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Mdulo III

LECTURA:

COMPETENCIA EN EL SECTOR SALUD ENTRE

JUEGOS DE SUMA CERO Y DE SUMA POSITIVA

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O. Martnez

ACTAMDICACOLOMBIANAVOL. 38 N1 ~ ENERO-MARZO 2013

EDUCACINYPRCTICADELAMEDICINA

Resumen

La presencia velada de posturas mercantiles en la prctica mdica, arropadas bajo la sombra cmplicede argumentos que hacen ver la especializacin de la atencin mdica como ventajosa en la carrera poralcanzar la mayor calidad en la prestacin de servicios de salud a bajo costo, amerita discusin. Esteargumento, trasplantado al sector de la salud desde el mundo empresarial y de los negocios por MichaelPorter y Elizabeth Teisberg, es uno de los pilares para el posicionamiento privilegiado y sustentablede una estrategia competitiva de rentabilidad superior, cuya aritmtica es simple: la especializacin enla atencin de pacientes bien escogidos y la concentracin de dicha atencin, promueve la efectividadoperacional, permite disminuir costos, cobrar mayores precios promedio por unidad de servicio pres-tado e ir tras las utilidades de la inversin. La estrategia competitiva consiste en diferenciarse comoprestador experimentado en el tipo de atencin brindada y/o contar con el mejor ajuste del entramadode actividades conducentes a la prestacin del servicio especializado. Esta marcha hacia el cribadode pacientes a ser atendidos por complejos asistenciales de alta sosticacin tecnolgica y de lite

cientco mdica, no deja de ser una incursin ms del mundo de los negocios del sector privado

que deja inerme la gestin pblica de asistencia hospitalaria.(Acta Med Colomb 2013; 38: 40-44)Palabras clave: ventaja competitiva, sector salud.

AbstractThe veiled presence of trading positions in medical practice, hidden under the accomplice shadow

of arguments that make to see the specialization of health care delivery as advantageous in the race

to achieve the highest quality in the provision of health services at low cost, merits discussion . This

argument, transplanted to the health sector from the corporate and business world by Michael Porter

and Elizabeth Teisberg, is one of the cornerstones for the privileged and sustainable positioning of an

outperformance competitive strategy, whose arithmetic is simple: specialization in the care of well

chosen patients and the concentration of such care promotes operational effectiveness, helps to reduce

costs, charge higher average prices per unit of service provided and pursue investment earnings. Com-

petitive strategy consists in differentiating itself as a provider experienced in the type of care provided

and / or rely on the best t of the framework of activities leading to the delivery of a specialized care

service. This screening of patients to be attended by high-care complex technological sophistication

and of elite medical science, is still a raid of the business world of the private sector that defenseless

the public management of hospital care. (Acta Med Colomb 2013; 38: 40-44)Keywords: competitive advantage, health sector.

Competencia en el sector salud entre juegosde suma cero y desuma positiva

Competition between zero-sum and positive-

sum games in the health sector

OctaviOMartnez BOgOt, D.c. (cOlOMBia)

Dr. Octavio Martnez Betancur: ProfesorAsociado Facultad de Medicina, Univer-sidad Nacional de Colombia. Bogot, D.C.

(Colombia).Correspondencia. Dr. Octavio MartnezBetancurE-mail: omartinezb@unal.edu.coRecibido: 7/XI/2012 Aceptado: 6/XII/2012

IntroduccinLa inversin econmica en el sector salud desde la lgica

empresarial que enfatiza el enfoque estratgico, la concentra-cin de esfuerzos, las economas de escala y la experiencia,tiende a sustituir el concepto fundacional de la prctica mdi-ca en un estado social de derecho, de atencin solidaria de los

pacientes que les brinde el bienestar integral necesario parapotencializar su desarrollo como personas dignas, por el delmercado de la atencin en salud donde se ofertan actividadesmdicas altamente especializadas y lucrativas, con la consi-guiente gestin de ventajas competitivas entre prestadores deservicios y mayor diferenciacin de la asistencia.

Martnez, O. ( enero,2013 ). Competencia en el sector salud entre juegos

de suma cero y desuma positiva. Acta Mdica Colombiana, 38 (1) pp. 40-44.

(AR48182)

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EDUCACIN Y PRCTICA DE LA MEDICINA Competencia en el sector salud y teora de juegos

Con argumentos falaces que equiparan calidad deprestacin de servicios en salud con especializacincienticotcnica de la atencin de los pacientes, se sojuzga

la capacidad de asistencia integral en hospitales generalesal imponer el mercado los llamados centros de alta comple-jidad y excelencia (con mayscula), donde se seleccionan

individualmente los pacientes con situaciones clnicaspuntuales a ser atendidos por profesionales profundamenteespecializados, prcticas altamente rentables en el mercadode la salud. Esta marcha hacia el cribado de pacientes a seratendidos por complejos asistenciales de alta sosticacin

tecnolgica y de lite cienticomdica, no deja de ser una

incursin ms del mundo de los negocios privados que dejainerme la gestin pblica de asistencia hospitalaria.

El propsito de este documento es reaccionar frente ala presencia velada de posturas mercantiles en la prcticamdica, arropadas bajo la sombra cmplice de argumentosque hacen ver la especializacin de la atencin mdicacomo ventajosa en la carrera por alcanzar la mayor calidaden la prestacin de servicios de salud a bajo costo. Este ar-gumento, trasplantado al sector de la salud desde el mundoempresarial y de los negocios por Michael Porter y ElizabethTeisberg (1), es uno de los pilares para el posicionamientoprivilegiado y sustentable de una estrategia competitiva derentabilidad superior, cuya aritmtica es simple: la espe-cializacin en la atencin de pacientes bien escogidos y laconcentracin de dicha atencin, promueve la efectividadoperacional, permite disminuir costos, cobrar mayoresprecios promedio por unidad de servicio prestado e ir traslas utilidades de la inversin. La estrategia competitivaconsiste en diferenciarse como prestador experimentado en

el tipo de atencin brindada y/o contar con el mejor ajustedel entramado de actividades conducentes a la prestacindel servicio especializado (2, 3).

Competencia en el sector saludPara Michael Porter (2), la ventaja competitiva de una

empresa no puede comprenderse vindola como un todo,sino como mltiples actividades discretas (creacin, produc-cin, venta y distribucin) que pueden contribuir al costorelativo del producto o servicio producido, con miras a crearuna base para su diferenciacin en el mercado. El mayoresfuerzo de optimizacin para eliminar la redundancia y mi-

nimizar la prdida de esfuerzos, se centra en la coordinaciny el intercambio de informacin entre dichas actividades.As, para analizar las fuentes de ventajas competitivas deuna empresa es necesario examinar todas las actividadesinterrelacionadas que en ella se desarrollan, y la herramientabsica para hacerlo es la cadena de valor, la cual disgregala empresa en sus actividades estratgicas relevantes paracomprender el comportamiento de los costos y las fuentesde diferenciacin competitiva. En el anlisis de la posicincompetitiva de la empresa no se analizan los costos poractividad, sino la interrelacin de toda la cadena en buscade potenciales fuentes de valor.

Las actividades de valor son aquellas que le permitena la empresa crear un producto o servicio valioso para suscompradores o consumidores. En trminos competitivos,valor es la cantidad que los compradores estn dispuestosa pagar por lo que la empresa proporciona. Una empresaes lucrativa si el valor que impone es mayor que los costos

implicados en crear un producto o prestar un servicio. Laestrategia, entonces, es crear el valor para los compradoresque exceda el costo de hacer un producto o de prestar unservicio.

En el sector salud, a pesar del aumento de los costos deatencin mdica, el valor del servicio, entendido como lacalidad de los resultados mdicos por peso invertido en elsector, segn Porter y Teisberg (1, 4), no aumenta. Esto sedebe a que las polticas del sector salud estn orientadasequivocadamente hacia competencia de suma cero, conlas siguientes particularidades:a. El sector est dedicado a disminuir costos totales de

atencin, incluidos los costos incurridos por los interme-diarios del sistema. En su lugar, los costos se traspasandel pagador al paciente, del plan de salud al hospital, delhospital al mdico, y del asegurado al no asegurado. Laganancia para un actor del sistema se da a expensas deotros, con costos administrativos adicionales.

b. Entre los prestadores, en lugar de perseguir el mejora-miento de la atencin, se compite por planes de saludque aporten volumen de nuevos aliados con distribucin

aleatoria de enfermedades, ofreciendo fuertes descuentosa lospagadores a cambio de un mayor ujo general de

pacientes.c. Los prestadores tambin compiten en formar asociacio-

nes y grupos poderosos, capaces de ofrecer una ampliagama de servicios, con miras a ganar inuencia y generar

poder de negociacin frente a los planes de salud y otrosactores del sistema.

d. Los prestadores reciben incentivos para no derivarpacientes a otros prestadores con mayor nivel de espe-cializacin, o para hacerlo slo dentro de su propia redde atencin.

e. Los pagadores obtienen incentivos por negar coberturaa los pacientes, por complicar la cobranza, por retrasar odisputar los pagos, por traspasar costos o reducir servi-cios poniendo obstculos entre pacientes y prestadores,

y por restringir el acceso de pacientes a tratamientoscaros o fuera de la red.f. Los prestadores compiten por el mercado geogrco

equivocado. La competencia se limita a la prestacinlocal del servicio, an en casos de condiciones complejaso poco comunes, donde la competencia debera darse enel nivel regional e incluso nacional.Porter y Teisberg (1) proponen que el valor en medicina

se crea en una competencia en el nivel de enfermedades es-peccas con evaluaciones y tratamientos especializados, lo

que favorece una competencia de suma positiva en la cuallos prestadores compiten para ser los mejores en el manejo

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integral de un determinado conjunto de problemas. Segnesta propuesta, es en el nivel individual donde, en razn dela experiencia, se entrega el mejor valor. Los prestadoresdeberan igualar o exceder el valor creado por el mejor delpas y no competir localmente a travs de grupos grandes ypoderosos con fuerte capacidad de negociacin.

La estrategia de competencia de suma positiva, fomentala competencia en el nivel de enfermedades y tratamientosespeccos. Los prestadores no tratan de igualar todas

las acciones de sus competidores, sino que desarrollanestrategias claras e instalaciones adaptadas en torno a unaespecialidad singular. Se igualan los precios para todos lospacientes con una misma condicin clnica, independiente-mente del asegurador, lo que en teora disminuye los costosadministrativos por el menor desglose de costos. Se expideuna factura nica por cada paquete de servicios o por cadaetapa del tratamiento de enfermedades crnicas, lo cualpermite conocer costos reales. El sistema de informacinpara usuarios del sistema se dara en trminos de valor y node precios. Por ltimo, podran rentarse fondos para inves-tigacin e innovacin en el cuidado de la salud que mejorenlos desenlaces clnicos de los pacientes.

Develando la ventaja competitivaUno de los objetivos estratgicos ms importantes al que

debe aspirar una empresa es alcanzar ventajas competitivasen el mercado de su sector, y lo logra cuando el retorno anualde la empresa supera el costo de capital. Hace referencia ala rentabilidad de la empresa comparada con la rentabili-dad promedio del sector. Desde esta lgica econmica, losespacios de trabajo donde los prestadores de servicios de

salud realizan su proceso de trabajo (actividades de valorprimario para Porter), pasan a organizarse como empresa,lo que condiciona una cultura organizacional en la cualeciencia y productividad son los criterios para evaluar el

desempeo del sistema, se reivindica lo econmico y sedistancia la defensa de la salud como derecho.

Por efecto de la concepcin econmica en la que los re-cursos humanos son insumos (actividades de valor de apoyopara Porter), se pasa del trabajador como servidor pblicoal trabajador de la salud como proveedor de insumos y ven-dedor. Se privilegia lo tcnico y se margina lo poltico y lotico. No se pregunta cunto aportan los equipos de salud

especializados al logro de la equidad en salud. Slo cuentalo ecientes o productivos que sean en trminos de ventajacompetitiva en el mercado (5).

El primer paso para una estrategia diferenciada es ponerlmite al mercado que se quiere abarcar, adems que el pro-ducto o servicio debe ser difcil de imitar por la competencia(segn la cadena de valor de Porter). El principal reto para lasempresas es mantener a largo plazo su ventaja competitiva,pues tiende a desaparecer con el tiempo como consecuenciade imitacin y sustitucin, con la consecuente disminucinde la rentabilidad. As, las empresas se protegen contra estasamenazas imponiendo barreras para la imitacin, tales como

economa de escala, conocimiento sosticado, complejidad

estratgica de la empresa, contratos exclusivos y propiedadde informacin privilegiada. Se niega la posibilidad deconstruir una praxis integradora de los procesos de trabajoen salud desde la lgica de los incentivos de aprendizajecolectivo, y no desde prcticas idiosincrticas de grupos

mdicos instalados como seores feudales del saber y quhacer en salud.Se asume acrticamente que las intervenciones mdicas

se pueden convertir en trazadores de eciencia del sistema

y se acepta que sean los mismos expertos quienes realizanlos procedimientos altamente sosticados los que decidan

la calidad esperada de sus propias intervenciones en salud,contra la cual habra que comparar la calidad observada. Alcentrarse en la calidad cientca y tcnica de la atencin de

algunas enfermedades, se olvida la calidad percibida por elusuario como dimensin humana del proceso de atencin, sedeja de lado el impacto sobre la morbimortalidad prevalenteen la comunidad, y los determinantes socioeconmicos ypolticos del proceso salud-enfermedad-atencin no sonimportantes (69).

La idea central de Porter y Teisberg es que la mejorestructura de mercado para la competencia seran unidadesde cuidado mdico centradas en patologas especcas, que

funcionen brindando paquetes de servicios discriminadospor precios en relacin con la estraticacin por riesgos de

salud de los pacientes. Estas unidades mdicas de atencinseran centros autnomos e independientes, en los quese concentraran esfuerzos y aprendizaje derivado de laexperiencia, en vez de sistemas integrados de servicios. Lapropuesta de los autores est basada en la aplicacin de una

teora de estrategia de negocios que enfatiza la concentracinde esfuerzos en una lnea estrecha de productos, la econo-ma de escala y la experiencia. Estas unidades de prcticaespecializada se centran ms en las enfermedades que en lospacientes. La propuesta desconoce las particularidades de lospacientes y hace que se pierda la oportunidad de accionespreventivas. El cuidado primario parece ser la anttesis deeste quehacer especializado, enfocado hacia condicionesclnicas particulares que persigue profundidad a travs deexperiencia concentrada. Para Porter y Teisberg, no existe elcuidado primario como construccin de bienestar colectivo,slo el inters empresarial por el reembolso de la inversin

(10). Pregonan la premisa equivocada que el complejomdico nanciero va a resolver los problemas de salud sinningn contexto sociopoltico ni tico. Slo la mano libre ypoderosa del mercado competitivo.

Muchos pacientes tienen mltiples condiciones clnicas,agudas y crnicas, asociadas, de tal manera que grupos m-dicos de varias especialidades pueden aportar servicios desoporte compartido, lo cual es vital para darle al paciente elcuidado integral requerido, adems de aportar la integracinfuncional paciente, mdico, hospital, ventajas que no selogran con las unidades de prctica propuestas por Porter yTeisberg. Estos autores promueven un sistema de prestacin

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de cuidado en salud que sera como islotes de mltiplesunidades de atencin especializada, cada una enfocada enun ciclo total de cuidado de una nica condicin mdica,compitiendo entre ellas en el logro de la excelencia, sinproveer coordinacin de cuidados entre diferentes condi-ciones clnicas. El problema con este archipilago es que

las enfermedades se sobreponen en combinaciones mscomplejas que lo que pueden cubrir las unidades de aten-cin especializadas en cualquier regin. Los pacientes queestn bajo tratamiento para tres o ms condiciones crnicas,o una o ms condiciones crnicas y otras cuantas agudas,deben correr alrededor del archipilago para ser evaluadospor diferentes mdicos que no se comunican entre ellos yno logran la comprensin global de la multimorbilidad delos pacientes (10).

Porter dene valor como desenlaces en relacin al

costo, por lo que involucra eciencia. Su punto de vista

representa una perspectiva centrada en el pagador, en un ne-gocio de prestacin de servicios de salud, y no en el paciente.Reconoce que para cualquier condicin mdica, ningunamedida nica de desenlace resume los resultados del cuidadobrindado, ni reeja todas las actividades interdependientes

determinantes del desenlace del paciente. Concluye que elconcepto de calidad es fuente de confusin, puesto queusualmente signica vigilar el cumplimiento de guas basa-das en la evidencia, lo que no garantiza mejores desenlaces,adems de centrar mediciones de calidad en los procesos delcuidado, que reejan la perspectiva del proveedor. Sugiere,

entonces, que deben desarrollarse mtricas que midan cons-tantemente, no retrospectivamente, el estado funcional decada paciente para cada condicin mdica, que sustituyan

las escalas estandarizadas inespeccas aplicadas a muchasenfermedades, y jerarquizarlas en relacin con los periodosagudo y crnico del curso evolutivo de las enfermedadesde los pacientes. Para crear valor, la jerarqua de m-tricas de desenlaces no se construye para decidir manejosindividuales de pacientes, sino proveer una evaluacin deresultados para el ciclo completo de cada condicin clni-ca, que les permita al pagador y al paciente seleccionar elproveedor que responda a las mejores expectativas. Lo queno dejan claro Porter y Teisberg es cmo hacer para que elconsumidor nal de la atencin, el paciente, se oriente en

un sistema fragmentado, recabe y pondere de forma experta

las diferentes opciones del mercado que le ofrece la nuevaindustria mdica concebida para crear valor. Lo claro es que,alguien enfermo debera escoger entre centros de excelenciao entre grupos mdicos que traten enfermedades similaresa las que aqueja la persona, no entre planes de salud. Sesigue el duelo entre organizaciones de salud por quedarsecon el monopolio de la asistencia, a travs de campaasinformativas de sus quehaceres, a travs de publicacionesde indicadores multidimensionales de desenlaces en salud,no bien estructurados ni validados que, sin inducir demanda,seleccin adversa, ni riesgo moral, compitan en juegos desuma positiva (11 - 17).

Estimar la calidad de asistencia en salud mediante unamtrica que englobe su multidimensionalidad, es un pasonecesario para la eciencia del mercado. Evaluar el nivel de

calidad ptima es mucho ms difcil que denir el concepto.

La recomendacin que se hace generalmente es evaluar lacalidad del cuidado en trminos econmicos, razonando

que cualquier cuidado en salud con un benecio marginalpositivo debera ser implementado. Si la disposicin apagar por una unidad de calidad es mayor que los costosmarginales, se dice que la calidad aumenta y el mercado ensalud se hace competitivo. Aun en este contexto simple, elequilibrio en la provisin de calidad puede o no ser mayorque el nivel socialmente ptimo. Puesto que la intencines la concentracin del mercado, paradoja de la propuestacompetitiva de suma positiva, los precios no bajan y elcomprador promedio que no pueden pagar por calidad,queda excluido de la prestacin del servicio (18). Ya AdamSmith lo apuntaba, cuando denunciaba que el inters delos comerciantes siempre es expandir el mercado y reducirla competencia. Amartya Sen (19) insta a hacer frente,oponerse, incluso desenmascarar a los buscadores de bene-cios en los mercados cautivos. Una situacin en la que no

es posible mejorar la utilidad (el bienestar) de una personasin reducir la utilidad (el bienestar) de otra, no es ptima enel sentido de Pareto. No se garantizan ni el equilibrio, ni laeciencia del mercado.

Puede no ser lo mejor elaborar una gran teora del cuidadode la salud alrededor de una corta lista de procedimientosmdicos para los cuales existe evidencia de desenlaces rela-cionados con la experiencia, cuando existen otros valores encompetencia como la promocin de la salud y la prevencin

de enfermedades, el saneamiento medioambiental, la e-ciencia global del sistema, el uso prioritario de los recursosy la continuidad de los cuidados para los pacientes. Por elcontrario, lo mejor sera elaborar nuevos perles de inves-tigacin, desarrollo e innovacin de tecnologas en saludcon base en los requerimientos sentidos como prioritariosen las comunidades y de mayor impacto en la salubridadpblica, centrados en la morbimortalidad prioritaria co-nocida. La tarea implica consolidar compromisos socialesque deendan la salud como derecho y como bien pblico

y, en consecuencia, articular la prestacin de servicios desalud ecientes y equitativos con principios de solidaridad

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