La ansiedad ante lamuerte

El temor a lo desconocido es probablemente el eje donde se enroscan todas las ansiedades que pueden afectar a los humanos desde la ansiedad de las transiciones hasta la ansiedad que tiene como consecuencia directa una agresin externa; Todas las ansiedades descritas hasta ahora estn de alguna manera teidas de ese miedo atvico al supremo desconocido que es la muerte, la transicin suprema. Sin embargo la muerte por si misma no es solo una amenaza ubicua sino tambin puede ser considerada como la ltima transicin. Nuestras sociedades opulentas temen y niegan la muerte, la combaten desde posiciones beligerantes del mismo modo que combaten toda enfermedad, como un enemigo al que combatir y vencer. La soberbia racionalista del hombre habita en las UVIS, en los Hospitales, en las camas de los moribundos alimentando la fantasia de inmortalidad e imposibilitando de esta manera la redencin del ser humano, una oportunidad que se pierden la mayoria de los que transitan este ltimo viaje, demasiado sedados o inconscientes para asumir su cambio de estado.No solamente carecemos de una tecnologa espiritual que nos permita autoredimirnos a travs de la muerte sino que hemos quebrado los pocos rituales con sentido cultural que hacan de este transito algo protector y lo hemos sustituido por atenciones sofisticadas y tecnolgicas que carecen de sentido cultural y son adems atenciones que bordean la inhumanidad y la despersonalizacin. Por esta razn la gente muere en los Hospitales, y nadie sabe ni quiere acompaar a sus parientes en una dolorosa espera que pone a prueba la ansiedad que sobre la muerte alberga tambin el acompaante. Una ansiedad que traspasa a unos y a otros y llega tambin a los mdicos y a las enfermeras que entre su actividad diaria tienen que lidiar con esta importante y desconocida ansiedad que pone a prueba su propia resistencia al dolor. La negacin y el miedo del personal tratante puede devolverse en forma de actitudes cada vez ms agresivas en una continua lucha por mantener al paciente con vida llevado la vida misma al esperpento.La muerte sobreviene cuando se ha quemado toda la madera y el metal puede dedicar sus energas yacentes a la contemplacin, es entonces el momento de acompaar al paciente en ese penoso inicio de una vida nueva, algo que slo sin miedo a la propia muerte puede llegar a realizarse.La ansiedad hacia la muerte se caracteriza por miedos hipocondriacos, somatizaciones digestivas usualmente relacionadas con la excrecin y el catabolismo. Si el nacimiento est marcado por la maduracin del aparato disgestivo, la muerte se caracteriza por la desercin del propio aparato digestivo en realizar las tareas energticas de asimilacin y disociacin desde lo impuro a lo puro.. Es posible predecir que la muerte est cerca cuando el aparato digestivo se niega a seguir trabajando para esa unidad que llamamos vida.

En la situacin estresante conocida como Ansiedad, lo que ocurre es una expectativa generalizada de dao. El individuo ansioso experimenta un estado de tensin incrementada a la que Walter Cannon describa en 1927 como una preparacin para luchar o huir. Si la amenaza cesa o es resuelta, la persona (o el animal) regresa a su funcionamiento normal. De esta manera, la ansiedad habr servido a su propsito al alertarnos sobre un posible dao.Desafortunadamente, algunas veces la alarma sigue sonando y el individuo contina actuando como si estuviera en un peligro constante. Semejante estrs prolongado, puede desarticular la vida de una persona, destruir las relaciones personales e incluso, producir cambios orgnicos que pongan en peligro la vida.Ser la seguridad de nuestra muerte futura la alarma que nunca deja de sonar? Es la ansiedad ante la muerte la fuente de la ms profunda preocupacin? O es el temor a la muerte, una reaccin situacional o anormal, que ocurre Hay muchos ejemplos de las cosas a las que teme la gente: a los panteones, a subirse a un avin, a hablar en pblico, a estar en una cornisa, a estar solo, a ser enterrado vivo, entre otras.A diferencia de la ansiedad, el miedo se relaciona con amenazas ms especficas, consecuentemente, el miedo es menos probable que desarticule la vida de alguien, y uno puede ya sea aprender a evitar las situaciones temidas o aprender a relajarse y dominarlo.A los miedos irracionales y fuera de proporcin ante el posible dao, se les denomina como Fobias. Muchos miedos y fobias, parecen no tener nada que ver con la muerte, aunque algunos s, como el miedo a los aviones y a ser enterrado vivo.

Teoras sobre el Miedo y la Ansiedad ante la MuerteExisten dos influyentes teoras que han dominado, hasta la ltima parte del Siglo XX, en el pensamiento respecto al miedo y la ansiedad ante la muerte.Sigmund Freud (1856-1939) fue el primero que tuvo algo que decir. El fundador del psicoanlisis reconoca que la gente a veces expresaba su miedo a la muerte.A pesar de todo, la tanatofobia, como l la llamaba, era meramente un desazn que provena de una fuente de preocupacin ms profunda.No era a la muerte a lo que le tema la gente, porque

Nuestra propia muerte es bastante inimaginable En lo profundo, nadie cree en su propia muerte, o dicindolo de otra manera, en el inconsciente cada uno de nosotros est convencido de su propia inmortalidad.Freud (1953) pp. 304-305

El inconsciente no repara en el paso del tiempo, ni con la negacin de este.Ms an, cualquiera que sea nuestro temor, no puede ser temor a la muerte, porque nunca hemos experimentado lo que es la muerte.Las personas que expresan temores relacionados con la muerte, entonces, en realidad estn tratando de enfrentarse a sus conflictos infantiles no resueltos, mismos que no pueden hacer conscientes y expresarlos abiertamente.

La reduccin que hace Freud de los temores ante la muerte, a una cubierta neurtica, no recibi ningn reto serio, hasta la aparicin del libro de Ernest Becker, publicado en 1973 y titulado The Denial of Death.El punto de vista existencialista de Becker, resalt la teora de la ansiedad ante la muerte como un tema capital.No solo es real la ansiedad ante la muerte, sino que es la fuente ms profunda de preocupacin de la gente.

Esta ansiedad es tan intensa que genera muchos, si no es que todos, los miedos y fobias especficas que las personas experimentan en su vida diaria.Los miedos de estar solo o de estar confinado en un espacio estrecho, por ejemplo, son miedos cuya conexin con la muerte es fcil de rastrear y as mismo lo es la necesidad de luces brillantes y de ruido. Resulta ms confortable, ms apropiado para mantener nuestra auto-imagen, el transformar la ansiedad subyacente en una variedad de pequeas aversiones.De acuerdo con Becker, buena parte de los comportamientos cotidianos de la gente consisten en intentos de negar la muerte y consecuentemente, mantener en control su ansiedad bsica.Becker sugiere tambin que aqu es donde se vuelve crucial la sociedad, ya que muchas de las prcticas y las creencias estn al servicio de negar la muerte y reducir la ansiedad experimentada. Los servicios funerarios con sus flores y homilas o el sistema mdico con su actitud evasiva.

Un nuevo enfoque, la teora del arrepentimiento, fue propuesta en 1996 por Adrian Tomer y Grafton Eliason.La teora del arrepentimiento se centra en la forma en que las personas evalan la calidad o el sentido de sus vidas. Es probable que la proximidad de la muerte ponga ms ansiosa a la gente, si sienten que no han podido lograr algo bueno en su vida. Las personas pueden atormentarse queriendo regresar al pasado para evitar sus errores y no dejar pasar sus oportunidades.

Robert Kastenbaum sugiere que la gente no necesita de una teora especial de la ansiedad y el temor a la muerte. En lugar de ello, pueden hacer uso del conjunto de la investigacin en el campo del desarrollo psicolgico. La ansiedad puede tener races en el ser fsico de las personas, pero es mediante las experiencias personales y los encuentros sociales que aprendemos lo que nos puede daar y, consecuentemente, a lo que debemos temer. Estos miedos, tambin, siguen los trazos de las circunstancias sociohistricas. Por ejemplo, el miedo a la muerte era sobresaliente en muchas sociedades preliterarias, mientras que el temor a ser enterrado vivo se esparci en Europa y Amrica durante el Siglo XIX. En la actualidad, mucha gente expresa su temor de quedarse en un estado vegetativo entre la vida y la muerte.As, los miedos relacionados con la muerte, se desarrollan dentro de contextos sociales particulares y bajo las experiencias particulares de las personas.

Ha habido muchos estudios empricos sobre la ansiedad ante la muerte y han permanecido muchas interrogantes, debido a limitaciones metodolgicas y las dificultades inherentes al tpico. A pesar de todo, una revisin crtica de la literatura nos revela algunas regularidades interesantes: La mayora de la gente reporta tener una ansiedad ante la muerte en un nivel de bajo a moderado. Las mujeres reportan tener niveles ms altos. Esta ansiedad no aumenta conforme uno se hace viejo, sino que se reduce. Las personas con desrdenes mentales o emocionales poseen niveles ms altos de ansiedad ante la muerte, que la poblacin general. La ansiedad ante la muerte puede repuntar temporalmente a un nivel alto para quienes se han expuesto a una situacin traumtica.

RELIGIN.La relacin entre la ansiedad ante la muerte y las creencias religiosas es muy compleja como para proporcionarnos un patrn simple de resultados. Las enseanzas relacionadas con la muerte difieren y los creyentes pueden adoptar diferentes mensajes a partir de la misma doctrina bsica. Los estudios histricos tambin sugieren que la fe y las prcticas religiosas, algunas veces reducen y otras incrementan la ansiedad frente a la muerte.

SALUD.Los resultados que hemos mencionado provienen sobretodo de estudios donde se entrevistan a personas que reportan sus propios miedos y tienen una salud relativamente buena. Hay evidencia que sugiere que la gente puede estar experimentando mayor ansiedad de la que est dispuesta a confesar. An aquellos que responden calmadamente a preguntas o imgenes relacionadas con la muerte, muestran alguna agitacin en su respiracin, tasa cardiaca y tiempo de reaccin, entre otras medidas.

GNERO.Las diferencias de gnero tambin requieren de una segunda mirada. Aunque las mujeres tienden a reportar niveles ms altos de ansiedad relacionada a la muerte, tambin es cierto que las mujeres son quienes en su mayora proporcionan servicios profesionales y voluntarios a las personas en estado terminal y son las mujeres las que en su mayora se inscriben en los cursos sobre educacin respecto a la muerte.Las mujeres son ms abiertas a los sentimientos y los pensamientos relacionados con la muerte y los hombres, de alguna manera, estn ms interesados en mantener estos pensamientos y sentimientos bajo control. Los niveles relativamente mayores de ansiedad ante la muerte reportados por las mujeres, quiz contribuyen a su empata con el proceso de morir y con la gente en duelo y son un deseo de ayudarlos a enfrentar estos sucesos.

EDAD.La relacin entre la edad y la ansiedad ante la muerte tambin es compleja.Los adolescentes simultneamente manejan un sentido de inmortalidad y experimentan vulnerabilidad y un terror incipiente, aunque al mismo tiempo disfrutan transformando la ansiedad relacionada con la muerte en actividades desafiantes con riesgos mortales.A lo que la gente le teme mas, en relacin con la muerte, frecuentemente cambia con la edad.Los adultos jvenes se preocupan por morir y no poder experimentar y logar lo que queran. Los adultos mayores expresan preocupacin por vivir demasiado y volverse intiles, siendo una carga para otros.

La emergencia de programas hospitalarios y el movimiento de los cuidados paliativos a estimulado una creciente atencin a las necesidades emocionales, sociales y espirituales de los moribundos.Es ms probable ahora el reconocer las seales de ansiedad y evaluarlas para ayudar al paciente. Estos signos incluyen el temblor, la inquietud, la sudoracin, la taquicardia, las dificultades para dormir y la irritabilidad.Los profesionales del cuidado mdico pueden reducir la ansiedad del enfermo terminal proporcionndole informacin precisa de lo que le pasa y utilizando tcnicas de relajacin, as como haciendo uso de ansiolticos o de antidepresivos.La familia y los amigos pueden ayudar a aliviar la ansiedad (incluyendo la propia), al comunicarse adecuadamente con la persona terminalmente enferma.

Escala de Ansiedad ante la muerte de Templer (DAS), en su versin espaola, compuesta por 15 tems con respuesta verdadero o falso, el cuestionario es el que puedes ver arriba como imagen que ilustra este post.La segunda es la: Escala de miedo a la muerte de Collet-Lester (EMMCL) es uno de los instrumentos multidimensionales clsicos empleados para evaluar la actitud ante la muerte y es el nico que permite distinguir entre la muerte y el proceso de morir, tanto con respecto a la muerte propia como a la ajena. Para ello, esta escala est estructurada en cuatro subescalas especficas independientes. La versin original consta de 28 preguntas

La confrontacin con la muerte, los moribundos y el duelo es una realidad ms o menos cotidiana para los mdicos en su prctica clnica. La muerte es uno de los problemas esenciales del hombre, circunstancia frente a la que se presenta un intenso temor, de ah las dificultades para que el mdico pueda enfrentarla con serenidad, como plantean Mc Cue y Mingote Adn. Esta grave problemtica no suele ser tenida en cuenta durante la formacin de la carrera de medicina ni durante la especialidad, por ello estas carencias en la formacin influirn negativamente cuando el mdico tenga que enfrentarse en su quehacer a estas circunstancias humanas, hacindolas ms dolorosas y angustiosas.Las siguientes reflexiones estn hechas a partir de la coordinacin de un grupo de mdicos en el que la tarea era trabajar sobre la relacin m- dico-paciente, con un encuadre quincenal y una duracin de seis meses. En esta experiencia grupal constatamos que las ansiedades ms intensas del mdico estaban en funcin de la relacin con el paciente, sobre todo, si se daba una relacin no satisfactoria y un sufrimiento en el paciente por la enfermedad. Ambas variables encuentran su mxima expresin en los enfermos graves y, sobre todo, terminales. Las ansiedades, sentimientos y vivencias alrededor de la muerte se trabajaron en tres sesiones a la mitad del proceso grupal. Fueron tan significativas que motivaron, por primera vez, las ausencias de ms de la mitad del grupo. Estas ausencias no se dieron en otros momentos del proceso y consideramos eran emergentes que mostraban el latente grupal de ese momento, la problemtica de la muerte. Esta condicin humana, real o imaginaria, en la que el mdico se implica personal y profesionalmente y que hace que la muerte sea uno de los acontecimientos ms ansigenos de su profesin. Los mdicos decan: el mdico lleva muchas muertes encima..., la muerte crea impotencia, influye en tu vida al tener una constante presencia. Estos momentos difciles de su tarea los vivan con gran exigencia y culpabilidad:me angustia lo poco que s,si hubiera estudiado ms, no hubiera muerto. Por ser altamente significativos recojo los emergentes iniciales, centrales y finales de la sexta y de la sptima sesin.Sexta sesin:E.I.: Habis hablado de la muerte?,A m, si me lo dijeran, no lo aceptara. Cuando me muera, me muero.E.C.: Te callas por la angustia, te mueres de pena, me angustia no dar la informacin de que hay esperanza.E.F.: Todo el mundo tiene que morir, si una persona quiere morir en paz, hay que asumirlo.Sptima sesin:E.I.: Asisten, por primera vez y nica, slo tres m- dicos al grupo.E.C.: A m no me gustara morirme, cuando tengo que decir a un paciente que su vida va a ser corta, no puedo dejar de implicarme sentimentalmente.E.F.: Hablar de la muerte me pone un nudo en la garganta... Un da se muri un paciente en urgencias, en ese momento sudas,tienes taquicardias,te pone mal la situacin, pero es bueno hablarlo porque la muerte forma parte de nuestra profesin.Estos temores y ansiedades surgen ante determinados sntomas y diagnsticos y siempre que la enfermedad tiene un mal pronstico y puede conllevar la invalidez o la muerte. Emitir estos diagnsticos crea ansiedad en el mdico por el dolor que siente ocasionar al paciente y a la familia, y por el temor ante el posible suicidio del paciente. Hecho poco frecuente que, en ocasiones, es sobrevalorado para no afrontar situaciones que son difciles para el paciente y su mdico.Acerca de la informacinLas cuestiones referentes a la informacin en las enfermedades graves o terminales siempre han planteado un dilema tico al mdico. La actitud actual respecto a la muerte es la continuidad de la respuesta de ocultacin que ha hecho el mdico a lo largo de la historia. Desde los tiempos de Hipcrates se ha defendido la necesidad de ocultar al paciente todo lo referente a su enfermedad, se supona que si no se actuaba de esta manera se produca un estado de desesperanza en el enfermo que repercuta negativamente en su recuperacin. Esta tendencia al encubrimiento se mantuvo, dentro de la cultura mdica, hasta la mitad de este siglo, aunque a mediados del XIX ya se empezara a reconocer el derecho del paciente a conocer la verdad, derecho que deba ser suspendido si supona un dao para el paciente o la familia.La situacin histrica se invierte en 1977, al aprobarse en E.E.U.U. la Ley del Derecho a la Informacin, que obliga al personal sanitario a dar el diagnstico al enfermo. Este cambio legal genera un cambio y es el responsable de que en ese pas la mayora de los profesionales sanitarios proporcionen informacin a sus pacientes. Pero, de forma significativa, a partir de esa poca, comienzan a disminuir los deseos de informacin de los pacientes y se describen en la literatura cientfica dos tipos de enfermos, los que se denominan autocontrolados, que buscan informacin porque les es beneficiosa para conseguir un mejor nivel de adaptacin y, los evitadores, que la rehuyen y se encuentran mejor psicolgicamente si no reciben ningn tipo de informacin acerca de su enfermedad.En Espaa la situacin es diferente a la de Estados Unidos, siendo pocos los mdicos que informan a sus pacientes. En nuestra experiencia se constat que eran muy pocos los que informaban a los pacientes con cnceres terminales y se refirieron actitudes de poco tacto e inoportunas, entre los compaeros que lo hacan.En este punto, Urraca Martnez, reflexiona que ocultar sistemticamente la verdad del diagnstico y pronstico presupone desconfianza del mdico en la madurez de sus enfermos para afrontar la enfermedad, pero si bien esto cierto, tambin lo es, como observaron en el grupo, que la comunicacin de la verdad exige una preparacin adecuada del enfermo, de la familia y de los profesionales, adems de un apoyo posterior a los mismos. Este autor en la misma lnea seala que para afrontar la enfermedad no debe olvidarse a ninguno de los tres protagonistas: el enfermo, la familia y los sanitarios.Uno de los diagnsticos que moviliza ms angustia es el cncer, a pesar de que dos tercios de estos pacientes se curen. La ansiedad puede ser tan importante que, como dice Thomsen , los mdicos esconden el diagnstico, an en los casos en los que el paciente haya pedido la verdad. En el grupo, con emocin decan el cncer es tab, no sabes que decirles, les dices cncer y les ves hechos polvo. Pero con estos pacientes hay que tener en cuenta que el principal estrs del paciente deriva de la interaccin con el mdico y de cmo ste le transmita el diagnstico, el pronstico y el tratamiento.Una circunstancia que dificulta dar estos diagnsticos es que al mdico le cuesta conocer si el paciente quiere o no saberlo. En el grupo decan: No sabes si el paciente quiere orlo o no.... Las dudas se incrementan cuando captan la ambivalencia del paciente respecto a esta problemtica, es habitual la negacin que hace el paciente y la familia:le dices que tiene un cncer y al da siguiente te dice que se encuentra mejor..., le dices a la familia, yo creo que lo sabe y ellos dicen que no... algunos quieren vivir engaados.... Se observa inquietud frente a esta problemtica aunque el propio paciente sea quien solicite la informacin.Esta ambivalencia surge en el paciente, pero tambin en el profesional, su reconocimientoles posibilit pensar que el deseo de informacin del paciente estaba en funcin de su personalidad. As dicen: Tienes que valorar la personalidad del paciente... no sabes si lo quiere oir o no... el primer paso es si te dicen que les digas la verdad... yo en principio no digo laverdad, a no ser que me pregunten.... Expresiones que muestran la ambivalencia de sentimientos que surgen en estos procesos, elementos tambin tratados por Yll , quien tambin seala la necesidad de valorar la personalidad del enfermo, su reaccin frente a la enfermedad, el mdico y la familia La disminucin de los mecanismos de negacin y evitacin permite reflexionar acerca de la necesidad de informar, ya que este conocimiento puede tranquilizar al paciente, pero siempre que la informacin sea pertinente y se ofrezca en el momento adecuado. Asimismo debe tener en cuenta la personalidad, la demanda del paciente y la de los familiares ya que, a menudo, son demandas contradictorias. El deseo del paciente de conocer su diagnstico es central, ya que ello determina las estrategias a utilizar, el reconocimiento de esta problemtica posibilit a los participantes del grupo descubrir diferencias entre los pacientes, mientras que unos preferan conocerlo porque as evitaban la conspiracin del silencio, otros preferan no saberlo aunque afrontaran la enfermedad con negacin y ansiedad y estos afectos dificultaran la evolucin y tratamiento de su enfermedad.El reconocimiento de mecanismos de negacin y evitacin, como forma de evitar la ansiedad frente a esta problemtica permiti e surgimiento de los siguientes interrogantes: Qu informar, cmo y a quin? A estas preguntas nos parece de gran inters la respuesta de Ibez :A quien pida, busca y quiera informacin, pues quien nada pregunta, nada quiere saber. Cuestiones que suscitan en Caretti, dos interrogantes: quien informa y cules son los lmites? En este punto, seguimos a De ngel Martn , cuando propone que el lmite de la informacin es el deseo de no saber del paciente. En base a nuestra experiencia consideramos que si el profesional ha tomado la decisin de comunicar el diagnstico, el pronstico y el tratamiento a un enfermo de cncer o de cualquier patologa que comprometa la vida, sta debe darse paso a paso, teniendo en cuenta las distintas etapas que atraviesa el paciente y no brutalmente como hemos observado que se hace en los pacientes con sida. En este punto compartimos el planteamiento de Garca Conde :informar por informar satisface los requisitos legales que la sociedad impone, pero no cumple los principios ticos que toda actividad teraputica demanda.Diversos estudios sealan que la informacin en los pacientes con cncer favorece la adaptacin psicolgica, los niveles previos de funcionamiento y la disminucin de la sintomatologa psicopatolgica aparecida al inicio de la enfermedad, ya que parece que con el tiempo los pacientes aprenden a convivir con su enfermedad. Ibez , llega a los mismos resultados y afirma que en estos pacientes el paso del tiempo consigue una mejora en su situacin emocional.Tambin hay que tener en cuenta, que las diferentes significaciones individuales y sociales de la enfermedad influyen en los sentimientos y vivencias del paciente . Estos aspectos que antes se depositaban en el cncer, hoyen da lo son en el SIDA que aparece en el mbito social como la terrible enfermedad que es causa de deshonor y vergenza para quienes la padecen y sus familiares.Otros estudios posteriores, han vuelto a comprobar que los pacientes con mal pronstico, que no conocen su diagnstico pero lo sospechan, estn ms ansiosos. Esta circunstancia se complejiza an ms por la posicin de los familiares, que suelen querer conocer lo que le sucede al enfermo, pero evitar a ste el diagnstico, aunque inconscientemente despus se lo transmitan a travs de gestos, expresiones y actitudes, como referan en el grupo. En este punto, Nuland , plantea la importancia de la sinceridad para que el paciente pueda morir preparado, hecho que actualmente tiene ms trascendencia porque antes el dolor y la muerte eran aceptados y, sin embargo, hoy en da se olvida que la muerte est ah.Freud plantea que el temor a la muerte en los pacientes que padecen una enfermedad orgnica, es uno de los aspectos ms engorrosos de la medicina, pero opina que no debe engaarse a los enfermos. Para s mismo expres el deseo personal de que cuando llegara su momento se le tratara con respeto y se le advirtiera para estar preparado, quera estar informado sobre cualquier fase de su enfermedad y peda que se le permitiera morir con dignidad . Esta misma idea la expresa Nuland, quien habla con sus pacientes acerca de la situacin en la que se encuentran para que puedan enfrentarse mejor a la enfermedad y prepararse para la muerte y, de este modo, no morir solos, como apenada relataba una de las mdicos de nuestro grupo al referirse a la muerte de una paciente suya que padeca cncer.Acerca de los aspectos psicolgicosCuando el pronstico de la enfermedad presupone la muerte surge una gran ansiedad en el paciente, tambin el mdico sufre este pronstico y trata de evitar la relacin directa con el enfermo, de acuerdo con Santo Domingo. La familia, a su vez, responde a la ansiedad del enfermo con la suya propia y de sta se puede derivar el engao, la incomunicacin del enfermo y el aislamiento. En este proceso, el paciente aprende a no preguntar por su temor a la respuesta y para no poner en apuros al mdico, al que ven eludir la cuestin o a los familiares para no hacerles sentirse culpables. De este modo, el paciente empieza a vivir en solitario lo ms esencial de su vida, la propia muerte, vivencias que vemos muy bien reflejadas en la obra, Ivan Illich de Tolstoi.La complejidad aumenta porque, ante estos diagnsticos que implican la muerte, es muy frecuente que el mdico proyecte sus vivencias personales sobre el paciente, hecho que dificulta an ms que el paciente se enfrente a estas circunstancias. En el grupo se observa cmo el mdico reacciona frente a la muerte del paciente en funcin de su personalidad. As decan: no hay que decir nada, no hay nadie preparado para asumir que te quedan tres meses, nadie quiere saber eso, T lo querras saber?, yo no, cuando me muera, me muero, si un compa- ero lo supiera y me conociera, me mentira, la realidad es desastrosa.Los mdicos no quieren hablar y la actitud de los pacientes tambin est vinculada a la actitud del profesional. As en Diario Mdico de diciembre de 1999, apareca el siguiente encabezamiento:Los enfermos de SIDA en fase terminal no quieren hablar a los mdicos.Una de las razones que esgriman los enfermos era el temor a que el dilogo les causara ms prejuicios que beneficios y, la otra, que el encuentro le resultara desagradable al profesional.En base a nuestra experiencia, consideramos que la pregunta no es si se debe informar o no, sino como compartirlo con el paciente, utilizando las palabras de Kbler-Ross. Quien despus de trabajar aos con pacientes moribundos afirma que todos ellos conocan su situacin aunque no se les hubiera informado y slo pedan que el mdico lo hiciera de una manera aceptable. Esta autora plantea que si el mdico lo v como un tema tab y terrible, como tambin referan los mdicos en nuestro grupo, el profesional no puede ayudar al paciente a afrontar la muerte con tranquilidad.Cuando el mdico se niega esta verdad a s mismo, lo ve del mismo modo en sus pacientes, sin embargo, si pueden hablar de esta problemtica encuentran a sus pacientes ms capaces para reconocerla y afrontarla. En su libro Sobre la muerte y los moribundos, KberRoss hace numerosas referencias a pacientes que no haban podido compartir estos momentos tan importantes de su vida por la intensa ansiedad de los profesionales que les atendan. Por ello, esta autora subraya que la capacidad de negacin del paciente es directamente proporcional a la del mdico.Al ser un aspecto de la realidad social y de la prctica mdica tan negado, no es extrao que ante una muerte o una situacin de duelo, surja ansiedad. Si sta es intensa se incrementan los mecanismos defensivos de negacin y evitacin, cuyo efecto es el abandono del paciente o, en el extremo opuesto, una masiva identificacin con el enfermo y la familia, lo que hace inviable su funcin teraputica. En el primer caso, los mdicos decan: no puedes desaparecer del mapa, y en el segundo:hay que preservarse, si no te mueres con cada uno un poco.Cuando toman conciencia de esta actitud frente al paciente en los momentos cercanos a la muerte, expresan su necesidad de ayuda para tener una menor ansiedad y as poder establecer una distancia con el paciente y la familia que sea teraputica:los pacientes necesitan apoyo, pero tambin t, para poner lmites porque si no la angustia de los otros te invade.La prctica mdica tiene una actitud muy contradictoria frente a la muerte, en la asistenci psicolgica a la persona que muere y a su entorno hay una falta de percepcin y, por lo tanto, de intervencin para Santo Domingo. Este autor considera que en la medicina tecnificada actual se olvida la necesidad de que los individuos decidan por s mismos y colaboren responsablemente en la asistencia a su propia muerte, circunstancia que est influda por el contexto socio-familiar que oculta la muerte desde la infancia y la considera un hecho del que no se debe hablar.Pensamos que la atencin que habitualmente el mdico hace a los enfermos en las enfermedades graves y terminales, debido a la hegemona del modelo biolgico en la medicina actual, es bsicamente de los aspectos biolgicos. Por ello, de acuerdo con este autor, actualmente se reconoce y asiste a la muerte corporal, pero no al hecho psicolgico y social, ya que se dan diversas negaciones, una de ellas la del enfermo frente a la enfermedad, negndose de este modo, la posibilidad de su muerte.Esta situacin histrico-social influye en gran medida sobre la relacin mdico-paciente, aunque actualmente sean muchos los mdicos preocupados por los aspectos psicolgicos de los pacientes terminales, as en el grupo afirmaban:es importante ver la psicologa de los casos terminales. Pero hay que tener en cuenta que esta psicologa del morir, como dice Heidegger nos instruye antes sobre la vida del moribundo que sobre el morir mismo.A partir de las cuestiones planteadas, el imperativo tico para el mdico que es informar al paciente y a la familia, no resuelve la pregunta sobre lo que el mdico debe saber hacer frente a la muerte de su paciente. El mdico puede tener clara su obligacin de informar al paciente y a los familiares y, sin embargo, bloquearse por no saber qu hacer y qu decir.En nuestra experiencia grupal una mdico deca:creo que lo hice mal, me lleg a decir cogindome del cuello, pero, esto es un cncer?, yo no fui capaz de decrselo, me haba preparado para decirle la verdad y no pude, despus ya no habl ms.Yo me acobard, me lo pregunt entre gritos y lloros, me pareci que quera que le dijera que no, se muri sospechando y sola, os tena que haber pedido ayuda.Al no saber qu hacer se acta con intensos mecanismos de evitacin, as una profesional deca:yo sonro y salgo lo ms rpido posible de la habitacin; si muere, el psame no se lo doy a la familia, no puedo. Esta profesional que reconoca su ansiedad ante la muerte de los pacientes, ms adelante dir: crea que nunca me iba a tocar, ahora me doy cuenta que me voy a morir, a pesar de estar haciendo planes toda la vida. Toda la vida trabajando, luchando y luego te mueres, no lo entiendo, si no hay nada es muy triste, si no hay nada despus... En mi trabajo miro al paciente y pienso, lo que habr luchado y luego en un segundo ya no est....En la Epstola a Meneceo, Epicuro plantea que cuando existimos la muerte no est presente y cuando llega ya no se existe, asimismo que la muerte hace dichosa la condicin mortal de nuestra vida porque elimina el ansia de la inmortalidad. (cit. en Lled) . En este punto, Fernndez, seala que lo que nos define como humanos es justamente no el morir, pero s saber que eso forma parte de nuestra condicin, el tener esa perspectiva, contar con ese horizonte y, sin embargo, vivir con la mayor intensidad y esmero. Nos caracteriza ese conocer el poder de la muerte y no dejar que l destruya la vida por anticipado, resistirse a la muerte con todas las ganas de la vida. Este autor considera que ser mortal es especialmente grave para un viviente que tiene pensamiento, ya que morir es el truncamiento de su vida y de su pensamiento.Proceso grupalQu hacer frente a la muerte, circunstancia humana que genera tanta ansiedad?. En el grupo surgieron tres interrogantes centrales, el primero referente a la informacin:Debe informarse, qu y cmo?, el segundo al deseo del enfermo: El paciente puede querer no saber? y el tercero acerca de la intervencin del mdico:Qu puede hacer el mdico?.A los dos primeros ya nos hemos referido, respecto al tercero, hay que tener en cuenta que si el hombre huye de la muerte, el mdico como hombre que es, tambin necesita huir de esa dolorosa realidad. En el grupo se observaba esta evitacin frente a la muerte del paciente, reiterndose los mecanismos defensivos de negacin: Habis hablado de la muerte?, yo, si me lo dijeran, no lo aceptara, yo lo viv con una persona de cerca y no lo aceptas.El mdico con frecuencia no sabe qu hacer ante la muerte de sus pacientes. La muerte es lo inefable, lo que no se puede expresar con palabras. Freud, en Consideraciones de actualidad sobre la guerra y la muerte plantea que el hombre muestra una inclinacin a prescindir de la muerte, a eliminarla de la vida, considera que la muerte propia es inimaginable y en el fondo nadie cree en su propia muerte ya que en lo inconsciente se est convencido de la inmortalidad. El hombre va aceptando esta realidad a travs de la muerte de los otros significativos para l o de las prdidas que se van viviendo a lo largo de la vida.Afirma que de la negacin de la muerte tambin se hicieron cargo las religiones, al rebajar la vida terrenal a una mera preparacin para la otra vida, ms all de la muerte, que era la ms valiosa. Del mismo modo se prolong la vida en el pretrito y se inventaron existencias anteriores, la transmigracin de las almas y la reencarnacin, todo ello con la intencin de despojar a la muerte de su significacin de trmino de la existencia.El hombre escapa a la muerte, por ello cuando se queda quieto surge la presencia de las enfermedades. Pero cuando la enfermedad produce un gran sufrimiento, el paciente pide al mdico la muerte, as en el grupo decan: a veces te piden la muerte.... En este punto nos surgen los siguientes interrogantes: De qu muerte se habla?, qu significa muerte en lo humano?. Lo mortal es el lmite de la vida, de la omnipotencia humana, el hombre puede imaginarse la finitud, lo que tiene fn y cuando acepta las finitudes de la vida puede enfrentar mejor la muerte. Pero el hombre slo puede asistir a la muerte del ser y al nacimiento de un nuevo ser, ya que a la otra muerte no puede asistir.Frente a esta problemtica se constataban diversos afectos y sentimientos, siendo los ms significativos los de ansiedad, depresin y culpa. As decan en el grupo:, no puedes llorar por lo que le pasa, para eso est la familia, prefiero hacer bromas con el paciente y que no piense en lo que tiene,creo que hay que seguir haciendo cosas aunque mueran los pacientes, me da pena cuando me dicen que ha muerto, te das cuenta que la vida no depende de nosotros, aunque a veces el mdico se hace responsable de la muerte del paciente.Afectos y sentimientos que eran ms intensos cuando la significacin de la muerte del paciente presupona un cuestionamiento profesional y un fracaso personal para el mdico.Aunque los mdicos no suelen solicitar apoyo institucional en estas circunstancias, en el grupo s se pidi ayuda para afrontar mejor sus dificultades con la muerte y, de este modo, contener y acompaar al paciente, disminuyendo las fantasas y temores de daarles. En este punto pudieron mostrar sus limitaciones y contradicciones, surgiendo el interrogante acerca de su funcin como mdicos en estas circunstancias humanas: nosotros no somos suficientes, somos los que hacemos las recetas y calmamos el dolor, nada ms, qu tena que haber hecho?, no lo s, ella muri mal.Observamos que el mdico no sabe qu hacer y que ello influye en cmo vive la muerte del paciente y como ste la experimenta. Como podemos observar, el quehacer del mdico en estas circunstancias no depende solo del conocimiento tcnico, ya que el mdico puede informar de los procesos biolgicos, del diagnstico, pronstico y tratamiento, pero tiene muchas dificultades para abordar los problemas existenciales que se le plantean al paciente en estas circunstancias.Es decir, el problema pasa por el drama existencial del paciente, no por la informacin de lo biolgico, que es un saber que suele ser conocido por el mdico. ste puede cuidar de la biologa, pero no de la existencia humana, ya que el mdico no suele estar preparado para una relacin humana, ni para lo humano que se moviliza frente a la muerte. El mdico puede trabajar sobre el fn biolgico pero no sobre las muertes simblicas que el paciente tiene que ir haciendo hasta que se produzca el bito.Lo problemtico es cmo acompaar a un moribundo que existe, a pasar el trnsito de la vida a la no existencia, difcil acompaamiento conociendo las dificultades del hombre para la vida y, ms an, para la muerte. En este difcil trance, como dice Kbler-Ross, a los pacientes les conviene ser animados a manifestar su rabia, a llorar para expresar su dolor, a referir sus miedos y fantasas a alguien que est sereno escuchndoles. Ayudarles a que se vayan separando de sus relaciones ms significativas y puedan aceptar su muerte. Asimismo, apoyar a la familia a comprender que la muerte, en ocasiones, puede ser un gran alivio, y que los pacientes mueren con ms facilidad si se les ayuda a desligarse lentamente de todas las relaciones importantes de su vida.Como dice esta autora, el mdico debe respetar los mecanismos defensivos del paciente y ayudarle cuando est en disposicin de manifestar los sentimientos de rabia y de tristeza, frente a la posibilidad de su muerte. Asimismo, en los momentos cercanos, estar presentes en silencio para confirmar que se est disponible hasta el final, ya que para el paciente es muy reconfortante saber que no le olvidan cuando no puede hacerse nada ms por l.Con la familia tambin es muy importante ayudarles a expresar sus sentimientos antes de que se produzca la muerte y posibilitar su elaboracin. De esta forma se previenen duelos patolgicos que son causantes de tantas enfermedades mentales y somticas posteriormente.En el grupo pudieron hablar de algunos afectos y sentimientos frente a estos pacientes: hay que preservarse, si no te mueres con cada uno un poco. Esta misma idea la seala lvarez cuando refiere que, en ocasiones, el mdico entra en una situacin de confusin en su relacin con los pacientes y familiares, se siente morir al mismo tiempo que sus enfermos.Frente a estos sentimientos, puede responder con una actitud defensiva de frialdad generando mayor confusin y dificultades en la relacin.En nuestro trabajo evidenciamos que si la ansiedad no era elaborada por el profesional, no poda tomarse la distancia teraputica adecuada para informar, acompaar y apoyar al paciente y a la familia en tan dolorosas circunstancias.Probablemente estas ansiedades sean responsables de estas actitudes de los mdicos, que son incomprensibles para los pacientes, en un momento en que su principal deseo es sentirse acompaados. Hoy en da, no es raro que los pacientes se enfrenten a la muerte en una situacin de abandono e incomunicacin sabiendo que no pueden esperar nada del mdico que les atiende, como sealan Garca Conde .El grupo se muestra como un instrumento de inters para la elaboracin de esta problemtica. De la necesidad de engao del paciente (algunos quieren vivir engaados) pudieron reflexionar acerca de su propia necesidad de engaarse frente a la muerte (si alguien me conoce, nunca me lo dira). Hablaron del impacto que les produca el sufrimiento del enfermo:La mujer, entre gritos y lloros, me pregunt, es cncer?, no fui capaz de decrselo,me haba preparado para decirle la verdad y no pude. En estas situaciones es habitual el uso de mecanismos de identificacin (te mueres con cada uno un poco) que no les permite hacer una escucha del paciente que posibilite conocer las necesidades del paciente.En el grupo pudieron hablar de su cobarda (me acobard, no se hacerlo, acord con la familia decrselo y no supe en ese momento de temor. Fue decirle no, y al da siguiente no habl) y de su necesidad de contar con alguien que les escuche a ellos y les posibilite seguir al lado del paciente. En el grupo pudieron expresar su no saber qu hacer ante la posible desesperacin del paciente: decirle la verdad, si no se va a curar y se va a quedar hecho polvo..., desesperacin que se haca suya cuando se empeaban en prolongarle la vida, en ir contra la muerte.Poder reconocer sus sentimientos de impotencia les permiti reflexionar que aunque no pudieran curar al paciente, s podan hablar con l o acompaarle mientras tuviera vida.Esta aceptacin de la muerte evita los sentimientos de culpa que pueden surgir en el profesional y en la familia: lo hice mal, esta paciente muri mal, no comunic nada a la familia, se muri sabindolo. Reconocieron que actualmente, al llegar al final de su vida, el hombre sufra menos fsicamente, pero ms emocionalmente y pudieron reflexionar acerca de las diversas etapas que atraviesa el paciente en la aceptacin de la muerte: la negacin y el aislamiento, el resentimiento o la ira, el pacto, la depresin y finalmente, la aceptacin, etapas que fueron descritas por KblerRoss.En el grupo se observaba que si bien ponan en juego mecanismos defensivos intensos de negacin frente a la muerte, diciendo que son necesarias para preservar la salud mental del mdico, tambin se planteaban buscar estrategias nuevas para enfrentar la muerte de los pacientes y lo que ello implicaba, hecho de gran trascendencia para el paciente, la familia y el propio mdico. Reconocer las carencias y limitaciones les permiti reflexionar acerca de la funcin del mdico en estas circunstancias humanas, tarea del mdico que es fundamental ya que facilita al paciente aceptar el final de su vida y apoyarle en la despedida de sus seres queridos, familiares y amigos:Tuve un amigo que muri muy bien, dedic los ltimos meses a despedirse.Esta elaboracin de sus propias ansiedades frente a la muerte posibilita al mdico asumir una funcin muy importante, la contencin de las intensas ansiedades que se generan tanto en el paciente como en su familia en estas circunstancias tan dolorosas. Esta funcin se hace ms importante en un momento histrico en el que la familia no puede hacerse cargo, tarea que antes socialmente s asuma. El mdico, si est preparado, con serenidad podr ayudar y acompaar al paciente y a la familia para que puedan enfrentarse mejor al proceso de la enfermedad y al final de la vida.Esta cuestin es central, ya que el acto mdico est lleno de situaciones en las que la muerte est presente, aunque sea a nivel imaginario, momentos que producen ansiedad porque ni el mdico ni el paciente conocen la evolucin de la enfermedad. Pensamos que saber tratar estos aspectos es muy importante ya que la incorporacin de la muerte en la vida cotidiana del hombre es fundamental para la existencia humana.Pero, para que el mdico pueda escuchar al paciente, el mdico ha de tener otro que le escuche a su vez, como pedan en el grupo, refirindose a los profesionales de salud mental.A travs de la supervisin de los casos el mdico puede hablar de su propia actitud hacia las enfermedades graves y a la muerte, para poder hablar despus de estas cuestiones con el paciente sin excesiva ansiedad. Estos espacios grupales o de supervisin han de tener un tiempo suficiente, para poder reflexionar c- mo es la relacin humana con ese paciente y saber estar ah con el enfermo, cuando no se sabe qu hacer ni qu decir, como dice Ingala. En este punto las metodologas de grupo Balint o de grupo Operativo han mostrado su utilidad para que los mdicos puedan elaborar o al menos disminuir sus ansiedades frente a la muerte de los pacientes y ayudar a stos y a los familiares a contener los temores y ansiedades que se movilizan frente al final de la vida. No se trata de tener especialistas de pacientes moribundos, como dice KblerRoss, sino formar a los profesionales sanitarios para que sepan enfrentarse a estas situaciones y buscar soluciones, que pasan por reconocer las necesidades de los pacientes y de los profesionales.