LA ALIANZA TERAPEUTICA

LA ALIANZA TERAPEUTICA

HISTORIA,INVESTIGACIN Y EVALUACIN

Sergio Cobelli y Luis Botella

La psicoterapia no s epuede concebir al margen del establecimiento de una relacion interpersonal entre cliente y terapeuta. Entre los componentes de la relacion terapeutica, la alianza es el que ha recibido mas atencion por parte de la investigacion. En este articulo se describe brevemente algunas de las aportaciones mas significativas de las principales orientaciones teoricas en cuanto a la vision de la alianza terapeutica y se revisan las investigaciones principales que han tenido a la alianza como protagonista.

La relacion significativa entre la alianza terapeutica y los resultados de la terapia asi como la interaccion entre terapeuta y paciente como variable influyente en el desarrollo de la alianza son algunos de los aspectos que se destacan.

Palabras clave: alianza terapeutica; alianza de trabajo; relacion terapeutica; interaccion terapeutica- paciente.La conceptualizacion del termino alianza terapeutica: fue desarrollndose a lo largo del siglo XX. El propio Freud, en su trabajo de 1912 La dinmica de la transferencia, plante la importancia de que el analista mantuviera un inters y una actitud comprensiva hacia el paciente para permitir que lo ms saludable de este estableciera una relacin positiva con el analista.En sus primeros escritos, Freud describi el afecto del paciente hacia el terapeuta como una forma beneficiosa y positiva de transferencia que revesta de autoridad al analista (Freud,1913). Este aspecto transferencial favoreca la aceptacin y la credibilidad de las explicaciones e interpretaciones del terapeuta. Ms adelante consider que una transferencia positiva poda distorsionar la relacin real existente entre ambos. De este modo, Freud destac la importancia del trabajo con las interpretaciones de la transferencia y con las capacidades y aptitudes de la porcin de consciencia intacta, para desarrollar un compromiso con el terapeuta real. Originariamente se formul la relevancia de la relacin teraputica a partir del factor transferencial que el cliente aportaba al contexto psicoteraputico, pero Zetzel, autor de orientacin psicoanaltica (1956), distingui entre transferencia y alianza, sugiriendo que esta ltima se afincaba sobre los aspectos menos neurticos de la relacin entre terapeuta y paciente, que facilitaba el insight y la interpretacin, favoreciendo la distincin entre las experiencias vinculares del pasado y la relacin actual con el terapeuta.

Si bien, el psicoanlisis resalta el fenmeno de la transferencia, enfatizando que facilita o dificulta la constitucin de la alianza, el concepto de alianza teraputica no ha quedado restringido al mbito psicoanaltico, sino que ha sido incorporado por la mayora de las escuelas psicoteraputicas, a menudo distancindose de la lectura transferencial proporcionada por el contexto psicoanaltico.Como es sobradamente conocido, desde el comienzo del movimiento humanista en psicoterapia se prest una especial atencin al papel de la alianza teraputica en el proceso teraputico. Ser emptico, congruente y aceptar incondicionalmente al cliente eran las tres caractersticas fundamentales que deba tener el terapeuta segn Rogers (1951, 1957) para establecer una relacin teraputica efectiva.

Partiendo de la afirmacin que asegura que la alianza teraputica es el componente de mayor peso en la formacin del vnculo terapeuta paciente, retomaremos algunas ideas de Bordin y Luborsky, dos autores muy influyentes en la teorizacin actual del tema. Bordin (1976) defini la alianza como amoldamiento y colaboracin entre cliente y terapeuta, e identific tres componentes que la configuran: acuerdo de tareas, vnculo positivo y acuerdo de objetivos. Las tareas se refieren a las acciones y pensamientos que forman parte del trabajo teraputico, de modo que la mutua percepcin de estas tareas como relevantes para la mejora, es una parte importante del establecimiento de la alianza. El acuerdo entre terapeuta y paciente respecto a cules son los objetivos a alcanzar, as como el compartir mutuamente confianza y aceptacin, son elementos esenciales de una buena alianza. A pesar de la importancia atribuida al tema, Bordin (1980) afirm que una alianza positiva no es curativa por s misma, sino que es un ingrediente que hace posible la aceptacin y el seguimiento del trabajo teraputico (citado en Horvath y Luborsky, 1993). Luborsky (1976) desarroll una conceptualizacin de la alianza ms cercana a la visin psicodinmica original, sugiriendo que se trata de una entidad dinmica, que evoluciona con los cambios de las diferentes fases del proceso teraputico (Horvath y Luborsky, 1993). El mismo autor describi dos tipos de alianza en funcin de la fase o momento del proceso teraputico que se trate. La alianza tipo 1 se da sobre todo al inicio, y se caracteriza por brindar al paciente una experiencia principalmente de apoyo, ayuda y contencin (Luborsky, 1976). La alianza tipo 2 corresponde a fases posteriores, y se orienta hacia la construccin de un trabajo conjunto hacia la superacin de los impedimentos y el malestar del paciente, e implica mayor participacin del componente confrontativo, presente en todo proceso psicoteraputico.

A pesar de las diferencias existentes entre los planteamientos de Bordin y Luborsky, parece posible la complementariedad de ambos.La alianza tipo 1 de Luborsky se puede relacionar con el componente de aceptacin o vnculo positivo de Bordin. El acuerdo en las tareas y en los objetivos por parte del terapeuta y del paciente acaba por constituir lo que Luborsky describi como alianza de tipo 2. Distintas aportaciones recientes dan apoyo a la consideracin de la negociacin entre terapeuta y paciente sobre las tareas y los objetivos como punto importante para el establecimiento de la alianza y para el proceso de cambio (Pizer, 1992; Safran y Muran, 2000), distancindose de concepciones tradicionales que asuman la alianza como responsabilidad exclusiva del terapeuta, que deba que conseguir que el paciente se identificase con l y adoptase sus ideas sobre los objetivos y tareas a trabajar en terapia. De este modo, se considera entonces, que la alianza teraputica es una construccin conjunta de paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones que ambos van desarrollando respecto al trabajo que realizan, la relacin que establecen y la visin del otro, resultan relevantes para esa construccin.La alianza modula la relacin teraputica.

Hay dos observaciones generales que debemos tener en cuenta para entender el papel de la relacin teraputica con el resultado del tratamiento. Una de ellas es la compatibilidad entre paciente y terapeuta. Se trata de la incidencia de atributos que ambos traen consigo a la relacin y pueden realzar o dificultar la conexin entre ambos. Edad, sexo, insercin social, necesidades, creencias, valores y otras condiciones generales de ese orden. En la medida en que podamos definir y evaluar el peso especfico de esas caractersticas previas al encuentro, vamos a poder favorecer el proceso teraputico. La segunda es considerar cuidadosamente aquello que el terapeuta puede hacer para facilitar el desarrollo de una relacin compatible, a saber, el mantenimiento y mejoramiento de la alianza teraputica. Esta cuestin ayuda a superar las resistencias y al establecimiento de un contrato colaborativo que mantenga la motivacin y el compromiso de los participantes. Ambas consideraciones precedentes son precursoras del desarrollo de estrategias especficas.

Compatibilidad personal entre paciente y terapeutaqu influye para que dos personas puedan constituir una relacin de colaboracin? La compatibilidad o la resonancia psicoteraputica derivan de la habilidad para identificarse con la experiencia del otro o de la ventaja de observar diferentes perspectivas de la situacin? La qumica de la compatibilidad personal est muy poco entendida y es esencial en la tarea teraputica. La eficacia psicoteraputica incluye la cuestin de resolver de una manera constructiva la gestin de las expectativas, juicios, y evaluaciones de uno mismo y de otros.

Llamamos a este entramado de fuerzas interpersonales relacin de colaboracin teraputica.

El componente de la persuasin es importante en especficas. De ninguna manera sostenemos que la psicoterapia sea un proceso basado en la persuasin interpersonal, si con eso nos referimos a procedimientos teraputicos manipulatorios o coercitivos. Identificamos el componente persuasivo, reconociendo que los terapeutas buscan ser agentes de cambio que trabajan en la perspectiva del awareness o insight como el aporte activo e inexcusable del paciente. La persuasin slo es vlida en un proceso que deriva su poder del sentimiento de compatibilidad, respeto y credibilidad que los participantes de la alianza comparten.

Dimensiones de compatibilidad:Las caractersticas de credibilidad, confianza y persuasin que son atribuidas al terapeuta en los tratamientos ms eficaces, se derivan de actitudes preexistentes o expectativas generalizadas sobre los terapeutas y la terapia que el paciente trae consigo al tratamiento y de las interacciones que el paciente genera con su terapeuta. Consideraremos dimensiones de la compatibilidad teraputica: a) los componentes socio-ambientales, b) los que denominaremos patrones interpersonales. Componentes socio-ambientales.

Gnero, nivel socio-cultural, edad, son caractersticas de inmediata observacin, que permiten tanto al paciente como al terapeuta, formarse muy rpidamente juicios de rechazo/aceptacin.

Las investigaciones sobre la similitud en estos factores permiten algunas conclusiones tentativas: 1) facilitan un acople temprano, 2) favorecen la permanencia en el tratamiento, 3) permiten predecir una moderada aceleracin de la mejora en aquellos pacientes que llegan al final del tratamiento. Los ms relevantes de estos componentes parecen ser la edad y el nivel socioeconmico, habindose detectado para este ltimo tem una vinculacin positiva con el retorno espontneo a terapia. Tambin ha sido posible determinar una leve superioridad en las terapeutas mujeres, independientemente del sexo del paciente, para la produccin de cambio psicoteraputico. Es importante consignar que, aunque inicialmente las similitudes tienden a fomentar la alianza teraputica, son las diferencias en las actitudes interpersonales las que parecen impulsar el proceso. Patrones de respuesta interpersonales.

Se trata de disposiciones espontneas frente a los vnculos y la accin, de base emprica (observable), que permiten inferir actitudes, hbitos, conflictos, creencias, etc. Nos hallamos pues en el terreno de la Psicologa de la Personalidad. Varios autores (Strupp & Binder, 1984; Luborsky, 1984) han analizado muy provechosamente la relacin existente entre la naturaleza interpersonal de los conflictos, y el surgimiento de patrones vinculares. Establecieron de ese modo, un balance significativo entre inferencia y descripcin en orden al fenmeno observado, y han propuesto, a partir de esa metodologa, un modo de establecer objetivos realistas a los procesos teraputicos. Siguiendo sus ideas, Beutler y Clarkin sostienen que los patrones de respuesta interpersonales (en la relacin teraputica), se manifiestan como temas recurrentes, que expresan un conflicto central. Esos temas son variados, peroposeen ciertas caractersticas comunes: (1) una necesidad, impulso o confrontacin que se presenta de modo recurrente; (2) un repertorio fijo de creencias y expectativas acerca del resultado esperado de los esfuerzos dirigidos a satisfacer esa necesidad y (3) un introyecto, expresado como una idea, capaz de explicar la causa del fracaso de ese esfuerzo en la satisfaccin de la necesidad. Ese introyecto se activa, precisamente, ante a la frustracin.Consideraremos, entonces, la incidencia de estos factores (inconcientes) tanto en el paciente como en el terapeuta. Queda, de paso, sealada entonces la gran importancia que cobra la supervisin y la terapia personal del terapeuta, que sern los nicos recursos que le permitirn sortear estos obstculos, verdaderos puntos ciegos. Considermoslos con mayor detenimiento. La confrontacin recurrente en el vnculo teraputico.

Se ha estudiado la incidencia del rasgo de personalidad confrontatividad en la pareja terapeuta/paciente. Si bien hay trabajos que sostienen la mayor conveniencia de la similitud en el rasgo, esto parece haber sido demostrado en las mejoras a corto plazo. En tiempos ms largos el contraste parece resultar ms conveniente. Una prescripcin posible para el terapeuta, en estas condiciones, parece ser, entonces, el poder identificar las discrepancias y resaltarlas claramente.

Creencias personales

En el anlisis de la relacin teraputica es necesario identificar la persuasin y explorar cmo y bajo qu condiciones este factor facilita u obstaculiza los efectos de intervenciones de actitudes preexistentes o expectativas generalizadas sobre los terapeutas y la terapia que el paciente trae consigo al tratamiento y de las interacciones que el paciente genera con su terapeuta. Consideraremos dimensiones de la compatibilidad teraputica: a) los componentes socio-ambientales, b) los que denominaremos patrones interpersonales.

La nocin de Atribucin

El concepto de Atribucin, formulado por Rotter en 1966, ha sido discutido con una serie diferente de denominaciones. Esta importante nocin trata siempre de variantes de un constructo central que versa sobre: a) la percepcin referida interna o externamente del lugardel control en una situacin interpersonal, b) la preferencia personal a ese respecto y c) la reaccin, positiva o negativa, segn la sede del control satisfaga o frustre las expectativas.

Desde el comienzo se percibi la ntima relacin entre estilo de atribucin y estilo de personalidad, aunque no es correcto homologarlas directamente. De todas formas, si el estilo de atribucin se halla prximo a la estructura bsica de carcter, ser capaz de activar el ya descrito fenmeno de la reactancia. Se plantea as una interaccin compleja entre paciente y terapeuta, en orden a los patrones de respuestas interpersonales, ligados al estilo de atribucin que cada uno porta a la relacin, los respectivos estilos de personalidad, y los eventuales niveles de reactancia emergentes.

La compatibilidad inicial entre paciente y terapeuta es slo parte de la alianza teraputica. Esta compatibilidad inicial ayuda a establecer un piso para el tratamiento y facilita el sentirse entendido. El poder de la relacin no est solamente determinado por estos factores sobre los cuales el terapeuta tiene poco control. Aunque ms dificultosa, una relacin teraputica tambin es posible entre pacientes y terapeutas que tienen diferencias inflexibles y dispares.

Es tarea del terapeuta calcular donde estn los potenciales problemas de incompatibilidades de ambiente y aprender a responder anticipando esas dificultades para prevenir la interferencia.

Se afirma comnmente que de todo lo que el terapeuta puede brindar, una bondadosa, respetuosa y comprensiva relacin con el paciente es la ms importante. No obstante el compromiso con la relacin no es prerrogativa slo del terapeuta. Es simple, pero rara vez discutido, que no todos los terapeutas y pacientes empatizan. Hay algunas caractersticas de pacientes y terapeutas que son ms conducentes para un desarrollo comprensivo del tratamiento que otras. El encuentro entre paciente y terapeuta es posible teniendo en cuenta aquellas caractersticas con las que ambos contribuyen para una interaccin compatible. La eficacia del tratamiento puede ser incrementada por el encuentro de compatibilidades en el ambiente y estilos de relacin. Mantenimiento y mejoramiento de la Alianza Teraputica

El ncleo de la psicoterapia es la alianza teraputica. Este aspecto nico y sanador de las relaciones humanas depende de la recproca resonancia y afirmacin, pero el poder de esa alianza no se iguala a la sola aceptacin mutua. La recproca credibilidad y confianza son bases sustanciales para la eficacia teraputica, frente al rumbo a veces cambiante de la aceptacin.

La credibilidad y la confianza reflejan patrones de interaccin y colaboracin que tambin cambian a lo largo del tratamiento y pueden ser alterados tanto por el paciente como por el terapeuta.

Habamos visto la necesidad de ajustar los procedimientos a las expectativas y necesidades del paciente, variables segn el diagnstico, background, patrones de personalidad, sntomas, severidad de los problemas, y estilos. Ahora debemos enfatizar la natural dinmica de la relacin terapeuta-paciente, en el sentido de recordar que un objetivo central del proceso es mantener constante la sensibilidad a los problemas que emergen en la alianza misma, as como a su calidad, ajustando en forma continua cuanto resulte necesario.

Los procedimientos para optimizar la relacin teraputica suelen ser de dos clases. Los primeros buscan alterar el estatus, expectativas y comportamientos del paciente para adecuarlos al tratamiento, mientras que los segundos se basan en modificar el medio para adecuarlo al paciente. Llamamos a los primeros, procedimientos para la induccin de rol, y a los segundos manejo del contexto teraputico. Induccin de rol Se trata, en trminos generales, de preparar al paciente para desempear su rol de manera fructfera, antes de que la terapia propiamente dicha comience.Los mtodos de induccin de rol pueden consistir en instrucciones directas, la observacin y modelado y el establecimiento de contratos. Tendremos entonces:

Mtodos instructivos: consisten en dar informacin directa, verbal o escrita, sobre la naturaleza de la terapia y sobre los roles esperables de paciente y terapeuta. Adquieren especial relevancia en pacientes que por razones sociales o culturales se hallan alejados de los procedimientos psi y sus cdigos. Es importante transmitirlos no como una imposicin autoritaria, sino como un encuadre que sostiene, regula y organiza la relacin, al que se someten voluntariamente por igual paciente y terapeuta.

Mtodos de aprendizaje por observacin y participacin: La utilizacin de videos o grabaciones en audio de sesiones, as como el role playing de sesiones teraputicas, ha sido utilizado en algunos pases, con fines de favorecer un cierto nivel de psicoeducacin a travs de la identificacin, previo a la terapia misma. No es un mtodo usual en nuestro medio.

Contrato teraputico: Tiene una larga historia en la psicoterapia. Quienes lo han utilizado de una forma ms detallada han sido los terapeutas conductuales. Puede tratarse de contratos acerca de procedimientos, modificacin de expectativas, identificacin de objetivos de cambio, progresos monitoreados, etc. En ellos debe constar en forma explicita (1) el tiempo de tratamiento (tiempo lmite de tratamiento o perodos renovables de tratamiento), (2) las metas y los grados intermedios de esas metas. Debe figurar, por constar de dos partes involucradas, (3) los roles del terapeuta as como los del paciente para facilitar la adopcin de comportamientos teraputicos. Suele ser til que se especifiquen (4) las conductas valoradas y conducentes a alcanzar los beneficios propuestos. El contrato mencionar (5) las consecuencias si se falla en el acuerdo, estas pueden ser monetarias o simblicas, pero deben ser especficas y relevantes para cada meta del tratamiento. (6) En el encuadre conductista clsico el contrato tiene que ser escrito en detalle. En trminos menos pormenorizados, pero igualmente relevantes, todas las lneas psicoteraputicas sealan obligaciones mutuas, que paciente y terapeuta asumen libremente cumplir para llevar adelante la tarea conjunta. Se acuerdan horarios, honorarios, frecuencia, en algunos casos duracin, regmenes de avisos y mensajes, etc.Manejo del contexto teraputicoNo se refiere a la manipulacin o cambios de los aspectos formales del tratamiento que seran los procedimientos asociados al encuadre o al contrato. La distincin en el manejo del contexto teraputico est principalmente referida a las variedades de estilos teraputicos y a las diferentes modalidades de intervencin. Intervenciones teraputicas son aquellas operaciones y procedimientos cuya aplicacin esta determinada por la teora de cambio psicoteraputico que implcitamente asume el profesional. En cuanto a los estilos, podemos decir que se apoyan en pautas comunicativas, por lo general empleadas con poca consciencia, es decir, de un modo que podramos llamar natural. Cuando son utilizados intencionalmente suelen derivar de teoras psicoteraputicas y nociones de influencia social y comunicacional. Utilizaremos estos dos conceptos (estilos y formas de intervencin) para referirnos a formas de comunicacin e interaccin que atraviesan transversalmente las teoras y procedimientos formales. Buscamos ajustar el foco sobre la consciencia y el control del terapeuta de los modismos verbales y no verbales que trasmiten informacin.

Analizaremos tres de estos moduladores contextuales: a) estilos no verbales, b) estmulos situacionales y c) estilos verbales.

Estilos no verbales

Son las posturas, miradas, expresiones faciales y movimientos con los cuales actuar el terapeuta. Incluimos tambin el uso del silencio, el contacto fsico y visual. El uso del contacto fsico y el contacto frecuente o intenso de la mirada exigen la evaluacin previa muy cuidadosa de la tolerancia a la cercana, el compromiso emocional, el sentido de las fronteras personales y los niveles de reaccin interpersonal. Un intenso contacto, aunque sea visual, puede estar contraindicado en muchas situaciones, as como una aproximacin corporal cuidadosamente considerada puede ser, en otras ocasiones, de enorme beneficio.

Estmulos situacionales

Estos no son transmitidos directamente por el terapeuta. Se trata de caractersticas del espacio fsico del consultorio que pueden mostrar cierto contenido de soporte, como por ejemplo que se trate de un lugar que sugiera seguridad, privacidad, que propicie el relax, etc. En ese sentido, el tiempo mismo, dedicado a la entrevista sin interrupciones ni intromisiones, tiene un fuerte contenido positivo.

Estilos verbales:El desempeo verbal del terapeuta debe ser parejo. Puede ser por momentos directivo o interpretativo, promover la realizacin de tareas, expresar las propias emociones o describir interacciones observadas. Es tan importante lo que el terapeuta dice como el modo y la gestualidad con que lo hace.

La aceptacin mutua del valor de una relacin de colaboracin y el respeto por las necesidades, temores, creencias, mecanismos defensivos y fortalezas del paciente, son el corazn de un proceso teraputico. Toda otra decisin parte de esto. Consideraciones finales

Resulta evidente la importancia del tiempo dedicado a la construccin de la alianza teraputica en el desarrollo del proceso y en los resultados finales del tratamiento. A pesar de las diferencias existentes en las visiones de la alianza entre las distintas orientaciones tericas, la alianza teraputica ha recibido atencin y reconocimiento como factor esencial en la psicoterapia por parte de la gran mayora de las escuelas psicoteraputicas. La importancia atribuida a la alianza pone de manifiesto la relevancia de la dimensin relacional. La relacin y ms concretamente, el entendimiento, el encastre o la compatibilidad entre ambos facilita o dificulta directamente el proceso teraputico.