LA CARACTERIZACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVA MEDIANTE PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS

Boletín de A.E.L.F.A. - 9

INTRODUCCIÓN

La instauración de los programas de cri-bado auditivo universal han facilitado ladetección temprana del defecto auditivodesde el primer momento del nacimiento.La precocidad en la detección lleva im-plícita la habilitación de sistemas de co-rrección auditiva lo antes posible. Lasprincipales técnicas de evaluación para lacaracterización de la sensibilidad auditivaen niños de corta edad y recién nacidosson las pruebas electrofisiológicas y lasde observación y condicionamiento de laconducta. El establecimiento del umbralauditivo en niños de 0 a 6 meses de edadse lleva a cabo mediante audiometrías porobservación de la conducta. Una vez quepuede obtenerse del niño una reaccióncondicionada, se aplica la audiometríapor refuerzo visual [Visual Reinforce-ment Audiometry (VRA)]. Este tipo deprocedimientos conductuales no estánexentos de complicaciones entre las quedestacan la necesaria capacidad del niñopara discriminar estímulos acústicos, larápida habituación a los estímulos, la im-prescindible colaboración y el sesgo delexaminador al identificar e interpretar lasrespuestas.

Los registros electrofisiológicos comple-mentan algunas de las limitaciones de lastécnicas conductuales ya que la audiciónes inferida a partir de respuestas cerebra-les. Los potenciales evocados aditivosdel tonco cerebral (PEATC) es la pruebaelectrofisiológica más frecuente para es-tablecer la sensibilidad auditiva en niños.Esta técnica, a pesar de provocar res-puestas de gran robustez, no está exenta,al igual que las pruebas conductuales, delimitaciones metodológicas. En este sen-tido, los PEATC, no pueden ser utiliza-dos para el estudio de la sensibilidad au-ditiva de forma específica en frecuencia

por lo que su capacidad para caracterizarlas pérdidas auditivas es limitada.

Los potenciales evocados auditivos deestado estable (PEAee) es una técnica dereciente aplicación en la clínica audioló-gica que permite establecer el umbral au-ditivo fisiológico de forma rápida, objeti-va y específica en frecuencia. Los PEA-ee son provocados por tonos continuosmodulados en amplitud y/o frecuencia.Estos componentes son generados porestímulos con un ratio de presentaciónsuperior a 70 Hz lo que permite obtenerregistros de forma fiable a intensidadespróximas al umbral tanto en recién naci-dos como en niños de corta edad.

En la tabla 1 observamos la correspon-dencia entre los diferentes componenteselectrofisiológicos de los potencialesevocados auditivos (PEA) en función delproceso sensorial que evalúa. Esta tablacomplementa la tradicional clasificaciónen la que se establece una corresponden-cia entre el generador anatómico del com-ponente y el potencial evocado. Desde unpunto de vista estrictamente funcional es

posible inferir de los registros electrofi-siológicos procesos asociados a la activi-dad del sistema nervioso auditivo tantocentral como periférico. Estos procesospueden comprender entre otros la deter-minación de la sensación, la discrimina-ción o la atribución de significados a losestímulos auditivos.

LA ESTIMACIÓN DEL UMBRALTONAL AUDIOMÉTRICO

A PARTIR DE LOS POTENCIALESEVOCADOS AUDITIVOS

Varios investigadores han tratado de esta-blecer las diferencias entre los umbralesfisiológicos y psicoacústicos. Los umbra-les de los PEATC en adultos con pérdi-das neurosensoriales son 5 a 30 dB ma-yores que los obtenidos a partir de las au-diometrías tonales de estos mismos pa-cientes. En niños con pérdidas neurosen-soriales los umbrales de los PEATC sonde 10 a 15 dB mayores que los umbralespsicoacústicos. Los PEAee poseen unaexactitud en las estimaciones variablesen función de la frecuencia de estimula-ción, el grado de pérdida, la edad del su-jeto y el tiempo de examen. En pacien-tes hipoacúsicos se obtienen umbrales fi-siológicos más próximos a los psicoacús-ticos que en sujetos normoyentes. Exis-ten dos procedimientos frecuentementeaplicados en la estimación de los umbra-les del audiograma a partir de los PEAee.El primero de ellos consiste en obtener lamedia de las diferencias entre los umbra-les fisiológicos y psicoacústicos. El se-gundo procedimiento consiste en deter-minar la función de regresión entre elumbral fisiológico y el psicoacústico paradiferentes valores de pérdida auditiva. Enambos casos, la bondad de la estimacióndependerá de la variabilidad de los um-brales fisiológicos de un sujeto a otro o

LA CARACTERIZACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVAMEDIANTE PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS

EN NIÑOS DE 0 A 3 AÑOS

Franz Zenker CastroClínica Barajas

Santa Cruz de Tenerife. Islas Canarias

Tabla 1. Clasificación de los diferentescomponentes electrofisiológicos de lospotenciales evocados auditivos en funcióndel proceso auditivo que evalúan.

Proceso auditivo Componente

Priming semántico N400Discriminación auditiva

categorial P300Discriminación auditiva

precategorial MMNEscalamiento de la sensación

de sonoridad P200Umbrales específicos

en frecuencia PEAeeUmbrales no específicos

en frecuencia PEATC

de un registro a otro. Entre ambos proce-dimientos no se han encontrado diferen-cias importantes. Sin embargo, es conve-niente tener en cuenta que el margen deerror de ambos procedimientos puede lle-gar a los +/- 10 dB. Esto implica que, porejemplo, en el caso de la prescripción dela ganancia audioprotésica se pueda co-meter un error de sobre o infra amplifi-cación de hasta 20 dB.

En la práctica clínica es frecuente admi-tir que los umbrales auditivos obtenidosen niños mediante técnicas electrofisio-lógicas son equivalentes a los valores dela sensibilidad auditiva obtenida enadultos con audiometrías liminares. O almenos es frecuente cometer el error deinterpretar los umbrales fisiológicos ypsicoacústicos como equivalentes encuanto a las unidades de medida en losque se han obtenido. Existen importan-tes diferencias tanto cuantitativas comocualitativas en la interpretación de losresultados obtenidos con ambos proce-dimientos. En la tabla 2 se lleva a cabouna comparación entre la audiometríadel adulto y los PEA en niños. Las uni-dades de medidas, tipos de transductor,calibración y características de los estí-mulos, procesos y estructuras del siste-ma nervioso central auditivo difieren deforma notable. Estas diferencias debenser tenidas en cuenta tanto en la inter-pretación clínica de los registros comoen sus aplicaciones clínicas, por ejem-plo, en las adaptaciones audioprotési-cas.

LA ESPECIFICIDADFRECUENCIAL

Los PEATC, como se ha indicado ante-riormente, poseen una pobre capacidadpara derivar información específica enfrecuencia de la partición coclear. Estolleva implícito la dificultad para recons-truir el audiograma. Sin embargo, exis-ten múltiples posibilidades para obtenerrespuestas específicas en frecuencia apartir de registros electrofisiológicos.Basados en los PEATC se han empleadodos tipos de procedimientos. El primerode ellos consiste en presentar un clic en-mascarado con ruido filtrado a diferentespasos de banda. El segundo procedimien-to consiste en presentar impulsos tonalescon enmascaramiento selectivo ipsilate-ral. Ambas estrategias poseen importan-tes limitaciones. Primero, el reconoci-miento de la respuesta no es sencillotoda vez que la identificación de las on-das de estos potenciales es compleja. Se-gundo, la estimación del umbral no esdel todo precisa ya que sí se tiene encuenta tanto la diferencia como las des-viaciones típicas inherentes a la estima-ción se puede llegar a cometer errores dehasta 20 dB. Ambos procedimientos con-sumen mucho tiempo. La obtención deun audiograma de cuatro frecuenciaspara los dos oídos puede consumir has-ta 2 h de registro.

Los PEAee han supuesto un gran avanceen los procedimientos de caracterizacióndel audiograma. Los umbrales obtenidos apartir de los PEAee poseen al menos lamisma exactitud y la misma especificidadfrecuencial que los PEATC con impulsostonales. Además tienen la ventaja de quepueden ser registrados de forma simultá-nea, lo cual permite obtener hasta ochoumbrales en ambos oídos en un tiemposignificativamente menor que las técnicasbasadas en un sólo estímulo por promedio.

LA CALIBRACIÓNDE LOS ESTÍMULOS

Los umbrales electrofisiológicos y psico-acústicos difieren para un mismo pacien-te ya que su calibración, provocación yestructuras anatómicas desencadenantesson diferentes. No existe una calibraciónestandarizada para los clics e impulsostonales empleados en los PEA. Los um-brales obtenidos a partir de estos proce-dimientos están referidos en dB nHL. Es-tos son obtenidos a partir de un grupocontrol sobre el que se calcula la diferen-cia entre los valores de los umbrales fi-siológicos y psicoacústicos. Este valor seincorpora como referencia del 0 dB nHLen el equipo de registro. Un procedi-miento alternativo consiste en tomar unareferencia acústica de los umbrales fisio-lógicos en dB SPL (RTSPL). No existenestándares para la calibración de estosestímulos. La obtención de esta referen-cia puede llevarse a cabo midiendo lospicos equivalentes en SPL (pe SPL) omidiendo los picos de presión equivalen-te del estímulo durante un intervalo detiempo determinado (ppe SPL). A travésde estos dos procedimientos se obtienendiferentes valores SPL y, por lo tanto, re-ferencias para la calibración distintas quedeben ser tenidas en cuenta.

A diferencia de los impulsos tonales oclics, los tonos modulados empleados enlos registros de PEAee son continuos entiempo. La calibración de estos estímu-los puede ser llevada a cabo siguiendolos mismos estándares que los emplea-dos en la calibración de los tonos purosde los audiómetros. Este procedimientopermite obtener los umbrales directamen-

LA CARACTERIZACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVA MEDIANTE PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS

Boletín de A.E.L.F.A. - 10

Tabla 2. Principales diferencias entre laobtención del umbral auditivo en el adultomediante la audiometría tonal liminal y losumbrales fisiológicos obtenidos a partir delos PEATC.

Audiometría PEATCen adultos en niños

Unidad de medida: Unidad de medida:dB HL dB nHL

Evaluamos todo el Evaluamos el troncosistema auditivo cerebral

Tonos puros de larga Clics o tonos deduración corta duración

Calibración No hay calibraciónestandarizada estandarizada

Figura 1: Registros de PEATC obtenidosmediante un impulso tonal de 1 kHz con en-mascaramiento selectivo ipsilateral.

0 75 150 mseg

15 dB

35 dB

55 dB

75 dB

P0

P0

P0

LA CARACTERIZACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVA MEDIANTE PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS

Boletín de A.E.L.F.A. - 11

te en dB HL lo que facilita su interpreta-ción e incluso su introducción directa enlos módulos de adaptación audioprotési-cos con las debidas precauciones queeste proceder conlleva.

ACÚSTICA DEL CONDUCTOAUDITIVO EXTERNO

Si la finalidad última es la adaptación au-dioprotésica a partir de los registros elec-trofisiológicos es conveniente tener encuenta las características acústicas delconducto auditivo externo. En las adapta-ciones audioprotésicas infantiles, las di-ferencias encontradas entre los umbralesfisiológicos y psicoacústicos dependenen parte de los mayores valores de reso-nancia observados en los canales auditi-vos de los niños. La obtención de la me-dida de la diferencia entre el acopladorde 2 cm3 y el oído real [Real Ear to Cou-ple Difference (RECD)] contribuye a mi-nimizar este efecto en la prescripción dela ganancia del audífono.

En la figura 2 observamos la propuestade Bagatto para obtener los umbrales enoído real teniendo en cuenta las diferen-cias entre los umbrales fisiológicos y psi-coacústicos y las características acústicasdel conducto auditivo externo. En esta fi-gura observamos a la izquierda las corre-ciones necesarias partiendo de un regis-tro de PEAee (dB HL), y a la derecha,observamos las correcciones a llevar acabo para un registro de PEATC (dBnHL). En este último caso, toda vez queel estímulo es un clic o impulso tonal, nodispondremos de calibraciones estandari-zadas como en el caso de los PEAee. Esnecesario obtener los dB eH producto dela sustracción de los dB nHL del registroelectrofisiológico con la correción psico-física para la estimación del umbral. Elsiguiente paso contempla la adición delos valores de resonancia del conductoobtenidos a partir del RECD. Finalmente,obtendremos la equivalencia del umbralauditivo en el oído real en dB SPL.

Como hemos visto es posible estimar losumbrales de la audiometría tonal a partirde los PEA específicos en frecuenciatanto a partir de los PEATC como de los

PEAee. Sin embargo como varios auto-res señalan es necesario aplicar correc-ciones a estas estimaciones para conver-tir los dB nHL a HL para su posterior in-greso en el cálculo de los ajustes de lasprótesis auditivas cuando el equipo o elmétodo de prescripción de la gananciano lo haga por sí mismo. La unidad demedida del valor de esta estimación se laconoce como dB eHL.

CONCLUSIÓN

La caracterización de los umbrales audi-tivos a partir de los PEA no está exentade limitaciones. Más allá de la determi-nación del umbral auditivo a partir de unúnico registro, estas pruebas deberán deser interpretadas a la luz de los resulta-dos obtenidos mediante otros procedi-mientos. Estos ya pueden ser registroselectrofisiológicos o umbrales psicoa-cústicos obtenidos a partir de técnicas deobservación o refuerzo de la conducta.La interpretación y reconstrucción finaldel audiograma supondrá la integraciónde todas estas estimaciones, tanto fisio-lógicas como psicoacústicas.

BIBLIOGRAFÍA

Barajas, JJ y Zenker F. (1999). PotencialesEvocados Auditivos. En Carlos Sua-

rez (Ed.): Tratado de Otorrinolarin-gología y Patología de Cabeza yCuello. Tomo II (Otología). Madrid.Proyectos Médicos. Capitulo 72.

Bagatto, MP, Moodie, ST, Scollie, SD, Se-ewald, RC, Moodie, KS, Pumford,JM, Liu, KR. (2005). Clinical proto-cols for hearing instrument fitting inthe Desired Sensation Level met-hod. Trends in Amplification, 9(4):199-226.

Barajas, J.J. y Zenker F. (2005). Potencia-les Evocados Auditivos. En: Tratadode Audiología. Editor: E. Salesa, E.Perelló y A. Bonavida, Masson,S.A. Barcelona, pp. 241-255.

Barajas, J.J. y Zenker, F. (2002). Potencia-les Evocados Auditivos Continuos.[on-line]. Auditio: Revista electróni-ca de audiología. Vol. 1(2), pp. 20-24. <http://www.auditio.com/revis-ta/pdf/vol1/2/ 010202.pdf>

Delgado, J., Zenker, F. y Barajas J.J. Nor-malización de los Potenciales Evo-cados del Tronco Cerebral I: Resul-tados en una muestra de adultos nor-moyentes [en-linea]. Auditio: Revis-ta electrónica de audiología. 1 Fe-brero 2003, vol. 2(1), pp. 13-18.<http://www.auditio.com/revista/pdf/vol2/1/ 020104.pdf>

Zenker, F. , Barajas, J.J., Meco, G. y Espi-nosa, S. (1996). Auditory BrainstemResponse to 1000 Hz Filtered ToneBurst in Normal Hearing Subjects.Comunicación presentada en elXXIII International Congress of Au-diology. Bari, Italia.

Zenker F., Fernández, R. y Barajas, J.J.(2006). La adaptación audioproté-sica pediátrica precoz a partir deregistros de potenciales evocadosauditivos de estado estable. ActaOtorrinolaringol Esp 2006; 57:339-344.

Zenker F. (2004) Medidas en Oído Realmediante sonda microfónica (I). Re-vista de la Asociación Nacional deAudioprotesistas. Nº75 noviembre2004, pp. 15-19.

Zenker F. (2005) Medidas en Oído Realmediante sonda microfónica (II).Aspectos prácticos. Audioprotesis-tas de Hoy. Nº2 octubre 2005, pp.30-36.

Figura 2: Esquema de las correciones a lle-var acabo en la estimación del umbral auditi-vo psicofísico a partir de registros de PEAee ala izquierda y PEATC con clics o impulsostonales a la derecha propuesta por Bagatto ycols. El resultado final de la conversión seexpresa en dB SPL en oído real a nivel deltímpano.

HL nHL

– Corrección

eHL

+ RECD + RECD

+ RETSPL+ RETSPL

SPL Oído Real SPL Oído Real