enrique gavilán

médico de familia

Blog “El nido del Gavilán”

Jornadas Dueño de mi salud

Quejas Factores riesgo Pre- enfermedades

Enfermedades Problemas salud

miedos

doloresMuerte m

adre hipercolesterolemia

Antecedentes familiares

Madre con demencia

Padre con carcinoma espino-

celular

Hermana con angor

olvidos

osteopenia

cefaleas

Menopausia

hipertensión

tristeza

Procesos agudos

Procesos agudos

Para no perderse en el mar del “todo vale”

Dahlgren y Witehead 1992, OMS

Modelo lógico del Análisis de Situación de Salud de Asturias (modificado de Dahlgren/Whitehead/Terris). Obtenido de saludcomunitaria.wordpress.com

disease: enfermedad considerada dentro de un sistema de referencia

illness: experiencia

personal, vivencial de

enfermedad

Falacia clínicaFalacia clínica: : las únicas enfermedades que existen son las únicas enfermedades que existen son aquellas para las que se han creado las pruebas médicasaquellas para las que se han creado las pruebas médicas. Bloch . Bloch

20002000

• Las enfermedades son sólo hipótesis provisorias que permiten clasificar los enfermos

• El médico modela la expresión del cuadro clínico para que encaje en un diagnostico existente

• Subraya el poder normativo de la medicina y de los médicos

Zurita A. Epidemiología de los problemas de salud. Rev Peru Epidemiol 2010; 14

Gérvas J, Pérez-Fernández M. Gac Sanit 2006; 20: 66-72

http://es.wikipedia.org/wiki/Prevención_cuaternaria

• Factor asociado a enfermedad que, sin ser causa, puede favorecer su aparición

• Asociaciones estadísticas• ¿Factor riesgo = Factor causal?

• No se define en función de criterios externos • Depende del contexto singular de la relación

médico-paciente

El necesario balance beneficios – (riesgos + costes)

Piccini et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:1089-1095

Ventas estimadas de dronedarona en 2015 de 1.4 billones de €. Page et al. Nature Reviews Drug Discovery 2009;8:769-70

Los sesgos de publicación y la ley del embudo

Kirsh et al. Plos Med. 2008; 5(2): e45

The placebo effect

accounted for 68% of

the effect in the

antidepres-sants group.

Rief et al. J Affect Disord. 2009;118:1-8

Pérdida de interés por actividad habitualAusencia lenguaje no verbal

Pérdida de líbidoPérdida de apetito y pérdida de peso

Insomnio intermedio y despertar precoz leveAstenia y pesadez

Ideas de culpabilidadDesearía estar muerto

Irritabilidad o labilidad emocionalAnsiedad moderada

Hipocondría Bradipsiquia...

Turner et al. N Engl J Med 2008;358:252-60

Greenberg et al. J Clin Psychiatry 2003;64:1465–1475

La ley del embudo: ancho para mis beneficios, estrecho para mis riesgos

La falacia de la muerte burlada

Disnea

ESTADÍOS GOLD

01

2

3

4

Fletcher y Peto. BMJ. 1977;1:1645-8

Estrategia de alto riesgo

Con sólo dos preguntitas…

Estrategia poblacional

Kloger et al. Resp Med. 2010;104:1012-9.

Potencial efecto positivo: cambio estilos vidaPotencial efecto negativo: etiquetado¿QUÉ PASA EN LA REALIDAD?

J Am Board Fam Med. 2010;23:571–583

El Doctor Kock y el triunfo de la medicina

"Caer enfermo", vieja noción ya insostenible frente a los datos de la ciencia actual. La salud no es más que un nombre, al que no habría inconveniente alguno en borrar de nuestro vocabulario. Por mi parte, no conozco sino gente más o menos afectada por enfermedades más o menos numerosas, de evolución más o menos rápida.

La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apóstoles de los cambios en los estilos de vida. En su

entusiasmo les ha faltado destacar que escapar de una muerte por infarto de miocardio permite la posibilidad de

morir por cáncer, ACV o enfermedad de Alzheimer.

Mc Cormick JS, Skrabaneck P. Holy Dread. Lancet 1984; 2: 1455-6

La falacia del factor de riesgo

¿Hay alguna forma de detectar la predisposición a padecer osteoporosis?

Se hacen densiometrías. Son muy sencillas, basta poner la mano en una maquinita. Pero no se

hacen por sistema. Deben practicarse con todas las mujeres que estén en la edad de la

menopausia para saber cómo están los huesos. Si se detecta que puede padecer osteoporosis hay

tratamientos para evitar la enfermedadenfermedad.

Ann Intern Med. 2011;154:356-64

Alonso et al. BMJ. 2008;336:126–9.

¿Sirve para algo la densitometría?¿Sirve para algo la densitometría?

• Hace falta “densitometrar” 7446 mujeres de entre 50-54 años para evitar un caso de fractura de cadera• Si lo hiciéramos entre 70-74 años, el número necesario (NNT) sería de 254

• Guilley et al. Osteoporosis Int 2011;22:647-53• Wilson et alt. Am J Public Health 2006;96:1210-8• Peel et al. Age Aging 2006;36:145-51

Ingresos medios

Estudios bajos

casadosActividades

sociales

satisfacción

Vida proactiva

Determinantes sociales y Determinantes sociales y psicológicos de las psicológicos de las

fracturasfracturas

odds

rat

ioGeneral practitioners should shift the focus in fracture prevention by systematically assessing risk of falling and providing appropriate interventions to reduce the riskJärvinen BMJ. 2008; 336:124–6

Quandt SA et al. Mayo Clin Proc 2005;80:343-9.

RR 0,40 (0,19-0,76)

RAR = 0,9%RAR = 0,9%NNT = 108 NNT = 108

Reducción Relativa Riesgo ¡¡¡60%!!!!

JAMA. 2011;305(8):783-789

Fallo en discriminar entre los riesgos absoluto y relativo

La misión de las intervenciones sanitarias es reducir los riesgos, no los "factores de riesgo”

Brugst. BMJ 2009; 338: b2376

Ley de los cuidados/beneficios inversos y el “Santo Temor”

En un conmovedor artículo un cardiólogo nos cuenta que había descubierto a su hijita Ariel de cuatro años cogiendo a escondidas del frigorífico un pedazo del helado que la abuela había traído para postre. Por las conversaciones que escuchaba en casa, Ariel sabía que debía evitar las comidas ricas en grasas saturadas y colesterol. La niña se sintió culpable y su padre se sintió culpable de que ella se sintiera culpable. El padre se sintió aún más culpable por no haber medido el colesterol de la niña todavía, pero se consoló a sí mismo pensando que no había acuerdo entre los expertos sobre la edad a la que se debía iniciar el despistaje del colesterol en niños. ¡Pobre Ariel!

Skrabaneck P. La muerte de la medicina con rostro humano

Diez Roux AV. J Urban Health 2003; 569-89

Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; I: 404-12

Brody et al. Am J Public Health. 2011;101: 399–404.

X = ECV previa

Y = Prev 1º alto riesgo

Z = Bajo riesgo

Z

NNT = 10-30

NNT = 50-60

NNT = 200

Prevención de episodios ECV

Sembrando la duda

Although the collective health of the nation has improved dramatically in the past 30 years, surveys

reveal declining satisfaction with personal

health during the same period.

The obligation of physicians to relive human suffering stretches into antiquity. Despite this fact, little

attention is explicitly given to the problem of suffering in medical

education, research or practice. I will begin by focusing on a modern paradox: even in the best settins and

with the best physicians, it is not uncommon for suffering to occur not only during the course of a disease but also as a result of its treatment

La preocupación por la salud es un

signo de mala salud.

Petr Skrabaneck.

Las enfermedades crónicas son la gran epidemia de

nuestros tiempos, pero las estrategias que hemos

desarrollado para ocuparnos de ellas han creado una carga creciente para los enfermos

Antes de cerrar, algunas…

Nos olvidamos de que la máxima “no hay

enfermedades sino enfermos” sigue vigente

Conocer la historia natural de las

enfermedades es vital

Nos olvidamos de los determinantes no biomédicos de la

enfermedad

A veces menos (asistencia sanitaria) es más (salud)

Hemos conseguido, literalmente, “amargarle” la vida a muchos millones de personas en nombre de la medicina

Debemos reorientar la práctica clínica: lado humano y primum non nocere

enrique.gavilan@yahoo.esenrique.gavilan@yahoo.es

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¿Humos industriales?

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