UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO CAMPUS QUERTARO

FISIOTERAPIA II

RESUMEN DE ARTCULO

KINESITERAPIA RESPIRATORIA: ESTUDIO DIAGNSTICO, TCNICAS DE EVALUACIN, TCNICAS KINESITERPICAS

ALUMNA: PAULINA ALEJANDRA GARCA RODRGUEZ

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1 MAYO 2011

DOCENTE: LIC. FT. ADRIANA BERENICE OROZCO LZARO

KINESITERAPIA RESPIRATORIA: ESTUDIO DIAGNOSTICO, TCNICAS DE EVALUACIN, TCNICAS KINESITERPICAS. La funciones de la kinesiterapia respiratoria en el contexto clnico pueden ser: -curativa (trata una deficiencia); - preventiva (para evitar la descompensacin de una enfermedad crnica o tratar de limitar o incluso retrasar su empeoramiento; paliativa (para compensar o manejar una discapacidad). Y tiene una utilidad para: -tratamiento de la congestin aguda y crnica en caso de enfermedades hipersecretoras, tratamiento de la obstruccin y de sus consecuencias en la mecnica ventilatoria; - en el tratamiento de una disfuncin aguda de la mecnica ventilatoria; - tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda o crnica; rehabilitacin al esfuerzo, reduccin de la disnea y la mejora de la calidad de vida. ESTUDIO DIAGNSTICO Y ELABORACIN DEL PLAN KINESITERPEUTICO. La elaboracin del plan teraputico es el proceso por el cual se determina una meta realista con la reeducacin. Este plan se basa en un programa de objetivos alcanzables mediante el empleo de medios adaptados, y ese plan esta determinado por el diagnostico que se define como un proceso inductivo, deductivo y predictivo, que constantemente va y viene entre el paciente, la teora y la practica medica y kinesiterpeutico, para incluir mejor la reeducacin dentro del plan teraputico. Etapas del estudio diagnostico:

Tcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoria:

Entrevista clnica y recogida de datos mdicos La recogida de datos es necesaria para establecer el diagnostico para eso es necesario que exista una buena comunicacin entre paciente-terapeuta y que el paciente colabore todo lo posible. Entrevista clnica: o Quin es el paciente y cual es su problema mdico? ( ficha clnica). o De qu se queja en paciente y que es lo que le molesta? ( los sntomas que mayormente se expresan son: la dificultad para respirar; fatiga en reposo y/o de esfuerzo ruidos respiratorios; cansancio general y dolores y la tos). Evaluacin de la disnea: Percepcin angustiosa de un desajuste entre la demanda ventilatoria y las posibilidades mecnicas del sistema toracopulmonar; este desajuste repercute en la calidad de vida. La evaluacin de la disnea estudia de forma cuantitativa y cualitativa la relacin entre el estmulo (la situacin ventilatoria) y la respuesta sensorial que provoca (sensacin percibida). Este enfoque puede ser interesante en la reeducacin y si se considera la actividad fsica como un estimulo y la disnea como respuesta a ese estimulo. La escala visual anloga EVA permite medir la intensidad de la disnea, permite medir la intensidad de la disnea, convirtindola en una variable cuantitativa , es decir se puede tomar una infinidad de valores entre 0-10. La escala de Borg es una escala por intervalos que introduce una distancia aritmtica entre las variables de disnea, asocia una escala verbal, de intensidad creciente, con una escala numrica. Las escalas de correlacin/ esfuerzo permiten determinar el momento de la aparicin de la disnea ante el esfuerzos de intensidad creciente. Cuestionarios de calidad de vida Permiten describir que afecta en la realizacin de sus AVD. Signos clnicos de hipoxemia y de hipercapnia La hematosis es la funcin principal del sistema cardiorespiratorio que asocia la ventilacin y la circulacin. Miden los gases sanguneos. Sirven para medir las fluctuaciones de la PaO ( presin parcial del oxigeno en la sangre arterial) se suelen evaluar mas por las variaciones de SpO (saturacin por pulxiometra) que por la aparicin de cianosis, considerada fundamentalmente como signo de alerta o de gravedad. Estos signos permiten evaluar la adeciacuacin de la carga de trabajo

Signos de hipoxemia: La cianosis aparece cuando la tasa de hemoglobina reducida es superior de 5g/100ml en sangre. Por lo tanto es un signo tardio. Es importante diferenciar que : la cianosis central se traduce como una hipoxemia de origen respiratorio, visible en los labios, orejas y uas; y la cianosis perifrica o localizada, relacionada con un descenso en el flujo circulatorio local en el shock (moretones). Cuando existe hipoxia se traduce en una taquicardia. Signos de hipercapnia Aumento de la PaCO (presin parcial de dixido de carbono en la sangre arterial). La sudoracin profusa secundaria a la hipersecrecin de catecolaminas endgenas responsables de la vasodilatacin capilar cutnea, suele predominar en el rostro; el flaping tremor. Exploracin clnica de la ventilacin. Consiste en buscar deformaciones toracorraqudeas: causadas por una posible disfuncin y como consecuencia de un posible trastorno obstructivo. Exploracin morfodinmica Consiste en buscar signos que traduzcan una disfuncin dinmica de la ventilacin tanto en reposo como en esfuerzo. La medida de la frecuencia respiratoria, con una simple observacin, sin contacto, en un minuto, debe de relacionarse con una evaluacin subjetiva de los volmenes movilizados. El grado de hipertrofia, el tono y la intensidad de la actividad de los msculos respiratorios; las condiciones mecnicas a las que estn sometidos y pueden modificar su eficacia. Auscultacin Permite valorar la funcionalidad del sistema toracopulmonar mediante ruidos respiratorios, sirve para evaluar y plantear el objetivo kinesiterpeutico as como la eficacia de este tratamiento y permite evaluar el comportamiento dinmico en el ejercicio. Ruidos respiratorios normales Son de dos tipos de ruidos el de baja intensidad que se encuentra en las periferia del pulmn, que corresponde al llenado alveolar durante la inspiracin; y el de alta intensidad se localizan en las zonas de mas grande proyeccin. Ruidos patolgicos

Los estertores son ruidos aadidos que corresponden a la vibracin del aire que circula a travs de una va area patolgica (congestin o inflamacin); existen diversos tipos de estertores: los estertores crepitantes o crepitantes finos, los estertores subcrepitantes o crepitantes gruesos, estertores roncos y estertores sibilantes o sibilancias. Los soplos corresponden a la propagacin del ruido laringotraqueal a la superficie torcica, que recibe un timbre muy especial segn el tejido interpuesto: soplo tubrico en las condensaciones neumnicas y soplo pleurtico suave, lejano, velado y espiratorio en las pleuresas. Contracturas musculares Son ms o menos dolorosas, localizadas en los msculos respiratorios propiamente dicho o en los msculos espinales y pueden dificultar la ventilacin. Evaluacin de la disfuncin muscular perifrica La afeccin muscular perifrica se evala el dao muscular expresado en el trofismo muscular que se puede evaluar con la impedancia muscular o de otra forma ms sencilla midiendo el permetro de la masa muscular. Valoracin de la tos, la expectoracin y de la capacidad espontnea de drenaje bronquial La tos La evaluacin de los factores desencadena antes de la tos (por ejemplo, modificaciones posturales) y sus consecuencias a largo y a corto plazo pueden servir para elegir terapia, sobre todo en sesione de descongestin. Expectoracin Permite determinar las caractersticas reologicas (viscosidad, elasticidad, filancia, adhesividad, etc.). Todas las variables son dependientes entre si, y una variacin incluso mnima, de uno de estos parmetros puede provocar una disminucin de la eficacia fisiolgica de la expectoracin. De este modo las secreciones demasiado fluidas y poco elsticas no se expulsan mejor que las secreciones demasiado espesas y elsticas. Las caractersticas de las secreciones expectoradas permiten orientar las tcnicas desobstructivas. Capacidad espontanea de drenaje Permite observar cual es la facilidad con que se expulsan las expectoraciones y si tambin permite evaluar la eficacia del la terapia. Radiografa

La lectura de la radiografa simple permite, en un primer momento, encontrar eventuales modificaciones morfolgicas del trax (hiperinsifacin-restriccin), y despus reconocer algunas imgenes patolgicas. Las imgenes patolgicas se perciben de tres maneras: - por el aumento de densidad o el grosor de una estructura, lo que produce una opacidad anmala; -por la disminucin de la densidad del grosor de una estructura, lo que provoca hiperclaridad; -por la asociacin de los dos mecanismos. Radiogrfica, mtodo de evaluacin en kinesiterapia respiratoria. Disfuncin de la mecnica ventilatoria externa. La insuficiencia diafragmtica se objetiva en una proyeccin AP, por la elevacin de la cpula diafragmtica afectada con pinzamiento del ngulo costodiafragmatico. Se puede observar en las disfunciones diafragmticas particas producidas por estmulos viscerales aferentes reflejos de carcter inhibidor, tambin se puede deber a un engrosamiento de pleural y a opacidades pleurales por traccin. En la obstruccin bronquial Se puede confirmar: La existencia de hiperinsuflacin por: -aumento de arcos costales visibles, su horizontalizacin, as como el desplazamiento anterior del esternn; aplanamiento de las cpulas diafragmticas y apertura de los senos costofragmticos; -hiperclaridad del parnquima pulmonar y la aparicin de un espacio claro retroesternal. La existencia de zonas de posible hipoventilacin.

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Gasometra y pulximetria La gasometra de sangre arterial (GSA) permite valorar la calidad del intercambio pulmonar, el trabajo ventilatorio y, por tanto, el equilibrio entre la respiracin y el metabolismo mediante: - determinacin de la oxigenacin arterial (Pao2, saturacin); - ventilacin alveolar (PaCo2); - equilibrio cido-base (pH, PaC02 y HC03). La pulsioximetra permite medir por va transcutnea la saturacin de oxgeno de la hemoglobina arterial. Se trata de un mtodo no invasivo de vigilancia continua. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS. FLUJO MXIMO Pruebas funcionales, flujo mximo: mtodos de evaluacin en kinesiterapia respiratoria.

Se tratan de pruebas que ayudan a valorar la capacidad ventilatoria del paciente, se hace con un espirmetro. En el siguiente esquema podemos observar las variaciones que ocurren en las capacidades pulmonares y en sus volmenes.

Evaluacin de la tolerancia al esfuerzo Esta evaluacin tiene tres objetivos fundamentales: y Identificar el nivel de incapacidad (incapacidad funcional al esfuerzo); y Identificar el nivel de reentrenamiento adaptado al individuo (UV1); y Medir los efectos del reentrenamiento al ejercicio. Se pueden calcular los valores tericos de V2mx a partir de los siguientes algoritmos: y para los hombres: VO mx = p (50.72 0.372 A); y para las mujeres: V0 mx = (42.8 + P) (22.78 0.17 A ) Donde: P= peso en kg; A= es la edad expresada en aos V02mx se expresa en ml/min. La capacidad aerbica mxima es CAM = V02mx /10.3. El primero constituye el umbral de adaptacin ventilatorio o UV1. Tiene un inters prctico fundamental, ya que corresponde al nivel de eficacia del reentrenamiento al ejercicio. El UV1 representa alrededor del 50-60 % de la capacidad aerbica mxima (nivel de V02mx). Como la capacidad metablica en UV1 aumenta con el entrenamiento, la frecuencia cardaca (FC) en UVl es la FC objetivo del entrenamiento. Prueba de esfuerzo Cardiorrespiratoria La prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria (PECR) es una prueba mdica que permite evaluar las capacidades mximas para el esfuerzo del paciente. Para el mdico tiene

una utilidad fundamentalmente diagnstica para distinguir las limitaciones al esfuerzo de origen cardaco, respiratorio o perifrico. Es un requisito indispensable para el reentrenamiento al ejercicio, que pone de manifiesto trastornos del ritmo o de la conduccin cardaca. Sin embargo, no es una prueba que garantice por completo la ausencia de riesgo cardaco. En relacin con la rehabilitacin respiratoria, permite individualizar el reentrenamiento al ejercicio mediante la determinacin del umbral de adaptacin ventilatoria (LTVl)).. La prueba triangular mediante cicloergometraes el protocolo ms habitual. En esta prueba se utilizan simultneamente tres aparatos: y y y Cicloergmetro con corriente de Foucault, que permite establecer con precisin la resistencia ofrecida y por tanto, la fuerza desarrollada por el paciente; Electrocardigrafo, que registra la actividad elctrica del corazn y sus modificaciones durante el esfuerzo; Analizador del gas respirado, que, por medio de una mascarilla, recoge el aire espirado y analiza la evolucin de VE, V02 y de VC02.

Protocolo La PECR se compone de cuatro fases: 1. Fase corta de reposo, que permite medir las actividades cardaca y respiratoria basales 2. Fase de calentamiento de 3 minutos, al 20 % de la CAM terica; 3. Fase de incremento de 10 minutos como mximo, que conduce progresivamente a la CAM; 4. Fase de recuperacin activa, que permite detenerse progresivamente. Utilidad de los resultados Para el kinesiterapeuta, varios datos deben ser valorados en el contexto de un reentrenamiento al ejercicio: - causa de la interrupcin del esfuerzo (disnea, cansancio de los miembros inferiores o limitacin cardiovascular) ; - la frecuencia respiratoria en UVl, que se convierte en la frecuencia cardaca objetivo del reentrenamiento al ejercicio ; - la frecuencia cardaca mxima alcanzada sin alteraciones elctricas o clnicas. TCNICAS DE REEDUCACIN RESPIRATORIA Tcnicas de modulacin del flujo espiratorio La velocidad con que se desplaza las molculas de gas en las vas areas. La interaccin gas-lquido , la que provoca el cizallamiento de las secreciones bronquiales y permite su arrancamiento, gracias a la transferencia de energa entre las molculas de aire y el moco. La velocidad es proporcional al flujo e inversamente proporcional al dimetro de las vas areas.

El calibre de las vas areas depende mucho del volumen pulmonar, ya que por encima de la CRF (punto de equilibrio) la fuerza de retraccin del pulmn ejerce una traccin sobre la pared de las vas areas (efecto de anclaje) y tiende a aumentar su dimetro. En este caso, las resistencias al paso del aire disminuyen y la conductancia aumenta. Por el contrario, el aumento de la presin intratorcica tiene repercusin sobre el calibre de los bronquios debido a un fenmeno denominado compresin dinmica. Esta compresin se desplaza desde las vas areas centrales hasta las vas areas perifricas a lo largo de la espiracin activa Por lo tanto la eficacia de la modulacin del flujo espiratorio se basa, por tanto, en una premisa: aumentar el flujo espiratorio tratando de conseguir un flujo suficiente para movilizar las secreciones, sin producir el cierre precoz de las vas areas por compresin dinmica. La descongestin de las vas areas distales requiere una espiracin prolongada con flujo lento, mientras que la de las vas areas proximales, que son menos sensibles a la compresin por su calibre y su estructura ms rgida, permite el uso de una espiracin ms corta y ms dinmica. Diferentes tcnicas de modulacin del flujo Aumento del flujo espiratorio AFE Consiste en una espiracin programada para conseguir un flujo espiratorio lo ms favorable para la progresin de las secreciones a cada nivel del rbol bronquial

Drenaje autgeno Consiste en el mismo principio del AFE, dividindola en tres fases: Despegamiento de las secreciones: espiracin dinmica pero no forzada con bajo volumen pulmonar (VRE) Acumulacin de las secreciones: espiracin dinmica no forzada con bajo y medio volumen pulmonar (VRE y Vt) Eliminacin de las secreciones: espiracin dinmica pero no forzada con alto volumen pulmonar (VRI).

Espiracin lenta total con glotis abierta y en decbito lateral ELTGADL y Es una tcnica de espiracin lenta, con glotis abierta, desde el volumen corriente al volumen residual, cuya particularidad es que sita al paciente en decbito lateral sobre el lado a descongestionar.

Tcnica de espiracin forzada y Consiste en una o dos espiraciones forzadas, con la glotis abierta, que empieza desde volmenes pulmonares medios hasta alcanzar volmenes bajos

Las compresiones torcicas y/o abdominales Son una ayuda espiratoria externa mediante la compresin manual sobre la caja torcica del paciente. Permiten: y una orientacin durante el aprendizaje de la ventilacin localizada. y un aumento de los volmenes y/o de los flujos espiratorios durante el AFE o los esfuerzos de la tos y el bloqueo de ciertas zonas del trax con el fin de favorecer la ventilacin de las zonas que se han dejado libres, e incluso permite contener un hemitraxoperado o traumtico. Vibraciones torcicas Tienen el fin de cambiar las caractersticas reolgicas del muco ciliar al igual que movilizarlo. Se aplican de forma perpendicular a las VR. La expansin de las ondas vibratorias es inversamente proporcional a la densidad Tos dirigida Ayuda a la secrecin de la expectoracin. Por la espiraciones violentas que ayudan a movilizar el flujo. Dispositivo de presin espiratoria positiva Aumenta la presin positiva endobronquial, aumenta el volumen espiratorio y obtener un mayor flujo espiratorio y moviliza r las secreciones bronquiales mediante las vibraciones internas generadas mediante esta tcnica, disminuye la viscosidad de las secreciones. Ventilacin dirigida. La ventilacin dirigida (VD) es una tcnica cuyo objetivo es mejorar la hematosis en los enfermos que presentan hipoventilacin alveolar. El volumen corriente se aumenta y desplaza hacia el VRE, mientras que la frecuencia respiratoria disminuye

Expansin torcica localizada.

Es la utilizacin de posturas que permiten una mayor expansin alveolar en una regin pulmonar concreta. Se trata de aumentar la distensibilidad en la zona que se quiere expandir, disminuyendo la distensibilidad de los dems territorios pulmonares por medio de la contencin torcica. El decbito lateral es la posicin de eleccin ya que consigue: - una mayor expansin del pulmn ms elevado; - favorecer el descenso del hemidiafragma del lado elevado; - el vaciamiento del pulmn ms declive, fundamentalmente por el contra- apoyo de la mesa. El decbito prono y sobre todo la posicin a gatas favorecen la expansin de los segmentos posteriores. Asociados a la flexin lateral del raquis, permiten la expansin localizada de la porcin posterior del pulmn. Por el contrario, el decbito lateral permite expandir, fundamentalmente, las regiones anteriores. La sedestacin o la bipedestacin favorecen la expansin de los vrtices. La inclinacin del raquis condiciona una ventilacin asimtrica, que favorece la expansin del pulmn de la convexidad raqudea y reduce la distensibilidad del pulmn del lado cncavo. Reeducacin diafragmtica Se trata de mejorar el descenso diafragmtico (posicin inspiratoria mxima) y su recorrido (entre las posiciones inspiratorias y espiratorias mximas). Las tcnicas empleadas combinan dos elementos: posicin y trabajo inspiratorio. La posicin del paciente permite, gracias al peso de las vsceras, variar la resistencia ofrecida al descenso diafragmtico : en decbito lateral, la resistencia ofrecida es baja en el lado elevado, lo que favorece el descenso diafragmtico; en el lado apoyado, la resistencia es alta, lo que favorece el recorrido diafragmtico. El trabajo inspiratorio acta sobre el diafragma y puede ser completado mediante apneas inspiratorias y aspiraciones cortas. La reeducacin en fuerza y resistencia del diafragma est indicada en la reeducacin de algunos sndromes obstructivos, dentro del entrenamiento global de los msculos inspiratorios. Ayuda inspiratoria Se basa en la sincronizacin de la ventilacin mecnica y de la respiracin espontnea del paciente, lo cual es un elemento de bienestar y de adaptacin sencilla y rpida. As, se observa sobre todo una disminucin de la frecuencia respiratoria y un aumento del volumen corriente, ambos hechos relacionados con la disminucin del trabajo total

de los msculos respiratorios, y con la reduccin del consumo de oxgeno. Por ello, la ayuda respiratoria relaja los msculos respiratorios al realizar una parte importante del trabajo ventilatorio. Por otro lado, la disminucin de la frecuencia respiratoria permite reducir la PEP(presin espiratoria positiva) al alargar el tiempo espiratorio. Entrenamiento al ejercicio De carga constante o fraccionado (SWEET) sobre cicloergmetro: - el entrenamiento de fondo clsico trabaja a una potencia constante correspondiente al umbral ventilatorio UVl, es decir, al nivel de aparicin de la disnea. La frecuencia cardaca sirve de referencia para este nivel. Cuando la FC disminuye de manera significativa durante el entrenamiento, el principio de sobrecarga tiende a aumentar la intensidad del ejercicio, lo cual constituye un indicador fundamental de progresin