LA CONTRIBUCION DEL HALOTHANE A LA ANESTESIA PO,I:¿INHALACION EN GRAN BRETAÑA

Dr. D. A. Buxton Hopkin.

The Claring Cross Hospital Medical School.

Apenas hace diez años, en 1957, apa-r€/3Í8ron dos articulas de marcada, impor-tancia .en el British Med. Journal 0.2), Elprimero ci'e ellos se referia a las propieda-des farmacológicas de un nuevo agente a-nestésico llamado Halothane (Fl uotane).El segundo de los articulos describíalos hallazgos de un equipo de investigado-,res que habían realizado ensayos clinlcoscon este anestésico, bajo el patrocinio delMedical Research GDuncil. Aunque esteinforme fue en su generalidad favorablefue incapaz d,e vaticinar que en menosde diez años a~canzaría gran popula.ri-dad.

Una eIJI:uesta realizada recientemente,en Gran Brebaña, dió por resultado queel Halothane es el agente anestésicomas utilizado en el mantenimiento de laanestesia (en un 80 por 100 de todas lasanestesias). Estas cuartillas son un inten-to de explicar esta, gran popularidad,mostrando al mismo tiempo como este'agente ha alteraci'o la aproximación amuchos problemas anestésicos.

Cuando el' Halothane -Fluothall2-llegó por primera vez a conocimiento delos anestesiólogos británicos, estos jI1a,ha-bían abandonado virt1.:Jalmente otros po-derosos agent,es inhalantes, como el Ci-clcpropano y el Eter. Esto comenzó ¡allápor el año de 1947 con la introducción delos relajantes musculares, 13uando se com-probó que con su ayuda se obtenía CO:1.-diciones opeva,torias perfectas para inter-venciones toracicas o abdominales, man-teniéndose un plano ligero de anestesiapor medio de Tiopental-Oxid'o Nitroso-Oxígeno y Dolantina intravenosa. Estatécnica era preferida a aquellas otras queincluían el Eter o Giclopropano.

La depresión cardiovascular y meta,-bólica que seguía a la eterización pro-longada, había previamente limitado laext"msión y duración de las operacionesen los viejos enfermos gva,ves. Los rela.,-jantes permitían una cirugía mas exteÍl-sa y radical, disminuyendo así mismo dIriesgo de las intervenciones en los pa-cientes con pobre estado físico.

La rEcuperación post-operatoria rápi~aq1.:Jetraía consigo esta, técnica., redujo ~lnúmero ci'.::complicaciones pulmonares alpermitir la pronta implantación de ejer-cicios respiratorios y otras medidas fisia-tErapéuticas.

Finalmente, se observó una redut2ciónen la incidencia del shock operatorio. Esneces2-rio remarcar e este respecto, quela introd~,cción de los relajantes coinci-dió con los avances logrados en la pre-vención y tratamiento del shock, enton-ces no es difícil entender el por qué el Ha..lothane con su rápida popularidad hainf'uici'o tan activamente en ese ,cambioradical que han experimentado muchasactitudes.

Para explicar esto, tiene uno primeroque admitir que el depender únicamentede relajantes y anestésicos intravenosos,tenía ciertas desventajas. La principald,e estas era la falta de control, especial-mente En intervenciones prolongadas.Una anestesia ligera. requeda grandesdosis ci'e relajantes para mantener unare"ajación adec~,ada. Por otra parte, afin de proveer condiciones satisfactoriaspara el 'Eierre del peritoneo, el anestesió-logo se veía a menudo obligado a admi-nistrar mas relajantes al final de la ope-ración. Como resultado de esto, no erainfrecuente el encontrarse con dificulta-des para el retorno de la actividad mus-

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'cular que asegurara. una adecuada ven-tilación alveolar. La neostigmina no siem-pre se mostraba efectiva. a este respecto,apareciendo un nUEVOestado que se de-nominó "curarización resistente a laNeostigmina". Este, último no era infr<~-cuente ohservarlo en pacientes de dru-gía mayor abdominal.

otra causa de represión respiratoria a-pareció con el 1:S0 de Dolantina intrave-nasa, cuya destrucción parecía ser másienta a medida que la intervención seprolongaba.

También se observó que un plano lige-ro d: anestesia era ina.decuado para su-primir las respuestas 'autonómicas altrauma qUirúrgico. Entre ellas encontra-ban irregularidades cardíacas, vasocons-tÜ:ción e hipo.

R'sumiendo, aunque el uso de relajan-tcs y anestesia general ligera era un <t-vance sobr.e métodos mas antiguos, exis-tían sin embargo alg1:nas desventajas.Estas 'aparecieron principalmEnte comocons.ecuencia de la d'lficultad existente '11juzgar la. dosis intravenosa correcta. Un~vez inyectada en la corriente sanguínea,la duración de sus efectos dependía delos procesos metabólicos cuy,a, aJ~tividadno pOdía predEcirse con certeza.

Cuando por consiguiente, apareció 81FLUOTHANE en 1957, los anestesiólogosya estaban enterados de la falta de con-trol qu: suponía el d'epender únicamen-te de agentes lntravenosos. No nos sor-prende por lo tanto que esta. oportuni-dad de explota.r este nuevo agente inha-lante, haya sido tomado con tanto inte-rés.

Poco después de aparecer los prime-ros informes En el Br. M. J., BrennanHunter y Johnston (3) publicaron unaencuesta sobre cinco mil anestesias conFluotha.ne. Estas cL;ibrían prácticamentetodo tipo deopera.ciones en pacientes queosci1aban desde el recién nacido hasta90 años. Los resultados fuer.on muy fa-vorables sobre la reducción de la hemo-rragia, la falta ch irritación tranqueo-bronqui11 (especialmente en aquellos conenefermedad pulmonar crónica) y la re-cuperación rápida de la conciencia aúndespués de la a.dministración; prolongada.

El período de recuperación por otra par-te, se caract.erizó por la ausencia de com-plicaciones, particularmente el vómito.

Seguido a esto, el uso del Halothane seextendió rápidamente, llegando a ocupa.run lugar primoraial para la mayoría delas operar ion es, excepto las abdominalesy torárica. Sin embargo, muchC's anes-tes~ólogos fueron bastante re3.cios a com-binar el Halothane con grandes dosis demú,sculos-relajantes. Existían informes dequ' especialmente el curare, intensificabalas propiedades hipotensoras del Halotha-De y que la combinación de 'ambos erapotencialmente peligrosa. Ha sido descri-to un caso que evolucionó fatalmente.

Desde entonces se ha sugerido que es-tas reacciones han sido debidas a sobre-dosj,g del Halothane, ya qU3 ocurrierondurante El uso de vaporizador.es inexac-tos que entregaban cantidades excesivasdel ansstésico.

A med:úa qu~ se adquirió experiencia,los anestssiólogos se dieron cuenta que laccmbinación relajante-halothane era en-tsramente compatiblo e incluso, evitabalas desventajas de una acción prolonga-da. Varios def.ensores €nt'us1astas delHaIothane como Johnstone (4), Marret(5), Ellis y Burn, aconsejaron técnicascon H310thane y Oxígeno para todos lostipos d:; cirugía. abdominal sil1iuso de re-lajante alguno. Estas técnicas incluíanel circuito cerrado con concentracionesde Ha!othane relativamente altas. Noobstante, la mayoría de los anest.esiólo-gas prEfirieron 1a, combinación de rela-jantes y Halothane qu:e según ellos, com-bina lo mejor de cada droga..

En la actualidad existen en uso '~omúndos técnicas principales para cirugía ab-dcminal. En cirugía abnomina.l baja, -gi-neco'ógica, urológica e intJ2stino grueso-muchos anestesiólogos inducen con unbarbitúrico y suxametonio; una vez in-tubada la tráquea y ventilados los pul-nes con 2-3 por 100 de Halothane du-rante cinco minutos, aparef:e una rela.-jación muscular suficimte para cualquierintervención baja. Cuando se trata deintervencione.s del abd'omen superior, .es-tos mismos anestesiólogbs utilizan tinadosis de curare de hasta, 30 mg. y conti-núan controlando la respiración con con-

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centraciones de Halothane del 0.5 al 1por 100. Cuando la vuelta del esfuerzorespiratorio sugiere que ha pasado la ac-ción del curare se incrementa la con-centración al 2 por 100. Esto facilita. alane,stesiólogo continuar con el control dela respiración, proveyendo al mismo tiem-po una relajación adecuada. En pacien-'tes viejos o graves, nada. mas es necesa-rio al comenzar el cierre del peritoneo.Los enfermos jóvenes o musculosos, pue-den requ.erir un incremento en la con.centración del Halothane o en lugar deello, 50 mg. de Suxametonio.

Es digno de mención que desde la in-troducción del Halothane en este tipode intervenciones, no ha sido menciona-da la curarización resistente a la. Neos-tigmina u otras dificultades con el re-torno normal de la respiración. Poco a'poco el Halothane ha cresplazado otrosmétodos en casi todas las ramas de l;tcirugía. Dos de estas merecen menciónespecial.

Los oftalmólogos, que previamente de-pendían casi totalmente de la anestesialocal en operaciones intraoculares, aho-ra solicitan el Halothane en todas es-tas intervenciones. La neurocirugía, pre-viamente realizada con técnicas relajan-tes, ahora. se realiza casi en su totalidadbajo el Halothane y respiración contro-lada.

No temmos tiempo de discutir técni-cas en detalle, pués por otra parte lle-varían el tiempo de una. conferencia. Sinembargo, ya he mostrado que los anes-tesiólogos de Gran Br.etaña. prefieren de-pender de un agente inhalante como elHalothane. Este anestésico ofrece un me-jor control durante la cirugía. y aseguraUlliJ.recuperación mas rápida y completaque la obtenida cuando se utilizan mé-todos intravenosos.

Aunque los anest::siólogos británicaspueden haber tenido buenas razones pa-ra desear el retorno de los métodos a-néstésico por inhalación, puede muy bienuno preguntarse por qué se han inclinadopor el Halothane cu~as propiedades far-m.acológicas, en opinión de algunos crítLcos, presentaron ciertos aspectos nadadeseables. Antes de concluir vamos a re-ferirnos a estos, los cuales a la luz de la

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experiencia, tienen un sígnificado clínicomenor de lo que en un principio se cre-yó.

Ex!ste tres características en el Ha-lothane que según sus críticos, sólo ellasdescalificaban su uso general:

l.-.Semejanza con otros agentes anesté-sicos halogenados.

2. --Su acción sobre <el sistema cardio-vascular.

3.-Su .alegada hepatotoxicidad.Vamos a analizar cada uno de ellos:

l.-Semejanza con otros compuestoshal'ogenados.- El Halothane recuerdaquímicamente al Cloroformo y Tetraclo-ruro de Carbono, en que .en cada de ell08los átomos de hidrógeno de un hidrocar-buro saturado han sido reemplazados porátomos halógenos. El olor del Halothane.es también similar al del Cloroformo. Lasemejanza termina aquí. El Cloroformocontiene solamente tres átomos de Clo-ro, mientras que el Halothane contieneuno. Los otros halógenos contienen: unátomo de Bramo y tres de Fluor. La pre-ssncia de un predominio del Fluor es laexplicación de la marq3.d¡a estabilidadquímica del Halothane, el cual' a diferen-cia del Cloroformo resiste completamen-re la. acción de ácidos o álcalis fuertes.

El Cloroformo es un veneno protoplas-mát!co a una dilución muy grande y esutilizacro frecuentemente en farmadapara impedir contaminación de medi-cinas en estado líquido. Ejerce tambiéTIuna fuerte acción depresora sobre algu-nos prOCESOSmetabólicos de las cédulasdel cuerpo. El Halothane no tiene nin-gt::na de es tJ3,S propiedades. ilnvestiga-ciones muy exhaustivas han mostrado quedespués de su administración es destruí-do En grado mínimo en el cuerpo y quecasi en su totaUdad se elimina con elaire expirado en forma pura. Su admi-nistración prolongada está libre de la sub-siguiente depresión. En dos ocasiones )aadministración de anestesia I~on 2 por100 de Halothane por más de 12 ho-ras, fue seguida de una r.ecuperación rá-pida y libre de signos de toxicidad, ta-les como vómitos o depr,esión cardiovas-cu~ar.

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Los estudios de Duncan y Raventós (6)sobre la distribución del Halothane en elct:Jerpo, son a este respecto de un grans!gnificado. Después de la administr:1.-ción de este anestésico en \~antidades clí-nicas, aumentó rápidamente su concen-tración en S,:lngre alcanzando su máximoa la hora, con una cifra de 20 mg. por100 mI. Este nivel permanece constantepor más de séis horas.

El exceso d.e Halothane se deposita enla grasa perirrenal, cuya concentraciónSe eleva de 55 mg. por 100 g. en trein.ta minutos la. 950 mg. después de séishoras. Aún después de est9 tiempo, losdepósitos de grasa siguieron incremen-tand'o su !~oncentración, estimando Dun.-can y Raventós que se necesitaba, 30 ho-ras para saturar el cuerpo a una concen-tración de inhalación del 1.5 por 100.

La velocidad de absorción es tan gran-de, que aunqUl9 el Halothane se adminis-tre en un circuito completamente ce-rrado a una cantidad constante, el ni-vel del Halothane en l,al mezcla inspira-da no at;:mentar. El exceso es depositadoen la. grasa I~orporal. Esto muestra que laafinidad d'el Halothane es muy limitaday de una naturaleza selectivamente es-pecífica. Parece deducirse que la canti-dad de Halothane que el oerebro puedeadquirir, es limitada y que la afinidadpor el tejido graso '9xc,ede en mucho ala de cualquier otra part8 d'el cuerpo.

La caída de concentración después dela suspens:ón de su administración, esigualmente rápida. En la sangre arterialesta caída es del 50 por 100 a los 18 mi-nutos, sufi\~iente para producir recupera-ción de la anestesia.

Estos hechos explican el por qué de 1.a,administración del Halothane a pacien-tes en estado tóxico o con insuficienciacard'íaca activa, los que pueden ser abor-dados con confianza y sin mi.edo de in-tensificar el estado patológico o prolon-gar la recupera.ción. Esto sería imposLble de lograr con el Cloroformo.

Respecto al paro respiratorio, aunquelas concentraciones altas de Halothaneabolen los movimientos respiratorios, es-to ocurre mucho ¡antes de que indt;::zca pa-ro cardíaco. El Cloroformo por el contra-

rio, produc,e paro cardf,a.co poco des-pués d'e aparecer la, respiratoria.

En 1961 Guedel demostró que la con-centración de inducción del Cloroformoproducía en. un animal paro respiratorioy cardíaco a los 10 minutos. Raventósmostró que concentraciones de Halotha-ne al 3 por 100 no producía paro en laprimera hora; al 3.5 por 100 lo produ-cía entre 45 minutos y una, hora y al4 por 100, en 20 a 30 minutos. De estose desprende que la semejanza entre losdos compuestos, tanto clínica como ex-perimental, es muy pequeña. Se han he-cro intentos nada convincentes para es-ta.blecer tal semej anza utilizmnd'o Cloro-formo en un inhalador especíal. En mipropio hospital se abandonaron tales ex-perimentos a causa del excesivo vómi-to post-operatorio y empobrecimiento delestado gmeml.

2.-Ación sobre los mecanismos car-diovasculares.- Muchos de los ataquesque ha recibido el Halothane han sidodebido a sus propiedades hipotensorasy sus capacidad' p:ua deprimir la acti-vidad cardíaca. Los efectos hipotensoresaparecen principalmente como conse-cuencia, de una depresión de la la:Ctividadsimpática. Aunque .est,o es principalmen-te de origen central, algunos creen queparticipa también un bloqueo g,anglionar.El resdtado final es un estado generalde vasodilatación debid'o a la relaja¡~iónde la musculatura lisa de los vasos san-guineos.

Burton y algunos otros autores hanmostrado que tal vaso dilatación reducela presión crítica de cierre, y que al redu-dr .el flujo sanguíneo periférico lo ase-guran a una presión más baj a.

El Profesor payne (7) de Londres, hamedido en varias ocasiones el rendimien-to cardíaco bajo anestesia con Halotha-ne, no .encontrand'o cambio alguno. Apes31r de la caída de la presión sanguíneala circulación permaneció siendo adecua-da, posib~emente debido a un incr.ementoen la velocidad del flujo. Lejos de seruna desventaja, la mayoría de los anes-t-9siólogos consideran esta vasodHabcióncomo beneficiosa. Según Johnstone, estoexp:ica las propiedades antishock del Ha-lothane, recomendando su uso en Bl tra-

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tamiento anestésico de pacientes choca-dos.

Yo tengo una personal experi.encia conbastante, éxito, en la recuperación de pa-cientes bajo shock grave con el empleode Halotane y Cloropromazina intrave-nasa. Bajo esta técnica fuimos capa,cesde colocar un injerto aórtico a un pa,eien-te con un aneurismaabdomidal roto, alcual en el momento de la, intervenciónno fue posible palparl.e pulsos.

La depresión cardíaca que se dice ejer.ce el Halothane, no tiene significaciónclínica alguna. Por ejemplo, el Halotha-ne es emp1eado extensamente en la¡ ci-rugía del corazÓn abierto, sin que aparez-ca efecto p::rnicioso alguno. Yo lo he uti-lí2Ja,do en dos ancianos con insuficien-cia cardíaca que presentaron hemorra-gia intestinal y empiema de la vesículabiliar respectivamente. En ambos casos,tanto la anestesia como 1,a,recuperaciónfueron buenas.

3.-Hepatotoxicidad.- Desde hace al-gunos años existe una consíderable preo-cupación na2ida de informes america-

nos que alegacnn que el Halothane erahe]La,totóxico. Su semejanza q),límica conel Cloroformo apoyó ,estas sospechas ycuando apareció la primera ictericia des-pués de una anestesia con Halothrane, yano hubo crudas sobre a quten culpar.

Las divisiones médicas de la LC.!.emprendi.eron una detallad.a investiga-ción de la incidencia y patología de es-ta ictericia. Brevemente, sus conclusionesfu::ron las siguientes:

1.-Cua'qui.era esperaría que una subs-tancia hepatotóxica producida, lesiónhepática en los animales de expe-rimentación. No ha, sido posible pro-ducir ictericia o lesiones hepáticascon el Halothane en una amplia ga-ma do animales de experimentación,desde el ratón hasta el mono.

2.-La inddencia de ictericia después deadministrar Ha]otrane no sigue unpatrón clínico definido. Solamente haoc¡;:rrido :aJgunas veces, variando de

pocos días a unas cuantas semanas.

Las lesiones patológicas son indife-

renciables de las de la Hepatitis In-fecciosa.

3,.-Su inoidencia coincide estadistica-mento con la cal¡;ulllda para la He-patitis Infecciosa.

Es bastInte viable la sugerencia de quela ictericia que sigue al Halothane es dresultado de una sensibilidad adquirida.En realidod, no existen fundamentos queconfirmen esta suposición y el Halothaneno produoe, como sería de esporar, lesio-n?s o reacciones alérgicas de la piel. Exis-te evid,encia de que el trauma quirúrgicopredispone a un trastorno; he aquí unejemplo per&onal En mi hospital, un pa-ciente tuvo una ictericia grave despuésde una gastrocopía en la que Se utilizóHalothane, anestésico empleado ya pre-viamsnte En el mismo enfermo para ci-rugía gástrica. Meses mas tarde, este mis-mo paciente recibiÓ Halothane por una.perforación ulcerosa. Mas tarde todavía,vo1ví a, r::cibirlo para una gastrostomíay en vista de su pasada historia, y,a, nout:licé Halothane y a pesar de ello laictericia hizo su aparición al noveno díadel postoperatorio.

Volviendo a mi tema original, la, con-tribucIón del Halothane a la anestesia

por inhalación, he intentado mostrarlesa Uds. \:omo la práctica anestésica dt> mipaís, se ha movido alejándose de la uti-lización única de la combinación rela-j antes~opiác20s.

Lo, razón de ello es el gran controly flexibilidad qUé) proporciona el Halo-

thane. Esto ha sido logrado a ningúncosto por lo que al pa,ciente se refiere,p¡;:és en realidad ha reducido las compli-cacÜones anest;ésicas. 1--:)s 'temores queen un prinicipio So tenían por su seme-janza al Cloroformo, no se han confir-mado. De esta manera. el Halothane se

ha estsblecido por sus propios méritos

I~omo un agente anestésico seguro, concasi ilimitadas aplicaciones.

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