La AP en el nuevo contexto económico y sanitario - Guillem López-Casasnovas
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La AP en el nuevo contexto económico y sanitarioGuillem López-Casasnovas
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SOSTENIBILIDAD Y SOLVENCIA DEL SISTEMA
SANITARIO ESPAÑOL.HOJA DE RUTA
LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL NUEVO CONTEXTO
ECONÓMICO-SANITARIO
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Guillem López CasasnovasCRES- Univ. Pompeu Fabra
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ResumenLa dificultad del momentoLos temores al cambio, reales e interesadosGarantizar la solvencia del sistemaReforzar los operativos: Qué, quien, cómo
priorizar y ordenar racionalmenteresponsables públicos agencializando consensuadamente los procedimientosprofesionales ‘primariamente centrados’ e ‘involucrados’ en el todo asistencial.
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El nuevo escenario macroeconómico no lo pone fácil...
• Proyecciones BdE: coste/beneficio de la austeridad ?• El escenario de consumo público padece en general
menos que el de transferencias (pero se visualiza más!)• El retraso en el pago a los suministradores como síntoma:
de aquellos polvos estos lodos• Los riesgos de salud derivados de los efectos de la crisis:
elusivos, pero probables• La política sanitaria, lost in translation de la mano de la
política a secas.• Las necesidades de tesorería: de lo urgente a lo
importante.• Y siguen las incertidumbres...
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GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA
SOLVENCIA Y NO SÓLO SOSTENIBILIDAD. MEJORAR CÓMO GASTAMOS Y CÓMO FINANCIAMOS
LA DIFICULTAD DEL MOMENTO: ‘MAS Y MEJORES SERVICIOS’, SIN FOCALIZACIÓN EN EL GASTO Y DUALIDAD FISCAL EN LA FINANCIACIÓN, IGUAL A MAYOR REGRESIVIDAD. MAS NO SIEMPRE ES MEJOR
NECESIDAD DE COSER LOS DESCOSIDOS DE LAS REDES SOCIALES DE SEGURIDAD DE MODO PREVIO A NUEVAS PRESTACIONES
ANTES DE ACTIVAR NUEVAS RESPONSABILIDADES COLECTIVAS, NEUTRALIZAR LAS (DES)RESPONSABILIDADES INDIVIDUALES. POR QUÉ NO UN COPAGO EVITABLE?
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GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA
TAREAS DE HIGIENE:
INTEGRAR OBJETIVOS CUANDO SE FRAGMENTA LA FINANCIACION DE SUS COMPONENTES NO FUNCIONA: MEJORAR LA COHERENCIA DE LOS SISTEMAS ORGANIZATIVOS. RECOMPONER LA CADENA DE VALOR SANITARIA
LA MEJORA DE LA GESTIÓN NO ES UNA ALTERNATIVA, SI NO UNA OBLIGACIÓN DE LEGITIMACIÓN DEL SISTEMA
CANSINA CULTURA DE HABLAR MÁS QUE ACTUAR, LITURGIA SIN CUANTIFICAR, EXPERIMENTAR SIN EVALUAR. QUIEN TEME AL COSTE EFECTIVIDAD?
ENCUADRES ECONÓMICO-FINANCIEROS:
DESVIACIONES PRESUPUESTARIAS. ANALISIS DEL GASTO SOCIAL Y SU COMPOSICIÓN
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Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
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Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.Instituto Nacional de Estadística.
Gasto sanitario público y PIB en Españaen miillones de euros 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Gasto sanitario público 42.957 46.349 50.587 55.683 60.227 66.626 69.846
PIB 783.082 841.294 909.298 985.547 1.053.161 1.087.749 1.047.831
en % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Crecimiento gasto sanitario público 11,4% 7,9% 9,1% 10,1% 8,2% 10,6% 4,8%
Crecimiento del PIB 7,4% 7,4% 8,1% 8,4% 6,9% 3,3% -3,7%
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Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.Instituto Nacional de Estadística.
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Gasto sanitario total y PIB en Españaen miillones de euros 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Gasto sanitario total 59.888 64.545 70.256 76.638 82.800 90.268 93.021
PIB 783.082 841.294 909.298 985.547 1.053.161 1.087.749 1.047.831
en % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Crecimiento gasto sanitario total 11,3% 7,8% 8,8% 9,1% 8,0% 9,0% 3,0%
Crecimiento del PIB 7,4% 7,4% 8,1% 8,4% 6,9% 3,3% -3,7%
Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.Instituto Nacional de Estadística.
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Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.Instituto Nacional de Estadística.
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Financiación per capita inicial y gasto efectivo en Catalunya
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PUBLIC SOCIAL, PUB SOC HEALTH EXPENDITURE 2007-12 (OCDE, 2011)
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The Spanish Mediterranean life expectancy and total Health Care Expenditure per capita
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GPS en orientación, más allá de recortesPRIORIZAR, EN ELCODIGO GENETICO DE LA ECONOMIA...
SENTIDO COMUN ANTE LA FRAGMENTACION Y LA DESCONTEXTUALIZACION. MARCOS ESTABLES
MAS GESTION : NO TODO ES POLITICA!
EQUIDAD DE ACCESO, INSUFICIENTE, SI DETECTAMOS FRAGILIDAD (DEMANDA LATENTE)
SALIR DEL CLUSTER SANITARISTA, EVIDENCIAR EXTERNALIDADES GENERALES, SENTIDO DE PERTENENCIA MACROECONOMICA
EN RECURSOS SANITARIOS: ANCLAR EL GASTO O MEJORAR LA FINANCIACIÓN
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LAS OPCIONES“La caja de la asistencia sanitaria’’
Cobertura poblacional (universal/restrictivo)
Fuentes: Cotizaciones,impuestos generales,imptos selectivos, primas y precios
Mecanismos financieros:Imptos. (direct/indirect),
Gastos fiscalesContribuciones sociales
Ahorro
Intermediario financieroEstatal/regional, Seg.SocialMutualidades, Fondos Privados, HMOs
GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA
Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries
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Estructuración coherente de una organización Calidad en todos los sistemas
Sistema de Sistema dePlanificación control (ajuste(Definición de desviaciones)Objetivosoperativos)
Sistema de Sistema deInformación financiación
(e incentivo)
CULTURA ORGANIZATIVA
CENTROS DE COSTE / CENTROS DE RESPONSABILIDAD
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La calidad asistencial en la práctica clínica
• Hacer sólo aquello necesario (aunque se tengan más conocimientos y se pueda hacer ‘más’)
• Escribir aquello que se hace, pese a la sobrecarga asitencial
• Mantener feed back retraolimentadorhttp://gawande.com/the-checklist-
manifesto
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DEL DICHO AL HECHO:
Foco de la financiación pública en
• a) aquellos aspectos de la salud pública (que ofrecen externalidades positivas sobre el conjunto de la economía y el bienestar social, configurando en este sentido ‘bienes públicos’ de beneficios indivisibles y generales), y
• b) todas aquellas prestaciones asistenciales que respondan a dos factores, contrastables empíricamente, sobre la base de– 1) un coste-efectividad suficientemente probado tanto en
prestaciones como en indicaciones, y/o – 2) que afecten a prestaciones de contingencias de salud de
baja probabilidad de ocurrencia pero que en el cas de que sucedan, acaben generando consecuencias financieras catastróficas.
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Problemática diferenciada....Derecho de acceso a la asistencia de base universal
(en elegibilidad ‘proporcionada’), centrando la financiación pública en aquellos servicios:
• a) que respecto del nivel actual de atención sanitaria supongan incrementos de beneficios en años de salud ganados, ajustados por calidad, superiores a los costes adicionales que implica sobre la atención existente (lo que de hecho viene sólo a cribar la oferta asistencial nueva) y/o
• b) que contengan los nichos de necesidad, en los que se puedan reducir las desigualdades sanitarias a la vez que se maximicen los resultados de salud globales. Exige pro-actividad: buscar la demanda latente y no sólo la expresada (afectada ésta por sesgos de educación, renta y amiguismo)
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LAS RESPUESTAS: desde la organización del dispositivo sanitario para el abordaje de los
problemas de salud• SERVICIO / NACIONAL / DE SALUD• …un servicio administrativo más• …’nacional’ como aspiración cohesionadora
frente a la diversidad• …de salud como pretensión de
intersectorialidad
• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL
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Organización del dispositivo sanitario y abordaje de los problemas de salud
• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL
• …Sistema como engranaje ante la diversidad de proveedores y heterogeneidad de individuos
• …de aseguramiento, ante la obviedad de prestaciones sanitarias limitadas
• …social, por la exigencia de primas comunitarias (no individuales, no actuariales, no ajustadas al riesgo)
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Priorizaciones
• En cobertura poblacional. Prueba de necesidad/ prueba de medios (ex ante en elegibilidad o sólo ex post en financiación).
Criterios: Capacidad de beneficiarse. AVACs
Extrema dificultad política al visualizar en grado máximo las priorizaciones
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Priorizaciones• En alcance de servicios cubiertos.
Explícito -en prestaciones: coste utilidad (AVACs: restricción de capacidad/ dolor sufrimiento), eficiencia relativa (ranking A-E), basado en valor (carga de enfermedad de la condición tratada, alternativas disponibles; amplitud de beneficios sociales; alcance de la innovación terapéutica).-en oferta: restricciones tipo certificado de necesidades, componentes estructurales financiables públicamente
• Implícito: detrás de la capacidad de generar resultados puede estar un tipo de colectivo determinado: La edad y la capacidad de beneficiarse de nuevo como condicionante. Equidad y ‘fair innings’
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Priorizaciones en SASS• En su afectación a utilización/ costes unitarios
-En demanda inducida por la oferta: priorizar gate keeping
Combatir (trasladando responsabilidades) Disease mongering
Identificar variaciones de práctica clínica
-Ante la medicalización social y la barra libre
Racionamiento vía precios o cantidades (competencia en costes/ calidad o listas/ tiempos de espera)
Precios, primas complementarias y copagos
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Orientación del cambio: TAL COMO LO VEO Tendencias generales. ‘Quién, qué, cómo’
–QUIEN: UNIVERSALISMO PRIORIZADO
–QUÉ: distinta racionalidad para c-e/ efect/ utilitarismo. Financ pública/ Aseg complement/ precios (conjugan gasto social)
–CÓMO: Financiación-Provisión; producción propia-concertada; Gestión medios propios o arrendados (Sociedades de profesionales autogestionadas)…
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Hacia nuevas estructuras de gobierno
–Conscientes de la incertidumbre y de la difícil alineación de incentivos
–Internalizando la solución de conflictos de intereses potenciales; externalizando vía priorización social los externos (sustraídos del debate político)
–Gobernanzas más coherentes entre la gestión clínica requerida y las envolventes financieras necesarias
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Cómo conseguirlo: Tendencias mayormente argumentables desde la política sanitaria basada en la evidencia:
–Integración asistencial de proveedores (virtual)
–Traslado de niveles óptimos de riesgo (blendingprospectivo y retrospectivo)
–Reconocimiento del status de los proveedores en las instituciones sanitarias, más acorde con su capacidad inductora de demanda y autonomía clínica pretendida
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Alternativas
•Parece crucial -desde una perspectiva de bienestar social-que unos proveedores -con poder de mercado y poderpolítico- pero con acceso a fuentes de financiación pública yprivada- que
(i) o bien tengan como contraparte a un comprador potenteque además de comprar:
• Gestione la utilización sanitaria• Regule y controle la financiación, incluído la que
provenga de seguros complementarios (fiscalmentedesgravados, posiblemente), y cubran prestacionessanitarias no cubiertas en el paquete público asícomo elementos sociosanitarios o de dependencia.
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Alternativas
• Regule y controle la financiación privada que los copagos puedan originar.
• Asigne los recursos sanitarios con base a la necesidad, con las excepciones donde la disponibilidad a pagar esté más indicada.
(ii) o bien que consolide niveles de riesgo suficientes• Que estimulen a una mejor integración de servicios• Que en interés conjunto y compatible con el del
financiador otorgue las llaves de la finca a una atención primaria mejor coordinada con la especializada
• Que asuma responsabilidades en el total asistencial y en el global de la financiación
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ALTERNATIVAS
• Que involucre a los profesionales en una gestión clínica que en la medida que resulta eficiente les garantiza la viabilidad empresarial (contra la idea de un profesional cuenta ajena en lo retributivo, y cuenta propia en la ‘libre práctica’).
• Con el lenguaje del episodio clínico completo, el determinante ‘salud’ de la población como guía y una valoración utilitarista complementaria a la efectividad clínica
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PROGNOSIS: Cómo lo veoSIN INVOLUCRACIÓN DE LOS
PROFESIONALES UN SISTEMA SANITARIO PÚBLICO VIVE PERMANENTEMENTE TENSIONADO. ‘EL COPAGO ES COSA DE MÉDICOS’
SISTEMA PÚBLICO ADMINISTRADO REQUIERE UNA FUNCIÓN PÚBLICA DE INTERÉS DEL CONTRIBUYENTE CIUDADANO, MÁS ALLÁ DEL PACIENTE-USUARIO. PARA ELLO, SIN UN ROL ÉTICO PREVALENTE, HACE FALTA REDEFINIR LOS INCENTIVOS A LA EFICIENCIA.
PONER TIERRA POR MEDIO ENTRE FINANCIADOR Y PROVISIÓN: TRASLADO DE RIESGO. SE INTERIORIZAN LOS COSTES DE OPORTUNIDAD AUNQUE NO SE EXPLICITEN (MEJOR SERÍA SIN DUDA LA EXPLICITACIÓN DEMOCRÁTICA PERO…)
![Page 34: La AP en el nuevo contexto económico y sanitario - Guillem López-Casasnovas](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052413/5599d6f71a28aba9068b46e2/html5/thumbnails/34.jpg)
PROGNOSIS: Cómo lo veoSEPARAR PROPIEDAD (HOLDINGS DE
LOS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES PÚBLICOS) DE LAS SOCIEDADES DE GESTIÓN, EXPLICITANDO LOS COSTES DEL CAPITAL CEDIDO
FINANCIACIÓN PÚBLICA COMPLEJA: PROTEGER SERVICIOS REQUIERE REDUCIR COSTES UNITARIOS. EL EMPLEADOR PÚBLICO, CON SUS LIMITACIONES. LA AUTONOMÍA PROFESIONAL CON SUS PELIGROS. ALTERNATIVAS: RETRIBUCIÓN COMO INSUMO O PAGO POR POBLACIÓN ASIGNADA (OUTPUT/ OUTCOME) A ENTIDADES DE PROFESIONALES AUTO-ORGANIZADOS.
![Page 35: La AP en el nuevo contexto económico y sanitario - Guillem López-Casasnovas](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052413/5599d6f71a28aba9068b46e2/html5/thumbnails/35.jpg)
PROGNOSIS. Cómo lo veo
EN OFERTA, PRIORIZACIÓN Y CARGAR CON SUS CONSECUENCIAS (LO EFECTIVO PERO DE COSTE NO ASUMIBLE EN CADA MOMENTO) O GENEROSIDAD CON PRESTACIONES, COLECTIVOS Y LOBBIES VARIOS E INTENTAR EVITAR LA IMPLOSIÓN CON COPAGOS.
SI ESTO ÚLTIMO, MEJOR ARTICULADOS SOBRE PROVEEDORES QUE FINANCIADORES
REDEFINIR LA GOBERNANZA, LEJOS DEL PAGO FRAGMENTADO
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PROGNOSIS. Cómo lo veo
FAVORECER LA DIVERSIDAD Y EVALUAR LOS EXPERIMENTOS. LA DESCENTRALIZACIÓN DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL COMO PARTE DE LA SOLUCIÓN Y NO DEL PROBLEMA.
PREOCUPARSE POR LAS DESIGUALDADES INACEPTABLES: NO ELEGIDAS, NO RESULTANTES DE LA RESPONSABILIDAD FISCAL.
REAJUSTAR EXPLÍCITAMENTE EL MODELO A LAS NUEVAS NECESIDADES SOCIALES
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Resumen prospectiva
• GASTO SANITARIO TOTAL/ FINANCIACIÓN PÚBLICA/ MIX PRESUPUESTARIO- SOCIAL
• FINANCIACIÓN SOLIDARIA PARA…
• COSTE-EFECTIVIDAD PRIMERO
• COBERTURA COMPLEMENTARIA PARA…
• ORGANIZACIÓN TERRITORIAL INTEGRADA: VIRTUAL, COMPLEMENTABLE
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Prospectiva• PÓLIZA PÚBLICA Y FINANCIACIÓN DE BASE
POBLACIONAL
• COMPLEMENTOS DE LA PRIMA PÚBLICA
• GESTIÓN EPISODIOS CRÓNICOS
• COPAGOS Y OTROS PARA…
• PROFESIONALISMO. AUTONOMÍA DE GESTIÓN Y RESPONSABILIDADES FINANCIERAS
• COMPRA DE SERVICIOS Y NO SUBVENCIÓN. SINALAGMATISMO
![Page 39: La AP en el nuevo contexto económico y sanitario - Guillem López-Casasnovas](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052413/5599d6f71a28aba9068b46e2/html5/thumbnails/39.jpg)
EN GENERAL Y EN RESUMEN:
• REPENSAR EL SECTOR SANITARIO (PÚBLICO Y PRIVADO) DESDE EL CONJUNTO DEL SISTEMA DE SALUD, DEL GASTO SOCIAL, DESDE LA PERSPECTIVA LONGITUDINAL, INTERGENERACIONAL Y DE LA ECONOMÍA EN GENERAL
• TIEMPO DE ARTICULAR MEDIDAS DE FINANCIACION DIFERENTES: NO POR ‘SER’ O ‘HACER’ SINO POR ‘CONSEGUIR’
• ABRIR MAS FINANCIACION PRIVADA PARA EL SISTEMA, PREFERENTEMENTE COORDINADA CON LA PUBLICA, PARA LA SOSTENIBILIDAD CONJUNTA DEL SISTEMA. EL GASTO SANITARIO TOTAL SIN DUDA ESTA ABOCADO A CRECER Y DIFICILMENTE PODRÁ, NI TIENE LÓGICA QUE LO HAGA, PARI PASSU, AFRONTARLO LA FINANCIACIÓN PÚBLICA IMPOSITIVA DE DICHO GASTO.
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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION