Justicia, equidad y salud... ¿de qué estamos hablando realmente?

Justicia, equidad y salud… ¿de qué estamos hablando realmente?.

Javier Padilla Bernáldez.Médico de familia y comunidad.Madrid.Correo-e: [email protected]

Blog: http://medicocritico.blogspot.comTwitter: @javierpadillab

12/05/2016. Escuela Andaluza de Salud Pública

mailto:[email protected]

http://medicocritico.blogspot.com/

Annapurna y la toma de decisiones justas.

Justicia, equidad, y otra mezcla de conceptos

Justicia: de Grecia al utilitarismo.

Liberalismo igualitario: Rawls, Sen, la salud y la sanidad.

Liberalismo no igualitario (libertarianismo)

Teorías colectivistas y qué aportan…

Cerrando el círculo

Macondo y la toma de decisiones justas.• El sistema sanitario de Macondo ha recibido una partida

presupuestaria de la Organización Mundial de la Salud para seguir caminando hacia la Cobertura Sanitaria Universal.

• El Gobierno de Macondo tiene que decidir a qué grupo de población va a incluir en la cobertura sanitaria, porque no le da para incluir a toda la población sin cobertura y además le exigen que incluya a colectivos completos, no a subgrupos de cada grupo.

• El Gobierno se lo encarga a la Ministra de Salud, que no siente especial predilección por ninguno de los grupos ni sacaría mayores réditos electorales incluyendo a un grupo concreto, pero tiene un profundo sentido de la justicia y quiere que sea eso lo que guíe su decisión..

Adaptación propia de: Sen A. Desarrollo y libertad. Traducido en: Rueda-Barrera EA. Rev. Gerenc. Polit. Salud. 2012;11(22):12-25.

Macondo y la toma de decisiones justas.• Personas sin hogar.

• Son las personas más pobre de los tres colectivos.• Llevan tiempo siendo pobre.• La cobertura les sería de ayuda pero al no tener derecho a otros servicios de

protección social no podrían mejorar del todo su salud.• Población desempleada de corta duración.

• Se han quedado sin cobertura sanitaria recientemente y están muy deprimidos por su situación laboral.

• Obtener cobertura sanitaria disminuiría su padecimiento psicológico al darles una “red de seguridad” y les haría más felices.

• La cobertura les ayudaría, pero no están en una situación desesperada pues muchos cuentan con algún ahorro que usar llegado el caso.

• Personas refugiadas de países en situación de guerra.• Llevan un tiempo sin cobertura sanitaria desde que empezaron a vagar en

busca de asilo por diferentes países. • Algunos padecen enfermedades crónicas que les incapacitan y podrían ser

tratadas.• No son tan pobres como el grupo de personas sin hogar.


Macondo y la toma de decisiones justas.• Personas sin hogar.

• Son las personas más pobre de los tres colectivos.• Llevan tiempo siendo pobre.• La cobertura les sería de ayuda pero al no tener derecho a otros servicios de

protección social no podrían mejorar del todo su salud.• Población desempleada de corta duración.

• Se han quedado sin cobertura sanitaria recientemente y están muy deprimidos por su situación laboral.

• Obtener cobertura sanitaria disminuiría su padecimiento psicológico al darles una “red de seguridad” y les haría más felices.

• La cobertura les ayudaría, pero no están en una situación desesperada pues muchos cuentan con algún ahorro que usar llegado el caso.

• Personas refugiadas de países en situación de guerra.• Llevan un tiempo sin cobertura sanitaria desde que empezaron a vagar en

busca de asilo por diferentes países. • Algunos padecen enfermedades crónicas que les incapacitan y podrían ser

tratadas.• No son tan pobres como el grupo de personas sin hogar.


¿a quién debería elegir ?

¿Qué es la justicia?

Aclarando conceptos.

La JUSTICIA como principio bioético (autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia).


Fuente: http://tradiciondigital.es/2013/03/11/las-virtudes-cardinales/


Justicia legal/judicial.

HACIA LA EQUIDAD EN SALUD: Informe independiente de expertos comisionados por la Presidencia Española de la UE. Madrid: MSPS, 2010

Inequalities v. inequities

Una diferencia o desigualdad en salud se convierteen una inequidad en salud cuando es:

a) Evitableb) Innecesaria

c) Injusta


Una diferencia o desigualdad en salud se convierteen una inequidad en salud cuando es:

a) Evitableb) Innecesaria

c) Injusta


Perjudica sistemáticamente a los más desfavorecidos


inequidad

desigualdad

diferencia

¿?¿?

¿?


inequidad

desigualdad

diferencia

¿?¿?

¿?

inequity

inequality

disparity


En la era pre-moderna no existían las inequidades. Existían las diferencias, incluidas aquellas entre ricos y pobres, entre legisladores, nobleza, individuos libres y esclavos, así como existían las diferencias entre jóvenes y viejos, mujeres y hombres.

Therborn G. The killing fields of inequality. Int J Health Services.

2013;42(4).


It seems obvious to me that the academic culture in the US (regardless of where you are) is profoundly conservative, and the language that is used affects that. The use of the term disparities instead of inequalities is an example of this. The answer that the term disparities may also be useful in certain contexts, or that its meaning is related to the context, is a valid but insufficient explanation of why one term is systematically used rather than the other. We all know why disparities is used rather than inequalities (I hope we all know). I can understand, of course, that the way the US academic institutions are founded, many compromises are necessary. But, we should indeed be aware that there is a cost when this occurs. We lose scientific credibility, and what is even worse, it hinders the purpose of the scientific project (or, I should add, the scientific progressive project). The purpose of science is to understand the world in order to change it and improve it. To speak of disparities is a mere description of differences. To speak of inequalities is to speak of a violation of a moral norm of equality among human beings.

V. Navarro. Lista de correo electrónico “spiritof1848”.


It seems obvious to me that the academic culture in the US (regardless of where you are) is profoundly conservative, and the language that is used affects that. The use of the term disparities instead of inequalities is an example of this. The answer that the term disparities may also be useful in certain contexts, or that its meaning is related to the context, is a valid but insufficient explanation of why one term is systematically used rather than the other. We all know why disparities is used rather than inequalities (I hope we all know). I can understand, of course, that the way the US academic institutions are founded, many compromises are necessary. But, we should indeed be aware that there is a cost when this occurs. We lose scientific credibility, and what is even worse, it hinders the purpose of the scientific project (or, I should add, the scientific

progressive project). The purpose of science is to understand the world in order to change it and improve it. To speak of disparities is a mere description of differences. To speak of inequalities is to speak of a violation of a moral norm of equality among human beings.

V. Navarro. Lista de correo electrónico “spiritof1848”.

Estado de salud físico y mental.

Condiciones materiales

Condiciones físicas

Condiciones psicosociales

Condiciones conductuales

Condiciones biológicas

Renta y estatus familiar

Formación y educación Profesión Ocupación

laboral Renta

Red social

Condicionales estructurales y servicios de protección social

Bienestar

Ruta causal entre renta y estado de salud. Basado en Benzaval et al. 2014. Elaborada por Padilla J y López V.


JUSTICIA DISTRIBUTIVA¿Qué?

¿Entre quiénes?

¿Cómo?



• ¿Derechos?• ¿Recursos?• ¿Capacidades?• ¿Bienes materiales?


JUSTICIA DISTRIBUTIVA

¿Entre quiénes?• ¿Habitantes?• ¿Ciudadanos?• ¿Hombres blancos mayores de 40 años?


JUSTICIA DISTRIBUTIVA

¿Cómo?

• ¿Lotería?• ¿Consenso?• ¿Los que más dinero tengan?• ¿Los más necesitados?



¿Entre quiénes?

¿Cómo?

Persad. 2009.

Lancet.

En el pequeño mundo en el cual los niños viven su existencia, no hay nada que se perciba y se sienta con tanta agudeza como la injusticia”.

Grandes esperanzas. Charles Dickens.


Benjamin Constant.

Libertad de los antiguos (libertad de elección y capacidad de influir directamente en la política ).

Libertad de los modernos (autonomía, capacidad de dictar la propia norma sin excesiva interferencia del Estado).

Igualmente, existe una justicia de los antiguos y una justicia de los modernos.


La justicia de los antiguos.

Platón

Aristóteles

La justicia como lo armónico.

La justicia ligada a la “vida buena” o la “felicidad”.Persiguiendo la justicia se alcanza la felicidad.

Sócrates “Es preferible padecer la injusticia que cometerla”.

¿Puede una sociedad ser justa sin que exista un compromiso de los ciudadanos con dicha justicia?


La justicia de los antiguos.

Los judíos La justicia como proceso de liberación del sometimiento o la esclavitud.La justicia como emancipación.

Hobbes (1588-1679) y el estado de naturaleza

Punto de partida

Igualdad de todos los hombres (derecho a la vida). Capacidad para satisfacer propios deseos.

Ningún individuo renuncia a satisfacer sus deseos aunque eso suponga dominar o destruir al otro.

Estado de naturaleza

Hobbes y el estado de naturaleza

Homo hominis lupus est

Hobbes y el estado de naturaleza

“En la naturaleza humana encontramos tres principales causas de disputa: la competición, la inseguridad y la gloria.”Estas causas, desprovistas de control guerra.Para impedirlo, hay que construir un poder artificial (no natural) que ordene y reduzca la libertad incontrolada y la libre satisfacción de los deseos individuales el Estado.

¿Qué queremos decir con contractualismo?

• Forma de acuerdo entre los seres humanos de modo que se limitan en cierto modo sus libertades individuales a cambio de mantener la cohesión social.

Estado de naturaleza contrato Estado de sociedad

La justicia de los modernos.

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49--3

11--1130--12


Utilitarismo

• Teoría consecuencialista.• La justicia como la suma de bienestares totales:

• Satisfacción de preferencias.• Placer, ausencia de dolor.• Utilidad.

• Poca preocupación por la distribución, mayor preocupación por la maximización de cantidades.

“La mayor felicidad al mayor número de personas”.


Utilitarismo

“La naturaleza ha puesto a la humanidad bajo el gobierno de dos maestros soberanos: el dolor y el placer. Sólo a ellos corresponde determinar lo que debemos hacer, así como lo que haremos. (…) El principio de utilidad reconoce tal sumisión y lo asume como fundamento de ese sistema cuyo objeto es dirigir la producción de felicidad por medio de la razón y de la ley”

J. Bentham. An introduction to the principles of moral and legislation.


Utilitarismo

Panóptico de Bentham.

Justifica la privación de libertad no como un castigo merecido por el reo sino como un medio para prevenir daños sociales mayores.

La legislación debe conducir a los hombres al máximo de felicidad o al mínimo de infelicidad posible.

J. Bentham. De los delitos y las penas.


Utilitarismo

El panóptico como metáfora de la dominación

política, jurídica y social imperante en el mundo

moderno.


Utilitarismo

Las pérdidas de felicidad o bienestar de unos individuos pueden compensarse

por las ganancias de felicidad o bienestar de otros.


Utilitarismo

J. Stuart Mill.“Es mejor ser un hombre insatisfecho

que un cerdo insatisfecho; es mejor ser Sócrates insatisfecho que un loco

insatisfecho”

Introduce el valor cualitativo de las utilidades.


Utilitarismo

Las pérdidas de felicidad o bienestar de unos individuos pueden compensarse

por las ganancias de felicidad o bienestar de otros.

Entonces… ¿qué pasa con las minorías?


Utilitarismo

• Sistema sanitario que busque maximizar los estados de salud totales de la población.

• No existe el derecho a la salud per se, se otorga en función de utilidad para la comunidad.

• ¿Qué medimos? Felicidad, bienestar, calidad de vida.

• Uso de “Años de vida ajustados por calidad”.• Estudios de evaluación económica. Alineación

con los criterios de eficiencia clásica (trade-off eficiencia-equidad)

y salud

¿Qué queremos decir con liberalismo?

• Limitación del poder del Estado. Estado de derecho.• Tres principios normativos básicos:

• Universalismo.• Individualismo ético.• Neutralidad.

• El ser humano como decisor racional (de ahí sus ansias de universalismo).

• El individuo es soberano y se encuentra por encima de la comunidad.

Los rasgos comunes de los distintos liberalismos políticos.


• Trata de definir qué criterios de justicia distributiva adoptarían los individuos racionalmente en situación de incerridumbre.

• Teoría procedimental: si el método de toma de decisiones es justo, también lo serán las decisiones que se tomen.

• Genera una situación ficticia para la creación de un contrato social.

John Rawls


• A partir de esa situación, se establece la sociedad en la que vivirán, mediante un contrato social básico:

"Para nosotros, el objeto primario de la justicia es la estructura básica de la sociedad o, más exactamente, el modo en que las instituciones sociales más importantes distribuyen los derechos y deberes fundamentales y determinan la división de las ventajas provenientes de la cooperación social. Por instituciones más importantes entiendo la constitución política y las principales disposiciones económicas y sociales" (1978: 23).

John Rawls


• Este “contrato” debe regular los bienes sociales primarios.• Libertades fundamentales: derecho de voto y

elegibilidad, libertad de expresión y reunión, libertad de conciencia y pensamiento, libertad para detentar propiedad personal, protección frente al arresto y la desposesión arbitrarios.

• Acceso a las posiciones sociales (cargos y puestos).

• Renta y riqueza.• Bases sociales del autorrespeto.• Ocio.

John Rawls


• ¿Cómo se deciden los principios de ese contrato social?• Posición originaria en la cual todos actúan bajo

un velo de ignorancia.• Desconocen cómo afectarán los principios a sus

casos individuales, por lo que tienen que actuar dejándose llevar por consideraciones generales.

• Los principios deben ser: generales, universales, públicos, efectivos, definitivos.

John Rawls

NO CONOCEN CONOCENSu lugar específico en la sociedad

Los hechos generales de las sociedades humanas

Su posición o clase social Las bases generales de la organización social

Su suerte en la distribución de talentos y capacidades, su inteligencia, su fuerza

Que hay bienes sociales primarias y que es mejor tenerlos que no

Su propia concepción del Bien y de su plan racional de vida

Que tienen convicciones morales o religiosas y que deberían protegerlas

Rasgos de su psicología Las leyes básicas de la psicología

Su situación política o económica

La existencia de diferentes propuestas de organización política y económica

Generación a la que pertenecen Que sus decisiones no sólo les afectaran a ellos sino también a sus descendientes

Fuente: Pablo Simón. El velo de la ignorancia

NO CONOCEN CONOCENSu lugar específico en la sociedad

Los hechos generales de las sociedades humanas

Su posición o clase social Las bases generales de la organización social

Su suerte en la distribución de talentos y capacidades, su inteligencia, su fuerza

Que hay bienes sociales primarias y que es mejor tenerlos que no

Su propia concepción del Bien y de su plan racional de vida

Que tienen convicciones morales o religiosas y que deberían protegerlas

Rasgos de su psicología Las leyes básicas de la psicología

Su situación política o económica

La existencia de diferentes propuestas de organización política y económica

Generación a la que pertenecen Que sus decisiones no sólo les afectaran a ellos sino también a sus descendientes

Fuente: Pablo Simón. El velo de la ignorancia

Fuertes cr

íticas procedimentales d

esde diversos

colectivos, especialmente desde los fe

minismos.


Principio general de la teoría rawlsiana.

John Rawls

"Todos los bienes sociales primarios -libertad, igualdad de oportunidades, renta, riqueza y las bases del respeto mutuo- han de ser distribuidos por igual, a menos que una distribución desigual de uno o de todos estos bienes fuese ventajosa para los menos favorecidos"

PRINCIPIO 1Cada persona ha de tener un derecho igual al más amplio sistema total de libertades básicas, compatible con un sistema similar de libertad para todos

Libertad

PRINCIPIO 2

Las desigualdades económicas y sociales deben satisfacer dos condiciones:

a) Deben estar asociadas a cargos y posiciones abiertos a todos en igualdad de oportunidades

Igualdad

b) Deben suponer el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad

Fraternidad

Primera norma de prioridad

Las libertades básicas sólo pueden ser restringidas a favor de la libertad misma, no en aras de mayores ventajas económicas o sociales (P1 > P2)

Segunda norma de prioridad

La igualdad de oportunidades no puede sacrificarse para mejorar la posición de los menos favorecidos (P2a > P2b)

PRINCIPIO DE LA DIFERENCIA

Fuente: Pablo Simón.

8

52

22

42

4--4

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A--B

49--3

11--1130--12

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102

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8

8

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4--4

A--B

49--3

11--1190--12


y salud

• Rawls no considera la salud dentro de los bienes primarios.

• Daniels la incorpora, vinculándola a la igualdad de oportunidades.• ¿Cuál sería la función de un sistema sanitario? (se

pregunta Daniels).• Mantener la funcionalidad individual y social

del individuo para el correcto desarrollo de la igualdad de oportunidades.

Daniels N. Justice, Health and Healthcare. Am J Bioethics 2001;1(2).


y salud

• Priorización de necesidades en salud de acuerdo con el principio de diferencia.

• Generación de diferencias de asistencia con beneficio a los más desfavorecidos.

• Visión de la salud basada en los determinantes sociales, e inclusión de necesidades centradas en : nutrición, condiciones de vida, otros servicios sociales,…

• El Estado como corrector activo de las desigualdades.



y salud

• Promueve la “accountability for reasonableness”, que enfatiza la rendición de cuentas y la participación en la deliberación.

• A diferencia de corrientes colectivistas, se trata de una deliberación protagonizada por el individuo.



Nussbaum y Sen.

“Considerando las diversas áreas de la vida humana en que las personas se mueven y actúan, este enfoque de la justicia social se pregunta: ¿Qué se necesita para que una vida esté a la altura de la dignidad humana?Lo mínimo y esencial que se exige de una vida humana para que sea digna es que supere un nivel umbral más que suficiente de diez capacidades básicas”.


1. Vida

Poder vivir hasta el término de una vida humana de una duración normal; no morir de forma prematura o antes de que la propia vida se deteriore tanto como para que no merezca la pena vivirla

2. Salud físicaRecibir alimentación adecuada y disponer de un lugar apropiado para vivir; mantener una buena salud, incluida la salud reproductiva

3. Integridad físicaPoder desplazarse libremente; estar protegido de la violencia; tener satisfacción sexual y poder elegir en cuestiones reproductivas

4. Sentidos, imaginación y pensamiento

Poder utilizarlos de un modo formado y cultivado por una educación adecuada; poder crear libremente; poder sentir placer y evitar el dolor

5. EmocionesPoder sentir apego hacia las cosas; poder amar; poder evitar que el miedo o la ansiedad malogren nuestro desarrollo; poder asociarse para sentir juntos


6. Razón prácticaPoder formarse una concepción del bien y reflexionar crítica y libremente mente acerca de la planificación de la propia vida

7. AfiliaciónPoder vivir con y para los demás; participar en formas diversas de interacción social; disponer de las bases sociales para no sentirnos humillados ni discriminados por motivo alguno

8. Otras especies Poder vivir una relación próxima y respetuosa con los animales, las plantas y el mundo natural

9. Juego y risa Poder reír, jugar y disfrutar de actividades recreativas

10. Control sobre el propio entorno

Poder participar de forma efectiva en las decisiones políticas; poder poseer propiedades y ostentar derechos de propiedad en igualdad de condiciones con las demás personas; tener derecho a buscar trabajo en un plano de igualdad con los demás; estar protegido frente a registro y detenciones arbitrarias; poder ser juzgado de forma justa; poder trabajar en unas condiciones adecuadas


y salud

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

"Health Justice", de S. Ventakapuram

Annapurna y la toma de decisiones justas.• Dinu.

• La más pobre de las tres.• Lleva tiempo siendo pobre.• El dinero sería de mucha ayuda, aunque no la sacaría de la

pobreza.• Bishanno.

• Se ha empobrecido recientemente y está muy deprimida por la situación.

• Obtener el trabajo haría que estuviera feliz.• El dinero sería de ayuda pero no está en situación desesperada.

• Rogini.• Padece una enfermedad crónica que podría tratar con el dinero

que ganara trabajando.• No es tan pobre como Dinu.• Lleva tiempo siendo pobre.

Sen A. Desarrollo y libertad. Traducido en: Rueda-Barrera EA. Rev. Gerenc. Polit. Salud. 2012;11(22):12-25.

Annapurna y la toma de decisiones justas.• Dinu.

• La más pobre de las tres.• Lleva tiempo siendo pobre.• El dinero sería de mucha ayuda, aunque no la sacaría de la

pobreza.• Bishanno.

• Se ha empobrecido recientemente y está muy deprimida por la situación.

• Obtener el trabajo haría que estuviera feliz.• El dinero sería de ayuda pero no está en situación desesperada.

• Rogini.• Padece una enfermedad crónica que podría tratar con el dinero

que ganara trabajando.• No es tan pobre como Dinu.• Lleva tiempo siendo pobre.

Sen A. Desarrollo y libertad. Traducido en: Rueda-Barrera EA. Rev. Gerenc. Polit. Salud. 2012;11(22):12-25.

Visión igualitarista clásica

Visión utilitarista

Visión de las capacidades

Habermas y su ética del diálogo


Sustitución de la filosofía de la conciencia por una filosofía de la interacción lingüística.

El lenguaje como elemento unificador de la relación entre los seres humanos y como garante de la objetividad de las normas

sociales.




sociales.

Situación ideal de diálogo.• Se respeta el presupuesto fundamental de la comunicación,

según el cual los participantes en el diálogo son reconocidos como seres igualmente libres y dignos.




sociales.

Situación ideal de diálogo.• Se respeta el presupuesto fundamental de la comunicación,

según el cual los participantes en el diálogo son reconocidos como seres igualmente libres y dignos.

“Todos los seres capaces de comunicación lingüística deben ser reconocidos como personas, puesto que en todas sus acciones y expresiones son interlocutores virtuales y la justificación ilimitada del pensamiento no puede renuncias a ningún interlocutor y a ninguna de sus aportaciones virtuales a la discusión.” (Karl Otto Apel. La transformación de la filosofía)

Teoría crítica y salud pública (a partir de Habermas)

(Honneth).3 formas de reconocimiento social:(I) Afecto emocional en relaciones sociales íntimas.(II) Reconocimiento jurídico como miembro de la sociedad.(III) Valoración social del desempeño y las capacidades

individuales.

El menoscabo del estado de salud por causas sociales supone la distorsión de la estructura de reconocimiento social

Deterioro de salud por causas sociales de las que el individuo NO es responsable se puede considerar una forma de violencia estructural.

Eduardo Alfonso Rueda-Barrera

Libertarianismo.

R. Nozick

• Nozick fue compañero de Rawls en Harvard.• Escribe su libro “Anarquía, Estado y Utopía” en respuesta a la “Teoría de la

justicia” de Rawls.• Doctrina heredera de los contractualistas clásicos y del pensamiento

económico neoliberal austriaco.• "We must face the fact that the preservation of individual freedom is

incompatible with a full satisfaction of our views of distributive justice" F. A. Hayek

• Fuertemente antiutilitarista: la dignidad y libertad de una persona no puede ser vulnerada en nombre de la libertad de otra.

Wilt Chamberlain

Wilt Chamberlain es un jugador muy solicitado por los equipos de baloncesto por ser una gran atracción de taquilla.

Chamberlain firma el siguiente contrato: en cada partido jugado en casa, 25 centavos serán directamente para él y serán depositados por los asistentes en una caja especial con su nombre.

En toda la temporada, un millón de personas ven voluntariamente a Chamberlain, que gana por tanto 250.000 $. Ahora Chamberlain es muchísimo más rico que todos los que le vieron jugar y pagaron por ello.

¿Es justo este resultado?

¿Podemos reclamarle ahora que entregue una parte para financiar la asistencia sanitaria de los que voluntariamente le dieron 25 centavos?

Libertarianismo.

R. Nozick

3 principios vertebran la teoría libertariana:1. Principio de autopropiedad.2. Principio de transferencia justa.3. Principio de apropiación originaria.

Libertarianismo.

R. Nozick


Límites:- Nadie puede venderse como

esclavo.- Menores inmaduros.- Limitación de libertad de quien

amenaza la libertad.

Libertarianismo.

R. Nozick


Para que una distribución sea justa debe haberse dado una transferencia de recursos en libertad y de forma informada.

Libertarianismo.

R. Nozick


El primero en apropiarse de un recurso es su legítimo dueño –siempre y cuando siga quedando recursos similares para los demás.

Libertarianismo.

Engelhardt.

• La salud es un derecho negativo.• No existen motivos para que deba existir un sistema sanitario colectivizado tipo

sistema nacional de salud.• Existe una responsabilidad individual en la situación social y sanitaria de los

individuos.• El Estado no debe interferir en la corrección de desigualdades en salud.• La caridad como “vía de escape” para la corrección individual y voluntaria –sin

ninguna obligación moral- de las desigualdades.

y salud

Libertarianismo.

Engelhardt.

“La imposición de un sistema sanitario de un solo nivel y global es moralmente injustificable, ya que supone un acto coercitivo de fervor ideológico totalitario, que no reconoce la diversidad de visiones morales en las que están enmarcados los intereses por la asistencia sanitaria, ni los límites morales seculares de la autoridad estatal, ni la autoridad que el individuo posee sobre sí mismo, así como sobre su propiedad. (…) No existe ningún derecho moral secular fundamental humano a recibir asistencia sanitaria, ni tan siquiera un “mínimo decoroso”. Tales derechos deben ser creados”.

y salud

Teorías colectivistas y aportaciones a equidad en salud.

“Cada cual aporta según su capacidad y recibe según su necesidad.”

Importancia de la colectividad en la definición del individuo

La sociedad como condicionante estructural en la salud del individuo.

La salud como derecho colectivo (diferencia con Rawls).

Otras aportaciones finales...

El socialismo como vehículo para el ejercicio efectivo de las libertades. (G. Cohen).



La performatividad del lenguaje para cambiar las condiciones materiales .

El populismo como estrategia: malestar + equivalencia + división + construcción popular.(E. Laclau)

El reconocimiento de los discursos dicotómicos.La realidad como campode batalla.(C. Mouffe / E. Laclau).






“Si hay que hablar del punto de vista de los afectados será necesario que los afectados estén presentes” (Dussel).







“La democracia radical como punto de llegada de las crisis de legitimidad democrática” (T. Negri, C. Mouffe).







Intersección “participación democrática” y

“Derechos Humanos”.

Y tres citas (casi) finales…

“El compañero natural de la meritocracia es la ‘movilidad social ascendente’ (…). En vez de mejorar las condiciones de la clase

trabajadora en su conjunto, la movilidad social se presenta como un medio de catapultar a una minoría de individuos de clase trabajadora a la

clase media, y refuerza la idea de que ser de clase trabajadora es algo de lo que hay que escapar”.

(Owen Jones. Chavs)


“La meritocracia es una parodia de la democracia. Ofrece posibilidades de ascenso, en teoría, a cualquiera que tenga el talento de

aprovecharlas. Pero la movilidad social no socava la influencia de las élites. En realidad contribuye a intensificar su influencia apoyando la ilusión de que sólo se basa en el mérito. Sólo hace más probable que

las élites ejerzan irresponsablemente su poder al reconocer pocas obligaciones respecto a sus predecesores o a las comunidades que

dicen dirigir. (…) Históricamente el concepto de movilidad social sólo se formuló claramente cuando ya no se podía negar la existencia de una clase degradada de asalariados atados a esta situación de por vida; en otras palabras, cuando se renunció definitivamente a la posibilidad de

una sociedad sin clases”.(Christopher Lasch. La rebelión de las élites)


La igualdad no es un punto de partida, es un resultado. Las versiones de la igualdad natural sentimentales –“todos las personas somos iguales…”– o tecnológicas –“todos estamos conectados…”– son cosméticas e incluso

contraproducentes. No somos iguales. En realidad, somos bastante diferentes. La igualdad es el fruto de la intervención política, un

producto de la construcción de la ciudadanía y la democracia que debemos cultivar sistemáticamente.

(César Rendueles. Contra de la igualdad de oportunidades)

Menor igualitarismo

Mayor igualitarismo

Salud desde la perspectiva de la colectividad

Salud desde la perspectiva individual

Eje del igualitarismo

Eje de la concepción de la salud.

Intentando cerrar el círculo

Menor igualitarismo

Mayor igualitarismo



LIBERALISMO IGUALITARIOLIBERTARIANISMO

UTILITARISMO

COLECTIVISMOComunitarismo, republicanismo,

socialismo

Menor igualitarismo

Mayor igualitarismo



LIBERALISMO IGUALITARIONEOLIBERALISMO

SOCIALISMO DEL SIGLO XXI, REPUBLICANISMO

Ejercicio para terminar

Hace varios meses, un hombre de 52 años ingresó de urgencias, tras varios infartos, en un hospital público, donde le diagnosticaron una grave cardiopatía crónica. Los médicos consideraron que a medio plazo sería imprescindible realizarle un trasplante de corazón para alargarle la vida. El caso no tendría mayor relevancia pública si no fuese porque, en esa ocasión, el hospital se negó a incluirle en la lista oficial de trasplantes por un motivo que aparentemente se escapaba a las disquisiciones estrictamente médicas. La razón del rechazo fue que el paciente vivía rodeado de unas condiciones sociales y laborales precarias. Sin domicilio y sin trabajo fijos, el enfermo no podía garantizar una adecuada recuperación tras el necesario trasplante. A la hora de priorizar a quién deberían ir destinados los nuevos órganos, el hospital no arguyó si la afección que padecía ese hombre era más o menos antigua o más o menos grave que la de cualquier otro, ni si su organismo era o no compatible con los órganos venideros. La baja posición social y laboral centralizó el principal argumento para excluirle de la lista de prioridades. La condición de pobre y no la dolencia física que padecía fue lo que, en la práctica, le cerró las puertas de los servicios públicos.

Puyol A. ¿A quién debemos dejar morir? Claves. 2015:54-9.



¿Te parece que la decisión de excluir a este paciente es justa?• Si crees que es totalmente justa, ya se

acabó la clase.• Si crees que no lo es o que, por lo

menos, existen matices, trata de plantearlos.

Menor igualitarismo

Mayor igualitarismo



Eje del igualitarismo

Eje de la concepción de la salud.

Un bien escaso y finito

El mayor valor

Una justicia para la comunidad

No se quiere tratar

Basándonos en los aspectos sociales…

Mirada social. “porqués”. Autonomía del paciente.


Las enfermedades raras afectan a un número de personas muy pequeño pero su investigación requiere de una inversión presupuestaria muy importante que hace que se dediquen a ellas un dinero que se podría dedicar a ayudar a un número mucho mayor de personas en otro tipo de aspectos.

¿Crees que se deben dedicar fondos para investigar enfermedades que afectan a un número muy pequeño de personas?¿Por qué?¿Quién debe invertir en ello? ¿el Estado, la empresa privada o ambos?


Justicia, equidad y salud… ¿de qué estamos hablando realmente?.

Javier Padilla Bernáldez.Médico de familia y comunidad.MIR Medicina Preventiva y Salud PúblicaCorreo-e: [email protected]

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Justicia, equidad y salud... ¿de qué estamos hablando realmente?

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