Rev Cubana Med 2000;39(4):265-70265

OPINIONES

LA CLNICA Y EL LABORATORIO

En un artculo publicado en esta revista hace algo ms de ao y medio,1 hube deexponer que uno de los factores que ms estn deteriorando el Mtodo Clnico, es lasobrevaloracin de la funcin que la tecnologa tiene en el diagnstico y la atencin de losenfermos, de ah una de sus obligadas desinencias: la indicacin excesiva e innecesaria deanlisis complementarios.

La tecnologa tiene una funcin muy importante, y no pocas veces decisiva, en elproceso del diagnstico. El laboratorio, de cualquier tipo que sea, es una gigantesca con-quista y un extraordinario progreso de la medicina del siglo XX, a la vez que una parteobligada e indisoluble del Mtodo Clnico. Los anlisis complementarios confirman unosdiagnsticos y rechazan otros, asisten en el tratamiento de afecciones ya definidas, proveenayuda pronstica, son imprescindibles en la estadificacin de un gran nmero de enferme-dades y en la evolucin de otras muchas; intervienen en la decisin de opciones teraputi-cas, en la deteccin de efectos indeseables de los medicamentos que usamos, rastreanenfermedades ocultas, revelan posibilidades diagnsticas all donde no llega la sensibilidadde la clnica y, porque no, tienen el poder de tranquilizar tanto al paciente como al mdico,por no citar ms que algunas de sus poderosas virtudes.2

Los usamos a diario y a diario nos beneficiamos de su uso.La clnica, digmoslo sin circunloquios, tiene tambin, como toda forma de conoci-

miento de la realidad, un lmite de sensibilidad. Permite conocer mucho, pero ni conmucho permite conocerlo todo.3

No se trata, pues, de crear una anttesis entre ambos procederes: no se trata de haceral laboratorio un criado de la clnica, como tampoco se trata de hacer a la clnica la sierva,el conocimiento caduco y arcaico, la parte blanda y anecdtica de la medicina de hoy, quees lo que est pasando en muchos lugares.

Para el cientfico de la molcula, la enfermedad de Gaucher podr ser un trastornoautosmico recesivo del lisosoma, que por un dficit de B-glucosidasa acumula en lasclulas glucosilceramida, sin quizs ms nada que tener en cuenta; pero para el mdicoque atiende pacientes, no es el lisosoma quien se enferma, sino el hombre. La medicina esuna ciencia cuya mayor singularidad est dada porque tanto el objeto como el sujeto delconocimiento son seres humanos y la relacin no puede ser mdico-aparato, ni mdicocomponente bioqumico de la sangre, ni mdico-excretas, sino mdico paciente. Compren-der profundamente este principio es el humanismo en medicina.

En el proceso del diagnstico, la clnica -es decir, el interrogatorio y el examen fsico-precede y gua al laboratorio. Son 2 procederes diferentes e independientes, pero ntima-mente relacionados. La clnica es lo primero. As como el interrogatorio gua al examenfsico y, por tanto, un mdico realmente profesional siempre interroga antes de examinar,as tambin el cuadro reduce las posibilidades diagnsticas y por eso gua y racionaliza eluso de la tecnologa. Sencillamente, el proceso no puede ser a la inversa.

El problema radica en que hay 2 formas de interrogar y examinar: una, depurada,profesional, con verdadera acuidad y variable maestra, y la otra, elemental y pedestre.Solo con la primera se hace un real ejercicio de la medicina y un uso racional del labora-torio. Hay una enorme diferencia entre aquel que usa su cerebro para razonar cientfica-mente y aquel que practica una medicina descerebrada.

De lo que se trata entonces, y debemos enfatizarlo, no es de criticar ni limitar el uso,sino el abuso de los anlisis complementarios, su utilizacin irracional e innecesaria.

Uno de los aspectos ms fascinantes de la medicina clnica es la excitacin intelectualdel razonamiento diagnstico, los retos del diagnstico.4-7 Y una gran parte de esa excita-cin est dada por anticipar lo que darn los anlisis de laboratorio que se indican inteli-gente y racionalmente a los enfermos, despus que un aguzado y dignificante ejerciciomental, ayudado por una buena biblioteca neuronal de conocimientos ha conducido a unreducido nmero de hiptesis. Lo otro es hacer la labor del bodeguero, un crudo triagey reducir el refinamiento del diagnstico a la indicacin de perfiles hematolgicos,bioqumicos, hepticos, renales, donde los anlisis se amontonan sin ton ni son, sin aciertoni concierto, absurdamente. De esa forma irracional, por cualquier pretexto, se indicanhoy en el mundo anlisis, radiografas, endoscopias, ultrasonidos, gammagrafas, tomografasy resonancias -por no citar ms que algunos-, que lo nico que hacen es multiplicar loscostos y aumentar los errores. El abuso tecnolgico no mejora la calidad de la atencinmdica, sino que la perjudica, y ha deteriorado sensiblemente en todo el mundo la educa-cin de los mdicos en la aplicacin del Mtodo Clnico, determinando no solo una dismi-nucin del nfasis en el entrenamiento de los estudiantes para hacer una historia clnica decalidad, tambin ha distorsionado en muchos la relacin mdico-paciente al hacerla depen-der excesivamente de datos informados por fuentes extraas al mdico y al enfermo.7,8

Las investigaciones efectuadas por Schroeder,9 Dixon10 y otros, algunas de las cualestienen ya ms de 20 aos, han demostrado que la mayor indicacin de anlisis a unpaciente no es sinnimo de mayor calidad de la asistencia mdica.

La revolucin tecnolgica en medicina comenz alrededor de la dcada del 50 ySapira y Chargaff 11 ubicaron en 1968 el ao en que el acercamiento intelectual al diagns-tico y los recursos del examen fsico comenzaron a caer en la desatencin, reemplazadospor una inapropiada y exclusiva confianza en el dogma de los noveles recursos tecnolgi-cos, para decirlo con palabras del primero de estos autores. Y sin embargo, ya en 1969, unao ms tarde, haba voces de alerta. En un nmero de la conocida revista Medical Clinicsof North America, dedicado al uso del laboratorio en el diagnstico, varios autores preve-nan contra el abandono de la clnica, con expresiones como estas: los procederes delaboratorio representan la extensin de una anamnesis y un examen fsico realizado cuida-dosamente y no son un sustituto para estos procedimientos bsico;12 el mdico eficientereconoce la utilidad de los estudios de laboratorio apropiadamente integrados con una bientomada anamnesis y un examen fsico cuidadosamente realizado;13 a medida que el266

laboratorio se ha vuelto el ncleo central para el reconocimiento de estos procesos (lasdiscrasias sanguneas: NA), ha sobrevenido una tendencia a sobrevalorar las tcnicasauxiliares de laboratorio e ignorar la esencialidad del diagnstico clnico. Nosotros insisti-mos que todos los pacientes tienen que ser personalmente interrogados y examinados.14

En 1977, en plena revolucin tecnolgica, se indicaron en los Estados Unidos 5 milmillones de anlisis; en 1979; la cifra se haba quintuplicado a 25 mil millones, calculn-dose un incremento anual del 15 %.15 Cul ser la cifra actual?

Cules son las razones de este incremento asombroso en el uso de la tecnologa, unabuena parte de la cual se reconoce innecesaria?

Segn Scott,16 hay 3 razones; la primera y ms importante para l, un factor educacio-nal en el que la expansin de la tecnologa fuerza a los educadores mdicos a aparecerultramodernos y bajo esta influencia los mdicos jvenes tambin quieren estar al da. Meparece que se equivoca, tomando una consecuencia como causa. La segunda es que eljuicio clnico es barato, mientras que los anlisis dan altos dividendos. Vase que ya aquse trata de un factor econmico. La tercera es la prctica de una medicina defensiva porparte de los mdicos, que as se protegen de las acusaciones de malaprctica.

En su reciente y excelente libro La Clnica y su Mtodo, el profesor RodrguezRivera considera que las razones de este fenmeno no estn an suficientemente claras.17

En aras de buscar luz acerca de este problema del sobreuso, revisamos parte de laliteratura sobre el tema, entre los aos 1968-1998, y hemos extrado 25 razones principales(ya que hay otras ms) que aducen un grupo de autores norteamericanos, estudiosos delasunto.9,18-27 Ellas son:

El sistema de remuneracin de los honorarios por servicio, que tiene fuertes incenti-vos para que los mdicos y hospitales indiquen anlisis y penaliza a quienes mandan menos;los miles de pequeos laboratorios privados en las consultas, que multiplican por2 y 4 veces los anlisis innecesarios, buscando una ganancia; las polticas de los hospitalesque estimulan los anlisis por bateras, en forma de perfiles de todo tipo, sin relacin con losproblemas de los enfermos; la permanente incitacin de los grandes consorcios de equiposmdicos, que se gastan en propaganda y regalas sumas fabulosas de dinero; los segurosmdicos; las normas que exigen las comisiones de acreditacin hospitalarias; las normas queexisten al ingreso y en reas especiales, como cuidados crticos y unidades coronarias,donde se establece una elevada rutina diaria de complementarios; el nmero excesivo depacientes en los servicios ambulatorios; el deseo de impresionar al enfermo; el deseo porparte de los mdicos consultantes de impresionar al mdico de asistencia; el uso exageradode anlisis en los hospitales universitarios, justificados en funcin de la docencia; la incer-tidumbre, mala preparacin e inexperiencia de muchos mdicos; la tendencia a estudiarcompleto al enfermo; las demandas de anlisis por los propios pacientes, bajo la influenciade una medicalizacin creciente; el miedo a las acusaciones de malaprctica; dependenciaexagerada; estilos de trabajos y malos hbitos -como la tendencia a imitar a compaeros yprofesores-; la creencia de que los anlisis darn ms precisin al diagnstico y pondrn enevidencia afecciones no detectadas por la clnica, y por ltimo, pero ni con mucho el menosimportante, el menosprecio de la clnica, inculcado desde muy temprano en la carrera, poruna u otra va.

De esta intrincada malla de razones objetivas y subjetivas, cules son las determi-nantes?267

El marxismo ensea que en la base de los fenmenos sociales subyace una razn econ-mica, oculta a veces por otros factores, a semejanza del colchn de hojas secas en un

bosque, que a veces impide ver el suelo. Hasta la tradicin que merodea como un duendeen la cabeza de los hombres ejerce tambin su influencia, deca Engels. 28

A la luz de esta concepcin, es evidente que en el abuso tecnolgico, la razn princi-pal, si bien no la nica, es la econmica. Son las leyes del mercado, el stablishment(sistema), que generan la sed y el deseo de ganancia y lucro, con la inevitable competenciaque le es inherente. Cientficos no comprometidos con el materialismo histrico, perolcidos analistas del problema como Schroeder, Showstack, Petersdorff y Seldin lo hansealado ms de una vez.

La educacin no deja de ser un elemento importante, pero como consecuencia deriva-da del movimiento econmico. Toda educacin obedece, en lo fundamental, a determinadaestructura socioeconmica y sera difcil negar que el contenido de la educacin mdica enlos pases del primer mundo est poderosamente influido por el intrincado maridaje entrelas grandes escuelas de medicina, los gigantes hospitalarios, las organizaciones mdico-industriales y burocrticas, las transnacionales de equipos y medicamentos, las agenciasfinancieras y reguladoras, compaas de aseguramientos, fundaciones de mecenazgo yregulaciones estatales, todas las cuales representan la flor y nata de las fuerzas del capita-lismo moderno en la medicina. El hecho, si bien soslayando la palabra capitalismo, hasido bien establecido por el profesor mexicano Hinich.8 No importa: la existencia delcapitalismo subyace como el Convidado de Piedra, el sistema no es una invencin degabinete, existe y su nombre ni siquiera lo cre Marx. Por otra parte, es una verdad deperogrullo que no solo los profesores educan, sino que las influencias que lo hacen vienende todos lados. No es de sus maestros, sino de sus iguales, de quienes el joven recibe elconocimiento del mundo, deca el poeta ingls del setecientos, Oliver Goldsmith.

Preguntmonos entonces, porqu existe entre nosotros el mismo problema, si ennuestro medio no funcionan las leyes econmicas del capitalismo?

El marxismo ensea tambin que los fenmenos de la superestructura, una vez esta-blecidos, influyen largamente sobre la propia base econmica, logran tener una indepen-dencia relativa y no pocos de ellos superviven mucho tiempo, luego que la base ha cambia-do. Entre ellos, las ideas cientficas actan poderosamente y a distancia sobre la mente demillones de personas.

La influencia cientfica y cultural de la medicina norteamericana es la predominanteentre nosotros. Libros y revistas norteamericanos son la fuente principal de la literatura yel conocimiento mdico al que accedemos a diario. El Cecil, el Harrison, el Stein, por nocitar ms que 3, son lecturas obligadas de nuestros alumnos, residentes, especialistas yprofesores y son libros que a pesar de todo su gran valor y utilidad, han sido escritos paraun medio, unas posibilidades y una cultura mdica muy diferentes de la nuestra.

Creo que entre nosotros el factor principal que opera es la influencia cultural queexiste en muchos mdicos, de los patrones que se incorporan una y otra vez en la lectura dela literatura norteamericana, que insensiblemente va introduciendo sus valores y enfoques.Este es un problema complejo; pero nos falta la cultura necesaria para hacer una lectura268

crtica y lo que hacemos casi siempre es recepcionarlo todo, como una esponja. Hay mucha

gente colonizada por una interpretacin equivocada de la aplicacin de la revolucin cient-fico-tcnica al ejercicio de la medicina individual.

Por supuesto que hay otros factores. Aqu, como all, opera la medicina defensiva, eltemor a las denuncias de malaprcticas. A veces el mdico considera que est trabajandosobre el filo de un cuchillo y un resbaln puede resultarle grave; entonces se cubre, paraque luego no le digan que no previ tal o cual posibilidad. Otros factores son el deseo deestudiar lo ms completo al paciente; las exigencias de los propios pacientes medicalizados;la ignorancia de los valores econmicos en la medicina, la indicacin de anlisis en fun-cin de la docencia, la incertidumbre, deficiente preparacin e inexperiencia de muchosmdicos y no pocos educadores, la tendencia a copiar, el deseo de salir temprano de lasconsultas, el excesivo nmero de casos por consulta, el agotamiento del trabajo clnico,el social case -como se dice entre nosotros-, el deseo de impresionar al enfermo y losfamiliares, las ganancias secundarias y otros ms.

Pudiera pensarse que es absurdo hablar entre nosotros de un uso irracional de losanlisis complementarios, sumergidos como estamos en Perodo Especial y con tantaslimitaciones. Sin embargo, as es. Debo sealar que en algunos de los estudios efectuadospor Schroeder y Dixon, ya sealados, los anlisis que con mayor frecuencia se indicaroninnecesariamente fueron, por ejemplo, urea, glucosa, electrolitos, calcio, fsforo, prote-nas totales, albmina, bilirrubina, colesterol, cido rico, creatinina, TGO, fosfatasa alcalinay CPK, de la mayora de los cuales disponemos tambin a diario en los hospitales y nopocos policlnicos. Y esto sin contar los exmenes hematolgicos corrientes, el ultrasonidoy las radiografas (que es, sta ltima, la que mayores limitaciones tiene). En una investi-gacin no concluida que se lleva a cabo en mi hospital, de 945 anlisis de todo tiporealizados a 49 pacientes (un promedio de 17 anlisis por enfermo hospitalizado), aproxi-madamente el 25 % se consideraron innecesarios. Al final, puede que los resultados sufranalguna variacin. Y pienso que en el resto de los hospitales debe suceder algo similar.

La solucin a todo este problema no es fcil. Se hace necesario educar a los alumnos,residentes y especialistas de todas las ramas clnicas en los principios del Mtodo Clnicoy para ello es imprescindible elaborar una poltica que se aplique sistemticamente, sinexcesos maniquestas que tanto dao hacen, ni insuficiencias, por todos los niveles delsistema nacional de salud, desde las mximas estructuras de direccin hasta el ltimoprofesor. Se trata de dar una batalla -que ser larga- por la divulgacin, el conocimiento yel uso consciente y depurado del Mtodo Clnico, del que miles de mdicos ignoran siquie-ra lo que es. En esa batalla habr que redisearse conductas y abordar la solucin deproblemas objetivos que alimentan la conducta hacia el uso excesivo de los exmenescomplementarios; pero al final ello redundar en una elevacin de la calidad de la asisten-cia mdica y un sustancial ahorro de recursos econmicos. La alternativa a esto es que msde 60 000 mdicos mandando anlisis innecesarios sern como una potala tremenda sobreel desarrollo de nuestra modesta economa, la de una nacin econmicamente pobre y ansubdesarrollada, que tiene por delante, todava para mucho tiempo, el asedio econmicode la Roma Imperial moderna.269

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Dr. Miguel A. Moreno RodrquezDoctor en Ciencias Mdicas

Profesor Consultante de MedicinaProfesor Titular de Medicina Interna.

Descriptores DeCS: DIAGNOSTICO CLINICO;TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO;TECNOLOGIA MEDICA;EXAMENES MEDICOSSubject headings: DIAGNOSIS, CLINICAL;LABORATORY TECHNIQUES AND PROCEDURES;MEDICALEXAMINATION;TECHNOLOGY, MEDICAL EXAMS.270