LA ADAPTACIÓN AUDIOPROTÉSICA PRECOZ

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“LA ADAPTACIÓN PROTÉSICA PRECOZ”

Franz Zenker Castro

Clínica Barajas. Santa Cruz de Tenerife.

RESUMEN

Las últimas recomendaciones de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH;1) sugieren

llevar a cabo el cribado auditivo antes del mes de vida y el diagnostico audiológico antes de los tres meses de

edad. La adaptación audioprotésica debe hacerse antes de un mes tras el diagnostico. Esto implica, que en el

mejor de los casos, podemos encontrar niños que requieren audífonos a los siete meses. La adaptación a estas

edades tiene unos requerimientos muy diferentes a las del niño, adolescentes o adultos en general. Primero, es

necesario un estudio individualizado y continuado de la sensibilidad auditiva toda vez que en niños tan pequeños

las respuestas son de una gran variabilidad. Esto exige el contrastes entre diferentes tipos de pruebas audiológi-

cas repetidas en diferentes momentos. Posteriormente los métodos de prescripción de la ganancia seleccionada

deberán ser específicamente pediátricos y debe permitir tener en cuenta las características anatómicas y senso-

riales de cada niño. Toda vez que el principal objetivo de la adaptación pediátrica precoz es facilitar la pronta

adquisición del lenguaje, la verificación deberá establecer sí se han alcanzado los valores de ganancia prescritos

en función del espectro del promedio de la palabra hablada. Finalmente la validación debe contemplar las medi-

das en campo libre que permitirán establecer los logros en la adquisición del lenguaje así como el uso de cuestio-

narios o entrevistas que valoren la bondad de la adaptación tanto en el entorno familiar como escolar.

INTRODUCCIÓN§

n el curso de las etapas iniciales de una

adaptación audioprotésica pediátrica,

los niños hipoacúsicos deben vivir y

aprender con la amplificación que se les

proporciona. A diferencia de lo que ocurre

con los adultos, los niños no pueden trasmitir

sus preferencias acerca de sus experiencias

auditivas. Consecuentemente, la selección de

la amplificación debe ser lo más precisa posi-

ble. Esta necesidad se complica por el hecho

de que los niños pequeños están en continuo

crecimiento. Es necesario identificar las va-

riables y fuentes de error del proceso de

adaptación sobre las cuáles podemos ejercer

un cierto grado de control.

La selección de las características de la ampli-

ficación, se apoya a menudo en información

escasa acerca del umbral. En la mayoría de

los casos, se lleva a cabo una estimación

Correspondencia: Clínica Barajas. C/Pérez de Roza, 8. Santa Cruz de Tenerife. España. e-Mail: [email protected]

preliminar de las características de amplifica-

ción apropiadas basándose en información

recogida únicamente en una o dos frecuen-

cias del audiograma o en registros electrofi-

siológicos. Además, la naturaleza de las seña-

les acústicas empleadas y de los transducto-

res utilizados en lactantes y niños pequeños,

difieren de los que se emplean en el adulto.

Estas diferencias en la cantidad y naturaleza

de los datos audiométricos, elimina la posibi-

lidad de aplicar en niños las estrategias de

selección electroacústica desarrolladas para

adultos.

La detección precoz de la hipoacusia deter-

mina en gran medida el resultado de la adap-

tación audioprotésica y la adquisición del

lenguaje. Sin embargo, por sí misma no es

sinónimo de buenos resultados. Es evidente

que de nada sirven estos programas sin que

se prevean actuaciones de corrección auditi-

va posterior. En España han surgido algunas

iniciativas para elaborar protocolos que esta-

blezcan unos estándares mínimos a adoptar

E

VVIIIIII CCOONNGGRREESSOO AANNUUAALL DDEE LLAA AASSOOCCIIAACCIIÓÓNN EESSPPAAÑÑOOLLAA DDEE AAUUDDIIOOLLOOGGÍÍAA

70

en este tipo de acciones. Entre ellas destacan

las propuestas por el Grupo Audioprotésico

Pediátrico2, el Comité de Expertos CEAF y el

Real Patronato de Discapacidades3. En los

siguientes párrafos seguiremos el esquema

propuesto por Seewald4 sobre el que se han

basado estos protocolos (Figura 1). La adap-

tación queda estructurada en cuatro etapas:

valoración, selección electroacústica, verifi-

cación y evaluación del rendimiento.

Figura 1.- Esquema de las diferentes etapas en la adaptación audioprotésica pediátrica.

LA VALORACIÓN AUDIOLÓGICA

Una vez caracterizada la sensibilidad auditiva

mediante técnicas electrofisiológicas5 y de

comportamiento6 se debe determinar la

relación existente entre el espectro del habla

amplificada a nivel del Conducto Auditivo

Externo (CAE) y la curva audiométrica liminar

del niño. El audiograma tonal convencional

en dB HL no permite esta comparación dire-

cta. Es necesario convertir los dB HL a dB SPL

para llevar a cabo esta comparación y poder

determinar la amplificación y posterior verifi-

cación del ajuste7.

A edades tempranas los umbrales auditivos

deben establecerse con sondas microfónicas

que permitan obtener el nivel de la señal de

prueba, en dB SPL directamente en el CAE8.

De esta forma los umbrales estarán obteni-

dos con la misma unidad de medida que los

niveles de la palabra amplificada9. Cuando

estas mediciones no puedan llevarse a cabo,

ya sea porque el niño es poco colaborador o

por falta de tiempo, es posible estimar el

nivel SPL a partir de la función de transferen-

cia del oído real al acoplador de 2 cm3. En

general, en las adaptaciones pediátricas

debemos adoptar como referencia común

para todas las medidas el dB SPL.

La Figura 2 reproduce el SPL-O-GRAM usado

para trazar los parámetros de umbral auditi-

vo y espectro del habla empleados en méto-

dos de prescripción de la ganancia como el

Desired Sensation Level [i/o] (DSL; 10) o el

National Acoustic Laboratory (NAL-NL1; 11).

FFRRAANNZZ ZZEENNKKEERR CCAASSTTRROO.. ““LLAA AADDAAPPTTAACCIIÓÓNN AAUUDDIIOOPPRROOTTÉÉSSIICCAA PPRREECCOOZZ””

71

Las variables están expresadas en función de

la frecuencia en dB SPL en el CAE. Estas va-

riables incluyen el promedio normal de audi-

ción y los niveles de banda de 1/3 por octava

asociados al habla conversacional no amplifi-

cada más +12 dB y -18dB sobre este valor. A la

derecha de la Figura 2 representa la prescrip-

ción de los principales parámetros de ajuste,

el habla amplificada y la limitación de salida.

La expresión de todas las variables en una

sola unidad de medida permite, de un solo

vistazo, comparar los niveles prescritos con

los umbrales auditivos. Esto facilita el proce-

so de selección electroacústica toda vez es

posible llevar acabo inferencias acerca de

cómo afectan los ajustes a la amplificación.

Así mismo permite observar el efecto sobre

el LTASS lo cual facilita las inferencias acerca

de la inteligibilidad que cabría esperar con la

amplificación propuesta.

Figura 2.- Representación gráfica de un SPL-O-GRAM. A diferencia de un audiograma convencional observamos

que la unidad de medida es el dB SPL. La línea inferior representa el promedio de la audición en normoyentes, la

línea superior representa los niveles de banda de 1/3 de octavas asociados al habla conversacional. A la derecha

observamos la representación de una pérdida auditiva y la prescripción de los diferentes parámetros de ajuste.

Valoración de las características acústicas

Es sabido que un buen número de factores

indispensables para definir la adaptación

audioprotésica pediátrica, evoluciona con la

edad. Entre ellos encontramos las caracterís-

ticas de resonancia del oído externo y las

diferencias entre la respuesta de oído real y

las referencias dadas por los fabricantes en

acoplador de 2 cm3. Kruger y Ruben12 mostra-

ron que la frecuencia de resonancia en el

oído externo, puede ser dos o tres veces más

alta en el recién nacido que el promedio de

los adultos. Igualmente, Feigin et al13 han

indicado que las diferencias entre los niveles

de presión sonora medidas en el canal auditi-

vo ocluido de los niños de menos de cinco

años de edad y en el acoplador de 2cm3,

exceden notablemente de las medias de

RECD (Real Ear to Coupler Diference) obteni-

dos en el adulto. Estas diferencias disminu-

yen con la edad14.

Diferencias entre las Respuestas en Oído Real y

en Acoplador de 2cm3 (RECDs)

Desde el primer momento de la adaptación

deben obtenerse valores del RECD. Estos

varían con el transcurso de los años en fun-

ción del crecimiento del conducto auditivo,

es por ello que esta medida debe ser obteni-

da en repetidas ocasiones a lo largo de las

sucesivas visitas. Las diferencias entre las

respuestas en oído real y acoplador se apli-


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can de dos maneras. Primero, el RECD es útil,

durante la evaluación audiológica toda vez

que permite corregir los errores de los estan-

dares de calibración al uso como las normas

ISO15 o ANSI16 de audiómetros y otros equi-

pos. Estas normas no contemplan las desvia-

ciones propias de la edad o de diferencias

anatómicas entre pacientes. La segunda es

durante el proceso de ajuste de la prótesis

auditiva o durante la selección de las carac-

terísticas electroacústicas de los valores de

amplificación prescritos.

Respuesta en Oído Real no Amplificado (REUR)

La segunda variable acústica a tener en cuen-

ta es la función de transferencia del campo

libre al tímpano (Real Ear Unaided Response;

REUR). Dependiendo del método de pres-

cripción de la ganancia se aplica de manera

diferente. Es necesario conocer como se ha

establecido la predicción del nivel de presión

sonora a nivel del CAE. La obtención del

REUR permitirá aplicar las correcciones per-

tinentes.

Figura 3.- Media de las intensidades de las bandas de frecuencia de 1/3 por octava en dB SPL del PEHLP obtenido

en la posición P1 y P2 para los grupos de hombres /G1/ y mujeres /G2/18.

LA SELECCIÓN ELECTROACÚSTICA

La selección de la ganancia estará determi-

nada por los objetivos de amplificación a

alcanzar. El Promedio del Espectro del Habla

(Long Term Average Speech Spectrum;

LTASS) es la referencia para prácticamente la

totalidad de los métodos de prescripción y va

ejercer una influencia directa en la ganancia y

respuesta del audífono. Por ejemplo: cuanto

más elevados sean los niveles supuestos de

habla, el requerimiento de ganancia prescrita

para un sujeto en particular será menor. De

esta manera, la ganancia provista por el

audífono es considerada como un subpro-

ducto del proceso de selección más que

como una meta en sí misma. En un trabajo

previo del autor se establecieron los valores

del LTASS para el español teniendo en cuenta

tanto la posición del hablante como las pro-

pias producciones verbales del usuario del

audífono17. En la Figura 3 podemos observar

los niveles promedio de cada tercio de octava

por cada banda de las muestras recogidas en

la posición de referencia (normalizadas a un

nivel global de 70 dB RMS). La figura muestra

también el promedio de los niveles de banda

de un tercio de octava de la palabra emitida

en función del sexo del hablante y la regis-

trada en el micrófono cerca del oído del

oyente.

Métodos de prescripción como el DSL o el

NAL están basados en estimaciones de los

niveles acústicos que deben alcanzar los

componentes del LTASS en relación con los


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umbrales tonales auditivos. Este nivel de

sensación esperado para la palabra amplifi-

cada varía en función del nivel de audición y

de la frecuencia19. A partir del LTASS también

se pueden estimar la Respuesta de Máxima

Saturación en el Oído Real (Real Ear Satura-

tion Response; RESR) que determinará la

Máxima Presión de Salida (Maximum Power

Output; MPO) del audífono20.

LA VERIFICACIÓN DE LA ADAPTA-

CIÓN

Las audiometrías en campo libre con amplifi-

cación, ya sean pruebas audiométricas con

tonos puros o palabras, se han considerado

como la prueba por excelencia para estable-

cer la bondad de la amplificación. Sin embar-

go estas pruebas no están exentas de todo

tipo de limitaciones por lo que desaconseja-

mos su uso a edades tempranas y limitar su

aplicación al examen del ajuste de las señales

suaves. Las principales limitaciones de las

pruebas en campo libre son las siguientes;

Primero, están orientadas a verificar la fun-

cionalidad de la corrección auditiva a niveles

liminales. Sí bien esto es una condición sine

qua non no es garante ni mucho menos de

que el niño adquiera el lenguaje, ni siquiera

del ajuste del audífono a intensidades con-

versacionales. Segundo, desde hace ya bas-

tante tiempo los audífono aplican estrategias

de amplificación no-lineales por lo que a un

esfuerzo vocal normal estos se comportan de

forma totalmente diferente a como lo hacen

a intensidades suaves. Tercero, sí el objeto es

adaptar audífonos en niños de meses es

obvio que a estas edades no se ha adquirido

el lenguaje. Es por ello que la verificación ha

de llevarse a cabo mediante métodos objeti-

vos que no usen el lenguaje. Los más apro-

piados serán los sistemas clínicos de sonda

microfónica.

Para una revisión de los métodos de verifica-

ción podemos acudir a los trabajos del autor

sobre análisis con sonda microfónica21,22. A

pesar de las ventajas asociadas a las medicio-

nes con sonda, subsiste todavía un segmento

de la población pediátrica en la cual el rendi-

miento final del audífono en oído real es

difícil de obtener. La mayoría de métodos de

prescripción de la ganancia permiten predecir

el rendimiento en oído real a partir de las

mediciones efectuadas en el acoplador 2cm3

23. Este enfoque alternativo consiste en calcu-

lar a partir de la curva RECD el rendimiento

del audífono una vez adaptado en el niño. De

esta manera todas las manipulaciones sobre

la respuesta electroacústica del audífono

podrán llevarse a cabo directamente en el

audioanalizador. Además, la presencia del

niño no es indispensable durante los repeti-

dos ensayos propios de esta fase del proce-

dimiento.

Mediante el control electroacústicos es posi-

ble calcular las diferencias entre los valores

medidos y los valores prescritos en oído real

o para el acoplador de 2cm3. El rendimiento

en oído real del audífono puede ser evaluado

midiendo con sonda microfónica la Respues-

ta en Oído Real Equipado (Real Ear Aided

Response; REAR), la Ganancia de Inserción y

la Respuesta de Saturación en Oído Real

(Real Ear Saturation Response; RESR).

LA VALIDACIÓN DEL RENDIMIENTO

Este es el último paso en la adaptación au-

dioprotésica. Consiste en parametrizar me-

diante test y cuestionarios los beneficios y

limitaciones de la adaptación. Estas pruebas

pueden recogerse antes, durante y después

del proceso de adaptación. Habitualmente

valoran conductas que son observables y


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pueden ser contrastadas con un criterio

evolutivo del proceso de adquisición del

lenguaje o de aptitudes de identificación y

comprensión auditiva. Las herramientas de

valoración funcional asisten en el proceso de

seguimiento de la adaptación evaluando las

conductas que se dan en situaciones de la

vida diaria. Estas herramientas suelen ser

cuestionarios diseñados para ser recogidos

por padres o maestros en evaluaciones que

pueden ser llevadas a cabo en el hogar o en

el ambiente escolar del niño.

CONCLUSIONES

En los últimos años se ha avanzado significa-

tivamente en las técnicas de diagnóstico

audiológico. Hoy es posible establecer desde

el mismo momento del nacimiento la sensibi-

lidad auditiva de un niño recién nacido me-

diante pruebas electrofisiológicas y de condi-

cionamiento de la conducta. Esto permite,

establecer un umbral auditivo que facilite una

adaptación audioprotésica desde edades

muy tempranas. Los programas de screening

han rebajado notablemente la edad de adap-

tación. Sin embargo todos estos logros pue-

den no valer de nada sí la etapa posterior, la

corrección auditiva, no se lleva a cabo con la

dedicación que una intervención de este tipo

requiere.

Las adaptaciones audioprotésicas a estas

edades exigen de una caracterización de la

sensibilidad auditiva exhaustiva. Además,

otros parámetros acústicos deben estable-

cerse desde el primer momento como son los

registrados en acoplador y en oído real me-

diante sonda microfónica. Estas medidas

permiten la individualización de la adapta-

ción. La selección electroacústica debe llevar-

se a cabo en función del promedio del espec-

tro del habla. La prescripción de los distintos

parámetros de ajuste debe representarse de

forma que puedan compararse directamente

con los umbrales del niño y con el resultado

de la amplificación. Por último, la verificación

audioprotésica debe llevarse a cabo median-

te sondas microfónicas que permitan objeti-

var la amplificación finalmente aplicada en el

CAE.

La gran mayoría de estas actuaciones pueden

beneficiarse de la integración de la adapta-

ción audioprotésica dentro de un equipo

multidisciplinar. En muchos casos, la sensibi-

lidad auditiva no queda plenamente estable-

cida hasta algunas semanas y en ocasiones

hasta meses después de haberse llevado a

cabo la adaptación audioprotésica. Es por

ello que no pueden establecerse perfiles

profesionales y formas de actuar estancos en

los que no exista el intercambio de informa-

ción fluido y constante que este tipo de in-

tervenciones precoces requiere.

BIBLIOGRAFÍA

1. Trinidad-Ramos, G., Aguilar, V. A. de, Jau-

denes-Casaubon, C., Nunez-Batalla, F., y

Sequi-Canet, J. M. (2010). Recomendaciones

de la Comision para la Deteccion Precoz de la

Hipoacusia (CODEPEH). Acta otorrinolarin-

gológica Española, 61(1), 69-77.

2. Grupo Audioprotésico Pediátrico (GAP).

Recomendaciones de Amplificación Pediátri-

ca. Editor: Juan Carlos Calvo Prieto, Programa

Infantil Phonak, Barcelona, España, 2004.

3. Comisión de Expertos del Comité Español

de Audiofonología y Real Patronato de Dis-

capacidades (2003). La Corrección Auditiva

Protésica en niños.

4. Seewald, R. C. (1995). The Desired Sensa-

tion Level (DSL) method for Hearing Aid

Fittings in Infants and Children. Phonak Fo-

cus.


75

5. Zenker Castro, F. (2008). La caracterización

de la sensibilidad auditiva mediante pruebas

electrofisiológicas en niños de 0 a 3 años.

Boletín de AELFA, 2, 9-11.

6. Zenker Castro, F. (2008). La caracterización

de la sensibilidad auditiva mediante el refuer-

zo visual de la conducta en niños de 0 a 3

años. Boletín de AELFA, 2, 12-15.

7. Zenker, F., & Barajas, J. J. (1999). Adapta-

ción de audífonos en función del promedio

del espectro de la palabra hablada. Estudio

de un caso único. In J. D. Martínez Espino

(Ed.), Logopedia escolar y clínica. Últimos

avances en Evaluación e Intervención (pp.

329-336). Madrid: CEPE.

8. Hawkins D.B.: «Clinical ear can probe tube

measuremeots». Bar and Heailng, Volume 8

(supplement), 74-81, 1987.

9. Cox R.M., Alexander G.C.: «Evaluation of an

in-sjtu output probe-microphooe method for

bearing aid fitting verification». Bar and

Heariog, Volume 11, 31-39, 1990.

10. Scollie S, Seewald R, Cornelisse L, Moodie

S, Bagatto M, Laurnagaray D, Beaulac S,

Pumford J. (2005). The Desired Sensation

Level multistage input/output algorithm.

Trends Amplif.;9(4):159-97.

11. Dillon H, Katsch R, Byrne D, Ching T,

Keidser G, & Brewer S. (1998). The NAL-

NL1prescription procedure for non-linear

hearing aids. National Acoustics Laboratories

Research and Development, Annual Report

1997/98 (pp. 4-7). Sydney: National Acoustics

Laboratories.

12. Kruger B., Ruben A.J.: «The acoustic prop-

erties of the infant ear». Acta

Otolaryogologica (Stockm). Volume 103, 578-

585, 1987.

13. Feigin J.A., Kopun J.G., Steímachowicz

P.G., Gorga, M.P.: «Probe-tube microphooe

measures of ear-canal sound pressure leveis

in infants and cbildren». Bar aud Hearing,

Volume 10, 254-258, 1989.

14. Burnett E., Beck L.: «A correction for con-

verting 2-cm3 coupler responses tu insertion

responses for custoin in-the-ear

nondirectional hearing aids». Bar and Hear-

ing, Volume 8 (supplement), 89-94, 1987.

15. ISO 389-1 (1998). Acoustics - Reference

zero for the calibration of audiometric

equipment. Part 1 - Reference equivalent

threshold sound pressure levels for pure

tones and supra-aural earphones.

16. American National Standards Institute.

(2004b). Specifications for audiometers

(ANSI S3.6-2004). New York: Author.

17. Zenker Castro, F., Delgado Hernández, J.,

& Barajas de Prat, J. (2003). Características

acústicas y aplicaciones audiológicas del

promedio del espectro del habla a largo

plazo. Revista de logopedia, foniatría y

audiología, 23(2), 58-65.

18. Cornelisse L.E., Gagné, J.-P., Seewald, R.C.;

Ear level recordings of the long-term average

spectrum of speech. Ear and Hearing ,

Volumen 12, 47-54, 1991.

19. Seewald R.C., Moodie K.S., Zelisko, D.L.:

Critique of current approaches to hearing aid

selection fitting. Journal of speech-Language

Pathology and Audiology, Volumen 16 (sup-

plement), 29-38, 1993.

20. Seewlad R.C., Ross M., Stelmachowicz

P.G.: Selecting and verifiying hearing aid

performance characteristics for young chil-

dren. Journal of the Academy of Rehabilita-

tive Audiology, Volumen 20, 25-38, 1987.


76

21. Zenker, F. (2001). Medidas en oído real

mediante sonda microfónica . Definición y

aplicaciones. Auditio: Revsita Electrónica de

Audiología, 1(1), 10-15.

22. Zenker Castro, F. (2006). La obtención de

medidas en oído real mediante sonda mi-

crofónica. Consideraciones prácticas. Auditio:

Revsita Electrónica de Audiología, 3(2), 36-42.

23. Moodie, K.S., Seewald R.C., Sinclair S.T.:

«Procedure for predicting real-ear hearing aid

perforrnance in young chudren». American

Journal of Audiology, Volume 3,23-31, 1994.

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