I CONGRESO NACIONAL DE LA

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CRIBADO NEONATAL

La Deficiencia de Yodo La Deficiencia de Yodo y el Cribado del y el Cribado del

Hipotiroidismo CongénitoHipotiroidismo Congénito

José Arena AnsóteguiPediatra Neonatólogo, Hospital DonostiaGrupo de trabajo sobre Yododeficiencia de la SEEN

Alcalá de Henares, Octubre 2007

LA DEFICIENCIA DE YODO

La yododeficiencia es un problema de ámbito mundial, y su erradiciación es una prioridad en salud pública por sus consecuencias negativas e irreversibles sobre el desarrollo cerebral de los niños que nacen y viven en zonas deficitarias en yodo

Hechos clave de la Yododeficiencia

1.-El yodo es un elemento esencial e indispensable para la salud por ser necesario para la síntesis de tiroxina.

2.-La tiroxina modula el metabolismo celular y juega un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo de todos los órganos, especialmente del cerebro.

3.-El cerebro humano se desarrolla en la vida prenatal y primera infancia.

4.-La población diana de la yododeficiencia es la mujer embarazada y lactante, y los niños pequeños.

Trastornos por Deficiencia de Yodo(1)FETOAbortosMortinatos Malformaciones congénitasAumento de la mortalidad perinatalCretinismo endémicoSordomudez

NEONATOBocio neonatalHipotiroidismo neonatalRetraso mental endémicoAumento de la susceptibilidad a las radiaciones nucleares

Tomado de: Hetzel BS. Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradicationLancet 1983;ii:1126-1129

Trastornos por Deficiencia de Yodo(2)NIÑO Y ADOLESCENTEBocioHipotiroidismo subclínico Hipertiroidismo subclínicoAlteración de la función mentalRetraso crecimiento físicoAumento de la susceptibilidad a radiaciones nucleares

ADULTOBocio con sus complicacionesHipotiroidismoAlteración de la función mentalHipertiroidismo espontáneo en el ancianoHipertiroidismo inducido por yodoAumento de la susceptibilidad a las radiaciones nucleares

Tomado de: Hetzel BS. Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication.Lancet 1983;ii:1126-1129

Necesidades mínimas de yodo

Prematuro 30 µg /Kg/día

Recién nacido a término 15 µg /Kg/día

6 meses-6 años 90 µg/día

Escolares (6 – 12 años) 120 µg/día

Adultos 150 µg/día

Embarazada y lactante 250 µg/día

OMS – UNICEF – ICCIDD – 2.005

Ciclo del yodo en la naturaleza

Yododeficiencia en el mundo

• La yododeficiencia sigue siendo la principal causa de retraso mental y parálisis cerebral evitable en el mundo.

• Cerca de 2.200 millones de personas corren riesgo de sufrir algún grado de afectación neurológica por vivir en zonas con deficiencia de yodo.

OMS, 2.001

El cerebro como órgano diana de las hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas (T3) actuan en el sistema nervioso central regulando la expresión de los genes que intervienen en la síntesis de las proteínas implicadas en:

• la neurogénesis cerebral • la migración y diferenciación neuronales • el crecimiento axonal • la sinaptogénesis de las dendritas • la neurogénesis del cerebelo (predominantemente

durante vida postnatal temprana) • la gliogénesis (predominante durante última fase

de la vida fetal hasta los 6 meses postnatales• la mielogénesis (durante el segundo trimestre de la

gestación hasta al menos los 2 años de vida postnatal).

Desarrollo del sistema nervioso

Recién nacido

Marin-Padilla,M. Anat Embryol. 1978;152:109-126

6 meses de vida

Maduración neuronas corticales

Déficit de yodo-Desarrollo cerebral

Estudios epidemiológicos y experimentales nos permiten aceptar una relación causal entre la deficiencia de yodo y la afectación del desarrollo intelectual y psicomotriz.

• Si la deficiencia de yodo materna durante la gestación es severa, se producirá daño cerebral severo e irreversible con retraso mental.

• La deficiencia leve-moderada durante la gestación y/o en los primeros años de vida se asocia con déficits neuro/psico –intelectuales en la infancia.

• La gravedad de las secuelas dependerá del grado del déficit y del momento del desarrollo en que ocurra.

Defectos neuropsicológicos en niños y escolares que viven en regiones con

yododeficiencia leve-moderada

• Menor habilidad psicomotriz y desarrollo mental• Menor habilidad motora• Anomalías neuromusculares y neurosensoriales• Menor CI verbal (fluidez verbal, vocabulario etc)• Menor velocidad de la respuesta motora a los estímulos visuales

(coordinación visual-motora)• Hipoacusia neurológica• Hiperactividad y déficit de atención

Tomado de: Delange, F. The disorders induced by iodine deficiency. Thyroid 1994;4:107-128Valeix, P. y cols.Relationship between urinary iodine concentration and hearing capacity in children. Eur J Clin Nutr 1994;48:54-59Santiago-Fernandez, P. y cols. Intelligence Quotient and Iodine Intake. J Clin Endocrinol Metab2004;89:3851-7Soriguer F. y cols. The auditory threshold in a school-age population is related to iodine intake and thyroid function.Thyroid 2000;10:991-999Vermiglio, F. y cols. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:6054-60Vitti, P. y cols. Neuropsychological Assessment in Humans Living in Mild to Moderate Iodine Deficiency. In The Thyroid and Brain, 2.003

Déficit nutricional de yodo

Se necesitan nuevos datos que confirmen que déficits leve-moderados producen daños cerebrales irreversibles.

Indicadores de Yododeficiencia (OMS, UNICEF, ICCIDD)

INDICADORES Población Leve

Moderada Severa

Prevalencia Bocio (%)

Escolares 5-19.9 20-29.9 >30

Yoduria (µg /L)

Escolares

50-99

20-49 -

<20

TSH Neonatal >5mU/L (%)

RN 3-19.9 20-39.9 >40

La Yoduria (µg /L) como indicador de DY

Mediana Ingesta Nutrición<20 Insuficiente Severa DY20-49 Insuficiente Moderada DY50-99 Insuficiente Leve DY100-199 Adecuada Óptima200-299 Mas que Adecuada Riesgo Hipert.>300 Excesiva >Riesgo Hipert.

OMS 2.001

Nutrición yodada en el mundo

Regiones OMS

AfricaLas AméricasSureste AsiáticoEuropaEste MediterráneoPacífico Oeste

TOTAL (%)

TOTAL (mill.) 2.200

Tomado de Benoist B. y cols. Iodine status worldwide. OMS, 2004

Insuficiente ingesta de yodo (IU<100µg/L)

%42.69.8

39.856.954.124.0

35.2

Distribución global de la nutrición yodada

Fuente: ICCIDD 2003

Deficiencia de yodo y bocio

Regiones OMS

AfricaLas AméricasSureste AsiáticoEuropaEste MediterráneoPacífico Oeste

TOTAL (%)

TOTAL(mill.) 2.200 741

Bulletin of the World Health Organization, July 2005;83:518-525

Insuficiente ingesta de yodo (IU<100µg/L)

%42.69.8

39.856.954.124.0

35.2

Prevalencia de bocioen la población gral.

%28.34.715.420.637.36.1

15.8

Deficiencia de yodo en Europa

Deficiencia de yodo en Europa

Suficiente(IU>100µg/L)………………………………………………………………………………………………………..AustriaBosniaBulgariaCroaciaChipreFinlandiaHolandaMacedoniaPoloniaPortugalR. ChecaR.EslovacaReino UnidoSerbiaSuiza

Vitti P. y cols. Europe is iodine deficient. Lancet 2003;361:1226

Probablementesuficiente

IslandiaLuxemburgo

NoruegaSuecia

Deficiente(IU<100µg/L)

AlemaniaBelgica

DinamarcaEspañaFranciaGrecia

HungríaIrlandaItalia

MontenegroRumaníaSloveniaTurkia

¿Cómo erradicar la ¿Cómo erradicar la yododeficienciayododeficiencia??

• La mejor estrategia para erradicar la yododeficiencia en el mundo pasa por la yodación universal de la sal (OMS).

• Las necesidades aumentadas de la mujer embarazada y lactante exigen una ingesta extra de al menos 200µg de yodo al día en forma de IK (OMS).

¿Cómo garantizar el aporte de Yodo en la primera infancia?

En áreas con yododeficiencia leve- moderada como ocurre en la mayor parte de los países de Europa, España entre ellos, se recomienda que tras el destete se administre un suplemento farmacológico de 90-100 µg de yodo al día en forma de IK hasta el final del desarrollo cerebral, es decir hasta los 2-3 años.

F. Delange. Epidemiology and Impact of Iodine Deficiency in Pediatrcs J Pediatr Endocrinol Metab 2.005;18:1245-125J. Dunn. Iodine Should Be Routinely Added to Complementary Foods. J Nutr 2003;133:3008S-3010SG. Morreale y F. El yodo durante la gestación, lactancia y primera infancia. Progr Diag Trat Prenat 2005;17:111-117

Logotipo Internacional dela Sal Yodada (ICCIDD)

Consumo de sal yodada (OMS 2.003)

Regiones OMS

AfricaLas AméricasSureste AsiáticoEuropaEste MediterráneoPacífico Oeste

TOTAL (%)

TOTAL(mill.) 2.200

Insuficiente ingesta de yodo (IU<100µg/L)

%42.69.8

39.856.954.124.0

35.2

Hogares que consumensal yodada

%639070276676

68

Consumo sal yodada. Unicef, 2.006

Consumo sal yodada. Unicef, 2.006

Indicador Objetivo

•Yodación de la sal >90%(Proporción de hogares que consumen sal yodada)

•YoduriaProporción <100 µg/L <50%Proporción < 50 µg/L <20%

•Indicadores programáticos Cumplir 8/10

WHO, UNICEF, ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. Geneva. WHO, 2001

Resumen de los criterios de eliminación de los TDY

Indicadores programáticos

1.-Existencia de una Comisión Nacional para la erradicación de los TDY.

2.-Compromiso político con la yodaciónuniversal y la eliminación de los TDY.

3.-Nombramiento de un Coordinador Nacional.4.-Existencia de leyes y normas para la

yodación universal de la sal.5.-Controles periódicos de los progresos

conseguidos en la eliminación de los TDY.6.-Existencia de un programa de educación y

movilización social promocionando el consumo de sal yodada.

Indicadores programáticos

7.- Controles periódicos del contenido de yodo en la sal en origen, en los puntos de venta y en los hogares.

8.- Controles periódicos de la yoduria en escolares.

9.- Cooperación con la industria salinera en el control de la yodación de la sal.

10.-Existencia de una base de datos que recoja y procese la información sobre el consumo de sal yodada, la yoduria en escolares, y la TSH neonatal.

CONCLUSIONES

1. El yodo es fundamental para la salud por ser necesario para la síntesis de tiroxina.

2. La tierra es pobre en yodo, la dieta no cubre las necesidades mínimas y es preciso enriquecer los alimentos con yodo.

3. Las necesidades de yodo de la mujer embarazada y lactante no se garantizan con los alimentos enriquecidos y necesitan un suplemento extra.

4. La consecuencia más grave de la yododeficiencia es la repercusión sobre el desarrollo cerebral.

Necesidades mínimas de yodo

Prematuro 30 µg /Kg/día

Recién nacido a término 15 µg /Kg/día

6 meses-6 años 90 µg/día

Escolares (6 – 12 años) 120 µg/día

Adultos 150 µg/día

Embarazada y lactante 250 µg/día

OMS – UNICEF – ICCIDD – 2.005

Indicadores de Yododeficiencia (OMS, UNICEF, ICCIDD)

INDICADORES Población Leve

Moderada Severa

Prevalencia Bocio (%)

Escolares 5-19.9 20-29.9 >30

Yoduria (µg /L)

Escolares

50-99

20-49

<20

TSH >5mU/L (%)

RN 3-19.9 20-39.9 >40

Indicadores de ingesta de yodo en elPaís Vasco

INDICADORES Meta 1992(1) 1998(2) 2004(3)

Hogares que consumen sal yodada

>90% - - 51%

Yoduria (escolares 6-12 a.) < 100μg/L < 50μg/L

< 50% < 20%

70% 30%

41,5%

-

30 % 5,6%

Bocio (escolares 6-12 a.) <5% 21,2% 23,2% -

TSH Neonatal >5mU/L

<3% 3,7% 2,5%

1 y 2 .Espada, M. y cols 2.000 3.Dep.de Salud Pública de la CAPV 2.005

Programa de Detección Precoz de Enfermedades Metabólicas de la CAV

Gipuzkoa, Diciembre de 1982. Cobertura 99.5% para Hipotiroidismo y Fenilcetonuria

Hospital Ntra. Sra. de Aránzazu, Abril 1984La proporción de RN a término con TSH>20 μU/mlaumentó casi 8 veces (de 0.42% a 3.09%)

Hipótesis1. Cambio de técnica2. Intervención inadvertida

5507 RNT testados en 1 año:23 con TSH elevada: 0.417%

356 RNT “tratados” con Betadine (9.6 gr/l) 1 mes:11 con TSH elevada: 3.09%

ESTUDIO OBSERVACIONAL

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

RN no tratados RN Tratados

Hipert irotropinemia

Hipotiroidismotransitorio

%

0.42 0.25

3.09

2.73

Hipertirotropinemia neonatal por sobrecarga yodada (muñón umbilical)

Antiséptico Betadine Otros

% Recién Nacidos con TSH>20 U/ml

3.09 0.42

J.Arena, I.Eguileor y J.EmparanzaRepercusión sobre la función tiroidea del RN a término de la aplicación de povidona yodada en el muñón umbilical. An Esp Pediatr 1985;23:562-568

292936451929

TFP=0.157% TFP=0.579%

LMTFP=0.825%

LATFP=0.104%

RN 1986

PVP-I + LM (13)

PVP-I + LA (8)

Clorhexidina (13)

Yoduria anteparto

Yoduria postparto

TSH y FT4

I2 en leche

I2 TSH FT4 en SC

Yoduria

TSH T4

Oct ’86 – Abril ‘87

ENSAYO CLINICO

0

500

1000

1500

2000

2500

Antepar

to 24h

48h

96h

Ioduria ClxIoduria PVP-I

μg/l

RESULTADOS MADRE :YODURIA

Yoduria en el R.N. (µg/l)

620395374

270283

8.326

6569

579

Orina 24h48 h96 h

10068S. Cordón

PVP-LAPVP-LMCLHX

An Esp Pediatr. 1989; 30: 23-6An Esp Pediatr. 1989; 30: 23-6

RESULTADOS HIJO RN

PVP-I (114)

Clorhexidina (104)

Infección Episiotomía:

NS

T4:

menores enhijos del grupo PVP-I

Farm Clin 1990; 7: 525-7Farm Clin 1990; 7: 525-7

Mayo ‘88

ENSAYO CLINICO

Hipertirotropinemia neonatal por sobrecarga yodada (periné materno)

Antiséptico Betadine OtrosRecién Nacidos con TSH>20 µU/ml 0.58 % 0.16 %

J.Arena Ansótegui, J. Emparanza Knörr, MJ San Millan Vege y cols. Sobrecarga iodada al recién nacido por utilizar PVP-iodada para la preparación perineal materna en el parto vaginal. An Esp Pediatr, 1989;30:23-26

EVOLUCIÓN TSH >20μU/ml

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

%

Indicadores de ingesta de yodo en elPaís Vasco

INDICADORES Meta 1998 2004 2005

Hogares que consumen sal yodada

>90% - 51%

Yoduria (escolares 6-12 a.) < 100μg/L < 50μg/L

< 50% < 20%

41,5%

-

30 % 5,6%

-

Bocio (escolares 6-12 a.) <5% 21,2% - - Recién Nacidos con TSH >5mU/L

<3 % 3.7 % 2,5 % 1,79 %

La TSH neonatal como Indicador de ingesta de yodo en el País Vasco

2.332.852.712.813.494.214.163.655.5-<3%TSH> 5 mU/LR.N. , EG>33 sem

23.221.2<5%Bocio, escolares

305.6

41.5-

7030

<50%<20%

Yoduria, escolares <100 µg/L < 50 µg/L

5150>90%Hogares que consumen sal yodada (%)

06040302010099989792Meta

AñoINDICADOR

“All degrees of iodine deficiency (mild: iodine intake of50-99 μg/day, moderate: 20-49 μg/day, and severe:<20 μg/day) affect thyroid function of the mother and the neonate as well as the mental development of the child”

“Todos los grados de deficiencia de yodo (leve: ingestade yodo de 50-99 μg/día, moderado 20-49 μg/día, ysevero: <20 μg/día) afectan a la función tiroidea de la madrey del recién nacido, así como al desarrollo mental del niño”

F.DelangeIodine deficiency as a cause of brain damagePostgrad Med J 2001;77: 217-220