-tinta, debido precisamente a nuestras actitudes.

La ley de autonomía del paciente 41/2002 reconoce la libre elección de técnicas por el paciente (6). Sin embargo sólo se permite que un 13% utilice la DP domiciliaria como técnica de inicio de su TSR. Quizás esto se deba a que sólo el 60% de los pacientes que están ya en HD reconoce ha-ber recibido una adecuada información sobre otras técnicas. Recientemente se ha comunicado que la libre elección de la DP domiciliaria y la implicación del paciente, condiciona la

evolución del mismo en DP domiciliaria (7). Por tanto, el pro-blema comienza en la preparación del TSR, en las consultas de ERCA o coloquialmente llamadas de prediálisis. Según una encuesta de SEDEN, en 2008 había solo 22 servicios de Nefro-logía con consulta de prediálisis formalmente constituida (8). Experiencias previas demuestran que cuando los pacientes reciben adecuada información eligen DP domiciliaria en el 50% de los casos (9).

Solo un 1,5% de los pacientes incidentes acceden directa-mente a trasplante sin haber sido incluidos en un programa de diálisis (2). Para el resto de pacientes, la diálisis es su opción de inicio. Diversos estudios han demostrado que, aproxima-damente, la mitad de los pacientes inician diálisis en condi-ciones de urgencia, ingresando en el hospital y consumiendo muchos más recursos.

Lamentablemente además, con un peor pronóstico que aquél que acude a su primera diálisis, en domicilio o en cen-tro, de forma programada (10, 11, 5).

Sabemos que casi la mitad de pacientes inician TSR de forma no programada y de ellos más del 90% lo hacen por HD que se convierte en su tratamiento crónico(10). De forma contraria, un tercio de los pacientes programados iniciaron DP domiciliaria frente a uno por cada 20 en los no progra-mados. Por tanto en este modelo integral de atención a la ERC habría que actuar en todos los pasos de este modelo: Prevenir y frenar progresión de la ERC hacia TSR, promover la DP técnicas domiciliarias, promover el TX precoz y man-tener adecuadamente a aquellos pacientes que no pueden ser trasplantados que constituyen el 75% de los pacientes incidentes.

Es más, el inicio no programado de diálisis condiciona peores resultados en salud. Un reciente metanálisis destaca los siguientes (11):

· Acceso Vascular por cateter temporal, con el riesgo de infecciones correspondiente.

· Mayor tasa de hospitalización (Aumento de estancia de 8 a 16 días).

· Mayor Mortalidad (RR 1,99 [1,66-2,39].· Peor nutrición, manejo de anemia y control de T/A· Incapacidad de llevar a cabo una adecuada información y libre elección de técnica por el paciente.

Todas estas limitaciones se resumen en la tabla 2 y nos sir-ven para definir las propuestas de mejora. Una vez más que-da claro que la aproximación al problema debe ser global, considerando un modelo integral de atención a la ERC que comienza desde la consulta de ERCA y continua a través de las distintas técnicas de TSR, la diálisis y el trasplante.


TX para incluir al paciente en lista de espera cuanto antes, reduciendo el tiempo pasado en diálisis.

Disponemos de publicaciones recientes sobre la expe-riencia con este tipo de consultas ERCA, dentro y fuera de nuestras fronteras (11). Estas consultas ERCA precisan al me-nos de un facultativo y un enfermero en dedicación parcial (en función de la demanda) un espacio físico adecuado para dar información, revisar dietas y pasar la consulta, y un tiem-po suficiente por paciente considerando todas las labores a desarrollar. Los sistemas de historia informatica pueden facili-tar mucho el trabajo en estas consultas y obtener indicadores de calidad para perfeccionar el sistema.

En capítulos previos de este mismo libro se presentas simulaciones económicas rigurosas que demuestran que esta sería una inversión rentable. La inversión de medios necesarios para la dotación en espacio, medios y perso-nal de esta consultas ERCA se recuperaría a medio plazo a partir de los beneficios probados del inicio programado del TSR y de los probables de la demora de la necesidad de diálisis (12).

Por último, conviene recordar aquí, que la atención de la ERC debiera comenzar desde fases más precoces e inte-grada con los niveles de atención primaria. Sólo la detécción temprana de la ERC permitirá establecer planes de nefropro-tección y reducción del riesgo CV de estos pacientes. Estas actuaciones se enmarcan en el plan de Salud Renal puesto en marcha recientemente por la S.E.N. pero se sitúan fuera

Propuestas de mejora

Estas propuestas se basan en el modelo de atención inte-gral con todas las formas de TSR, respetando la libre elección del paciente, con las únicas limitaciones que imponga su si-tuación clínica. Es necesario comenzar por una planificación estructural, con mapas poblaciones y de recursos, y con la ordenación de los mismos.

1. consultas eRcAEl primer elemento es el desarrollo de consultas espe-

cíficas de ERC avanzada (ERCA) en todos los servicios de ne-frología, idealmente como una actividad coordinada entre Nefrólogos y Enfermeros, aunque debe adaptarse a las nece-sidades y medios de cada centro. Estas consultas ERCA tienen el triple objetivo de frenar la progresión de la ERC, tratar sus consecuencias y preparar el paciente para el TSR. Las consul-tas ERCA aseguran la eficiencia y equidad de acceso al TSR, la elección compartida de TSR, y el inicio programado del mis-mo a través de accesos vasculares o peritoneales creados a tiempo. Debe disponer de tiempo suficiente y de materiales para la información del paciente sobre los TSR disponibles en ese o en otro centro (incluyendo la HD, la DP domiciliaria, la HD Domiciliaria, el trasplante y el trasplante de vivo). Las aso-ciaciones de enfermos renales juegan un papel importante en la información y apoyo a estos pacientes. Se deben definir indicadores de calidad de paciente como % pacientes infor-mados, % con inicio programado entre otros. Este proceso de toma de decisión compartida debe finalizar con la firma de un consentimiento informado. Es vital detectar candidatos a

Tabla 2. Factores que condicionan la a baja utilización de la DP domiciliaria y potenciales acciones de mejora.

20

15

10

5

0

Func

ión Re

n al

ml/m

in

• Remisión Precoz• Nefroprotección• Decisión TRS asistida• Preparación• Inicio Programado

Tiempo en TRS

Función RenalResidual DP

CONSULTA ERCA

DP primera opción, sies adecuada y elegidapor el paciente



HD

La ERC-TSR debe planificarse por su importancia socio-sanitaria e individual:

Alto impacto en el paciente: Coste en Calidad de vida

Alta prevalencia: ERC 3-5: 72.000 ppm; 28,3% de ingresados y 21,3% a MAP

Progresivo aumento de prevalencia.

Alto consumo de recursos y coste social

Fácilmente identificable (MDRD, Microalbuminuria)

Grave: progresa a TSR o FRCV

Progresión modificable: Nefro-protección

Factores estructurales: Diseño nuevos centros basado en HD, la DP segunda opción. Dotación de nuevas salas HD que deben rentabilizarse. Externalización de la prestación del servicio de HD.Considerar la DP desde el inicio de planificación

Escasa formación de Residentes en DP. Ausencia de programas de reciclaje de Nefrologos Senior.Aumentar presencia de DP en Congresos, Cursos anuales alianzas entre hospitales

Falta de consultas ERCA, lo que condiciona un inicio de técnica no programado.: Dotación y creación de consultas ERCA. Estudios de indicadores, costes y resultados.

Falta de sistemas y medios de información adecuada al paciente. :Sistematizar el proceso información, incorporar materiales web y papel, alianza con ALCER.

Consideración real de la técnicas de HD, DP y Tx como islas que funcionan de forma independiente.Cambio de paradigma desde la información, formación, organización de servicios, estudios científicos etc.

Falta de análisis integrados del TSR desde el punto de vista de resultados, calidad de vida, coste global. eficiencia.:Desarrollo de estos estudios por administraciones sanitarias.


del ámbito de acción de este libro que se centra en estadios avanzados, diálisis y trasplante (13).

2. Ampliación de la cartera de servicios de NefrologíaEl segundo elemento es acercar el TSR al paciente, apo-

yando a las técnicas domiciliarias. Todo centro que atienda a 200.000 habitantes o a una población menor pero muy dis-persa debe disponer de programa de DP domiciliaria propio. Esta unidad de DP domiciliaria debe dimensionarse con unos estándares de espacio y personal que ya recogen las guías de calidad (14). Es preciso un facultativo por cada 30-35 pacien-tes y una enfermera por cada 15-20, de la misma manera que en HD se calcula una enfermera por cada 4 pacientes conec-tados. Un programa de DP domiciliaria es mucho más flexible que el de HD y siempre debe considerarse y evaluarse antes de aumentar la oferta de puestos en HD, que una vez creados se van a cubrir siempre. El apoyo a la DP domiciliaria precisa de un amplio abanico de medidas dirigidas a la información de pacientes, formación de residentes, nefrólogos y enferme-ros e implicación de las autoridades sanitarias.

La Hemodiálisis domiciliaria también necesita apoyo, aunque por el momento tiene una demanda muy escasa por los pacientes. Por ello, en este caso podría resultar más re-comendable la concentración en centros de referencia, que adquieran experiencia, demuestren sus ventajas y a la postre promuevan su difusión. Esto es puede hacerse fácilmente en ciudades que disponen de varios servicios de Nefrología estableciendo estos centros con capacidad de liderar su de-sarrollo.

El trasplante de vivo relacionado o bien el cruzado-no-relacionado abre nuevas expectativas en este modelo inte-gral y debe facilitarse a aquellos pacientes que lo soliciten. Debemos trabajar por la inclusión ágil en lista de espera de aquellos pacientes que lo soliciten y sean candidatos a ello.

Hasta que se consiga disponer de estas nuevas dotacio-nes, debe asegurarse que el paciente recibe información de TODAS las técnicas disponibles, aunque no estén presentes en su Hospital de Referencia. En este caso se le debe facilitar al paciente el acceso a esas técnicas en Hospitales próximos, siempre que sea elegida por el mismo.

3. formación y reciclaje de profesionalesDebe exigirse una adecuada formación en DP domicilia-

ria para nuestros residentes, algo que se verá facilitado por la creación de nuevas unidades de DP domiciliaria.

El programa de formación complementario que ofrece la Sociedad Española de Nefrología (SEN) ofrece ya un curso anual en esta materia. Para el futuro debe darse una orienta-ción integrada con otras técnicas de diálisis como se sugiere

en el apartado 3.5. Más importante aún es el reciclaje y for-mación continuada del personal establecido. Deben desarro-llarse cursos especificos de actualización periódica, y lo que es más importante facilitar en Congresos y Reuniones la ce-lebración de sesiones de integración entre las distintas técni-cas de diálisis y el trasplante. Esto facilitará que profesionales que trabajan en HD conozcan con detalle las características, ventajas, limitaciones y posibilidades que ofrece la DP domi-ciliaria y viceversa . Solo así será posible que se le oferte DP domiciliaria a los pacientes en igualdad de condiciones.

Adicionalmente, es absolutamente necesario que todo el equipo nefrológico considere al paciente en tratamiento de DP como un paciente más, con el mismo nivel de servicio que cualquier otro y cuyos cuidados y atención médica son responsabilidad de todo el equipo clínico de un servicio de nefrología, y no sólo de los profesionales asignados a la uni-dad de DP y durante el horario habitual de funcionamiento de la misma, como ocurre en la actualidad en muchos hospi-tales. Solo así será un verdadero TSR integrado.

4. estructuración de sistemas de toma de decisión compartida

La ley de Autonomía del Paciente desterró definitiva-mente los modelos paternalistas y estableció la participa-ción del paciente en las decisiones que afectan a los trata-mientos que va a recibir. Sin embrago, cuando se trata de tratamientos complejos, crónicos y sobre todo, que deben ser realizados por el paciente, la simple información puede no ser suficiente.

En este mismo libro encontramos el punto de vista del paciente en el proceso de información. Que lo considera en general insuficiente, poco estructurado y demasiado tardío. En este proceso se deberían incorporar materiales informati-vos escritos, folletos informativos, videos, etc. que ayudarían al paciente a reforzar la información recibida en las consultas. Estos materiales existen son asequibles por vía web en las pá-ginas de la SEN y otras sociedades científicas y en la propia Fundación Renal ALCER. Esta Fundación tiene un papel fun-damental aquí, al aportar el punto de vista del propio pacien-te y al disponer de colaboradores de otras disciplinas como Trabajadores sociales, dietistas o psicólogos, que añaden su conocimiento al de Médicos y Enfermeros.

La consulta de ERCA puede ser el soporte especifico bási-co para este proceso de información y toma de decisión por el paciente. Es conveniente realizar citas específicas para in-formar, distintas de las de la consulta con el médico, en las que se disponga de suficiente tiempo. El proceso necesita de varias entrevistas con entrega de materiales de forma escalo-nada que permita la adecuada comprensión de los detalles de cada técnica y la resolución de las dudas que se planteen.


30

20

15

10

5

0

Func

ión Re

n al

ml/m

in

Remisión Precoz

Nefroprotección

Decisión TSR compartida Preparación

Inicio Programado

Tiempo en TSR

Función RenalResidual

CONSULTA ERCADP primera opción, sies adecuada y elegidapor el paciente

J. Portolés 2010



HD

Este proceso debe ser asimilado por el paciente, sin ansiedad y con tiempo suficiente, por lo que debe realizarse cuando aún falten meses para el incio de la técnica, para garantizar que el paciente elige la modalidad de TSR de forma coheren-te con su estilo de vida y sus valores y se programa adecua-damente el inicio de diálisis, si es el caso.

5. cambio de paradigma: TSR integrado 3.0El último elemento es la aplicación real del concepto del

tratamiento integrado en el que el paciente pase de DP do-miciliaria a TX o HD en función de su evolución. Esto requie-re que los profesionales trabajen en equipos que integren, por ejemplo la HD y la DP domiciliaria en los que el cambio entre técnicas se haga de forma natural, con una adecuada transmisión de información y manteniendo la continuidad asistencial. Lo mismo puede decirse de la transición hacia o desde el trasplante, implantando criterios de seguimiento in-tegral tipo ERCA en las últimas etapas del trasplante.

6. Sistemas de calidadTodas las nuevas estructuras asistenciales o de organiza-

ción planteadas deben dotarse de sistemas de control que permitan analizar los resultados, evaluar la evolución y efi-ciencia de las medidas y favorecer la mejora continua de la asistencia sanitaria (15). Tanto las consultas ERCA, las Unida-des de DP domiciliaria, las sistemas de ayuda a la toma de decisiones pueden estructurarse como procesos con indica-dores de resultado, de proceso que evaluar periódicamente, de acuerdo a lo recomendado por las guías clínicas y los mo-delos de calidad (16, 17).

Análisis de Viabilidad:

Desde el punto teórico podemos realizar un análisis DAFO (Debilidades, Fortalezas, Amenazas, Oportunidades). Las amenazas a este plan integral de apoyo a la DP domici-liaria pueden provenir de la actual crisis económica y la difi-cultad de derivar fondos a otras líneas que puedan presentar resultados a medio-largo plazo. Sin embargo, la crisis es tam-bién en cierta medida una oportunidad. Recientemente se han puesto en marcha varias iniciativas conjuntas entre las Autoridades Sanitarias, Clínicos y Asociaciones de enfermos renales, abriendo la posibilidad de plantear estas estrategias.

Este plan dispone de puntos fuertes y sólidos. Primero la dedicación de los profesionales ha permitido unos resultados en morbilidad, supervivencia y calidad de vida muy positivos para la DP domiciliaria, a pesar de un ambiente poco propi-cio en nuestro país. Por tanto cabe esperar buenos resultados cuando se apliquen apoyos estructurados que han dado re-sultados en otros países (18,19). En nuestro país, tenemos la experiencia previa de cómo una acción estructural de apoyo del trasplante (ONT) ha permitido obtener buenos resultados. Como hemos podido ver, este plan favorece la Sostenibilidad del sistema con un buen balance económico, tiene un ade-cuado impacto Social primando la atención domiciliaria y la calidad de vida y conseguirá mejorar la Salud de la población (menos ingresos, menos muertes).

La dificultad de este plan es que precisa una acción va-liente para resolver un problema a medio-largo plazo. En el


Figura 1. Propuesta de modelo integrado de atención a la ERCA-TRS con la vía preferente de elección de DP domiciliaria como técnica de inicio y transición hacia el trasplante. El grosor de las flechas representa el flujo de pacientes en cada paso que debería repartir casi por igual entre HD y DP domiciliaria. Se contempla el TX como primer TSR para un subgrupo de pacientes y se señala expresamente el TX de donante vivo. Se asume una circulación posterior entre las 3 técnicas de TSR (20).

día a día no hay “problema con la DP domiciliaria”, la HD resuelve el tratamiento y en aquellos lugares en los que no existe la DP domiciliaria, no se habla de ello por lo que no hay una gran demanda social. Si volvemos a la comparación con el TX, aquí no hay listas de espera, no hay una visibilidad publica del problema, ni un interés social y mediático que im-pulsen a esta acción global a largo plazo.

Análisis económicoPreviamente, el Dr Arrieta ha revisado con detalle los as-

pectos económicos del TSR en este mismo número (4). El plan propuesto incluye una serie de gastos derivados de la promoción y dotación de consultas ERCA y de la creación de nuevas unidades de DP domiciliaria. Lo importante es que estas acciones tendrán como resultado un aumento de las llegadas programadas y del uso de la DP domiciliaria frente a la HD y una recuperación de esa inversión. En un escenario con una ratio 30/70 de DP/HD y un 75% de llegadas progra-madas, se producirán ahorros directos por el menor coste de la DP domiciliaria y por el aumento de supervivencia y dismi-nución de complicaciones en inicios programados. Si calcu-lamos la evolución de este escenario a 15 años se estima un ahorro total de 162,5 millones de euros6.

Es decir el modelo de potenciar la eficiencia puede fun-cionar. Los recursos que se destinen a mejorar esta área del tratamiento del paciente con ERCA tendrán consecuencias muy positivas en la supervivencia, en la morbilidad de los pacientes que inician TSR y en los costes generales de dicho tratamiento.

Conclusiones

Mientras que las razones clínicas por si mismas, no justi-fican la distribución actual del TSR (1), los aspectos estructu-rales sí parecen tener una implicación directa en la creación y funcionamiento de las consultas ERCA, así como en la mo-dalidad final de TSR. Existen alternativas a la situación actual más costo-eficientes que implicarían: mayor tasa de entrada programada en diálisis, mayor elección de DP domiciliaria, más supervivencia de los pacientes, menor coste económico social. En la medicina actual, la definición y monitorización de los procesos es imprescindible, y es la única forma de crear más infraestructuras que tengan su impacto final en el bien-estar de los pacientes con ERC.

El momento es critico, y se precisa una acción decidida que planifique a medio-largo plazo. Tenemos un diagnóstico de situación y unas propuestas de tratamiento, algo cotidia-no en nuestra actividad como médicos, pero no depende sólo de nosotros.

Necesitamos la implicación de las Autoridades Sanitarias, Sociedades Científicas, Asociaciones de Enfermos y de otros Agentes sociales para su desarrollo. Las ideas aquí planteadas por todo el grupo de apoyo al desarrollo de la DP domiciliaria pueden no ser las mejores, ni las únicas posibles, pero tras un largo tiempo de reflexión y análisis ha llegado el momento de actuar.

Bibliografía

1. Alcázar R, de Francisco AL. Strategic action of the Spanish Society of Nephrology confronting chronic renal disease. Nefrologia. 2006;26(1):1-4.

2. Informe Anual del Registro de Enfermos Renales y Trasplantes 2008. acceso en Dic 2009 web:senefro.org

3. Tokgoz B. Clinical advantages of peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2009 29 Suppl 2:S59-61

4. Ledebo I, Ronco C: The best dialysis therapy?. Results from an international survey among nephrology professionals. NDT Plus 2008 (6):403-408.

5. Mendelssohn DC, Mujais SK, Soroka SD, Brouillete J, Takano T and Finkelstein FO. A prospective evaluation of renal replace-ment therapy modality eligibility. Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb;24(2):555-61

6. Análisis Coste-Efectividad del Tratamiento Sustitutivo Renal (Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Trasplante) en España. Dr. J. Arrie-ta. Hospital de Basurto, Bilbao.

7. Portolés J, Del Peso G, Fernández-Reyes MJ, Bajo MA y López-Sanchez P. Previous comorbidity and lack of patient free choice of technique predict early mortality in peritoneal dialysis. Peritoneal Dial International 2009; 29(2) 150-157.

8. Lucas. ¿Qué demanda el paciente de prediálisis de la consulta de enfermería?. Nuestra Experiencia. Revista SEDEN nº 18, 2002/17.

9. Jager KJ, Korevaar JC, Dekker FW, Krediet RT, Boeschoten EW; Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD) Study Group. The effect of contraindications and patient preference on dialysis modality selection in ESRD patients in The Netherlands. Am J Kidney Dis 2004; 43:891–9

10, Górriz JL, Sancho A, Pallardó LM, Amoedo ML, Martín M, Sanz P, Barril G, Selgas R, Salgueira M, Palma A, de la Torre M, Ferreras I. Prognostic significance of programmed dialysis in patients who initiate renal substitutive treatment. Multicenter study in Spain Nefrologia. 2002;22(1):49-59.

11. Chan MR, Dall AT, Kathlyn E, et al. Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: a metaanaly-sis. Am J Med 2007;120:1063-70.

12. Remon C, Quirós PL, Portolés J, Selgas R: Consecuencias y actores relacionados con la remisión tardía en la enfermedad renal crónica. Nefrología 2009;29(S5):57-61.

13. Grupo De Acción Estratégica SEN: A Martínez Castelao, Alm de Francisco, Jl górriz, R alcázar: Estrategias de Salud Renal: Un proyecto SEN. Nefrología 2009;29(3):185-192.

14. Bajo MA, Vega N, Gonzalez-Parra E. Estructura y necesidades de una unidad de diálisis peritoneal. Nefrología 2006: 26 (S4) 26-35.

15. I Castellano, S Gallego, N Gad, Suárez MA et al. : Resultados de la aplicación del plan de calidad científico-técnica y de mejora continua de calidad en diálisis peritoneal. Nefrología 2009;29(3):256-262

16. Guia de Diálisis Peritoneal de la SEN Nefrologia. 2008


17. Guía ERCA de la SEN. Nefrología. 2008. National Board of Health, Danish Centre for Evaluation and Health Technology As-sessment Dialysis in Chronic Renal Failure 18. a Health Technology Assessment Copenhagen: National Board of Health, Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment, 2006 Health Technology Assessment 2006; 8(3)

19. Dimitrios G. Oreopoulos DG, Coleman S, Doyle E: Reversing the decreasing peritoneal dialysis (pd) trend in ontario: a govern-ment initiative to increase PD use in ontario to 30% by 2010 Perit Dial Int 2007; 27:489–495

20. dad del tratamiento renal sustitutivo integrado. Nefrologia 2010 en prensa.


Grupo de Apoyo al Desarrollode la Diálisis Peritoneal en España

LA DIÁLISIS PERITONEAL EN LA PLANIFICACIÓN...

Documents

Transcript of LA DIÁLISIS PERITONEAL EN LA PLANIFICACIÓN...