+ el experto opina

La diabetes: un problemasamtarlo de primer mvel

que exige una respuesta inmediataAlfonso L. Calle Pascual

Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico San Carlos (HCSC)Profesor titular de Medicina. Universidad Complutense de Madrid (UCM)

Aficia pregunta al gato. "¿ Me po&fa decir señor,por favor, que camino debo tomar desde aquí?",y el gato contestó: "Eso depende en gran partede a dónde quieras ir" "No me importa dondevaya", dijo Alicia. "Entonces, no importa quécamino tomes", replicó el gato.

(Lewis Carroll en Aticia en el Pais de las Maravillas)

L a epidemiologia suministra datos que revelan la

intensidad del problema. Dimensionar el proble-ma es el primer paso. Después, también debe ser

vir de base para planificar la asistencia sanitaria y aboFdar el problema. Por lo tanto, es tiempo de actuar. Hastaahora, la dimensión del problema que puede represen-tar la diabetes y "la prediabetes" venia desde fuera denuestras fronteras y de cuidadosos estudios realizadosen comunidades o áreas sanitarias concretas. Percibiamos que, al igual que en otros paises, la diabetes estabaincrementando su prevalenc[a de una forma exponencial.Los estudios revelaban un incremento en su prevalenciaconforme se realizaban más cercanos a la actualidad. Enel año 2000 habia en el mundo más de 170 millones depersonas con diabetes y se estimaba que en el año 2030las personas afectadas superarian los 400 millones. Cadaaño, coincidiendo con la celebración del D~a Mundial dela Diabetes, se actual]zan estas cifras y las estimacionescontinuaban creciendo. Pero ).hacemos algo para detener estas tendencias? Año a año, la tendencia persistiaindicando que hacemos poco o que la eficacia real de lasestrategias era reducida. Los más incrédulos o inmovilis-tas sugerian que éste era un problema en otros paísesy no en el nuestro. Ahora, disponemos de cifras realesy representativas de España gracias al estudio di@bet.es, probablemente el estudio epidemiológ]co más im-portante realizado en nuestro pais

Merece la pena destacar algunos de sus datos. Enprimer lugar, la dimensión del problema La diabetesafecta al 12% de la población española. Esto significaque hay más de 4 millones y medio de españoles quetienen diabetes. Estas cifras duplican a las obtenidasen la pasada década en estudios regionales. Un datopara el optimismo es que tan sólo 1 de cada 3 personas

con diabetes desconocen que la tienen cuando en lapasada década se estimaba que por cada persona condiabetes ex[stia una que la tenia pero lo desconocia.

l)iabetes desconocida

La mejor[a en la atención primaria con los programasespecfficos de diabetes, de los que prácticamente todas las áreas san[tarias disponen y los exámenes en salud que se realizan en personas en riesgo de padecerlahacen queja diabetes desconocida disminuya Sin embargo, hay que ser autocriticos y ver la situación mejorable. Los británicos, que en su capacidad de autocriticason envidiables, definieron el problema del "enfermodesconocido" como el de aquel que teniendo criteriosdiagnósticos establecidos no se le considera como enferino Este problema es muy importante en la diabetes Personas con valores de glucemia suficientementeelevados como para ser considerados diabéticos, a losque sin embargo se etiqueta con hiperglucemia de es-trés o tendencia a diabetes..., etc Todavia es habitualatender a un paciente que niega conocer el diagnosticode diabetes y sin embargo aporta cifras elevadas, incluso desde hace años, diagnósticas de diabetes, e inclusocon tratamiento oral. Este grupo de "pacientes oesaparecidos" presentan con mayor frecuencia las complicaciones de la enfermedad y éstas son más severas. Estasituación es más frecuente en personas con bajo nivelsocioeconómicoycultural Por lo tanto, estas cifras deben ser consideradas por las autoridades sanitarias ysociedades cJentificas al menos como mejorables. Identificar de forma adecuada a toda persona con diabetes debe ser una prioridad para todos, pues permitetratarla de forma adecuada. Y de nuevo el estudio di@bet.es suministra datos importantes. Las personas condiabetes en España tienen factores de riesgo cardio-vascular incluyendo los niveles de colesterolytensiónarterial peores que las personas sin diabetes aunquetambién reconoce que el estilo de vida --sobre todola actividad fisica y el hábito tabáquico-- es mejorabletanto en personas con diabetes como sin ella

En segundo lugal, y como muy bien expresa el DrSoriguer en el artículo que acompaña a este comen-

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taño, el estudio di@bet.es pone en evidencia algo tanpreocupante como que más de 3 millones de españolestienen una tolerancia anormal a la glucosa, la conver-sión a diabetes (si no hacemos nada...) supera el 33% los 5 años, y que cerca del 30% de la población adultapresenta obesidad, el principal factor de riesgo paradesarrollar diabetes. Por lo tanto, es tiempo de pasara la acción para prevenir que aparezcan más de 5 mi-llones de nuevos diabéticos en los próximos años. Estosi9nificaria duplicar el número actual de personas condiabetes. Sabemos que estas cifras se pueden reducire invertir la tendencia si se modifica el estilo de vida, seincrementa la actividad {[sica y se mejora la alimenta-ción, como se ha obtenido en estudios de intervenci6nrealizados en otros pa[ses. La buena noticia es que estudios realizados en nuestro propio pais han demostradoestos hechos.

En efecto, los datos recientemente publicados del es-tudio PREDIMED, demuestran que se puede prevenir laaparición de diabetes en el 50%de personas en riesgo de desa-rrollarla a través del incrementodel consumo de frutos secos yde aceite de oliva en cantidadesrazonables. El incremento en elconsumo de estos alimentos,a pesar de su alto contenidocalórico valorado de forma ais-lada, se asocia a un modelo dealimentación que 91obalmenteno aumenta la ingesta calóricadiaria, y no induce ganancia depeso. El estudio San Carlos, quetambién se comenta en este nú-mero, demuestra también queuna intervención sobre el estilode vida basada en la monitorización de 9lucosa capilar (utilizada como herramientaterapéutica y educativa) desde el dia9nóstico de la dia-betes tipo 2, logra la regresión de este tipo de diabetesen cerca del 40% de los casos después de un año dese9uimiento. Curiosamente, y a semejanza del estudioPREDIMED, el cambio nutricional más significativo lo9rado es el incremento en el consumo de grasa poliinsaturada, básicamente frutos secos, que se asocian a unmodelo de alimentación considerado más saludable y auna reducción pondera] mayor,

Medidas urgentes¿Qué debemos aprender de esos estudios los profesio-nales sanitarios que atendemos a pacientes con diabetesy las sociedades cientificas que nos representan? ¿Cómopodemos pasar a la acción? En mi opinión, merece lapena hacer 2 reflexiones. En primer lugar, debemos esforzamos y trasladar a las autoridades la necesidad de

"’El estudioPREDIMED demuestraque ,se puede prevenir

la aparición dediabetes en el 50% depersonas con riesgo dedesarrollarla a través

del b~cremento delconsumo de frutos secosy de aceite de oliva en

cantidades ra..onables.- ~ ’ ""

realizar el diagnóstico preciso de diabetes, como se hahecho en el estudio di@bet.es, basado en [as determi-naciones de glucosa en ayunas y/o tras la SOG, y no enun valor de HbAlc >6,5%, como sugieren las recomendaciones recientes de la ADA (Asociación Americana deDiabetes), Este punto de corte muestra una sensibilidaddel 30% mientras que el 6% la tiene del 46% contra unaespecificidad del 99% que se reduce tan s61o al 96% (Dia-betes Care. 2010;33:335), ¿Qué nos preocupa más, asegurarnes de que todas las personas con alto riesgo seanconsideradas diabéticas o que todas las personas consideradas diabéticas ten9an realmente un ries9o elevado? En ocasiones, esto puede representar un problemapolitico y económico que las sociedades cientificas quepretendan mejorar la calidad de vida (garantizar la cali-dad asistencial) de las personas con diabetes, no debencontemplar como prioritario. Según el estudio NHANESIII, el 7% de personas con HbAlc <6% tienen una 9luce-

mia en ayunas >140 m9/dl pero hasta el 67% tienen una91ucemia postprandial >200 mg/dl. La preva[encia de retinopatia seincrementa pro9resivamente desdeuna HbAlc del 6%, pero existe pordebajo de estos valores hasta en10%, se9ún el estudio escandinavo,La mortalidad total se incrementade forma continua desde valores deHbAlc >5% (BMJ. 2001:322,1), Lascifras de glucosa en ayunas >110mg/di se asocian de forma continuaa un incremento en las complicacio-nes microvasculares, y unos valoresde 91ucosa 2 horas postprandial seasocian a un incremento en la mortalidad cardiovascular. Intervencio-nes precoces en prediabetes handemostrado que reducen >50% la

aparición de diabetes, incluso hay datos de que esto sepuede alcanzar en España,

Por lo tanto, la primera lección que debemos apren-der, y trasmitir a la autoridades sanitañas, es que eldia9nóstico de diabetes se debe establecer de formaclara y precisa para detectar personas con alto riesgo.Jaime Dadvison, al fnalizar su intervención en el XII curso de la Universidad del Sur de California celebrado elpasado diciembre en Miami, afirmó: "No tiene sentidoni ético ni cientifico el dia9nosticar diabetes con unaHbA1 c >6,5% y decir por otro lado que la intolerancia ala 91ucosa aumenta el riesgo cardiovascular’. El estudiodi@bet.es confirma que al menos "conocer el diagn6s-tico" se asocia a un mejor control de los factores de

ries9o cardiovasculares. AI9o 9anamos.En se9undo lugar , merece la pena reflexionar sobre

la necesidad de intervenir para prevenir la aparición dediabetes desde situaciones de ries9o, como representa

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la obesidad o Ja tolerancia anormal a la glucosa. Los datos suministrados por di@bet.es indican que 1 de cada 3personas en España son obesas y que 3 millones de españoles son prediabéticos. Un estudio británico recienteestima que en 2050 más del 50% de su población seráobesa, El riesgo para desarrollar diabetes de los nacidosen Estados Unidos en el año 2000 supera el 40%

Prevención y educaciónEl estudio PREDIMED demuestra que se pueden pre-venir más del 50% de los casos de diabetes desde laprediabetes. El estudio San Carlos demuestra que Jadiabetes recién diagnosticada puede revertirse hastaen un 40% de los casos. Está claro que merece la penaintervenir. Como expresa el Dr. Gomis en la entrevistaen este mismo número, el principal esfuerzo en la dia-betes debe centrarse en las primeras etapas de la enfeFmedad, cuando es reversible, y en prevenir los factoresde riesgo que provocan su aparición. Estos factores deriesgo modificables están totalmente ligados al estilode vida y según su opinión, que comparto totalmente,el avance más importante en estos últimos años lo re-presenta la educación terapéutica, con la implicacióndel propio paciente en el control de su salud. Y estohay que tenerlo muy en cuenta y creérnoslo totalmente.Porque saber no significa necesariamente llevarlo a lapráctica, e informar no es educar, hay que considerarque Ja educación terapéutica tiene como objetivo fun-damental inducir cambios de comportamiento. Un viejoproverbio árabe dice que "el que ara y ara y no siembraes como el que siembra y siembra y no recolecta". Elproceso educativo es un proceso continuado a lo largode toda la vida, que logra cambios progresivos, que refuerza los cambios conseguidos y plantea nuevas metasconforme se alcanzan las planificadas. Es como subir aun rascacielos de altura indeterminada en el que es preciso ascender al primer piso para plantearse 1legar alsegundo, tercero..., y alcanzar el 6o para ver lo que nosqueda por recorrer. Y en este camino, cualquier utensi-lio y herramienta que favorezca La ascensión es útil. Lacirugía "metabólica" es útil para un grupo de pacientes,en particular para los que tienen una obesidad mórbida. Y el estudio di@bet.es también nos suministra suscifras. Algunos pacientes con una obesidad menos se-vera se pueden beneficiar también de este tratamiento.Estos datos se deben explotar a la hora de planificar lasnecesidades de la población y 1os deben conocer lasautoridades sanitarias y las sociedades cient[ficas. Estasituación es más prevalente en las personas con un me-nor nivel educativo, estatus social y capacidad económi-ca, es decir, las más desfavorecidas. Volvemos al mismopunto: la educación.La educación de la población es el arma fundamentalque deben contemplar en toda su amplitud las autori-dades politicas y sanitarias. Y se deben utilizar todas las

herramientas disponibles. En lo referente a la diabetes,las guias clinicas de excelencia NICE dicen que todapersona con diabetes debe ser incluida en un programa de educación y tratamiento continuado desde elmomento del diagnóstico independientemente del tratamiento farmacológico que reciba De forma simultá-nea, reconoce que Ja monitorización de glucosa capilardebe ofrecerse sólo dentro del marco de un programaeducativo. Si tenemos evidencias de que glucemias enayunas >110 mg/di y 2 h postprandiales >140 mg/di in-crementan el riesgo de complicaciones, y de que conestos valores e incluso francamente mayores--, la au-sencia de s[ntomas es la norma y por ello llamamos a ladiabetes esa enfermedad s]lente, asintomát]ca y desco-nocida, y si nos marcamos objetivos de glucemia antesy 2 h después de cada una de las comidas por debajode unos valores que no discriminan los s[ntomas, independ]entemente del tratamiento farmacológ]co que re-ciban, yo me pregunto, ¿cómo es posible alcanzado sindeterminar la glucosa capilar?

Las recomendaciones para la utilización de las tirasque determinan la glucosa capilar, publicadas por lamayoria de comunidades autónomas el año pasado,restringen su uso básicamente a los pacientes tratadoscon insulina. Incluso las publ]cadas por la Sociedad Es-pañola de Diabetes, como se comenta en este mismonúmero. Todas las recomendaciones se basan en evitarel riesgo de hipoglucemia. Todas las recomendacionesolvidan muchos de los aspectos anteriormente enume-rados, pero fundamentalmente su utilización como herramienta educativa. Cuando la lectura de las cifras deglucosa capilar se utiliza de una forma adecuada, paramodificar el estilo de vida, favoreciendo la realizaciónde actividad fisica y la seiección de alimentos saludables, puede producir efectos muy favorables, incluso enpacientes tratados con metformina. El 60% de los pa-cientes del estudio San Carlos sólo recibian metforminay los resultados de las estrategias educativas basadasen la determinación de glucosa capilar indujeron cam-bios favorables que permitieron a casi el 40% "revertir"la diabetes. Cuando no se utiliza de la forma adecuada,cuando los pacientes no son instruidos para saber quédeben hacer en el momento en que las cifras están fue-ra de objetivos y deben pasar a la acción, tan sólo segenera más ansiedad y depresión.

Conclusión

Si Alicia fuera una autoridad en la planificación sanitariapodfia preguntar a las autoridades cientificas estos datos para que le indicaran qué camino tomar. Creo quecon estos datos en las manos sabria hacia dónde ir, quédirección tomar. Es el momento de decidir y apostarpor un camino: la educación y la prevención es el únicoque nos llevará a reducir el impacto de la diabetes enlos próximos años en este Pa[s de las Maravillas ¯J

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