Kernberg, Kohut y Fonagy · · 2017-04-20• Porque pone de manifiesto lo que importa más ......

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Kernberg, Kohut y Fonagy:

Convergencias y divergencias en la

formulación del caso y en el plan terapéutico

Ricardo Bernardi

Abril de 2017

Ricardo Bernardi

• H. Kohut, O Kernberg y P. Fonagy

revolucionaron la forma psicoanalítica de

pensar los trastornos severos de la

personalidad y el narcisismo patológico.

• Existen concordancias y diferencias entre

ellos

2 Ricardo Bernardi

Kernberg, Kohut y Fonagy:

• TIENEN EN COMÚN que se refieren a

trastornos severos donde está

comprometido:

– el funcionamiento del propio self

– y el funcionamiento en relación con el otro

• TIENEN DE DIFERENTE la forma de:

– formular al paciente

– y al plan terapéutico

Ricardo Bernardi 3

Indice

I. Comparación de los 3 autories en cuanto

a la Formulación Psicodinámica del Caso

(FPC), o sea en cómo responden a:

1. ¿Qué le pasa al paciente?

2. ¿A qué se debe?

3. ¿Cómo tratarlo?

4. ¿Cómo evaluar la evolución?

II. Comparación en la forma de planear el

tratamiento

Ricardo Bernardi 4

Bibliografía básica para esta clase:

• La señalada al tratar cada autor

• Como comparación entre autores:

– Bernardi, R. (2011). Trastornos fronterizos:

comparación de la psicoterapia basada en la

transferencia de Kernberg y la terapia basada

en la mentalización de Fonagy. Revista de

Psiquiatría del Uruguay, 75(1), 35-38 (y

demás trabajos de ese número)

Acceso a través de internet:

ricardobernardiblog.wordpress.com

Ricardo Bernardi 5

http://www.spu.org.uy/revista/ago2011/








¿Por qué jerarquizar la FPC y

en especial el plan terapéutico? • Porque pone de manifiesto lo que importa más

al paciente y al terapeuta:

– Qué tratamiento es el indicado y por qué

– Qué resultado se puede esperar

• Porque implica razonar yendo desde los hechos

clínicos a las explicaciones teóricas (“de abajo-

arriba”) y no partir de las preferencias teóricas

de cada terapeuta tomadas como dogma

• Porque busca qué tratamiento se ajusta mejor a

qué paciente (“What works for whom”, Fonagy)

Ricardo Bernardi 6

Ideas centrales a tener presente

Ricardo Bernardi 7

• HEINZ KOHUT está interesado en las formas

inmaduras de narcisismo donde predomina un

vínculo transferencial especular o idealizador

• OTTO KERNBERG estudia las formas

primitivas de funcionamiento mental en las que,

conservándose relativamente el juicio de

realidad, predominan la difusión de la identidad

y las defensas primitivas

• PETER FONAGY examina los procesos de

mentalización (función reflexiva) que permiten

que una persona comprenda lo que ocurre en

su propia mente y en la de los demás

Ricardo Bernardi 8

• HEINZ KOHUT:

EMPATÍA

• OTTO KERNBERG:

AGRESIÓN NO INTEGRADA

• PETER FONAGY:

MENTALIZACIÓN

Ricardo Bernardi 9

Formulación Psicodinámica del Caso:

• PRIMERA PREGUNTA: ¿Qué le pasa al

paciente?

¿Kernberg, Kohut y Fonagy se refieren a

los mismos pacientes?

Ricardo Bernardi 10

Diferenciar: • Trastorno borderline de la personalidad (BPD,

DSM-5). Prevalencia 1,6% (0.7 a 5.9%)

• Organización borderline de la personalidad

(Kernberg): > 10%

• Trastorno narcisista de la personalidad (NPD,

DSM-5): 0 a 6.2%

• Patología narcisista de la personalidad: (varia

según el criterio usado)

• Pacientes con baja capacidad de mentalización

(Función reflexiva) (Fonagy)

Ricardo Bernardi 11

• Para saber de qué tipo de pacientes

estamos hablando resulta fundamental

referirnos al nivel de funcionamiento

mental

• Kernberg fue pionero en esta área,

seguido por manuales actuales:

– OPD-2,

– PDM,

– Escala de Niveles de Funcionamiento de la

Personalidad (LPFS, DSM-5)

Ricardo Bernardi 12

Kernberg contribuyó al desarrollo del

diagnóstico dimensional de los Niveles

de Funcionamiento Mental (1970):

- Nivel superior (saludable)

- Nivel intermedio (neurótico)

- Nivel inferior (organización

borderline o limítrofe de la

personalidad)

Ricardo Bernardi 13

14

¿Qué ocurre con el

narcisismo en los BPD?

Ricardo Bernardi

15

PARANOIDE

BORDERLINE

NARCISISTA

DEPENDIENTE

COMORBILIDAD DEL BPD

(Clarkin, 2005)

Ricardo Bernardi

Ricardo Bernardi 16

Nivel de funcionamiento mental

Ricardo Bernardi 17

N

B


Ricardo Bernardi 18

N

B


Ricardo Bernardi 19

OTTO KERNBERG

Ricardo Bernardi 20

21 Ricardo Bernardi

1975 Borderline conditions and pathological narcissism 1976 Object relations theory and clinical psychoanalysis. 1984 Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies

1939 -

¿Qué le pasa al paciente

fronterizo?

Ricardo Bernardi 22

23

A nivel diagnóstico la “Organización

borderline de la personalidad”

facilitó una visión dimensional de los

trastornos severos de la

personalidad, más amplia y

satisfactoria que la de las categorías

tradicionales del DSM o CIE

24

PROBLEMAS DE LA CATEGORÍA DIAGNÓSTICA “BPD”:

Comorbilidad con Eje I (Clarkin,J.)

– Trast. del humor 77.5% • Trast. Depresivo Mayor: 48.3%

• Trast. Distímico: 32.6%

• Trast. del Humor NOS 11.1%

• Bipolar II: 5.5%

– Cualquier trast de ansiedad: 55.1% • Trast. de Pánico: 23.6%

• TAG: 23.6%

• PTSD: 15.7%

– Trastornos alimentarios: 33.7% • Anorexia: 16.9%

• Bulimia: 9.0%

• Trast. Aliment. NOS 15.7%

– Abuso de alcohol o drogas: 38.2%

Ricardo Bernardi

25

Comorbilidad de BPD con Eje II Clarkin,J.

– Evitativo: 31.1%

– Paranoide: 25.6%

– Histriónico: 24.4%

– Antisocial: 21.1%

– Narcisistico: 17.8%

– Obses.- Comp 14.4%

– Dependiente 11.1%

– Esquizotípico 3.3%

– Esquizoide 0.0%

• Número Medio de Diagnósticos del Eje II:

• 2.49 (DS. = 1.13) Max = 6, Min = 1.

Ricardo Bernardi

KERNBERG DESCRIBIÓ LA

ORGANIZACIÓN BORDERLINE DE LA

PERSONALIDAD Y SUS

MECANISMOS DOMINANTES:

- Difusión de la identidad

- Defensas primitivas

- Conservación del juicio de realidad

- Relaciones de objeto arcaicas

Ricardo Bernardi 26

27

DIFUSIÓN DE LA IDENTIDAD

• Los pac. carecen de un concepto integrado del

self y de los otros significativos

• Lo cual se pone de manifiesto clínicamente SI

SE EXPLORAN EN LA ENTREVISTA en:

– descripciones no reflexivas, contradictorias y

caóticas de sí mismo y de los otros (diferentes de

las disrupciones sutiles debidas a la represión)

– incapacidad para percibir e integrar esas

contradicciones

– Resultado: forma alterada de experimentar el

mundo Ricardo Bernardi

28

DEFENSAS PRIMITIVAS

• ESCISIÓN O DISOCIACIÓN PRIMITIVA: – desconexión emocional profunda entre estados

mentales contradictorios

– objetos idealizados / persecutorios (Contacto: demasiado cerca o demasiado lejos)

• IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA – proyección de aspectos indeseados en el otro y

control de esos aspectos en el otro

• OMNIPOTENCIA, NEGACIÓN PRIMITIVA,

IDEALIZACIÓN, DESVALORIZACIÓN

Ricardo Bernardi

29

CONSERVACIÓN (RELATIVA)

DEL JUICIO DE REALIDAD

• Viven en un mundo compartible,

• Pero frente al estrés pueden reaccionar

regresivamente (p. ej: en forma paranoide

o dependiente) o presentando episodios

psicóticos transitorios

Ricardo Bernardi

30

Relaciones de objeto primitivas

• Los compromisos con los otros (afectivos, laborales, etc.) sufren debido a los mecanismos de defensa primitivos: oscilaciones en la valoración, impulsividad, intolerancia a la ansiedad, limitaciones en los proyectos sublimatorios

• Riesgo de conductas suicidas, antisociales, trast. adictivos, alimentarios, etc.

Ricardo Bernardi

31

MECANISMO DOMINANTES: LA


• La escisión es producto de un exceso de

agresión primitiva (picos afectivos por

causas constitucionales o ambientales)

que impide integrar los aspectos buenos

y malos de la experiencia, llevando a

construir objetos idealizados o

persecutorios

Ricardo Bernardi

¿Cómo tratarlo?

Tratamiento: Psicoterapia

Focalizada en la Transferencia

(TFP)

Ricardo Bernardi 32

33

Tratamiento Focalizado en la

Transferencia (Kernberg, O.; Clarkin, J.;

Yeomans, F.)

Tratamiento basado en las relaciones objetales:

• Pacientes ambulatorios

• Bisemanal

• Focalizado en la relación entre el paciente y el

terapeuta

• En el aquí y ahora

• Un año promedio de duración

• Metas: reducción de síntomas y cambio en el sentido

del self y de los otros

Ricardo Bernardi

34

A primer of Transference

Focused Psychotherapy

2002

Kernberg, O.

Clarkin, J

Yeomans, F.

1999

Psychotherapy for

Borderline Personality 1999

John E. Clarkin

Frank E. Yeomans

Otto F. Kernberg

Ricardo Bernardi

35

Tratamiento Focalizado

en la Transferencia -2 • META:

Integrar las representaciones escindidas del self y del objeto

• ESTRATEGIA:

Caos y fragmentación de las representaciones del self y el objeto Tolerar el bombardeo de proyecciones y la confusión Identificar y verbalizar las relaciones de objeto dominantes + interpretar las reversiones de rol integración en la transferencia integración con otros significativos

Ricardo Bernardi

36


en la Transferencia -3 • TÉCNICAS (recursos disponibles):

– Clarificación (estimular al paciente a que

clarifique: el terapeuta no sabe todo)

– Confrontación (no es desafío hostil, sino

indagación frente a disonancias)

– Interpretación (oportuna)

– Analizar la transferencia

– Manejo de la neutralidad técnica (neutralidad no

es frialdad sino empatía con todos los distintos

aspectos escindidos)

– Conciencia de la contratransferencia

Ricardo Bernardi

37


en la Transferencia -4

• TÁCTICAS (tareas en cada sesión):

– Contrato presente

– Mantener el encuadre

– Seleccionar el foco de la intervención

– Establecer prioridades

– Evaluar e interpretar la transferencia positiva

y negativa y las defensas

– Regular la intensidad del compromiso afectivo

Ricardo Bernardi

38


en la Transferencia -5

¿QUÉ MATERIAL PRIVILEGIAR?

1. Donde el afecto es mayor

2. Ir de las defensas al impulso

3. Identidad: Incluir la alternancia de roles (víctima/victimario)

4. Jerarquía temática: • Obstáculos para interpretar la transferencia

(actuaciones, etc.)

• Manifestaciones transferenciales directas

• Material extratransferencial

Ricardo Bernardi

39


en la Transferencia -6 • RESULTADOS ESPERADOS:

– Mayor integración del self y del objeto y diferenciación de las instancias (yo, ello, superyó)

– Comprensión de las defensas primitivas

– Reconocimiento de la agresión

– Reconocimiento de las fantasías sin actuarlas

– Confrontación del self grandioso

– Capacidad de reflexionar sobre las interpretaciones capacidad de autocomprensión

– Aumento de la empatía y de la profundidad emocional

Ricardo Bernardi

40

Progreso del tratamiento

Actividad del terapeuta • Estructurar el tratamiento para contener las actuaciones

destructivas: contrato explícito sobre el encuadre

• Transformar las actuaciones (ej: tormentas afectivas) en las relaciones objetales subyacentes

• Ayudar a expandir el sentido del self y de los otros a través de clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones

• Por medio del examen sistemático de las relaciones objetales dominantes, ayudar al paciente a tolerar la identificación con el self y el objeto en interacciones positivas y negativas, promoviendo la integración de la identidad y la auto-reflexión

Ricardo Bernardi

41

Progreso en la TFP:

Cambios provenientes del paciente

• Adherencia al contrato

• Afectos y relaciones objetales dominantes

revividas en la relación terapéutica

• La vida fuera de la terapia comienza a

mejorar: amor y trabajo

• Aumento en la autoreflexión sobre la

concepción del self y de los otros y sobre

los afectos relacionados

Ricardo Bernardi

42

En suma: ¿Dónde opera el

mecanismo de cambio en la TFP?

• Mayor integración de la

concepción del self y de los otros

• Reducción de la difusión de

identidad

Ricardo Bernardi

43

¿Cómo opera la TFP en relación

con la patología del paciente?

• La persona es tratada en el contexto de

una relación de apego (encuentros

bisemanales)

• en el aquí y ahora

• aprendiendo a regular las emociones

• articulando los conceptos del self y del

otro

• en interacciones “calientes”

Ricardo Bernardi

HEINZ KOHUT

Ricardo Bernardi 44

Ricardo Bernardi 45

1971.- The Analysis of the Self: A

Systematic Approach to the

Psychoanalytic Treatment of

Narcissistic Personality Disorders

1978.- The Restoration of the

Self (1978)

1979.- The Search for the Self:

Selected Essays of Heinz Kohut

1913-1981

Kohut: Psicología del Self

• Es tan normal amarse y disfrutar de sí

mismo como de los otros. La libido sigue

dos caminos de desarrollo: el objetal el

narcisista • Autoerotismo Narcisismo Amor objetal

• Autoerotismo Narcisismo Formas maduras de

narcisismo

• La libido narcisista inviste al Self, que es

un contenido del Yo, Superyo y Ello.

Ricardo Bernardi 46

Narcismo patológico = inmaduro

• Persistencia de las formas arcaicas de vínculo

narcisista: Objetos-Self:

– EL Self Grandioso arcaico, que da lugar a

transferencias especulares, gemelares o fusionales

– En el objeto, dando lugar a transferencias

idealizadoras

• El análisis al aceptar y desplegar estas

transferencias narcisistas y producir

“frustraciones óptimas”, produce una

“transmutación internalizadora”, que lleva del

Self grandioso a ambiciones e ideales maduros

Ricardo Bernard 47

Narcisismo, empatía y agresión • Las formas reprimidas del Self Grandioso llevan a un yo

debilitado por la falta de investiduras y a una autoestima

oscilante. Origen: madre no empática

• Las formas escindidas se expresan en disociaciones, ej.,

perversiones. Origen: utilización materna del narcisismo del

niño

• Formas graves: fragmentación del self

• El énfasis no está puesto la AGRESIÓN, aunque el analista

como “objeto self” se sienta desconocido como persona

independiente. La “rabia narcisística” es una respuesta a la

falta de empatía

• LA EMPATÍA ES CLAVE También: Frustración óptima,

humor, sabiduría

Ricardo Bernardi 48

Ejemplo

• Analista: “De modo que su fantasía fue que

durante las vacaciones hizo lo mismo que yo…”

• Paciente: “No, de que Ud hizo lo mismo que

yo… Como dos que son uno…”

Desde la perspectiva de Kohut esto no implica el

deseo de dominar al analista sino una

transferencia especular con un objeto-self

Ricardo Bernardi 49

Difusión de las ideas de Kohut

• Heinz Kohut (1913-1981) desarrolló su obra en

Chicago, a partir de los ’70 (1971: “El Análisis

del Self”)

• Frente a las otras corrientes (Psicología del Yo,

Relaciones Objetales), la Psicología del Self

subrayó la relación entre la cohesión del self y

las relaciones empáticas

• Existe relación con ideas de Winnicott (objeto

self/objeto trancisional,self verdadero, etc.)y con

la corriente relacional, intersubjetiva o

interpersonal, de gran peso actual en USA.

Ricardo Bernardi 50

Ricardo Bernardi 51

LAS IDEAS DE KOHUT EN LATINOAMÉRICA:

2017

Prado , M. et al. (1976) Narcisismo; 61 anos depois XI Congreso Psicoanalítico Latinoamericano, 2:71-80 González Velásquez , M. (1993) La Cohesión del Self Meta Terapéutica de un Nuevo Enfoque en Psicoanálisis Bogotá Lancelle , G. (1999) El Self en la Teoría y en la Práctica ed. , Buenos Aires: Paidós Nemirovsky (2017), C. Winnicott y Kohut. Bs.As. Paidós

2017

Diferencias entre Kohut y Kernberg (1)

• Para Kohut el narcisismo patológico se

debe a la persistencia de formas arcaicas.

Para Kernberg es más grave que una

forma infantil de regular autoestima

• El trastorno narcisista de la personalidad

es más severo cuanto mayor es la fuerza

de la agresión (caso extremo: el Sindrome

de narcisismo maligno)

Ricardo Bernardi 52


• Para Kernberg el trastorno narcisista

puede entrar dentro de la organización

borderline de la personalidad. Para Kohut

es una detención del desarrollo que lleva

a que persistan formas arcaicas de

vínculo consigo y con los demás

• Para Kohut los factores ambientales son

primarios. Para Kernberg se suman los

constitucionales (investigación en

neurociencias) Ricardo Bernardi 53


• Para Kernberg la agresión es primaria; para

Kohut secundaria (“rabia narcisista”)

• Para Kohut las transferencias narcisistas

(especulares o idealizadoras) necesitan

comprensión empática. Para Kernberg es

necesario también empatizar con la agresión y

comprender su papel defensivo y destructivo

• La transferencia narcisista es alentada por

Kohut. Es combatida o confrontada por

Kernberg

Ricardo Bernardi 54


• Para Kohut el enfoque de Kernberg aumenta la

rabia narcisista

• Para Kernberg, la postura de Kohut refuerza las

defensas narcisistas en vez de modificarlas

• Algunos autores relacionales (Ej: Mitchell) han

buscado complementar ambos enfoques. Otros

(Ej.: Hanly) han buscado situaciones clínicas

que permitan determinar la evidencia a favor de

cada una.

• LA PREGUNTA CLAVE ES: ¿QUÉ ENFOQUE

PARA QUÉ PACIENTE

Ricardo Bernardi 55

56

PETER FONAGY

Ricardo Bernardi

Ricardo Bernardi 57

1952-

1995.- Playing with reality: the

development of psychic reality and

its malfunction in borderline

personalities. 2002.- Fonagy, P.; Gergely, G.; Jurist,

E.; Target, M. Affect Regulation,

Mentalization, and the Development

of the Self.

2004- Fonagy, P.; Bateman, A.

Psychotherapy for Borderline

Personality Disorder: Mentalization

Based Treatment

58

Psychoterapia para

Trastornos Borderline

de la Personalidad

Tratamiento basado

en la mentalización

2004

Oxford Univ. Press

Ricardo Bernardi

59

NATURALEZA DE LA

MENTALIZACIÓN

• Son las habilidades psicológicas que nos

permiten dar sentido a las acciones nuestras y

de los otros en base a estados mentales

• Entenderse o entender a otro es diferente

cualitativamente a describir los procesos físicos

• Implica reconocer agentes con intenciones,

creencias, deseos, sentimientos

• Es espontánea, intuitiva, no conciente y no

observable directamente

Ricardo Bernardi

60

MENTALIZACIÓN Y

VIDA EMOCIONAL • La mentalización es central para comprender y

regular las emociones (y las metas y deseos relacionados con ellas)

• Implica memorias procedimentales (en gran parte no concientes). Es inexacta e implica un margen de opacidad. Evoluciona a lo largo de la vida

• Es necesaria par dar sentido a las experiencias – compartir experiencias internas con los otros es

necesario para que se vuelvan significativas

– la reflexión sobre los propios estados mentales es necesaria para la vida interior

Ricardo Bernardi

61

Desarrollo de la mentalización (P. Fonagy)

• Importancia del juego (Winnicott)

• Antes de los 4 años: doble modalidad de

experiencia:

– 1) Modalidad de “equivalente psíquico”

• Ideas como réplicas de la realidad

– 2) Modalidad “aparente” o “hacer de cuenta”

• Ideas como representaciones de la realidad. Pero

no se examina su correspondencia ni interacción

– 3) Modo teleológico: importan sólo los actos

Ricardo Bernardi

62

Desarrollo de la mentalización –2 (P. Fonagy)

– 3) Integración

• A los 4 o 5 años se integran los modos de

“equivalencia psíquica” y de “aparentar o simular”

• El niño necesita experimentar en forma repetida

sus sentimientos y pensamientos reflejados

adecuadamente (marcados ostensivamente) por

el otro desde una perspectiva orientada a la

realidad

Ricardo Bernardi

63

Desarrollo de la mentalización –3 (P. Fonagy)

• Se establece una estructura en la cual los pensamientos y sentimientos pueden ser experimentados y pensados

• El niño logra la comprensión de sus estados mentales

• No sólo “insight”: saber como funciona la mente propia tanto como la de los otros

• Internalización de un self que tiene cabida dentro de otro self continente

Ricardo Bernardi

64

ORIGEN DE LA MENTALIZACIÓN:

El niño internaliza la representación del cuidador para formar su

self psicológico, lo cual le permite la subjetivación, esto es, la

integración de su forma de experimentar su realidad interna

NIÑO

MADRE

(o figura

de apego)

NÚCLEO DEL

SELF PSICOLÓGICO

inferencia

internalización

REPRESENTACIÓN

DEL ESTADO

MENTAL DEL NIÑO

Ricardo Bernardi

65

MODELO INTERNO CONTROLADOR: A través de la externalización, el control y la

manipulación, el individuo con una historia de apego

desorganizado logra una mayor coherencia de la

representación del self

REPRESENTACIÓN

DEL SELF

PARTE EXTRANJERA

(“ALIEN”) DEL SELF –

SELF REPRESENTADO

COMO INCOHERENTE

OTRO

PERCIBIDO

externalización

SELF EXPERIMENTADO

COMO COHERENTE

Ricardo Bernardi

66

EXTERNALIZACIÓN Y AUTODESTRUCTIVIDAD

LUEGO DEL TRAUMA

La conducta controladora y coercitiva es usada para reducir la

experiencia de un estado doloroso e insoportable de ataque desde

adentro: la externalización se vuelve materia de vida o muerte

REPRESENTACIÓN

DEL SELF

PARTE EXTRANJERA DEL

SELF TORTURADORA:

SELF REPRESENTADO

COMO MALO Y ODIOSO –

estado doloroso e intolerable

OTRO

PERCIBIDO

externalización

SELF

EXPERIMENTADO COMO

ODIADO Y ATACADO

Ricardo Bernardi

67

MODELO DE APEGO EN LA PSICOPATOLOGÍA RELACIONADA AL TRAUMA:

BASE NO

SEGURA

Debilitamiento de los sistemas

de representación y control

FALLA EN LA

MENTALIZACIÓN

SELF

EXTRANJERO

Espejamiento

incongruente Falta de capacidad

de juego

Modelo

interno

controlador

Traumas

tempranos

o tardíos

Apego y self

desorganizados

Ricardo Bernardi

Mentalización y Psicopatología (Fonagy)

• No todos los trastornos pueden abordarse

como fallas de la mentalización, aunque las

fallas en la interpretación de la experiencia

propia y ajena juega un papel central en la

psicopatología

• No se trata de explicar un trastorno en base a la

mentalización, pero sí reconocer el papel que

ella juega en los trastornos y en su recuperación

Ricardo Bernardi 68

69

Escala de evaluación

de la Función Reflexiva (FR) (Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998)

1 - Negativa (Rechazo, gruesas distorsiones, no integración)

2, 3 - Ingenua, simplista o exageradamente activa y analítica (pseudo o hipermentalización)

4,5 - Ordinaria o inconsistente (El modelo de la mente es coherente, pero unidimensional o simplista)

6, 7 - Marcada

8, 9 - Excepcional

Ricardo Bernardi

1-3: BAJA

6-9 ALTA

70

Aspectos de la FR (a partir de la

Entrevista de Apego Adulto de M. Main)

Conciencia de la naturaleza de los estados

mentales:

• Opacidad de los estados mentales

– “Yo pienso que mi madre está resentida con

nosotros, pero no estoy realmente seguro si ella lo siente de esa manera“

• Conciencia de la naturaleza defensiva de ciertos

estados mentales

– “A veces uno tiende a no pensar en las cosas que lo hacen sentir mal“

Ricardo Bernardi

71

MENTALIZACIÓN Y TERAPIA

• La terapia recrea una matriz interactiva de apegos en los cuales se desarrolla y florece la mentalización

– el terapeuta mentaliza en una forma en la que

promueve la mentalización del paciente

– La experiencia central es la de “otro ser humano

teniendo tu mente en su mente”

- “¡Pero esto es lo que todos hacemos!

- Es verdad, se trata de hacerlo aún un poco más…!”

Ricardo Bernardi

72

MENTALIZACIÓN Y TERAPIA -2

• Existen grupos específicos de pacientes

en los que existe una inhibición activa de

la mentalización lo que hace necesario

focalizar allí el tratamiento:

Borderlines y otros Trast. Severos de la

Personalidad, jóvenes delincuentes,

pacientes crónicamente traumatizados,

algunos trastornos somáticos, trastornos

complejos del desarrollo, alexitimia…

Ricardo Bernardi

73

MENTALIZACIÓN Y TERAPIA -3

• En los pacientes con fallas severas en la

mentalización es necesario enfatizar el proceso

interpretativo más que el contenido de la

interpretación:

• El contenido explícito de la interpretación es el

vehículo para el proceso terapéutico implícito de

recuperar plenamente la capacidad de percibir y

regular los pensamientos, sentimientos y

deseos en sí y en el otro

Ricardo Bernardi

PREGUNTAS QUE DEBE TENER

IN MENTE EL TERAPEUTA

• ¿Qué está pasando ahora para ambos?

• ¿Por qué dice o se comporta así ahora?

• ¿Qué entiende de lo que ocurre en su

mente?

• ¿Por qué yo me siento así ahora?

• ¿Por qué cambió su (o nuestro) estado

mental y capacidad de mentalización

Ricardo Bernardi 74

75

Resumen de Terapia Basada

en la Mentalización -1 • FOCO exclusivo en el estado mental actual del paciente

• EVITAR las situaciones en las que se habla de estados

mentales que el paciente no puede ligar a la realidad subjetiva

sentida:

– contenidos (pre)concientes en vez de interpretaciones profundas

inconcientes

– lograr integración de las representaciones en vez de insights

disruptivos

– “Pequeñas interpretaciones” en vez de ir a estados mentales

complejos (por ej.: conflicto o ambivalencia inconciente)

• FAVORECER áreas transicionales donde pueden “ser jugados”

los pensamientos y emociones

• TRABAJAR las puestas en acto en función de los estados

mentales que los precedieron

Ricardo Bernardi

76

Resumen de Terapia Basada

en la Mentalización -2

• EXPANDIR LA MENTALIZACIÓN:

– Terapeuta activo, pensante, más que asociación

libre

– Buscar y mantener la sintonía mental focalizarse en la realidad psíquica percibida conjuntamente

– El terapeuta continuamente se cuestiona el estado mental del paciente y el suyo y la forma en la que cada uno comprende la situación

Ricardo Bernardi

77

Terapia Basada en la Mentalización

Ejemplos de interpretación:

T: “Yo veo su actitud crítica como una manera de controlarse a usted mismo más que como un ataque a mí [explicación dada por el paciente], ¿podría pensar un poco sobre esto?

• T: Usted parece pensar que a mí no me gusta usted, y yo no estoy muy seguro todavía de qué es lo que le hace pensar eso

• T: Usted desconfía de todos alrededor suyo porque usted no puede predecir cómo ellos van a responder; y creo que ahora sospecha de mí.

• T: Necesita verme tan crítico para poder no desentenderse de lo que le digo

Ricardo Bernardi

Ricardo Bernardi

Handbook of Mentalizing in Mental Health

Practice 2011

by Anthony W. Bateman and Peter Fonagy

79

Similitudes entre el T. Focalizado en la

Transferencia y el Basado en la Mentalización

– Ambos buscan la integración de sistemas

representacionales activados internamente, cargados

afectivamente y expresados en pautas de relación

– Ambos enfatizan la contratransferencia

– Ambos reconocen aspectos inconcientes pero privilegian

los concientes-preconcientes (donde están las fallas

principales)

– Ambos buscan que el terapeuta participe activamente,

– Ambos elaboran manuales (Atención: los manuales son

mejores que la improvisación pero peores que la

creatividad) (la distinción no es fácil)

Ricardo Bernardi

80

Diferencias entre el T. Focalizado en la


TFP:

• Intencionalidad de lo que dice el paciente

• Lo que se externaliza son rel. objetales (por lo tanto el paciente comprende la interpretación)

• La identif. proyectiva protege al self de la agresión interna. Los impulsos y su no regulación afectiva son de origen interno

TBM:

• No siempre

• Pueden ser partes del

self no mentalizado y el

paciente no entender las

referencias a la relación

• La IP sirve para asegurar la coherencia del self. La no regulación resulta de fallas simbólicas (ej: especularización incongruente)

Ricardo Bernardi

81

Diferencias entre el T. Focalizado en la


TFP: • Énfasis en mantener la

neutralidad y la empatía con los distintos aspectos de la personalidad del paciente

• Terapeutas con fuerte entrenamiento psicoanalítico

TBM: • Se aceptan “puestas en

acto reflexivas” del terapeuta, como forma de facilitar el proceso de externalización de las partes extranjeras del self del paciente

• Terapeutas del NHS (sistema de salud británico) con formación variada

Ricardo Bernardi

• La estrategia interpretativa apunta a

incrementar la comprensión de sí

mismo (self) y del otro

• Y atender a los severos trastornos

que todos ven como centrales:

– Disregulación emocional

– Marcad impulsividad

– Disfunciónes interpersonales

Ricardo Bernardi n82

¿”What we have change our minds about? ( April 2017) Fonagy, Luyten, Allison, Campbell

• Part 1: Borderline personality disorder as a

limitation of resilience

• Part 2: Borderline personality disorder, epistemic

trust and the developmental significance of

social communication

• 2015: Petrificación epistémica y la

restauración de la confiabilidad

epistémica. Una nueva conceptualización del

Trastorno Límite de la Personalidad y su tratamiento

Psicosocial, (Clínica e investigación relacional, 10:3)

Ricardo Bernardi 83 d

Algunos cambios en la

comparación Kernberg-Fonagy • Continúan compartiendo la exploración de la

relación terapéutica, reconociendo al paciente

como agente intencional

• Fonagy se sitúa en un territorio intermedio entre

la TFP y la DBT y con una perspectiva

psicosocial, evolutiva y del desarrollo

• Fonagy prioriza en los BPD las fallas de

estructura (en el sentido del OPD-2),

mientras para Kernberg los conflictos

dinámicos explican dichas fallas

Ricardo Bernardi 84

Ricardo Bernardi 85

DISFUNCIÓN SOCIAL

FALLAS EN LA COMUNICACIÓN

DESCONFIANZA EPISTÉMICA

IMPERMEABILDAD A LA INFLUENCIA

SOCIAL

Historia de adversidades

Apego inseguro/

desorganizado

Disregulación emocional

Fallas en la mentalización

Fallas en la ostensión

Disrupción social

Desinterés por la comunicación

LIMITACIÓN DEL

APRENDIZAJE SOCIAL

Hipervigilancia, Congelamiento epistémico

Redes sociales comprometidas

“MODELO DEL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD BASADO EN LA PEDAGOGÍA NATURAL” (Fonagy et al, 2017)

¿Por qué es tan difícil llegarle a estos pacientes?

86

UNA ADECUADA MENTALIZACIÓN Y REGULACIÓN AFECTIVA SON NECESARIAS PARA PERCIBIR LOS VÍNCULOS

La resiliencia ante el estrés implica: 1) Clasificación (positiva) de las situaciones 2) Reevaluación retrospectiva delas adversidades y del temor 3) Inhibición de los factores retraumatizantes (“PASTOR”: positive appraisal theory of resilience)

87

SIN LA “CONFIANZA EPISTÉMICA” SE ALTERA LA PERCEPCIÓN DE LAS SITUACIONES Y LA EVALUACIÓN DE SU SIGNIFICADO

?

Ricardo Bernardi 88

Cuáles preguntas continúan

siendo fundamentales?

BDP ¿Trastorno único?

• Trastorno específico? Múltliples subtipos?

• Factor general de psicopatología: “p”:

Dificultad para lidiar con las adversidades

• DSM-5, Sección III (Modelos emergentes):

Criterio general para la patología de la

personalidad: Disfunción a nivel de la relación

con el Self y con el Otro

Ricardo Bernardi 89

Investigaciones en curso

• Diferenciar los Trastornos Borderline y

Narcisistas en función de

– Nivel de funcionamiento mental (como ya

señalamos)

– Mecanismos específicos, p.ej. de

mentalización

Ricardo Bernardi 90

Ricardo Bernardi 91

NARC.

BORDER.

Interno

Externo

Self

Otro

Promedio

Cognitivo

FOCO DE LA MENTALIZACIÓN EN BDP Y NPD (Bateman & Fonagy, 2011)

Afectivo

El perfil de la mentalización es diferente en pacientes Borderline y Narcisistas, lo que debe ser tenido en

cuenta al formular las interpretaciones

Ricardo Bernardi 92

¿Cuáles tratamientos

han dado resultado?

93

Resultados del MBT

Color: TBM Negro: controles

Negro: Hosp.Diurno Color: controles

TBM

Hosp. Diurno

Ricardo Bernardi

94

Change in Coherence as a Function of Time and Treatment

(Clarkin, 2005)

2,5

2,7

2,9

3,1

3,3

3,5

3,7

3,9

4,1

4,3

4,5

Coherence T1 Coherence T2

TFP

DBT

SPT

Tratamiento Focalizado en la Transferencia

Ter. Dialéctico- Conductual

Terapia de apoyo

Ricardo Bernardi

95

Cambio en la RF en función del tiempo

y del tratamiento (Clarkin, 2005)

2,5

2,7

2,9

3,1

3,3

3,5

3,7

3,9

4,1

4,3

4,5

RF Time 1 RF Time 2

TFP

DBT

SPT

Terapia de Apoyo

Terapia Dialéctico- Conductual (Linehan)

Tratamiento Focalizado en la Transferencia

Ricardo Bernardi

96

• Eficacia comprobada en RCTs al 2017 : (Antonsen et al.. Psychotherapy Research, 27: 51-63):

– TFP (Transference Focused Psychotherapy)

– MBT (Mentalization Based Therapy)

– DBT (Dialectic Behaviour Therapy)

– SFT (Schema Focused Therapy) (integrativa)

– Tratamientos combinados (internación, internación

diurna, seguida de 2-4 años de terapia grupal

básicamente psicodinámica más terapia grupal

cognitivo –integrativa (SFT)

Ricardo Bernardi

Ricardo Bernardi 97

¿Qué forma de trabajo tiende a utilizar un psicoterapeuta en la

práctica cuando no sigue un tratamiento manualizado?

Ricardo Bernardi 98

En la práctica es frecuente que el Terapeuta utilice distintos Enfoques Según las necesidades

del paciente

99

Ejemplo: ¿TFP o TBM? (Bernardi et al., 1988)

P- Me enteré que Vd. se operó. No tengo voluntad ni para lavarme la cabeza…

T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así?

P- Su operación me cayó mal… Quien sabe lo que habló [de mí] anestesiado…

T- O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de usted…

P- Podría ser de cualquier otro paciente (…) ¿Usted cree que mi hijo se puede quedar una hora solo?

T- ¿Por qué me preguntará eso ahora?

P- Andaba un tipo sospechoso en el barrio… Podría violarlo (…)

T- Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen que ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la atendí y se enteró que me operaron

P- Eso no es novedad. Me entero por teléfono y pensé en la muerte de mi padre… usted no fuma o bebe como él, pero…

T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su padre

P- Una vez le dije: ¡Ojalá te mueras! Soy la hija no querida. Mi madre me dijo también una vez “¡Ojalá te mueras!” (…)

T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentro

P- ¿Cómo quiere que haga para tener total confianza en usted? (angustia) Ricardo Bernardi

100

Ejemplo: ¿TFP o TBM? (Bernardi et al., 1988)

T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así? T- O sea, que lo primero que habría hecho era

acordarme de usted… T- ¿Por qué me preguntará eso ahora? T- Me parece que estos temores de ataques o peligros

tienen que ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la atendí y se enteró que me operaron

T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su

padre T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentro

Ricardo Bernardi

101

1988

Los tratamientos reales: • ¿En qué medida utilizan diversos recursos

terapéuticos en forma ecléctica?

• ¿Hasta dónde utilizan ingredientes comunes?: - La relación terapéutica

- Aprender a usar los recursos propios y los del ambiente

- Anticipar consecuencias de acciones, regular éxitos, tolerar fracasos

- Construir significados biográficos y nuevas motivaciones

- Pasar del blanco o negro a diversos tonos y colores, etc.

- Existe una tendencia espontánea a la remisión de muchos síntomas (Zanarini), pero la disfunción social persiste (Gunderson)

Ricardo Bernardi 102

“Queda mucho por investigar” Editorial de JAMA 2017: Peter Fonagy, Patrick Luyten, Anthony Bateman

Meta-análisis recientes (Cristea, 2017) confirman:

• Existen formas de psicoterapia eficaces

• Las especializadas son algo más eficaces

que las no especializadas

• Los efectos se siguen comprobando al

menos dos años después de la terminación


¿Qué aportan entonces los

tratamientos manualizados?

• Dicho de otra manera: ¿Se justifica el

esfuerzo de aprender las diversas

técnicas existentes y sus similitudes y

diferencias?


105

SÍ!: ENSEÑAN A UTILIZAR MEJOR LOS

RECURSOS EXISTENTES HOY!!!

• Y PERMITEN AVANZAR FRENTE A LAS PREGUNTAS PENDIENTES:

• ¿Qué tipo de paciente se beneficia más con qué forma de intervención, en qué momento del tratamiento, con cuál terapeuta, y cómo evaluar los resultados?

• ¿Cuáles son los factores espontáneos de salutogénesis y cuáles los que hacen fracasar los tratamientos?

Ricardo Bernardi

Conclusiones personales

¿Cuál enfoque terapéutico utilizo yo en mi

propia práctica?

¿Cómo trabajo mejor con el paciente?


• HEINZ KOHUT:

EMPATÍA

• OTTO KERNBERG:


• PETER FONAGY:

MENTALIZACIÓN

Y MUCHOS OTROS … !


Mi experiencia

(compartida por muchos): 1. Informarme, informarme, informarme…

2. Seguir mi intuición clínica (y escribir mis

hipótesis en la FPC)

3. Estar atento a la evolución del paciente

(y saber cuándo derivar)

4. Profundizar en las ideas teóricas y

clínicas que uso: en los libros y en mí

mismo!


109

¿Qué nos dice ese autor acerca de

nosotros mismos?

110

¿Hasta dónde logramos

comprenderlo? (Bueno, sin exagerar…)

Y lo más difícil y necesario:

¿Hasta dónde permite que

dialoguemos con otras formas

de pensar y con otros enfoques

terapéuticos? ¡ COMPARAR Y VER POR QUÉ CON UN

PACIENTE TRABAJO CON UNAS IDEAS Y

NO CON OTRAS !


112

Siempre habrá (por suerte) más de

una opinión sobre cualquier asunto…

….

…que lleve a que

encontremos cada vez más

nuestra propia voz como

psicoterapeutas


Gracias por su atención


Kernberg, Kohut y Fonagy · · 2017-04-20• Porque pone de manifiesto lo que importa más ......

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