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Este trabajo fue posible gracias a la gran labor, dedicación y profesionalismo de todos y cada uno de los funcionarios y funcionarias de la Superintendencia de Salud, que día a día, dan lo mejor de sí para poder proteger y promover los derechos en salud de las personas.

Especial reconocimiento merecen todos aquellos profesionales, técnicos, admi-nistrativos y directicos de la Intenden-cia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, Unidad de Asesoría Médica y Fiscalía, quienes ante el aumento ex-plosivo de reclamos y recursos ingre-sados, no sólo han podido mantener el estándar de casos resueltos, sino que además han elaborado sentencias y resoluciones administrativas de gran complejidad y calidad jurídica.

A todos ellos, nuestros más sinceros y especiales reconocimientos y agradeci-mientos: esta obra es de ustedes.

Agradecimientos

JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA

DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD



2 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile

Este trabajo fue posible gracias a la gran labor, dedicación y profesionalismo de todos y cada uno de los funcionarios y funcionarias de la Superintendencia de Salud, quienes, día a día, dan lo mejor de sí para proteger y promover los derechos en salud de las personas.

Especial reconocimiento merecen todos aquellos profesionales, técnicos, administrativos y directivos de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, Unidad de Asesoría Médica y Fiscalía, quienes ante el aumento explosivo de reclamos y recursos ingresados, no sólo han podido mantener el estándar de casos resueltos sino que, además, han elaborado sentencias y resoluciones administrativas de gran complejidad y calidad jurídica.

A todos ellos, nuestros más sinceros y especiales reconocimientos y agradecimientos: esta obra es de ustedes.

Agradecimientos

1Superintendencia de Salud Gobierno de Chile

JURISPRUDENCIA

JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA



Índice

PRESENTACIÓN 5

INTRODUCCIÓN 7

I.- BENEFICIOS 9

Ley de Urgencia 11 Incorporacióndeafiliado 55 Coberturaybonificaciones 60 Coberturaenprestadorespreferentesycerrados 87 Negativadecoberturaporpreexistencianodeclarada 100 Negativadecoberturaporotrascausales 109 GarantíasExplícitasenSalud(GES) 121 CoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC) 137

II. COTIZACIÓN 165

III. PRECIO DEL PLAN DE SALUD 173 IV. SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO DE SALUD 209

V. TÉRMINO DEL CONTRATO DE SALUD 217

VI. INSUFICIENCIA DE LA RED 247

Territorial 249 GarantíasExplícitasenSalud(GES) 249 CoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC) 254 UrgenciaVital 259

DisponibilidadFísica 266 CoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC) 266 PrestadorPreferente 270 PrestadorDerivado 277 VII. CRITERIOS FORMALES 289

Página


Presentación LaSuperintendenciadeSalud,sucesora legalde laSuperintendenciade Isa-pres,fuecreadapordisposicióndelaLeyN°19.937,enelcontextodeunanuevainsti-tucionalidaddelaAutoridadSanitaria,comenzandoafuncionarcomotalel1deenerode2005.Sumisiónes“Protegerypromoverlosderechosensaluddelaspersonas,conrelaciónalFonasa,IsapresyPrestadores”.

Unadesusprincipalesfuncioneseslaresolucióndecontroversiasentrelasper-sonasquesoncotizantesy/obeneficiariosdelosSistemadeSaludPúblicoyPrivado,ysusrespectivasentidadesprevisionales:FondoNacionaldeSalud(Fonasa)eInstitu-cionesdeSaludPrevisional(Isapres).

Estaesunalaborqueconcentragrandesesfuerzosinstitucionales,considerandoqueduranteelaño2014hubounincrementodel106,9%delosreclamos,loqueseexplicaporunamayordifusiónypromocióndelosderechosdelaspersonas.

LatramitacióndelosreclamosenestaInstituciónsesujetaalosprincipiosdeldebidoprocesoysusdecisionessefundamentanenlaprudenciayequidad,enelcasodelTribunalEspecial,oenelprincipiodelegalidad,enloquerespectaalosprocedi-mientosadministrativos.Enlosdictámenesdeamboscasos,seconsiderandentrodelosargumentoselderechoalaseguridadsocialyalaproteccióndelasalud.

Deestamanera,hansurgidonuevoscriteriosparaladecisióndeloscasos,ex-poniendoenestecompiladodejurisprudencialosfallosjudicialesyresolucionesadmi-nistrativasmásrelevantes,queabordanaspectoscríticosparalosbeneficiariosdelSis-temadeSalud,talescomo:LeydeUrgencia,coberturasybonificaciones,insuficienciadered,preciosdeplanes,entreotrasmaterias.Todoello,conelpropósitodedifundirloscriteriosqueestaSuperintendenciahaaplicadoenelámbitode laresolucióndeconflictos.

SebastiánPavlovicJeldresSuperintendente de Salud


Introducción Elpresentedocumentoexponelasprincipalesdecisiones(sentenciasyresolu-cionesadministrativas)quesehandictadoenlaSuperintendenciadeSalud,enelejer-ciciodelaatribuciónlegalderesolucióndecontroversiasquesurjanentrelasinstitucio-nesdesaludprevisionaloelFondoNacionaldeSaludysuscotizantesobeneficiarios,deacuerdoalodispuestoenelD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud. Medianteestetrabajo,laSuperintendenciadeSaludmuestraunarecopilacióndelosprincipalescriteriosyfundamentosaplicados,tantoenlosjuiciosdelTribunalEspecialcomoenlosreclamosadministrativos,conelobjetivodedaraconocerlare-solucióndenuevosconflictosydifundirlalaborrealizadaenestasmaterias.

Esporestoqueseponeadisposicióndetodalaciudadanía,conelfindequepuedaestarinformadadelosnuevoscriteriosypuedahacerexigiblesusderechosy,almismotiempo,permitaalaspersonaseinstitucionesrelacionadasconelmundodelasaludprevisionalconsiderarsucontenidoalmomentodetomardecisionesrele-vantesenlasmateriasquelescorrespondepronunciarse.

Las sentencias incorporadasenestematerial se refierena los aspectosmásrelevantesenlarelaciónpersona–IsapreoFonasa.SeexponencasosrelacionadosconLeydeUrgencia,coberturasybonificaciones,preexistencia,GarantíasExplícitasenSalud(GES),CoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC),términodecontratodesaludprevisional,insuficienciadelareddeprestadores,entreotrosaspec-tos. Parafacilitarsulectura,estánordenadospormateriaysubmateria,seseñalanlosconceptosmásrelevantes,normativaasociadaysepresentaunresumen,sinper-juicioqueencadaunodelosfallospuedanexistirotrostemasabordados.


I.BENEFICIOS


Ley de Urgencia

Submateria:

AtencióndeUrgencia,fechadeestabilización

Antecedentes del caso

ROL ARBITRAL N° 100469 -2013, del 12.12.2014

NORMATIVA:Artículos117y141delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.Artículo44bisdelD.S.369,de1984,deSalud.

TÉRMINOS:Urgencia,riesgovital,beneficios,estabilizaciónyextensiónleydeurgencia,modali-dadatencióninstitucional.

RESULTADO: Acogeparcialmenterecursodeapelación.

JURISPRUDENCIA:Rol13543-2007,1026336-2013,6494-2012y4741-2013.

RESUMEN:Revisadoelexpedientemédicodelahospitalizacióndelabeneficiariasedeterminaunafechadeestabilizacióndistintaalaalegadaporlarecurrente,detalmaneraqueseacogeparcial-mentelademanda.Loanterior,debidoaqueconstaquelapacienteseencontrabaencondicionesdesertrasladadaaunaunidaddecuidadosintermediosparacontinuarsumanejoclínico,enunafechadiversaalaindicadaensudemanda.

I.BeneficiosLey de Urgencia


1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquere-solvióacogerlademandainterpuestaporelafiliado,enrepresentacióndesumadre,encontradelFondoNacionaldeSalud,-enadelanteFONASA-encuantodispusolaampliacióndelaaplicacióndelmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,alasprestacionesotorgadasaéstaenlaClínicaAlemana,entrelosdías22defebreroyel15demarzode2013yque,ademásdispuso,quelasprestacionesbrindadasalamismabene-ficiariaenformaposterioralaestabilización,estoes,entrelosdías16al19demarzode2013,debenserfinanciadasporelFONASAatravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional. 2.- QueelFONASAinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefuerechazadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdadoquenosefundamentóennuevosantecedentesquepermitieranmodificarloresuelto.

3.- Quelainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelación,reiterandoloyaex-puestoensucontestaciónyreposición,estoes:

RespectodelacalificacióndeurgenciavitalefectuadaporelTribunalrecurrido

a)quelasentenciadesconocelaimportanciaynaturalezajurídicadelacertificaciónmédi-caexigidaenelinciso3°delartículo141,delDFLN°1,de2005,deSaludydeloprevenidoenelartículo3,delDecretoSupremoN°369de1985,delMinisteriodeSalud;disposicionessegúnlascuales,lacertificacióndelmédicoconstituyeunasolemnidadpropiamentetaloadsolemnitatem(sic),esdecir,setratadeunaformalidadcuyainobservanciahacequelamanifestacióndevoluntadcarezcadetodoefectojurídico,requisitoesencialparapoderafirmarquesehaconfiguradounasituacióndeurgenciay/oemergenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgraveenlostérminospre-vistoporlaleyyenelreglamento,comoasuvez,paraestablecerlacalificacióndeestabilizacióndelpacienteyparaquenazcalaresponsabilidadlegalyfinancieradelFONASA.

b)quelasentenciarecurrida,obvialoestablecidoenelDictamenN°25.095,de2003,delaContraloríaGeneraldelaRepública,enelquedeacuerdoalaocurrente,paraexigirlarespon-sabilidadfinancieradelFONASA, ladeterminacióndelcarácterdeurgenciay/oemergenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgraveylaconsecuentecalificacióndelacondicióndeestabilizacióndelpaciente,debenestaracreditadasporlacertificaciónantesaludidaoensudefecto,paracasoscalificados,porelFONASA,elquepodráverificarydeterminarfundadamentequelasprestacionesotorgadashayancorrespondidoaunaatencióndeemergenciaourgencia;

c)queeltribunaldeprimerainstancia,modificandoeincumpliendonormaslegalesyregla-mentarias,establecióentiempoposterioralaocurrenciadeloshechos,quelacondicióndeurgen-ciay/oemergenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgrave,seextendiódesdeel22defebrerohastael15demarzode2013,imponiendoalFONASAasumirelpagodelasprestacionesotorgadasalapacienteeneseprestadorprivado,detalmanera,queenlareferidasentenciasedesatendióla

Sentencia

VISTO Y CONSIDERANDO:



determinacióndelacondicióndeestabilizaciónqueefectuólademandada,laquedeacuerdoasuparecer,severificóel7demarzode2013,fechaenquelapacientese“encontrabaestable,afebril,enbuenascondicionesgenerales,sinapremiorespiratorio,habiendosidoextubadaexitosamenteesemismodíaalas12:00hrs.”,agregandolarecurrente,quedeacuerdoalafichaclínica,lade-mandanteestaba“evolucionandofavorablementerespectodesuprocesointraabdominalcomodenecrosisdepared,elcualseencuentraactualmenteestabilizado”;

II.EncuantoalaModalidaddeAtenciónInstitucionalconcedida,arguye

a)quenoeslegalmenteposibleotorgarlacoberturadelaModalidaddeAtenciónInstitu-cionalenunestablecimientoprivado,todavezquedichamodalidadsólopuedeseraplicadaparalasprestacionesmédicasrecibidasenlosestablecimientospertenecientesalaRedAsistencialdecadaServiciodeSalud,alaquenoperteneceelrecintoasistencialdondeestuvohospitalizadoelbeneficiario;

b)quenosehamencionadonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,queporlodemásdependedelosServiciosdeSaludynodelFONASA;

c)quedeconformidadalOrdenamientoJurídico,correspondealServiciodeSaludrespecti-vocoordinaryefectuarlostrasladosdelospacientes,segúnlodispuestoenelartículo16delD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud,enrelaciónalasatribucionesconquecontaríacadaServiciodeSaludenlamateria,concluyendoquenoexistiríaningunanormativaporlacualeseFondodebaresponderconsupatrimoniodelasresponsabilidadesatribuidasadichosserviciosporlasactuacio-nesuomisionesquerealizandentrodelaesferadesucompetencia.

4.- Quedelreferidorecursoseconfiriótrasladoalapartedemandante,quiennohizoobserva-cionesdentrodelplazoconferidoalefecto,segúnconstaenelexpediente.

5.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderevocarparcialmentelasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia.

6.- Que,elFONASAcalificólaatenciónmédicarecibidaporlademandante,comocondicióndeurgenciavitaly/oderiesgodesecuelafuncionalgrave,alegandoquelaestabilizacióndelpacientedebeestaracreditada,yasea,porlacertificacióndeunmédicocirujanoo,ensudefectoydeformaexcepcionalyexcluyente,porlapropiorecurrente;porloquedescarta,quetantolacondiciónur-genciavitaly/oderiesgodesecuelafuncionalgrave,comoladeestabilizacióndelpaciente,puedanserdeterminadasaposterioriporeltribunaldeprimerainstancia.

Aeserespecto,sólocaberecordarquemedianteelDictamenN°73.390de2011,laContra-loríaGeneraldelaRepúblicaseñalóqueesestaSuperintendenciaelOrganismocompetenteparadeterminarlaprocedenciadelbeneficiolegalcontempladoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,enloscasosenqueexistecontroversiaentreelFONASAysusbeneficiarlos,controver-siaque,comoenelpresentecaso,radicaenlaverificaciónydeterminacióndelaestabilizacióndelademandanteyelconsecuentetérminodelasituacióndeurgenciay/oemergencia.Adiferenciadeloquesostienelarecurrente,elcitadodictamen--posterioraloscitadosporelFONASAensus

I.Beneficios Ley de Urgencia


recursos--señalóexpresamenteque“.....considerandoqueelmecanismodeatencióndeurgenciaencomentoconstituyeunbeneficio,queésteseencuentracontempladoenelincisosegundodelcitadoartículo141-elcualseubicaenelpárrafoIdenominado“PrestacionesMédicas”,delTítuloIIdelmencionadoLibroII-,yquedichoartículoatañeprecisamentealaregulacióndelotorgamientodelasprestacionescomprendidasenelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud,cabeentenderqueconcurrenlossupuestosprevistoenelartículo107,incisosegundo,paraquelaSuperintendenciadeSaludpuedaejercersusprerrogativas.Esdelcasoprecisar,atendidoloexpresadoporelocu-rrente,queelDictamenN°37.577,de2003,noserefierealasatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,sinoqueenélseconcluyequeresultaprocedentequeelFondoNacionaldeSalud,encasoscalificadospuedaverificarquelasprestacionesotorgadas,cuyopagolecorresponde,hayanconstituidounaatencióndeemergenciaourgencia,locualennadaalteralasfacultadesquesobrelamateriaposeedichaSuperintendencia”.

Amayorabundamiento,laCorteSupremadeJusticiaharesuelto,reiteradayconstantemente-ratiodecidendideltodoaplicablealcasosub-lite-“[…]quelareferidacertificacióndelestadodeemergenciaourgenciacobraespecialrelevanciacuandolacalificacióndeemergenciaesdiscutida,comohasucedidoenlaespecie,ysuomisiónnopuedeentendersecomoimpedimentoparaacreditartalcondiciónclínicamediantelosantecedentesprobatoriosquedencuentadeella,porqueesevi-dentequeúnicamentesehaqueridodisponerdepruebapreconstituidanoexcluyente”.EnelmismosentidoelMáximoTribunalhaprecisadoque“…laexigenciadelaopiniónprofesionalenlostérminosantesdescritossurgiócomounamedidaderesguardoantelaexigenciadedocumentosfinancierosengarantíaformuladosporlosestablecimientosprivadosdesalud,noobstantetratarsedeprestacióndeatencionesmédicasinmediatas”(FalloIngresoCorteN°5578-2010).

ElmismocriteriohabíasostenidoesaExcma.CorteenlosfallosICN°6885-2009,N°6887-2008yN°3467-2005,losquesedictaronendiversosrecursosdeproteccióninterpuestosencontradelFONASA,referidosaunamateriasimilaraladelapresentecausa.

7.- Queencuantoalcarácterdelasentenciaqueseapela,cabetenerpresentequeconformealodispuestoenelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludseencuentrafacultadopararesolverlascontroversiasentrelasisapresoelFONASAysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,loquesignificaquefundarásufalloenprincipiosdeprudenciayequidad,paradaracadaparteloquemerece.Porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintendentesepronunciarátambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradeloresuelto.

Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,entendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbie-nesindispensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”--segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentencia1287de2008--porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnormasespecialesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconformeparezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.



8.- Que,encuantoaloresueltorespectodelaaplicacióndelmecanismodefinanciamientodelaleydeurgencia,enlaespeciesedebetenerpresentequedeconformidadconloestablecidoenelartículo141delDFLN°1,de2005,yelartículo44bisdelD.S.N°369,de1985,ambosdelMi-nisteriodeSalud,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquesehayanotorgadoasusbeneficiarios,hastaqueseencuentreestabilizado,ydeacuerdoalanormativalegalvigente,constituyeunaemergenciaourgenciatodacondicióndesaludocuadroclínicoqueimpliqueriesgovitaly/osecuelafuncionalgravedenomediaratenciónmédicainmediataeimpostergable,loquedeberáserdeterminadoporeldiagnósticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaenquelapersonaesatendida.Asuvez,sedefinealpacienteestabilizadocomoaquelquehabiendoestadooestandoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitales,auncur-sandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasla-dado,dentrodelestablecimientooaotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad.

Deloexpuesto,sedesprendequetantolaemergenciaourgenciaconriesgovitaly/osecue-lafuncionalgrave,comolaestabilizacióndeunpaciente,soncondicionesdesaludobjetivas,queseconcluyenatravésdeldiagnósticoyevaluaciónefectuadaporelmédicocirujanopresenteenlaunidaddeurgenciadondeesatendidalapersona,yentodocaso,yafaltadeunantecedenteocertificadoemitidoporesefacultativoenesaoportunidad,sonestadosquepuedenseracreditadosatravésdelanálisisposteriordelosantecedentesclínicosquedancuentadelestadodeingresoydelaconsecuenteevolucióndelpaciente.

Portanto,sibienelprestadordesaluddebesometersealprocedimientodecertificación,tantodelaurgenciacomodelaestabilizacióndelpaciente,losefectosdesuinobservancianopue-denrecaerenelpacienteysufamilia,máximeteniendoencuentaloshechosquerodeanelingresodeunapersonaenriesgovitalauncentroasistencial,dondenilafamilianielpacienteestánencondicionesdecontrolarelcumplimientodedichosprocedimientos.

9.- Queelcriterioprecedentementeexpuesto,hasidosostenidoporesteTribunaldeAlzada,encasosdeanáloganaturaleza,demanerauniformeyreiterada,enlosquesehapodidodefinirlaprocedenciadelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgenciaporpartedelFONASA,enbasealaverificaciónydeterminaciónposteriordelacondicióndeurgenciay/oemergenciaqueafectabaaldemandante.Ejemplosdeloanteriorseencuentranenlosreclamos13543-2007,11350-2008,12349-2009, 25285-2009, 23529-2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012,11938-2012,15033-2012,11736-2013,1026336-2013,etc.

Alrespetoesútilprecisar,queentodosloscasoscitados,ladeterminacióndelacondicióndeurgenciay/oemergenciavital–loqueaplicaparaelcasodeladeterminacióndelacondicióndeestabilización-seefectuóenbasealosantecedentesmédicosadjuntadosalexpediente,yaquelascaracterísticasdelestadodesaluddelpacientealmomentodesuingresoalprestador,permi-tenconcluirclaramentequeseconfiguróunacondicióndeurgenciaconriesgovitaly/odesecuelafuncionalgraveenlostérminosquedefinelanorma.

10.- Quedespejadoloanterior,delosantecedentesclínicosqueobranenelcuadernoreserva-



dosepuedeextraerconclaridad,quelapacientede72años,ingresóel22defebrerode2013alaUPCdelaClínicaAlemanadeSantiagoporuncuadrodeherniacruralizquierdacomplicada,conperforacióndeileon,resecciónintestinalyanastomosistermino–terminal,abscesoinguinalsecundario a perforaciónde ileon, fascetis necrotizantedemuslo y paredabdominal izquierda,shocksépticoyfallamultiorgánicaenrecuperación.Sibienel7demarzodelamismaanualidad,lapacientefueextubadasinincidentes,entiempoinmediatoempeorósucondición,talesasí,quepresentócuadrosdetemperaturasobrelos38°C,condeteriorodellactatoeincrementodelane-cesidaddesoporteconDVApresor,requiriendodeNAparamantenerPAMen70sintaquicardia.Además,presentónuevosepisodiosdeFAderespuestaventricularrápidaparoxísticaencontextodehipokalimia.

Ahorabien,segúnconstaenelinformedehospitalizacióndefecha11demarzode2013,quefueraotorgadoporelDepartamentodePacientesCríticosdelaClínicaAlemanadeSantiagoyextendidoasolicituddelafamiliadelapaciente,enlafechaanteriormentealudidalademandanteseencontrabaencondicionesdesertrasladadaaunaunidaddecuidadosintermediosparaconti-nuarsumanejo.

Seadvierteentonces,queconfecha11demarzode2013,lapacientesaliódelacondicióndeurgenciay/oemergenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgrave,aciertoenvistadelcual,re-sultarazonableestablecerquelareferidafechacorrespondealadesuestabilización.

Así,enbasealoanteriormenterazonado,fuerzadesestimarquelafechadeestabilizacióndelapacienteseverificareconfecha07demarzode2013comoaducelaocurrenteo,queésta,sehayaproducidoel15demarzode2013comoconsignaeltribunaldeprimerainstancia,porloqueenestaparteelfallorecurridoserevoca.Enconsecuencia,elFONASAdeberásolucionardeacuerdoalamodalidaddelaLeydeUrgencia,lasprestacionesotorgadasporlaClínicaAlemanadeSantiagoalademandante,entrelosdías22defebreroyel11demarzode2013. 11.- Que,porotraparte,previoapronunciarsesobrelaModalidaddeAtenciónInstitucionalcon-cedidaenelcasosublite,sedebetenerpresentequeelartículo19N°9delaConstituciónPolíticadelaRepúblicaaseguraatodaslaspersonas“…Elderechoalaproteccióndelasalud.ElEstadoprotegeellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyderehabilitacióndelindividuo.Lecorresponderá,asimismo,lacoordinaciónycontrolúnicodelasaccionesrelacionadasconlasalud.EsdeberpreferentedelEstadogarantizarlaejecucióndelasaccionesdesalud,seaqueseprestenatravésdeinstitucionespúblicasoprivadas,enlaformaycondicionesquedeterminelaley,laquepodráestablecercotizacionesobligatorias.Cadapersonatendráelderechoaelegirelsistemadesaludalquedeseeacogerse,seaésteestataloprivado”.

Enelmismosentido,elD.F.L.N°1,de2005,deSalud,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasLeyesN°18.933yN°18.469(enade-lante,elDFL1/2005),regula,ensuLibroII,elejerciciodelderechoconstitucionalalaproteccióndelasaludycreaunRégimendePrestacionesenSalud.Enparticular,estableceensuartículo161que“…elEstado,atravésdelFondoNacionaldeSalud,contribuiráalfinanciamientodelaspresta-cionesmédicas,enunporcentajedelvalorseñaladoenelarancelfijadoenconformidadalartículo159[delmismocuerpolegal]”.



Porotrolado,deacuerdoaloseñaladoporlaOrganizaciónMundialdelaSalud,estedere-cho-comotododerechohumano-imponealEstadolasobligacionesderespetar,protegerycum-plir,eincluyecuatroelementos:disponibilidad,aceptabilidad,calidadyaccesibilidad;ésteúltimo,asuvez,comprendecuatrodimensiones:nodiscriminación,accesibilidadfísica,económicayalainformación(OrganizaciónMundialdelaSalud.DerechoalaSalud,Notadescriptivanúmero323,Noviembre2013).Así,noseconcibeelejerciciodelderechoalaproteccióndelasaludsincumplirlosestándaresmínimosreferidosenestepárrafo,yenparticular,elaccesoylacoberturafinancieradelasprestacionesdesalud.

Porende,sinperjuicioquelaleylehaimpuestoalFONASAyalaRedAsistencialdelosServiciosdeSalud,obligacionesyfuncionesdiferentes(yespecíficas)enloqueatañealaejecucióndelasaccionesdesaludrespectodesusbeneficiarios,ellasseentiendencomopartedelsistemapúblicodesalud-ynoelementosdisgregadoscarentesdeorganización-demaneraque,porman-datoconstitucionalylegal,losorganismosqueparticipanendichosistemayquesonresponsablesdelasaccionesqueaseguranlasaluddelaspersonas,debendesarrollarsusactividadesdemaneracoordinadayefectiva.

12.- Que,respectodelaargumentacióndelFONASAencuantoaquenoeslegalmenteposiblefinanciarlasatencionesmédicasreclamadasbajolaModalidaddeAtenciónInstitucionalenunes-tablecimientoquenoformapartedelaredasistencialdesalud,enprimerlugarsedebeseñalar,queestasituaciónnoesderesponsabilidaddelbeneficiario,porlocualnoesposibleimputarasupatrimoniolasobligacionesquenacenporlafaltadegestióndeltrasladoaunprestadorpúblico,menosauncuandoestemanifestósuintencióndeejercersuderechoaobteneratenciónmédicaenlaredasistencialdesaludquelecorresponde,enlostérminosdelartículo134delDFL1/2005,deSalud,enrelaciónalodispuestoenlaletrab)delartículo138delmismocuerpolegal.

Ensegundoordendeconsideraciones,laletraa)delincisotercerodelartículo143delDFL1/2005establecelacoberturaquedebeotorgarelFONASAalasprestacionesqueseotorguenconocasióndeatencionesdeurgenciaoemergencia,realizadasenuncentroasistencialquenoperte-nezcaalaredpública,señalandoqueunavezqueelpacienteseencuentreestabilizado,puedeserderivadoaunestablecimientoasistencialpertenecientealSistemaNacionaldeServiciosdeSaluduotroconelcualhayacelebradounconvenioespecialbajolaModalidaddeAtenciónInstitucional,sinperjuicioqueéstepuedeoptarpor laModalidaddeLibreElección,situaciónestaúltimaqueestetribunalespecialhareconocidocuandoelbeneficiarioexpresamentenoaceptasutrasladoalaRedPública(amododeejemplo,sepuedencitarlassentenciasdictadasenlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros801218-2011,1034469-2012,1245-2012,6494-2012,4741-2013).

Enconsecuencia,lainobservancia–seaporpartedelosprestadoresdesaludodelFONASA-delosprocedimientoscontempladosenrelaciónaltrasladoalaredpúblicaunavezqueelpacientehasidoestabilizadodesucondicióndeurgenciavital,nopuederecaerenéloensufamilia,dadoqueéstosnopuedencontrolarquedichomecanismooperedebidamente,porlocualenestecaso,procede lacoberturadeacuerdoa laModalidadInstitucional,criterioquepor lodemáshasidosostenidoencadacasosometidoalconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,comoporejemplo,enlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros1009101-2011,14707-2011,17649-2011,1012107-2012,5250-2012,1034602-2012,722-2013y1011142-2013.



13. Que,encuantoalapretendidaausenciadenormalegalqueobligueadichoFondoages-tionarlaRedAsistencialPública,sedebeseñalarqueellonoesefectivotodavezqueenelfallodeprimerainstanciasedesarrollóunaextensaargumentaciónenrelaciónalroldeesainstituciónpúblicaenelSistemaPúblicodeSaludcomoSeguroPúblico.

Porloanteriormenteexpuesto,deacogerelargumentodelFONASA,sevulneraríaeldere-choalaproteccióndelasaluddesubeneficiario,yaqueselimitaríaciertamenteelaccesoalasaccionesdesaludqueelEstadodebeexpresamentegarantizar,atravésde losorganismosqueintegranelSistemaPúblicodeSalud,talcomosehaestablecido,entreotros,enlosartículos131,132y138delcitadoDFL1/2005,comoasimismo,sucoberturafinanciera.

Deestamanera,resultaevidentequeelderechoalaproteccióndelasaluddelosbeneficia-riosdeberecibirunacautelaefectivaenestasedearbitral,loqueabarcaenestecasoenparticular,elaccesoalasprestacionesdesaludylacoberturafinancieradeestas,atravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional.

14.- Que,asentadoloanterioryenconsideraciónaqueelperiododeurgenciay/oemergenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgraveseextendiódesdeel22defebrerohastael11demarzode2013,fechaestaúltimaenquelapacienteseestabilizó,elFONASAdeberádarcoberturaalasprestacionesotorgadasalademandanteenlaClínicaAlemanadeSantiago,enelperiodoquecorreentreel12yel19demarzode2013,segúnlaModalidaddeAtenciónInstitucional.

15.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,

RESUELVO:

1.- AcogerparcialmenteelrecursodeapelacióninterpuestoporelFondoNacionaldeSaludencontradelasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,admitiendolaimpugnaciónsobrelafechaqueeltribunaldeprimerainstanciadefiniócomodeestabilizacióndelapaciente,esdecir,el15demarzode2013,perodesestimando,comoarguyeralaocurrente,queéstaseverificarael7demarzodelmismoaño,determinandoquelaestabilizacióndelapacienteocurrióel11demarzode2013.

Enrazóndeloanterior,elFONASAdeberáfinanciarlasprestacionesmédicaspracticadasalademandante,enlaClínicaAlemanadeSantiago,entrelosdías22defebreroal11demarzode2013,ambasfechasinclusive,conformealmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud;entantoquelasprestacionesotorgadasenlareferidaclínicaentrelosdías12y19demarzode2013,ambasfechasinclusive,deberánserfinanciadasatravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional.

2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.



Ley de Urgencia

Submateria:

AtencióndeUrgencia,fechadeestabilización


ROL ARBITRAL N° 1029256-2013, del 12.12.2014.

NORMATIVA: Artículos117y141delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.Artículo44bisdelD.S.369,de1984,deSalud.

TÉRMINOS:Urgencia,riesgovital,beneficios,extensiónleydeurgencia,estabilización.

RESULTADO:Acogeparcialmentelaapelación.

JURISPRUDENCIA:Rol11736-2013,1026336-2013.

RESUMEN:DeterminadofehacientementequeelpacientecursóunShocksépticodefocoabdo-minalconFallaMultiorgánica(FMO),concompromisoHemodinámico,RespiratorioyRenal,siendosometidoaunaCirugíaMayordeUrgencia(OperacióndeHartmann)y,quelafechaefectivadeestabilizacióncorrespondealdía6dejuniode2013ynoeldía1deesemismomesyaño,comolodispusoeltribunaldeprimerainstancia,sedeberectificarlasentencia,yaquelapacienteaesadatanoseencontrabaestableyencondicionesdesertrasladada,sinohastaeldía6señalado,cuandoseefectuósutrasladoalaUnidaddeTratamientoIntermedio.Enesesentido,lacondicióndeurgenciadelpacientefinalizóconsuestabilizacióneldía6dejuniode2013pudiendosertras-ladadacuandoesderivadaunaunidaddemenorcomplejidad.



1.- La sentenciadictadapor la IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvióacogerparcialmentelademandainterpuestaencontradelFondoNacionaldeSalud,encuantoéstedeberáfinanciarlasprestacionesrealizadasalademandanteenlaClínicaVespucioentrelosdías21demayoy1dejuniode2013,ambasfechasinclusiveconformealmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud(LeydeUrgencia),entantoaquéllasrealizadasentreel2al28dejuniode2013,deberánserfinanciadasdeacuerdoalaModalidadLibreElección.

2.- QuetantolademandantecomoelFONASAinterpusieronunrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,losquefueronrechazadosporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdadoquenosefundamentaronennuevosantecedentesquepermitieranmodificarloresuelto.

3.- Quelapartedemandantehainterpuestounrecursodeapelación,solicitandoseapliqueelmecanismodefinanciamientodeladenominadaLeydeUrgencia,desdeel21demayohastael21dejuniode2013,periododehospitalizacióndelapaciente.

ManifiestaquelabeneficiariapermanecióinternadaentrelaUnidaddePacienteCríticoylaUTIdelprestador,enfrentandounacomplejaevolucióncomopartedelasecueladeunapatologíaderiesgovital.

Añadeque,endichoperíodo,norecibióindicacionesencuantoaquelapacienteseencon-trabafueradepeligrosinotodolocontrario,continuandoconprocedimientosyexámenesdebidoasudelicadoestado.Alefecto,acompañacopiadeexámenesrealizadosalabeneficiaria,porloquesolicitasereconsidereextenderelmecanismodefinanciamientoseñalado.


a) que discrepa con la calificación de urgencia vital efectuada por el Tribunal recurrido,insistiendoenquelasentenciadesconocelaimportanciaynaturalezajurídicadelacertificaciónmédicaexigidaporelinciso3°delartículo141,delDFLN°1,de2005,deSalud,porloque,segúnlodispuestoenelartículo19delCódigoCivil,nopuededesatenderseelclarotenordedichanormaparasuinterpretación,comolohizoeljuezrecurridoalapartarsedelelementogramaticaldeesadisposición;

b)quelasentenciahizoefectivalaresponsabilidadlegalyfinancieradeeseserviciopúblicoconunameradeclaracióndeljuezrespectoalinicioytérminodelacondicióndeurgencia,loquedesconoceelDictamenN°37.577,de2003,delaContraloríaGeneraldelaRepública,enelqueensuopinión-seexpusoquelaexistenciadelcertificadomédicoeraobligatoriaparahacerefectivaesaresponsabilidadrespectodelFONASA-.Añadequeparaeljuezrecurrido,lacertificacióndelaurgenciaefectuadaporunmédicocirujano,enlostérminosqueprescribelaley,tendríaelmismo

Sentencia




valoryalcancejurídicoquelacalificaciónefectuadaporlaSuperintendenciadeSaludenunarevi-siónposteriordelosantecedentesclínicos;

c)quelacertificacióndelmédicoconstituyeunasolemnidadpropiamentetaloadsolemni-tatem(sic),esdecir,setratadeunaformalidadcuyainobservanciahacequelamanifestacióndevoluntadcarezcadetodoefectojurídico,requisitoesencialparapoderafirmarquesehaconfigu-radounasituacióndeurgenciaoemergenciaenlostérminosprevistoporlaleyyparaquenazcalaresponsabilidadlegalyfinancieradelFONASA.Agregaque,sibienelcertificadomédiconotieneunadefiniciónlegal,esindudablequesetratadeundocumentoescritoquedejaconstanciaactual,yprevioexamenfísicodelapersona,desusaludoenfermedad,demaneraquenopuedenemitirsecertificacionessobrecondicionespreviasasuotorgamiento,porloquelorazonadoporelárbitrodeprimerainstanciadesconoceloseñaladoporlaContraloríaGeneraldelaRepúblicaenelDictamenN°25.095,de2003,encuantoesafacultadlecompeteenexclusivaalFondoNacionaldeSalud;

d)quelosefectosdelafaltadelatantasvecesaludidacertificación,nopuedenrecaereneseFondonisersustituidaporningúnotromedio,apesardelocual,laSuperintendencialoobligaaotorgarelfinanciamientoextraordinariodelassituacionesdeurgenciasupliendolamentadaexi-gencialegalconunadeclaracióncontenidaenunasentencia,enlaquesemodificanlasexigenciasdelartículo141delDFLN°1,deSalud,de2005.

5.- Quedelosreferidosrecursosseconfiriótrasladoalaspartes,quienesnohicieronobserva-cionesdentrodelplazoconferidoalefecto,segúnconstaenelexpediente.

6.- Que,encuantoaloalegadoporlademandanteensuapelación,esteSentenciadorprocedióarevisarnuevamentelosantecedentesmédicosallegadosalproceso,endondesetuvoporesta-blecidolosiguiente:

Eldía21demayode2013labeneficiariaingresóalaClínicaVespucioporuncuadrodeAbdomenagudoquirúrgicosecundarioaunaObstrucciónintestinal.Posteriormentepresentóunaevolucióntórpida,conSepsisseveraeInsuficienciaRenalAgudapre-renaloligoanúricadeorigenmultifactoral.Eldía26demayode2013presentósangradoincisionaldeparedabdominaldelapa-rotomía,endondelaTomografíaAxialComputarizada(TAC)deabdomendemostróunhematomadeparedabdominal(12x4.3x3.7)secundarioatrombocitopeniadeconsumo.Eldía29demayode2013sesuspendieronlasdrogasvasoactivas(DVA)yeldía31demayode2013seextubó,sinincidentes,conbuenamecánicaventilatoria.Eldía30demayode2013elHematocrito(Hto.)des-cendió,de29a25%;seletransfundieron2unidadesdeGlóbulosRojos(G.R.);ademásmantuvohiperglicemiasyconácidolácticoaúnelevado(23.4)

Losdías2y3dejuniode2013,evolucionóenregularescondiciones,pálidaconregularperfusión,contendenciaalahipotensiónycontaquicardiasinusual;requiriódevolemización.ElHto.continuóendescenso(de25a21%)ypresentónuevamentehipokalemia.

Eldía5dejuniode2013,evolucionósatisfactoriamente,porloqueseleretiróelcatétervenosocentral(CVC),sesuspendiónutriciónparenteraltotalcentral(NPTC)yseindicóparaeldíasiguientesutrasladoalaUnidaddeTratamientoIntermedio.



Eldía21dejuniode2013fuetrasladadadesdeIntermedioaSala,evolucionandosinevi-denciasdecomplicacionesquirúrgicas.Eldía28dejuniode2013fuedadadealta.

Loanterior,permitedeterminar fehacientementeque lapacientecursóunShocksépticodefocoabdominalconFallaMultiorgánica(FMO),concompromisoHemodinámico,RespiratorioyRenal,yquefuesometidaaunaCirugíaMayordeUrgencia(OperacióndeHartmann).Porlotanto,lafechaefectivadeestabilizacióndelabeneficiariacorrespondealdía6dejuniode2013,ynoeldía1deesemismomesyaño,comolodispusoeltribunaldeprimerainstancia,porcuantolapacienteaesadatanoseencontrabaestableyencondicionesdesertrasladada,sinohastaeldía6dejunioseñalado,cuandoseefectuósutrasladoalaUnidaddeTratamientoIntermedio.

Respectodelosantecedentesacompañadosporlapartedemandanteensuapelación,éstoscorrespondenainformesdeestudiosimagenológicosydeexámenesdelaboratorio,realizadoslosdías10,14y20dejuniode2013,todosellosposterioresalafechadeestabilizaciónyaindicada.

7.- Que,encuantoaloalegadoporelFONASAensuapelación,respectoalarelevanciadelcertificadomédicoparaacreditarlacondicióndeurgenciavitaldeunpaciente,asícomosuesta-bilización,sólocabeseñalarqueesteJuezdesegundainstanciacomparteplenamenteloscriteriosesgrimidosporeltribunalrecurrido,losquefundamentansobradamentelaprocedenciadelbene-ficiodispuestoenlasentenciadeprimerainstancia.

8.- Que,enefecto,elFONASAnoharebatidodemodoalguno,lasituacióndeurgenciavitaly/oriesgodesecuelafuncionalgraveconlaquesubeneficiariaingresóalprestadordondelefueronotorgadaslasatencionesmédicasreclamadas,limitándoseaalegarlafaltadelacertificaciónmédi-cadepartedeéste,alaqueleatribuyeelcarácterdesolemnidadlegal,encircunstanciasquetalcomoesapartelohareconocido,noexisteunadefiniciónlegaldelamismaniesposiblesostener,comopretende,queladeterminaciónaposteriori--enbasealanálisisdelosantecedentesclínicosdelcaso--delasituacióndeurgenciavitalseadecompetenciaexclusivayexcluyentedeeseFondo. Aeserespecto,sólocaberecordarquemedianteelDictamenN°73.390de2011,laContra-loríaGeneraldelaRepúblicaseñalóqueesestaSuperintendenciaelOrganismocompetenteparadeterminarlaprocedenciadelbeneficiolegalcitadoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,enloscasosenqueexistecontroversiaentreelFONASAysusbeneficiarlos,controversiaque,comoenelpresentecaso,radicaenlaverificacióndelaocurrenciadeatencionesdesaluddeemergenciaourgencia.Adiferenciadeloquesostienelarecurrente,elcitadodictamen--posterioraloscitadosporelFONASAensusrecursos--señalóexpresamenteque“.....considerandoqueelmecanismodeatencióndeurgenciaencomentoconstituyeunbeneficio,queésteseencuentracontempladoenelincisosegundodelcitadoartículo141-elcualseubicaenelpárrafoIdeno-minado“PrestacionesMédicas”,delTítuloIIdelmencionadoLibroII-,yquedichoartículoatañeprecisamentealaregulacióndelotorgamientodelasprestacionescomprendidasenelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud,cabeentenderqueconcurrenlossupuestosprevistoenelartículo107,incisosegundo,paraquelaSuperintendenciadeSaludpuedaejercersusprerrogativas.Esdelcasoprecisar,atendidoloexpresadoporelocurrente,queelDictamenN°25.095,de2003,noserefierealasatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,sinoqueenélseconcluyequeresultaprocedentequeelFondoNacionaldeSalud,encasoscalificadospuedaverificarquelasprestacio-nesotorgadas,cuyopagolecorresponde,hayanconstituidounaatencióndeemergenciaourgen-



cia,locualennadaalteralasfacultadesquesobrelamateriaposeedichaSuperintendencia”.

Amayorabundamiento, laCorteSupremadeJusticiaharesuelto,reiteradayconstante-mente,“[…]quelareferidacertificacióndelestadodeemergenciaourgenciacobraespecialre-levanciacuandolacalificacióndeemergenciaesdiscutida,comohasucedidoenlaespecie,ysuomisiónnopuedeentendersecomoimpedimentoparaacreditartalcondiciónclínicamediantelosantecedentesprobatoriosquedencuentadeella,porqueesevidentequeúnicamentesehaque-ridodisponerdepruebapreconstituidanoexcluyente”.EnelmismosentidoelMáximoTribunalhaprecisadoque“…laexigenciadelaopiniónprofesionalenlostérminosantesdescritossurgiócomounamedidaderesguardoantelaexigenciadedocumentosfinancierosengarantíaformuladosporlosestablecimientosprivadosdesalud,noobstantetratarsedeprestacióndeatencionesmédicasinmediatas”(FalloIngresoCorteN°5578-2010).

ElmismocriteriohabíasostenidoesaExcma.CorteenlosfallosICN°6885-2009,N°6887-2008yN°3467-2005,losquesedictaronendiversosrecursosdeproteccióninterpuestosencontradelFONASA,referidosalamismamateriadelapresentecausa.

9.- Queencuantoalcarácterdelasentenciaqueseapela,cabetenerpresentequeconformealodispuestoenelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludseencuentrafacultadopararesolverlascontroversiasentrelasisapresoelFONASAysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador.

Porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintendentesepronunciarátambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradeloresuelto.

Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,entendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbie-nesindispensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”--segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentenciaRolN°1287de2008--porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnormasespecialesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconformeparezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.

10.- Que,encuantoalfondodeloresuelto,sedebetenerpresentequedeconformidadconloestablecidoenelartículo141delDFLN°1,de2005,yelartículo44bisdelD.S.N°369,de1985,ambosdelMinisteriodeSalud,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquesehayanotorgadoasusbeneficiarios,hastaqueseen-cuentrenestabilizados,ydeacuerdoa lanormativa legalvigente,constituyeunaemergenciaourgencia“todacondicióndesaludocuadroclínicoqueimpliqueriesgovitaly/osecuelafuncionalgravedenomediaratenciónmédicainmediataeimpostergable,loquedeberáserdeterminadoporeldiagnósticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaen



quelapersonaesatendida”.Asuvez,sedefinealpacienteestabilizadocomo“aquelquehabiendoestadooestandoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitales,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimientooaotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad”.

Deloexpuesto,sedesprendequetantolaemergenciaourgenciaconriesgovitaly/osecue-lafuncionalgrave,comolaestabilizacióndeunpaciente,soncondicionesdesaludobjetivas,queseconcluyenatravésdeldiagnósticoyevaluaciónefectuadaporelmédicocirujanopresenteenlaunidaddeurgenciadondeesatendidalapersona,yentodocaso,yafaltadeunantecedenteocertificadoemitidoporesefacultativoenesaoportunidad,sonestadosquepuedenseracreditadoatravésdelanálisisposteriordelosantecedentesclínicosquedancuentadelestadodeingresoydelaconsecuenteevolucióndelpaciente.


11.- Que el criterio precedentemente expuesto, ha sido sostenido en cada caso sometido alconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,enlosquesehapodidodeterminarlaprocedenciadelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgenciaporpartedelFONASA,comoporejemplo,enlosreclamos13543-2007,11350-2008,12349-2009,25285-2009,23529-2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-2012,11736-2013,1026336-2013,etc.

Alrespeto,esútilprecisarqueentodosloscasoscitados,aligualqueloqueocurreenelcasosublite,sedeterminóenbasealosantecedentesmédicosadjuntadosalexpediente,quere-sultabaaplicableelmecanismodefinanciamientoencomento,yaquelascaracterísticasdelestadodesaluddelpacientealmomentodesuingresoalprestadordemostraronclaramentequeseconfi-guróunacondicióndeurgenciaconriesgovitaly/odesecuelafuncionalgraveenlostérminosquedefinelanorma,másalládecualquierotraconsideraciónquedijerarelaciónconlaformalizaciónadministrativadedichoevento,loquenopuedeconsiderarseimpedimentoparaacreditarlaexis-tenciadetalescondicionesclínicas,enlamedidaqueéstasconstendelosantecedentesyregistrosquedancuentadelestadoyevolucióndelasaluddelpacienteenparticular.

12.- Que,conformealasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,



RESUELVO:

1.- AcogerparcialmenteelrecursodeapelacióninterpuestoporlademandanteencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,querechazósurecursodereposición.Enconsecuencia,elFONASAdeberáfinanciarlasprestacionesrealizadasalabeneficia-riaenlaClínicaVespucioentrelosdías21demayoy6dejuniode2013,ambasfechasinclusive,conformealmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud(LeydeUrgencia),entantoaquéllasprestacionesrealizadasentrelosdías7y28dejuniode2013,deberánserfinanciadasdeacuerdoalaModalidadLibreElección.

2.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelFondoNacionaldeSaludencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.




Ley de Urgencia

Submateria:

AtencióndeUrgencia,ModalidaddeAtenciónInstitucional(MAI)


ROL ARBITRAL N° 10085-2013, del 8.07.2014

NORMATIVA:Artículos50,131,132,133,138,143delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.

TÉRMINOS: Leydeurgencia,acceso,condicióndeurgencia,riesgovital,modalidaddeatencióninstitucional,derechoalaproteccióndelasalud,redasistencial.

RESULTADO:Serechazaelrecursodeapelación.

RESUMEN: Estabilizadounpacienteynoefectuadoeltrasladoalaredpúblicaporunasituaciónajena a la responsabilidaddel beneficiario, correspondeel financiamientobajo laModalidaddeAtenciónInstituciónenunestablecimientoprivado.Noesposibleimputarlealpatrimoniodelpa-cientelasobligacionesquenacenporlafaltadegestióndeltrasladoaunprestadorpúblico,menosauncuandoéstemanifestósuintencióndeejercersuderechoaobteneratenciónmédicaenlaredasistencialdesaludque lecorresponde.FONASAdetentaunrolenelSistemaPúblicodeSaludcomoSeguroPúblico,indicandolanormativasuresponsabilidadenelfinanciamientodelaspres-tacionesquerecibansusbeneficiarios.



1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquere-solvió“acogerlademandainterpuestaporelafiliadoenrepresentacióndelaafiliada,encontradelFondoNacionaldeSalud,encuantoéstedeberáfinanciaratravésdelaModalidadAtenciónInsti-tucionallasprestacionesaellarealizadasenelHospitalClínicodelaUniversidadCatólica,entrelosdías12y26defebrerode2013”.Loanterior,enatenciónaqueelFONASAotorgólacoberturadelaLeydeUrgenciaalperíodohospitalariocomprendidoentrelosdías29deeneroy11defebrerode2013.

2.- QueelFONASAinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefuerechazadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionales“dadoquenosefundamentóennuevosantecedentesquepermitieranmodificarloresuelto”.

3.- Quelainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelación,reiterandoloyaex-puestoensucontestaciónyreposición,estoes:quenoeslegalmenteposibleotorgarlacoberturadelaModalidaddeAtenciónInstitucionalenunestablecimientoprivado,todavezquedichamodalidadsólopuedeseraplicadaparalasprestacionesmédicasrecibidasenlosestablecimientospertenecien-tesalaRedAsistencialdecadaServiciodeSalud,alaquenoperteneceprecisamenteelcentrodesaludmencionado,quenosehaseñaladonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,queporlodemásdependedelosServiciosdeSaludynodelFONASA.Alefecto,deconformidadalOrdenamientoJurídico,correspondealServiciodeSaludrespectivocoordi-naryefectuarlostrasladosdelospacientes,ynoalFONASA,deacuerdoalodispuestoenelartículo16delD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud,enrelaciónalasatribucionesconquecontaríacadaServiciodeSaludenlamateria.Porlotanto,noexisteningunanormativaporlacualelFONA-SAdebaresponderconsupatrimoniodelasresponsabilidadesatribuidasadichosServiciosporlasactuacionesuomisionesquerealizandentrodelaesferadesucompetencia.


5.- Que,comoaspectoprevioaresolverelrecursosublite,sedebetenerpresentequeelartí-culo19N°9delaConstituciónPolíticadelaRepúblicaaseguraatodaslaspersonas“…Elderechoalaproteccióndelasalud.ElEstadoprotegeellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyderehabilitacióndelindividuo.Lecorresponderá,asimismo,lacoordinaciónycontrolúnicodelasaccionesrelacionadasconlasalud.EsdeberpreferentedelEstadogarantizarlaejecucióndelasaccionesdesalud,seaqueseprestenatravésdeinstitucio-nespúblicasoprivadas,enlaformaycondicionesquedeterminelaley,laquepodráestablecercotizacionesobligatorias.Cadapersonatendráelderechoaelegirelsistemadesaludalquedeseeacogerse,seaésteestataloprivado”.

Enelmismosentido,elD.F.L.N°1,de2005,deSalud,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasLeyesN°18.933yN°18.469(enade-

Sentencia




lante,elDFL1/2005),regula,ensuLibroII,elejerciciodelderechoconstitucionalalaproteccióndelasaludycreaunRégimendePrestacionesenSalud.Enparticular,estableceensuartículo161que“…elEstado,atravésdelFondoNacionaldeSalud,contribuiráalfinanciamientodelaspresta-cionesmédicas,enunporcentajedelvalorseñaladoenelarancelfijadoenconformidadalartículo159[delmismocuerpolegal]”.



6.- Que,respectodelprimeraargumentacióndelFONASA,estoes,quenoeslegalmentepo-siblecumplirconladeterminacióndeltribunalenordenafinanciarbajolaModalidaddeAtenciónInstituciónenunestablecimientoquenoformapartedelaredasistencialdesalud,sedebeseña-lar,enprimerlugar,queestasituaciónnoesderesponsabilidaddelbeneficiario,porlocualnoesposibleimputarleasupatrimoniolasobligacionesquenacenporlafaltadegestióndeltrasladoaunprestadorpúblico,menosauncuandoestemanifestósuintencióndeejercersuderechoaobte-neratenciónmédicaenlaredasistencialdesaludquelecorresponde,enlostérminosdelartículo134delDFL1/2005,deSalud,enrelaciónalodispuestoenlaletrab)delartículo138delmismocuerpolegal. Ensegundoordendeconsideraciones,laletraa)delincisotercerodelartículo143delDFL1/2005establecelacoberturaquedebeotorgarelFONASAalasprestacionesqueseotorguenconocasióndeatencionesdeurgenciaoemergencia,realizadasenuncentroasistencialquenoperte-nezcaalaredpública,señalandoqueunavezqueelpacienteseencuentreestabilizado,puedeserderivadoaunestablecimientoasistencialpertenecientealSistemaNacionaldeServiciosdeSaluduotroconelcualhayacelebradounconvenioespecialbajolaModalidaddeAtenciónInstitucional,sinperjuicioqueestepuedeoptarpor laModalidaddeLibreElección,situaciónestaúltimaqueestetribunalespecialhareconocidocuandoelbeneficiarioexpresamentenoaceptasutrasladoalaRedPública(amododeejemplo,sepuedencitarlassentenciasdictadasenlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros801218-2011,1034469-2012,1245-2012,6494-2012,4741-2013). Enconsecuencia,lainobservancia–seaporpartedelosprestadoresdesaludodelFONASA-delosprocedimientoscontempladosenrelaciónaltrasladoalaredpúblicaunavezqueelpaciente



hasidoestabilizadodesucondicióndeurgenciavital,nopuederecaerenéloensufamilia,dadoqueestosnopuedencontrolarquedichomecanismooperedebidamente,porlocualenestecasoprocede lacoberturadeacuerdoa laModalidadInstitucional,criterioquepor lodemáshasidosostenidoencadacasosometidoalconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,comoporejemplo,enlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros1009101-2011,14707-2011,17649-2011,1012107-2012,5250-2012,1034602-2012,722-2013y1011142-2013.

7.- Que,encuantoalsegundoplanteamientodelFONASA,estoes,quenosehamencionadonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,sedebeseñalarqueestonoesefectivo,yaqueelfallodeprimerainstanciadesarrollóunaextensaargumentaciónenrelaciónalroldeesainstituciónpúblicaenelSistemaPúblicodeSaludcomoSeguroPúblico,citandoalefectolosartículos50letrab),131y132,todosdelDFL1/2005,cuyaaplicaciónalcasosublitenohasidocontrovertidoporelFONASAensusrecursosdesureposiciónyapelación.

Portodoloanteriormenteexpuesto,deacogerelargumentodelFONASA,sevulneraríaelderechoalaproteccióndelasaluddesubeneficiario,yaqueselimitaríaciertamenteelaccesoalasaccionesdesaludqueelEstadodebeexpresamentegarantizar,atravésdelosorganismosqueintegranelSistemaPúblicodeSalud,talcomosehaestablecido,entreotros,enlosartículos131,132y138delcitadoDFL1/2005,comoasimismo,sucoberturafinanciera.



RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelFondoNacionaldeSaludencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.




Ley de Urgencia

Submateria:

AtencióndeUrgencia,trasladoalaredpública



NORMATIVA: Artículos50,131,132y141delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.

TÉRMINOS: Leydeurgencia,acceso,condicióndeurgencia,riesgovital,modalidaddeatencióninstitucional,redasistencial,páginawebSuperintendencia.

JURISPRUDENCIA:Rol722-2013,1011142-2013.

RESULTADO: Acogelademanda.

RESUMEN:CorrespondealFONASAotorgarelfinanciamientoatravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional,a lasprestaciones realizadasconposterioridada la fechadeestabilización,15demayode2012,yaqueéstetomóconocimientodelacondicióndeurgenciavitaldelpacienteeldía14deesemes,atravésdelapáginawebdelaSuperintendenciadeSalud,sinqueéstedemostrarahaberpracticadogestiónalgunatendienteatrasladaralpacientealaredpúblicadesalud.



1.- La sentenciadictadapor la IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvió“acogerlademandainterpuestaencontradelFondoNacionaldeSalud,encuantoéstedeberáextenderelfinanciamientoalasprestacionesrealizadasalafiliadoenlaClínicaBicentena-rioalperíododel12al14demayode2012,ambasfechasinclusiveconformealmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud(LeydeUrgencia);entantoaquéllasrealizadaseldía15demayode2012,deberáserfinanciadaatravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional,recibiendoun100%decobertura,atendidoquesetratadeunaaseguradade68añosdeedad”.

2.- QueelFONASAinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefuerechazadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdadoquenosefundamentóennuevosantecedentesquepermitieranmodificarloresuelto.


I. Encuantoalasituacióndeurgencia:

a)quediscrepaconlacalificacióndeurgenciavitalefectuadaporelTribunalrecurrido,insis-tiendoenquelasentenciadesconocelaimportanciaynaturalezajurídicadelacertificaciónmédicaexigidaporelinciso3°delartículo141,delDFLN°1,de2005,deSalud,porloque,segúnlodis-puestoenelartículo19delCódigoCivil,nopuededesatenderseelclarotenordedichanormaparasuinterpretación,comolohizoeljuezrecurridoalapartarsedelelementogramaticaldeesadisposición;

b)quelasentenciahizoefectivalaresponsabilidadlegalyfinancieradeeseserviciopúblicoconunameradeclaracióndeljuezrespectoalinicioytérminodelacondicióndeurgencia,loquedesconoceelDictamenN°37.577,de2003,delaContraloríaGeneraldelaRepública,enelqueensuopinión-seexpusoquelaexistenciadelcertificadomédicoeraobligatoriaparahacerefectivaesaresponsabilidadrespectodelFONASA-.Añadequeparaeljuezrecurrido,lacertificacióndelaurgenciaefectuadaporunmédicocirujano,enlostérminosqueprescribelaley,tendríaelmismovaloryalcancejurídicoquelacalificaciónefectuadaporlaSuperintendenciadeSaludenunarevi-siónposteriordelosantecedentesclínicos;

c)quelacertificacióndelmédicoconstituyeunasolemnidadpropiamentetaloadsolemni-tatem(sic),esdecir,setratadeunaformalidadcuyainobservanciahacequelamanifestacióndevoluntadcarezcadetodoefectojurídico,requisitoesencialparapoderafirmarquesehaconfigu-radounasituacióndeurgenciaoemergenciaenlostérminosprevistoporlaleyyparaquenazcalaresponsabilidadlegalyfinancieradelFONASA.Agregaque,sibienelcertificadomédiconotieneunadefiniciónlegal,esindudablequesetratadeundocumentoescritoquedejaconstanciaactual,yprevioexamenfísicodelapersona,desusaludoenfermedad,demaneraquenopuedenemitirsecertificacionessobrecondicionespreviasasuotorgamiento,porloquelorazonadoporelárbitrode

Sentencia




primerainstanciadesconoceloseñaladoporlaContraloríaGeneraldelaRepúblicaenelDictamenN°25.095,de2003,encuantoesafacultadlecompeteenexclusivaalFondoNacionaldeSalud;


II. EncuantoalaaplicacióndelaModalidaddeAtenciónInstitucional:

a)quenoeslegalmenteposibleotorgarlacoberturadelaModalidaddeAtenciónInstitucio-nalenunestablecimientoprivado,todavezquedichamodalidadsólopuedeseraplicadaparalasprestacionesmédicasrecibidasenlosestablecimientospertenecientesalaRedAsistencialdecadaServiciodeSalud,alaquenoperteneceprecisamenteelcentrodesaludmencionado.

b)quenosehaseñaladonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,queporlodemásdependedelosServiciosdeSaludynodelFONASA.Alefecto,deconformidadalOrdenamientoJurídico,correspondealServiciodeSaludrespectivocoordinaryefectuarlostrasladosdelospacientes,ynoalFONASA,deacuerdoalodispuestoenelartículo16delD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud,enrelaciónalasatribucionesconquecontaríacadaServiciodeSaludenlamateria.Porlotanto,noexisteningunanormativaporlacualelFONASAdebaresponderconsupatrimoniodelasresponsabilidadesatribuidasadichosServiciosporlasactuacionesuomisionesquerealizandentrodelaesferadesucompetencia.


5.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderatificaríntegramentelasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquelarecurrentesehalimitadoareiterarsusdichosexpuestosenlareposición.

I. Encuantoalasituacióndeurgencia:

6.- Que,enefecto,elFONASAnoharebatidodemodoalguno,lasituacióndeurgenciavitaly/oriesgodesecuelafuncionalgraveconlaquesubeneficiarioingresóalprestadordondelefueronotorgadaslasatencionesmédicasreclamadas,limitándoseaalegarlafaltadelacertificaciónmédi-cadepartedeéste,alaqueleatribuyeelcarácterdesolemnidadlegal,encircunstanciasquetalcomoesapartelohareconocido,noexisteunadefiniciónlegaldelamismaniesposiblesostener,comopretende,queladeterminaciónaposteriori--enbasealanálisisdelosantecedentesclínicosdelcaso--delasituacióndeurgenciavitalseadecompetenciaexclusivayexcluyentedeeseFondo. Aeserespecto,sólocaberecordarquemedianteelDictamenN°73.390de2011,laContra-loríaGeneraldelaRepúblicaseñalóqueesestaSuperintendenciaelOrganismocompetenteparadeterminarlaprocedenciadelbeneficiolegalcitadoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,enloscasosenqueexistecontroversiaentreelFONASAysusbeneficiarlos,controversia



que,comoenelpresentecaso,radicaenlaverificacióndelaocurrenciadeatencionesdesaluddeemergenciaourgencia.Adiferenciadeloquesostienelarecurrente,elcitadodictamen--posterioraloscitadosporelFONASAensusrecursos--señalóexpresamenteque“.....considerandoqueelmecanismodeatencióndeurgenciaencomentoconstituyeunbeneficio,queésteseencuentracontempladoenelincisosegundodelcitadoartículo141-elcualseubicaenelpárrafoIdenomina-do“PrestacionesMédicas”,delTítuloIIdelmencionadoLibroII-,yquedichoartículoatañeprecisa-mentealaregulacióndelotorgamientodelasprestacionescomprendidasenelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud,cabeentenderqueconcurrenlossupuestosprevistoenelartículo107,incisosegundo,paraquelaSuperintendenciadeSaludpuedaejercersusprerrogativas.Esdelcasopre-cisar,atendidoloexpresadoporelocurrente,queelDictamenN°25.095,de2003,noserefierealasatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,sinoqueenélseconcluyequeresultaprocedentequeelFondoNacionaldeSalud,encasoscalificadospuedaverificarquelasprestacionesotorgadas,cuyopagolecorresponde,hayanconstituidounaatencióndeemergenciaourgencia,locualennadaalteralasfacultadesquesobrelamateriaposeedichaSuperintendencia”.





Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,entendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbie-nesindispensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”--segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentenciaRolN°1287de2008--porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnormasespecialesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconforme



parezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.

8.- Que,encuantoalfondodeloresuelto,sedebetenerpresentequedeconformidadconloestablecidoenelartículo141delDFLN°1,de2005,yelartículo44bisdelD.S.N°369,de1985,ambosdelMinisteriodeSalud,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquesehayanotorgadoasusbeneficiarios,hastaqueseencuentrenes-tabilizados,ydeacuerdoalanormativalegalvigente,constituyeunaemergenciaourgencia“todacondicióndesaludocuadroclínicoqueimpliqueriesgovitaly/osecuelafuncionalgravedenome-diaratenciónmédicainmediataeimpostergable,loquedeberáserdeterminadoporeldiagnósticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaenquelapersonaesatendida”.Asuvez,sedefinealpacienteestabilizadocomo“aquelquehabiendoestadooestandoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitales,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimientooaotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad”.




Alrespeto,esútilprecisarqueentodosloscasoscitados,aligualqueloqueocurreenelcasosublite,sedeterminóenbasealosantecedentesmédicosadjuntadosalexpediente,quere-sultabaaplicableelmecanismodefinanciamientoencomento,yaquelascaracterísticasdelestadodesaluddelpacientealmomentodesuingresoalprestadordemostraronclaramentequeseconfi-guróunacondicióndeurgenciaconriesgovitaly/odesecuelafuncionalgraveenlostérminosquedefinelanorma,másalládecualquierotraconsideraciónquedijerarelaciónconlaformalización



administrativadedichoevento,loquenopuedeconsiderarseimpedimentoparaacreditarlaexis-tenciadetalescondicionesclínicas,enlamedidaqueéstasconstendelosantecedentesyregistrosquedancuentadelestadoyevolucióndelasaluddelpacienteenparticular.






11.- Que,respectodelprimeraargumentacióndelFONASA,estoes,quenoeslegalmentepo-siblecumplirconladeterminacióndeltribunalenordenafinanciarbajolaModalidaddeAtenciónInstituciónenunestablecimientoquenoformapartedelaredasistencialdesalud,sedebeseñalar,enprimerlugar,queestasituaciónnoesderesponsabilidaddelbeneficiario,porlocualnoespo-sibleimputarleasupatrimoniolasobligacionesquenacenporlafaltadegestióndeltrasladoaun



prestadorpúblico,menosauncuandoestemanifestósuintencióndeejercersuderechoaobteneratenciónmédicaenlaredasistencialdesaludquelecorresponde,enlostérminosdelartículo134delDFL1/2005,deSalud,enrelaciónalodispuestoenlaletrab)delartículo138delmismocuerpolegal.

Ensegundoordendeconsideraciones,laletraa)delincisotercerodelartículo143delDFL1/2005establecelacoberturaquedebeotorgarelFONASAalasprestacionesqueseotorguenconocasióndeatencionesdeurgenciaoemergencia,realizadasenuncentroasistencialquenoperte-nezcaalaredpública,señalandoqueunavezqueelpacienteseencuentreestabilizado,puedeserderivadoaunestablecimientoasistencialpertenecientealSistemaNacionaldeServiciosdeSaluduotroconelcualhayacelebradounconvenioespecialbajolaModalidaddeAtenciónInstitucional,sinperjuicioqueestepuedeoptarpor laModalidaddeLibreElección,situaciónestaúltimaqueestetribunalespecialhareconocidocuandoelbeneficiarioexpresamentenoaceptasutrasladoalaRedPública(amododeejemplo,sepuedencitarlassentenciasdictadasenlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros801218-2011,1034469-2012,1245-2012,6494-2012,4741-2013).

Enconsecuencia,lainobservancia–seaporpartedelosprestadoresdesaludodelFONASA-delosprocedimientoscontempladosenrelaciónaltrasladoalaredpúblicaunavezqueelpacientehasidoestabilizadodesucondicióndeurgenciavital,nopuederecaerenéloensufamilia,dadoqueestosnopuedencontrolarquedichomecanismooperedebidamente,porlocualenestecasoprocede lacoberturadeacuerdoa laModalidadInstitucional,criterioquepor lodemáshasidosostenidoencadacasosometidoalconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,comoporejemplo,enlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros1009101-2011,14707-2011,17649-2011,1012107-2012,5250-2012,1034602-2012,722-2013y1011142-2013.

12.- Que,encuantoalsegundoplanteamientodelFONASA,estoes,quenosehamencionadonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,sedebeseñalarqueestonoesefectivo,yaqueelfallodeprimerainstanciadesarrollóunaextensaargumentaciónenrelaciónalroldeesainstituciónpúblicaenelSistemaPúblicodeSaludcomoSeguroPúblico,citandoalefectolosartículos50letrab),131y132,todosdelDFL1/2005,cuyaaplicaciónalcasosublitenohasidocontrovertidoporelFONASAensusrecursosdesureposiciónyapelación.

13.- Que,portodoloanteriormenteexpuesto,deacogerelargumentodelFONASA,sevulneraríaelderechoalaproteccióndelasaluddesubeneficiario,yaqueselimitaríaciertamenteelaccesoalasaccionesdesaludqueelEstadodebeexpresamentegarantizar,atravésdelosorganismosqueintegranelSistemaPúblicodeSalud,talcomosehaestablecido,entreotros,enlosartículos131,132y138delcitadoDFL1/2005,comoasimismo,sucoberturafinanciera.





RESUELVO:





Ley de Urgencia

Submateria:

AtencióndeUrgencia,certificación



NORMATIVA: Artículos117,119,141delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.

TÉRMINOS: Leydeurgencia,condicióndeurgencia,riesgovital,modalidaddeatencióninstitucio-nal,redasistencial.

JURISPRUDENCIA:RolN°11736-2013,1026336-2013

RESULTADO:Serechazalaapelación.

RESUMEN:RespectoalaalegacióndelFONASAencuantoalafaltadecertificaciónmédicadelasituacióndeurgenciavitaly/oderiesgodesecuelafuncionalgravedelbeneficiarioenelpresta-dor,porconstituiréstaunasolemnidadlegal,cabeseñalarquenoexisteunadefiniciónlegaldelamisma,además,estaSuperintendencia,tienecompetenciasobrelamateria,talcomolohasos-tenidolaContraloríaGeneraldelaRepúblicaensuDictamenN°73.390,de2011,ylosTribunalesSuperioresdeJusticia.

Enlaespecie,sedeterminóenbasealosantecedentesmédicosadjuntadosalexpedienteyalosregistrosquedancuentadelestadoyevolucióndelasaluddelpaciente,queresultabaaplicableelmecanismodefinanciamientodeUrgencia,másalládecualquierotraconsideraciónquedijerarelaciónconlaformalizaciónadministrativadedichoevento,loquenopuedeconsiderarseimpe-dimentoparaacreditarlaexistenciadelestadodesaluddelpacientealmomentodesuingresoalprestadorquedemostraronclaramentequeseconfiguróunacondicióndeurgenciaconriesgovitaly/odesecuelafuncionalgraveenlostérminosquedefinelanorma.



1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquere-solvió“acogerparcialmentelademandainterpuestaencontradelFondoNacionaldeSalud,sóloencuantoéstedeberáampliarelfinanciamientodelasprestacionesrealizadasenelHospitalClínicodelaUniversidadCatólica,específicamente,entrelosdías27y28demayodel2013,ambasfechasinclusive,conformealmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud(LeydeUrgencia)”.



a)quelasentenciahizoefectivalaresponsabilidadlegalyfinancieradeeseserviciopúblicoconunameradeclaracióndeljuezrespectoalinicioytérminodelacondicióndeurgencia,loquedesconoceelDictamenN°37.577,de2003,delaContraloríaGeneraldelaRepública,enelqueensuopiniónseexpusoquelaexistenciadelcertificadomédicoeraobligatoriaparahacerefectivaesaresponsabilidadrespectodelFONASA;

b)quelorazonadoporelárbitrodeprimerainstanciadesconoceloseñaladoporlaContralo-ríaGeneraldelaRepúblicaenelDictamenN°25.095,de2003,encuantoesafacultadlecompeteenexclusivaalFondoNacionaldeSalud.

c)quesesuscribióunalimitacióndeesfuerzoterapéuticoconfecha26demayode2013,porloqueelfinanciamientodelaLeydeUrgenciasólopodíaextendersehastaesafecha.


5.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderatificaríntegramentelasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquelarecurrentesehalimitadoareiterarsusdichosexpuestosenlareposición.

6.- Que,enefecto,elFONASAnoharebatidodemodoalguno,lasituacióndeurgenciavitaly/oriesgodesecuelafuncionalgraveconlaquesubeneficiarioingresóalprestadordondelefueronotorgadaslasatencionesmédicasreclamadas,limitándoseaalegarlafaltadelacertificaciónmédi-cadepartedeéste,alaqueleatribuyeelcarácterdesolemnidadlegal,encircunstanciasquetalcomoesapartelohareconocido,noexisteunadefiniciónlegaldelamismaniesposiblesostener,comopretende,queladeterminaciónaposteriori–enbasealanálisisdelosantecedentesclínicosdelcaso–delasituacióndeurgenciavitalseadecompetenciaexclusivayexcluyentedeeseFondo.

Sentencia




Aeserespecto,sólocaberecordarquemedianteelDictamenN°73.390de2011,laContra-loríaGeneraldelaRepúblicaseñalóqueesestaSuperintendenciaelOrganismocompetenteparadeterminarlaprocedenciadelbeneficiolegalcitadoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,enloscasosenqueexistecontroversiaentreelFONASAysusbeneficiarlos,controversiaque,comoenelpresentecaso,radicaenlaverificacióndelaocurrenciadeatencionesdesaluddeemergenciaourgencia.

Adiferenciade loquesostiene larecurrente,elcitadodictamen–posteriora loscitadosporelFonasaensusrecursos–señalóexpresamenteque“.....considerandoqueelmecanismodeatencióndeurgenciaencomentoconstituyeunbeneficio,queésteseencuentracontempladoenelincisosegundodelcitadoartículo141–elcualseubicaenelpárrafoIdenominado“PrestacionesMédicas”,delTítuloIIdelmencionadoLibroII–,yquedichoartículoatañeprecisamentealaregu-lacióndelotorgamientodelasprestacionescomprendidasenelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud,cabeentenderqueconcurrenlossupuestosprevistoenelartículo107,incisosegundo,paraquelaSuperintendenciadeSaludpuedaejercersusprerrogativas.Esdelcasoprecisar,atendidoloexpresadoporelocurrente,queelDictamenN°25.095,de2003,noserefierealasatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,sinoqueenélseconcluyequeresultaprocedentequeelFondoNacionaldeSalud,encasoscalificadospuedaverificarquelasprestacionesotorgadas,cuyopagolecorresponde,hayanconstituidounaatencióndeemergenciaourgencia,locualennadaalteralasfacultadesquesobrelamateriaposeedichaSuperintendencia”.


ElmismocriteriohabíasostenidoesaExcma.CorteenlosfallosICN°6885-2009,N°6887-2008yN°3467-2005,losquesedictaronendiversosrecursosdeproteccióninterpuestosencontradelFonasa,referidosalamismamateriadelapresentecausa.

7.- Queencuantoalcarácterdelasentenciaqueseapela,cabetenerpresentequeconformealodispuestoenelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludseencuentrafacultadopararesolverlascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,loquesignificaquefun-darásufalloenprincipiosdeprudenciayequidad,paradaracadaparteloquemerece,pudiendoapartarsedelasnormasvigentese,incluso,fallarcontratextoexpresodeley,silascircunstanciasasíloaconsejan,conelfindelograrlasoluciónqueestimemásjusta.

Porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintendentese



pronunciarátambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradeloresuelto.

Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,entendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbie-nesindispensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”–segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentenciaRolN°1287de2008–porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnormasespecialesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconformeparezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.

8.- Que,encuantoalfondodeloresuelto,sedebetenerpresentequedeconformidadconloestablecidoenelartículo141delDFLN°1,de2005,yelartículo44bisdelD.S.N°369,de1985,ambosdelMinisteriodeSalud,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquesehayanotorgadoasusbeneficiarios,hastaqueseencuentrenestabilizados,ydeacuerdoa lanormativa legalvigente,constituyeunaemergenciaourgencia“todacondicióndesaludocuadroclínicoqueimpliqueriesgovitaly/osecuelafuncionalgravedenomediaratenciónmédicainmediataeimpostergable,loquedeberáserdeterminadoporeldiagnós-ticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaenquelapersonaesatendida”.

Asuvez,sedefinealpacienteestabilizadocomo“aquelquehabiendoestadooestandoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvi-tales,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimientooaotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad”.





9.- Que el criterio precedentemente expuesto, ha sido sostenido en cada caso sometido alconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,enlosquesehapodidodeterminarlaprocedenciadelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgenciaporpartedelFonasa,comoporejemplo,enlosreclamos13543-2007,11350-2008,12349-2009,25285-2009,23529-2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-2012,11736-2013,1026336-2013,etc.


10.- Que,encuantoalasuscripcióndeunalimitacióndeesfuerzoterapéutico(LET)porpartedelafamiliadelpaciente,cabeprecisarquesibienaquéllasesolicitóconfecha26demayode2013,losantecedentesmédicosdelcasodancuentadequelaestabilizacióndelpacienteselogróreciéneldía28deesemes,fechaapartirdelacualsecomenzóaaplicarlaLET.


RESUELVO:





Ley de Urgencia

Submateria:

AtencióndeUrgencia,ModalidadLibreElección(MLE)



NORMATIVA:Artículo117delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.D.S.N°369,de1984,deSalud.

TÉRMINOS: Leydeurgencia,acceso,condicióndeurgencia,riesgovital,modalidadlibreelección,redasistencial.

RESULTADO:Serechazalaapelación.

RESUMEN:NocabeatribuirresponsabilidadalgunaalFonasaparaquedebaotorgaralperíodopostestabilización,unamodalidaddistintaalaLibreElección,cuandonosehaacreditadoquelafamiliadelpacientehayaefectuadogestionestendientesaobtenersutrasladoalaRedPúblicaunavezqueseencontrabaestabilizadoelpaciente,auncuandoelestadodesaludsiguierasiendodecuidado.



1.- Lasentenciaarbitraldefecha12deseptiembrede2011,dictadaporlaIntendentadeFon-dosySegurosPrevisionalesdeSalud(S),queacogióparcialmentelademandainterpuestaporelafiliadoencontradelFondoNacionaldeSalud,debidoaqueésterechazóaplicarelmecanismodeladenominadaLeydeUrgenciaalahospitalizaciónqueélrequirióenlaClínicaAlemanaentrelosdías6y17deagostode2010,porestimarqueelingresonofueencondicionesderiesgovital. Alrespecto,eltribunalconcluyóque,atendidoelméritodelosantecedentesallegadosalosautos,enlaespeciecorrespondíaaplicarelmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,perosóloalasprestacionesotorgadasalafiliadoenelreferidoprestadorprivado,paraelperiodocomprendidoentrelosdías6y8deagostode2010,ambasfe-chasinclusive,entantoqueelfinanciamientodesuhospitalizaciónyotrasprestacionesrealizadasconposterioridad,debíanrecibircoberturaenlaModalidaddeLibreElección.

2.- Elrecursodereposicióndeducidoporlamismaparte,afs.25y26,enelqueimpugnadicharesoluciónalegandoque ingresóa laClínicaAlemanaen lamadrugadadel6deagostode2010,aquejadodeunainflamaciónseveraintestinal(Ilioobstructivo),loquefuereconocidocomoriesgovi-talporelJuezárbitroperodeterminandoquesólocorrespondíaparcialmenteelbeneficiodelaLeydeUrgencia(6al8deagostode2010),encircunstanciasqueunavezestabilizadonuncaseleconsultósiqueríaseratendidoenlamismaClínicaAlemanaosideseabatrasladarseaotroCentroMédico.Hacepresentequesiempreestuvoengraveriesgo,yaqueelprocesoinfecciosoafectólamayoríadesusórganos,einclusotuvoqueestarconmedicamentosycontrolesposterioresporunlargotiempo.

3.- Laresolucióndel12deabrilde2013,querechazóelcitadorecursodereposición,pornoexistirnuevosantecedentesquefacultaranalTribunalamodificarloresuelto,todavezqueporunaparte,resultabaindubitadoquelaestabilizaciónmédicadelpacienteseprodujoenelcursodeldía8deagostode2010y,porotra,noconstabangestionesefectuadasparasutrasladoaunprestadordelsistemapúblicodesalud.

4.- Elrecursodeapelacióninterpuestoporelreclamante,confecha3demayode2013encontradelasentenciaquerechazósurecursodereposición,enelqueinsisteenquelasituacióndeingresoalprestadorprivadoobedecióaunaurgenciavital,porloqueaélnolecuporesponsabilidadalgunaenello,yporotra,quelapermanenciaenelmismotampocolefueconsultadosinoquecorrespondióaunadeterminaciónexclusivadelequipomédicotratantehastaqueellosledieronelalta.

5.- Laresolucióndefecha27dejuniode2013,queconfiriótrasladodelrecursoalFONASA.

CONSIDERANDO:

1.- Queelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,deestaSuperintendencia,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador.Porsuparte,el

Sentencia

VISTO:



artículo119delreferidocuerpolegaldisponequeestaSuperintendentasepronunciarátambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradeloresuelto.

2.- Que,elpresente recursodeapelaciónversasobre ladiscrepanciadel reclamantecon loresueltoporeljuezdeprimerainstanciaencuantoalaaplicaciónparcialdelmecanismodefinan-ciamientodesuhospitalizaciónenlaClínicaAlemanaentreel6yel17deagostode2010,yaqueinsisteenqueingresóencondicióndeurgenciavital,comolodemuestrantodoslosantecedentesmédicosqueconstanenelexpediente,porloqueenningúnmomentofuedecisiónsuyaserderi-vadoadichoprestador.Asimismo,reiteraquetampocofueunadecisiónpropialapermanenciaenlareferidaClínica,sinoqueasílodeterminaronlosmédicostratantesyaquesucondicióndesaludsiemprefuederiesgovitalysemantuvohastaeldíaenquelodierondealta.

3.- Que,noobstantequeelrecurrenteselimitaareiterarsusdichosyaexpuestosenlarepo-sición,sehaefectuadounarevisióndetodoslosantecedentes,envirtuddelacual,aestasen-tenciadoradealzadanolequedamásqueratificarentodassuspartesloresuelto,desechandolapretensióndelafiliadoencuantoaextenderelmecanismodefinanciamientoprevistoen laLeyN°19.650másalládelperiododeterminadocomodeUrgenciaVital.

4.- Que,enprimer término,esdelcasoprecisarquerevisados los registrosclínicos -únicosantecedentesválidosparapronunciarseenuncasodeestanaturaleza-lacondicióndeurgenciavitalconlaqueelafiliadofueingresadoalaClínicaAlemanaeldía6deagostode2010,quedóclaramenteestablecidaduranteelproceso,nosiendocontrovertidaporelFonasa.

Deigualmanera,talesregistrosconsignanmásalládetodadudarazonable,quelaesta-bilizacióndelpacienteselogróeldía8deagostode2010,porloque,auncuandosuestadodesaludsiguierasiendodecuidado,seencontrabaencondicionesdesertrasladadoparacontinuarsuatenciónmédicaenelcorrespondienteprestadorpúblico.

Alrespecto,caberecordarqueelartículo3°delDecretoSupremo369deSalud,de1985,entiendeporpacienteestabilizado,aaquélquehabiendoestadoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitalesohasuperadoelriesgodesecuelafuncionalgravedemodoque,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimiento,aotrocentroasis-tencialoasudomicilio,talcomoacontecióenlaespecie.

5.- Que,amayorabundamiento,dadoquenoconstaquelafamiliadelpacientehayaefectuadogestionestendientesaobtenersutrasladoalaRedPública,nisehayaformuladosolicitudalgunaentalsentido,nocabeatribuirresponsabilidadalgunaalFonasaparaquedebaotorgaralperíododepostestabilizaciónunamodalidaddefinanciamientodistintaalalibreelección.

6.- Que,enrazóndeloexpuestoyenvirtuddelasespecialesfacultadesquemeconfierelaley

RESUELVO:

RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelafiliadoencontradelasentenciadelaInten-denciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludque,asuvez,rechazósurecursodereposición.



Ley de Urgencia

Submateria:

AtencióndeUrgencia,primerasatencionesdesalud



NORMATIVA: Artículos119y141delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.Artículo3delD.S.N°368,de1984,deSalud.

TÉRMINOS: Leydeurgencia,acceso,condicióndeurgencia,riesgovital,modalidaddeatencióninstitucional,redasistencial,traslado,voluntad.

RESULTADO: Serechazaelrecursodeapelación.

RESUMEN:Noseconfiguralasituacióndeurgenciay/oriesgovitalenlostérminosestablecidosenlaley,paraaplicarelmecanismoextraordinariodefinanciamientoparatalesprestacionesdesalud,cuandoconstaquelapacientefuetrasladadaporvoluntaddesusfamiliaresaotroprestadordesuconfianza,noobstantequeseencontrabasiendoatendidaporunaclínicaprivada,sinacreditarqueéstacarecieradelaidoneidadparaestabilizarlo.



1.- LasentenciaarbitraldictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludsuplente,defecha8deagostode2013,querechazólademandainterpuestapor laafiliadaencontradelFondoNacionaldeSalud,porcuantoéstenoautorizóaplicarelmecanismodeladeno-minadaLeydeUrgenciaalahospitalizaciónquerequirióenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,entrelosdías9y22deagostode2012.

Alrespecto,eltribunalcoincidióconlodeterminadoporelFonasa,porcuantoaltenordelosantecedentesdelcaso,sibienlacondicióndesaluddelacotizantepodíaserestimadacomodeurgencia,lociertoesquedadalasgestionesmédicasyadministrativasefectuadasapeticióndelaparteinteresada,configuranunaexcepciónqueimpidelaaplicacióndelreferidomecanismodefinanciamiento,segúnloprevistoenlanormativavigente.

2.- Elrecursodereposicióndeducidoporeldemandante,afs.38y39,enelqueimpugnadichasentenciaalegandoqueladeterminaciónderecurriralaClínicaDávilaenprimerainstanciafueto-madapensandoenunaatenciónlomásrápidaposible,dadaslascondicionesgravísimasenlasqueseencontraba(tos,sangramientoprofusodelaheridaymuchasdificultadespararespirar),perodadoqueallínolograronestabilizarla,sufamiliacontactóalprofesional,suginecólogoymédicotratante,quienaconsejóeltrasladoalHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,dondeselehabíarealizadolaHisterectomíadíasantes.

Hizopresentequeelrechazoasusolicitud,tantoporelFONASAcomoporelTribunal,sebasaenargumentosdispares,pueselFondodesconociósuestadoderiesgovital,mientrasquelasentenciasílohizo,peronootorgólaLeydeUrgenciaporotromotivo.

Insistefinalmente,enquelascondicionesdesuingresoalHospitalClínicodelaUniversidaddeChilefuerongravesdadaslascomplicacionesdeunaHisterectomía,traslocualhaseguidore-quiriendodediversasotrasatencionesmédicas,conelconsecuenteperjuiciomoralyeconómico.

3.- Quemediantelaresolucióndictadaconfecha19deseptiembrede2013,serechazóelcita-dorecursodereposición,pornoexistirnuevosantecedentesquefacultaranalTribunalamodificarloresuelto,todavezquelarecurrenteselimitóareiterarsusalegaciones,lasquefuerondebida-menteanalizadasyponderadasenlasentenciadeautos.

Enefecto,conformealosantecedentesconsignadosenlaFichaClínicadelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,permitendescartarlaconcurrenciadelasexigenciaslegalesparadaraplicaciónalaleydeurgenciapuestoque,sibienlascondicionesdesaluddelapacienteeldía9deagostode2012podíanserestimadasderiesgovital,lociertoesqueellayahabíarecibidolasprimerasatencionesdesaludinmediataseimpostergables,enelServiciodeUrgenciadelaClínicaDávila,desdedondefuetrasladada--previaaltamédicayasolituddesufamilia--alreferidoHos-pitalClínico(fs.351Exp.Reservado).

Sentencia




Seprecisótambiénenelfallo,quelaintervencióndetercerosenelreferidotraslado,consti-tuyeunaexcepciónalaaplicacióndelmecanismodefinanciamientodelasurgenciasvitales,segúnlodisponeexpresamenteelartículo3°delD.S.N°369,de1981,delSalud,talcomoseexpusoenlasentenciaimpugnada.

4.- Quelademandanteinterpusounrecursodeapelación,confecha18denoviembrede2013,insistiendoenqueeltrasladodesdelaClínicaDávilaalHospitaldelaUniversidaddeChileeldía9deagostode2012,sedebióaladecisióntomadaporsufamiliaantelafaltadeefectividaddelasatencionesmédicasqueseleestabanbrindandoenreferidolugar.

Porotraparte,hacepresentequecuandoserequirióuncertificadoquedieracuentadelriesgovitalconelqueingresóalHCUCH,elmédicoJefedeUrgenciahabríaaccedidoaello,peroposteriormenteseretractóarguyendolaexistenciadeunsumariointernosobreelcaso.

5.- Que,previoaentraralfondodelacuestión,cabereferirsealaextemporaneidaddelrecursoalegadaporFonasamediantesuescritodefecha17dediciembrede2013,todavezqueeltribunaldealzadapudoconstatarqueelsobrequeconteníalasentenciafuedevueltoporCorreosdeChilealaSuperintendenciadeSalud,porloquelaúnicanotificaciónválidadelamismaesaquellaquesehizoenformapersonalalaafiliadaeldía7denoviembrede2013;enconsecuencia,lapresen-tacióndelaapelacióneldía18delmismomesyaño,seencuentradentrodeplazo.

6.- Que,deconformidadconloestablecidoenelartículo119delDFLN°1deSalud,de2005,estaSuperintendentahaefectuadounarevisióndetodos losantecedentes,envirtudde lacualnolequedamásqueratificarentodassuspartesloresuelto,desechandolaspretensionesdelarecurrenteencuantoaaplicarelmecanismodefinanciamientoprevistoenlaLeyN°19.650alasprestacionesotorgadasdurantesuhospitalizaciónenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChileentreel9yel22deagostode2012.

Enefecto,losregistrosclínicosnopermitenconfigurarlasituacióndeurgenciay/oriesgovitalenlostérminosqueprescribelaleyparaaplicarelmecanismoextraordinariodefinanciamien-toparatalesprestacionesdesalud,porcuantoenlasituacióndescrita,constaquelapacientefuetrasladadaporvoluntaddesusfamiliaresaotroprestadordesuconfianza,noobstantequeyaseencontrabasiendoatendidaporlaClínicaDávila,sinqueexistanelementosobjetivosparaavalarsusdichossobreunaeventualfaltadeidoneidaddeeseprestador.

Alrespecto,cabereiterarqueelartículo3delDecretoN°369,disponequeseentiendeporAtenciónMédicadeUrgencia,todaprestaciónoconjuntodeprestacionesqueseanotorgadas,enatencióncerradaoambulatoria,aunapersonaqueseencuentraencondicióndesaludocuadroclínicodeemergenciaourgenciahastaqueseencuentreestabilizada,agregandoparticularmenteque“enelcasodepacientestrasladadosdesdeotrocentroasistencialpúblicooprivado,solamenteseconsideraráatenciónmédicadeemergenciaourgenciaenelcasodequeelcentroasistencialqueremitealpacientecarezcadelascondicionesparaestabilizarlo,loquedebesercertificadoporelencargadoautorizadodelaunidaddeurgenciaqueloremite,quedandoexcluidoslostrasladosdecididosportercerosajenosalestablecimientopúblicooprivadodondeestárecibiendolaprimeraatención”.Siendoestaúltimaprecisamentelasituaciónacontecidaenlaespecie.



Porúltimo,convienepuntualizarqueresultadudosoqueelmédicodeturnodelHCUCHalquealudeensurecurso,hayaaccedidoacertificarlacondicióndeurgenciavitalalegada,encir-cunstanciasqueelprofesional,ensucalidaddeDirectorGeneraldeeseestablecimiento,certificóprecisamentelocontrarioatravésdesuOficioN°165,del7demarzode2013(fs.1Exp.Reserva-do).

7.- Que,enrazóndeloexpuestoylasfacultadesquemeconfierelaley

RESUELVO:

RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaafiliadaencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludque,asuvez,rechazósurecursodere-posición.



Ley de Urgencia

GrupodeSubmateria:

Submateria:AtencióndeUrgencia



NORMATIVA:Artículo189delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud

TÉRMINOS:Planesdesalud,planpreferente,planlibreelección.

RESULTADO: Acogeelrecursodeapelación.

RESUMEN:Paradeterminarlacoberturaparaunaatencióndeurgenciaserequiererevisarlanatu-ralezadelplandesaluddelafiliado.Sibienlaisapreargumentaqueelplandeldemandantecarecede loselementosque la leyestableceparaconsiderarlocomounoconprestadorespreferentes,correspondiendoaunplanestructuradoenbasealalibreelección,alefectuarlarevisióndeéste,elTribunalconstatóqueelplandesaludcreagruposconprestadoresqueestánindividualizados,asignándoleacadaunodeellosdiferentescoberturas,segúnlasprestacionesquesetrate,verifi-cándosedeestamanera,lacaracterísticamásrelevantequelaleyatribuyealosplanespreferen-tes,estoes,laindividualizacióndelosprestadores.

Porotraparte,laestructuradelplandelafiliadoseapartadeloquelaleydefinecomo“planlibreelección”,queesaquélenque“laeleccióndelprestadordesaludesresueltadiscrecionalmenteporelafiliadoobeneficiario,sinintervencióndelainstitucióndesaludprevisional”,loquenoocurreenelcasoenparticular,enquesíhayintervencióndelaisapre,yaqueelbeneficiariodebeatenersealasopcionesquelepresentaelplan,siquiereaccederaunamejorcobertura,yenesesentido,nopuedeelegirlibrementeelprestador.



1.- Lasentenciaqueroladefs.51a56,dictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPre-visionalesdeSalud(S),queacogiólademandainterpuestaporelafiliadoencontradelaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,instruyendoaéstaotorgarlacoberturaprevistaporelPlandeSaludGLOBAL2010,paraelgrupodePrestadoresG11,alasatencionesrecibidasenlaClínicaBicentena-rio,decretando,además,aplicarelfinanciamientoprevistoenelartículo173delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,desdeelingresodelpacientealaClínicaBicentenario,eldía31demarzode2012,hastaeldía1°deabrildelmismoaño.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlainstitucióndemandada,enelqueindicaquecon-formealoprescritoporlaletrac)delartículo189delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,alconceptualizarunplanenmodalidadprestadorpreferente,disponequeestecorrespondeaaquelcuyaestructuracombinalaatenciónbajolamodalidaddelibreelecciónyelfinanciamientodebe-neficiosatravésdedeterminadosprestadorespreviamenteindividualizadosenelplan,porloqueelplanalqueseencuentraadscritoeldemandantecarecedeloselementosquelaleyestableceparaconsiderarlocomounplandesaludpreferente,tratándosedeunplandesaludlibreelección,creadoconesascaracterísticaseinformadocomotalalaSuperintendenciadeSalud.Agregaqueelplanselimitaaindicarelporcentajedecoberturaqueexistiráparatodaslasprestacionesentodoslosprestadoresexistentesanivelnacional,ordenándolosengruposdeprestadoresqueenestecasovandel11al16.

Expresaquetodoslosprestadorespresentesanivelnacionaltienencoberturaenesteplandesalud,sinqueexistanprestacionesqueen formaparticulardebanser realizadasenunodeellosparaaccederaciertacobertura.Agregaqueelafiliadopuedediscrecionalmenteoptarporcualquieratenciónenelprestadorqueleparezcamejor,conociendoenformaclaraytransparentelacobertura,prestaciónyestablecimientos,yaquelaeleccióndelprestadorseharáenbasealasnecesidadesdelafiliado,sucapacidadeconómicaylasrazonespersonalesquetengaparaello. IndicaqueelPlanGLOBAL2010carecedelaestructuradefinidaporlanormativavigenteparalosplanespreferentes,porloquenocontemplalacolumnaqueinformalaofertapreferentenielprestadorderivado,sinoquesetratadeunaformadedefinirlaLibreEleccióndeunamaneramástransparenteyclaraparaelbeneficiario.

ContinúaseñalandoquetampocoexistenconveniospreviosentrelaIsapreycadaunodelosprestadoresindividualizadosenelplanGLOBAL2010paraotorgarunacoberturapreferente,comotampococoncadaunodelosprestadoresidentificadosenelGrupoG13,esporelloqueelafiliadotienelalibertaddeoptarporcualquierprestadornacionalqueconsidereaptoparasusne-cesidades,porloquelafaltadecupoenunprestadornopuedegenerarunainsuficienciaenlostérminosaplicablesalosprestadorespreferentes,debiendootorgarsealasprestacionesrealizadasenlaClínicaBicentenario,un60%debonificacióncomoestableceelplandesaludencomento.

3.- LasentenciadelTribunalqueacogióelantedichorecurso,atendidoqueelplandesaludal

Sentencia




queseencuentraadscritoeldemandante,denominadoGLOBAL2010,señalaensuencabezadoserdemodalidaddelibreeleccióny,engeneral,apareceestructuradoenbaseaporcentajesdecoberturascontopesparalasprestacionesqueexpresamenteidentifica,noobstantequeparaunconjuntodeprestacioneshospitalariasydecirugíamayorambulatoria,losporcentajesdebonifi-caciónparaunmismoítem,varían,además,segúnelestablecimientooprestadorinterviniente,señalándoseseisgrupos,individualizadoscadaunoconlaletraGynumeradosdesdelosdígitos11a16,concoberturasquevandesdeun25%yhastaun90%sintope,detallándoseluego,enelAnexoLE-4delplan,cuálesprestadorespertenecenaunouotrogrupo.

Esasíqueuncorrectoanálisisdelplansuscrito,permitedeterminarqueefectivamente,elafiliadopuedeoptar,segúnsusparticularesnecesidades,encuáldelosprestadoresanivelnacio-nalprefiereatenderse,sinquesuelecciónconlleveaparejadaunacoberturapreferente,sinoqueaquellaqueexplícitamenteseinformóenformaprevia,demodoquesuelecciónseaelresultadodeunacabadoanálisisdelacoberturaqueobtendráenunprestador,encontraposicióndeotroalqueigualmentepuederecurrir,peroenelquepuedetenerunamenorbonificación.

Amayorabundamiento,sibienelHospitaldelProfesorcarecíadeunaunidadespecializadaparaatenderlacondicióndesaluddelafiliado,lociertoesqueellonopuedesignificarunainsufi-cienciadelprestadorparaefectosdearrastrarel90%decoberturaquetieneenaquél,asuingresoalaClínicaBicentenario,dondetieneun60%debonificación,yaqueparaderivarlaresponsabili-daddelaIsapreporelactuardelprimerprestador,esnecesarioqueésteseencuentreestablecidocomounprestadorpreferentedelplan,conunconveniodeatenciónpreferentesuscritocon laIsapreconanterioridad,enelquesedetallenlascondicionesdelconvenioylospasosaseguirencasodeunainsuficienciatécnica,convenioqueenlaespecie,paraelplanGLOBAL2010,noexis-te,asícomotampocoseencuentraestablecidoenelplanunprestadorderivadoalcualrecurrirencasodeinsuficienciadelsupuestoprestadorpreferente,nilosprocedimientosparaladerivación,nimenosaúnlaresponsabilidaddelaIsapreencasodeinsuficienciadelprestadorpretendidocomopreferente.

Enconsecuencia,elPlanGLOBAL2010noessinounplanestructuradoenbasealalibreeleccióndelafiliado,enelquepuedeoptarporatenderseenunouotroprestador,segúnsusprefe-renciasynecesidades,relacionadasporciertoaltipodeprestaciónquesedeberealizar,quepuedeotorgarseenunooenvariosdelosprestadoresdesaludanivelnacional,porloquesueleccióndependerádesulibrevoluntadydelasnecesidadesparticulares,familiares,económicas,deubi-cación,etc.Comocontrapartida,lafaltadeuncupoenunprestadorolafaltadeotorgamientodeunadeterminadaprestaciónenunprestadorconmayorporcentajedecobertura,noimplicanunainsuficienciadeéste,sinoqueacarrealanecesidaddeunanuevaelecciónaunprestadorquesíotorgueesaprestaciónyenelque,nuevamente,secumplanlasexpectativasynecesidadesper-sonalesdelrequirente,quien,porcierto,yaconoceelporcentajedecoberturaquetendráelnuevoprestador,segúnelgrupoenqueésteseencuentreenelplandesaludsuscrito.

4.- Elrecursodeapelacióndeldemandante,enelqueexpresaqueenrazóndelaaplicacióndelaLeydeUrgenciaseproducesuderivaciónalaClínicaBicentenario,prestadorquefueescogidoporelprofesionalqueloatendióenelHospitaldeProfesor,dadoquesiélhubiesepodidoescogerhabríaelegidounestablecimientoasistencialacordeasuniveleconómico.



5.- Que,conferidoeltrasladocorrespondientealapartedemandante,éstaseñalóqueelde-mandantenoaportaningúnnuevoantecedentedistintoalosyaponderadosensuoportunidadporelTribunalrecurrido,reiterandolosargumentosexpuestosencuantoalaimprocedenciadecon-siderarelplandelafiliadocomoplanpreferente,razónporlacualnotienenaplicaciónlasnormasqueestablecenlasituacióndeinsuficienciadelprestador.

6.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesconstaqueelplandesaludcontratadoporelrecurrente,denominadoGLOBAL2010esunplanestructuradoenbasealalibreeleccióndelafiliado,enelquepuedeoptarporatenderseenunouotroprestador,segúnsuspreferenciasynecesidades,relacionadasporciertoaltipodeprestaciónquesedeberealizar,quepuedeotorgarseenunooenvariosdelosprestadoresdesaludanivelnacional,porloquesueleccióndependerádesulibrevoluntadydelasnecesidadesparticulares,familiares,económicas,deubicación,etc.

7.- Que,sinperjuiciodeloexpresado,delosantecedentesexaminadosaparecedemanifiestoqueladerivacióndelcotizante,efectuadadesdeelHospitaldelProfesoralaClínicaBicentenario,nocorrespondióaunprocesodeliberativolibreyconsciente,sinomásbienésteseencontrófuer-tementeinfluidoy,sobretodo,condicionadoporlasituacióndeurgenciaoemergenciaqueloafec-taba.

8.- Que,enefecto,considerandoespecialmentelacertificaciónemitidaporlaResidenteInter-nistadelaClínicaHospitaldelProfesor,defecha9deabrilde2012,esposibleconcluirqueelafi-liadoingresóel31demarzode2012alHospitaldelProfesor,conuncuadrodearritmiacompletaporfibrilaciónauricular,quesemanejóenelBoxdeUrgenciadelestablecimiento,solicitandosutrasladoaunaUnidadCoronaria,yaquelamencionadaClínicanocontabacondichorecurso.Eldo-cumentopuntualizaqueseefectuaronllamadosavariasUnidadesCoronariasdediferentesClínicasdelaRegiónMetropolitana,entreellas,ClínicaDávila,HospitalClínicodelaUniversidadCatólica,HospitalClínicodelaUniversidaddeChile,sinconseguircupo,elcualsolamenteseconsiguióenlaClínicaBicentenario,lugaralcualsetrasladóalrecurrente.

9.- Que,de lascircunstanciasdescritas,aparecedemanifiestoqueelafiliadonopudo,bajoningunacircunstancia,optarlibreydiscrecionalmenteporelprestadorquemejorseajustaseasusnecesidades,capacidadeconómicaorazonespersonales,característicaquesegúnloseñaladoporlapropiaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,definealPlandeSaludGLOBAL2010.

Lafaltadelibreeleccióndelafiliado,condiciónqueseconfirmaalconstatarquefueronlospropiosprofesionalesdelestablecimientoasistencialquienesrealizaronlasgestionesdetraslado,yqueésteseverificósóloenrazónqueClínicaBicentenariocontabaconcupoparasuatención,determinaque,aldesvirtuarseelelementoesencialdelPlandeSaluddelafiliado,estoes,laposibi-lidaddeelegirlibrementeasuprestador,debaconcluirse,porrazonesdeprudenciayequidad,quecorrespondeotorgaralasprestacionesrecibidasporelcotizanteenesteúltimoestablecimiento,lacoberturadispuestaporsuPlandeSaludparaelGrupodePrestadoresG11.




RESUELVO:

Acogerelrecursodeapelacióninterpuestoporelafiliado,encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,quehabíaacogidoelrecursodereposiciónpresentadoporIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,debiendoenestecasootorgarsealaspresta-cionesrecibidasporeldemandanteenClínicaBicentenario,lacoberturadispuestaporsuPlandeSaludparaelGrupodePrestadoresG11.



Incorporación de afiliado


ROL ADMINISTRATIVO N° 400123-2013, del 28 de febrero de 2014.

TÉRMINOS:incorporación,discriminación,extranjero,céduladeidentidad.

NORMATIVA:DFLN°1de2005;DSN°597de1984deInterior;LeyN°18.469.

RESULTADO:Seacogelademanda.

RESUMEN: Unextranjeroqueseencuentraenlasituaciónlaboraldeuncotizante,alsatisfacercabalmenteconlacondicióndeseruntrabajadordependienteparatodoslosefectoslegales,loconvierteautomáticamenteenafiliadoalRégimendePrestacionesdeSalud.Ello,noobstaaquelafaltadecéduladeidentidadpuedaocasionarproblemasprácticos,peroestoenningúncasopuedeseróbiceparaelplenoejerciciodelosderechosensalud,tantoensuafiliacióncomoalimpetrartalesbeneficiosantelosprestadoresdesalud.

Enefecto,elartículo23delDL1094,de1975,delInteriorqueregulalasituacióndelosextran-jeros,exponeque“Seotorgaránvisacionesderesidentesujetoacontratoalosextranjerosqueviajenalpaísconelobjetodedarcumplimientoauncontratodetrabajo.Lamismavisaciónsepodráotorgaralosextranjerosqueseencuentrenenelterritorionacionalyseradiquenenelpaísparadarcumplimientoauncontratodetrabajo.”.

Encuantoalprocedimientoparaobtenerdichavisación,elDSN°597de1984,deInterior,señalaensuartículo36letraf)“Paraelotorgamientodelavisaciónsujetaacontratodeberántenerpre-sentelassiguientescondiciones:f)Que,ademásseverificaráquelacontrataciónyelcontratoseajustealasdisposicionesgeneralesdeordenlaboralyprevisionalqueseanatingentes.”.

Respectoalospermisostransitorios,elartículo135bisdelmismoreglamento,exponeque“Losextranjeroscuyasolicitudderesidenciatemporariaosujetaacontratoseencuentreentrámite,podránsolicitarautorizaciónparatrabajarmientrasseresuelveelotorgamientodelavisaciónquecorresponda…Lossolicitantesdeprórrogadevisacióntemporariaosujetaacontratoodecambiodeunaaotraylossolicitantesdepermanenciadefinitiva,seentiendenfacultadospararealizarlasactividadesremuneradascompatiblesconsucondiciónalmomentodelasolicitud.”.

I.BeneficiosIncorporacióndeafiliado


Lodispuestoenlosartículos110,113ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,delMinis-teriodeSalud;laResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;laResoluciónAfectaSSN°9,de16deenerode2012,delaSuperintendenciadeSaludylaResoluciónExentaIF/N°641,de6dediciembrede2012,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,y

CONSIDERANDO:

1.- Queelafiliado,denacionalidadalemana,presentóunrecursodereposiciónencontradelOficioOrd.A2R/N°617,del3deOctubrede2013,queresolvióqueelFondoNacionaldeSalud(FONASA)sehabíaajustadoalanormativavigentealnocursarsuincorporacióncomobeneficiariodelsistemapúblicodesalud,noevidenciándoseensuactuarunadiscriminación,todavezquelapresentacióndelacédulanacionaldeidentidadesunrequisitosinequanonparalaincorporacióndelosbeneficiariosdelFONASA.

Fundasurecurso,enquenoprocedelanegativadelFondoaincorporarlocomobeneficia-riobasadoenelDecretoSupremoN°369,de1985,queserefiereaque“corresponderáalFondo,medianteresolución,determinarlosdocumentosoinstrumentosqueacreditenlaidentificacióndelosafiliadosysusbeneficiariosaqueserefierenlosartículos4°y5°precedentes...”yaqueseinterpretaconellolalegislaciónmigratoria,materiasobrelaqueelFONASAnotienecompetencia,agregandoquelareferidanormanoserefierealaidentidaddelapersona,sinoalosmecanismosidóneosparaidentificaralosafiliadosybeneficiarios,loqueconcuerdaconlamodificacióndelart6°efectuadoelaño2004,transcribiendoalefectoelantiguotextodedichoartículo.

ExponequeelFONASAseequivocaalsostenerquenosehacediferenciaentrelaincorpo-racióndeextranjerosydenacionalesenrelaciónalaexigenciadelacédulanacionaldeidentidad,yaquemientrasnosecuenteconlavisaestampadaenelpasaporte,elRegistroCivilnopuedeemitirlacédulanacionaldeidentidadparaextranjeros,sinembargo,segúnlaLeyN°18.469,eseextranjerosíescotizante,porloquehahabidounadiscriminaciónensucaso.

HacepresentequehaefectuadocotizacionesdesaludenFONASAdesdeDiciembrede2012,segúnordenaelDecretoLeyN°3500,porloquesinotienecédulanacionaldeidentidad,yporellonoesbeneficiariodelFondo,tampocolecorresponderíaenterarcotizaciones,debiéndosele,enesecaso,restituirlohastaahorapagadoporprestacionesnorecibidas,yaqueseconfiguraríaunenriquecimientoilícitodelFisco.

Indicaquelaobligacióndetenercéduladeidentidadnacionaldentrode30díasdebeapli-carseunavezqueobtengaelestampadodesuvisasujetaacontrato,queseencuentratramitando,yqueacreditasucalidadderesidenteenChile.Agregaqueeslamismaleydeextranjeríalaquelofacultaparaobtenerunaautorizacióntransitoriaparatrabajar,conloquepuedeacreditarsuca-lidaddeextranjeroresidenteenChilepararealizartodotipodetrámites,comoporejemplo,paraestarafiliadoalaAFPModelo.

Resolución

VISTO:



AfirmaqueFONASAaseguraqueélnotienepermisodetrabajonivisa,loqueconstituyeunerroralaluzdelosdocumentosquehaadjuntadoydelodispuestoenelart.135bisdelDSN°597,de1984,quealefectotranscribe,porloqueatendidoquelalegislaciónmigratoriarespectodesuresidenciaenChilenoseoponealaLeyN°18.469,FONASAdebedarcumplimientoalodis-puestoenelart.5ysiguientesdedichotextolegal.

2.- Que,puestoelrecursodeducidoenconocimientodelFONASA,éstesolicitósurechazo,yaquesetrataríadeunrecursodeapelación,queresultaimprocedente,noobstantehabersetratadocomounareposición.Agregaque,además,nosecuestionalaresoluciónimpugnadasinoloinfor-madoporeseFondomedianteOrd.5D/N°2065,de14deAgostode2013,reiterandoloalegadoenunaprimerainstancia.

Hace presente que el FONASA nunca ha pretendido arrogarse facultades enmateria deextranjería,sinoquesólosehaplanteadolaobligaciónquetiene,aligualquecualquierServicioPúblico,deexigiralosextranjerosquetramitenasuntosdesucompetencia,quecompruebensuresidencialegalenelpaís,yquesuscondicionesycalidadesdepermanencialepermitenrealizarelactoocontratocorrespondiente,imperativocontenidoenelart.76delDLN°1094,de1975,yelart.155delDSN°597,de1984,ambosdelMinisteriodelInterior.

Señalaqueconformealodispuestoenelart.163delDFLN°1,yenart.6delDSN°369de1985,ambosdelMinisteriodeSalud,quedaestablecidoqueFONASAestáfacultadoparadeterminarlosdocumentoseinstrumentosqueacreditanlaidentificacióndelosbeneficiariosysuclasificaciónenalgunodelosgruposaqueserefiereelart.160delmismocuerponormativo,documentaciónqueseexigealmomentodehacerelprocesodeacreditaciónanteelFONASA,yaquelaincorporaciónalrégimenseproduceautomáticamentealadquirirlacalidaddebeneficiarioysemantienemientrassubsistanlascondicionesquedieronorigenadichacalidad,salvodesafiliaciónvoluntaria.

Porúltimo,señalaquetodacomparaciónentrelasisapresyFONASAhaderealizarsesiem-precomprendiendoelfundamentodecadarégimen(privadoypúblicorespectivamente),yconsi-derandosusdiferencias.

3.- Que,efectuadaunanuevarevisióndelosantecedentesdelcasoalaluzdelasalegacionesformuladasporelreclamante,estaIntendenciaestimaquedebeacogerseelrecursodereposicióndeducido.

4.- Que,enefecto,cabeseñalar,enprimerlugar,quenoobstantequeelrecurrentehayaidenti-ficadosurecursocomodeapelación,lociertoesqueelcontenidodesuescritoimpugnaladecisiónadoptadaporelFONASAfrenteasuincorporacióncomobeneficiariodelsistemapúblicodesalud,laquefuevalidadaporestaIntendenciamedianteelOficiorecurrido.

Porello,estaAutoridadestimaquedichoerrordereferencia-apelaciónenvezdereposi-ción-nopuedeserconstitutivodeunimpedimentoparaimpugnarunaresoluciónadministrativaqueestimaagravianteasusderechos,máximecuandolohahechodentrodelosplazosquelaleyprevéparadichoefecto.



5.- Que,asentadoloanterior,cabeprecisarqueelartículo135delDFLN°1de2005,deSalud,expresaque“TendránlacalidaddeafiliadosalRégimen:a)Lostrabajadoresdependientesdelossectorespúblicoyprivado...”.

Porsuparte,elincisoprimerodelartículo137delmismocuerpolegal,disponeexpresamen-teque“LaincorporaciónalRégimenseproduciráautomáticamentealadquirirsecualquieradelascalidadesindicadasenlosartículosanterioresysemantendrámientrasellassubsistan.”.

Deestemodo,resultaevidentequeeseFondonocuentaconfacultadesparadefinirquiénesseadscribenalsistemapúblicodesalud,porcuantoelloemanadelsoloministeriodelaley.Porelcontrario,sólodebecomprobarquelosafiliadoscumplanlascalidadesmencionadasenlanorma-tivavigente.

Entalsentido,cabemencionarquelospreceptosaludidosporelFONASAensurespuestaalreclamante,sóloserefierenalascredencialesuotrosdocumentosquesusafiliadosdebenpre-sentarparaidentificarsecomotales,loquenoguardarelaciónconlamateriaenanálisis.

6.- Que,ahorabien,encuantoalacalidaddetrabajadordependientequeostentaríaelafilia-do,correspondeenlaespeciereferirsealasmismasnormasdeextranjeríacitadas.Enefecto,elartículo23delDL1094exponeque“Seotorgaránvisacionesderesidentesujetoacontratoalosextranjerosqueviajenalpaísconelobjetodedarcumplimientoauncontratodetrabajo.Lamismavisaciónsepodráotorgaralosextranjerosqueseencuentrenenelterritorionacionalyseradiquenenelpaísparadarcumplimientoauncontratodetrabajo.”.

Encuantoalprocedimientoparaobtenerdichavisación,elDSN°597de1984deInterior,señalaensuartículo36letraf)“Paraelotorgamientodelavisaciónsujetaacontratodeberántenerpresentelassiguientescondiciones:f)Que,ademásseverificaráquelacontrataciónyelcontratoseajustealasdisposicionesgeneralesdeordenlaboralyprevisionalqueseanatingentes.”.

Respectoalospermisostransitorios,elartículo135bisdelmismoreglamento,exponeque“Losextranjeroscuyasolicitudderesidenciatemporariaosujetaacontratoseencuentreentrámite,podránsolicitarautorizaciónparatrabajarmientrasseresuelveelotorgamientodelavisaciónquecorresponda…Lossolicitantesdeprórrogadevisacióntemporariaosujetaacontratoodecambiodeunaaotraylossolicitantesdepermanenciadefinitiva,seentiendenfacultadospararealizarlasactividadesremuneradascompatiblesconsucondiciónalmomentodelasolicitud.”.

7.- Que,enconsecuencia,nohayelementossuficientesparaconcluirsinoqueunextranjeroqueseencuentraenlasituacióndelafiliadosatisfacecabalmenteconlacondicióndeseruntra-bajadordependienteparatodoslosefectoslegales,loqueasuvezloconvierteautomáticamenteenafiliadoalRégimendePrestacionesdeSalud.Ello,noobstaaquelafaltadecéduladeidenti-dadpuedaocasionarproblemasprácticos,peroestoenningúncasopuedeseróbiceparaelplenoejerciciodelosderechosensalud,tantoensuafiliacióncomoalimpetrartalesbeneficiosantelosprestadoresdesalud.



8.- Que,enméritoaloexpuestoprecedentementeyenusodelasfacultadesquelaleyconfiereaestaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,

RESUELVO:

AcogerelrecursodereposicióndeducidoporelafiliadoencontradelOficioOrd.A2R/N°617,del3deOctubrede2013,elquesedejasinefecto,yensureemplazosedeclaraqueelFO-NASAdeberácursarsuincorporacióncomobeneficiariodelSistemaPúblicodeSalud,enlamedidaqueelcotizantecuenteconunaautorizacióntransitoriaodefinitivadetrabajo.

ElFONASAdeberáinformaraestaIntendenciaelcumplimientodeloresueltodentrodelpla-zodediezdíashábilescontadosdesdesunotificación,ciñéndose,paratalesefectos,alasinstruc-cionesgeneralescontenidasenelTítuloIIdelCapítuloVdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeProcedimientos.



I.BeneficiosCoberturaybonificaciones

Cobertura y bonificaciones

GrupodeSubmateria:Coberturaybonificaciones

Submateria:Negativadecoberturaaprestaciónmalcodificadaporprestadorplanpreferente



NORMATIVA:Artículo189delDFLN°1,de2005,deSalud,yCapítuloI,TítuloIII,delCompendiodeNormasAdministrativassobreProcedimientos.

TÉRMINOS:ReddePrestadorespreferentesplandesalud,códigodeprestación,programamédi-co,AranceldeReferenciaFONASA.

JURISPRUDENCIA:Rol21804-2013

RESULTADO: Acogeparcialmentelaapelación

RESUMEN: Ladiferenciadecodificaciónrespectodeunaprestacióndesalud,entrelaaseguradorayelprestadordesaludqueformapartedelareddeprestadorespreferentesdelplandesaluddelbeneficiario,nopuedeperjudicaraésteúltimo,debiendoasumirladiferencialaaseguradora,quienporleytienelafacultaddedesignarunmédicocirujanoindependientedelaspartesquereviselahistoriaclínicadelbeneficiario.

Elprestadordesaludpreferenteenconvenioconlaisapre,paraefectosdelaejecucióndeloscon-tratosdesaludprevisional,esunagenteodelegadodelaaseguradora.



1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,defecha7demarzode2014,queacogió“lademandainterpuestaporeldemandanteencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,porcuantoéstadeberáotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatas-tróficas(CAEC),tantoalosgastosenqueincurrióelbeneficiarioenlaClínicaAlemana,apartirdelafechaenquesurepresentantesolicitóelaludidobeneficioalMédicoContralordelaAsegurado-ra,estoes,desdeeldía1demayode2013,comotambiénaaquellasprestacionesquerequiera,específicamente,enelcontextodelacomplicacióndelTrasplantePulmonar,deconformidadaloseñaladoenelconsiderando13°precedente.”

Asuvez,elcitadoconsiderando13°,señalóquedebíaotorgarlaCAECenlaClínicaAle-mana,apartirdelafechayaindicada,“comotambiénaaquellasprestacionesquerequiera,espe-cíficamente,enelcontextodesucomplicacióndelTrasplantePulmonar,respectodetratamientomédicoydelasdilatacionesbronquialesalasquehasidosometidoelpaciente.”

2.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapre,enquesolicitórevertirloresuelto,ale-gandoqueexisteunacontradicciónenlasentencia,alseñalar,porunaparte,quenohaycertezadequelainstitucióninformaraelcambiodeprestadordelaCAEC,y,porotra,seindicaqueexisteunavoluntaddelapartedemandantedeatenderseenelprestadordelaRedasignada.

3.- Elescritodelapartedemandanteenelqueformulaobservacionesalrecursodereposición,señalandoqueconcurrióel31demarzode2013,alasoficinasdelaisapreasolicitarlaCAECatra-vésdelformularioN°1,recibiendounallamadaindicándolequedebíasuscribirelFormularioN°2,dederivaciónalaClínicaDávila.Complementasusobservacionesenunescritoposterior,señalandoqueconcurrióaesteúltimoestablecimiento,siendoatendidoporelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácica,quien“recomendóqueelproblemaseasolucionadoporsuequipomédicodeorigen”. 4.- LaresolucióndelTribunal,querechazóelantedichorecursodereposición,fundadaenque,porunaparte,“sibienlaClínicaAlemananoformapartedelaRedpredefinidaporlaIsapreBan-médicaparaelotorgamientodelaCAEC,lociertoesqueelFormularioN°2,dederivación,quedesignaalaClínicaDávilacomoprestadordelaCAEC(fs.415delexpedienteelectrónicoconfiden-cial),sólofueemitidoeldía8deMayode2013,estoes,unasemanadespuésquelarepresentantedelpacientesolicitaraorientaciónatravésdeuncorreoelectrónicodirigidoalprofesional,MédicoContralordelaIsapre”,quienselimitóaseñalarque“laClínicaDávilatienelasuficienteexperienciaenestetipodeproblemas”,peseaquealafechadeintercambiodeloscorreoselectrónicosrese-ñados,elprestadordesignadoeraelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,segúnconstaenelFormularioN°2deDerivaciónalaRedCerradadeAtención,defecha15deSeptiembrede2010,porrenovaciónCAEC191603,rolanteafs.418delexpedienteconfidencial.

Agregalaresoluciónqueloexpuestoanteriormente,“dacuentaajuiciodeestaMagistraturadelaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,másaúncuandofueelMédicoJefede

Sentencia



EnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácicadelaClínicaDávila,quienrecomendóqueelpacien-tesiguierasiendoatendidoporelequipomédicodeorigen”.

5.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquereiterasusargumentos,alseñalarque:

a)ElbeneficiarioconocíaelcambiodeprestadordelaRed,inclusoafirmaqueéltuvolavo-luntaddeatenderseenlaClínicaDávila,alrealizarseestudiosmédicos,porloquenoescoherenteconlaafirmaciónquenoexistiríapruebanicertezadequelaisaprehayainformadoelcambiodeprestador.

b)Agregaquelasupuestaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,noestal,todavezqueenelFormularioN°1 folio368712,firmadoporeldemandante,seseñalaqueelbeneficiosolicitadorigecuandoingresealaRedyfirmelaaceptacióndelaDerivacióndelaRedCerradadeAtención,yqueenloshechosnielafiliadonisusrepresentantesconcurrieronalafirmadelFormulariodeDerivaciónN°2,sinohastael8demayode2013,“aunapesarquelaDerivaciónfueefectuadapor laIsapreeldía06deseptiembrede2012,consignandoexpresamentecomoprestadordelaRedaClínicaDávila.”

c)Finalmente,señalaqueelFolioCAECvigenteeraelN°368712,ynoelqueseseñalaenlasentencia.

6.- Lapresentacióndelapartedemandante,enlaque,evacuandoeltrasladoconferidoenau-tos,señalaquelaisaprenoaportanuevosantecedentes,yreiteraqueafs.4delexpedienteconfi-dencialelMédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxicadelaClínicaDávila--alquefuederivadoporlaisapreparaperitajemédico--indicóquesuproblemadesaluddebíasertratadoporsuequipomédicodeorigen,estoes,ClínicaAlemana.

7.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFONASAysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador. 8.- Que,asimismo,conformealartículo118delamismaley,elreferidoIntendentedeberesol-verlosrecursosdereposiciónquesededuzcanencontradesussentencias.

9.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintenden-tesepronunciará,tambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónquefallaelrecursodereposición.

10.- Que,laIlustrísimaCortedeApelacionesdeSantiago,enrecientefallorecaídoenlacausaRolN°147249-2013,haratificadoelmododedecidirtantodelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionales,comodeestaAutoridad,ensucalidaddeárbitroarbitrador,expresando:“Asuvez,lacalidaddeárbitroenquelecorrespondeactuardeterminaquehadefallarobedeciendoaloquesuprudenciayequidadledictaren,conformedefineelartículo223delCódigoOrgánicodeTribunales,permitiéndoleasíungradodediscrecionalidadque,sibiennoexcluyelaarbitrariedad,tornadifícilsuconfiguraciónyqueenlaespecienoseadvierte”.



11.- Que,elasuntocontrovertidoeslanegativadelaIsapreBanmédicaS.A.,aotorgarlaCAEC,alasprestacionesqueharequeridoyrequiereelbeneficiario,conocasióndelrechazotardíodelTrasplantePulmonaraquesesometióenelmesdenoviembrede2007.

12.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderatificarloresueltoenlasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquenoexistenantecedentesnuevosquepermitandesvirtuarlofallado.

13.- Que,delanálisisdelosantecedentesqueobranenelpresenteprocesoarbitral,seconstataque,deconformidadaloseñaladoporeldemandanteafs.78,laContraloríaMédicadelaIsapredeterminóqueelpacientedebíaconcurrirauncontrolmédicoalaClínicaDávila,conelMédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácicadelaClínicaDávila,gestionandosuhora,previoacordarconelJefedelaUnidaddeTrasplantedelaClínicaAlemanaqueemitierauninformesobrelafichadelpaciente,afindeevaluarlo.

14.- QuelaisaprereconoceelhechoqueelafiliadofueatendidoyevaluadoporlaClínicaDávila,porelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxica,el3dejuniode2013,elquerecomendóquesuproblemadesaluddebíasertratadoporsuequipomédicodeorigen(ClínicaAlemana).

15.- Que,siendoefectivoquelaisapre,solicitóelcontrolmédicodelpacienteconunprofesionaldelaClínicaDávila-inclusogestionólahoramédica-esabsolutamenterazonablequeelafiliadoconelinformedeesteprofesional–querecomendabaquedebíaseguirtratándoseconsuequipomédicodeorigen-hayaentendidoqueestabafacultadoparaseguiratendiéndoseenlaClínicaAle-mana,teniendolaexpectativaciertaqueseleotorgaríaelbeneficiodelaCAECendichoprestador,delocontrario,noseentiendelarazónporlacuallaaseguradorahayasolicitadoqueelpacienteconcurrieraaevaluarseconelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxicadelaClínicaDávila.

16.- Que,ademásesteTribunalhatomadoenconsideraciónelhechoquelavoluntaddelpa-cientefueatenderseenelprestadorenconvenioconlaIsapre,elqueparaefectosdelaejecucióndeloscontratosdesaludprevisional,seentiendequeéstossonsusagentesodelegados,yenelpresentecaso,fuelaClínicaDávila–prestadordelaRED-laqueleindicóquedeberíaseguirsiendoatendidoporlaClínicaAlemana.

17.- Que,sinperjuiciodeloanterior,correspondehaceralgunasprecisionesrespectoalafor-malizacióndelassolicitudesdelaCAEC.Laisapresostieneafs.79,quelacónyugedelafiliado,confecha1°demayode2013,envióuncorreoalmédicocontralordelaisapre,solicitandoquesedesignaralaClínicaAlemana,debidoaqueelpacienteseencontrabahospitalizadoenella,solicitudquefuerechazadaporcuentohabríatenidoactivadalaCAECconcoberturaenlaClínicaDávila,agregandoquedichoprestadortienelacapacidadparatratarlaspatologíasdequesetrata.

Sinembargo,enlaespecie,estesentenciadorhapodidoconstatarquenoesefectivoquelaisaprehayatenidodesignadolaClínicaDávilael1°demayode2013,todavezquelarepresentan-tedelafiliadohabíasolicitadoladesignacióndeunprestadorCAECparasuenfermedadpulmonarintersticialnoespecificada,atravésdelFormularioN°1,N°282103,del10deseptiembrede2010,



laquefueresueltael15deesemes,señalandoqueelprestadordesignadoeraelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile.Despuésdedosaños,el4deseptiembrede2012,elcotizantesolicitóunanuevadesignacióndeprestador,atravésdelFormularioN°1N°368712,solicitudquereiteróporcorreoelectrónicocuandoelcotizanteestabahospitalizadoenlaClínicaAlemana,señalandolaisapre,segúnconstaenelFormularioN°2,del8demayode2013,alaClínicaDávila,esdecir,conposterioridadalcorreoelectrónicodel1demayodirigidoalmédicocontralordelaisapre,aquesealudeenelpárrafoprecedente.

18.- Que,enconsecuencia,deacuerdoconloshechosexpuestos,ydocumentosacompañados:

a)Confecha4deseptiembrede2012,elafiliadopresentóenlaagenciadeAlcántaradelaIsapre,elFormularioN°1,N°368712,enquesesolicitólaincorporaciónalaRedCerradadeAtenciónparaelotorgamientodelasGESylaCAEC,elqueal1demayode2013,todavíanohabíasidoresuelto-fechaenqueestabahospitalizadoenlaClínicaAlemana-designandoreciénel8demayode2013,alaClínicaDávila.Infringiendodeestamanera,lanormativa,CircularIF/7,de2005,delaSuperinten-denciadeSalud,encuantoalplazoparaefectuarlasderivaciones,señalaque“unavezsolicitadaladerivaciónporpartedelbeneficiarioosurepresentante,laisapredispondráde2díashábilesy3díashábilessegúnsetratedepacienteshospitalizadosono,respectivamente,paradesignarelprestador.”

b)Queconformealoseñaladoexistióunaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,sinqueellahayaacompañadoenautoselFormularioN°2,defecha6deseptiembrede2012,aquealudeenelrecursodeapelación,enquesehabríadesignadoconesafechaalaClínicaDávilacomoprestadorCAEC.

c)Finalmente,cabeprecisarqueelFolioCAECvigenteerael368712,ynoelqueseseñalaenlasentencia,FolioN°191603,loquenoesrelevanteparaefectodelfondodelrecurso.

19.- Que,amayorabundamiento,cabetenerpresentequeelcriterioantesexpuestoesdecono-cimientodelaisaprerecurrente,yaqueesteTribunalresolvióigualmenteensucontralascausasRolN°1028514-2013y8983-2012,entreotras,queversabansobrelamismamateria,estoes,elotorgamientodelaCAECenunprestadordiferentealdesignado,peseaqueésteeradeprobadaidoneidad,todavezqueeldemandantenoestabaencondicionesdeaceptarlo,enatenciónalaexpertayfundadarecomendaciónquehiciereelprofesionalqueloatendióenlaClínicaDávila,alseñalarquedeberíaseguiratendiéndoseenlaClínicaAlemana.

20.- Queenméritodeloexpuestoylasespecialesfacultadesquelaleymeconfierepararesolverenprudenciayequidad,

RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradeloresueltoporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseelfallode7demarzode2014.





Submateria:

Solicitudderevisióndebonificación


ROL ADMINISTRATIVO N° 1508-2014, del 27 de Junio de 2014.

NORMATIVA:DFLN°1,de2005.

TÉRMINOS:Bonificación, implantemamario,MamoplastíadeAumento,prótesismamariasPolyImplantPrótesis(PIP).

RESULTADO: Afavordelreclamante.

RESUMEN:Atendidoelcarácterexcepcionalyrestrictivoconquedebenaplicarselasexclusionesdecoberturaysiendoinsuficienteslosantecedentesparaconcluirelcarácterestéticodelrecambiodeprótesisdelamamaizquierda,seinstruyealaIsaprebonificardeacuerdoalacoberturapre-ferentedelplandesaludlaprótesis,elderechodepabellónyloshonorariosmédicosquirúrgicosexcluidosdecobertura.

Ello,yaquenohayantecedentesquepermitanaclararlafabricacióndelasprótesisextraídasniqueéstaobedecieraaunarecomendacióndistintaalareiteradaporlaAgenciaNacionaldeMedica-mentos,delInstitutodeSaludPública,relativaaquelasmujeresportadoresdeprótesismamariasPolyImplantPrótesis(PIP)debenevaluarlaextracciónpreventivadelaprótesismamariaPIP,yaquetodaruptura,sospechaderupturaodefiltracióndeunaprótesismamariaPIP,comoparecierahabersidoelcaso,debeconduciralaextraccióndelasprótesisdeambasmamas,alabrevedadposible.



Lodispuestoenlosartículos109,114ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1de2005,deSa-lud;laResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;yelDecretoSupremoN°44,de2014,delMinisteriodeSalud,y

CONSIDERANDO:

1.- QuemedianteelOficioOrd.IF/N°3416,del9de13demayode2014,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludinstruyóalaIsapreBanmédicaS.A.que,enelcontextodeunRecambiodePrótesisMamariaBilateralaquefuesometidalareclamanteenlaClínicaDávilael3defebrerode2014,enrelaciónalrecambiodelaprótesisdelamamaizquierda,laIsapredebíabonificardeacuerdoalacoberturapreferentedelplandesalud,laprótesis,elderechodepabellónyloshonorariosmédicosquirúrgicosquehabíansidoexcluidosdecobertura.

2.- QuemediantelaResoluciónExentaIF/N°238,de27dejuniode2014,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióninterpuestoporIsapreBanmédicaS.A.

LaIsaprehabíafundadosurecurso,enquenoeraefectivoquehubieraexcluidodecober-turalaprestaciónrealizadaenlamamaizquierdadebidoasucarácterdeembellecimiento,yaquelaprestaciónqueefectivamenteselerealizóalareclamanteesunacirugíaquenoseencuentracodificadaenelArancelFONASA,motivoporelcualnoprocedeelotorgamientodebonificaciónalgunaasurespecto.

SeñalóqueenvirtuddelProtocoloOperatoriodelacirugíarealizadaalaafiliadaenlaClínicaDávila,sedesprende inequívocamenteque, respectoadichamama,noexiste justificaciónmédicaparalarealizacióndelprocedimientoindicadomédicamenteparaeltratamientoreparadordesumamaderecha,sinoqueúnicamenteelprocedimientoconsistióenelretirodelosimplantesmamarios,pres-taciónestaúltimaquenoseencuentracodificada,yportanto,estáexcluidadecoberturacontractual,siendoimprocedentelahomologaciónefectuadarespectoalrecambiodelamamaizquierda.

Expusoquelalsapretienederechodeprocederalarevisióndelosantecedentesmédicospertinentesafindeevaluarlaprocedenciaonodelabonificacióndelplandesaluddelaafiliadaauncontandoconundocumentodepresupuestoemitido,yaquelacoberturasólopuedeserde-terminadaunavezrealizadalaintervenciónyconocidostodoslosdetallesdeésta.Enestecaso,afirmaquelarealizacióndelaprestacióndeRecambiodePrótesisMamaIzquierdanotienejustifi-caciónmédicaalguna,siendoimprocedentelacoberturaotorgada,sinperjuicioqueseaprocedenteenelcasodelamamaderecha.

3.- Queelreferidorecursofuerechazado,reiterándosequerespectodelamamaizquierda,enelreclamooriginaldelaafiliada,N°deingreso24922-2013,quefuederivadoenprimerainstanciaalaIsapreporCircularIF/N°4,de6deMayode2005,deestaIntendencia,aquéllaadjuntóel

Resolución

VISTO:



comunicadoemitidoporlaJefadelDepartamento“AgenciaNacionaldeMedicamentos”(ANAMED)delInstitutodeSaludPública,del20deDiciembrede2011,quereforzandolasrecomendacionespublicadasporesaagenciael8deabrilde2010,encuyocontextoseindicóqueatendidoquenohabíaantecedentesquepermitieranaclararlaprocedenciaofabricacióndelasprótesismamariasextraídasalareclamante,nocabíasinotenerpresenteloseñaladopordichaAgencia,encuantoaquetodaruptura,sospechaderupturaodefiltracióndeunaprótesismamariadebeconduciralaextraccióndelasprótesisdeambasmamas,alabrevedadposible.

4.- QuelaIsapreBanmédicaS.A.hasolicitadounarevisióndeloresuelto,fundadaenlaletrab)delaLeyN°19.880,argumentandoqueseincurrióenunmanifiestoerroralresolverelpresentecaso.

5.- Queelreferidorecursofuepuestoenconocimientodelareclamante,quiensolicitósurecha-zo,señalandoqueloexpresadoporlarecurrenteconstituyeunareiteracióndelasargumentacionesexpuestasensuspresentacionesanteriores.

6.- Queelcitadoartículo60delaLeyN°19.880,sobreBasesdelosProcedimientosAdminis-trativosdelosActosdelaAdministracióndelEstado,disponequeencontradelosactosadminis-trativosfirmessepodráinterponerelrecursoderevisión,enformaextraordinaria,enelplazodeunañocontadodesdeladictacióndelactoadministrativoimpugnado,siempreycuandoconcurraalgunadelascausalesestablecidasendichanorma.

Asuvez,laletrab)dedichadisposiciónindica:“Que,aldictarlo,sehubiereincurridoenmanifiestoerrordehechoyqueéstehayasidodeterminanteparaladecisiónadoptada,oqueapa-recierendocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelactooquenohayasidoposibleacompañarlosalexpedienteadministrativoenaquelmomento”.

7.- Que,delanálisisdelrecursointerpuestoporlaisapresedesprendequesibienmencionasucintamenteelerrordehechocomocausaldelapretendidainvalidezdelaresoluciónimpugnada,lociertoesquenoseindicaporlarecurrentealgunasituación,antecedenteocaracterísticaespecí-ficadelreclamoquehubiesesidomanifiestamentemalapreciadaporelórganorecurrido,nimenoscómoaquellahubiesesidodeterminanteenladecisiónimpugnada.

Alrespecto,cabetenerpresentequeelerrordehechoconsisteenunafalsarepresentacióndelarealidadquerecaesobresituacionesfácticas,loquelodistinguedelerrordederecho,queestádeterminadoporundesconocimientoofalsanocióndelasnormasjurídicas.Sinembargo,enlaespecie,resultaevidentequelaisapresehalimitadoadiscrepardeloresueltoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,reiterandoíntegramentelosargumentosexpuestosensurecursodereposición,loqueredundaenunameraimpugnacióndelainterpretaciónnormativaefectuada,loqueenningúncasojustificalainvalidacióndelactoadministrativoporlacausalinvo-cada.

8.- Queenefecto,siendoelrecursoderevisióndecarácterextraordinario,sólolashipótesisestablecidasexpresamenteenla leypermitenqueéstepuedaprosperar,todavezquesedirigeencontradeactosadministrativosfirmes,loqueameritaunadebidajustificaciónparaquepuedaconstituirunaexcepciónalprincipiodecertezajurídica.



Porelcontrario,alnofundarseunaimpugnacióndeestaespecieenunadelascausalesprevistas,comoocurreenestecaso,sólocabedeclararsuimprocedencia.

9.- Que,enméritodeloexpuesto,yenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley

RESUELVO:

Declarar inadmisible el recursode revisión interpuesto por la IsapreBanmédicaS.A. encontradelaResoluciónExentaIF/N°238,de27dejuniode2014,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.




Submateria:

IncumplimientoDictamenCOMPIN


ROL ADMINISTRATIVO N° 450088-2014, del 8.07.2014.

NORMATIVA: TítuloIdelCapítuloIIdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperinten-denciadeSaludenmateriadeBeneficios.

TÉRMINOS: LicenciaMédica,conveniodepago,régimenlaboral.

RESULTADO: Afavordelreclamante.

RESUMEN: SibienlaIltre.MunicipalidaddeAricaseencuentrafacultadaparasuscribirconveniosconelFondoNacionaldeSaludolaInstitucióndeSaludPrevisionalrespectiva,paraelpagodelossubsidiosporincapacidadlaboraldesustrabajadoresregidosporelCódigodelTrabajo,queseen-cuentrengozandodelicenciasmédicas,lociertoesquelasisapresdebenobservarelcumplimientodelanormativavigente,afindenoentorpecerelotorgamientodesubsidiosporincapacidadlabo-ralcuandoexistanconveniosdepagosentreempleadoreseisapres,yaqueelobligadoprimeroynaturalalpagodelsubsidioeselorganismopagador.



Lodispuestoenlosartículos110,113ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,delMinis-teriodeSalud;laResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;laResolu-ciónAfectaSSN°52,de2demayode2014,delaSuperintendenciadeSaludylaResoluciónExentaIF/N°641,de6dediciembrede2012,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,y

CONSIDERANDO:

1.- QueestaIntendenciarecibióelrecursodereposiciónpresentadoporelafiliadoencontradelOficioOrd.A15R/N°128,del19deMayode2014,queresolvióquelaIsapreConsaludS.A.sehabíaajustadoalanormativavigentealremitiralempleadorIltre.MunicipalidaddeArica,porunconveniodepagovigente, lossubsidiospor incapacidad laboralgeneradosconmotivode laaprobaciónporpartedelaCOMPINrespectiva,delasLicenciasMédicasN°s41250937,41253590,41396941y41397929.

Fundasurecurso,enquesucontrataciónenelDAEMdelaIltre.MunicipalidaddeArica,fuebajoelrégimenlaboraldelCódigodelTrabajoynodelEstatutoAdministrativoMunicipal,talcomoseacreditaenlacopiadedichocontratoy,eneldecretorespectivoqueadjuntaasurecurso.

Indicaqueindependientedelrégimenlaboraladscrito,todaslaremuneracionesdelsectorpúblicoymunicipalsepaganmedianteelsubtítulo21delpresupuesto-enestecasomunicipal-soloparalosefectodeconstituirunhiloconductoryorganizadorlegaldeladistribucióndelosgastopú-blicoomunicipales,loquenoesimpedimentoparalosefectosdeundeterminadorégimenlaboralcomoessucaso,enqueseencontrabaacogidoalCódigodelTrabajo.

Exponequecomoensucasoexistecontinuidadlaboral,laIsapredebeencumplimientodesusdebereslegales,pagarlaslicenciasmédicasqueprocedanhastauntopemáximodedosañosdespuésdeladesafectaciónlaboral,siempreycuandolaCOMPINrespectivahayaaprobadodichaslicenciasmédicas.

SeñalaquelapropiaCOMPINdeAricayParinacotaresolviórechazarunrecursodelaIsapreenquealegabaqueéleraunfuncionariopúblicoregidoporelestatutoadministrativoynobajoelcódigodeltrabajo.

2.- Que,puestoelrecursodeducidoenconocimientodelaIsapre,éstasolicitósurechazopornohaberseadjuntadonuevosantecedentesquepermitanmodificarloresuelto,haciendopresentequeelempleadortieneconvenioconformadepagopordelegación,esdecir,sepagaalaempresa,porloquenohaynadaqueremitir.

3.- Que,efectuadaunanuevarevisióndelosantecedentesdelcasoalaluzdelasalegacionesformuladasporelrecurrente,estaIntendenciaestimaquedebeacogerseelrecursodereposicióndeducido.

Resolución

VISTO:



Enefecto,constadefs.73a75,elContratodeTrabajosuscritoconfecha24deJuliode2012,entrelaIltre.MunicipalidaddeAricayelreclamante,enelqueseestablecequeeltrabajadorprestarásusserviciosenelDepartamentodeAdministracióndeEducaciónMunicipaldelaciudaddeArica.SeregistraademáselcódigointernoN°2673.

Porsuparte,afs.76,constaelDecretoN°5650,del26deJuliode2012,enelqueteniendoenvistaunaseriedeDecretosAlcaldiciosy,elContratodeTrabajoN°2673del2012,seapruebaelContratodeTrabajodefecha1deJuliode2012anombredelrecurrente,imputándoseelgastoalacuenta215.210.300.4“RemuneracionesReguladasporCódigodelTrabajo”delpresupuestovigentedelDepartamentodeAdministracióndeEducaciónMunicipal.

Finalmente,constaafs.41,laResoluciónN°0548/2014,enlaquelaCOMPINAricayPari-nacotaseñalacomoobservación,que“TrabajadorregidoporelDFL44/1978CódigodelTrabajoynoafectoalaLeyN°18.883”,quecorrespondeaaquellaqueApruebaelEstatutoAdministrativoparaFuncionariosMunicipales.

4.- Que,loexpuestoprecedentemente,daclaracuentaqueelreclamante,alafechadeotorga-daslaslicenciasmédicasencuestión-lasquefueronaprobadasporlaCOMPIN-eratrabajadordelaIltre.MunicipalidaddeAricaregidoporelCódigodelTrabajo,ynoporelEstatutoAdministrativo,porloque,laIsapreConsaludS.A.debiópagarledirectamentelossubsidiosporincapacidadlaboralrespectivos,yaquesetratabadeuntrabajadorquenoteníaderechoamantenersuremuneracióníntegra,beneficioqueestáestablecidoúnicamenteparalosfuncionariospúblicosacogidosbajoelEstatutoAdministrativoqueseencuentranhaciendousodelicenciamédica.

5.- Que,enesteordendeideas,cabeseñalarqueelpunto2.delTítuloIdelCapítuloIIdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios,establececlaramenteque“Eneleventoquelasisaprescelebrenconveniosdepagoconlosemplea-dores,paraqueestosúltimospaguenelsubsidioporincapacidadlaboralalostrabajadores,debetenersepresentequeelobligadoprimeroynaturalalpagodelsubsidioeselorganismopagador,enestecasolaisapre.”. Prosiguelanormaseñalandoque“Sieltrabajadortienedificultadesparaqueelempleador lepagueelsubsidioquelecorresponde, la isapredeberápagarlosinmástrámitealafectado,auncuandolosdineroshayansidoenviadosalaentidadempleadoraconlaquesetieneconvenio,debiendoposteriormentesolucionareseaspectodirectamenteconlaempresayevaluarlaconvenienciademantenerdichoconvenio,yaqueéstetienecomopropósitofacilitarelpagoalostrabajadores.Lasisapresdeberántomartodoslosresguardosnecesariosparaquelostra-bajadoresrecibanefectivamenteelsubsidioquelescorrespondeyquelosempleadoresnorealicenadichossubsidiosdescuentosquenoprocedendeacuerdoalanormativalegal.Siporcualquiercausaterminaelcontratodetrabajoylapersonacontinúaconlicenciasmédicas,lossubsidiosde-benserpagadosporlaentidadpagadoradesubsidiosrespectiva.”.

6.- Que,enesteordende ideas, cabehacerpresenteque si bien la Iltre.MunicipalidaddeAricaseencuentrafacultadaparasuscribirconveniosconelFondoNacionaldeSaludolaInstitu-cióndeSaludPrevisionalrespectiva,paraelpagodelossubsidiosporincapacidadlaboraldesustrabajadoresregidosporelCódigodelTrabajo,queseencuentrengozandodelicenciasmédicas,



lociertoesquelasisapresdebenobservarelcumplimientodelanormativavigente,afindenoentorpecerelotorgamientodesubsidiosporincapacidadlaboralcuandoexistanconveniosdepagosentreempleadoreseisapres,porloquecorrespondequeConsaludS.A.concurraalpagodirectoalrecurrentedelossubsidiosporincapacidadlaboralreclamados,porlosdíasqueefectivamentecorrespondanserpagadosaélpersonalmente,siendodecargodeesaInstituciónlarealizacióndecualquiergestiónconlaIltre.MunicipalidaddeAricaparaaclararlafaltadepagoy,ensucaso,re-querirdeéstalarestitucióndelossubsidiosqueyahabíanpagadosenvirtuddelconveniosuscrito.

7.- Que,enméritodeloexpuestoprecedentementeyenusodelasfacultadesquelaleycon-fiereaestaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.

RESUELVO:

AcogerelrecursodereposiciónpresentadoporelafiliadoencontradelOficioOrd.A15R/N°128,del19deMayode2014,enlostérminosseñaladosenelconsiderando6°.

Elcumplimientode lapresenteResoluciónExentadeberáser informadopor laIsapredeconformidadalasinstruccionescontenidasenelTítuloIIdelCapítuloVdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeProcedimiento,enunplazonosu-periora10(diez)díashábilescontadodesdelafechadesunotificación.




Submateria:

Requisitosyprocedimientosenotorgamientodebeneficiospactados


ROL ARBITRAL N° 24893-2013, del 23.06. 2014.

TÉRMINOS:Información,contrato,modalidaddepago.

NORMATIVA:DFLN°1deSalud,2005.

RESULTADO:Acogidalademanda.

RESUMEN: DentrodeldeberquetienenlasIsapresdeentregarasusafiliadosinformaciónsufi-cienteyoportunarespectodelasmateriasfundamentalesdesuscontratos,seencuentralaobli-gacióndecomunicarlesoportunamenteeltipodemodalidaddepagoconvenidaconelprestadorqueotorgólasatencionesmédicas,asícomolasprestacionesqueseencuentranexcluidasdedichoacuerdo,yaqueelcotizantenofuepartededichocontrato,demodoquenotieneporquéconocerlosefectosyalcancesdelmismo.



1. Lademandaquerolaafs.1,interpuestaporelafiliado,encontradelaIsapreCruzBlancaS.A.EldemandanteexponeensureclamoquelaIsapreporcartadefecha21deoctubrede2013,senegóabonificarlasBoletasN°s41641y58353,emitidasporprestacionesquelefueronotor-garasporeltratamientodesuenfermedaddeCáncerRenal,quepadecedesdeelaño2012,porhaberlaspresentadofueradeplazo.

Refierequetalsituaciónsedebióahechosajenosasuvoluntadyobedeceaunerrorco-metidoporunfuncionariodelalsapre,quiennoretiródosdelasboletascontenidasenunlegajoemitidoporlaClínicaAlemanaporlasprestacionesquerecibióenagostode2012,lasquelefuerondevueltasjuntoconladocumentaciónnorequeridaporlainstitución.

Señalaquefueradeesasdosboletas,hubovariasotrasquefueronrecibidasporlaIsapreenlamismaabultadacarpetapresentadaenesemomento.

SostienequesudelicadasituacióndesaludnolepermitehacerrevisionesdelatramitacióndeladocumentaciónquedalugaralasbonificacionesrespectivasporpartedelaIsapreyquenofuesinohastaquetalesboletasfueronreclamadasporelseguroquedetectósuextravío,loqueocurriómesesdespués,cuandoyahabíatrascurridoelplazoparasubonificación.

Porlosmotivosexpuestos,solicita la intervencióndeesteTribunal,paraquelaIsapreleotorguelacoberturadelplandesaludalasBoletasN°s41614y58353,emitidasporprestacionesquerequirióenlaClínicaAlemana,enjuniode2012,poreldiagnósticodeCáncerRenal.

2. LacontestacióndelaIsaprealademanda,queroladefs.6a8,enlaqueexponequeelafiliadosuscribiósucontratodesaludenfebrerode2004yqueactualmenteseencuentraadscritoalplandesaludUNIVERSAL1400,código3UN1400108.

Refierequedeacuerdoaloexpuestoporeldemandante,serechazóbonificarporlacausalfueradeplazolasBoletasN°s41614y58353,lasquefueronoportunamentepresentadas,noobs-tantelocual,elfuncionarioacargoderecibirladocumentaciónnolasretiródeltotaldedocumen-tospresentadosylasdevolvióconladocumentaciónnorequerida.

SeñalaquedelarevisióndelasCuentasMédicasElectrónicasemitidasporlaClínicaAle-mana,SPMN°3770507yN°3776550,porlahospitalizacióndelafiliado,entreel1y16dejuniode2012,comprobóquedichasboletasfueronliquidadasatravésdebonosemitidosporelmontocubierto,losquefueronretiradosporlaClínicaAlemanael18dejuliode2012,quedandopendientedepagoporreembolsodeunmontode$1.359.220,correspondientealaArteriografía,paralocualelcotizantedebíapresentarlaboletapordichomonto.

Indicaquelasboletaspresentasporelafiliadotienenfechadepago28deseptiembrede2012,lascuales,ademásdelosgastosdelaArteriografía,incluyenelcopagodelcotizantedelSPM

Sentencia

VISTO:



N°3770507,dadoquelaCuentaMédicaElectrónicafuepagadaatravésdebonos.

Explicaqueparatenerderechoalpagodeprestaciones,deacuerdoalopactadoenelcon-tratodesaludyloestablecidoporlaley,elafiliadodeberápresentaralaIsapreladocumentacióndentrodelos60díascorridosdesdelaemisióndelaboletaofactura.

Sostieneque,noobstanteloexpuesto,enelcasoencomento,lasboletasfueronemitidasel2deagostode2012,pagadasporelafiliadoel28deseptiembrede2012ypresentadasporésteparasureembolsoel2deoctubrede2013,porloquesehaajustadoalanormativacontractualylegalvigente,alnegarlealafiliadoelreembolsodeaquéllasporsupresentaciónfueradeplazo.

Solicita,enconsecuencia,queserechaceentodassusparteslademandadeducidaenautos.

3. LaresolucióndelTribunalquerecibiólacausaaprueba,querolaafs.88.

4. Losdocumentosacompañadosporlapartedemandante,querolandefs.2a4.

5 LosdocumentosaportadosporlaIsapre,querolandefs.9a86,afs.105,106,111y112delcuadernoprincipal;yafs.1delcuadernoreservado.

CONSIDERANDO:

1. Que,loquemotivalapresentecontroversia,eslanegativadelaIsapreCruzBlancaS.A.abonificarconformealplandesaluddeldemandante,elafiliado,lasBoletasN°s41614y58353,emitidasporprestacionesquerequirióenlaClínicaAlemana,enjuniode2012,poreldiagnósticodeCáncerRenal.

2. Que, sobre lamateria, cabe señalar que el Anexo 1 del Capítulo III del Compendio deInstrumentosContractuales,contienelasCondicionesGeneralesdelContratodeSaludPrevisionalaprobadasporlaSuperintendenciadeSalud,queensuartículo10establecenlasmodalidadesdepagodelasatencionesmédicas,siendounadeellaselpagodirectoconreembolsoposterior.

Respectodedichamodalidaddepago,sedispusoque:“Operacuandoelafiliadopagaelvalor total de la prestación en forma directa al prestador individual o institucional, solicitandoposteriormente a la isapre el pago o reembolso de la bonificación que le corresponde por talprestación,segúnsuPlandeSaludComplementario.

Paraestosefectos,elbeneficiariodebeentregaralaisaprelaboletaofacturaoriginaldelprestadorindividualoinstitucionaluotrodocumentoauténtico,losquequedaránenpoderdelaisaprecomorespaldodelagestiónrealizada,enlaquedebeestarclaramenteindicadolosiguiente:

-Nombredelprestadorinstitucionaleindividualqueentrególaatención,encasodeserdistintos,consufirmaytimbre;

-RUTdelprestadorinstitucionaleindividualqueentrególaatención,encasodeserdistintos;



-NombreyRUTdelpaciente;

-Detalleconelnombreyfechadelasprestacionesotorgadas;

-Valordelaprestación”.

Lanormativacitadaseñalaademásque:“Elreembolsodeberásersolicitadodentrodelpla-zode60díascorridoscontadodesdelafechadeemisióndelaboletaofactura,ysiemprequetaldocumentohayasidoemitidoenrazóndeprestacionesotorgadasdentrodelperíododevigenciadebeneficios;denoserasí,elbeneficiariopierdeelderechoarecibirlabonificacióncorrespondiente.

Elreembolsoseefectuarámediantedineroefectivo,chequeuotromedioqueconvenganlaspartes,segúnlodeterminelaisapre,exclusivamentealafiliadoobeneficiariooaquienlosrepre-sentelegalmente,dentrodelplazode30díashábilescontadodesdelasolicitud”.

3. Que,porotraparte,sedebetenerpresentequeelTítuloVdelCapítuloIdelCompendiodeBeneficios,establecereglasespecialesdecoberturaybonificación,yenlaletrac)tratasobrelanegativadecobertura,ydisponealrespectoque:“Sirequeridalaisapreparaelotorgamientodelosbeneficiospactados,estimaquenocorrespondeotorgarlacoberturasolicitada,deberámani-festárseloalinteresadoexpresamenteyporescrito,dentrodelplazodeveintedíashábilescontadodesdelapresentacióndelasolicitud”.

4. Que,primeramente,cabeseñalarquelaIsapredemandadainformóenautos(fs.89),queelProgramaMédicoN°3770507,correspondientealasprestacionesrecibidasporelafiliadoenlaClínicaAlemana,enjuniode2012,correspondeaunaCuentaMédicaElectrónicaqueelprestadorleenvióenformadigital,porloquenoemitióuna“solicitudderecepcióndelProgramaMédico”.Agregóqueluegoemitiólosbonosporlobonificadoporelplandesalud,losquefueronretiradosporelcentroasistencialyelcopagolodebíacancelardirectamenteelafiliadoalprestador.

ExplicólademandadaquealserelectrónicalaCuentaMédica,laClínicaAlemananoacom-pañóaéstadocumentoscomoboletasofacturas.

5. Que,porotraparte,laIsapredemandadainformó(fs.89y91),quelasBoletasN°s41614y58353,fueroncobradasporlaClínicaAlemanaenlaCuentaMédicaElectrónica,laquefuecubiertaconlaemisióndebonosalprestadorenelSPMN°3770507,segúndetalledeliquidación.

Explicaenestesentido,quenofueroncubiertosendichaoportunidadlosHonorariosdelaArteriografíade$451.300,cobradosenlaBoletaN°41614,yelProcedimientodelaArteriografíade$907.920,cobradoenlaboletaN°58353.

6. Que,laIsapreprecisóenautos(fs.97),quelosHonorariosyelProcedimientodelaArteriografíanofueronbonificadosjuntoconlasdemásprestacionesalliquidarseelSPMN°3770507,debidoaquesibienseencontrabanincluidasenlaCuentaMedicaElectrónica,correspondenaprestacionesquenoseencuentranconvenidascon laClínicaAlemana,por loque,elafiliadodebíapagarlasdirectamenteal prestadory luegopresentarle laboletapara subonificaciónpor reembolso,deacuerdoasuplandesalud.



Porúltimo,laIsapreinformó(fs.104),quenolecomunicóporescritoalcotizantequedebíapresentarlaboletaemitidaporelprestadorporelpagodelosHonorariosyelProcedimientodelaArteriografíaparasureembolso,porcuantosólolasprestacionesrechazadasseinformanmediantecartayenestecasolainstituciónibaaconcurrirconelpagodeaquéllas.

7. Que,enrelaciónconloexpuesto,cabeseñalarqueobraenautoselDetalledelaCuentaMédicaElectrónicadelasatencionesrecibidasporelafiliadaenlaClínicaAlemana,enjuniode2012(fs.14a48),N°deCuenta737547,SPMN°s3770507y3776550,decuyarevisiónseconstatóqueenelítemHoteleríasecobró1prestacióncódigo28.04.801(códigoprestador636248),porunvalorde$907.920(fs.15),porHonorarios,y2prestacionescódigo17.01.024(códigoprestador7010241),cadaunadeunvalorde$225.650(fs.16),porProcedimiento;amboscorrespondientesalaArteriografíarealizadaalafiliado.

8. Que,porotraparte,sedebetenerpresentequefiguraenautosunResumendelaCuentadeHospitalizacióndeldemandanteenlaClínicaAlemana,dejuniode2012(fs.53),poruntotalde$11.238.423,respectodelcuallaIsaprebonificóunmontode$1.073.048,resultandouncopagode$10.165.375,elquefuecobradoenlaBoletaElectrónicaExentaN°41614,emitidaconfecha2deagostode2012(fs.52),pagadaporelafiliadoconfecha28deseptiembrede2012,segúnconstaentimbredecaja.

EnelDetallededichaCuentaMédica constaqueelprestador cobróenel ítemHonora-riosAngiografíaSCALtda.(fs.56),2prestacionescódigos70.10.241,cadaunadeunvalorde$225.650,correspondientesalosHonorariosdelaArteriografía.

9. Que,asuvez,figuraenelexpedienteunResumendelaCuentadeHospitalizacióndelde-mandanteenlaClínicaAlemana,dejuniode2012(fs.58),poruntotalde$16.573.633,delcuallaIsaprebonificóunmontode$923.242,resultandounadiferenciade$15.653.241,laquefuecobradaenlaBoletaElectrónicaExentaN°58353,emitidaconfecha2deagostode2012(fs.57),pagadaporelafiliadoconfecha28deseptiembrede2012,segúnconstaentimbredecaja.

EnelDetalledelaCuentaMédicaconstaquelaClínicaAlemanacobróenelítemRadiologíaIntervencional(fs.69),1prestacióncódigo636248,deunvalorde$907.920,correspondientealProcedimientodelaArteriografía.

10. Que,deacuerdoconlosantecedentesprecedentementeexpuestos,ajuiciodeesteTribu-nal,esposibleestablecerquelaClínicaAlemanaenvióalaIsaprelaCuentaMédicaElectrónicadelahospitalizacióndelafiliado,enjuniode2012,parasuliquidaciónconformealplandesalud.

En virtudde ello, la Isapre liquidó los ProgramasdeAtenciónMédicaN°3770507yN°3776550,emitiendobonosparapagaralprestador,quedandodecargodelafiliadosolucionarelcopagoconlaClínicaAlemana.

11. Que,cabeestablecertambiénquelaClínicaAlemanacobróenlaCuentaMédicaElectrónicadelahospitalizacióndejuniode2012,laArteriografíarealizadaalafiliado.

Enestesentido,laIsaprereconoceenautosquealliquidarlaCuentaMédicadejósinco-



berturalosHonorariosyelProcedimientodelaArteriografía,deunvalorde$451.300y$907.920,respectivamente,porcuantonomanteníaconvenioconelprestadorparasupagoatravésdelaemisióndebonos.

LaIsaprereconoceademásquenolecomunicóalafiliadoquedebíapagardirectamentealaClínicaAlemanaelvalordelosHonorariosyProcedimientodelaArteriografía,parapoderobtenerlacoberturadedichasprestacionesatravésdelreembolsodelasboletas.

12. Que,porúltimo,esposibleestablecerqueunavezliquidadaporlaIsaprelahospitalización,laClínicaAlemanaemitióporladiferenciadegastosnocubiertalasBoletasN°s41614(fs.52)y58353(fs.57),enlasquejuntoconelcopagolecobróalpacienteelcostototaldelProcedimientoylosHonorariosMédicosdelaArteriografía.

Ahorabien,cabeprecisarquelasBoletasN°s41614y58353,noinformanensuDetalletalcircunstancia,porloqueelafiliadoalpagaréstasconfecha28deseptiembrede2012,noteníacomosaberqueestabacancelandotambiénelcostototaldelaArteriografía.

13. Que,enrelaciónconloexpuesto,resultanecesarioseñalarqueelartículo172delD.F.L.N°1,de2005,deSalud,disponeensuincisoprimeroque:“LasInstitucionesdeSaludPrevisionaldeberánproporcionar informaciónsuficienteyoportunaasusafiliadosrespectode lasmateriasfundamentalesdesuscontratos,talescomovaloresdelosplanesdesalud,modalidadesycondi-cionesdeotorgamiento”.

Adicionalmente,sedebetenerpresentequeelN°9delartículo110delD.F.L.N°1,estable-cedentrodelasfuncionesyatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,lade:“VelarporquelaaplicaciónprácticadeloscontratoscelebradosentrelosprestadoresdesaludylasInstitucionesdeSaludPrevisionalnoafectelosbeneficiosaquetienenderechoelafiliadoosusbeneficiarios”.

14. Que,enelcasoplanteadoenautos,seencuentraacreditadoquelaIsapredemandadanolecomunicóalafiliadoquelaliquidacióndelosProgramasMédicosdesuhospitalizacióndejuniode2012,noincluyólabonificacióndelosHonorariosyProcedimientodelaArteriografía,debidoaquedichasprestacionesnoseencontrabanconvenidasconlaClínicaAlemanaparasupagoconbonos.

ComoconsecuenciadeelloeldemandantepagóalaClínicaAlemanalasBoletasN°s41614y58353,desconociendoqueelprestadorleestabacobrandoenéstaselvalortotaldelaArterio-grafía,situaciónqueasuvezleimpidióimpetrarantelaIsaprelacoberturadedichasprestacionesdentrodelplazoprevistoparaestosefectosensucontratodesalud.

15. Que,ajuiciodeesteTribunal,dentrodeldeberquetienenlasIsapresdeentregarasusafiliadosinformaciónsuficienteyoportunarespectodelasmateriasfundamentalesdesuscontra-tos,seencuentrajustamentelaobligacióndecomunicarlesoportunamenteeltipodemodalidaddepagoconvenidaconelprestadorqueotorgólasatencionesmédicas,asícomolasprestacionesqueseencuentranexcluidasdedichoacuerdo,estoporcuantoelcotizantenofuepartededichocontrato,demodoquenotieneporquéconocerlosefectosyalcancesdelmismo.

Enconsecuencia,seconcluyequelaIsapredemandada,alincumplirsuobligacióndeinfor-



maciónenlostérminosdescritosenelconsiderando14°precedente,privóalafiliadodelacober-turadesuplandesalud.

16. Que,porconsiguiente,alaluzdeloshechosestablecidosynormativacitada,estaSenten-ciadoraconcluyequecorrespondequelaIsapreCruzBlancaS.A.leotorguelacoberturadelplandesaludalosHonorariosyProcedimientodelaArteriografíarealizadaalafiliadoenlaClínicaAlemana,enjuniode2012.

Paraestosefectos,laIsapredeberágestionarquelaClínicaAlemanaemitaunaboletaporelcobrodedichasprestacionesyacanceladasporelafiliado.Encasodequeellonofuereposible,laIsapredeberáliquidarlasBoletasN°s41614y58353,enlapartequecorresponda.

17. Que,envirtuddelorazonadoprecedentementeyenusodelasespecialesfacultades,quelaleylehaotorgadoaestaSentenciadoraparafallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadledicten,

RESUELVO:

1. AcogerlademandainterpuestaporelafiliadoencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.,porloqueéstadeberáotorgarlacoberturapactadaenelplandesaludalosHonorariosyProcedimientodelaArteriografíarealizadaenlaClínicaAlemana,enjuniode2012,enlaformadescritaenelconsiderando16°precedente.

2. El reembolsoque correspondaefectuaraldemandante, sehará reajustadoenelmismoporcentajeenquehayavariadoelÍndicedePreciosalConsumidor,determinadoporelInstitutoNacionaldeEstadísticas,entreelmesanterioraaquélenquedebióefectuarseyelmesqueante-cedeaaquélenquesepongaadisposicióndelapartedemandante,máslosinteresescorrientesdevengadosenelmismoperíodo.

3. LaIsapredeberáinformaraesteTribunalelcumplimientodelasentenciadentrodelplazodediezdíashábiles,contadodesdesunotificación,ciñéndose,paratalesefectos,a las instruc-cionescontenidasenelAnexodelTítuloIVdelCapítuloVdelCompendiodeProcedimientosdelaSuperintendenciadeSalud.

Paraestosefectosnecesariamentedeberáacompañaralosautoslosiguiente:a)Copiadelacartaremitidaaldemandante,informándoleacercadelcumplimientodelasentencia;b)Detalledelmontodelacoberturaresultantedelcumplimientodelfallo.DichodetalledeberáinformarelN°deldocumento(cheque,valevista,etc.)quedacuentadelreembolsodedinerosalafiliadoylafechaapartirdelacualestaráadisposicióndeésteolafechaylugarenquedichopagoyaseefectuó.




Submateria:

ModificaciónCódigodeprestación


ROL ADMINISTRATIVO N° 1037885-2013, de 12.02.2014

NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud,artículo113,artículo60,LeyN°19.880

TÉRMINOS: Códigoprestación,Cobroprestador,HonorariosMédicos,Arancel.

RESULTADO:Rechazarecurso

RESUMEN:No resultaprocedente instruirelpagode loshonorariosmédicoscobradosbajoundeterminado código si ello no correspondea lo efectivamente realizado. Por otraparte, no co-rrespondequeelprestadorhayahechouncobroaparteporlamaniobraefectivamenterealizadaalpaciente,puesnotieneuncódigo independienteenelarancelparasucobro.Altratarse,sinembargo,deunamaniobranecesaria,formaparteintegraldelprocedimientoquirúrgicodemayorcomplejidadrealizado.



Lodispuestoenlosartículos109,110,113ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1de2005,deSalud;elartículo59ydemásdelaleyN°19.880;loseñaladoenlaResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;yelDecretoSupremoN°92,de2013,delMinisteriodeSalud;y

CONSIDERANDO:

1.- QuemedianteelOficioOrd.IF/N°6669,del9deOctubrede2013,laIntendenciadeFon-dosySegurosPrevisionalesdeSalud instruyóa laIsapreColmenaGoldenCrossS.A.adicionarlosHonorariosMédicosQuirúrgicos(HMQ)cobradosalafiliadoporconceptodelatomadeinjerto($195.790.-) a lo facturadobajo el código21.04.156, bonificandoelmonto total resultantedeacuerdoalacoberturaestablecidaenelplandesaludparadichocódigo.

2.- QuemediantelaResoluciónExentaIF/N°553,defecha11denoviembrede11denoviem-brede2013, la IntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóel recursodereposicióninterpuestoporIsapreColmenaGoldenCrosS.A.

Laisaprefundósurecursoenquedebeconsiderarseelconceptodeintegridaddelactoqui-rúrgico,consagradoenlaNormaTécnicadelaModalidadLibreElección(MLE),quepermiteenten-derporquénoresultaprocedentedesvincularlacodificaciónautorizada,delosHMQinvolucrados,yaqueresultaríauncontrasentido,haciendopresentequeelespíritudedichoconceptonoesotroquecautelareimpedirdesdeunaperspectivatécnica, ladesagregacióndegestos,accionesy/omaniobrasquirúrgicasnecesariasoqueseencuentrancontempladasoformanpartedeunproce-dimientoquirúrgicodemayorcomplejidad,destinadoacorregirunapatología.

Indicóquepretenderlocontrario,basándoseenunavalorizacióndesagregadadecadaac-ciónquirúrgicaqueunprofesionalpudieracobrarfrenteaunacirugíadeterminada,podríainterpre-tarsecomoresquiciooformamañosadeobteneringresos,norespetandoelconceptodeintegridaddelactoquirúrgicoexpuesto.

Respectodelpresentecasoseñaló,además,queloinstruidocontravienelapremisabásicaqueparaestosefectoscontemplaelsubcapítulocorrespondientealos“InjertosÓseos”delArancelFONASA,porcuantoésteclaramenteestablecelanecesidadde“Tomaeimplementación,procedi-mientosimultáneoosucesivoconotraintervenciónquirúrgica”,loquenoocurreenlaespecie,puesnohaydescripcióndetomadetejidoóseometafisiario.

Añade,queenlaespecienohubotomaniimplantacióndetejidoóseo,porloquelapreten-sióndeaplicarelcódigo21.04.019nopuedesinoentendersecomounahomologación,facultadquenolecorrespondealprestador,ysobrelacuallamismaNormaTécnicaescategóricaalidentificaralaAseguradoraoalaSuperintendenciadeSaludcomolosúnicosorganismosoentidadesfacul-tadasparaello.

Resolución

VISTO:



Conformealoexpuesto,solicitadejarsinefectoloinstruidoencuantoaagregar$195.790.-alofacturadobajoelcódigo21.04.156,todavezquelatomadeinjertoesponjosometafisiarionoseencuentradetalladacomotalenelProtocoloOperatorioy,además,elgesto,accióny/omanio-braquirúrgicarealizada,seencuentracontempladaoformapartedelaprestacióndemayorcom-plejidadrepresentadaporelcódigo21.04.156,porloquenocorrespondequeelprofesionalcobreHMQdesagregadosparaelgesto,accióny/omaniobradescrita.

LaIntendenciarechazóelrecursodereposición,reiterandoquelatomadeinjerto(Tendónmuscular)formapartedelacirugíareconstructivadelarodilladerechaquetuvoelreclamanteenmarzode2013,enlaClínicaDávila,agregandoque,amayorabundamiento,sibienesefectivoqueelProtocoloOperatorionodacuentadetomadeinjertoóseoalguno,sídescribelatomadeinjertodeltendón,porlotanto,esecobrodebesersumadoaldelareconstruccióndelligamentodeesarodilla.

2.- QuelaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.hasolicitadounarevisióndeloresuelto,fundada,ensíntesis,enlosmismosargumentosexpuestosensurecursodereposición,agregandoquealincorporarelmontode$195.00.-,comopartedelcódigobonificado,resultaqueelafiliadodeto-dasmanerasdeberíacopagarlasumade$115.310.-,enlugarde$95.731.-,queeselcopagoqueefectivamentecorrespondedeacuerdoalacodificación.

3.- Quecabeprecisarquehadeentendersequeloquesehadeducidoenlaespeciecorres-pondealrecursoextraordinarioderevisiónprevistoenelartículo60delaLeyN°19.880,sobrebasesdelosprocedimientosadministrativosdelosactosdelaAdministracióndelEstado,quedis-ponequeencontradelosactosadministrativosfirmespodráinterponerseelrecursoderevisión,enformaextraordinaria,enelplazodeunañocontadodesdeladictacióndelactoadministrativoimpugnado,siempreycuandoconcurraalgunadelascausalesestablecidasendichanormayquesonlassiguientes:a)Quelaresoluciónsehubieredictadosineldebidoemplazamiento;b)Que,aldictarlo,sehubiereincurridoenmanifiestoerrordehechoyqueéstehayasidodeterminanteparaladecisiónadoptada,oqueaparecierendocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelactooquenohayasidoposibleacompañarlosalexpedienteadministrativoenaquelmomento;c)Queporsentenciaejecutoriadasehayadeclaradoqueelactosedictócomoconsecuenciadeprevaricación,cohecho,violenciauotramaquinaciónfraudulenta,yd)Queenlaresoluciónhayaninfluidodemodoesencialdocumentosotestimoniosdeclaradosfalsosporsen-tenciaejecutoriadaposterioraaquellaresolución,oquesiendoanterior,nohubiesesidoconocidaoportunamenteporelinteresado.

4.- Que,deconformidadalanormativaseñalada,seefectuóunanuevarevisióndelpresentecaso,yestaSuperintendentahallegadoalaconclusiónquenoresultaprocedenteinstruiralaisa-preenlostérminosseñaladosporlaIntendenciatodavezque,loshonorariosmédicoscobradosalreclamanteportomadelinjertobajoelcódigo2104019-4(Injertoesponjosometafisiario),nocorrespondealoefectivamenterealizado.

Porotraparte,lamaniobraefectivamenterealizadaalpaciente,quecorrespondealatomadeinjertodelostendonesdelarodilla,notieneuncódigoindependienteenelarancelparasucobroy,porlotanto,tratándosedeunamaniobranecesaria,queformaparteintegraldelprocedimiento



quirúrgicodemayorcomplejidad(ReconstruccióndelLigamento),nocorrespondequeelprestadorhayahechouncobroapartepordichoconcepto.

5.- Que,enméritodeloexpuesto,yenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,

RESUELVO:

AcogerelrecursoderevisióninterpuestoporlaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.encontradelaResoluciónExentaIF/N°553,de11denoviembrede2013,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazósurecursodereposición,dejándose,enconsecuencia,sinefectoloinstruidomedianteelOficioOrd.IF/N°6669,del9deOctubrede2013.




GrupodeSubmateria:Beneficiosdelplandesalud

Submateria:Modificacióncódigoprestación


ROL ADMINISTRATIVO N° 200074-2013, de 29-8-2014

NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,art.113,Art.59,LeyN°19.880,CircularIF/N°116,de2010.

TÉRMINOS:Presupuesto,validezpresupuesto,presupuestovinculante,valoresdereferencia.

RESULTADO:Rechazarecurso.

JURISPRUDENCIA: Ingresos N°s: 1005091-2010, 1006466-2010, 1009047-2011, 1009103-2011y7576-2012.

RESUMEN:Elpresupuestorepresentaunvalorreferencialytendrácaráctervinculanteparalaisa-presiemprequeenélseconsignenlosmismoscódigosdelasprestacionesqueefectivamenteseotorgaronyqueéstassehayanefectuadoenlascondicionesdeatenciónpresupuestadas.



Lodispuestoen losartículos109,194,195,196ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,deSalud;elartículo59ydemásdelaLeyN°19.880;laResoluciónN°1.600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;elDecretoSupremoN°44,demarzode2014,delMinisteriodeSalud;yademás.

CONSIDERANDO:

1.- QueporlaResoluciónExentaIF/N°132,defecha28demarzode2014,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeestaSuperintendenciarechazóelrecursodereposicióninter-puestoporelafiliadoencontradelOficioOrd.4AR/N°49,del14defebrerodelañoencurso,queresolviósu reclamoencontrade la IsapreColmenaGoldenCrossS.A.,enelquemanifestósudesacuerdoconlabonificaciónotorgadaporéstaalasprestacionesefectuadasasucónyugeenlaClínicaCiudaddelMar,dadoquelaaseguradoranoconsideróelcódigo2003008ylomodificóporel2001105;noobstantealrevisarlosantecedentesdelcaso,seconcluyóquelacoberturaotorgadaporlaisapreseajustabaalopactado.

Alrechazardichorecurso,laIntendenciaconsignóqueelprocedimientopracticadoalabe-neficiariadelafiliadofuerealizadoel31demayode2013,entantoqueelpresupuestoN°389206--cuyavalidezalegaelreclamante--fuesolicitadoyemitidoel12deagostode2013,yfueelaboradoconformealosantecedentesaportadosporelafiliadoencuantoaquelaprestaciónmédicaconsistíaenunaMiomectomíaHisteroscópicaasociadaalcódigo2003008,loquenoresultóconcordanteconelprocedimientoquerealmenteselepracticóalapacienteconformealProtocoloOperatoriodefecha31demayode2013yquefuetenidoalavistaporlaisapreconposterioridad,altomarconocimientodelProgramadeAtenciónMédica(PAM)presentadoparaelpagodelasprestaciones.

2.- Queelafiliadointerpuso,enlamismaoportunidadyensubsidiodelareposición,unrecur-sojerárquicoanteesteSuperintendente,enlostérminospreceptuadosenelartículo59delaLeyN°19.880,fundadoenlosmismosrazonamientosdelrecursoprincipalencuantoaquelaIsaprenorespetóelpresupuestoemitidoel12deagostode2013,apesarquesetomósetentaytresdíasdesdelaintervenciónquirúrgicaparaemitirloyqueelProtocoloOperatorioN°55656seindicócomocódigoPre-operatorioelcódigo2003008.

3.- Que,tratándoseelrecursojerárquicodeunaapelaciónadministrativa,correspondeaesteSuperintendentepronunciarsesobrelosantecedentesexpuestosporelrecurrente.

4.- Que,alrespecto,cabeseñalarqueesteSuperintendentecomparteloconcluidoporlaInten-denciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,enlaresoluciónquerechazóelrecursoderepo-sición,porcuantoesevidentequenopuederesultarvinculanteparalaaseguradoraunpresupuestocuandolasestimacionesdecoberturahansidoestipuladasenbaseainformaciónnoconsistelaqueluego,alsercontrastadaconelProtocoloOperatorio--documentoclínicoqueelaboraelprestador

Resolución

VISTO:



médico,nolaisapre--seconstatalarealizacióndeunaprestaciónmédicadiversaporloquesedebeaplicarotrocódigoquerecojalasmaniobrasyprocedimientosquerealmentecorrespondan.

Talcomoseindicóenelactoadministrativoimpugnado,conformealopreceptuadoenlaCircularIF/N°116,de2010,elpresupuestorepresentaunvalorreferencialytendráuncaráctervinculanteparalaisapresiemprequeenélseconsignenlosmismoscódigosdelasprestacionesqueefectivamenteseotorgaronyqueéstassehayanefectuadoen lascondicionesdeatenciónpresupuestadas,talcomosehizoconstareneldocumentoquerolaafs.14delExpedientePúblico.

Amayor abundamiento, así ha sido resuelto demanera sostenida y uniforme por estaSuperintendencia en numerosos reclamos, entre ellos, los N°s 1005091-2010, 1006466-2010,1009047-2011,1009103-2011,7576-2012,etc.

5.- Que,endefinitiva,conformealosantecedentestenidosalavista,haquedadoestablecidoqueloefectivamenterealizadoalabeneficiariadeacuerdoalProtocoloOperatorio(fs.11Expedien-teConfidencial),correspondióaunaHisteroscopíaTerapéutica,cuyacoberturadebedeterminarsesegúnelcódigo2001105,nohabiéndoseefectuadounaMiomectomíaconquesesolicitóelpresu-puestodefecha12deagostode2013,siendoconfeccionadoéstesobrelabasedelosantecedentesaportadosporelafiliadoqueidentificabanlaprestaciónconelcódigo2003008.

6.- Queenméritodeloexpuestoyenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,

RESUELVO:

RechazarelrecursojerárquicointerpuestosubsidiariamenteporelafiliadoencontradeloresueltoporelOficioOrd.A4R/N°49,del14defebrerode2014,cuyorecursodereposiciónsere-solviómediantelaResoluciónExentaIF/N°132,de28demarzodelañoencurso,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.



Cobertura en prestadorespreferentes y cerrados

Submateria:

Coberturapreferentecerrada


ROL ARBITRAL N°2000730-2013, del 3.09.2014

NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud

TÉRMINOS:Red,médicotratante.

RESULTADO: Rechazaelrecurso.

RESUMEN: Puedesostenersefundadamentequenohaygestióndecamaseficienteporpartedelaisapre,cuandoéstanologragestionaruncupoparaeltrasladodelpacienteantesdesualtaaunprestadordelaRED,pesealosmúltiplesllamadostelefónicos(7veces)yalaatenciónpersonalafamiliaresdelafiliado.

Además,respectoalaoportunidadenquedebiódesignarsealprestadordelaRED-2díashábilesy3díashábiles,segúnsetratedepacienteshospitalizadosono,respectivamente-sepudoacre-ditarquelacartaconsudenominaciónfueentregadaporCorreosdeChilecuandoelpaciente,unavezdadodealta,seencontrabaensudomicilio,demaneraquelagestiónfueextemporáneaparabrindarunarealcoberturaalasalud,conformealosbeneficioscontratadosconlareferidaisapre.

I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados


1.- Lasentenciadefecha10deenerode2014,enlaqueseacogióparcialmentelademandainterpuestaporelafiliado,encontradelaIsapreConsaludS.A.,encuantoéstadebíaotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasalosgastosderivadosdesuhospitalizaciónenlaClínicaLasCondes,entrelosdías17y19deenerode2013,ambasfechasinclusive.

2.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapreConsaluddefecha24deenerode2014,señalando,enlofundamental,querealizótodaslasaccionesparaorientaralafamiliadelcotizanterespectodelacoberturaCAEC,yqueellosnohabríanrealizadolasgestionespertinentesparatras-ladaralpacientealprestadordesuRED,elquefuerechazadopornohaberloacreditadoduranteeljuicio.

3.- Que,enconformidadalartículo119delD.F.L.N°1,de2005,deSalud,deloresueltoporelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludenelrecursodereposición,elafectadopodráapelaranteelSuperintendentedentrodelos10díashábilessiguientesasunotificación,paraquesepronuncieencalidaddeárbitroarbitrador.

4.- Queconfecha31demarzode2014,laisapreinterpusounrecursodeapelación,elquefuepuestoenconocimientodeldemandante,quiennoformulóobservacionesdentrodelplazoconferi-doalefecto.

5.- Queenunaprimerainstanciaseefectuóunarevisiónformaldelcitadorecurso,señalandoqueéstefuepresentadoenformaextemporánea,sinembargo,luegoquelaisapreinterpusieraunrecursodeaclaración,rectificaciónoenmiendarespectoalaresoluciónquerechazólaapelación,acompañandoantecedentesenqueconstabaqueelreferidorecursofuepresentadoatravésdesupáginaExtranet,confecha28demarzode2014,dentrodelplazoqueestablecelanormativa,seacogióelcitadorecurso,rectificandolafechaenquelainstitucióninterpusoelrecursodeapelación.

6.- QueenelrecursodeapelaciónlaisapresostienequerealizótodaslasaccionesparaorientaralafamiliadelcotizanterespectodelacoberturaCAEC,enviandounacartaalafiliadoasudomi-cilioparticular,el18deenerode2013,estoes,aldíasiguientedesuhospitalizaciónenlaClínicaLasCondes,informandoqueelprestadordesignadoeralaClínicaBicentenario.Además,telefóni-camenteledioelnombredeotrosprestadoresenRed,HospitalClínicodelaUniversidaddeChileyClínicaAvansalud,peroqueparagestionareltrasladodelpacienteeranecesariouncertificadomédico,queautorizaraeltrasladoporpartedelmédicotratante.

FinalizaseñalandoquesólodesdeelmomentoenqueelbeneficiariohayasidoderivadoalaRed,aceptadolascondicionesdederivaciónyhayaingresado,podríacomenzarelcómputodeloscopagosparaacumulareldeduciblecorrespondiente,deacuerdoalanormativavigente.

7.- Que,laIlustrísimaCortedeApelacionesdeSantiago,enrecientefallorecaídoenlacausaRolN°147249-2013,haratificadoelmododedecidirtantodelaIntendenciadeFondosySeguros

Sentencia




Previsionales,comodeestaAutoridad,ensucalidaddeárbitroarbitrador,expresando:“Asuvez,lacalidaddeárbitroenquelecorrespondeactuardeterminaquehadefallarobedeciendoaloquesuprudenciayequidadledictaren,conformedefineelartículo223delCódigoOrgánicodeTribunales,permitiéndoleasíungradodediscrecionalidadque,sibiennoexcluyelaarbitrariedad,tornadifícilsuconfiguraciónyqueenlaespecienoseadvierte”.

8.- Que,elasuntocontrovertidoeslanegativadelaIsapreConsaludS.A.,aotorgarlaCAEC,alosgastosderivadosdelasatencionesdelafiliado,enlaClínicaLasCondes,prestadorajenoasuRed,lasquetuvieronlugarentreel17yel19deenerode2013.


10.- Que,enefecto,sibienlaisapresostienequecumpliólanormativa,todavezquehabríade-signadoelprestadorparatratarlapatologíadelpacientedentrodelplazoestablecidoenelpunto5delasCondicionesdeAccesoalaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas,queseñala“Unavezsolicitadaladerivaciónporpartedelbeneficiarioosurepresentante,laIsapredispondráde2díashábilesy3díashábilessegúnsetratedepacienteshospitalizadosono,respectivamente,paradesignarelprestador.”

Alrevisarlosantecedentesacompañadosensurecursodeapelaciónsepuedeacreditarquesibienlacartatienefecha18deenerode2013,laIsapreConsaludsólolaentregóaCorreosChileel21deenerodeeseaño,segúnconstaentimbredelanóminadedichaempresaqueadjuntaralainstituciónafs.89,estoes,cuandoelpacienteyaseencontrabaensudomicilio,porlotantodichagestiónfueextemporáneaparalosfinesdebrindarleunarealcoberturaalasalud,conformealosbeneficioscontratadosconlareferidaisapre.

11.- Que,asimismo,puedesostenersefundadamentequenohuboungestióneficientedelcaso,todavezquehay constanciaquenoexistían camasdisponiblesen laClínicaTabancura, segúnconstaencertificadoacompañadoafs.15,ydeseandoelafiliadoingresaraunprestadorCAECdelaRed,lasfuncionariasqueloatendieronaélyasusfamiliareslosdías17y18deeneroenlareferidaClínicay,porteléfonoposteriormente-en7oportunidades-sóloledieronunainformacióngeneralalrespecto,indicándolesquelaisapreestabagestionandocama,previoinformedelmédicotratante,paraderivarlo,yaqueelpacienteyaseencontrabahospitalizadoenlaClínicaLasCondes.

12.- Que,atendidoloexpuesto,esposiblesostenerquelaisaprenorealizóunabuenagestióndelaCAEC,y,específicamente,deltrasladodelpacienteaunprestadordesuRED,todavezquepesealosmúltiplesllamadostelefónicosyatenciónpersonalafamiliaresdelafiliado,nologrógestionaruncupoparasutraslado,dandodealtalaClínicaLasCondesalpacienteeldía19deenerodel2013alas10:54hrs.

14.- Queenvirtuddeloexpuesto,



RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreConsaludS.A.encontradelfallodeautos.





Submateria:

Coberturaenplanescerrados



NORMATIVA: Artículo189DFLN°1,de2005,deSalud,CircularN°57de2000

TÉRMINOS:Coberturapreferente,derivación,urgencia,riesgovital,médicostaff.

JURISPRUDENCIA:RolN°2003149-2013

RESULTADO:Acogelademanda.

RESUMEN:Lasactuacionesdelosfacultativosyempleadosdeprestadorespreferentesocerra-dosresultanoponiblesyvinculantesparalarespectivaisapre,desdeelmomentoqueeséstalaquelosdesignaensuscontratosdesalud,debiendopresumirsequetalesfuncionariosconocenlanormativavigenteylascondicionesdelconvenioquelosligaalaaseguradora,asícomotambiénlasconsecuenciasdelosactosydecisionesqueadoptenenelcursodesusatencionesalosbene-ficiariosdeaquélla.



1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplentequeacogióparcialmentelademandainterpuestaencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,atendidalanegativaaotorgarlacoberturapreferentedelplandesaludalasprestacionesrecibidasporsubeneficiariaenelCentroOftalmológicoCEOLAynegarelfinanciamientodeunaválvulaAhmedporcarecerdecodificaciónenelarancelobligatorio.

Alrespecto,elTribunalestimóqueladerivaciónaotroespecialista,dispuestaporunmé-dicodelaredpreferentedelplan,enconjuntoconlasituacióndeurgenciaconriesgodesecuelafuncionalgravequeafectabaalapaciente,justificabanlaaplicacióndelacoberturapreferentealasatencionesrecibidasenelprestadorajenoalared.Sinembargo,semantuvolaexclusióndecoberturadeldispositivorequeridoportratarsedeunaprestaciónnoarancelada.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlademandante,enelquesolicitóquelaválvulaAh-medfueseconsideradacomounaprótesisconelfindequefuesebonificadaporlaisapredemandada.

3.- Elrecursodereposiciónqueinterpusolaaseguradora,enelquesostuvoqueelplandesaludindicaqueanteunasituaciónderiesgovital,laafiliadapuededirigirsealserviciodeurgenciaydaravisoalaisapredentrode48horasdeocurridoelevento,loqueenlaespecienoocurrió,yaquelademandanteenningúnmomentosecomunicóconlaisapreluegodeladerivacióndeurgenciaquehabíahechoeldíaanteriorsumédicotratante.Laafiliada,ocualquierfamiliar,pudieronllamaralcallcenterconposterioridadalaatencióndeurgencia,paraasípoderevaluarsucasoydeterminarlacoberturadelahospitalizaciónsinnecesidaddesolicitarlacartaderesguardo,yaquesetratabadeunaurgencia.Además,elreferidocentrodellamadosfuncionalas24horasdeldíaylos365díasdelaño,porloquealnollamaraéste,nególaposibilidaddequelaisapreadministraraelcaso.Añadióquenoesderesponsabilidaddelmédicotratanteinformaralpacientesobrelascoberturas,prestadorespreferentesdesuplandesalud,yalotorgárseledicharesponsabilidadenlasentencia,sesoslayalaresponsabilidaddelafiliadoenelconocimientodesuplan.

Porotraparte,argumentóque,tratándosedeunasituacióndeurgencia,lasentenciadebióhaberotorgadoelbeneficiocontempladoparaladenominada“leydeurgencia”,ynolacoberturapreferente,yaquelanormaasíloestablece.Agregóqueeltribunalnopuedeestarutilizandolanormativaasuantojoparajustificarunauotracosadeacuerdoaloqueleparezcamásprudenteoequitativo,destruyendolasinstitucionesquelanormativacontemplaparacadacaso.

4.- LasentenciadelTribunalquerechazóambosrecursos,exponiendo,respectodelaimpug-naciónde la isapre,que losantecedentesadjuntadosal expedientedabanclara cuentadequelabeneficiariaseajustóalascondicionesdelplandesaludvigenteparaaccederalacoberturapreferentepactada,todavezqueconcurrió,enunaprimerainstancia,alprestadorVidaintegraaatendersedesupatologíaconlosmédicosdelstaff,siendoelpropiomédicotratantededichoes-tablecimientoquienindicóquelapacientedebíaserevaluadaytratadaporunasubespecialista,procediendoalarespectivaderivación,porloquenocabíasinoratificarloresueltoenlasentencia

Sentencia




recurrida,enordenaquesedebeotorgarlacoberturapreferenteestablecidaenelplandesaludparacirugíaambulatoriadeurgencia,conelcódigo12.02.045-9,alosgastosderivadosdelain-tervenciónrealizadaalapaciente,eldía10deenerode2013,comosihubiesesidorealizadaenClínicaDávilaenhabitaciónindividual.

Encuantoalapeticióndelademandante,sereiteróquelaválvuladeAhmed–queconsisteenundispositivoquedrenaelhumoracuosohaciaelespacioconjuntival,encasodeglaucomarefractarioaotrostratamientos,medianteuntubodesilicónconunsistemaespecialqueevitaeldrenajeexce-sivoyladescompresióndelacámaraocular–constituyeunaprestaciónnoreconocidaenelaranceldelFONASAnieneldelapropiaaseguradora,porloquenoesposiblequeseabonificada,segúnlodispuestoenelartículo189,letrae),delDFLN°1,de2005,deSalud,queestablecequeelaranceldereferenciadecadaisapredeberácontemplar,alomenos,lasprestacionescontenidasenelaranceldelFondoNacionaldeSalud,oelqueloreemplace,ensumodalidaddelibreelección,siendosólorespectodelasprestacionescontenidasendicholistadosobrelascualespesalaobligacióndelaisa-predeotorgarcobertura;loanterior,conformealartículo190N°8delcitadocuerponormativo,queestablecequelasisaprespuedenexcluirdecoberturaatodasaquellasprestacionesymedicamentos,enesteúltimocasoambulatorios,quenoestáncontempladosensuarancel.

5.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquevuelveaexponerelfuncionamientodelsistemadederivación,encasosdeurgencia,delacoberturapreferentedelplandesaluddelaafilia-da,elquenooperóenlaespecie.Añadequeloresueltoporeltribunalrecurridocarecedetodalógicajurídica,yaquenotienerelaciónconelespíritudelalegislaciónymenosconelcontratofirmadoconlademandante.Loanterior,enelentendidodequeseríacomprensiblequeladerivacióndeles-pecialistadelprestadorpreferentefueraobligatoriamenteaplicablealaisapresiesqueelprestadorpreferentenotuvieralacapacidadtécnicaoladisponibilidaddeinstalacionespararealizarunainter-vención,peroenlaespecieellonoestáacreditado.Muyporelcontrario,segúnconstaenautosyenlamismasentenciadefinitiva,laderivacióntienesustentoparaelmédicotratanteyparaeltribunalenelhechodelanecesidadderealizarlaintervenciónloantesposible,llegandoalsinsentidodequeelmédicotratante“administreelcaso”yen24horasgestioneuncentropararealizarlaintervención,situaciónquepudoserrealizadaporlaisapresiselehubierasolicitadosuasistencia.

Señalaqueenestasituaciónsedebióhaberotorgadoelbeneficiocontempladoparalaleydeurgenciaynolacoberturapreferente,puestoqueeltribunalnopuedeestarutilizandolanormativaasuantojoparajustificarunouotrobeneficiodeacuerdoaloqueleparezcamásprudenteoequitati-vo,destruyendolasinstitucionesquelanormativacontemplaparacadacaso.Añadequenosólonosecertificólasituacióndeurgencia,sinoqueeltribunalladecretódeacuerdoaloscriteriosmédicosquetuvoalavista,situaciónquenocontemplalanormativa–peroquelostribunalesarbitralesyahanhechouncriterioestable–,sinoqueahora,además,lautilizaparaotorgarotrobeneficioquenotieneningunarelaciónconloquelaleyexpresa,olamismaSuperintendenciainforma.

6.- Lapresentacióndelademandanteenlaque,alevacuareltrasladoconferido,reiteróquehabíarecurridoatodaslasinstanciasqueinstruyesuplandesaludparaeltratamientodelapa-tologíadesubeneficiaria,agregandoqueloscentrosmédicosVidaintegranootorganprestacionesdecirugía,porloquehabríasidoderivadaigualmenteaotroprestador,probablementealmismoCentroOftalmológicoCEOLA,puessegúnloinformadoporlamédicotratante,ésaeslaprácticafrecuenteenlasderivacionesquepracticalaIsapreBanmédicaS.A.



7.- Que,trasanalizarlosantecedentesdelcaso,sólocaberatificarelcriteriosostenidoporeltribunaldeprimerainstancia,enelsentidodequelaconcurrenciadelapacienteaunprestadorajenoalareddesuofertapreferentesedebióexclusivamentealaderivacióninmediataqueindicóelprofesionalpertenecientealprestadordispuestoporlapropiaisapre.Detalmanera,ycomoloexponelarecurrente,cabeconsignarquelasactuacionesdelosfacultativosyempleadosdedichosestablecimientossíresultanoponiblesyvinculantesparalarespectivaisapre,desdeelmomentoqueeséstalaquelosdesignaensuscontratosdesalud,debiendopresumirsequetalesfunciona-riosconocenlanormativavigenteylascondicionesdelconvenioquelosligaalaaseguradora,asícomotambiénlasconsecuenciasdelosactosydecisionesqueadoptenenelcursodesusatencio-nesalosbeneficiariosdeaquélla.

8.- Que,porotraparte,lafaltadeavisooportunoalaisapreparaadministrarelcasoseveex-cusadanosóloporelhechodequelapacientehayasidoderivadaauncentroajenoalaredporunprofesionalquesípertenecíaalaofertapreferente–escogidoporlaafiliadaatendiendoprecisamenteadichacalidad–,loquepermitesostenerquedichaderivaciónnoconstituyemásqueunaextensióndelaredparaelcasoparticular,sinotambiénporlasituacióndeurgenciaconriesgodesecuelafun-cionalgravequeafectabaalabeneficiaria,laquenohasidodiscutidaporlainstitucióndemandada.Detalmodo,resultacorrectoaplicarlacoberturapreferentedelplandesaludynosóloelbeneficiodeladenominada“leydeurgencia”,comoerradamentesostienelaIsapreBanmédicaS.A.

9.- Que,finalmente,encuantoaladeterminacióndelaurgenciaefectuadaporeltribunalre-currido,noobstantelafaltadecertificaciónmédicarespectiva,cabeaclararalarecurrentequenosóloestaSuperintendenciacuentaconatribucionesparadeterminardichassituacionesmedianteunanálisis técnicoposterior de los antecedentesmédicosdel paciente, dadoqueunaurgenciavitalesunhechoobjetivoqueemanadeaquellos,sinoqueademáslaExcma.CorteSupremaharesueltoreiteradamente“(…)quelareferidacertificacióndelestadodeemergenciaourgenciaco-braespecialrelevanciacuandolacalificacióndeemergenciaesdiscutida,comohasucedidoenlaespecie,ysuomisiónnopuedeentendersecomoimpedimentoparaacreditartalcondiciónclínicamediantelosantecedentesprobatoriosquedencuentadeella,porqueesevidentequeúnicamentesehaqueridodisponerdepruebapreconstituidanoexcluyente(…)Enesecontexto,laexigenciadelaopiniónprofesionalenlostérminosantesdescritossurgiócomounamedidaderesguardoantelaexigenciadedocumentosfinancierosengarantíaformuladosporlosestablecimientosprivadosdesalud,noobstantetratarsedeprestacióndeatencionesmédicasinmediatas”(fallosRolN°6885-2009,RolN°6887-2008,RolN°3467-2005yRolN°5578-2010).

Enconclusión,quedademostradoqueloresueltonoconstituyeunadecisiónantojadizani“destruye”instituciónalguna,adiferenciadeloargumentadoporlarecurrente.


RESUELVO:

RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueacogióparcialmenteelrecursodereposicióndeldemandante.




GrupodeSubmateria:Negativadecobertura

Submateria:Negativadecoberturaderivadadepreexistencianodeclarada



NORMATIVA:Artículo190N°6,DFLN°1;CircularIF/N°12,de2006,sobrelasCondicionesGene-ralesparalaSuscripcióndeContratosdeSaludPrevisional;CapítuloI,títuloVIdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios.

TÉRMINOS: negativadecobertura,preexistencia,declaracióndesalud,justacausadeerror

JURISPRUDENCIA: 704473-2011

RESULTADO:Rechazalademanda

RESUMEN: LaDeclaracióndeSaludesunactopersonaldelafiliadoquedebeserefectuadaentér-minosfidedignosycontodoslosantecedentesquerequiereeldocumentoenqueseregistran--elqueformaparteintegrantedelcontrato--conelpropósitoquelaisaprepuedaevaluarelriesgodesaluddelfuturocotizantesybeneficiarios.Definetambiénlasdenominadas“preexistencias”seña-landoqueson“aquellasenfermedades,patologíasocondicionesdesaludquehayansidoconocidasporelafiliadoydiagnosticadasmédicamenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincorporacióndelbeneficiario,ensucaso;ambascondicionesconstaquesecumplenenlaespecie.Portanto,estandoacreditadoqueeldiagnósticoencontroversiatieneelcarácterdepreexistentealafechadeafiliacióndelademandante,ynoconcurriendoasurespectocircunstanciaalgunaquepermitaconfigurarunajustacausadeerrorenlaomisióndesudeclaración,sólocabeconcluirquelaIsapreseajustóalanormativavigenteyalopactadocontractualmentealnegarseaotorgarcoberturaalosgastosderivadosdelahospitalizacióndelademandante,enelHospitalClínicodelaUniversidadCatólica.



1.- LasentenciaarbitraldictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvióafavordelademandantealestablecerquenocorrespondíalanegativadecoberturadispuestaporlaIsapreCruzBlancaparalacirugíareclamadaporvincularseconunapreexistencianodeclarada,alnoconstareldebidocumplimientodelaetapasprevistasparalasuscripcióndeladeclaracióndesaludalmomentodecontrataratravésdelprocesodeafiliacióndigital,demodoquenoleeranimputableslaeventualesomisionesenquehubieseincurridoenelregistrodesusantecedentesdesaludprevios.

2.- Elrecursodereposicióndeducidoporlaisapredemandada,fundadoenqueeltribunalnoconsideróquelaDeclaracióndeSaludenlamodalidaddeventadigitalseencuentradentrodelProyectodeFUNelectrónico,elcualfueexcepcionalmenteaprobadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,medianteelOficioIF/N°10.940,denoviembrede2010.

ExponequeeldetalledelTABqueadjunta,permitedeterminarquelademandantesítuvoaccesoalaDeclaracióndeSalud,enmailenviadoasucorreoelectrónico.Agregaquesegúnconstaenlos“pantallazos”(sic)queadjuntadelportaldeaccesodelaSuperintendenciadeSalud,paraefectosdefiscalizacióndesuscripciónelectrónica, laDeclaracióndeSaludfueenviadaalcorreoelectrónicodelareclamanteluegodehabersidollenada,yprevioalasuscripcióndelosdemásdocumentoscontractuales.

Porotraparte,afirmaquecontrariamentealoqueseñalalademandante,enelcorrespon-dienteformulariodelaDeclaracióndeSaludnoseregistraningúnantecedentepreexistente.

3.- Laresolucióndeltribunalque,luegodeanalizarloexpuestoporlaisapre,resolvióacogerelcitadorecursodereposición,porcuantoconstatóqueconlosdocumentosacompañadosporesapartealexpediente(fs.56a61),sehabíadadocumplimientoalanormativavigenteyalosres-guardosindicadosporesteOrganismoalprocedimientodeFUNElectrónico,loquepermitíavalidarenlaespecie,elotorgamientodelaDeclaracióndeSaludporlaafiliadaenfebrerode2013.

Asimismo,pararesolverelconflictodefondoreferentealcarácterpreexistentequetendríaeldiagnósticoTumorOvarioIzquierdoinvocadoporlaaseguradoraparanegarlacoberturarecla-mada,seefectuóunaexhaustivarevisióndelosantecedentesclínicosadjuntosalexpediente,envirtuddeloscualesseconcluyóqueenlaconsultaambulatoriaenelHospitalClínicodelaUniver-sidadCatólicadel8deenerode2013,seefectuóeldiagnósticodeQuisteOváricoizquierdoalademandante,loquepermiteestablecersucarácterpreexistente.Asimismo,altenordeloprevistoenelartículo190N°6delDFLN°1,de2005deSalud,eltribunalconsideróquenoconstabaunajustacausadeerrorenlaomisióndelreferidodiagnóstico,porloqueelactuardelaisapreseajus-tabaaderecho.

4.- Elrecursodeapelacióninterpuestoporlapartereclamanteencontradelaantedichasen-tencia,enelquereiteralosargumentosvertidosensureclamoinicialencuantoaquealmomento

Sentencia




desuafiliaciónenfebrerode2013,alserconsultadaporlaejecutivadelaisapreporexámenesuoperacionesanteriores,lehabríamencionadoelantecedentedeunacirugíaplásticayrecientesexámenesginecológicosydesangrerutinarios,sinquetuvieraconocimientohastaesemomento,delaexistenciadealgúnproblemadesalud,razónpor lacual laejecutiva le indicóquenoeraimportantedeclararlo.Además,señalaqueelproblemadesaludcuestionadoporlaisapreesEn-dometriosis,diagnósticoquedeacuerdoaloinformadoporelprofesional,sólopuedeconfirmarsemedianteobservaciónecográficaybiopsiaunavezrealizadalalaparoscopía.

5.- Laresoluciónde22deoctubrede2013,queconfiriótrasladodelrecursoalaisapredeman-dada,yloexpuestoporéstaenordenarechazarlo,todavezquelademandantenoaportaningúnnuevoantecedente.

6.- Que, revisados losantecedentesdelcaso,cabeseñalarqueesteSentenciadorcomparteíntegramentelosfundamentosdeltribunaldeprimerainstanciacontenidosenelfalloqueresolvió,endefinitiva,nohacerlugaralademandadeautos.

Enefecto,seencuentrasuficientementeacreditadoqueeldiagnósticomédicodelQuisteováricoizquierdoseformulóel8deenerode2013,enlaconsultaambulatoriadelHospitalClíni-codelaUniversidadCatólica,enbaseaunestudioecográficoprevioproporcionadoporlamismapacientealaprofesional,quienregistróenesaocasión,haberleinformadoademásla“probablenecesidaddelaparoscopía”.(fs.17-18ExpedienteMédico).

Enconsecuencia,setratadeunantecedenteprobatoriodocumentalquenopuedeserdes-virtuadoporunasimplenegacióndelareclamante,nibastaconelcertificadodelprofesionaldefecha18deoctubrede2013,nosóloporqueselimitaareferirlosantecedentesqueélconocíaaesafecha,sinotambiénporquefueextendidoapeticióndelareclamanteunavezsuscitadoelconflictoconlaaseguradoraydestinadoarevertirladeterminaciónadoptadaporésta.

7.- Que,alrespecto,espertinentehacernotarquelareclamantehaefectuadoalegacionesqueresultan bastante contradictorias en el presente juicio habida consideración del reconocimientoexpresoquehizoantelaisapreensusolicituddereconsideracióndefecha20denoviembrede2013,endondeafirmóqueeldiagnósticodelalesiónováricafuerealizadoporexamenderutinaporacnéfacialydorsalel8deenerode2013porlaprofesionaldelafacultaddemedicinadeRedSaludUC,“eneseinstanteseinformaunquisteováricoelcualladoctoraseñalapuedesertransi-torioyaqueesnormalquelasmujerestenganysedisuelvandurantelosperiodosmenstrualesocuandosetomanmétodosanticonceptivos”.Másadelanteañadió:“Entoncesmipreguntaescómopretendenqueyodeclareunaenfermedadquecuandoyocontratosusserviciosdesaludaunnoteníadiagnosticoporqueesclaroqueesunaderivacióneneldocumentoynoundiagnósticodeldía8-1-2013(fs.4y5delExpedienteDigital).

Entanto,parafundarsureclamoanteestetribunal,larecurrenteafirmóquealsuscribirelcontratoconlaisapreCruzBlancaenelmesdefebrerodel2013“leinforméalejecutivoqueestabaenestudio,sincontarconningúndiagnóstico,habiendodeclaradotambiénlacirugíaplásticaalaquefuisometidaennoviembredel2012,portantomiintenciónnoeraocultarningunainformación.Enjuniode2013seconfirmódiagnósticotumoranexializquierdoelquenofuedisueltocontratamientodeanticonceptivosportantodebióprogramarselacirugíaparael27deagostodel2013”.(fs.1)



Delotranscrito,quedaenevidenciaquelareclamanteteníaperfectaclaridadrespectodeldiagnósticoquelefueformuladoconanterioridadasuingresoalaIsapre,porloquenoresultaatendiblesuomisiónalsuscribirlaDeclaracióndeSaludalegandoahora,lainexistenciadelmismoominimizándoloalpretenderquesóloeraunahipótesisnoconfirmada,yquehabríasidoesalaaparenterazónporlaquelaagentedelaisapreleindicóquenoeranecesarioconsignarlo.

Entodocaso,tampocofueposibleestablecerenautos,laveracidaddeesaafirmaciónpues-toque,citadaadeclararanteestetribunal,laejecutivadelaisapre,negócategóricamenteybajojuramento,habersidoinformadadeantecedentesdesaludpreexistentesporlaafiliadaalmomentodelasuscripcióndelcontrato(fs.45-46ExpedienteDigital).

Porsuparte,larecurrentenocomparecióalaantedichaaudienciani,unavezpuestaensuconocimientoladeclaración,formuloobservaciónalguna.

8.- Que,asentadoloanterior,sedebetenerpresentequeenlaDeclaracióndeSaludefectuadaporlareclamanteel22defebrerode2013,seindicaclaramentequesedebeconsignartodasaque-llasenfermedades,patologíasocondicionesdesaludquehayansidodiagnosticadasmédicamente,hayanonorequeridotratamiento,hospitalizaciónointervenciónquirúrgica,cualquierasealafechadediagnósticoysuestadoactual,inclusorecuperadoydadodealta.

Cabeprecisarquesegúnlodispuestoenelinciso2,numeral6,delartículo190delDFLN°1,de2005,deSalud,laDeclaracióndeSaludesunactopersonaldelafiliadoquedebeserefectuadaentérminosfidedignosycontodoslosantecedentesquerequiereeldocumentoenqueseregistran--elqueformaparteintegrantedelcontrato--conelpropósitoquelaisaprepuedaevaluarelriesgodesaluddelfuturocotizantesybeneficiarios.

Lamismanormadefinelasdenominadaspreexistenciasseñalandoqueson“aquellasenfer-medades,patologíasocondicionesdesaludquehayansidoconocidasporelafiliadoydiagnostica-dasmédicamenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincorporacióndelbeneficiario,ensucaso”,ydisponequecuandonosondeclaradaspuedenserexcluidasdecoberturapor lainstitucióndesalud,salvoqueseacreditejustacausadeerror.

Alrespecto,cabeacotarqueestejuezhadescartadoquehayaconcurridounajustacausadeerrorquejustifiquelaomisióndeldiagnósticomédicoencuestión,dadoquedichacausaldejustificaciónsuponeunerrorexcusableyconcordanteconelprincipiodelabuenafecontractual,enelsentidoquelapartequelosufrecreeestaractuandoconformeaderecho,enatenciónacircuns-tanciasexternas,calificadasyajenasasuvoluntad,queexcedandelniveldecuidadoydiligenciadebido,loqueenlaespecienoacontece,atendidoelconocimientoprevioquelareclamanteteníadesupatologíaginecológicaydesutratamientomédicoquecontemplabaconunaaltaprobabilidadunaresoluciónquirúrgicatalcomoseloplantólaprofesional,yquefueloqueendefinitivaacon-teció.

9.- Queendefinitiva,estesentenciadordealzadaestimaqueencontrándoseclaramentees-tablecidoelcarácterpreexistentedelQuisteovárico izquierdo--oEndometrioma--,asícomosuomisión injustificadaen laDeclaracióndeSaludsuscritapor lareclamante, ladeterminacióndenegarbonificaciónalacirugíalaparoscópicaefectuadaenagostode2013porelmismodiagnósti-



co,resultaprocedenteconarregloalaleyyalostérminosdelcontrato,asícomolaconsecuenterestriccióndecobertura.

Amayorabundamiento,elcriterioconqueseharesueltoenlaespecie,hasidosostenidodemanerareiteradayuniformeporestetribunalencasosdeidénticanaturaleza,talescomoporejemplo,enlosreclamosN°s:1002218-2009,502247-2011,150070-2012.

10.- Que,enrazóndeloexpuestoyenvirtuddelasespecialesfacultadesquemeconfierelaley

RESUELVO:

RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlareclamanteencontradeloresueltoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeestainstitución,confirmándoseelfallode3dejuliode2014.



Negativa de cobertura por preexistencia no declarada

Submateria:negativadecoberturaporpreexistencia



NORMATIVA:Artículo190DFLN°1,deSalud,de2005.

JURISPRUDENCIA:RolN°2000912-2012


TÉRMINOS: Preexistencia,epicrisis,datosclínicos,dudarazonable,argumentaciones.

RESUMEN: Losantecedentes invocadospor la isapreparaalegar lapreexistenciade labenefi-ciariaeranimportantes,peronopermitieronconcluirfueradetodadudarazonablequelaÚlceraGastroduodenalselehabíadiagnosticadoprevioalaafiliaciónporloqueacogiólademandadelcotizante.Seestimóque,sibienlafichaclínicaconteníadatosquedabanseñalesrelevantessobrelapreexistencia,lademandada-quienteníalacargadelaprueba-alrecurrir,debióaportarlosan-tecedentesquesustentaransuficientementesupostura,particularmente,losqueserelacionabanconelcontroldelamenorenelServiciodeGastroenterologíadelaclínicadondesetratabadesdeantesdelaafiliacióno,ensudefecto,solicitaralJuezquedispusieralasdiligenciaspertinentes,sinembargo,selimitóainsistirensusargumentaciones.

I.BeneficiosNegativadecoberturaporpreexistencianodeclarada



1.- Lasentenciade laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueacogió lademandainterpuestaencontradelaIsapreVidaTresS.A.,disponiendoqueéstadeberáotorgarlacoberturaprevistaenelplandesaludalasprestacionesderivadasdelaÚlceraGastroduodenalquepadecelabeneficiaria,debiendobonificarlasatencionesquerecibiólamenorenlaClínicaAlemanael24dejuniodel2013,atendidoquelaisaprenególacoberturapreferentedelplandesalud,apesardequeaquéllahabíasidoderivadaaeseCentroAsistencialporelprestadorpreferente,porfaltadecupo.Concluyóeltribunalquelosantecedentesmédicosanalizados,peseasuimportan-cia,resultaninsuficientesparaestablecerdemaneracategórica,quelaÚlceraGastroduodenalquepadecelamenorseapreexistente.

2.- Elrecursodereposicióndeducidoporlaisapre,fundadoenqueexistenantecedentesmé-dicosqueacreditanelcarácterpreexistentedelapatologíaqueafectaa labeneficiaria,citandoalefectoaquéllosqueconstanen lafichaclínica,enparticular,eneldocumentodeIngresodelamenoraPediatría,enlaEpicrisisdelahospitalizaciónenlaClínicaIndisayenlosregistrosdevisitasposteriores,antecedentesquefueronratificadosporelResidentedeUCIpediátricadelaClínicaAlemanaensuresumendetraslado,losqueasujuicio,indicanclaramentequelapacientefuediagnosticadadeÚlceraGastroduodenalalos7añosdeedad,siendosometidaatratamientoporesapatologíaenesaoportunidad,sinembargo,eltribunalnoconsideróesascircunstancias,enespecial,queelingresodeurgenciadeunamenor,enestecasoporunaHemorragiaDigestivaAlta,requiereelconocimientoexacto,oportunoyfidedignodetodoslosantecedentesmédicosehistoriaclínicadelpaciente,yaqueelcuadrorequiereatenciónapropiadayoportuna,solicitándoseinfor-maciónalospadresoadultosqueloacompañan,quienesentregandatosquerevistenlamayorconfiabilidad.AgrególaisaprequelasentenciaindicóquelaBiopsiarealizadaenmarzode2006alabeneficiariasóloinformaeldiagnósticodeAcantosisLeve,peronoconsideróqueeldocumentoconsignaelantecedentedeReflujoGastroesofágico,acotandoqueesedocumentofueemitidoporelmédicoquesolicitóelprocedimiento,mismoprofesionalquerealizóunaEndoscopíaDigestivaAltaesemes,queconcluyólaexistenciadeunaGastritisErosivadeFondoGástrico,directamenterelacionadaconlaÚlceraGastroduodenal.Endefinitiva,concluyóquenoesefectivoloseñaladoporelTribunal respectoaque losantecedentesserían insuficientesparadeterminarelcarácterpreexistentedelaúlcera.

3.- Lasobservacionesdelademandantealrecursodereposicióndelaisapre,enlasquesos-tuvoqueéstahabríahechounanálisisfundadoenafirmacionesquecarecendesustentomédico,tratandodejustificarsudecisiónenanotacionesdelafichaclínicaquesoncontrapuestasalinformeemitidoporelServiciodeProcedimientosAmbulatoriosdelaClínicaIndisa,queconsignaríaquesuhijanuncafuetratadaduranteelaño2007porunapatologíagástrica,indicandosóloqueel10demarzode2006serealizóunaEndoscopía,peronoexistiendoposteriormenteatencióndeconsultadeurgenciaenelperíodo2006-2007queestablezcaeldiagnósticodeÚlceraGastroduodenal.Sos-tuvoqueduranteeljuicio,laisaprehabríaidocambiandoeldiagnósticoparajustificarsuproceder,yaqueporcartadefecha16deagostode2013invocóelcarácterpreexistentedelaÚlceraGastro-duodenalyluego,ensucartadel24deseptiembrede2013aludióaunReflujoGastroesofágico.A

Sentencia

VISTO:


continuación,lademandantehizopresentequelaBiopsiadelaño2006noconsignaundiagnósticodeÚlceraGastroduodenalodeReflujoGastroesofágico,manifestandoqueparallegaraesteúltimodiagnósticoserequiereunoomásdelosexámenesquecitalaisapre,losquenofueronefectuadosasuhija,especificandoquelaconclusióndelaEndoscopíademarzode2006fueGastritisErosivadeFondo,laque--asujuicio--noconstituiríaporsísolaunaenfermedad,sinouna“condiciónagu-daautolimitada”,quepuedeserprovocadapormúltiplescausas,añadiendoqueelinformedelagastroenterólogainfantilqueatendióasuhijanodacuentadelapreexistenciayseñalóquequienindicólaBiopsiaenelaño2006fueelmismogastroenterólogoinfantilqueefectuóeldiagnósticodeGastritisErosivadeFondomediantelaGastroscopía,quienenningunaparteconsignóquelaGas-tritisestuvieradirectamenterelacionadaconÚlceraGastroduodenaloconstituyaesaenfermedad.

4.- Lasentenciaquerechazóelrecursodereposiciónseñalandoquesusfundamentoscons-tituyenunareiteracióndeaquellosexpuestosduranteeljuicio,losquefuerondebidamentepon-deradosalresolver,noexistiendoantecedentesquepermitanmodificarorevertir loresueltoenlasentenciarecurrida.SeñalóeltribunalquelanegativadecoberturacomunicadaporlaisapreparalahospitalizacióndelabeneficiariaenlaClínicalndisaenjuniode2013,sefundaenquelasprestacionesrealizadasserelacionanconunaÚlceraGastroduodenalpreexistentenodeclarada,yqueluego,laisaprecomunicóalcotizantequelosantecedentespermitíanconstatar,además,eldiagnósticodeGastritisErosivayReflujoGastroesofágico,patologíasquetampocofuerondecla-radasenlarespectivaDeclaracióndeSalud,porloquequedaríantambiénexcluidasdecobertura,aligualquesuscomplicaciones.Sinembargo,concluyólasentenciadoraquenoconstaenautosningúnantecedentequedécuenta,fueradetodadudarazonable,queefectivamenteseformulóeldiagnósticodeÚlceraGastroduodenalalapaciente,yaqueelInformedeBiopsiamarzodel2006consignó“FragmentossuperficialesdemucosadetipoesofágicoconAcantosisleveycongestión”,loquesólodemostrabaquelamenorpadecíaEsofagitis,controvirtiendoloseñaladoenlaEpicrisisdelaClínicaIndisaysuposteriortranscripciónenlaEpicrisisdeEnfermeríadelaClínicaAlemana.

5.- ElrecursodeapelacióndeducidoporlaIsapreVidaTresS.A.encontradelfalloquerechazósurecursodereposición,enelquereiteralosargumentosexpuestosensurecursodereposición,insistiendoenqueexistemásdeunantecedentemédicoqueacreditaelcarácterpreexistentedelaÚlceraGastroduodenal;aludeenesecontextoalahojadeIngresoaPediatríaylaEpicrisis,ademásdeotrosregistrosdelafichaclínicadelaClínicaIndisa,destacandolaimportanciadelosdatosentregadosrespectoalabeneficiaria(IngresoaPediatría).

CONSIDERANDO:

1.- Queelartículo119delDFLN°1,deSalud,de2005establecequeelSuperintendentedeSaludsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresolucióndelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresuelvaelrecursodereposicióndeducidoencontradelasentenciadeprimerainstancia.

2.-QueelasuntocontrovertidoenestejuicioeselcarácterpreexistentedelaÚlceraGastroduo-denalqueafectaalabeneficiariadelcotizante--quienseafilióalaisapreendiciembrede2009sindeclararantecedentesmórbidosrespectoalamenor--envirtuddelocuallaIsapreVidaTresS.A.estableciólaexclusióndecoberturadelasprestacionesqueserelacionarancondichapatología.



3.-Queelfallodeprimerainstanciadeterminóquelosantecedentesmédicosanalizadosresulta-baninsuficientesparaestablecerdemaneracategóricaquelaÚlceraGastroduodenalquepadecelamenorseapreexistente,acotandoqueel Informede laBiopsia realizadaenmarzodel2006consignó“FragmentossuperficialesdemucosadetipoesofágicoconAcantosisleveycongestión”,loquesólodemostrabaquelamenorpadecíaEsofagitis,controvirtiendoloseñaladoenlaEpicrisisdelaClínicaIndisarespectoalaúlceraysuposteriortranscripciónenlaEpicrisisdeEnfermeríadelaClínicaAlemana.

4.-Que,resolviendoelpresenterecurso,enprimerlugaresteSentenciadorexpondrálosantece-dentesfundamentalesquepermitenilustrarladecisiónqueseadopta,enparticular,laprincipalesalegacionesdelaspartesylosantecedentesclínicosacompañadosalproceso:

a)ElcotizantehasostenidoqueasuhijanoselediagnosticólaÚlceraGastroduodenalprevioasuincorporaciónalaisapre,señalandoquelaisaprehabríacometidounerroralevaluarlain-formacióndelafichaclínica,restándoledepasotodovaloralaEpicrisisdelahospitalizacióndelamenorenlaClínicaIndisa,porhabersidofirmadaporunmédicodeturno,indicandoqueelúnicoantecedentequeexisteeslaEndoscopiaDigestivadelaño2006,mediantelacualselediagnosticóasuhijaunaGastritisErosiva.

b)laisapre,porsuparte,fundósudecisióndeestablecerlaexclusióndecoberturaparalaÚlceraGastroduodenaldelabeneficiariaenlainformacióncontenidaenlareferidaEpicrisisdondeseconsignó:“Escolarde13añosconantecedentesdeúlceraalos7añostratada…”,agregandoluegoquelaAnamnesisdelIngresodelapacienteaPediatría,entregadatosclarossobreeldiag-nósticopreexistente.Alegó,además,quetampocosedeclarólaGastritisErosivademostradaporlaEndoscopíademarzode2006,queasujuicioestaríadirectamenterelacionadaconlaúlcera,nielReflujoGastroesofágicoqueconstacomodiagnósticoclínicoeneldocumentoquecontieneelinformedeBiopsia.

c)lafichaclínicadelaClínicaIndisapresentalossiguientesregistros: -afs.27delexpedientemédico,enlaAnamnesisdeIngresoaPediatría “PacientecontroladaenGastroenterologíaClínicaIndisaporS.Ulcerosodesdelos7a.”; -afs.28,selee“PacienteconantecedentesdeEnfermedadUlcerosadesdelos7a.”; -afs.32,seescribió“desdelos7añoscontroladaporGastro…”; -afs.33señala“enseguimientoengastroenterologíadesdelos7años”; -afs.35,enunaanotacióndel24dejuniode2013,reciéningresadalamenor,seconsignó: “pacienteconocida,hospitalizadaporHDA.AntecedentesdeEnfermedadUlcerosatratada….”; d)ElInformedeEndoscopiaDigestivademarzode2006quedemostróunaGastritisErosivadefondo;

e)eldocumentoquecontieneelInformedeBiopsiadeEsófagodel16demarzode2006(fs.2expedientemédicoelectrónico,referidoenelconsiderandoterceroprecedente),enelquesefundóeltribunaldeprimerainstanciapararechazarlademandapordemostrarsólounaEsofagitis,consignacomoantecedente:“RGE”(ReflujoGastroesofágico).

f)elCertificadodelServiciodeProcedimientoAmbulatoriodelaClínicaIndisa(fs.56ex-



pedientemédicoelectrónico)del20denoviembrede2013, invocadoporeldemandantecomopruebadequenoselerealizóasubeneficiariaeldiagnósticodeÚlceraGastroduodenalantesdelaafiliación, individualiza lossiguientesprocedimientos:EndoscopíaDigestivaAltaenmarzode2006,EndoscopíaDigestivaAltaenmayode2013,EscleroterapiadeVáricesEsofágicasenformahospitalizadaenjuniode2013yEndoscopíamásColonoscopíaenformahospitalizadaenoctubrede2013.

g)elInformedelaGastroenterólogaInfantil,(fs.58expedientemédicoelectrónico),queseñalaquelaEsofagitissufridaporlapacienteenelaño2006esunacondiciónagudayautolimi-tadaquenoserelacionaconelcuadrodeHemorragiaDigestivaAltaconelquedebutóenjuliode2013.

h)elCertificadodelJefedelServiciodeUrgenciadelHospitaldeCarabineros(fs.59expe-dientemédicoelectrónico),acompañadoporlademandante,queseñalaquelasGastritisErosivaagudapuededeberseamúltiplescausasporloquenocorrespondeaunaenfermedadespecífica.

5.-Que,delosantecedentesmencionados,esposibleconcluirquelabeneficiariasufrióalos7añosuncuadrogastroesogágicoquemotivólarealizacióndeunaBiopsiayunaEndoscopía,apartirdeloscualesselediagnosticóEsogagitisyGastritisErosiva.

6.-QueeldemandantemencionóensureclamolaEndoscopíadelaño2006comoúnicoantece-denterespectoalcuadrosufridoporsuhija,sinseñalarlaBiopsiarealizadaenesaclínicaelmismomes--antecedentesobrelabasedelacualresolvióeltribunaldeprimerainstancia--.Puesbien,talcomohamanifestadolaisapre,elInformedeesaBiopsiaconsignacomoantecedenteunReflujoGastroesofágico,envirtuddelocuallademandadahasostenidoquesetratadeunantecedentepreexistente,cuestiónqueelcotizanteniega.Alrespecto,cabeconsignarque,sibienelmédicopudohaberformuladoesediagnósticoclínicamente,apartirdelossíntomasysinrealizarexáme-neso,bienpudohaberloconsignadocomounahipótesisdiagnósticaparafundamentarlasolicituddeexamen,nohayconstanciadequeelprofesionalhayainformadoformalmenteesediagnósticoalospadresdelapaciente,porloquenoresultaposibleatribuirlelacondicióndepreexistencia. Resultaimportantedestacar,enrelaciónconelexamenenreferencia--BiopsiadeEsófa-goenel2006--queelCertificadodelServiciodeProcedimientoAmbulatoriodelaClínicaIndisa(citadoenlaletraf,delconsiderandocuartoprecedente)noloincluye,comotampoco,laBiopsiapracticadael24de juniode2013eneseestablecimiento,demaneraquedichodocumentonoconstituyeunaprueba,comopretendeeldemandante,detodaslasatencionesotorgadasasuhija,noresultandoútilentoncesparadescartarqueselehayanpracticadootrosprocedimientosrelacio-nadosconelcuadrosufridoenelaño2006,previoalaafiliación.

7.-Que,yendoalfondodelasunto,cabemanifestarquelaexistenciadeunaseriedeanotacio-nesenlafichaclínicarelativasaquelamenortieneantecedentesdehaberestadoencontrolenlaUnidaddeGastroenterologíadelaClínicaIndisaporpatologíaulcerosadesdelos7añosdeedad,permiteestablecer,contrariamentealosostenidoporlapartedemandante,quelaisaprenoincu-rrióenunerror,nihizounanálisisfundadoenafirmacionescarentesdesustentomédico,alconsi-derarpreexistentelaÚlceraGastroduodenaldelabeneficiariayaplicarlaexclusióndecobertura,todavezquesudecisiónsefundóenantecedentesobjetivosqueconstanenuninstrumentoque



gozadeconfiabilidad,porqueenélseregistranlosantecedentesdesaludrelevantesdelpaciente,sobrelabasedeloscualesseadoptanlasdecisionesterapéuticasidóneasparaelcasoenparticu-lar.Enestecontexto,correspondeaclararquelaEpicrisiscontieneelresumendelosantecedentesmásrelevantesdelahospitalización,demaneraquenolerestavalidezaesedocumento,segúnhaexpresadoelcotizante,elhechoqueseaconfeccionadoporunmédicodeturno.

8.-Que,noobstantehabertenidolaisaprefundamentosparaestablecerlaexclusióndeco-berturamotivodelacontroversia,dadoqueeltribunaldeprimerainstanciaacogiólademandaensucontraconsiderandoque,sibienlosantecedentesmédicosqueinvocabaeranimportantes,nopermitíanconcluir,fueradetodadudarazonable,quelaÚlceraGastroduodenalsehabíadiagnosti-cadoalabeneficiariaprevioalaafiliación,lademandadadebióindagarsobrelasreferenciasdelafichaclínica,particularmenteaquéllasquealudíanauncontroldelamenorenelServiciodeGas-troenterologíadelaClínicaIndisadesdelos7años,aportandoaltribunalnuevosantecedentesquedespejaranlasdudasypermitieranestablecer,concerteza,laépocadeldiagnósticodelapatologíacuyapreexistenciaalegabao,ensudefecto,solicitaraesteJuezquedispusieradiligenciasperti-nentesconesafinalidad.Sinembargo,laisapresehalimitadoainsistirensusargumentaciones,quesibiensonconsistentesconlosdatosclínicosconocidos,noacreditanenformafehacienteycategóricalaformulacióndeldiagnósticodelaúlceraantesdelaafiliación,loqueeraimprescindi-bleparadesvirtuarlasalegacionesdeldemandante.

9.-Que,finalmente,elTribunaldebemanifestarqueestimaquenoresultabaexigibleladeclara-cióndelcuadrodeGastritisErosivayEsofagitisquesufriólabeneficiariaenelaño2006,enelcon-textoqueaparecencomounepisodioagudo,quebienpudonohabertenidootrasconsecuencias.

10.-Queenméritodeloexpuestoyenvirtuddelasfacultadesquemeotorgalaley,parafallarsegúnloquelaprudenciaylaequidadmeindiquen,

RESUELVO:

1.- Rechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaisapredemandadaencontradelareso-luciónquerechazósurecursodereposiciónencontradelasentenciadeprimerainstancia.

2.- DevuélvanselosautosalTribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.



Negativa de cobertura por preexistencia no declarada


ROL ADMINISTRATIVO N° 1029791-2013, del 14.01.2014

NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,artículo113,artículo59,LeyN°19.880

TÉRMINOS:Preexistencia,pruebadocumental,fichaclínica.

RESULTADO: Rechazarecurso

RESUMEN:Existiendopruebadocumentalsobrelapreexistencia,suméritonopuedeserdesvir-tuadoporlosmerosdichosdelreclamante,máximesiseconsideraquelosdatosdelafichaclínicahansidoconsignadosporprofesionalesdelasalud,conelúnicopropósitodeformularunacertadodiagnósticoyprocurarlarecuperacióndelpaciente.



Lodispuestoenlosartículos109,110ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1de2005,deSalud;laResoluciónN°1600,de2008delaContraloríaGeneraldelaRepública;yelDecretoN°482,de24dediciembre2012,delMinisteriodeSalud;

CONSIDERANDO:

1.- QuemediantelaResoluciónExentaIF/N°594,del29denoviembrede2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióninterpuestoporelafilia-doencontradelOficioOrd.IF/N°5632,del26deagostodelmismoaño,queconcluyóquelaIsapreConsaludS.A.sehabíaajustadoalanormativavigenteyalopactadocontractualmentealnegarlacoberturaparalasatencionesrecibidaspordichobeneficiarioenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChileporcuantolaHipertensiónArterialquelasmotivó,constituyeunapreexistencianodeclarada.

El rechazodel recursoobedecióa suextemporánea interposición, todavezqueelplazoestablecidoenlanormalegalcorrespondiente,estoes,elartículo113delDFLN°1,de2005,deSalud,esde5díashábilescontadosdesdelanotificacióndelactoadministrativo,loquerespectodelreclamanteseverificóel10deseptiembrede2013,demodoqueelrecursopresentadoel25deseptiembreestabaclaramentefueradeplazo.

2.- Queconjuntamentecondichorecursoyensubsidio,elreclamantededujorecursojerárqui-co,elquehadedeclararsetambiénextemporáneoatendidoqueelartículo59delaLeyN°19.880deBasesdelosProcedimientosAdministrativosdelosÓrganosdelaAdministracióndelEstado,disponequeelrecursodereposiciónseinterpondrádentrodelplazode5díashábilesanteelmis-moórganoquedictóelactoqueseimpugna,agregandoque,ensubsidio,podráinterponerseelrecursojerárquico.

3.- Que,sinperjuicioquecorresponderechazarel recurso jerárquicosegún lo indicadopre-cedentemente,estaSuperintendencia,teniendopresentelodispuestoenelartículo60delaLeyN°19.880,efectuóunarevisióndelosantecedentes,pudiendoconcluirquenoconcurrenenelcaso,ningunadelascausalesestablecidasenlanormacitadaquepermitanmodificarloresueltoenelactoadministrativorecurridoconformealasconsideracionesqueenélseexpusieron,yaquetalcomosunombreloindica,elrecursoextraordinarioderevisiónsóloprocedecuandoseconfiguraalgunadelascausalesextraordinariasquetaxativamentesecontemplanenesamismaley,cuyagravedadjustificaunarevisióndelosaspectosenqueinciden,yéstasson:

a)Quelaresoluciónsehubieredictadosineldebidoemplazamiento; b)Que,aldictarlo,sehubiereincurridoenmanifiestoerrordehechoyqueéstehayasidodeterminanteparaladecisiónadoptada,oqueaparecierendocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelactooquenohayasidoposibleacompañarlosalex-pedienteadministrativoenaquelmomento;

Resolución

VISTO:



c)Queporsentenciaejecutoriadasehayadeclaradoqueelactosedictócomoconsecuenciadeprevaricación,cohecho,violenciauotramaquinaciónfraudulenta,y

d)Queenlaresoluciónhayaninfluidodemodoesencialdocumentosotestimoniosdecla-radosfalsosporsentenciaejecutoriadaposterioraaquellaresolución,oquesiendoanterior,nohubiesesidoconocidaoportunamenteporelinteresado.

4.- Que,sólocabereiterarqueloresueltosefundóenlaconstatacióndehaberseomitidoenlaDeclaracióndeSaludsuscritaporelafiliadoeldía14demayode2010(afs.24y25delExp.Público),elantecedentedeHipertensiónArterial,cuyocarácterpreexistenteconstaenlaEpicrisisdelHospitalClínicodelaUniversidaddeChileefectuadadurantelahospitalizaciónquerequirióenagostodelaño2011.

Enefecto,dichodocumentoclínicoseñalacomodiagnósticoprincipal“CrisisHipertensiva”yentrelosantecedentesmórbidosdelpaciente,registra:“HTAdiagnosticadahace7añoscontrata-mientonoprecisado”(fs.1Exp.Confidencial).

5.- Que,alrespecto,esnecesarioprecisarqueexistiendounapruebadocumentalsobrelapre-existencia,suméritonopuedeserdesvirtuadoporlosmerosdichosdelreclamante,máximesiseconsideraquelosdatosdelafichaclínicahansidoconsignadosporprofesionalesdelasalud,conelúnicopropósitodeformularunacertadodiagnósticoyprocurarlarecuperacióndelpaciente.

6.- Que,asílascosas,esposibleconcluirquenoincurriólaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesenalgúnerrordehechoquefaculteamodificarloresueltoconformealcitadoartículo60delaLeyN°19.880.

Enconsecuencia,seratificaloresueltoenlaespecie,encuantoaquelanodeclaracióndelapatologíaHTAalmomentodecontratar,facultaalaIsapreparanegarlacoberturadelaspresta-cionesrelacionadasconlacitadapatologíapreexistentenodeclarada,porunperíododecincoañoscontadodesdeelprimerdíadelmessiguientealdelasuscripcióndelcontrato.

Enméritodeloexpuestoyenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,

RESUELVO:

RechazarelrecursointerpuestoporelafiliadoencontradeloresueltoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaluddeestaSuperintendencia,atravésdelOficioOrd.IF/N°5632,del26deagostode2013yResoluciónExentaIF/N°594,del29denoviembredelmismoaño.



Negativa de cobertura por otras causales

Submateria:

Negativadecoberturademedicamentosambulatorios


ROL ARBITRAL N° 21164- 2012, del 27.10.2014

NORMATIVA: Artículos117y118delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud;Artículos1°y19N°9delaConstituciónPolíticadelaRepública,“Pactasuntservandarebussicstantibus”;Sen-tenciaRol220-95delTribunalConstitucional;sentenciaRolN°1324-2010delaExcelentísimaCorteSuprema;SentenciadelTribunalArbitraldelaSuperintendenciadeSaludRolN°21.908-2012.

TÉRMINOS: Drogasantineoplásicas,Zometa,Fulvestrant,víaendovenosa,víaintramuscular,De-rechoalaVida,DerechosdeTerceraGeneración.


RESUMEN:Losderechosalavidayalosavancestecnológicos(derechodetercerageneración),queredundanenunamejorcalidaddevida,sondeterminantesparaevaluarlaprocedenciadelacoberturademedicamentossolicitada.

Además,paradeterminar labonificacióndelplandesaluda lasdrogasantineoplásicas,queseadministrenporvíaendovenosa,específicamente,losmedicamentosZometayFulvestrant,esne-cesarioanalizarlanaturalezadeellosylaformaenqueseadministra.

Respectodelosmedicamentos,sóloelFulvestrantesunadrogaantineoplásica,queseadministraporlavíaintramuscular,elquenoseencontrabadisponibleenelmercadoalafechaenqueelbeneficiariosuscribióelplan.

Asimismo,laadministraciónporvíaintramuscular,desdeunpuntodevistaclínicoytécnico,resultasermenosinvasivaparaelpacientequelaadministraciónporvíaendovenosa,porloquecorres-pondeotorgarlacoberturadelreferidomedicamento.

I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales


1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquere-solvióacogerparcialmentelademandainterpuestaencontradeIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,instruyendoaéstaotorgarlacoberturadelplandesaluddelafiliado,alaadministracióndeladrogaantineoplásicadenominadaFulvestrant.

2.- Quelaaseguradorainterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefueacogidoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdadoqueelcontratodesaluddelafiliadodeterminaquelasdrogasantineoplásicassólosebonificanenlamedidaqueseanadminis-tradasporvíaendovenosaynointramuscular.

3.- Queeldemandantehainterpuestounrecursodeapelación,quesebasaenlosargumentosqueacontinuaciónseexponen:

Elderechoalavidaesunprincipiobásicoquedebeserrespetado.ElPlandeSaludS4005esta-blececomoprestaciónbásica“Cirugíayquimioterapiaambulatoria”,tratamientoqueprecisamenteseaplicaasucónyuge.Losmedicamentosactualmentedisponibles,noexistíanalmomentodecontratarelPlanS4005,porloquedadalaépocanoresultabaposibleespecificarsumododeadministración.Noparecerazonablenegarcoberturabasadoenlavíadeadministracióndeunmedicamento,sobretodoconsiderandoquesepuedenutilizarmétodosmenosinvasivosparaelpaciente.Losavancesdelamedicina,ocurridosenelúltimotiempo,hanpermitidomejorarlostratamientosmediantenuevasdrogasyutilizandométodosdeadministraciónmenosinvasivosparaelpaciente,porloquenoparecerazonablequeporlosavancesdelaciencia,unaenfermedadquedesincobertura.

Enlasentenciade5dejuniode2013,lasentenciadorareconocequelaaplicaciónintramus-culardeladrogaesmenosinvasivaquelaendovenosaparaelpaciente,porloque,enconsecuen-cia,elhechodeutilizarunmétododesuministromenos“traumático”yquenoinfluyaenelcampodeaccióndeladroga,nopuedeservirdebaseparajustificarunanegativadecobertura.

ElrecursodereposiciónpresentadoporlaIsapreseverificófueradelplazoestablecidoparaimpetrarlo. 4.- Que,delreferidorecursoseconfiriótrasladoalaaseguradora,quienconfecha14deenerode2014formulósusobservaciones,enlasqueexpresóque,analizadoslosargumentosdelapartedemandante,noseincorporóningúnantecedenteadicionalalosyaanalizadosydebatidosdurantelasustanciacióndeljuicio,porloqueelrecursodebeserrechazado.

EncuantoalacoberturadelPlandeSaludS4005,alqueseencuentraadscritoelrecurren-te,reiteraquelafrase“CirugíayQuimioterapiaAmbulatoria”,contenidaenéste,correspondealtítulodeunapartedelacolumna“Prestaciones”,enelcualsenombraeltipodeprestacióndequesetratayposteriormentelasprestacionesqueseincorporanaestacobertura,queeslomismoquesucedeparaelítem“HospitalarioyAmbulatorio”,enlascualessedetallanlasprestacionesincor-

Sentencia




poradasalacoberturaqueofreceesteplandesalud.

Agregóque,independientementequeelmedicamentoysuadministraciónhayansidopres-critosporelmédicotratante,lociertoesqueelplandesalud,cuandodisponequeseotorgarácoberturaparaquimioterapiaambulatoria,regulaenformaexpresalasprestacionesqueseincor-poraránenésta,yaquenoseextiendeatodotipodemedicamentosniacualquierformadead-ministración,sinosóloadrogasantineoplásicasporvíadeadministraciónendovenosa,porloque,asujuicio,sielmedicamentoprescritoalapacientenoseadministraenformaendovenosa,noprocedelacoberturadelplan.

Asuturno,reiteralosargumentosexpuestosenrelaciónalanaturalezadelmedicamentoFulvestrant,porloqueinsistequealnotratarsedeunadrogaantineoplásicatampococorrespon-deríacoberturadelplandesalud.

Finalmente,refutalaalegacióndeextemporaneidaddelrecursodereposición,porcuantolasentenciaqueacogióparcialmentelademandalefuenotificadaconfecha5dejuliode2013,yconformealasnormasqueregulanelprocedimientoarbitral,elplazoparadeducirelrecursodere-posiciónvencíaenelplazode10díashábiles,estoes,eldía22dejuliode2013,siendoelrecursodeducidoconfecha15dejuliode2013.

5.- Que,deestamanera,lasalegacionesformuladasporlasparteshanpermitidoestablecerquelacontroversiaseplanteaenordenadeterminarsiresultaprocedenteotorgarcoberturaalosmedicamentosZometayFulvestrant,prescritoscomopartedeltratamientodelabeneficiariadeldemandante.

6.- Que,encuantoalcarácterdelasentenciaqueseapela,cabetenerpresentequeconformealodispuestoenelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludseencuentrafacultadopararesolverlascontroversiasentrelasisapresoelFONASAysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,loquesignificaquefun-darásufalloenprincipiosdeprudenciayequidad,paradaracadaparteloquemerece.Asuturno,elartículo118delreferidocuerponormativodisponequeencontradeloresueltoporelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,podrádeducirserecursodereposiciónantelamismaautoridad.Finalmente,elartículo119disponequeresueltoelrecursodereposiciónseñalado,elafectadopodráinterponerrecursodeapelación,elqueseráresueltoporesteSuperintendentesetambiénencalidaddeárbitroarbitrador.

Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,entendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbie-nesindispensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”--segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentencia1287de2008--porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnor-masespecialesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconformeparezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.



Asuturno,elartículo1°delaConstituciónPolíticadelaRepúblicaaseguraatodaslasper-sonas:“elderechoalavidayalaintegridadfísicaypsíquicadelapersona”,yelartículo19N°9delaConstituciónPolíticadelaRepúblicaaseguraatodaslaspersonas“…Elderechoalaproteccióndelasalud.ElEstadoprotegeellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyderehabilitacióndelindividuo.Lecorresponderá,asimismo,lacoor-dinaciónycontrolúnicodelasaccionesrelacionadasconlasalud.EsdeberpreferentedelEstadogarantizarlaejecucióndelasaccionesdesalud,seaqueseprestenatravésdeinstitucionespúbli-casoprivadas,enlaformaycondicionesquedeterminelaley,laquepodráestablecercotizacionesobligatorias.Cadapersonatendráelderechoaelegirelsistemadesaludalquedeseeacogerse,seaésteestataloprivado”.


Enrelaciónalaexclusióndecoberturaalegadaporlademandada,elartículo190delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,prescribeensunumeral8,queenloscontratosdesaludnopodráconvenirseexclusióndeprestaciones,salvo,todasaquellasprestacionesymedicamentos,enesteúltimocasodecarácterambulatorio,nocontempladosenelarancelaqueserefierelaletrae)delartículo189,estoes,elAranceldelFondoNacionaldeSaludenlaModalidaddeLibreElección.

7.- Que,deacuerdoa losantecedentesqueobranenelexpedientearbitral,eldemandanteingresóalaaseguradoraelaño1996,adscribiéndosealPlandeSaluddenominadoS4005,elcualdisponeexpresamentequeseotorgaráunacoberturadehastaun70%paralaadministracióndedrogasantineoplásicasendovenosas.

Enrazóndeloexpresado,resultapertinenteparaelanálisisquedebeefectuarse,identificarprimariamentelanaturalezadelosmedicamentoscuyacoberturasereclama.ElFulvestrantesunmedicamentodetipohormonalqueseempleaparaeltratamientodelcáncerdemama.Setratadeunfármacoantagonistacompetitivodelosreceptoresdeestrógenoqueactúabloqueandolasaccio-nestróficasdelosestrógenossinejercerunaacciónagonistaparcial(estrógenica);sumecanismodeaccióneslaregulaciónalabajadelaconcentracióndeproteínareceptoradeestrógeno.EstáindicadoparaeltratamientodemujerespostmenopáusicasconcáncerdemamaavanzadolocaloMetastásico,conreceptoresdeestrógenopositivos,quepresentanunarecidivaduranteodespuésdeltratamientoantiestrogénicoadyuvanteobienunaprogresióndelaenfermedadduranteeltratamientoconunan-tiestrógeno.ElmedicamentosepresentaenformadesoluciónparaadministrarporvíaintramuscularyenChileseencuentraregistradoyautorizadoporelISPbajoelnúmeroF-17316/08.

Porsuparte,elfármacodenominadoZometa,esunbifosfonatocuyaacciónterapéuticaeslainhibicióndelareabsorciónosteoclástica,suadministraciónestáindicadaenaquellospacientesquesonportadoresdeneoplasiasmalignasavanzadasqueafectanalhueso.Setratadeunfármaco



cuyoprincipioactivoeselÁcidoZoledrónico,bifosfonatodetercergeneración,queactúauniéndosealoshuesosyreduciendolavelocidaddelremodelamientoóseo,alinhibirlaresorciónóseame-diadaporosteoclastos.Estáindicadoparaprevenirlascomplicacionesóseas,p.ej.Fracturas,enpacientesadultosconmetástasisóseas(diseminacióndelcáncerdesdeellugarprimariohastaelhueso)yparareducirlacantidaddecalcioenlasangreenpacientesadultosenqueesdemasiadoaltodebidoalapresenciadeuntumor.EstefármacotieneregistrodelISPN°F-19104/11conlassiguientesindicaciones:tratamientoadyuvantedelcáncerdemamaenfaseinicialconreceptoreshormonalesenmujerespre-menopaúsicas,asociadoahormonoterapia,prevencióndecomplica-cionesóseas,prevencióndefracturasypérdidademasaóseaenmujerespost-menopaúsicasconcáncerdemamaenfaseinicialytratamientodelahipercalcemiatumoral.

Deloexpresado,sedesprendequesóloelFulvestranthadeserconsideradounadrogaanti-neoplásica,porcuantoelZometanocorrespondeaunmedicamentodeacciónquimioterápica,sinoqueesuncoadyuvanteeneltratamientodelcáncer,pudiendoutilizarseantes,duranteodespuésdelosciclosdequimioterapia.

8.- Que,aclaradoelpuntoanterior,cabeindicarqueelcontratodesaludotorgócoberturaalsuministrodedrogasantineoplásicas,siemprequesuaplicaciónseverificaseporvíaendovenosa,condiciónqueenprincipioexcluiríalacoberturadelFulvestrant,porcuanto–comoseexpresara-suaplicaciónserealizaporvíaintramuscular.

Sinembargo,unainterpretaciónenestesentidoimplicaríadesconocerelderechoesencialyfundamentalquelaspersonastienendeaccederybeneficiarsedelosavancestecnológicosque–particularmenteenmateriademedicina-sedesarrollanconeldevenirdelosaños,yqueredundan,indiscutiblemente,enunamejorcalidaddevida.

Enefecto,enelcasodeautos,alaépocadecelebracióndelaconvenciónsuscritaentreeldemandantey laaseguradora,elmedicamentoFulvestrantnoseencontrabadisponibleenelmercado,yaqueenEstadosUnidosfuedistribuidoreciénapartirdemayode2002mientrasqueenEuropafueaprobadoelaño2004,indicándoseenamboscasoscomounadrogadeaplicaciónintramuscular.

Enestecontexto,laadministraciónporvíaintramuscular,desdeunpuntodevistaclínicoytécnico,resultasermenosinvasivaparaelpacientequelaadministraciónporvíaendovenosa.

9.- Que,alrespecto,esnecesarioindicarqueelordenamientojurídiconopuedeabstraersedeldinamismodelasnecesidadesemergentesquelavidasocialdemanda,muchasdeellasfrutodelasinnovacionesaportadasporelprogresoenelconocimientocientífico,porello,lasrespuestasqueenestesentidoelderechopuedaofrecerllegaránpormediodeladictacióndedisposicioneslega-lesopormediodelainterpretaciónquerealicenlostribunalesdejusticiaconociendodeunlitigioparticular.Porello,lalaborquedesarrollaráunjuezenestamateria,permitiráajustarlarealidadsocialconlanormativaquepretenderegularla. Esenestaóptica,queladoctrinamodernaconceptualizaelnacimientodelosdenominados“DerechosdeTerceraGeneración”,conocidostambiéncomo“DerechosdelosPueblos,delaSolida-ridadoFraternidad”,envirtuddesucaráctercolectivo,esdecir,setratadederechosdelasperso-



nasperotambiéndelosgruposétnicos,laborales,socialesodecualquierotranaturalezaalacualpertenezcan.Losunificasuincidenciaenlavidadetodos,aescalauniversal,porloqueprecisanparasurealizaciónunaseriedeesfuerzosycooperacionesenunnivelplanetarioyuniversal.

EstosDerechosdeTerceraGeneraciónfueronpromovidosapartirdeladécadadelosse-tentaparaincentivarelprogresosocialyelevarelniveldevidadetodoslospueblos,yauncuandoseencuentranenunprocesodemaduración,existeconsensoenconsiderardentrodeéstoselde-rechoalaautodeterminación,elderechoalaindependenciaeconómicaypolítica,elderechoalaidentidadnacionalycultural,elderechoalapaz,elderechoalacoexistenciapacífica,elderechoalentendimientoylaconfianza,elderechoalacooperacióninternacionalyregional,elderechoalajusticiainternacional,elderechoalasolucióndelosproblemasalimenticios,demográficos,edu-cativosyecológicos,elderechoaunmedioambientesano,elpatrimoniocomúndelahumanidad,yparticularmente,elderechoalusodelosavancesdelascienciasylatecnología.

Esteúltimo,seencontrabayareconocidoelaño1966enelllamadoPactoInternacionaldeDerechosEconómicos,SocialesyCulturales(RatificadoporChilemedianteDecretoN°326,de28deabrilde1989),cuyoartículo15establecíaquelospaísessuscribientes“reconocenelderechodetodapersonaagozardelosbeneficiosdelprogresocientíficoydesusaplicaciones”.Además,losciudadanostienenderechoa“beneficiarsedelaproteccióndelosinteresesmoralesymaterialesquelecorrespondanporrazóndelasproduccionescientíficas”.Esmás,losEstadosfirmantessecomprometíanatomarlasmedidas“necesariasparalaconservación,eldesarrolloyladifusióndelaciencia”ysecomprometíana“respetarlaindispensablelibertadparalainvestigacióncientífica”.

10.- Que,sinperjuiciodelo indicado,estesentenciadorestimaqueelalcancequedebecon-ferírselealderechoalusodelosavancesdelascienciasylatecnología,ensituacionescomolaexpuesta,nopuedeserabsolutoeirrestricto,sopretextodeincorporarcualquierdesarrolloqueenestamateriaseproduzca,alcontenidodelcontratodesalud,porelcontrario,enprimerlugar,debetratarsedeunaprestaciónqueefectivamenteseencuentreconsideradadentrodelplandesaluddelafiliadoy,ensegundolugar,debeexistirunarelacióndirectaentreestaprestaciónyelavancetecnológicoalcanzado.

Enelcasodeautos,lascondicionessecumplenacabalidad,yaqueresultamanifiestoqueelcontratodesaludefectivamentecontemplócomoprestacióncubiertaporlaaseguradora,enelítemdeCirugíayQuimioterapiaAmbulatoria,elsuministrodedrogasantineoplásicas,dentrodelascualesseincluyealFulvestrant,existiendoademásunarelacióndirectaconeldesarrollocientíficoposterior,yaquelaaplicacióndelareferidadrogaporvíaintramuscularimportaunavancetecnológicoeneltratamientodelcáncerdemama,quecontribuyeaunamejorcalidaddevidadelapaciente,yaqueconstituyeunaformadesuministroqueresultasermenosinvasivaquelavíaendovenosa,queeralaformadeaplicaciónestablecidaoriginalmenteenelinstrumentocontractual.

11.- Que,lasconsideracionesprecedentementeexpuestas,permitenaesteJuezdeAlzadade-terminarque,aplicandolanormativavigentesobrelamateriayunrazonamientosustentadoenprincipiosdeprudenciayequidad,correspondeotorgarlacoberturasolicitadaparaelmedicamento

Vasak,Karel,Pourlesdroitsdel’hommedelatroisièmegénération,Estrasburgo,InstitutInternationaldesDroitsdel’Homme,1979.Vasak,Karel,‘Pourunetroisièmegénérationdesdroitsdel’homme’,enEtudesetessaissurledroitinternationalhumanitaireetsurlesprincipesdelaCroix-Rougeenl’HonneurdeJeanPictet,LaHaya,Mouton,1984.PérezLuño,AntonioEnrique,“LaTerceraGeneracióndeDerechosHumanos”.Navarra.Thomson-Aranzadi.2006.



Fulvestrant,considerandoparaelloeldebidoresguardodelosderechosalavida,lasaludylase-guridadsocial,yelreconocimientodelderechodelaspersonasdeaccederalosbeneficiosqueelprogresocientíficotraeaparejado.

Efectivamente,comoyaseexpusiera,alaépocadecelebracióndelcontratodesalud,elFulvestrantnoseencontrabadisponibleenelmercadodefármacosprescritosparaeltratamientodelcáncerdemama,sinembargo,dichacircunstancianopuedetransformarseenunobstáculoqueimpidaotorgardebidacoberturaasusuministro,porcuantoeldesarrolloquelamedicinaex-perimentaeneltranscursodelosaños,beneficialacalidaddevidadelaspersonas,determinandoinclusosusubsistencia,asíporejemplolohamanifestadoelTribunalConstitucional,ensusenten-ciade13deagostode1995,RolN°220-95,enlacualdeclaró:“Laproteccióndelavidadesdeelpuntodevistadelasalud,estáenmanosdelamedicina,cuyosavanceshanpermitidoprolongarlavidadepersonasbeneficiadasportrasplantesque,denohabérselesefectuado,habríanmuerto.”.

Deestamanera,elderechoalusodelosavancesdelascienciasylatecnología,elderechoalavida,alasaludylaseguridadsocial,seconjuganparamodificarelcontenidodeloscontratosdesalud,actualizándoloydeterminandosuevoluciónensincroníaconlastransformacionescientíficasyeconómicasqueexperimentanlassociedades,cuyadebidaprotecciónrequiere,necesariamente,plasmarseenunresguardodecarácternormativoojudicial.

Entonces,resultaclaroquerespectoalcontenidodeuncontratodesaludresultaplenamen-teaplicablelalocuciónlatina“pactasuntservandarebussicstantibus”quesignificaquelospactosdebencumplirse,mientraslascircunstanciasexistentesalmomentodelacelebraciónnovaríeno,enotraspalabras,quelasestipulacionesestablecidasenloscontratoslosonhabidaconsideraciónde lascircunstanciasconcurrentesalmomentosucelebración,ypor tanto,cualquieralteraciónsustancialdeestascondicionespuededarlugaralamodificacióndeaquéllas.

Enestesentido,elprogresoquelacienciamédicaexperimentamedianteeldesarrollodenuevosfármacos,nuevastecnologíasyelperfeccionamientodelastécnicasquirúrgicas,conllevan,precisamente,unamodificacióndelascondicionescontractualesconsideradasalmomentodelasuscripciónde laconvención respectiva,particularmentecuandoéstas resultansermásbenefi-ciosasparalacolectividad,porello,noresultaplausibleexcluirdecoberturaelsuministrodeunmedicamentobasándoseensuvíadeaplicación,sobretodocuandounadeéstas,comoloeslaaplicaciónporvíaendovenosa,compromete,enmayormedida,laintegridadfísicadeunpaciente.

12.- Que,además,estesentenciadorhaconsideradoquelosplanteamientosdeIsapreColmenaGoldenCrossS.A.sólosehancentradoendestacarlaexclusióndecoberturadelosmedicamentos,yalatamentereferidos,alaluzdelcontenidodelcontratodesaludsuscrito,sinembargo,norefiereencasoalgunocómolaadministraciónporvíaintramuscularresultaríaoredundaría–entérminoscomparativos-enmayoresperjuiciosquelaadministraciónporvíaendovenosa,porejemplo,ani-velderiesgosogenerandomayorescostosparalaIsapre.

Enefecto,laargumentacióndelaaseguradorasehalimitadoacontrovertir,porunaparte,lanaturalezadelmedicamento,sosteniendoqueéstecorrespondeaunahormonoterapiaynoaunadrogaantineoplásicay,porotra,laimprocedenciadeasumirlabonificacióndeunmedicamen-toqueseadministraporunavíadistintaalaqueexpresamentedisponeelplandesalud,almargen



queefectivamenteestaotravíapuedaresultarmenosinvasiva.Planteaquemantenerunainter-pretacióntanampliacomolohizolasentenciadeprimerainstancia,causaunenormeperjuicioalaIsapre,todavezquelaobligaaasumirbonificacionesquederechamentenoestáncontempladasenelplandesaludyrespectodelascualesnoestálegalmenteobligadaaotorgarlas,puestoquenoformanpartedelaranceldelFondoNacionaldeSalud,sinembargo,noesgrimeargumentoalgunoquepermita identificarclarayespecíficamentecómoelsuministroporvía intramuscularpodríacausarunmayorperjuicioalaIsapre,porcuantonoseexplicitaquémayorescostosinvolucraríaestetipodeaplicación,considerandoelpersonalmédicoylosinsumosrequeridos,nicomoéstegeneraríamayorriesgodereaccionesadversasquelavíaendovenosa.

13.- Que,sinperjuiciodeloyaexpresado,paralosefectosdedeterminarlacoberturadeunme-dicamento,resultairrelevantesuvíadeaplicación,sisehaestablecidosuprescripcióncomopartedeltratamientoquedeberealizarseparacombatirlapatologíaespecífica,porcuantoelderechoalavidaconstituyeunderechoesencialquequedaalmargendecualquierestablecimientolimitativo,asílohareferidolajurisprudenciadenuestrosTribunalesSuperioresdeJusticia,v.gr.ensentenciade laExcelentísimaCorteSuprema,de1°deagostode2012,enRecursodeProtecciónRolN°3209-2012,enlacualexpresó:“Elderechoalavidaconstituyeunderechoabsolutoquequedaalmargendecualquierestablecimientodenormastécnicasy/opresupuestariasquepretendanfijarprioridadesdeacceso.”,yensentenciade25defebrerode2010,enRecursodeProtecciónRolN°1324-2010,decretando:“Cuarto:…Sibienesciertoeltratamientoserefiereapersonasde55añosymás,noporellopuedequedarsinrecibiratenciónmédicaunapersonaportenerunaedadinferioraella,loqueapuntaaundañoasuintegridad,nosólofísicasinopsicológicayasudignidadcomoserhumano,protegidaenelartículo1delaConstituciónPolítica.

Quinto:Quedeloexpresadoyrazonadoenlosmotivosqueantecedensedeviene,indefec-tiblemente,queaquienhaintentadoestaaccióncautelarleasisteelderechoigualitario,estable-cidoporlaleyygarantizadoenelnumeralsegundodelartículo19delaConstituciónPolítica,deaccederaltratamientomédicoquelehasidoprescritoy,asuvez,laprivación-porquientieneasucargotalobligación-delderechoaserintervenidoquirúrgicamente,cuyoúnicofinespropenderlarecuperacióndelapatologíaqueleaqueja,importaunavulneraciónalagarantíaestablecidaenelnúmero1°delartículo19delaConstitucióndelaRepública,desdequeesclaroquelaactuacióndelrecurrido,alretardareldesempeñorequerido,dificultaelrestablecimientodelasaluddelrecu-rrentedeprotección,afectandosuintegridadfísicaysíquica.”.

Losantecedentesexpuestos,dancuentaquemásalládelasrestriccionestécnicasonor-mativas,lorelevanteesquesetratedemedicamentosutilizadoseneltratamientodelcáncerdemama,loquenecesariamenteconduceaexpresar,talcomolohaseñaladoreiteradamentelajuris-prudenciadeesteTribunalArbitral,porejemploencausaRolN°21.908-2012,quelasnormasqueregulanloscontratosyplanesdesaluddebeninterpretarseconcriteriosyobjetivossanitarios.Enestesentido,elobjetivoquesepersigueenelcasodelaespecie,esmejorarlacondicióndesaluddelapaciente,independientementedelaformaenqueseadministreelmedicamento,porloquelareferenciaasuvíadeadministración,nopuedeconsiderarseparalosefectosdeestablecerunaexclusióndecobertura.

14.- Que,auncuandonofueseñaladoenlassentenciasprecedentementedictadas,esteJuezdeAlzadaanalizólaeventualprocedenciadelaCoberturaAdicionaldeEnfermedadesCatastróficas



(CAEC)paraelsuministrodelmedicamentoFulvestrant,enatenciónaloprescritoporelpárrafoterceroletrac)delartículo1°delasCondicionesdelaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCa-tastróficasenChile,contenidasenlaCircularIF/N°7,dejuliode2005,delaSuperintendenciadeSalud,constatandoquelosciclosdeQuimioterapiaserealizaronenlaClínicaAlemanadeSantiagobajolaModalidaddeLibreElección,nohabiéndosedesignadoprestadordelaRedalefecto,loquedetermina,sinnecesidaddeestablecer lapotencialnaturalezacitotóxicadel fármaco, la impro-cedenciadeestebeneficio,criterioratificadoporlajurisprudenciadeesteTribunalenCausaRolN°21.908-2012.

15.- Que,finalmente,respectoalaalegacióndeextemporaneidaddelrecursodereposición,esdehacerpresentequelasentenciaqueacogióparcialmentelademandafuenotificadaaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.confecha5dejuliode2013,yconformealasnormasqueregulanelprocedimientoarbitral,elplazoparadeducirelcitadorecurso,vencíaeldía22dejuliode2013,siendoefectivamenteinterpuestoconfecha15dejuliode2013,esdecir,dentrodelplazoquelanormativacontempla,razónporlacualhadedesecharsedichaalegación.


RESUELVO:

1.- Acogerel recursodeapelación interpuestoporeldemandanteencontrade lasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,determinandoqueIsapreColmenaGoldenCrossS.A.deberáotorgarlacoberturadelplandesaluddelafiliadoalaadministracióndeladrogaantineoplásicaFulvestrant.




Negativa de cobertura por otras causales

Submateria:

Negativadecoberturaprestaciónnoarancelada



NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud,artículo113,artículo60,LeyN°19.880.

TÉRMINOS: Recursoderevisión,causalesrevisión,errordehecho,errordederecho,certezaju-rídica.

RESULTADO:RecursoInadmisible.

OTROS CASOS: IngresoN°2002128;IngresoN°2002183,IngresoN°1018741,IngresoN°1043220,IngresoN°1038384,IngresoN°1508.

RESUMEN: Elrecursoderevisiónesdecarácterextraordinarioy,porlotanto,sóloenvirtuddealgunadelashipótesisexpresamenteestablecidasenlaleyéstepuedeprosperar,todavezquesedirigeencontradeactosadministrativosfirmes,loqueameritaunadebidajustificaciónparaquepuedaconstituirunaexcepciónalprincipiodecertezajurídica.Enlaespecielaalegacióndehaber-seincurridoenunerrordehechonoseencuentrajustificadaysóloreiteralosargumentosdelareposiciónqueevidenciansudiscrepanciaconloresuelto.



Lodispuestoenlosartículos109,114ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005deSa-lud;laResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;yelDecretoSupre-moN°44,de2014,delMinisteriodeSalud;

CONSIDERANDO:

1.- QuemedianteelOficioIF/N°8732,de19dediciembrede2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludresolvióelreclamointerpuestoporlaafiliadaencontradelaIsa-preVidaTresS.A.,ordenandoqueéstareliquidaselahospitalizacióndelareclamante,bonificandotantoloshonorariosmédicoscomoelderechodepabellóndelacirugíabajoelcódigo2003029,correspondienteaunavulvectomíasimple.

2.- QuemediantelaResoluciónIF/N°74,de18defebrerode2014,lacitadaIntendenciare-chazóelrecursodereposicióninterpuestoporlainstituciónreclamada,reiterándolelaprocedenciadelacoberturadispuestayprecisandoqueenelcasodelaafiliadalainstrucciónsebasabaenelhechodequenosólohubounareseccióndelabiosmenores,sinoquetambiéndelabiosmayores,loqueademásocurrióenelcontextodocumentadodeunavulvitiscrónicarefractariaaltratamientomédico.

3.- QuelaIsapreBanmédicaS.A.hasolicitadounanuevarevisióndeloresuelto,basadaen“lacausalN°2delaley:1.Quealdictarlosactossehubiereincurridoenerrordehecho”(sic).Alrespecto,argumentaquelaresecciónpracticadaalareclamantesóloserefirióaunapartedelosórganosqueconformanlavulva(labiosmenoresymayores),sinconsiderarunavulvectomía,queseconcibecomountodo.Porende,insisteenquelaresecciónparcialcarecedearancelyseencuentra,detalmodo,excluidadecobertura.

3.- Queelartículo60delaLeyN°19.880,sobreBasesdelosProcedimientosAdministrativosdelosActosdelaAdministracióndelEstado,disponequeencontradelosactosadministrativosfirmessepodráinterponerelrecursoderevisión,enformaextraordinaria,enelplazodeunañocontadodesdeladictacióndelactoadministrativoimpugnado,siconcurrealgunadelascausalesestablecidasendichanorma.

Asuvez,laletrab)detaldisposiciónindica:“Que,aldictarlo,sehubiereincurridoenma-nifiestoerrordehechoyqueéstehayasidodeterminanteparaladecisiónadoptada,oqueapare-cierendocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelactooquenohayasidoposibleacompañarlosalexpedienteadministrativoenaquelmomento”.

4.- Que,delanálisisdelrecursointerpuestoporlaisapre,sedesprendequesibienmencionasucintamenteelerrordehechocomocausaldelapretendidainvalidezdelaresoluciónimpugnada,lociertoesquenoseindicaporlarecurrentealgunasituación,antecedenteocaracterísticaespecí-

Resolución

VISTO:



ficadelreclamoquehubiesesidomanifiestamentemalapreciadaporelórganorecurrido,nimenoscómoaquéllahubiesesidodeterminanteenladecisiónimpugnada.

Alrespecto,cabetenerpresentequeelerrordehechoconsisteenunafalsarepresentacióndelarealidadquerecaesobresituacionesfácticas,loquelodistinguedelerrordederecho,queestádeterminadoporundesconocimientoofalsanocióndelasnormasjurídicas.Sinembargo,enlaespecie,resultaevidentequelaisaprereclamadasehalimitadoadiscrepardeloresueltoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,reiterandolosargumentosexpuestosensurecursodereposición,loqueredundaenunameraimpugnacióndelainterpretaciónnormativaefectuada,loqueenningúncasojustificalainvalidacióndelactoadministrativoporlacausalinvo-cada.

5.- Que,enefecto,siendoelrecursoderevisióndecarácterextraordinario,sólolashipótesisestablecidasexpresamenteenla leypermitenqueéstepuedaprosperar,todavezquesedirigeencontradeactosadministrativosfirmes,loqueameritaunadebidajustificaciónparaquepuedaconstituirunaexcepciónalprincipiodecertezajurídica.

Porelcontrario,alnofundarseunaimpugnacióndeestaespecieenunadelascausalesprevistas,comoocurreenestecaso,sólocabedeclararsuimprocedencia.

6.- Que,enméritodeloexpuestoyenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,

RESUELVO:

DeclararinadmisibleelrecursoderevisióninterpuestoporlaIsapreVidaTresS.A.encontradelaResoluciónIF/N°74,defecha18defebrerode2014,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.



I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)

Garantías Explícitas en Salud (GES)

Submateria:

Negativa de cobertura GES-CAEC


ROL ARBITRAL N° 1000100-2014, del 30 de junio de 2014.

RESULTADO:Afavordeldemandante

NORMATIVA: LeyN°19.966;DecretoGESN°4.de2013,delMinisteriodeSalud

TÉRMINOS: Bonificación,DíaCama,GarantíasExplícitasenSalud,PatologíaGESN°34,ListadodePrestacionesEspecífico.

RESUMEN: DacoberturaaldíacamaparaelproblemadesaludGESN°34,estoes,“Depresiónenpersonasde15añosymás”peseaqueenlacanastarespectiva,dichaprestaciónquedabaexcluidaparaaquellospacientesqueseencuentranenelsegundoañodetratamiento.

Enefecto,lalógicasanitariaindicaquesielequipomédicodelaRedasíloconsidera,comoenelcasoquenosconvoca,elpacientedeberecibirlaterapiaindicadaporésteporeltiempoqueseestimenecesario,portanto,elapegoestrictoalaletradelanormaespecíficasóloperjudicaríaelresultadodeltratamiento,favoreciendolasremisionesoreaparicióndenuevosbrotesdepresivos.Refuerzalaconvicciónanterior,loplasmadoenlasGuíasClínicasdelMinsal,querecomiendanlaprolongacióndelaterapiaantidepresivadelpacientehastapordosañosdespuésdelaremisióntotaldelossíntomasyelajustedelasterapiasenfuncióndelcasoindividualdecadapaciente,paraquerecibanunaatencióndesaluddelamejorcalidad,enunamodalidadcosto-efectiva.


1.- Lademandaquerolaafojas1y2,interpuestaporlaafiliada,encontradelaIsapreMasvidaS.A.,condomicilioparaestosefectosencalleO’HigginsN°1529,comunayciudaddeConcepción.

LademandanteexponeensureclamoquenoseencuentraconformeconlarespuestadelaIsapre,respectoalacoberturaotorgadaalasprestacionesGESquerecibióentreagostoysep-tiembrede2013.

AgregaquenuncafueinformadaquelapatologíaDepresiónquelaaqueja,sólocontemplacoberturahospitalariaduranteelprimerañodetratamiento.

Porloexpuesto,solicitalaintervencióndeéstetribunalafindequeseleotorguecoberturadeacuerdoalascanastasGESporlapatologíadeDepresión,alasprestacionesmédicasquereci-bióenClínicaÑuñoa,prestadorqueseencuentrabajolasupervisióndelaRedGESGESAMquelapropiaIsapreasignó,atendidoquenuncafueinformadaquenotendríacoberturaenhospitalizaciónluegodelprimeraño.

2.- LacontestacióndelaIsaprealademanda,queroladefojas48a51,enlaqueexponequelaafiliadasuscribiócontratodeSaludel10dejuniode2011,adscribiéndosealPlanPRCLL01.

IndicaquelademandanteactivólaGESparaelproblemadesaludN°34,estoes,DepresiónenPersonasde15añosymás,confecha14deoctubrede2011,designandolaIsaprealaRedGESAMcomoprestador,ypararetirodemedicamentosafarmaciasAhumada.

Sostienequeel7denoviembrede2011,luegodeseratendidaporunmédicointegral,lapacientefuederivadapordichoprofesionalasiquiatra,elquefinalmenteinformacomodiagnóstico“TratamientoDepresiónconPsicosis,TrastornoBipolar,Altoriesgosuicida,oRefractariedadaño1.”

Refierequeenenerode2013,lapacientepasaasegundoañodelareciénmencionadapa-tología.

Agregaqueenagostode2013,desdeunadesusagencias,tomóconocimientoquelaafiliadaseencontrabahospitalizadaenClínicaLasLilasporintoxicaciónmedicamentosa,ysolicitagestionardichahospitalizaciónporGES.

Señalaquesinembargo, lahospitalizaciónencomentosólofuebonificadadeacuerdoalPlandeSaluddelademandante,todavezqueelGESnocontemplacoberturaparalashospitaliza-cionesporintoxicaciones.

Hacepresentequedeacuerdoalasprestacionesdelacanastaministerial,enelsegundoañodetratamiento,nolesasistecoberturaalospacientes,respectoadíacamadehospitalizaciónporGES,loquefuecomunicadoalademandantemediantecartadefecha11deseptiembrede2013.

Sentencia

VISTO:



Agregaqueensusistema,sóloseregistraelcobrodelahospitalizaciónenClínicaLasLilasporIntoxicaciónmedicamentosa,conformealProgramadeAtenciónMédicaN°1542728.

Porloexpuestosolicitasearechazadalademanda,porcuantonocorrespondecoberturaGESalahospitalizacióndelaafiliadaenClínicaÑuñoa,porhaberseproducidoenelsegundoañodesudepresión,lacualnocontemplacoberturadíacama.

3.- Laresolucióndeltribunal,querecibiólacausaaprueba,querolaafojas102delcuadernoprincipal.

4.- Losdocumentosaportadosporlapartedemandante,querolanafojas3y4delcuadernoprincipalyafojas1y2delcuadernoreservado.

5.- LosdocumentosacompañadosporlaIsapre,querolandefojas52a100delcuadernoprin-cipalydefojas3a23delcuadernoreservado.

CONSIDERANDO:

1.- Que,loqueoriginalapresentecontroversia,yporlacualsesolicitaelpronunciamientodeéstetribunal,eslanegativadelaIsapreMasvidaS.A.,aotorgarcoberturaGES,alasprestacionesrequeridasporlaafiliada,enClínicaNuñoa,enelmarcodesutratamientoporlaPatologíaGESN°34,debidoaquelaprestación“DíaCama”,noseencuentracontempladoenelListadoEspecíficodePrestacionesparadichapatología.

2.- Que,sobrelamateria,laLey19.966establecióunRégimenGeneraldeGarantíasquecon-tieneGarantíasExplícitasenSaludrelativasaacceso,calidad,protecciónfinancierayoportunidadconquedebenserotorgadaslasprestacionesasociadasaunconjuntopriorizadodeprogramas,enfermedadesocondicionesdesaludqueseñaleeldecretocorrespondiente.

LasGEScontemplanunlistadoespecíficodeprestacionestaxativoparacadaproblemadesalud,condicionesydiagnósticoscomprendidosenelRégimendeGarantíasExplícitasenSalud.Lagarantíadecoberturafinanciera,rigesóloparaelreferidolistado.

3.- Que,cabehacerpresentequelasGarantíasExplícitasenSaludsonaseguradasporlasIsa-presasuscotizantesybeneficiarios,sindiscriminaciónalguna,cualquieraseaelplandesaludalqueseencuentrenadscritas.Deestemodo,entodosloscontratosdesaludseentiendenincorpo-radoslosderechosyobligacionesrelativosalasGES.

4.- Que,primeramente,noseencuentradiscutidoentrelaspartesquelareclamantesolicitósuincorporaciónalaRedGESdelaIsapre,medianteelFormularioN°1(Fjs42),confecha14deoctubrede2011,porelproblemadesaludN°34,estoes“Depresiónenpersonasde15añosymás”yqueconlamismafecha,fueaceptadoelingresoalaRedGESAM,prestadordesignadoporlaIsapreparadichapatología,atravésdelasuscripcióndelFormularioN°2(Fjs43).

Asimismo,noresultacontrovertidoporlaIsapre,queel7denoviembrede2011,lapacien-tefuederivadaasiquiatra,quieninformócomodiagnóstico“TratamientoDepresiónconPsicosis,



TrastornoBipolar,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedad.”

Asuturno,laspartesseencuentrancontestesenelhechodequeenagostode2013,lapa-cienteseencontróhospitalizadaenClínicaLasLilasporintoxicaciónmedicamentosa,prestacionesquefueronbonificadasdeacuerdoalPlandeSaludcontratadoconlaaseguradora.

Esprecisoanotar,querespectoalmencionadoepisodioclínicodelademandante,laIsapreexpusoensucontestaciónloquesigue:“Enagostode2013,desdenuestrasededeProvidencia,informanquelaafiliadaestáhospitalizadaenlaClínicaLasLilasporintoxicaciónmedicamentosa.SolicitagestionarhospitalizaciónporGES.(…)LuegolapacienteestrasladadaaClínicaNuñoaparatratamientounavezestabilizadaporelcuadroagudo.”

5.- Que,laIsapredemandadaalegaquenocorrespondeotorgarcoberturaGESalasprestacio-nesrecibidasporlareclamanteenClínicaNuñoa,enseptiembrede2013,porcuantolapacienteseencontraba,almomentoderequerirlas,enlaetapade“TratamientoDepresiónconpsicosis,tras-tornobipolar,altoriesgosuicidaorefractariedad2doaño”,lacualnocontemplahospitalizaciónenlarespetivacanastadeprestacionesparaelproblemadesaludGESN°34,loquefuecomunicadoalaafiliadamediantecartadefecha11deseptiembrede2013.

6.- Que,revisadoporéstetribunalelListadoEspecíficodePrestacionesdelRégimenGES,paraelproblemadesaludN°34punto1.4TratamientoDepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedadAño1,éstecontempla,encuantoahospitalizaciónserefiere,DíaCamaIntegralPsiquiátricoDiurno,DíaCamaIntegralPsiquiatríacortaestadía,DíaCamaHospitalizaciónIntegralMedicina,CirugíayEspecialidades.

Porsuparte,paraeltratamientodelaDepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefracta-riedadAño2,sólocontemplaconsultaocontrolmédicointegralenatenciónprimaria,visitaintegraldesaludmentalyconsultoríadesaludmentalporsiquiatra(sesión4horas)(mínimo8pacientes).

7.- Que,precisadoloanterior,cabeseñalarqueconstaafojas12y13delcuadernoreservado,certificadomédicoemitidoporlaprofesional,defecha31deenerode2014,enelqueconsignaquehaatendidoalapacientePatriciaBarrientosSeguradesdeenerode2012,porunepisodiodepre-sivograve,encontextodedisfunciónfamiliar.

Agregatextual“Enagostodelañopasado,lapacientesereagudizóseveramenteconriesgosuicidayfueinternadasintenermievaluación,enoctubreretomócontrolesambulatoriosyeneseperiodoesquesolicité recalificacióndecanastaGES,considerandosu reagudizacióncon riesgosuicidacomoelementosnuevosaconsiderarparaello”

Enelmismosentido,constaafojas1y2delcuadernoreservado,certificadomédicoemitidoporlamismaprofesional,defecha29denoviembrede2013,enelqueexponeque“Atiendopro-fesionalmentealapaciente,quiensufrióreagudizacióndeunepisodiodepresivoseveroconriesgosuicida,quecalificaparaincorporarencanastaGESdeTratamientoDepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedadaño1.”

Enelmismoordendeideas,constaafojas14y15,InformeEspecialdelCETEP,acompaña-



doporlaIsapredemandada,elcualconcluyeloquesigue:“PacientecondiagnósticodeTrastornoDepresivoRecurrente.EntratamientoenGESdesdenoviembrede2011.Duranteeltratamientonohalogradoperiododeremisióndesintomatología.Hospitalizaciónesmotivadaporreagudiza-cióndesíntomasenelcontextodelmismoperiodo,debido,segúnrefierelapaciente,asituacióndeestrés,conlaquesesintióagobiadaysobrepasada.Seencuentraencanastadedepresióndesegundoaño,porloqueadministrativamentenocorresponderíacoberturadehospitalizaciónporGES.”

8.- Que,alaluzdelconsiderandoprecedente,resultanecesarioprecisarquelosListadosEspe-cíficosdePrestacionesconfeccionadosparalaspatologíasincorporadasala“Depresiónenpersonasde15añosymás”,hansidoconfeccionadosbajoelsupuestooelhechoobjetivoquelamayorpartedeesospacientespresentanunaremisiónimportantedesucuadroduranteelprimerañoysólorequierenunapoyomenorenlosmesessiguienteseinclusonorequierentratamientoenelterceraño;sinembargo,lahistoriaclínicaevidenciaqueellonosucedeenel100%delospacientesyalgunosnoexperimentanesaevolución,loquedebeserevaluadoporelequipomédicotratante,quepuedeindicarunaprolongacióndelasterapiasdelprimeraño,duranteelsegundoobienmásalládeesteúltimo.

9.- Enestesentido,lalógicasanitariaindicaquesielequipomédicodelaRedasíloconsidera,comoenelcasoquenosconvoca,elpacientedeberecibirlaterapiaindicadaporésteporeltiempoqueseestimenecesario,portantoelapegoestrictoalaletradelanormaespecíficasóloperju-dicaríaelresultadodeltratamiento, favoreciendo lasremisionesoreaparicióndenuevosbrotesdepresivos.

Refuerzalaconvicciónanterior,loplasmadoenlasGuíasClínicasdelMinsal,querecomien-danlaprolongacióndelaterapiaantidepresivadelpacientehastapordosañosdespuésdelaremi-sióntotaldelossíntomasyelajustedelasterapiasenfuncióndelcasoindividualdecadapaciente,paraquerecibanunaatencióndesaluddelamejorcalidad,enunamodalidadcosto-efectiva.

10.- Que,enelcasoenanálisis,podríaocurrirqueelprofesionaldelaReddesignadaseajustaraalaletradelanorma,yconelloponerenriesgoelresultadodeltratamientoyprobablementeelpacientepresentaríaunaremisiónolaaparicióndeunnuevoepisodiodepresivo,queprecisamenteesloquepretendeevitar.Porlodemás,siasíocurriera,podríainclusosermanipuladoporelespe-cialistaotorgandoelaltadelpaciente,paraluego,reincorporarloporunnuevoepisodiodepresivo,yconello,éstevolveríaatenerderechoarecibireltratamientodelprimeraño.

11.- Que,enconsecuencia,enelcasosublite,parecerazonableajustarsealalógicasanitariayprolongareltratamientodelpacientesinrecurriraarguciasovacíosquelanormanocubre,mássiseconsideraquelaprolongacióndelaterapiadelprimeraño,enlapráctica,noimplicaráunperjuicioeconómicoparalademandada,porcuantoelafiliadodeberáefectuarelcopagocorres-pondientealasprestacionesque,efectivamente,seestánotorgando,estoes,elestablecidoparalaprotecciónfinancieradelListadoEspecíficodePrestacionesparaeltratamientodelaDepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedadaño1.

12.- Que,enconsecuencia,resultaprudenteyrazonableconcluirque,en laespecie,procedeotorgarlaprotecciónfinancieraestablecidaenelRégimendelasGarantíasExplícitasenSaludalas



prestacionesquerecibiólareclamante,enClínicaNuñoa,enagostoyseptiembrede2013,enelcontextodeltratamientodelaDepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedadaño1,debiendoefectuarelcopagoestablecidoparaelListadodeEspecíficodePrestacionesAño1.

13.- Que,porestasconsideraciones,yenusodelasespecialesatribucionesquelaleyhaotor-gadoaesteTribunal,enelsentidodefallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadledictaren;

RESUELVO:

Acogerlademandainterpuestaporlaafiliada,encontradelaIsapreMasvidaS.A.,encuan-toéstadeberáotorgarcobertura,alasprestacionesotorgadasenClínicaNuñoa,entreagostoyseptiembrede2013,deacuerdoaloindicadoenlaCanastaGESparaeltratamientodelapatologíaN°34,estoes,DepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedadaño1.

Elpagodeberáhacersedebidamentereajustadodeacuerdoalavariaciónquehayaexpe-rimentadoelÍndicedePreciosalConsumidor,enelperíodocomprendidoentreelmesanterioraaquélenquedebióefectuarseyelmesanterioraaquélenquesepongaadisposicióndelapartedemandante,máselinteréscorrientequesehayadevengadoeneseperíodo.

LaIsapredeberáinformaraesteTribunalelcumplimientodelasentenciadentrodelplazodediezdíashábiles,contadodesdesunotificación,ciñéndose,paratalesefectos,alasinstruccio-nesgeneralescontenidasenelAnexodelaN°8delaCircularIF/N°8,de2005,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.

Paratalesefectos,laInstitucióndeSaluddeberáremitir:a)Copiadelacartaremitidaaldemandante,informándoleacercadelcumplimientodelasentencia,yb)DetalledelmontodelacoberturainicialmenteotorgadaporlaAseguradorayelmontodelacoberturaresultantedelcum-plimientodelfallo,indicandoparaesteúltimocaso,elN°deldocumento(cheque,valevista,etc.)quedacuentadelpagoordenadoylafechaapartirdelacualestaráadisposicióndeldemandanteolafechaylugarenquedichopagoyaseefectuó,segúnseaelcaso.Silabonificaciónseharáefectivaatravésdelaemisióndeórdenesdeatención,eldetalledeberácontemplarelregistrocorrespondientealN°delbonoylafechadesuemisión.”




Submateria:NegativadecoberturaGES-CAEC



NORMATIVA:CircularIF/7,de2005delaCAEC,MemorándumN°92,de2011,delaFiscalíadelaSISP.

TÉRMINOS: Deducible,acumulacióndeducible,copagosGES.

JURISPRUDENCIA: RolesN°15078-2012yN°10457-2013

RESUMEN: Correspondelaacumulacióndeunsólodeduciblecuandosetratadeltratamientodeunamismapatologíaenmomentosdiferentesdesumanifestaciónclínica.

Deacuerdoa lanormativavigentesobre laCAECyGES-CAEC laacumulacióndeldeducibleesanualysecomputasólo1cuandohaydoseventosdesaludyunoobedeceaunacomplicaciónprovocadaporelotro,auncuandoelproblemasecundariocorrespondaaunproblemaGESysehubieseautorizadosuingresoadichorégimenenformapreviaalaautorizaciónGESOCAECparalapatologíadebase.



1.- Lasentenciamediante lacual laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludacogióparcialmentelademandainterpuestaencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,instruyéndoleotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas,CAEC,alasprestacionesderiva-dasdelahospitalizacióndelapacienteenlaClínicaDávila,entreel3yel9dejuliode2013comosiselehubieranefectuadoenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,prestadordelaReddelaIsapre,señalandoqueatendidoqueeldiagnósticoquemotivólahospitalizaciónesunacom-plicaciónprovocadadirectamenteporlaInsuficienciarenalCrónicaTerminal,procedequeparaelotorgamientodelaCAEC,loscopagosdeesaprestaciónseacumulenaldeducibleGESyGES-CAECdelproblemadeSaludGESN°1,delarespectivaanualidad.

2.- ElrecursodereposicióndeducidoporlaIsapreBanmédicaS.A.,enelqueseñalaquenocomparteelcriterioaplicadoparaelotorgamientodelacoberturaGESenlostérminosindicadosprecedentemente,envirtuddeloexpresadoporelpropioTribunalenelconsiderandon°12delasentenciaelquereconocequeeldiagnósticoquemotivó lahospitalizaciónde labeneficiariaenClínicaDávila,entreel3yel9dejuliode2013,nocorrespondeaunapatologíaGES.

IndicaqueeldiagnósticodeHiperparatiroidismonocorrespondeaunapatologíaGESniconstituyeunaenfermedadderivadadelProblemadeSaludGES,InsuficienciaRenal,todavezquenoseencuentramencionadoenlasGuíasClínicasdedichoProblemadeSalud,correspondiendo,porlotanto,brindarsólolacoberturadesuplandesaludyacumulacióndeldeducibleCAEC,peroenningúncaso,laacumulacióndeldeducibleGES-CAEC,todavezquenoesunapatologíacontem-pladaendichagarantía.

3.- LaresoluciónmediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.,señalandoqueconfor-mealosprincipiosqueinspiransusfallos,seestimóprudenteyequitativootorgarcoberturaCAEC-noGES-alasprestacionesderivadasdelahospitalizacióndelabeneficiariadeldemandante,enlaClínicaDávila,entreel3yel9dejuliode2013,comosiéstashubiesensidoefectuadasenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,prestadoralquefuederivadaporlaIsapreparaelotor-gamientodelbeneficio,yaqueseconsideróporunaparte,labuenafeconlaqueactuóelafiliadoylaconvenienciamédicaquelacomplicaciónprovocadaporlaInsuficienciaRenalCrónicaTerminalfueseatendidaporlosmismosprofesionalesresponsablesdeltratamientodesupatologíaGESy,porotra,elcumplimientodelasobligacioneslegalesycontractualesdeBanmédicaS.A.

Bajoesaperspectiva,elTribunalestimóqueatendidoqueeldiagnósticoquemotivólahos-pitalizacióndelabeneficiaria,eraunacomplicacióndirectadesupatologíaGES,eraprocedentequeloscopagosrespectivosseacumularanaldeducibleGESyGES-CAECdelproblemadesaludGESN°1,aplicandoasíunasoluciónfinancieraqueatiendealasparticularescaracterísticasdelcuadroclínicoqueafectóa labeneficiaria,yaqueésteestabaestrechamentevinculadoalproblemadesaludGES,pasandoaconstituir,endefinitiva,manifestacionesdiversasdeunaúnicapatología.

Sentencia

VISTO:



4.- ElrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.enelqueselimitaareite-rarloexpuestoensurecursodereposición.

5.-Laresoluciónquetuvopordeducidoelrecursodeapelaciónyconfiriótrasladoaldeman-dante,quiennoformulóobservaciones.

CONSIDERANDO:

1.- Queelartículo117delDFLN°1,de2005,deSalud,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.

2.-Que,asimismo,conformealartículo118,delmismoDFL,elreferidoIntendentedeberesol-verlosrecursosdereposiciónquesededuzcanencontradesussentencias.

3.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegal,disponequeelSuperintendentesepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónarbitralquefallaelrecursodereposición.

4.-Querevisadoslosantecedentesdelproceso,cabeseñalarqueestesentenciadorcomparteentodassusparteselrazonamientodelTribunaldeprimerainstancia,estimandoquelasalega-cionesdelarecurrentesóloplanteansudesacuerdoconloresuelto,peronopermitenrevertirladecisióndeltribunal.

5. Que, amayor abundamiento, cabe hacer presente que la jurisprudencia del Tribunal esuniformeencuantoquecorrespondelaacumulacióndeunsólodeduciblecuandosetratadeltra-tamientodeunamismapatologíaenmomentosdiferentesdesumanifestaciónclínica,pudiendocitarse,entreotros,losjuiciosrolesN°15078-2012yN°10457-2013.

6.-Que,enméritodeloexpuesto,ylasfacultadesquemeotorgalaleyparafallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadmeindiquen,

RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazósurecursodereposiciónencontradelasentenciadefinitivadeautos.





Submateria:

GarantíadeAcceso



NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,art.113,Art.59,LeyN°19.880;DSN°1,de2010yN°4,de2013(GES);DS.N°73,de2010yDS.N°45,de2013(NormasdecaráctertécnicomédicoparaelcumplimientodelasGES).

TÉRMINOS: DiabetesMellitustipoII,criteriosdeinclusión,NormasTécnicasGES,Insulinodepen-dientes.

RESULTADO: Rechazarecurso

RESUMEN:LosportadoresdeDiabetesMellitustipoIItienenderechoarecibirdeacuerdoalasGESlosinsumosparalamedicióndelaglucosasanguínea,estoes,elmedidorACCUChekylascintasreactivas,siempreycuandotenganlacondicióndeinsulinodependientes.



Lodispuestoenlosartículos109,110,114ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud;laLeyN°19.880;elDecretoSupremoN°42,de2013,delMinisteriodeSalud;laResoluciónN°1.600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;laResoluciónIF/N°514,de2013,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,y

CONSIDERANDO:

1.- Que,estaSuperintendenciadeSaludrecibiólapresentacióndelaafiliada,enlaquereclamaencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.,pornegarlelacoberturadelosgastoscorrespondientesalacompradelTestdeglicemiaACCUChekydelasCintasReactivasutilizadasparaelcontroldelaDiabetesMellitustipoII,paralacualtieneactivadaslasGarantíasExplícitasenSalud.

2.- Que,requeridalaisaprealefecto,éstaremitióelrespectivoexpedientedecuyarevisiónseconstatóque,mediantecartade24deabrilde2013,leinformóalareclamante,enlofundamental,quelanegativadecoberturaseñaladaobedeceaquelosproductoscuyabonificaciónreclamanoseencuentrancontenidosenellistadoAUGE/GES,comopartedeltratamientodelaDiabetesMellitusII.

3.- Que,medianteelOficioOrdinarioIF/N°2989,defecha20demayode2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludresolvióelreclamodelabeneficiariaseñalandoquelamencionadaisapredebíabonificarelTestACCUChekylasCintasReactivasconformealasGES,incluyéndolasenelcopagogarantizadoparaelproblemadesaludN°7“DiabetesMellitusTipo2”.

4.- Que,atravésdeOficioOrdinarioIF/N°3055,defecha24demayode2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludmodificóloresuelto,trasaclararquenoprocedíafinan-ciarbajolasGarantíasExplícitasdeSalud,GES,elmedidordeglicemia(ACCUChekuotro)ylascintasreactivasparaelcontroldelaglicemiadelaafiliada,indicadasporelprofesionaldelaRedenelmarcodeltratamientodelaDiabetesMellitustipoIIquelaafecta,yaqueellanocumpleconelrequisitodeserunapacienteinsulinorequirente.

5.- Que,laafiliadainterpusounrecursodereposiciónencontradeloresueltoy,ensubsidio,unrecursojerárquico,impugnandoladecisiónrespectoaquenolecorrespondelacoberturaGESquehabíasidodispuestaeneloficiodel20demayode2013.

6.- Que,puestoelrecursodeducidoenconocimientodelaIsapreCruzBlancaS.A.,éstaseñalóquelareclamantenohaacompañadonuevosantecedentesquepermitanaesteorganismocambiarloresueltoenelOficiorecurrido.

7.- Que,atravésdeOficioOrdinarioIF/N°4427,defecha12dejuliode2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludsolicitóalaIsapreCruzBlancaS.A.lapresentacióndeantecedentesqueacreditaranlascaracterísticasdelproblemadesaluddelareclamante,específi-camente,siéstaesonoinsulinorequirente.

Resolución

VISTO:



8.- Que,alacompañarlosantecedentesrequeridos, laIsapreCruzBlancaS.A.señalóqueapartirdel1dejuliode2013,ademásdeentrarenvigencia11nuevaspatologíasGES,semejo-raronlascanastasdeprestacionesdealgunosproblemasdesalud,relacionadasbásicamenteconinclusióndenuevosmedicamentosymayorseguimientodealgunaspatologías,máscoberturayprestacionesdealtocostoencanastasmáscompletas,mayorextensióndeperíodosdetratamien-toyprestacionesdeseguimiento,quedandogarantizadaslasCintasReactivasyACCUChek,paratodoslospacientesconproblemadesaluddeDiabetes.

9.- Que,mediantelaResoluciónExentaIF/N°514,del8deoctubrede2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióndelaafiliada,señalandoquesusfundamentosnoconstituyenantecedentesquellevenamodificarloresuelto.

IndicólaIntendenciaquedeacuerdoalosantecedentesacompañados,laDiabetesquepa-decelaafiliadaesdetipoNoInsulinorequirentey,porlotanto,sutratamientoserealizademaneramensual,conhipoglicemiasorales,agregandoalefecto,queelDecretoSupremoNº1de2010,vi-gentealafechadeldiagnósticoysolicituddemedicamentoseinsumos,noconsiderabaparatodoslospacientesconDiabetesMellitusTipoII,laentregadelancetas,jeringasnimedidordeglicemia,elementosquesehallabangarantizadossóloparalospacientesInsulinorequirentes,condiciónquesegúnsehaseñaladolareclamantenotiene.

Finalmente, ratificando lomanifestadopor la IsapreCruzBlancaS.A. respecto aque, apartirdel1dejuliode2013,ademásdeentrarenvigencialasoncenuevaspatologíasGES,semejoraronlascanastasdeprestacionesdealgunosproblemasdesalud,quedandogarantizadaslasCintasreactivasyACCUCheckparatodoslospacientesconelproblemadesaludDiabetesMellitus,laIntendenciaconfirmóeseplanteamiento.

10.- Que, subsidiariamente al recurso de reposición, la afiliada dedujo un recurso jerárquicosobrelabasedelasmismasargumentacionesdeaquél,cuyoconocimientolecorrespondeaestaSuperintendenta,envirtuddelodispuestoenelartículo59delaLeyN°19.880,sobreBasesdelosProcedimientosAdministrativosdelosActosdelaAdministracióndelEstado.

11.- Que,analizadoslosantecedentesdelprocesoadministrativo,cabeseñalarquenoexistenelementosquepermitanrevertir ladecisióndelOficioOrdinariorecurridoquedeclaróquenolecorrespondealarecurrentecoberturaGESparaelACCUChekniparalascintasreactivas,pornotenerlacondicióndeinsulinorequirente.

12.- Que,encuantoaloseñaladoenlosconsiderandos6°y7°delaResoluciónExentaIF/N°514,esprecisoaclararqueelloscontienenunainformaciónerrónea,todavezquenoesefectivoqueacontardel1dejuliode2013quedarongarantizadoselACCUChekylascintasreactivasparatodoslosportadoresdeDiabetesMellitustipoII,independientementedesucondicióndeinsulino-requirentes.

Alefecto,hayquetenerpresentequeelDecretoSupremoN°1,de2010,deSaludyHacien-da,sobreGES,vigentehastael30dejuniode2013,ensusListadosdePrestacionesEspecíficasindicabaqueaquellospacientesportadoresdeDiabetesMellitus tipo II teníanderechoarecibirlosinsumosparalamedicióndelaglucosasanguínea,estoes,elmedidorylascintasreactivas.



Noobstante,elDecretoSupremoN°73,de2010,deSalud,queapruebalasNormasdeCarácterTécnicoMédicoyAdministrativoparaelCumplimientodelasGarantías,querigióhastael22denoviembredelaño2013,ensupunto3.7letraa),acotóelbeneficiosóloaaquellospacientespor-tadoresdeDiabetesMellitustipoIIquefueraninsulinorequirentes.

Idénticaregulación--quecircunscribeelbeneficioa losdiabéticostipoII, insulinodepen-dientes--sehaestablecidoenelDecretoSupremoN°4,de2013,deSaludyHaciendayenelDecretoSupremoN°45,de2013,deSalud,actualmentevigentes,sobrelamateria.

13.- Que,noobstanteloanterior,laIsapreCruzBlancaS.A.podráotorgaroseguirotorgando,losinsumosrequeridos,deconformidadconlomanifestadoensupresentacióncitadaenelconsi-derandoN°8deestaresolución,todavezquenoexisteprohibiciónlegalalrespecto.


RESUELVO:

Rechazarelrecursojerárquico interpuestosubsidiariamentepor laafiliada,encontradelOficioOrd.IF/N°3055,de24demayode2013,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisiona-lesdeSalud,cuyorecursodereposiciónseresolviómediantelaResoluciónExentaIF/N°514,de8deoctubredelmismoaño,deesaIntendencia.




Submateria:

GarantíadeAcceso



NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,art.113,Art.59,LeyN°19.880

TÉRMINOS:ProblemaGESN°27,criteriosdeinclusión,ResultadoBiopsia.

RESULTADO:Rechazarecurso

RESUMEN:LanegativadelaisapreresultaprocedentetodavezquelapatologíaquemotivólasprestacionesnoestáincluidaenlasGESyelhechoqueenuncomienzosehayaasíestablecidosedebióaquesedesconocíalaetiologíadelostumoresysóloapartirdelresultadolabiopsiasepudoestablecerquenoeraunapatologíaGESy,además,seestimacorrectoelactuardelaisaprealproponerlaactivacióndelaCAECunavezdeterminadoloanterior.



Lodispuestoenlosartículos109,110ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1de2005,deSa-lud;elartículo59delaleyN°19.880;loseñaladoenlaResoluciónN°1600,de2008,delaCon-traloríaGeneraldelaRepública;elDecretoSupremoN°44de2014,delMinisteriodeSalud;y

CONSIDERANDO:

1.- QuemedianteelOficioOrd.IF/N°6732del11deoctubrede2013,laIntendenciadeFon-dosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelreclamodelaafiliadaencontradelaIsapreVidaTresS.A.,laquesefundóenquelademandadalecomunicóquelapatologíaquelaafectabanocumplíaconloscriteriosdeinclusiónGES,pueslostumoresneuroendocrinosgástricos(CarcinoideGástrico)quepadece,noseencuentranincluidosdentrodelproblemadesaludN°27deldecretoGES“CáncerGástrico”.

LareferidaIntendenciadeterminóque,efectivamente,lapatologíaquepresentólarecla-mantenoestáincorporadaenelproblemaGESN°27.

2.- Que lacotizante interpusounrecursodereposiciónyensubsidio,unrecurso jerárquicoencontradelmencionadooficio,fundadoenqueellacumpliríatodoslosrequisitosexigidosporelDecretoGESparaaccederalasGarantías,acompañandouninformemédicodeldoctor,cirujanooncólogo,dondeexplicalanaturalezadelapatologíaquepadece,señalandoquesísetrataríadeunproblemadesaludprotegidoporGES.

Expusoqueladeteccióndesupatologíalarealizóeldoctor,cirujanodelaClínicaIndisa,quienextendióelFormulariodeConstanciadeInformaciónalPacienteGES,elquefuepresentadoenlaisapre,laqueloautorizódentrodelproblemadesaludN°27,derivándolaaClínicaDávilaydesignándoleunmédicodelaRedparaefectosdeconfirmareldiagnóstico,sinembargo,elaccesoalaGESfueposteriormenterechazadoporlainstitucióndesaludprevisional,activándoseencam-biolaCoberturaparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC).

3.- Que,puestoelreferidorecursoenconocimientodelaIsapreVidaTresS.A.,éstamanifestóquelarecurrentenoaportanuevosantecedentesquehaganvariarloresuelto.

SeñalóqueelinformedebiopsiasuscritoporladoctoratratantecorroboraqueescorrectalanegativadeesaisapreaotorgarlacoberturaGESalacirugíaalaquefuesometidalareclamanteconeldiagnóstico“TumoresNeuroendocrinosgástricos”,todavezqueeltipohistológicodelapato-logíanocumpleconloscriteriosdeinclusiónGESenelProblemadeSaludN°27“CáncerGástrico”.

4.- QuemediantelaResoluciónExentaIF/N°607,del9dediciembrede2013,serechazóelrecursodereposicióndeducidopor lareclamante,señalándosequeelrégimende lasGarantíasExplícitasenSalud(GES)ysuscondicionesdeprocedencia,seencuentranexhaustivamentenor-madosyesunacondiciónesencialparasuprocedenciaqueelpacientepresenteunproblemade

Resolución

VISTO:



saludincluidoenelartículo1°delrespectivodecretosupremo.

Seindicóquelosantecedentesmédicosacompañadosalprocedimientoadministrativo,dancuentadequelareclamantepresentóeldiagnósticodeTumoresneuroendocrinosgástricos(Car-cinoideGástrico),porloquefuesometidaenelmesdeabrilde2013aunaresecciónendoscópicayenjuniodelmismoaño,aunaGastrectomíatotalampliadaenlaClínicaDávila,sinembargo,reiteraquelareferidapatologíanoseencuentracomprendidadentrodelProblemadeSaludGESN°27,motivoporelcualresultaimprocedenteelotorgamientodelacoberturaGESreclamada,noobstantelosargumentosmédicosdelprofesionaltratante,acompañadoalrecurso.

5.- Que,resolviendoelrecursojerárquicointerpuestosubsidiariamentecontraelOficioOrdina-rioIF/N°6732de2013,esteSuperintendentedeberatificarloresueltoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,todavezquelapatologíaquemotivólasprestacionesrequeridasporelrecurrentenoestáincluidadentroaquéllasindividualizadasdentrodelproblemadesalud“CáncerGástrico”.

Ahorabien,elhechoqueenuncomienzolaisaprehayaactivadolasGES,sedebióaquesedesconocíalaetiologíadelostumoresquelaafiliadapresentaba,precisándoseeltipohistológicodelosmismosluegodepracticarselabiopsia,apartirdecuyoresultadosepudoconcluirquenocorrespondíaaunCáncerGástrico.

6.- Que,enconsecuencia,correspondeseñalarquefuecorrectoelactuardelainstitucióndesaludprevisionalalproponerlaactivacióndelaCoberturaparaEnfermedadesCatastróficasunavezquedeterminóquenoprocedíanenestecasolasGES.

7.- Que,enméritode loexpuestoprecedentementeyenejerciciode lasfacultadesquemeconfierelaley,

RESUELVO:

Rechazarelrecursojerárquicointerpuestoporlaafiliada,enformasubsidiariaalrecursodereposiciónquededujoencontradeloficioOrdinarioIF/N°6732de2013.



Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)

Submateria:Medicamentos



NORMATIVA: Ley19.966,GuíaclínicasMinsal,CircularIFN°7,de2005,CAEC

TÉRMINOS:Bonificación,medicamentos,garantíasexplícitas,azacitidina,leucemiamielomonocí-tica,drogascitotóxicas,listadoespecífico.


RESUMEN: Prestacióncuyabonificaciónsesolicitanoestáincluidaenellistadoespecíficodelpro-blemadesaludGES,porloqueaquéllanoreúnelascondicionesdeexclusióndelaCAEC.Deigualmodo, el otorgamientodelmedicamentoambulatorio en cuestión (Azacitidina) tampoco calificaparasercubiertoporelbeneficiocontractualdenominadoGES-CAEC,yaquenoseencuentracon-sideradoenelprotocoloparalasolucióndelrespectivoproblemadesaluddefinidoporelMinisteriodeSalud.

LascláusulasdelaCAECconcedencoberturaalasdrogascitotóxicasaplicadasenciclosdequi-mioterapiaparaeltratamientodelcáncer,prestaciónquecorrespondeprecisamentealarequeridaporeldemandante.Detalmodo,laadquisicióndeAzacitidinaenestecaso,alnotratarsedeunaprestaciónGESniGES-CAEC,síestácubiertaporelbeneficiocontractualCAEC.

I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)


1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplentequeacogiólademandainterpuestaporelafiliadoencontradelaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,atendidalanegativadeéstadebonificarelmedicamentoazacitidina,prescritoparaeltrata-mientodesuleucemiamielomonocíticaaguda,dadoqueseencuentraexcluidodelacoberturaGESyGES-CAEC.

Alrespecto,elTribunalestimóqueelfármacodebíasercubiertobajolaCoberturaAdicio-nalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC),considerandoqueseutilizaparaeltratamientodelcáncer,porloquesufinanciamientonopuedeverseperjudicadoporlainclusióndelapatologíarespectivaenlasGES.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapre,enelquealegóqueelmedicamentoencuestiónnoseencuentraincorporadoenlacanastadelproblemadesaludN°45(leucemiaaguda),motivoporelcualnoprocedeelotorgamientodelasGESparasucostodeadquisición,ytampocoseencuentraincorporadoenlaguíaclínicadeesediagnóstico,requisitocontempladoenlanorma-tivaparaquelaisapreseveaobligadaaotorgarlelacoberturaGES-CAEC.

Señalóquelanormativaestablecequeenloscasosenquelaprestaciónnoseencuentramencionadaendichasguías,sólolecorrespondelabonificacióndelplandesalud.Detalmodo,indicóquehabíaotorgadocorrectamentelacoberturareclamada.

3.- LasentenciadelTribunalquerechazóelantedichorecurso,haciendopresentequelasnor-mas reguladoras de la CAEC expresan que ésta tiene por finalidad aumentar la cobertura queotorgaalafiliadosuplancomplementariodesalud,enelámbitodelasprestacioneshospitalarias,asícomoeneldelasambulatoriasqueexpresamenteseindican:a)drogasinmunosupresorasencasodetrasplantes;b)radioterapia;c)drogascitotóxicasaplicadasenciclosdequimioterapiayd)medicamentoscoadyuvantesqueseusanantes,duranteodespuésdelosciclosdequimioterapia. Porconsiguiente,seindicóquelainterpretaciónaisladadelasnormasdelasGESyGES-CAECgeneraelabsurdodeprivaralbeneficiariodeaccederaunacoberturafinancieramayorfrenteauneventocatastrófico,porlasolacircunstanciadequeelproblemadesaludqueleafectahasidoincluido–pormandatodelaAutoridadSanitaria–dentrodelRégimendeGarantíasExplícitasenSalud,trastocandolosfinesyobjetivosprevistoaltiempodeestablecertalesbeneficios.

Enefecto,siseobviaraelhechodequelapatologíaquepadeceelafiliadoseencuentracu-biertaporlasGES,resultaqueelreclamantetendríaderechoaobtenerlaCAECparalaadquisicióndelaazacitidina,atendidoquesetratadeunmedicamentocitotóxico.

4.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquereiteraqueelmedicamentoaludidonofiguraenlacanastadeprestacionesdelproblemadesaludgarantizadodeldemandante,nienlasguíasclínicasrespectivas,porloquenoprocedennilacoberturaGESnilaGES-CAEC,quedando

Sentencia




comoúnicaalternativaelfinanciamientoatravésdelplandesaludcomplementario.Detalmodo,insisteenquesedejesinefectolacoberturaCAECdispuestaysedeclarequelabonificaciónotor-gadaporesaisapreeralacorrecta.

5.- Lapresentacióndeldemandanteenlaque,evacuandoeltrasladoconferido,expusoquelosargumentosdelaisapreyahabíansidoobjetodepronunciamientoporpartedelTribunal,porloquedebíanserrechazados.Asuvez,insistióenqueelmedicamentodisputadofueprescritoporlosmédicosdelprestadordesignadoporlamismaaseguradora.

6.- Que,encuantoaloalegadoenelrecursodeapelaciónsobrelaimprocedenciadelaCAECparabonificarlasprestacionesrequeridasporeldemandante,cabeseñalarqueelnumeral6delartículoIdelasCondicionesdelaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasenChileseñala,entrelasprestacionesexcluidasdedichacobertura,a“lasprestacionesderivadasdepro-blemasdesaludquereúnanlascondicionesexigidasparasercubiertasporelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud-GES”.

Sinembargo,lapropiarecurrentehareconocidoquelaprestacióncuyabonificaciónseso-licitaenlaespecienoestáincluidaenellistadoespecíficodelproblemadesaludN°45delasGESvigentes,porloqueaquéllanoreúnelascondicionesdeexclusióncitadasprecedentemente.Deigualmodo,elotorgamientodelmedicamentoambulatorioencuestióntampococalificaparasercubiertoporelbeneficiocontractualdenominadoGES-CAEC,yaquenosehallaconsideradoenelprotocoloparalasolucióndelrespectivoproblemadesaluddefinidoporelMinisteriodeSalud,comoexigeelartículoIIdelasmencionadasCondicionesdelaCAEC.

Amayorabundamiento,laletrac)delprimeracápitedelartículoIdedichascláusulascon-cedeexpresamentelacoberturaCAECalasdrogascitotóxicasaplicadasenciclosdequimioterapiaparaeltratamientodelcáncer,prestaciónquecorrespondeprecisamentealarequeridaporelde-mandante.Detalmodo,atendidoquelasisapresseencuentranobligadasacubrirlasprestacionesespecíficasquelesseanrequeridas,sólocabeentenderquelaadquisicióndeazacitidinaenestecaso,alnotratarsedeunaprestaciónGESniGES-CAEC,síestácubiertaporelbeneficiocontrac-tualCAECquelademandadapactóconelcotizante.


RESUELVO:

RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueacogióparcialmenteelrecursodereposicióndeldemandante.




Submateria:

NegativadeCAECenatenciónfueradelared



NORMATIVA:CircularIFN°7,de2005,delaSuperintendenciadeSaludyOficioCircularN°16,de2001,delaexSuperintendenciadeIsapre.

TÉRMINOS: CAEC,canalesinformación,acceso,presupuesto,programamédico.


RESUMEN: LasisapresdebenotorgarinformaciónsobrelaCAECenformaprecisayoportunaenrelaciónalasprestacionesquerequieracadaafiliado.Lareferida información,contenidaenunvínculoanexoauncorreoelectrónicoenviadoalafiliado,conducenteainformacióngeneralsobreelbeneficio,yquesegeneróconocasióndelaentregadeunpresupuestoencuyavalorizaciónsóloseconsideróelplancomplementariodesalud,nosatisfaceenmodoalgunoalTribunallahipótesiscontenidaenlanormativavigente.



1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(S)queacogiólademandainterpuestaporelafiliadoencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.,atendidalanegativadeéstadeotorgarlacoberturaadicionalcatastrófica(enadelante,CAEC)alasprestacio-nesqueaquélrecibióenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile.

Alrespecto,elTribunalestimóquelainstitucióndemandadaestaballamadaainformarnosólolacoberturaquecorrespondíaporelplandesalud,sino,además,debíaindicarlosprocedi-mientosaseguirparaaccederalaCAEC,locual,claramente,noacontecióenestecaso.Lasenten-ciaestimóqueelcontenidodelcorreoelectrónicoenelquelaisaprealegóhaberinformadosobreelbeneficioadicional,sóloindicabaloscanalesdeinformaciónencasoderequeririnformaciónsobreelpresupuesto,sinqueseacreditaraladisposicióndeesaentidadparaorientaralafiliadoaquepudieratomarunadecisiónacertadarespectoalascoberturasquecorrespondían.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapre,enelquealegóqueladecisióndelde-mandantedeatenderseenelcitadoprestadordesaludobedecióa la intencióndecontinuareltratamientoconsumédicotratante,quienloderivóadichoestablecimiento.AñadióqueelafiliadopudohaberseinformadosobreelbeneficioCAECatravésdecualquieradeloscanalesdispuestosporesaisaprealefecto,pero,porelcontrario,decidióvoluntariamenteoptarporelprestadorencuestiónyporundeterminadotipodehabitación.Detalmodo,lainternaciónentalescondicionesnoobedecióaunanecesidadsanitariasinoaunadeterminaciónpersonaldelinteresado.

Porotraparte,reiteróquelainformaciónsobrelaCAECibaanexaalcorreoelectrónicoenelqueseremitiólainformaciónsobreelpresupuestoquesolicitóelafiliado,quiendebióhaberrequeridomayoresantecedentes,considerandoelelevadovalorquedebíafinanciardedichopresupuesto.

3.- LasentenciadelTribunalquerechazóelantedichorecurso,haciendopresentequeantelasolicituddepresupuestoyprogramamédicopresentadoporeldemandante,enformapreviaalaintervención,laaseguradorasóloemitióunavaloracióndeacuerdoalacoberturacontempladaenelplandesalud,sinacreditardemodoalgunoquesehubiereproporcionado,además,informaciónsobrelaCAEC.Estaomisiónimpidióalafiliadoconocerlosrequisitosycondicionesespecíficasquedebíacumplirparaaccederalbeneficiocatastrófico,loquevulneróeldeberdeinformaciónque,anteestassituaciones,establece lanormativavigentepara las isapres,según loprevistoenelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenMateriadeBeneficios.

4.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquereiteraquelainformaciónsobrelaCAECfueproporcionadaenelcorreoelectrónicoenelqueremitióelpresupuestosolicitadoporelafiliado,elqueconteníaunvínculoalascondicionesdeaccesodelbeneficio.

5.- Lapresentacióndeldemandanteen laque,evacuandoeltrasladoconferido,exponequeconsultóentresoportunidadesalaisapresobrelascondicionesdesuinternaciónenelmencionadoprestadordesalud,sinqueenningunadeellasselehayainformadosobrelaprocedenciadelaCAEC.AñadióqueretirólavalorizacióndelpresupuestoenformapersonalenlasucursaldeMaipú

Sentencia




delaisapre,sinhaberlorecibidoporcorreoelectrónico,ocasiónenlaquetampocoseleinformósobrelacoberturacatastrófica.

6.- Que,deloexpuestoprecedentemente,sedesprendequelacuestiónsometidaalconoci-mientodelTribunalconsisteenlasupuestaomisiónenquehabríaincurridolaisapredemandadarespectoasudeberdeentregarinformaciónprecisasobrelacoberturaCAECanteelrequerimientodelafiliado,conocasióndelavalorizacióndesuprogramamédicorelativoalasprestacionesqueleseríanotorgadasenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile.

Alrespecto,quedódemostradoduranteelcursodellitigioquelaúnicainformaciónalres-pectohabríaconsistidoenunvínculocontenidoenelcorreoelectrónicoqueremitió la isaprealcotizanteconelrespectivopresupuesto,elqueasuvezpermitíaaccederainformacióngeneralsobrelascondicionesdeaccesoalaCAEC.

Entalescircunstancias,sólocabeconfirmarloresueltoporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquelanormativavigenteexigealasisapres“…informarasusbeneficiariosacercadelaposibilidaddeacogersealaCAEC,cadavezquetomenconocimientodehabérselesdiagnosticadounaenfermedadquepuedatransformarseencatastrófica,indicándoleslosprocedimientosaseguirparahacerusodeaquelbeneficio”,loquesólosecumpleentregandoinformaciónprecisayopor-tunaenrelaciónalasprestacionesquerequieracadaafiliado,segúndisponeelN°1delOficioCir-cularN°16de2001,delaexSuperintendenciadeIsapres,recopiladoenelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenMateriadeBeneficios.

Enlaespecie,laisapreselimitóasostener,reiterándoloensurecursodeapelación,quelaúnicainformaciónentregadarespectoalaCAECconsistióenunmerovínculoanexoauncorreoelectrónico,conducenteainformacióngeneralsobreelbeneficio,yquesegeneróconocasióndelaentregadeunpresupuestoencuyavalorizaciónsóloseconsideróelplancomplementariodesalud. Porloexpuesto,sólocabeconcluirqueestaactuaciónnosatisfaceenmodoalgunolahipó-tesiscontenidaenelaludidooficiocircular,queexigequeestainformaciónseaproporcionada“apropósitodelassolicitudesdepresupuestosparafuturasprestaciones,delosrequerimientosdecoberturaparaprestacionesdeterminadasodelasconsultasacercadelalcanceolimitacionesdelacoberturadelplancontratado,siemprequedelosantecedentesentregadosporelpeticionarioaparezcaquelasituacióndesaluddelaspersonasafectadaslashabilitaríaparaaccederadichobeneficio.Paraestosefectos,lainstitucióndeberágarantizarladebidapreparaciónycapacitaciónenestasmaterias,delpersonalencargadodelaatencióndepúblico”.


RESUELVO:

RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreCruzBlancaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazósurecursodereposición.

Notifíquesealasparteslapresenteresolución.




Submateria:PrestadorenconvenioenlaRedCAEC

Submateria:Medicamentos



NORMATIVA: CircularIFN°7,de2005,delaSuperintendenciadeSalud.

TÉRMINOS: CAEC,prestadorenconvenio,Red.

JURISPRUDENCIA: RolesN°8983-2012,1028514-2013y10492-2013


RESUMEN:Losprestadoresenconvenioconlaisapre,sonagentesodelegados,paralosefectosdelaejecucióndeloscontratosdesaludprevisional,deestamanerasisecompruebaqueunpres-tadordelaRedrecomiendaalpacienteseguiratendiéndoseporsuequipodeorigen,fueradeella,obligaalaisapre.

Además,unhechoaconsiderarpararesolverlacontroversiaporelTribunalfueverificarquelavo-luntaddelpacienteeraatenderseenelprestadorenconvenioconlaisapre.



1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,defecha7demarzode2014,queacogió“lademandainterpuestaporeldemandanteencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,porcuantoéstadeberáotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatas-tróficas(CAEC),tantoalosgastosenqueincurrióelbeneficiarioenlaClínicaAlemana,apartirdelafechaenquesurepresentantesolicitóelaludidobeneficioalMédicoContralordelaAsegurado-ra,estoes,desdeeldía1demayode2013,comotambiénaaquellasprestacionesquerequiera,específicamente,enelcontextodelacomplicacióndelTrasplantePulmonar,deconformidadaloseñaladoenelconsiderando13°precedente.”

Asuvez,elcitadoconsiderando13°,señalóquedebíaotorgarlaCAECenlaClínicaAle-mana,apartirdelafechayaindicada,“comotambiénaaquellasprestacionesquerequiera,espe-cíficamente,enelcontextodesucomplicacióndelTrasplantePulmonar,respectodetratamientomédicoydelasdilatacionesbronquialesalasquehasidosometidoelpaciente.”

2.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapre,enquesolicitórevertirloresuelto,ale-gandoqueexisteunacontradicciónenlasentencia,alseñalar,porunaparte,quenohaycertezadequelainstitucióninformaraelcambiodeprestadordelaCAEC,y,porotra,seindicaqueexisteunavoluntaddelapartedemandantedeatenderseenelprestadordelaRedasignada.

3.- Elescritodelapartedemandanteenelqueformulaobservacionesalrecursodereposición,señalandoqueconcurrióel31demarzode2013,alasoficinasdelaisapreasolicitarlaCAECatra-vésdelformularioN°1,recibiendounallamadaindicándolequedebíasuscribirelFormularioN°2,dederivaciónalaClínicaDávila.Complementasusobservacionesenunescritoposterior,señalandoqueconcurrióaesteúltimoestablecimiento,siendoatendidoporelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácica,quien“recomendóqueelproblemaseasolucionadoporsuequipomédicodeorigen”. 4.- LaresolucióndelTribunal,querechazóelantedichorecursodereposición,fundadaenque,porunaparte,“sibienlaClínicaAlemananoformapartedelaRedpredefinidaporlaIsapreBan-médicaparaelotorgamientodelaCAEC,lociertoesqueelFormularioN°2,dederivación,quedesignaalaClínicaDávilacomoprestadordelaCAEC(fs.415delexpedienteelectrónicoconfiden-cial),sólofueemitidoeldía8deMayode2013,estoes,unasemanadespuésquelarepresentantedelpacientesolicitaraorientaciónatravésdeuncorreoelectrónicodirigidoalprofesional,MédicoContralordelaIsapre”,quienselimitóaseñalarque“laClínicaDávilatienelasuficienteexperienciaenestetipodeproblemas”,peseaquealafechadeintercambiodeloscorreoselectrónicosrese-ñados,elprestadordesignadoeraelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,segúnconstaenelFormularioN°2deDerivaciónalaRedCerradadeAtención,defecha15deSeptiembrede2010,porrenovaciónCAEC191603,rolanteafs.418delexpedienteconfidencial.

Agregalaresoluciónqueloexpuestoanteriormente,“dacuentaajuiciodeestaMagistraturadelaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,másaúncuandofueelpropioprofe-

Sentencia




sional,MédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácicade laClínicaDávila,quienrecomendóqueelpacientesiguierasiendoatendidoporelequipomédicodeorigen”.

5.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquereiterasusargumentos,alseñalarque:

a)ElbeneficiarioconocíaelcambiodeprestadordelaRed,inclusoafirmaqueéltuvolavo-luntaddeatenderseenlaClínicaDávila,alrealizarseestudiosmédicos,porloquenoescoherenteconlaafirmaciónquenoexistiríapruebanicertezadequelaisaprehayainformadoelcambiodeprestador.

b)Agregaquelasupuestaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,noestal,todavezqueenelFormularioN°1folio368712,firmadoporeldemandante,seseñalaqueelbeneficiosolicitadorigecuandoingresealaRedyfirmelaaceptacióndelaDerivacióndelaRedCerradadeAtención,yqueenloshechosnielafiliadonisusrepresentantesconcurrieronalafirmadelFormulariodeDerivaciónN°2,sinohastael8demayode2013,“aunapesarquelaDerivaciónfueefectuadapor laIsapreeldía06deseptiembrede2012,consignandoexpresamentecomoprestadordelaRedaClínicaDávila.”

c)Finalmente,señalaqueelFolioCAECvigenteeraelN°368712,ynoelqueseseñalaenlasentencia.

6.- Lapresentaciónde lapartedemandante,en laque, evacuandoel traslado conferidoenautos,señalaquelaisaprenoaportanuevosantecedentes,yreiteraqueafs.4delexpedienteconfidencialelMédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxicadelaClínicaDávila--alquefuederivadoporlaisapreparaperitajemédico--indicóquesuproblemadesaluddebíasertratadoporsuequipomédicodeorigen,estoes,ClínicaAlemana.

7.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador. 8.- Que,asimismo,conformealartículo118delamismaley,elreferidoIntendentedeberesol-verlosrecursosdereposiciónquesededuzcanencontradesussentencias.

9.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintenden-tesepronunciará,tambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónquefallaelrecursodereposición.

10.- Que,laIlustrísimaCortedeApelacionesdeSantiago,enrecientefallorecaídoenlacausaRolN°147249-2013,haratificadoelmododedecidirtantodelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionales,comodeestaAutoridad,ensucalidaddeárbitroarbitrador,expresando:“Asuvez,lacalidaddeárbitroenquelecorrespondeactuardeterminaquehadefallarobedeciendoaloquesuprudenciayequidadledictaren,conformedefineelartículo223delCódigoOrgánicodeTribunales,permitiéndoleasíungradodediscrecionalidadque,sibiennoexcluyelaarbitrariedad,tornadifícilsuconfiguraciónyqueenlaespecienoseadvierte”.



11.- Que,elasuntocontrovertidoeslanegativadelaIsapreBanmédicaS.A.,aotorgarlaCAEC,a lasprestacionesqueharequeridoyrequiereelbeneficirio,conocasióndelrechazotardíodelTrasplantePulmonaraquesesometióenelmesdenoviembrede2007.


13.- Que,delanálisisdelosantecedentesqueobranenelpresenteprocesoarbitral,seconstataque,deconformidadaloseñaladoporeldemandanteafs.78,laContraloríaMédicadelaIsapredeterminóqueelpacientedebíaconcurrirauncontrolmédicoalaClínicaDávila,conelMédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácicadelaClínicaDávila,gestionandosuhora,previoacordarconelJefedelaUnidaddeTrasplantedelaClínicaAlemanaqueemitierauninformesobrelafichadelpaciente,afindeevaluarlo.

14.- QuelaisaprereconoceelhechoqueelafiliadofueatendidoyevaluadoporlaClínicaDávila,porelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxica,el3dejuniode2013,elquereco-mendóquesuproblemadesaluddebíasertratadoporsuequipomédicodeorigen(ClínicaAlemana).

15.- Que,siendoefectivoquelaisapre,solicitóelcontrolmédicodelpacienteconunprofesionaldelaClínicaDávila-inclusogestionólahoramédica-esabsolutamenterazonablequeelafiliadoconelinformedeesteprofesional–querecomendabaquedebíaseguirtratándoseconsuequipomédicodeorigen-hayaentendidoqueestabafacultadoparaseguiratendiéndoseenlaClínicaAlemana,te-niendolaexpectativaciertaqueseleotorgaríaelbeneficiodelaCAECendichoprestador,delocon-trario,noseentiendelarazónporlacuallaaseguradorahayasolicitadoqueelpacienteconcurrieraaevaluarseconelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxicadelaClínicaDávila.

16.- Que,ademásesteTribunalhatomadoenconsideraciónelhechoquelavoluntaddelpa-cientefueatenderseenelprestadorenconvenioconlaIsapre,elqueparaefectosdelaejecucióndeloscontratosdesaludprevisional,seentiendequeéstossonsusagentesodelegados,yenelpresentecaso,fuelaClínicaDávila–prestadordelaRED-laqueleindicóquedeberíaseguirsiendoatendidoporlaClínicaAlemana.

17.- Que,sinperjuiciodeloanterior,correspondehaceralgunasprecisionesrespectoalafor-malizacióndelassolicitudesdelaCAEC.Laisapresostieneafs.79,quelacónyugedelafiliado,confecha1°demayode2013,envióuncorreoalmédicocontralordelaisapre,solicitandoquesedesignaralaClínicaAlemana,debidoaqueelpacienteseencontrabahospitalizadoenella,solicitudquefuerechazadaporcuentohabríatenidoactivadalaCAECconcoberturaenlaClínicaDávila,agregandoquedichoprestadortienelacapacidadparatratarlaspatologíasdequesetrata.

Sinembargo,enlaespecie,estesentenciadorhapodidoconstatarquenoesefectivoquelaisaprehayatenidodesignadolaClínicaDávilael1°demayode2013,todavezquelarepresentan-tedelafiliadohabíasolicitadoladesignacióndeunprestadorCAECparasuenfermedadpulmonarintersticialnoespecificada,atravésdelFormularioN°1,N°282103,del10deseptiembrede2010,laquefueresueltael15deesemes,señalandoqueelprestadordesignadoeraelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile.Despuésdedosaños,el4deseptiembrede2012,elcotizantesolicitó



unanuevadesignacióndeprestador,atravésdelFormularioN°1N°368712,solicitudquereiteróporcorreoelectrónicocuandoelcotizanteestabahospitalizadoenlaClínicaAlemana,señalandolaisapre,segúnconstaenelFormularioN°2,del8demayode2013,alaClínicaDávila,esdecir,conposterioridadalcorreoelectrónicodel1demayodirigidoalmédicocontralordelaisapre,aquesealudeenelpárrafoprecedente.

18.- Que,enconsecuencia,deacuerdoconloshechosexpuestos,ydocumentosacompañados:

a)Confecha4deseptiembrede2012,elafiliadopresentóenlaagenciadeAlcántaradelaIsapre,elFormularioN°1,N°368712,enquesesolicitólaincorporaciónalaRedCerradadeAten-ciónparaelotorgamientodelasGESylaCAEC,elqueal1demayode2013,todavíanohabíasidoresuelto-fechaenqueestabahospitalizadoenlaClínicaAlemana-designandoreciénel8demayode2013,alaClínicaDávila.Infringiendodeestamanera,lanormativa,CircularIF/7,de2005,delaSuperintendenciadeSalud,encuantoalplazoparaefectuarlasderivaciones,señalaque“unavezsolicitadaladerivaciónporpartedelbeneficiarioosurepresentante,laisapredispondráde2díashábilesy3díashábilessegúnsetratedepacienteshospitalizadosono,respectivamente,paradesignarelprestador.”

b)Queconformealoseñaladoexistióunaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,sinqueellahayaacompañadoenautoselFormularioN°2,defecha6deseptiembrede2012,aquealudeenelrecursodeapelación,enquesehabríadesignadoconesafechaalaClínicaDávilacomoprestadorCAEC.

c)Finalmente,cabeprecisarqueelFolioCAECvigenteerael368712,ynoelqueseseñalaenlasentencia,FolioN°191603,loquenoesrelevanteparaefectodelfondodelrecurso.

19.- Que,amayorabundamiento,cabetenerpresentequeelcriterioantesexpuestoesdecono-cimientodelaisaprerecurrente,yaqueesteTribunalresolvióigualmenteensucontralascausasRolN°1028514-2013y8983-2012,entreotras,queversabansobrelamismamateria,estoes,elotorgamientodelaCAECenunprestadordiferentealdesignado,peseaqueésteeradeprobadaidoneidad,todavezqueeldemandantenoestabaencondicionesdeaceptarlo,enatenciónalaexpertayfundadarecomendaciónquehiciereelprofesionalqueloatendióenlaClínicaDávila,alseñalarquedeberíaseguiratendiéndoseenlaClínicaAlemana.

20.- Queenméritodeloexpuestoylasespecialesfacultadesquelaleymeconfierepararesolverenprudenciayequidad,

RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradeloresueltoporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseelfallode7demarzode2014.





Submateria:NegativadeCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasatenciónfueradelared


ROL ARBITRAL N° 600395-2013, del 25.11.2014.

TÉRMINOS: Bonificación,CAEC,prestadorfueradered,urgencia

NORMATIVA: Artículo173 inciso cuarto,DFLN°1;Circular IF/N°108,de2010, incorporadaalCapítulodeUrgenciasdelCompendiodeBeneficiosdelaSuperintendenciadeSalud;CondicionesdelaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasenChile,contenidasenelAnexodelCapítuloIVdelCompendiodeBeneficiosdelaSuperintendenciadeSalud.

JURISPRUDENCIA: Rol1002981-2010,1013961-2011,19588-2012,650228-2013.

RESULTADO:Acogelademanda

RESUMEN: PacienteenestadodeurgenciaingresaaprestadorfueradelaredCAECdelaisaprederivadoporinsuficienciadelprimerprestador,condiagnósticodeEnfermedaddeCreutzfeldt-Jakob,manteniéndoselagravedaddelcuadrohastael9demarzode2013,enquesedioautorizaciónparatrasladaralpaciente.



LaisaprenocontabaconunprestadordeRedCAECpreestablecidoenlaIXRegión--dondeocurrióeleventomédicocuyacoberturasereclama--porloquedesignócomoprestadoralaClíni-caAlemanadeValdivia(ubicadaenlaregióndelosRíos),resultandoevidenteque,enlasituacióndescrita,elpacientenuncahabríapodidodarcumplimientoalrequisitodeatenderseenalgunodelosprestadoresCAECdeterminadosporlaIsapre.

LadesignacióndeunprestadorubicadofueradelaRegiónenqueseencontrabainternadoelpacienteresultóserunimpedimentoparaaccederalbeneficioencomento.

Lainexistenciadeprestadorenredenlaregión,elingresodelpacientequeafectadoporunasituacióndefuerzamayor--talcomolaurgenciavital--aunprestadorajenoalaReddesuisapre,nopuedesignificarqueelbeneficiarioseveaprivadodeunderechoqueestágarantizadoenelcontratodesalud,dadoqueningunagestiónquehubierapudierahaberrealizarélosusre-presentantes,lehabríapermitidoaccederaunprestadorenRed.

Porotraparte,elderechodelbeneficiariodehacerusodelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgencia,nopuedeversevulneradoporhaberpagadoalprestadory,queello,seaunobstáculoparaelcumplimientodelasentenciaporlaisapre,debiendoreembolsardirectamentealdemandanteelmontodeloscopagosque,porconceptodelasprestacionesfueronsolucionadasporéste,otorgándole,paralelamenteuncréditopordichasumadedinero,deserelloprocedente,atendidoelcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocialalquepertenecenlasdis-posicionessustantivasyprocesalesqueregulanlamateria.



1.- La sentenciadictadapor la IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueacogiólademandainterpuestaporlareclamanteenfavordelbeneficiarioyafallecidoencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.,porloqueéstadebíabonificarconformealaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)losgastosderivadosdelainternacióndelpacienteenlaClínicaAlemanadeTemuco,entreel27defebrerode2013yel9demarzode2013.Declaróademás,quecorrespondíalaaplicacióndelaLeydeUrgencia,paralasatencionesquelefueronotorgadasadichopacientedurantelareferidahospitalización,porelmismoperiodo.

Eltribunalfundósudeterminaciónenprimertérmino,enlagravedaddelacondicióndesa-luddelpacienteylanecesidadurgentedeatenciónmédicaacontardeldía27defebrerode2013cuandoingresóalaClínicaAlemanadeTemuco-derivadoporlainsuficienciadelprimerprestador-conel diagnósticodeEnfermedaddeCreutzfeldt-Jakob,manteniéndose lagravedaddel cuadrohastael9demarzode2013,enquesedioautorizaciónparatrasladaralpaciente.

Además,seponderóelhechodequeCruzBlancaS.A.nocontabaconunprestadordeRedCAECpre-establecidoenlaIXRegión--dondeocurrióeleventomédicocuyacoberturasereclama--porloquedesignócomoprestadoralaClínicaAlemanadeValdivia(ubicadaenlaregióndelosRíos),porloqueresultabaevidenteque,enlasituacióndescrita,elpacientenuncahabríapodidodarcumplimientoalrequisitodeatenderseenalgunodelosprestadoresCAECdeterminadosporlaIsapre,concluyéndosequelacircunstanciadequeéstahayadesignadounprestadorubicadofueradelaRegiónenqueseencontrabainternadoaquél,resultóserunimpedimentoparaaccederalbeneficioencomento.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapre,querolaafs.70,enquemanifestósudesacuerdoconloresuelto,yquesefundaenqueesainstituciónhabríainfringidolaGarantíadeAcceso,pornocontarconunprestadorRedCAECenlaIXRegión,noobstantenohabersidounhechocontrovertidoquelaClínicaAlemanadeTemuconoformapartedelaRedCAECdefinidaporlaIsapreparaeltratamientodelproblemadesaludqueafectóalpaciente,añadiendoqueelpres-tadorrecibiólosbonosdelaIsapreenseptiembrede2013,pactandodirectoconlafamiliaelpagodelasdiferenciasnocubiertas,porloquetampocoresultaaplicablelaLeydeUrgencia.

ExpusoquelascondicionesqueestableceelcontratodesaludparaelotorgamientodelaCAEC, tienencomopropósito,enparte, “establecer reglasestrictaspara laprocedenciadeesebeneficio,loquedicerelaciónconelobjetivodeorientarelprocedimientodeaccesoyeliminaralmáximolasposibilidadesdemalusodelmismoporlosbeneficiarios,detalmodoquelainstitu-ciónquelofinancianoseveaexpuestaasufrirperjuiciosinjustosporlafaltadecontroleficazdesuotorgamiento,yquelaúnicaexcepciónaestanorma,laconstituyenlashospitalizacionesdeurgenciavital,encuyocasodebencumplirse losrequisitoscopulativosquesemencionanenelconsiderando3°delasentencia,computándosealdeducibleCAECloscopagoscorrespondientesalperíodoenqueestuvoelpacienteenriesgovitalenelprestadorajenoalared,loquenoocurreenlaespecie,sisedebeacatarloinstruidoenlasentenciaqueseimpugna.

Sentencia




Hizopresenteque,sibiencoincidequeelhechodeingresaralpacienteaunprestadorajenoalaRedCAEC,puedeconsiderarsecomounacircunstanciaexcepcional,noresultademodoalgu-noinsuperable,dadoquelaIsapredispusolaoportunaadministraciónmédicadelcasoensuRedCAEC.

Porúltimo,señalóquelassentenciasbasadasenlacarenciadeunprestadordelaRedenlaRegión,constituyenunestándarquenoesexigibleenelSistemadeSaludChileno,porloqueestimaqueresultaabusivohacerloahora,tantomáscuantolanormativanoestablecelanecesidaddequelasAseguradorascuentenconunaRedCerradaencadaregióngeográficadelpaís.

3.- LasentenciadelTribunal,defs.73a75,querechazóelantedichorecursopornoaportarnuevoselementosdejuicioquepermitieranrevertirloresuelto,reiterandosuconvicciónenordenaconsiderarquealcontratarconsusafiliadoselbeneficiodelaCAEC,laIsapredebeajustarsenosóloalanormativaespecíficadedichobeneficio,sinotambiénalasreglasgeneralesquerigenlasuscripcióneinterpretacióndeloscontratosennuestroordenamientojurídico.Agregóque,eneseordendeideasytodavezqueelcontratodesaludylascondicionesdelacoberturacatastróficatienenparaelafiliadoelcarácterdecontratodeadhesión,laInstitucióndebevelarporquelaReddeprestadoresquemantiene,lepermitandaraplicaciónalbeneficio,demodoqueexistaunver-daderoánimodeobligarseaotorgarloalmomentodeofrecerloasusco-contratantes,constituyen-do,enconsecuencia,unaofertaseria,efectuadaconlaintencióndeproducirlosefectosjurídicospropuestos,estoes, configurarunaReddeprestadorescuyascaracterísticas lepermitanasusbeneficiariosaccederefectivamentealacoberturaofrecida,loquenopuedeentendersecumplidosi,frenteaeventosdesaludcríticoscomoelqueafectóalcotizante-querequierenatencionesysupervisióninmediatasyquehacendesaconsejableuntraslado-elpacientedebenecesariamentedesplazarseaunestablecimientoubicadoenunaciudadoregióndistinta,parapoderaccederalacoberturacontratada,comorequeríaelprestadordesignadoenValdivia,estimandoendefinitivaque,unaformadeejecutarelbeneficioquelotornainaplicable,atentacontralabuenafequedebeinspirarcualquierrelacióncontractual.

Porotraparte,encuantoa laaplicacióndelmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo173delDFLN°1,deSalud,de2005,señalóquelosantecedentesdelcasollevaronalacon-viccióndequeelingresodelpacientealaClínicaAlemanadeTemuco,eldía27defebrerode2013,fueencondicionesdeurgenciavitaly/oderiesgodesecuelafuncionalgrave,determinándosequecorrespondíalaaplicacióndelreferidomecanismodefinanciamientoalasprestacionesotorgadasaésteenelreferidoestablecimiento,entreel27defebrerode2013yel9demarzodelmismoaño.

4.- Elrecursodeapelacióninterpuestoporlainstitucióndemandada,queroladefs.76a83,enelqueselimitaareiterarlasmismasalegacionesvertidasensureposiciónencuantoalafaltadecumplimientodelosrequisitosparaaccederalaCAECporpartedelbeneficiario,asícomoalaimprocedenciadeimputarleaesaaseguradoraunadeficienteconfiguracióndesured.

Alrespecto,exponequelassentenciasbasadasenlacarenciadeprestadordelaredenlaRegión,constituyenunestándarquenoesexigibleenelsistemadesaluddenacional,loquees-timaabusivoconsiderandoqueelcondicionadovigenteyrecogidoenlaCircularIF/N°7,de2005,quenormaelaccesoalaCAECenChileydemásbeneficiosadministrados,noestablecelanecesi-daddequelasAseguradorascuentenconunaRedCerradaencadaregióngeográficadelpaís.



Porotraparte,sostienequefrentealosgastosdelasprestacionesotorgadasenuncasodeemergencia,hayundoblevínculoobligacional;unodecarácterlegalqueestablecequelaisapredebepagarelestablecimientodesaludpúblicooprivadoquelashaotorgadoyenunarelaciónexclusivaentreisapreyprestador;yotrodeordencontractual,entrelaisapreyelbeneficiario,porelcuallaisapretienelaobligacióndeasumirlacoberturaconvenidayelbeneficiariolaobligacióndeasumirelcopago.Enconsecuencia,sobreelcopagoaquecontractualmenteestáobligadoelbeneficiario,noprocedequelaisapreasumaahorasufinanciamiento,siéstehapagadodirecta-mentealprestador,yaqueelmecanismodelaleydeurgenciadispuestoenelartículo173delDFLN°1de2005,estáestablecidoenbeneficiodelestablecimientohospitalariooclínicaparaasegurarlaatencióndeemergencia,ynocomounsistemadereembolsoparaelbeneficiario.Añadeque,porlomismo,lareferenciahechaporlasentenciaa“lasreglasdelpagocontenidasenelTítuloXIVdelCódigoCivil”,específicamente,lasqueestablecenporquienpuedehacerseelpago,resultaquepuedepagarporeldeudorcualquierapersonaanombredeéste,aunsinsuconocimientoocontrasuvoluntad,yaunapesardelacreedory,encasoqueelpagoseefectúesinelconocimientodeldeudor,elartículo1573establecequeelterceronotendráaccióncontraeldeudorsinoparaqueéstelereembolselopagado.

Hacepresentequeenelcasoconcreto,esaisaprenoconsintió,nitácitamenteyexpresa-menteenesepago,nielprestadorClínicaAlemanadeTemucoemitióunafacturaanombredelaisapreporlasprestacionesotorgadas,elloporquelaurgenciaseestablecióenlasentenciadeautosyelpagoesanterioraella.

5.- Que, revisados losantecedentesdel caso,cabeseñalarqueesteSentenciadorcomparteíntegramentelosfundamentosdeltribunaldeprimerainstanciacontenidosenelfalloquerechazóelrecursodereposicióndelademandada.

Alrespecto,sedebereiterarquelaisapreeslaresponsabledecrearymantenerunaReddeprestadoressuficienteparaquelosbeneficiariostenganefectivamentelaposibilidaddeaccederalaCAEC,porloquelafaltadeprestadoresenunaregiónacarrealaresponsabilidaddelainstituciónencasosdeurgenciavital,todavezqueenesassituaciones,elingresoalaredsetornaunderechoilusorio,imposibledecumplirporelpaciente.

Enefecto,cuandonohayprestadoresenredenlaregión,elingresodelpacientequeafecta-doporunasituacióndefuerzamayor--talcomolaurgenciavital--aunprestadorajenoalaReddesuisapre,nopuedesignificarqueelbeneficiarioseveaprivadodeunderechoqueestágarantizadoenelcontratodesalud,dadoqueningunagestiónquehubierapodidorealizarélosusrepresen-tantes,lehabríapermitidoaccederaunprestadorenRed,demaneraqueconcederelbeneficioencuestiónenlascircunstanciasdescritas,seavieneconlosprincipiosdeprudenciayequidadconlosqueestetribunalespecialestállamadoaresolver.

Este criterio ha sido sostenido demanera uniforme y reiterada por este tribunal, entreotros,enlosReclamos1002981-2010,18135-2010,1012060-2011,1013961-2011,19588-2012,650228-2013yademás,ratificadoporsentenciadefecha26demarzode2013,dictadapor laIltma.CortedeApelacionesencausaRolN°8163-2012. 6.- Que,enrelaciónconlosreparosexpuestosporlarecurrenteparaaplicarelmecanismode



financiamientodelaleydeurgenciaenlaespecie,atendidalanormativadelderechocivilquecita,yparticularmenteencuantoaquenoexistiríaunasubrogaciónlegalrespectodelpagodelahos-pitalizacióndelbeneficiarioalaClínicaAlemanadeTemuco,sólocabereiterarqueelderechodelapartedemandantedehacerusodelmecanismodefinanciamientoencomento,nopuedeversevulneradoporhaberpagadoalprestadoryqueello,finalmente,seaunobstáculoparaelcumpli-mientodelasentenciaporpartedelaAseguradora,yaque,comosedijo,debesalvaguardarseelderechodelafiliadodehacerusodelmecanismodefinanciamientoestablecidoporlaLey.

Envirtuddedichoprincipio,yatendidoelcaráctertutelardelderechoalasaludyalase-guridadsocialalquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia,estesentenciadorcomparteloestablecidoenprimerainstanciaencuantoaqueunodelosmediosparahacerefectivoslosbeneficiosqueestablecelaLeydeUrgencia,seaquelaisaprereembolsedirectamentealdemandanteelmontodeloscopagosque,porconceptodelaspresta-cionessolucionadasporéstesegeneraron,correspondientesalperíododeurgenciadeterminadoenlasentenciadefecha15denoviembrede2013,otorgándole,paralelamenteuncréditopordichasumadedinero,deserelloprocedente.


RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreCruzBlancaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.





Submateria:NegativadeCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasenatenciónfueradelared



NORMATIVA: CondicionesCoberturaAdicionalparaEnfermedadescatastróficasyCircularIF/N°7de2005queregulaelotorgamientodelaCAEC.

JURISPRUDENCIA:BoletinesSuperintendenciadeIsapres:RolN°313-1310año1994,394-910año1995


TÉRMINOS: CAEC,información,opción,traslado,riesgograve.

RESUMEN:LaerradaorientacióndelejecutivodelaisapreencuantoaqueelPlandeSaludcu-briríalomismoquelaCAEC,determinóqueelcotizantenosetrasladaraalaRedrespectivaenelconvencimientodequeestabaprotegidoporunacoberturasimilaraladedichaCoberturaAdicio-nal,resultandoprocedenteporellolaaplicacióndeestebeneficio.



1.- LasentenciaqueacogiólademandaencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,disponiendoqueéstadebíaotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasalahospitalizacióndelcotizanteenlaClínicaReñaca,entreel7denoviembreyel13dediciembrede2011.

Elfalloconsignóqueel8denoviembrede2011seconfirmóqueelpacienteteníaungranTumorRenalderechoconmúltiplesmetástasisdecolumnayprobablecompresiónmedularporin-vasióntumoral.EstableciólaresoluciónqueelafiliadonoingresóalaClínicaReñacaencondicionesdeurgenciavitalyque,sibienesciertoexistíaunriesgodesecuelasfuncionalesgraves,talriesgonoerainminente,ynorequeríaelpacienteprestacionesinmediataseimpostergables.Luego,se-ñalóquelacirugíadedescompresiónmedularplanteadaporlosneurocirujanosfuecondicionadaaladecisióndelafamiliadeoperarloeneseestablecimientootrasladarlo,consignadoexpresamente“loqueimplicatácitamenteunaautorizacióndetraslado”,agregandoque,sinembargo,loscerti-ficadoseinformesmédicosposterioresacompañados,destacaríanlaimposibilidaddeuntrasladoporriesgodelesiónirreparabledelamédulaespinal.

Finalmente,laresoluciónseñalóque,solicitadoelbeneficiodelaCAECel23denoviembrede2011,laIsapreBanmédicaS.A.designócomoprestadoresdesuRedCAECalaClínicaDávilayalHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,ambosdeSantiago,entantoqueparaeltratamientoderadioterapiaquerequeríaelpacienteprevioaoperarse,designóalInstitutoOncológicoLtda.deViñadelMar.ConcluyóquelaausenciadeprestadorenconvenioparalahospitalizaciónycirugíaenlaRegióndeValparaíso,condicionóquelasdemásatencionesnopudieranserotorgadasporunprestadordelared.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlademandada,fundadoenquehaconfiguradosuReddeprestadoresenestrictoajustealanormativareglamentariaycontractualquerigelama-teria,entantoqueelafiliado,talcomoloseñalalasentenciarecurrida,ingresóalestablecimientoajenoalaRedenunacondiciónquenoconstituíaurgenciavital,agregandoqueaquélcontóconuna autorización tácita de traslado, al proponérsele que la cirugía de descomprensiónmedularpodíarealizarseenlaClínicaReñacaoenelestablecimientoalquesetrasladase;apartirdeello,concluyólaisaprequesegestionólasolicituddelbeneficiodemaneramanifiestamenteextempo-ránea.

Luego,señalóquenosehacontrovertidoenautosquelosprestadoresdesuredcumplenlosrequisitosestablecidosenlanormativa,apesardelocual,selehaimpuestocomoexigenciaadicionaluna“adecuada”configuracióndelaRed,sinhacermayoresprecisionesalrespecto,deloquesepodríadesprenderquelaisaprerequeriríatenerunprestadorinstitucionalparahospitali-zaciónycirugíaentodaslasciudadesparaquelaconfiguracióndesuRedcumplaconelestándardeterminadoporelTribunal.

Finalmente,expusoquereciénel23denoviembrede2011sesolicitólaactivacióndelaCAEC,sosteniendoqueresultapocoequitativoimputarleaesainstituciónunamalaadministración

Sentencia

VISTO:



deuncasodelquetuvonoticiasvariosdíasdespuésdelingresodelpacientealestablecimientoajenoalaRed,circunstanciaqueleimpidiógestionarcorrectamenteelcaso.

3.-Que,puestoelrecursodereposiciónenconocimientodelapartedemandante,éstasolicitósurechazo,argumentando,aligualqueensudemanda,quealconocereldiagnósticodesuher-manoseacercóalaoficinadelaisapreenViñadelMar,el9denoviembrede2011paraconsultarlosbeneficiosquelecorrespondían,siendoatendidaporunejecutivoque,aloírsurelatoyrevisarlosdocumentosquepresentó,revisóelplandesaluddiciéndolequeeraexcelenteyquecubríalomismoquelaCAEC--talcomoélloadmitióensudeclaraciónenestejuicio--,nohabiéndoseleofrecidoactivarlaCAEC.

4.- Lasentenciamediante lacual laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesSuplenterechazóelrecursodereposicióndelaIsapreBanmédicaS.A.,haciendopresentequesusfunda-mentosnopermitíanmodificarloresueltoenlasentenciarecurrida.

ExpusoeltribunalquelasisapresdebenasegurarasusafiliadoselefectivoaccesoalbeneficiodelaCAEC,loquenosehabríacumplidoenlaespecie,configurándoseunainfracciónalanormativavigente.AgrególaresoluciónqueenelotorgamientodelaCAEClaisapresedebeajustarnosóloalasnormasqueregulandichobeneficio,sinotambién,alasreglasgeneralesquerigenlasuscripcióneinterpretacióndeloscontratosennuestroordenamientojurídico,debiendoportantovelarporquelaReddePrestadoresquemantieneadisposicióndesusafiliadoslepermitadarcumplimientoyapli-caciónalbeneficio,loquenosecumplesifrenteaeventosdesaludcríticoscomoelqueafectóalbeneficiario,loquehacíadesaconsejableuntraslado,aquélhubieradebidodesplazarseaotraregióndistintaparaaccederalbeneficio,quedandoenevidencialainsuficienciadelaRedCAECconfiguradaporlaisapreparalaatencióndesusbeneficiariosenlaRegióndeValparaíso.

Sinperjuiciode loanterior,elTribunalconsiderótambién,quenoresultabarazonableniteníafundamentosanitario,elhechoquelaisapredesignaraunprestadorCAECenSantiagoparaeltratamientoquirúrgicodelalesióntumoralysusmetástasis,yotroenlaRegióndeValparaísoparalaRadioterapia,concluyendoquelaausenciadeunprestadorlocalcondicionóqueunaparteimportantedelasprestacionesrealizadasalpaciente,antesdelmomentoenquefueautorizadosutrasladoaSantiago,nofuesenserotorgadasporunprestadordelaReddelaisapre,bajoelrégimendecoberturacatastrófica.

5.- ElrecursodeapelacióndeducidoporlaIsapreBanmédicaS.A.,enelqueseremitealoyaargumentadoensuRecursodeReposición,solicitandotenerloalavistaparaemitirlasentenciadefinitiva.

Reiteraqueresultaimprocedentelacoberturaadicionalconcedida,todavezqueesaisaprehaconfiguradosureddeprestadoresenestrictoajustealanormativareglamentariaycontractualquerigelamateria,agregandoqueelcotizanteingresóalprestadorajenoasuRedenunacondi-ciónquenoconstituíaurgenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgrave,solicitandolacoberturareclamadadeformaextemporánea.Luego,insisteenquenosehacontrovertidoqueelprestadordesignadoporellacumplelosrequisitosestablecidosenlanormativavigente,noobstante,selehanexigidorequisitosalternativos,comodisponerdeunprestadorinstitucionalparahospitaliza-ciónycirugíaenlaQuintaRegión.



CONSIDERANDO:

1.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresysuscotizantesybeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosufalloenprincipiosdeprudenciayequidad.Asimismo,elartículo118delmismoDFL,prescribequeelIntendentedeFondosresol-verálosrecursosdereposiciónqueseinterponganencontradesussentencias.

2.-Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegalestablecequeelSuperintendentedeSaludsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónqueresuelvaelrecursodereposición.

3.-Que,habiendoanalizadodetalladamentelosantecedentesdelcaso,esteSentenciadorhaconcluidoqueresultaprocedentelainstrucciónimpartidaalaisapreenordenaotorgarlaCAECalasprestacionesrealizadasalcotizantedurantesuhospitalizaciónenlaClínicaReñaca,entreel7denoviembreyel13dediciembrede2011,sobrelabasedelosfundamentosqueseexpondránacontinuación.

4.-Que,resultadeltodorelevanteparaestosefectosexaminarladeclaraciónprestadaanteelTribunaldeprimerainstanciaporelejecutivodelaisaprequeatendióalademandantecuandoéstaconsultóporlosbeneficiosquelecorrespondíanalcotizanteluegoquesehospitalizaraenlaClínicaReñaca.

Elcitadoejecutivonegóquelaentrevistaconlareclamantehubieretenidolugarel9denoviembrede2011(aldíasubsiguientedelahospitalización)comomanifestóaquéllaensude-manda,sinembargo,nopudoseñalarladataprecisaenquesupuestamentesehabríaverificadoesareunión.

Luego,afirmóelfuncionariodelaisaprequecuandolademandanteleentregóelcerti-ficadomédicoconeldiagnósticodesuhermano,élprocedióaingresaralsistemacomputacionalquegeneralassolicitudesCAECyalllenarlosdatosrespectivos,segeneróautomáticamenteelFormularioN°1quefuefirmadoporlainteresada,noobstante,noprecisasilasituacióndescritaocurrióenlaprimeraentrevistaoenunaposterior.

Porúltimo,hayquedestacarqueelreferidofuncionarioreconocióquelehabíainformadoalareclamantequeelplandesaluddesuhermanocubríalomismoquelaCAECparaprestacioneshospitalarias.

5.-Que,deladeclaracióndelejecutivodelaIsapredemandada,seacredita,entreotrosaspectosqueéste:conoceycomprendeenquéconsistelaCAEC(respuestaalapregunta2);norecuerdalafechaenlacualatendióalademandante(respuestaalapregunta10,quereiteraenlasob-servacionesfinalesdesudeclaración);yalmomentodeorientaralademandanterespectodelacoberturadelplandesaludparaelcasosublite,leinformóquesuplancomplementariodesaludcubríalomismoquelaCAEC(respuestaalapregunta14).

6.-Que,deconformidadaloexpuestoenelnumeralprecedente,esposibleconcluirque,in-



dependientementedelafechaenlacualelejecutivodelaisapreorientóalademandante,dichainformaciónfuemanifiestamenteerrada,loqueinfluyódecisivamenteenlaeleccióndelaprimeraencuantoausarelPlanComplementariodeSaludounprestadorasociadoalaCAEC.

Desdeestaperspectiva,pasaaserabsolutamenteirrelevantelaépocaenlacualestainfor-maciónfueentregada,yaqueensímismaesconfusay,deestamanera,nopermiteejercer-nienlafechasostenidaporlademandantenienlaépocaalegadaynorecordadaporlademandada-elderechoaopciónqueseconsagraenelplandesalud.YesenvirtuddeelloqueduranteelperíodoprevioalatramitacióndelaCAECporpartedelaisapre,elafiliadotuvoelconvencimientoqueestabaprotegidoporunacoberturasimilaralaquelehabríaobtenidoconformealaCAEC,hechoquenosedesvirtúaporlacircunstanciadequelainternaciónnosehayaproducido–comosealegaenlaespecie-porurgenciavitalniriesgodesecuelafuncionalgrave.

7.- Que,encuantoalaevolucióndelacondicióndesaluddelafiliado,enelperíododehospita-lizaciónselogródeterminarqueéstepadecíaunTumorRenalderechodiseminadoconmetástasisvertebralesmúltiplescon invasióndelcanalmedularenT5ycompresiónde lamisma,ademásdemetástasisencalota,pelvisypulmón,loqueexplicaquesibienel8denoviembrede2011elmédicotratantelehabíadadolaposibilidaddetrasladarseaotrocentroasistencialpararealizarseladescompresiónmedular(practicadael14denoviembre),el29denoviembre,elequipomédicoacargodelpacientecertificaraquenoerarecomendabletrasladarloaotroestablecimientopararealizarlaNefrectomía,porriesgodelesiónirreparabledelacolumna.

8.- Que,deestamanera,enelmomentoquelaisapredesignóalprestadorCAECenSantiago,yanoerafactibleeltrasladodelcotizanteaotrocentroasistencial,nimenosaotraciudad,sinpo-nerenriesgograveriesgolasaluddelafiliado,cuestiónquenoleresultaimputableaesteúltimoyquedeacogerse,implicaríaprivarlodeunderechoqueleestágarantizadoenelcontrato.

9.- Que,sinperjuiciodequeesteJuezconsideraresueltalacontroversiasobrelabasedeloexpuesto,sehaceundeberseñalarque,noobstantequelanormativanolesexigeexpresamentealasisaprestenerprestadoresenconvenioentodaslasregionesyparatodaslasespecialidadesparaefectosdeotorgarlaCAEC-considerandolasdiferentesdificultadesquepuedentenerenlaprácticaparalogrartalesconvenios-lasinstitucionesdesaludprevisionaldebenprocurartodaslasmedidasparaqueladeterminacióndelasredesnoafecteelaccesooportunoalasprestacionesdesalud.

10.-Que,enméritodeloexpuestoyenvirtuddelasfacultadesquemeotorgalaleyparare-solversegúnlaprudenciaylaequidadmeindiquen,

RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposiciónqueinterpusoencontradelfallodeprimerainstancia,elqueseconfirma.

2.- RemítanselosantecedentesalTribunaldeprimerainstanciaparalosfinespertinentes




Submateria:NegativadecoberturaGES-CAEC



TÉRMINOS: CoberturaGES,CoberturaGES-CAEC,NotificaciónUrgenciaGES,OrientaciónBenefi-cios,GESReciénNacido,Efectosinobservancia.

NORMATIVA: Artículos 9 y 28, Ley N°19.966, 172, 205, DFL N°1, Circular CAEC, Circular IFN°155,de2011.

RESULTADO: Rechazarecursodeapelación.

RESUMEN: Seacogerecursodeapelacióndeldemandantey,porlotanto,laIsapredebeotorgarlacoberturaGESyGES-CAECalasprestacionesrecibidasporelbeneficiarioproductodesunaci-mientoprematuroenelHospitaldeCopiapóporlaresponsabilidadquelecabealainstituciónporlafaltadeorientaciónadecuadaenrelaciónconlosbeneficiosespecialmenteenmateriaGESenquehaynormaexpresa,resultandocontrarioalosprincipiosdeprudenciayequidadquedebeninspirarlossentenciasdelhacerrecaerenlapartemásdébildelarelacióncontractuallosefectosdelainobservanciadelasexigenciasyrequisitosqueestablecelaley,tantoalaIsaprecomoalprestador,paraelefectivoaccesoalosbeneficiosdelaGESy,elimperativodejusticiaenestecasoenque,además,estuvieroninvolucradaspatologíasGESdeunreciénnacidoqueconllevaronunasituacióndeurgenciavital.

Enrelaciónalafaltaoportunadeorientaciónadecuada,atendidoelpartoprematurodelabene-ficiaria,seestimóqueauncuandonosolicitóinmediatamenteelingresoalaGESalconcurriralasucursaldelaIsapreaconsultarsobreelpagodelacotizaciónparatenervigenciadebeneficios,éstadebióentregarlainformacióncorrespondiente.

Además,unavezhechalasolicitudformallaisapre,éstanoacreditóenquétérminosentrególainformaciónpueselarchivodeaudioqueacompañóestabaincompleto,demaneraquenopudoestablecersesiotorgaríacoberturaalosgastosdetrasladoaSantiago,alprestadorquelepropusolademandad.

Finalmente,ypeseatratarsedeunproblemaGESbajocondicionesdeUrgenciaVitalelprestadornoefectuólanotificacióncorrespondiente.



1.- Lasentenciaqueroladefs.55a58,mediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(S)acogióparcialmentelademandasóloencuantolaIsapredeberáotorgarelmecanismodefinanciamientodelaLeydeurgenciaparalasatencionesotorgadasalabeneficia-riadeldemandanteenelreferidoestablecimientoasistencialentreel20y25deabrildel2013enelHospitalRegionaldeCopiapó.

EncuantoacoberturaGESyGES-CAEC,elTribunalresolvióquenosehabíancumplidolosrequisitosrespectivos,concluyéndosequeeldemandantehabíaoptadoporlacoberturadesuplancomplementariodesalud,desestimandolasGESylaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCa-tastróficasenlascondicionesestablecidasenladerivación.

2.- Elrecursodereposicióndeducidoporeldemandante,querolaafs.60y61,enelqueseñalóquesibienesefectivoquerechazóeltrasladoaunprestadordelaRedGESenSantiago,ellosedebióaqueelllamadodelaIsapreserealizólosprimerosdíasdemayo,cuandosuhijayaestabaestableyporquelaresidenciadesupareja,madredelamenor,ysuactuallugardetrabajo,seencuentranenlaciudaddeCopiapó.

Hizopresenteque,segúnpuedendarcuentalosvideosdelascámarasdeseguridaddelasucursaldeCopiapódelaIsapre,constaquesolicitólaGESel22deabrilde2013,oportunidadenlaquelaJefadesucursaldesconocíalospasosaseguir,porloquehubounaconsiderabledemoraentrelaactivacióndelasgarantíasyelllamadoparaladesignacióndeunprestador.AgregóquelaIsapreestabaenconocimientodesdeesafechadelapatologíadesuhija,yaquedebiópagarunadicionalparatenercoberturainmediata,segúnconstaenlasboletasdel22deAbrilde2013eInformedelHospitaldeCopiapódeigualfecha,adjuntadosensuoportunidad.

Indicóqueelmédicotratantecertificóquenoeraconvenienteeltrasladodelabeneficiaria,porloquecuestionalaeficienciadelprocedimientoporelcualtendríaquetrasladardeciudadalapaciente,conlasconsecuenciaspersonales,económicasylaboralesqueelloconlleva.

3.- Laresoluciónrolanteafs.71y72,mediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPre-visionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióndeducidoporeldemandante.

EndichainstanciayparamejorresolverelrecursosedispusocomomedidaquelaIsapreCruzBlancaS.A.informarasiregistrabaensusistemaatencionesaldemandanteenlaSucursalCopiapóeldía22deabrilde2013osilaJefadeSucursaldeéstaloatendióefectivamenteenesafecha,asícomoelmotivoylainformaciónqueselehabríaentregadoalafiliadoenesaoportunidad.

Alrespecto,laIsapreinformóquenoseregistrabanatencionesenlafechaseñalada,adjun-tandoelDetalledeSiniestrosdelaño2013.

Sentencia

VISTO:



Enlasentenciaquerechazóelrecursodereposiciónseseñalóque,sibienconstabanlospagosdecotizacionesdesaluddelosperíodosfebreroymarzode2013,yde23deabrilde2013,ellonoresultabapruebasuficienteparaentenderquesehabíaactivadolaGESporpartedelde-mandanteundíaantes,estoes,el22deabrilde2013,comotampocoelcertificadodelmédicotratante,quetienefechadeemisiónel24deabrilde2013.

Deestaforma,concluyóelTribunaldeprimerainstancia,quenoobstantequelabeneficiariasevioafectadaporunasituacióndefuerzamayorporlaurgenciavitalquerevistiósunacimiento,lociertoesqueconstaqueeldemandantesolicitólaincorporaciónalaRedGESel2demayode2013,despuésdeunasemanaquelapacientesehabíaestabilizado(25deabrilde2013),sinob-viarelhechoquecuandolaIsapreledesignólosprestadoresGESparalaspatologíasN°2y40,ésterechazóeltrasladoportratarsedeprestadoresenlaciudaddeSantiago.

4.- Elrecursodeapelacióninterpuestoporeldemandanteencontradelareferidaresolución,enelquereiteralosargumentosexpuestosensurecursodereposiciónyespecialmente,enrela-ciónaloconsignadoendichasentenciaencuantoaquenoexisteregistrodeatención,señalandoqueellonosecondiceconelhechoqueaparecentimbradaslasboletasdepagodecotizacionesqueefectuóprecisamenteparaquesuhijatuvieracoberturainmediata,oportunidadenlaquefueatendidoporlajefadelasucursaldelaIsapre,recibiendounamalaorientación.

5.-Laresoluciónquetuvopordeducidoelrecursodeapelaciónyconfiriótrasladoalademan-dada,laquesolicitóelrechazodelrecurso.

CONSIDERANDO:

1.-Queelartículo117delDFLN°1,de2005,deSalud,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.


3.-Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegal,disponequeelSuperintendentesepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónarbitralemitidaporelIntendentequefallaelrecursodeapelación.

4.- Quecomoprimeracuestión,resultapertinenteprecisarquelohaderesolverseenestains-tanciadeapelaciónessiresultaprocedentelanegativadelademandadaaotorgarlosbeneficiosGESyGES-CAECalosgastosderivadosdelahospitalizacióndelabeneficiariadeldemandanteenelHospitalRegionaldeCopiapó,entreel20deabrilyel9demayode2013,todavezquelore-sueltorespectodelotorgamientodelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgenciaparalasatencionesotorgadasenelreferidoestablecimientoasistencialentreel20y25deabrildel2013nofueobjetodeimpugnación.



5.- Que,precisado loanterior cabe recordarque labeneficiariadeldemandantenacióenelHospitalRegionaldeCopiapóel20deabrilde2013,alas30semanasdegestación,conunpesode1.948gramos,presentandounSíndromedeDificultadRespiratoria,EnfermedaddeMembranaHialina,yunaCardiopatíaCongénita,concluyéndoseenlasentenciadeprimerainstanciaquesucondicióndesaludalmomentodelnacimientoimplicóunacondiciónderiesgovital,situaciónquesemantuvohastael25deabrildeesemismoaño.

6.- QuelosproblemasdesaluddelareciénnacidacorrespondíanaproblemasdesaludGES(N°s2y40)yalrespectoconstaqueelHospitalRegionaldeCopiapónotificódichacircunstanciamedianteelformulariorespectivoeldía24deabrilde2013(fs.21delExpedienteConfidencial).

7.- QueporotraparteynoobstantetratarsedepatologíasGESencondicióndeurgenciavitalypesealaobligaciónexpresacontempladaenelartículo9°,delaLeyN°19.966,elHospitalRe-gionaldeCopiapónonotificódichasituacióndeurgenciaatravésdelsistemadenotificacióndelaSuperintendenciadeSaludprevistoparaestosefectosporlacitadanormaqueestablece:“LosestablecimientosquerecibanpersonasquesehallenenlasituacióndescritaenelincisotercerodeberáninformarloalaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdentrodelasveinticuatrohorassiguientes,señalando la identidadde lasmismas.Dicha informacióndeberáregistrarseatravésdelapáginaelectrónicahabilitadaporlareferidaIntendenciaparaestosefectosyestaráinmediatamentedisponibleparasuconsultaporelFondoNacionaldeSaludylasInstitucionesdeSaludPrevisional.”

8.- Que,asimismo,constaenautoselcertificadoemitidoporelmédicodelServiciodeNeona-tologíadelreferidocentroasistencialdefecha24deabrilde2014entregadoaldemandante,enelqueseconsignanlaspatologíasdelabeneficiaria.

9.- Quealrespecto,cabehacerpresentequelaemisióndeesecertificadoresultacoincidenteenlafechaconladelformulariodeconstanciadenotificacióndelaspatologíasGESdelabenefi-ciaria.

10.- Querevisadosnuevamentelosantecedentesdelcaso,ypeseaquesóloexisteconstanciadehabersesolicitadolaincorporaciónalasGESeldía2demayode2013,ajuicioesteSentencia-dorresultaverosímillaversiónexpuestaporeldemandanteencuantoaquehabríainformadodeestasituaciónconanterioridadenlasoficinasdelaIsapreenlaciudaddeCopiapó.

11.- Quealrespectoresultacongruenteque,atendidoelnacimientoprematurodesuhija,eldemandantehayarequeridoorientaciónenprimertérminoenrelaciónconelpagodelacotizaciónparatenervigenciainmediatadebeneficiosy,porlotanto,resultaplausiblequealrealizaresetrá-mitehayadebidoseratendidopreviamenteporalgúnfuncionariodelaisapreparaluegoprocederalpagodelascotizacioneseldía23deabrilde2013segúnconstadelasplanillasrespectivas.

12.- Que,ajuiciodeesteSentenciadoryauncuandolaIsapresostienequenohayregistrodeatencionesantesdel2demayode2013,cuandosesolicitóformalmenteelingresoalasGES,esposiblepresumirfundadamentequeeldemandanteinformóconantelaciónlasituaciónporlaque



atravesabasuhijay lascircunstanciassunacimientoprematuroencondicióndeurgenciavital,puestoqueyahabíasidonotificadoquesetratabadepatologíasGESy,además,obtuvouncerti-ficadoque,contodaprobabilidadfuerequeridoprecisamenteparaserpresentadoalaisapreparadichosefectosy,enconsecuencia,noparecenirazonablenilógicoquehubieseesperadomásdeunasemanaparahacerfinalmenteeltrámite.

13.- Queendichocontexto,yanteesasmásqueprobablesatencionesprevias,resultabaobliga-torioparacualquierfuncionariodelaIsaprequehubieseatendidoaldemandantedarcumplimientoalodispuestoenelartículo172delDFLN°1,enordenaentregarinformaciónsuficienteyoportunarespectodelasmateriasfundamentalesdelcontratodesaludyqueenmateriaGESseexigeex-presamente,enlaCircularIF/N°155de2011delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueestablece:“Lasisapresdeberánentregarinformaciónoportunaysuficienteanteunrequerimientodesusbeneficiarios,osusrepresentantes,paraqueéstos,enfrentadosaunpro-blemadesaludGES,puedanejercerinformadamenteelderechodeoptarporlaatenciónbajolascondicionesdelasGESodesuPlanComplementariodeSalud.”

14.- Que,porotraparte,encuantoalcontextoenqueeldemandantehabríaformuladosure-chazoaladerivaciónaunprestadorenlaciudaddeSantiago,cabehacerpresentequeelregistrodeaudioacompañadoporlaIsapreestáincompletoporloquenoesposibletenercertezadecómoterminódichaconversaciónysielreclamantefueadecuadamenteinformadoacercadelascondi-cionesenquehabríapodidoverificarseendefinitivaeltraslado.

15.- Que,asimismo,nopuedenpasarinadvertidosaesteJuezlosefectosdelainobservanciaporpartedelprestadordesuobligacióndenotificarlaurgenciaGESenelsitiowebdelaSuper-intendenciadeSalud,puesdehaberseefectuado,ellohabríapermitidolaconsultainmediataporpartedelaIsapredelasituacióndelabeneficiariacomoindicalaleyydeestaformahaberpodidogestionaroportunamenteelevento.

16.- Queenestascircunstancias,resultacontrarioalosprincipiosprudenciayequidadquede-beninspirarlosfallosdeesteTribunalhacerrecaerenlapartemásdébildelarelacióncontractuallosefectosdelainobservanciadelasexigenciasyrequisitosqueestablecelaley,tantoalaIsaprecomoalprestador,paraelefectivoaccesoalosbeneficiosdelaGESy,elimperativodejusticiaenestecasoenque,además,estuvieroninvolucradaspatologíasdeunreciénnacidoqueconllevaronunasituacióndeurgenciavital,esquepeseaqueenloformalydeacuerdoalestrictotenordela leyla isapreestaríaenlocorrecto,debaotorgarselacoberturaGESyGES-CAECatodaslasprestacionesotorgadasalabeneficiariadeldemandantedurantesuhospitalizaciónenelHospitalRegionaldeCopiapó.

17.- Que,enméritodeloexpuesto,ylasfacultadesquemeotorgalaleyparafallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadmeindiquen,



RESUELVO:

1.- AcogerelrecursodeapelacióninterpuestoporelafiliadoencontradelasentenciadelaIn-tendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazósurecursodereposición,porloquelaIsapreCruzBlancaS.A.deberáotorgarlacoberturaGESyGES-CAECatodaslasprestacio-nesotorgadasalabeneficiariadeldemandantedurantesuhospitalizaciónenelHospitalRegionaldeCopiapó.




II.COTIZACIONES


Cotizaciones

Submateria:

Excedentesdecotización



NORMATIVA: Artículo77bisdelaLeyN°16.744,188inciso3°delDFLN°1de2005,deSalud.


TÉRMINOS: ACHS,enfermedadcomún,diagnósticoGES,copago,garantía,excedentes,indebida-menteutilizados,devolución,compensación,perjuicio.

RESUMEN:Debenserdevueltoslosexcedentesdecotizaciónindebidamenteutilizadosporlaisa-preparacubrircopagosdeprestacionesrealizadasalaafiliadaenlaACHSporsudiagnósticoGES,debiendoasumirlademandadadirectamenteelpagodeesasatenciones.Enestesentidocabese-ñalarque,dadoquedichodiagnósticofueestablecidopormédicosdelareddelaisapre,sududasobrelanaturalezadelmismonolaautorizabaaderivaralabeneficiariaalareferidaAsociación,poniendoenriesgolacontinuidaddeltratamiento.Ahora,dadoquelaenfermedadresultóserco-mún,elcopagocorrespondientealasprestacionesporeldiagnósticoGESnopuederesultarsupe-rioralqueestablecelagarantíadeprotecciónfinancierarespectivaporqueentalcasolaafiliadasufriríaunperjuicioeconómicoporactuacioneserradasdelaisapre.Finalmente,cabeaclararque,auneneleventoquehubierehabidolugaracopagos,resultaríaabsolutamenteimprocedentelacompensacióndelosmismosconlosexcedentesdecotización.

II.Cotizaciones


1.- LasentenciadeprimerainstanciaqueacogiólademandainterpuestaencontradelaIsa-preBanmédicaS.A.,disponiendoqueéstadebepagaríntegramentelosgastoscorrespondientesalasatencionesdesaludquerecibiólacotizanteenlaAsociaciónChilenadeSeguridad,ACHS,enlosmesesdeagostoyseptiembrede2009,debiendodevolverenconsecuencia,losfondosdesucuentadeexcedentesutilizadosindebidamenteparapagardichasatenciones.

ElTribunalestablecióqueconstabalavoluntaddelademandantedeatenderseenelpres-tadordelaRedGESdelaisapre,resultandocuestionablequeésta,estandoenconocimientodelacondicióndesaluddelacotizante,quienpadecíaunaDepresión,hayadeterminadoenvirtuddeunperitaje,enviarlaalaACHS,noobstantehaberexistidoundiagnósticoGESconfirmadoporlospropiosprofesionalesdesuRed,obstaculizandoconellolasgarantíasaqueteníaderecholabe-neficiaria,porcuantointerrumpióarbitrariamentelasetapasdeintervenciónsanitaria.Sostuvolasentenciadoraquelorazonableenestecaso,habríasidoquelaisapreactivaselosmecanismosenordenagarantizarelderechoaunasegundaopiniónprofesionalenalgunodelosprestadoresqueformabanpartedesuRedGES.

ConcluyóendefinitivaelTribunal,quelaisapredemandadaafectóarbitrariamentelosdere-chosdelaafiliada,nosóloenrelaciónaunaatenciónoportunadesuproblemadesalud,sinotam-biénalusarlosfondosdesucuentadeexcedentes,cuyousoexclusivolecompetealacotizante.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapredemandadaencontradelcitadofallo,fun-dadaenqueelcopagoeslapartedelaprestaciónqueesdecargodelafiliado,porloqueresultaríaprocedentehacerexigibleelcopagogeneradoporlacotizanteenlaACHS,concargoalmontodis-ponibleensucuentadeexcedentes,atendidoqueesainstitucióndebiópagareltotaldelacuentaendichaAsociación.

Argumentóqueelcopagogeneradorespectodelaafiliadaporaplicacióndelartículo77bisdelaLeyN°16.744,tendríasimilarnaturalezajurídicaqueelcopagoquesurgedelaaplicacióndelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgencia,todavezqueenamboscasoslaisapreesobligadaapagareltotaldeladeudaincluyendoelcopagodecargodelcotizante,concluyendoquesilapropiaSuperintendenciadeSaludpermitelacompensaciónlegalenelcasodelaLeydeUrgencia,estaríareconociendotácitamentesuprocedenciaenunbeneficiodeigualnaturaleza.

Luego,defendióelusoquehizodelosexcedentesdelaafiliadaparaesosfines,invocandolasnormasgeneralessobreextincióndelasobligacionesydelacompensaciónlegalcontenidasenlosartículos1555y1655ysiguientesdelCódigoCivil,afirmandoqueesacuentaesadministradaporlaisapre,ypuedeserutilizadaparalosdiversosfinesestablecidosenelartículo188delDFLN°1,deSalud,motivoporelcuallaisapreseríadeudorarespectodelaafiliadaenrelaciónalmon-todeexcedentesquecontienedichacuenta,estandoacreditadoentonceselcumplimientodelosrequisitosdelacompensación,todavezqueambasdeudassonlíquidas,endineroyactualmenteexigibles.

Sentencia

VISTO:

II.Cotizaciones


Porotraparte,indicóquesudecisióndeenviaralaafiliadaalaACHSparadeterminarelorigendesupatologíaydeterminarelposibleorigenlaboraldelamisma,noseríaunaconducta“cuestiona-ble”,porcuantolaLeyN°16.744asícomoelDecretoSupremoN°109queapruebaelReglamentoparalacalificaciónyevaluacióndelosAccidentesdelTrabajoyEnfermedadesProfesionales,establecenqueescompetenciaexclusivadeestosorganismosprocederalaevaluaciónydeterminacióndelorigenlaboraldeunaenfermedad,sisetratadeafiliadosaMutualidadesdeEmpleadores.

SostuvoquenofuelaintencióndeesaisapreobstaculizarlaaplicacióndeltratamientodelapatologíaGESdelaafiliada,sinoque,intentandodeterminarsipadecíaunaenfermedaddeorigenlaboral,laderivóalsistemadeseguridadsocialcompetente,desestimandoportantolaconclusiónrespectoaquelorazonablehabríasidoqueactivaralosmecanismoscontempladosenelD.S.N°1,de2010,deSaludyHaciendaenordenagarantizarelderechoaunasegundaopiniónprofesionalenunprestadordesuredGESynomedianteunperitaje,porcuantoesaseríaunafacultadqueradicaexclusivamenteenlasisapres.

Porúltimo,acotóqueelperitopsiquiátricoquedeterminóqueelcuadroquepresentabalaafiliadacalificabacomounapatologíadeorigenlaboral,esigualmentecompetenteparaevaluaralapacientequelosdesuredGES.

4.- LasentenciamediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesrechazóelreferidorecursodereposición,señalandoque,tratándosedeunaafiliadaqueseencontrabaconelbeneficioGESactivadoparasuproblemadesaludyentratamientoenelprestadordelaReddesig-nado,resultabaimprocedentequelaisaprepusieraenriesgoelcumplimientodelasgarantíasdeacceso,oportunidadofinanciamiento,derivándolaalaentidadaseguradoraderiesgosdeltrabajo,yaqueellopodíaafectarlacontinuidaddeltratamientoiniciadobajoelamparodelasGES,con-cluyendoquealejercersufacultaddeevaluarelrechazo,reducciónoaprobacióndeunalicenciamédica,debióvelarporquelaSra.Valdiviasiguierarecibiendolasprestacionesgarantizadasenelprestadordesignado,loquenoocurrió.

Luego,establecióquelaafiliadasólodebióasumir,porlasatencionesrecibidasenlaACHSporeldiagnósticoGES,elcopagoqueestablecelagarantíadeprotecciónfinancierarespectiva,ynounasumasuperior.

Porotraparte,señalóelfalloquelacompensaciónentreloscopagosgeneradosporcon-ceptodelartículo77bisdelacitadaLeyN°16.744ylosexcedentesdecotización,noencuentrarespaldoenlanormativavigente,adiferenciadeloquesíocurrerespectodelascompensacionesporcopagosdeatencionesdeurgenciaporriesgovital,queencuentransustentonormativoenelpunto7)delTítulo“PagodelasAtencionesdeEmergenciayelDerechodelasAseguradorasaRe-petir”,delCapítuloIIIdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios,queregulaexpresamenteelprocedimientoparaello.

Finalmente,laresoluciónindicóquealnohaberregulaciónqueautoricelacompensación,rigelodispuestoenelartículo188inciso3°delDFLNº1,encuantoaqueelsaldoacumuladoenlacuentacorrientedeexcedentesdebeserrequeridoporelafiliadoparaalgunodelosfinesestable-cidosenesamismadisposición,nocorrespondiendoenconsecuencialacompensación.

II.Cotizaciones


5.- ElrecursodeapelacióndeducidoporlaIsapreBanmédicaS.A.,enelquereiteracadaunadelasargumentacionesexpuestasensurecursodereposiciónenordenajustificarsuprocederfrentealdiagnósticoGESdelacotizante,ylacompensaciónefectuada.

Enefecto,manifiestaquesudecisióndeenviaralaafiliadaalaACHSparadeterminarelorigendesupatología,radicaríaenunaconductadiligenteyacordeconlabuenafecontractual,nohabiendosidosuintenciónobstaculizareltratamientodelapatologíaGESdelaafiliada,agregandoquesuprocederseajustaalanormativavigente,queestablecequeescompetenciaexclusivadelasMutualidadesdeEmpleadoresdeterminarelorigenlaboraldeunaenfermedaddesusafiliados,agregandoquenoesefectivoquehubieradebidogarantizarelderechoaunasegundaopiniónpro-fesionalenalgunodelosprestadoresqueformanpartedesuredGES,envezderecurriralperitaje.Además,señalóqueelcopagogeneradoenlaACHS,tendríasimilarnaturalezajurídicaqueelcopa-gogeneradoporlaaplicacióndelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgencia,respectodelcuallaSuperintendenciaautorizalacompensación;que,además,lacompensacióndeloscopagosadeudadosporlademandantetendríarespaldonormativo,conformealasreglasgeneralesdelacompensaciónyaquéllassobreextincióndelasobligacionescontenidasenelCódigoCivil;quelacuentadeexcedentesdecotizaciónquetienelaafiliadaesadministradaporlaisapre,pudiendoserutilizadaparalosdiversosfinesestablecidosenelartículo188delcitadoDFLN°1,motivoporelcual,enlaespecie,esaisapreseríadeudorarespectodelaafiliadaenrelaciónalmontodeexce-dentesquecontienedichacuentay,queenconsecuencia,estaríaacreditadoelcumplimientodelosrequisitosdelacompensación,todavezqueambasdeudassonlíquidas,endineroyactualmenteexigibles,motivoporelcualenestecasohabríaoperadodeplenoderecholacompensaciónlegalestablecidaenelartículo1656delCódigoCivil,queoperaporelsoloministeriodelaleyyaúnsinconocimientodeldeudor.

Envirtuddeloanterior,solicitadejarsinefectolainstruccióndeprocederaladevolucióndelosexcedentesdecotizaciónutilizadosparaelcopagodelasprestacionesrecibidasporlademan-danteenlaAsociaciónChilenadeSeguridad.

CONSIDERANDO:


2.-Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegalestablecequeelSuperintendentedeSaludsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónqueresuelvaelrecursodereposición.

3.-QueelasuntocontrovertidoenestejuicioeslanegativadelaIsapreBanmédicaS.A.adevolverlosexcedentesdecotizacióndelaafiliada,queesainstitucióndestinóalcopagodelasprestacionesrequeridasporlademandanteenlaAsociaciónChilenadeSeguridad(ACHS),enlosmesesdeagostoyseptiembrede2009.

II.Cotizaciones


4.-Que,paralaresolucióndeestacontroversiasehatenidopresentequeelartículo77bisdelaleyN°16.744,queestablecequeeltrabajadorafectadoporelrechazodeunalicenciaounreposomédico,basadoenquelaafeccióninvocadatieneorigenprofesional,debeconcurriranteelorganismoderégimenprevisionalaqueestéafiliado,distintodelquerechazólalicenciaoelrepo-somédico,elcualestáobligadoacursarlayaotorgarlasprestacionesmédicasopecuniariasquecorrespondan.Entalsituación,cualquierpersonaoentidadinteresadapodráreclamarenlaSuper-intendenciadeSeguridadSocialportalrechazoparaqueresuelvasobreelcarácterdelaafecciónqueoriginólalicenciamédicaysiaquélladeterminaquelasprestacionesdebieronotorgarseconcargoaunrégimenprevisionaldiferentedeaquelconformealcualseproporcionaron,laentidadprevisionaldesaludcorrespondientedeberáreembolsarsuvaloralorganismoadministradordelaentidadquelassolventó,debiendoincluirenelreembolsoelcopagoquedebiófinanciareltrabaja-dorenconformidadalrégimendesaludprevisionalaqueestéafiliado.

Porotraparte,sehaconsideradoqueelartículo188delDFLN°1de2005,deSalud,queregulalacuentacorrientedeexcedentesdecotización,estableceensuinciso4°,enformataxativa,losfinesalosqueelafiliadopodrádestinarlosfondosdeesacuenta.

5.-Que,analizadoslosantecedentesdelcasoalaluzdelasnormascitadas,esteSentenciadorhaconcluidoquenoexisten fundamentosparamodificar lo resueltoporelTribunaldeprimerainstanciaencuantoaquelaisapredebeefectuarladevolucióndelosfondosdeexcedentesdelacotizanteindebidamenteutilizadosparacubrirloscopagosdelasprestacionesquelefueronreali-zadasenlaACHS,correspondiéndolealademandadaasumirelpagodelasprestacionesobtenidasporlaafiliadaendichaAsociación.

6.- Que,habiéndoseconfirmadoeldiagnósticoGESdelacotizanteporlosmédicosdelaRedGESdelaisapre,ésta,frentealadudaquepudogenerarlelanaturalezadetaldiagnóstico,debiórequerirunasegundaopinióndentrodesupropiaRed,antesdeadoptarunadeterminaciónquepusoenriesgolacontinuidaddeltratamientoqueaquéllaestabarecibiendo.

Porotraparte,aunquelaisaprehubiereactuadodebuenafey,auneneleventoquehu-bieseadoptadolasmedidastendientesaasegurarlacontinuidaddeltratamientodelaafiliadaenlaACHS,dadoquelaenfermedadresultóserdeorigencomún,elcopagocorrespondientealasatencionesrecibidasendichaAsociaciónporeldiagnósticoGES,nopudoresultarsuperioraaquélqueestablecelagarantíadeprotecciónfinancierarespectiva,delocontrario,laafiliadasufriríaunperjuicioeconómicoporactuacioneserradasdelaisapre,aunqueeventualmentepudierenserle-gítimas,loqueestotalmenteimprocedente,debiendoportantoasumirlainstitucióndesaludlosefectosdesudecisión.

7.- Que,cabeprecisar,queinclusoenelcasoquehubierenexistidocopagosquecorrespon-dierenalaafiliada,loqueenestecasohaquedadodescartado,lacompensacióndeaquéllosconlosexcedentesdecotizaciónresultaríaabsolutamenteimprocedente,todavezqueelafiliadoeseldueñodeesosfondosylaisapreesunameraadministradoralegaldelacuentacorrientedondeaquellosestándepositadosynounadeudoradelosmismos,porloseverificaríalafiguradelosdeudoresrecíprocosqueexigelacompensación.

Porotraparte,elúnicofacultadoporlaleyparadecidirelusodelosexcedenteseselcoti-

II.Cotizaciones


zante,nopudiendosersuplidasuvoluntadporlaisapre,comolohaplanteadoéstaeneljuicio.Entalsentidosedebetenerpresentelodispuestoenelartículo188inciso3°delDFLNº1,encuantoaqueelsaldoacumuladoenlacuentacorrientedeexcedentesdebeserrequeridoporelafiliadoparaalgunodelosfinesestablecidosenesamismadisposición,nocorrespondiendoentoncesquelaisaprepuedadisponerunilateralmentedeellos.

8.- Que,enesecontexto,cabeaclararalaisapredemandada,quenosedaenlaespecielasimilitudquehainvocado,entreestasituaciónylafiguraestablecidaenlanormativaimpartidaporlaSuperintendenciadeSaludparaefectosdelcobroporpartedelaisaprealafiliadodelosmontosaquetengaderechoporaplicacióndelmecanismodefinanciamientodelaLeydeurgencia,dondesecontemplaqueenlacartadecobro,lainstituciónpropondráalcotizantealternativasparaelpagodelcrédito,entrelascualespodráincluirlaposibilidaddeextinguirlatotalidadounapartedeladeudaconlossaldosqueregistreensucuentadeexcedentes,amenosquedichaalternativasehubiesepactadoenelcontratodesalud.

Comoesposibleadvertir,paraquelaisapreimputelosmontosexistentesenlacuentaco-rrientedeexcedentesdecotización,alcopagodelasprestaciones,debehaberunadeudaciertaycontarconlaautorizaciónexpresadelcotizante.

9.- Que,enméritodeloexpuestoyenvirtuddelasfacultadesquemeotorgalaleypararesol-versegúnlaprudenciaylaequidadmeindiquen,

RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaencontradelasen-tenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(S),querechazósurecursodereposiciónencontradelfallodeprimerainstancia.

2.- Devuélvanselosantecedentesaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.

II.Cotizaciones


III.PRECIODELPLAN DE SALUD


Precio del plan de salud

GrupoSubmateria:VariacióndePrecio

Submateria:Cambiodetramodeedad



NORMATIVA:ConstituciónPolíticadelaRepúblicaart.19N°9;DFLN°1,de2005,deSalud,art.199;

TÉRMINOS:Tabladefactores,factoretario,ejecuciónprácticadecontratosdesalud,derechosconstitucionalesalaproteccióndelasaludyalaseguridadsocial, JURISPRUDENCIA: Sentencia Tribunal Constitucional de 6-08-10; Fallos Corte Suprema: Rol566-2011,Rol7208-2012


RESUMEN: Correspondelarebajadelpreciodelplandesaluddelareclamanteporelcambiodetramodeedaddelbeneficiariomenordeedad,aplicandoelfactoretarioprevistoparalacargarespectivaenlatabladefactoresasociadaasuplandesalud.

Carecedetodarazonabilidadylegalidadquelaisaprecontinúecobrandorespectodelbeneficiariounsobreprecioasociadoaunfactorderiesgocuyadeterminaciónenlatablarespectivafueesta-blecidoconformeanormasqueyanoexistenenelordenamientojurídico.

Ladecisióndelaisapredenoaplicarlarebajadelfactoretarioconmotivodeladerogacióndelasnormasaplicablesalefecto,constituyeunainfracciónalosprincipiosdelenriquecimientosincausaydeejecucióndebuenafedeloscontratosdesalud.

Lasoluciónmásprudenteyequitativaesdisponerqueseapliquealbeneficiarioquecumpledosañosdeedad,unvalorequivalentealquelehabríacorrespondidosiestuviesenvigenteslasnor-masquepermitieranlaaplicacióndelastablasconformealfactororiginalmenteprevisto,conlaconsecuenterebajaenelprecio,manteniéndoselaequivalenciadelasprestacionesrecíprocasquesedebenlaspartesenelcontratodesalud.Loanteriormientrasnosedécumplimientolegislativoalfallodeagostode2010delTribunalConstitucionalquedeclaróinconstitucionaleslastablasdefactoresenlaformaenquefueronelaboradas,correspondiendoesalaboraloscolegisladores.

III.Preciodelplandesalud


1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,queaco-giólademandainterpuestaencontradelaIsapreMasvidaS.A.,instruyéndolelarebajadelprecioreclamadaporelcambiodetramodeedaddelbeneficiariomenordeedad,aplicandoelfactoreta-rioprevistoparalacargavaróneneltramode2a5añosdeedad,enlaTabladeFactoresasociadaasuplandesalud,estoes,0,50acontardelaanualidadqueseiniciaenelmesdejuliode2013.

2.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapre,queenloprimordialindicaquelaargu-mentacióndel fallo recurrido reinterpreta lasentenciadelTribunalConstitucionalde fecha6deagostode2010,disponiendoqueenciertoscasos,podríadarseaplicaciónanormativaexcluidadelordenamientojurídico.

Hacepresentequeladeclaracióndeinconstitucionalidadrespectodeloscontratoscelebra-dossehavenidodesarrolladoendiversosfallosdelTribunalConstitucionalquesobreelparticularhandispuestoque“lainconstitucionalidaddeclaradaporsentenciadeesteTribunalderivaenqueelpreceptolegalviciadoquedatotal,completaydefinitivamenteerradicadodelordenamientojurí-dicoenvigor,comosinoexistieseergaomnes,desdelareferidapublicación.Paraloqueinteresa,entonces,lasentenciadeestamagistratura,recaídaenautosRolN°1710,havenidoaafectaralatotalidaddeloscontratosdesaludalcursode9deagostode2010,dondefueronincorporadaslasreglassobrealzasquepreveíanlosN°1al4delincisotercerodelartículo38terdelaLeyN°18.933puestoque–acontardeesadata-talesreglasperdieronvalidezgeneral,yportanto,nopuedenseguiraplicándose”.

Señalaqueconformea los fallosdelpropioTribunalConstitucionalyde laExcma.CorteSuprema,ladeclaracióndeinconstitucionalidaddelanormatieneunefectoamplioygeneral,enabstractoynosujetoalascontingenciasdelcasoconcreto,otorgandoeltribunalrecurridounca-rácterparcialaladeclaracióndeinconstitucionalidad,carácterquenosedesprendedeladecisióndelTribunalConstitucional,transcribiendoalefectoloseñaladoporésteenelconsiderando145°delfalloquedeclarólainconstitucionalidad.

FinalmenteindicaqueloqueresultaabiertamenteatentatoriocontralaConstituciónyporendealejadodelaprudenciaylaequidadesmantenerlaestructurademodificacióndepreciosenbasealastablasfijadasporlaSuperintendencia,enlosmismostérminosqueexistíanantesdelfallodelTribunalConstitucional.Agrega,queenelcasoconcreto,laaplicacióndedichosfactoresimplicaríaunbeneficioparticularparaelafiliado,loquenopuedeserargumentaciónsuficienteparatraerauncasoparticularnormasquehansidoexpresamenteexcluidasdelordenamientoporsercontrariasalaconstitución,conefectogeneralyergaomnes.

3.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,quere-chazóelantedichorecurso,señalandoquelamantenciónrespectodeunbeneficiario,delfactorderiesgofijadoenlaTabladeFactoresRelativosporSexoyEdadparaeltramoetarioanterior–yqueesmásaltoqueaquelqueestrictamentecorrespondeadichobeneficiario,deacuerdoalaedadque

Sentencia




hacumplido–resultacontrariaaladeterminacióndelTribunalConstitucionaldedeclararlaincons-titucionalidaddelospreceptoslegalesrespectivos,fundadoenlaconvicciónquelaconstruccióndelasreferidastablasdefactoressobrelabasedelasnormaslegalescuestionadas,suponíauntratodesigualparapersonasquecompartenunsustratoesencialcomúnyvulnerabalosderechosconstitucionalesalaproteccióndelasaludyalaseguridadsocial.

Conformealoexpuesto,enelfalloimpugnado,elTribunalnohahechosinoentenderquelafaltaderegulacióndelamateriaencomentoporpartedelosórganosllamadosconstitucionalmen-teaello,autorizaaesteTribunalparaque,dentrodelámbitodesucompetencia,adoptemedidasdestinadasaevitarquelosefectosdelfallodictadoporelTribunalConstitucional,enlaejecuciónprácticadelcontratodesalud,vulnerenodificultenelplenoejerciciodelosderechosfundamen-talesquedetentan losafiliadosalsistemaprivadodesalud,colocándolosenunasituaciónmásdesventajosaquelaquehabríantenidoantesdelreferidofallo,enqueelpreciodesusplanessehabríavistodisminuidoporlaaplicacióndelaTablaahoraimpugnada.

Enesteordendecosas,nopuedepasarinadvertidoqueelorigendeladeclaracióndeincons-titucionalidadseencuentra,endefinitiva,enlacríticaalmecanismodereajustabilidadexponencialenque,ajuiciodelasentencia,setraducelaformadefijarelprecioresultantedelaaplicacióndelasnormasobjetadas,comoconstaentreotros,enlosconsiderandos155°,156°,157°y160°delfallo,loqueconstituyeunimperativoquehadeatenderesteJuezalmomentodepronunciarsesobrelasi-tuaciónparticularenlaqueseharequeridosuintervenciónfrenteaunarebajadelprecioqueemanadelaspropiascláusulasdelcontratoyquehasidodenegadaporlaisapre.

4.- Elrecursodeapelacióndelainstitucióndemandadaenelqueseexponenlossiguientesargu-mentos:quealserdeclaradainconstitucionalporelTribunalConstitucionallaaplicaciónaloscontra-tosdesaluddelatabladefactoresestablecidaenelartículo38terdelaLeydeIsapres,aquéllasesacadelordenamientochileno,nosiendoposibleparadichainstituciónaplicarlamencionadatabla,deacuerdoalordenamientojurídicovigente;quetantolasentenciacomolaresoluciónqueresolviólareposiciónpresentadayqueseapelaenesteactoresultancontraríasalalegislaciónvigente;queambassentenciassoncontradictoriasensusfundamentos;yquelascitadassentenciassoncontradic-toriasconlasactuacioneseinstruccionespretéritasdelaSuperintendenciadeSalud. 5.-Quepuestoelrecursodeapelaciónenconocimientodelapartedemandante,éstanofor-mulóobservacionesdentrodelplazootorgadoalefecto.

6.- Que,previoaanalizarcadaunodelosargumentoscitadosporlarecurrente,sedebehacerpresentequelasnormasdeordenpúblico–comoladelaespecie–rigeninactum,esdecir,“inme-diatamente,sinmayordiscusiónentornoalaexistenciadederechosadquiridos”(EnriqueBarros,ElDerecho(1995),FacultaddeDerecho,UniversidaddeChile),conceptoqueesconfirmadoporlaContraloríaGeneraldelaRepública,quehaseñaladoquelasnormasdeordenpúblicoalregirinactum,“regulantodaslassituacionescomprendidasenelámbitodesusnormas,salvoquepreveanunafechaespecialdevigenciaocontenganpreceptosencontrario”(DictamenN°1754de2010).

Loanteriorimplicaqueladerogacióndelasnormasquepermitíalaaplicacióndelastablasdefactores,surtiósuefectojurídicoacontardelapublicacióndelfallodelTribunalConstitucional,estoes,el9deagostode2010.



7.- Que,respectodelprimerargumentoseñaladoporlarecurrente,estoes,“quealserdecla-radainconstitucionalporelTribunalConstitucionallaaplicaciónaloscontratosdesaluddelatabladefactoresestablecidaenelartículo38terdelaLeydeIsapres,sesacadelordenamientochileno,nosiendoposibleparasurepresentadaaplicarlamencionadatabla,deacuerdoalordenamientojurídicovigente”,sedeprendeclaramente,ypasaaserunhechonocontrovertidoporlaIsapre,quelanormativaquepermitíaaplicarlatabladefactores,comoenestecaso,estáderogada.

8.- QueelcriterioestambiénsostenidoporlaExcma.CorteSuprema,lacual,enlasentenciadictadaenlacausaIngresoCorte566-2011,señalóensuConsiderando9°:“Que,porlotanto,elaumentodelprecioquelaIsaprepretendióimponeralplandesaluddelarecurrente,sobrelabasedeaplicarlatabladefactoresprevistaporlanormalegaldeclaradainconstitucionaly,porlomis-mo,derogada,carecedetodofundamentolegal,yaquesibienlaIsapre,antesdeladerogación,podíaaplicaresatabladefactoresporquelaleylopermitía;enseptiembredelaño2010,fechadelenvíodelacomunicaciónporpartedelarecurrida,laleyyanocontemplabatalposibilidad,pueslanormaspertinentesyahabíansidoderogadasyprivadasdetodoefecto,productodelapublicaciónenelDiarioOficial,confecha9deagostodelañopasado(NdR:2010)delasentenciadeinconsti-tucionalidadantescitada(…)”

9.- Que,sinperjuiciodeloexpuestoenlospárrafosprecedentes,sedebeprecisarquesibienelfallodelTribunalConstitucionalderogóparcialmentelanormarelativaalaconformacióndelastablasdefactores,noreprochódichosistemaensímismo.TalcomoseseñalaenelconsiderandoCentésimoSexagésimoTercerodelareferidasentencia,“ladeterminacióndelaestructuradelastablasdefactoresylafijacióndelosfactoresdecadaunadeellasdeberánajustarsealoquees-tablezcan,enusodesusfacultades,losórganoscolegisladoresparadarcabalcumplimientoaloresueltoenestefallo”.

Enelmismosentido, laExcma.CorteSuprema,en lasentenciasobre losautosIngresoCorteN°7208-2012,señalaque“(…)Laderogaciónmencionadaseestimónecesariaporserin-compatiblesconelderechoalaigualdadantelaley,especialmentealadiferenciacióndesexos,ylesionabanlaproteccióndelasaludyelderechoalaseguridadsocial,poradmitirdiferenciasarbitrariasalno instituir límites idóneos,necesariosyproporcionadosypor lo tantorazonablesrespectodelejerciciodelapotestaddiscrecionalquelanormaentregaalaSuperintendenciaparadeterminaratravésdeinstruccionesdegeneralaplicaciónlostopesdeedaddentrodelaestructuradelatabladefactoresquedebenutilizarlasisapresalelaborarlosplanesdesaludqueéstasofrez-canyparadeterminarlamaneracómoinfluiráenlafijacióndelpreciodeloscontratosdesaludanteelaumentooreduccióndelosfactoresenrazóndelaedad.(…)Que,sibiensemantieneelhechoqueelpreciofinalquesepaguealaIsapreporelplancontratadoseobtendrámultiplicandoelrespectivopreciobaseporelfactorquecorrespondaalafiliadoobeneficiariodeconformidadalarespectivatabladefactores,estoes,aunqueesastablasnoestánderogadas,éstasnopuedenseraplicadasporlasinstitucionesdesaludporquenoexisteelprocedimientoparaaplicarlas,todavezquequedaronderogadaslasnormasquesereferíanalmarcodeaplicación,desdeluegoladelprimertramoquesereferíandesdeelnacimientoyseextendíanhastamenosdedosañosyaldequelaSuperintendenciadeberíafijarcadadiezaños,larelaciónmáximaentreelfactormásbajoyelmásaltodecadatabla,diferenciadaporsexo.(…)”

Por loanterior,antelacitadaderogaciónnormativa,resultabaimposiblealaIsaprecon-



tinuar cobrando, comopartedel precio del beneficiario, un valor por conceptode tramoetariorespectodeunatablaestructuradadeacuerdoanormasexpulsadasdelordenamientojurídico.Amayorabundamiento,másgravosoresultaquedichomontosecontinúecobrandocuandoelafec-tadotieneunaedadmayoralaquelapropiaIsaprehabíaasignadounfactordeterminado.

Envirtuddetodoloexpuesto,asumirqueelpreciodelplansedebemantenerdemaneraper-petua,implicaelabsurdoquelaIsapreestáfacultadaparaaplicarunatablaelaboradasobrelabasedenormasquefueronderogadas–yporlotantoinaplicables–utilizandounprecioquesemantendrádurantetodoelperiododelcontrato,loquecarecedetodalegalidadyrazonabilidad.Así,loquelaIsa-presolicitaesprecisamentelocontrariodeloqueseresuelveenelfalloimpugnado,estoes,continuarcobrandorespectodelbeneficiariounsobreprecioasociadoaunfactorcuyadeterminaciónenlatablarespectivafueestablecidoconformeanormasqueyanoexistenenelordenamientojurídicovigente.

Amayorabundamiento,precisamenteporladerogaciónlegalantesmencionada,yconside-randolanaturalezaindefinidadelcontratodesalud,dichocobroseextenderíainclusomásalládeloprevistoporlapropiainstituciónqueasignóelfactororiginalmentesóloparauntramodeterminado.

Porotrolado,estasituacióndeindefinicióninfringiríalosprincipiosdeenriquecimientosincausaydeejecucióndebuenafedeloscontratosdesalud,todavezqueelbeneficiariomantendríaasociadoasucobrounfactoretariocuyavigenciahabíasidodeterminadaporlapropiaIsapresólohastaqueaquélcumpliesedosañosdeedad.Porlotanto,alcontinuarconelcobrodespuésdeesaedadconstituyeunagananciaqueadolecedeobjetoilícitoycontravienelaconmutatividaddelasprestacionesdelcontrato,puestoqueconellonisiquieraaumentanlasprestacionesalasquedichobeneficiariotendríaderecho.

10.- Que,respectodelsegundoargumentoinvocadoporlarecurrente,estoes,quelassenten-ciasdictadasenestosautos“resultancontrariasalalegislaciónvigente”,esprecisorecordarqueestetribunalpuedefallarconformea laprudenciayequidad.Enefecto,elartículo117delDFLN°1de2005,deSalud,estableceexpresamentelosiguiente:“LaSuperintendencia,atravésdelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,quienactuaráencalidaddeárbitroarbi-trador,resolverálascontroversiasquesurjanentrelasinstitucionesdesaludprevisionaloelFondoNacionaldeSaludysuscotizantesobeneficiarios,siemprequequedendentrodelaesferadesu-pervigilanciaycontrolquelecompetealaSuperintendencia(…)”.

Lotranscritoprecedentemente,unidoaloexpresadoenelpárrafosegundodelacitadanor-malegal,queseñalaqueeljuezdarásufalloenelsentidoquelaprudenciaylaequidadledicten,desvirtúasin lugaradudaloargumentadopor larecurrente,todavezque,precisamente,es laleylaqueautorizaaestaautoridadaactuarcomojuezárbitroarbitrador,y,endichavirtud,fallarconformealaprudenciayequidad,atravésdelascuales,yteniendoenconsideraciónlosinteresesdeambaspartes,eljuezpuededecidiraquelloqueleparezcamásjustoyequitativo.

11.- Que,encuantoaltercerargumentodelarecurrente,estoes,quelassentenciasdictadasenestosautos“soncontradictoriasensusfundamentos”,sólocabehacerpresentequelarecurrentenoespecificaqueconsideracionesdedichosfallossecontrapondríanunasconotrasymenoscómodichos fundamentos afectan lo resuelto, toda vez que en ambas sentencias fuerondesechadascompletamentelaspeticionesdelamismaapelante.



12.- Que,enrelaciónconelcuartoargumentodelarecurrente,estoes,quelassentenciasdic-tadasenestosautos“soncontradictoriasconactuacioneseinstruccionespretéritasdelaSuper-intendenciadeSalud”,esprecisoseñalarqueexisteabundantejurisprudenciaarbitralsobreestamateria,v.gr,juicios1030699-2013,2001764-2013,2001161-2013,2000316-2013y2002282-2013,endondereiterada,unívocayuniformementesehainstruidoalasIsapresarebajarelpreciodelplandesaludaaquellosmenoresquecumplenlosdosañosdeedad.

Sinperjuiciodeello,cabeseñalarquetodoórganoqueejercejurisdicciónyresuelvere-clamosestáfacultadoparacambiarsuscriterios,losqueporsunaturalezadeaplicaciónacasosparticularesnorequieren,necesariamente,quedarfijoseneltiempo,sinoque,porelcontrario,lasresolucioneseinterpretacionesqueefectúeelorganismosonsusceptiblesdeadaptarsealoscambiosdecircunstancias,siemprequeseajustenalméritodelosantecedentesyseencuentrendebidamentejustificadas,comoocurreenlaespecie.

13.- Que,adicionalmenteatodoloexpuesto,esteTribunalArbitral,envirtuddelosderechosderangoconstitucionalporloscualesdebevelar,comosonlaproteccióndelasaludylaseguridadsocialdelaspersonas,yconsiderandosusfacultadesparafallardeacuerdoaloquelaprudenciay laequidadledicten,nopuedesinoconcluirqueloquecorrespondeesenmendarlasituaciónperjudicialqueafectaaestosbeneficiarios,porcuantoselescontinúacobrandounvalormayoralquelescorresponderíasilasnormasquepermitieranlaaplicacióndelastablasdefactoresseencontraranvigentes.

Enrelaciónaloseñaladoprecedentemente,sedebetenerpresentequeelartículo19N°9de laConstituciónPolíticade laRepúblicaaseguraa todas laspersonas “(…)Elderechoa laproteccióndelasalud.ElEstadoprotegeellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyderehabilitacióndelindividuo.Lecorresponderá,asimismo,lacoordinaciónycontrolúnicodelasaccionesrelacionadasconlasalud.EsdeberpreferentedelEstadogarantizarlaejecucióndelasaccionesdesalud,seaqueseprestenatravésdeinstitucio-nespúblicasoprivadas,enlaformaycondicionesquedeterminelaley,laquepodráestablecercotizacionesobligatorias.Cadapersonatendráelderechoaelegirelsistemadesaludalquedeseeacogerse,seaésteestataloprivado”.


AmayorabundamientoytalcomoloreconocióelTribunalConstitucional,elpermanenteyexponencialencarecimientodeloscostosdelosplanesdesaludpuedeconstituirunaseveralimi-taciónalejerciciodelderechoconstitucionalestablecidoenelart.19N°9delacartafundamental,relativoalderechodelaspersonasparaescogerlibrementeelsistemadesaludalcualdeseeper-tenecer.



Asíescomolacitadasentenciadeinconstitucionalidadhaceexpresareferenciaaladiscri-minaciónquegeneraelsistemadetablasdefactoresrespectodelosmenoresdedosaños,entreotros,señalandoalrespectoque:“…dichomecanismodereajustabilidadpotenciaunadiscrimina-ciónencontradelasmujeres,losadultosmayoresylosniñosmenoresdedosaños,quenotienejustificaciónracionaly,porlotanto,noseavienealaConstitución.”(ConsiderandoN°155,defallodelTribunalConstitucionalde6deagostode2010).

14.- Que,adicionalmente,sehainfringidolagarantíadelartículo19Nº24delaConstituciónPo-líticadelaRepública,yaque,enopinióndelaExcma.CorteSuprema,enelyacitadofallosobrelosautosIngresoCorteN°7208-2012,señalaque“(…)antelaincorporacióndeunnuevobeneficiariolaIsaprehapretendidosepagueelprecioquecorrespondeaunadiscriminaciónporedadquehadejadodeserley,locualdebesufragarelafiliado(…)”.

15.- Que,enconclusión,esteTribunalestimaquelasoluciónmásprudenteyequitativaesdis-ponerqueseapliquealbeneficiarioquecumpledosañosdeedad,unvalorequivalentealquelehabríacorrespondidosiestuviesenvigenteslasnormasquepermitieranlaaplicacióndelastablas,conformealfactororiginalmenteprevisto,conlaconsecuenterebajadelprecio,manteniéndosedeestemodolaequivalenciadelasprestacionesrecíprocasquesedebenlaspartesenelcontratodesalud.Así,paraestecasoenparticular,lautilizacióndeunvalorequivalentealdeltramoetarioquehabíasidooriginalmenteprevistorespectodelbeneficiarioresultaunasoluciónjustayequitativaaplicablealcasoconcretomientrasnosedécumplimientolegislativoalfallodeinconstitucionalidadreferido.


RESUELVO:

1.- Rechazarel recursodeapelación interpuestopor la IsapreMasvidaS.A.encontrade lasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposicióndeducidoencontradelasentenciadefinitivadeautos.





Submateria:

Alzadepreciobase



NORMATIVA:ConstituciónPolíticadelaRepúblicaart.19N°9;DFLN°1,de2005,deSalud,art.199;

TÉRMINOS:Tabladefactores,factoretario,ejecuciónprácticadecontratosdesalud,derechosconstitucionalesalaproteccióndelasaludyalaseguridadsocial,

JURISPRUDENCIA: Sentencia Tribunal Constitucional del 6-08-10; Fallos Corte Suprema: Rol566-2011,Rol7208-2012


RESUMEN:Lafacultaddeadecuaresespecialísima,correspondiendoalTribunalsujustosentidoyalcance,yparaejercerlalaisapreesnecesarioqueexistaunamotivaciónrazonada,porconsiguien-te,nopuedeaplicarsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Delocontrario,elejerciciodeesafacultadpodríadevenirenunaalteraciónsustancialdelascondicionespactadas,desvirtuandoelequilibrioentrelasprestacionesrecíprocasquesedebenloscontratantes.

Además,lanormativavigenteconcedealasisapresdiversasherramientasquepermitencontrolarloscostosasociadosdesunegocioydeestaformapreveranticipadaycorrectamentelospreciosquedecidirácobrarporcadaplandesalud,talescomotopesdebonificación,porcentajesmáximosdecobertura,aplicaciónderestriccionesdecobertura,entreotras,lasqueademásseaplicanenununiversolimitadodeprestacionesqueseencuentrapreviamentedefinidoenelarancellegalobliga-toriodelaModalidaddeLibreEleccióndelFonasa,demaneraqueelsoloaumentoenlafrecuenciadelusodelasprestacionesnojustificaelaumentodelpreciobasedelplan.

Lafacultaddepronunciarseencalidaddeárbitroarbitrador,permiteaéstefundarsusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.EsacaracterísticadelJuez,lepermite–yalmismotiempoleobliga–aadoptarparacadacasoladecisiónqueresultemásajustadaalosprincipiosreciénmen-cionados,deacuerdoalasnuevasevaluacionesquehagadeloshechosycircunstancias,tantogeneralescomoparticularesrelacionadasconelcasoenanálisis.



1.- Lasentenciadictadapor laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,queacogiólademandaencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,instruyéndoledejarsinefectoelalzaaplicadasobreelpreciobasedesuplandesalud,conservandosuvalorprimitivo.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapre,queindicóqueelprocesodeadecuaciónobedeceaunapolíticasolidaria,enlaquenoesunfactordeterminanteelriesgoquepresenteelafiliadoenparticular.Expresóqueelcontratodesaludesdeduraciónindefinidaenvirtuddelocualellegisladorleotorgólafacultaddeadecuaranualmentelospreciosbasesdelosplanesdesalud,sinestarobligadaafundamentarelalzadelpreciobase,noobstante,losfundamentosseencuen-tranexpuestosenlacartadeadecuaciónycorrespondenadatosobjetivosqueconstanalaSu-perintendenciadeSalud,losquesedesprendentantodelosestadosfinancierosdelaisaprecomodelanálisisefectuadoporelDepartamentodeEstudiosdeesaSuperintendenciaapartirdedatosproporcionadosporelInstitutoNacionaldeEstadísticassobrecostosdelasisapres.Encuantoaloseñaladoporlasentenciarespectoaqueelprocesodeadecuacióncorresponderíaaunaaplicacióndelateoríadelaimprevisión,señalóqueéstanoseencuentrareguladaennuestroordenamientojurídicoynohasidoutilizadacomoargumentoparajustificarlaadecuaciónqueestáprevistaenlaley,motivoporelcualnoesnecesariojustificarsuaplicaciónencadacaso;hizopresentequeelcriteriodeltribunalhabríahechovariarlasconsideracionesdefondoquetuvoencuentaesainsti-tuciónalrealizarlaestimatoriadelriesgodesuscontratantes,porcuantonotuvoenconsideraciónalmomentodecontratar,quenopodríavariarelpreciobasedelosplanesdesalud.Finalmente,señalóqueatendidoqueelcotizantetienerestringidasulibertaddecontratarconotraisapre,leaplicócomovariacióndelpreciobaseunporcentajequeesinferioralestablecidoporlaSuperinten-denciadeSaludcomoalzamáximarespectodeloscotizantescautivosparaelperíodorespectivo,alzaqueseenmarcabajoelIPCdelaSalud.

3.- LasentenciadelTribunaldePrimeraInstanciaquerechazóelantedichorecurso,señalandoquesusfundamentosnoconstituyenantecedentesquepermitanmodificar loresueltoporquesólodicenrelaciónconunaapreciaciónjurídicaeinterpretacióndelasnormasquerigenlosprocesosdeadecuación,sinembargo,noinformanlosmotivosquejustificaríanelalzadelpreciobasedelplandesaluddeldemandanteynoseacompañanantecedentesconcretosquepermitantenerporestablecidalaexistenciade“circunstanciasextraordinariasnoprevistasalmomentodecelebrarelcontrato”,quesetraduzcanenunaexcesivaonerosidadenelcumplimientodelmismo.Agregóquelascausalesyjustificacionesexpuestasenlacartadeadecuaciónresultaninsuficientes,yaqueserefierenafactoresquenorevistenelcarácterdeextraordinariosonoprevistoporlainstituciónalmomentodecontratar,agregandoquelaisapredisponedeotrasherramientasparaprecaverlasfuturasalzasdeloscostosdeoperación,porloqueelsoloaumentoenlafrecuenciadelasprestaciones,encircunstanciasqueesdelaesenciadeestetipodecontratacioneslaincertidumbreacercadelautilizacióndelasmismas,nojustificaelalzadeprecio,sinosehaacreditadonadaextraordinario.

Porotraparte,precisóqueesdepúblicoconocimientoqueeldenominadoIPCdelaSalud-cifrareferencial-noestabadestinadoajustificarelalzadelospreciosbase,puessedetectóporlaAutori-

Sentencia




daddelramoquehayvariablesconsideradasparacalcularelreferidoIPCquepodríanserderespon-sabilidaddelaspropiasisapresy,porlotanto,nodebiesensignificarungravamenparalaspersonas,comoporejemplo, lafrecuenciadelasprestacionesyla integraciónverticaldeesasinstituciones.Enestesentido,señalóquelafacultaddeadecuardebeentendersecondicionada,ensuesencia,auncambioefectivoyplenamentecomprobabledelvaloreconómicodelasprestacionesmédicas,enrazóndeunaalteraciónsustancialdesuscostos.Enestecontexto,eltribunalserefirióalaTeoríadelaImprevisión-tambiénconocidacomoimprevisióncontractualoexcesivaonerosidadsobreviniente-haciendopresentequeelafiliadonotieneposibilidadesdeintervenirenelimprevistoque,segúnlainstitucióndesaludprevisional,haríamásgravososucumplimientodelcontratodesalud,porloquelasolaafirmación,sinsustentofáctico,porpartedeaquélla,dequeconcurrenlascircunstanciasex-cepcionalesquelaautorizanamodificar,porsusolavoluntad,elplandesalud,conviertesuactuaciónenarbitraria.Señalóquelaspartes,enlaejecucióndeloscontratosdebenadecuarsealosprincipios,derechosygarantíasqueseconsagranenlaConstituciónPolíticadelEstado,loquenoocurrecuandolaisapreejercesufacultadlegaldeadecuarsinfundamentosuficiente,dejandoalafiliadoenunasi-tuacióndeindefensiónfrentealalzadelpreciobasedesuplandesalud.

4.- Elrecursodeapelaciónde la institucióndemandadaenelqueseexponenlossiguientesargumentos:

a) Sostienequealrealizarelprocesodeadecuacióndeloscontratos,seajustóalprocedimien-toqueestáreguladoporlaleyyporlaSuperintendencia,expresandoquelaafirmacióndeltribunalapeladorespectoaquelafacultadderevisaryadecuarloscontratosconstituiríaunaexcepciónalartículo1.545delCódigoCivil--loqueobligaríaalaisapreafundarlaadecuaciónenmotivosra-zonablesyplausibles--dejadeladoelprincipiodeseguridadcontractualpactasuntservandayelprincipiorebussicstantibusrelativoalmantenimientodelaequivalenciadelasprestaciones,con-cluyendoquelasentenciaimpugnadavarióparaesainstituciónlasconsideracionesdefondoquetuvoencuentaalrealizarlaestimacióndelriesgodesuscontratantes,yaqueenesaoportunidadnopudoconsiderarquenoselepermitiríavariarelpreciobasedelosplanesdesalud,loquehaproducidoundesequilibrioentrelasprestacionescontractualesconsiderandoquehaynuevaspres-tacionesquenotuvoencuentaaltiempodecontratar,comolasdentalesylafertilizaciónasistida.Enestecontexto,serefierealateoríadelaimprevisiónmencionadaporeltribunal,queexigiríalaconcurrenciadecircunstanciasexcepcionalesqueautoricenamodificarlascondicionespactadas,señalandolarecurrentequeellanotieneaplicaciónenestecaso,porcuantoeslaleylaquehaprevistolaposibilidaddeadecuarelpreciobase,considerandoelcarácterindefinidodelcontratodesalud,característicaqueimpideque,alcontratarlaisaprepuedaprevertodaslascircunstanciasofactoresquepodríanproducirunalzaenloscostosduranteelcursodelcontrato,haciendopresentequeesafacultadesconocidaporlaspartesalcelebrarlaconvención.

b) Encuantoaquelaaplicaciónoelejerciciodelafacultaddeadecuardebaentendersejus-tificadoenuncambioefectivoyverificabledelvalordelasprestacionesmédicas,enrazóndeunaalteraciónsustancialdesuscostos,esaisapreindicaquelosmotivosquejustificanlaadecuaciónpropuestaseencuentranindicadosenlacartadeadecuaciónycorrespondenadatosobjetivos,conocidos,informadosynocontrovertidos,queconstanalaSuperintendencia,porcuantosedes-prendentantodelosestadosfinancierosinformadosaella,comodelanálisiselaboradoporelDe-partamentodeEstudiosdeeseOrganismo,yexponealefectoundetalledelaumentodesuscostosoperacionalesporprestacionesylicenciasmédicas.



c) EltribunaldebeconsiderarquelaisapreutilizólosindicadoresreferencialesfijadosporlaSuperintendenciadeSalud,comolosporcentajesmáximosparacotizantescautivosyelIPCdelaSalud,losqueprobaríanlosaumentosdeloscostosdelasalud,circunstanciaqueasujuiciojusti-ficalaadecuación.

d) Elcambiodecriterioadoptadoporeltribunalimplicaunacontradicciónconsuactuaran-terior,aldeclararqueelprocesodeadecuaciónnoeslícitonoobstantequecumpleconelproce-dimientoestablecidoenlaley,aludiendoalefectoala“DoctrinadelosActosPropios”.Agregaqueestaconductadiametralmenteopuestaproduciríaunasituacióndeinjusticiarespectodelosafilia-dosaquienesseleshizoefectivalaadecuacióndesucontratodesalud.

e) Finalmente,larecurrentesolicitóqueseoficiaraalInstitutoNacionaldeEstadísticas(INE),afindequeinformaraacercadelasvariacionesexperimentadasporlosIndicadoresReferencialesdeCostosdelasIsapres(IRCI)paraelperíodo2013,conelfindeacreditarycorroborarlavariacióndepreciobasedelplandesaluddeldemandanteenelmarcodelprocesodeadecuación2014-2015,yalDepartamentodeEstudiosdelaSuperintendenciadeSalud,paraqueinformaraacercadelasvariacionesdecostosexperimentadosenelsistemaprivadodesaludparaelperíodo2013ysobrelabasedelcualformulósuMinutaMetodologíaCálculoVariaciónCostoOperacionalIsapresAbiertasdeabrilde2014,paraacreditarycorroborarlavariacióndepreciobasedelplandesaluddeldemandanteenelmarcodelprocesodeadecuación2014-2015.

5.- Quepuestoelrecursodeapelaciónenconocimientodelapartedemandante,éstanofor-mulóobservacionesdentrodelplazootorgadoalefecto.

6.- Queprevioapronunciarsesobreelfondodebatido,quedicerelaciónconlaprocedenciadelalzadepreciocomunicadaaldemandante,esteJuezdebehacerpresentequeseaccedióalosolici-tadoporlarecurrenteenelprimerotrosídesuapelación,habiéndosetenidoalavista,envirtuddeello,elexpedienteRol1008188-2014seguidoencontradeesaisapre,quetieneagregadoelinformedelINErespectoalasvariacionesexperimentadasporlosIndicadoresReferencialesdeCostosdelasisapresparaelperíodo2013,yloinformadoporelDepartamentodeEstudiosdelaSuperintendenciadeSaludrespectoalasvariacionesdecostosexperimentadosenelsistemaprivadodesaludparaelperíodo2013,contenidasensuMinutaMetodologíaCálculoVariaciónCostoOperacionalIsapresAbiertasdeabrilde2014,habiéndoseefectuadoelanálisispertinentedeesosdocumentos. 7.- Que,comoantecedenteprevio,sedebehacerpresentequelamateriaobjetodeestecasoseencuentrainmersaenelámbitodelaseguridadsocial,talcomolohaseñaladoelTribunalCons-titucional: ”Que,enestemismoordendeconsideraciones, resulta imprescindible indicarqueelcontratoquecelebraunafiliadoconunadeterminadaisaprenoequivaleaunmeroseguroindivi-dualdesalud,regidoporelprincipiodeautonomíadelavoluntad,puesoperaenrelaciónconunderechogarantizadoconstitucionalmentealaspersonasenelmarcodelaseguridadsocialyenquelaentidadprivadaqueotorgaelseguro,tieneasegurada,porley,unacotización,osea,uningresogarantizado.Así,lasnormasqueregulanestarelaciónjurídicasondeordenpúblico”(ConsiderandoCentesimoquincuagesimotercerodelasentenciadeinconstitucionalidadRolN°1710–2010).

8.- Querespectodelaalegacióndelaisapremencionadaenlaletraa)delVistoCuartoprece-dente,cabereiterarquelaresoluciónquerechazósurecursodereposiciónfueclaraenprecisar



queelTribunalnopretendedesconocerlavalidezdeladisposiciónlegalqueestablecelafacultaddeadecuarlospreciosbasedelosplanesdesalud;sinembargo,ellonoobstaaqueelJuezinterpretesujustosentidoyalcance.Deestamanera,loquesehareprochadoalainstitucióndemandadaeslaausenciadeargumentaciónyfundamentosenlaaplicacióndedichafacultady,enparticular,lafaltaderazonabilidadyjustificacióndelalzaquecorrespondealplandesaludcomunicadoaldemandante,loqueconviertesuactuaciónenarbitraria.

Alrespecto,sedebeconsiderarquelamenciónala“excepcionalidad”delanormaprevistaenelincisotercerodelartículo197delDFL1,2005,queFijaelTextoRefundido,CoordinadoySis-tematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enadelante,elDFL1/2005),aludeaquelaleypermitióintroducirunelementoquealteralaintangibilidaddelcontratodesalud,haciendounaexcepciónalprincipiogeneralquedefineloscontratoscomo“unaleyparaloscontratantes”,porloquelafacultadespecialísimaqueellacontempladebeserejercidaporlaisapreconunamotivaciónrazonadayenformalimitaday,porconsiguiente,nopuedeapli-carsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Delocontrario,elejerciciodeesafacultadpodríadevenirenunaalteraciónsustancialdelascondicionespactadas,desvirtuandoelequilibrioentrelasprestacionesrecíprocasquesedebenloscontratantes.

9.- Que,enrelaciónconlaalegaciónexpuestaenlaletrab)delreferidoVistoCuarto,sedebeinsistirenqueelTribunalnohapretendidodesconocerqueelvalordelasprestacionesmédicasy/odeotroscostosasociadosalgirodelasinstitucionesdesaludprevisionalhayapodidoexperimentarvariacionesenelperíodoseñalado,sinoquelocuestionado,dicerelaciónconlafaltadejustifica-ciónsuficienteparatraspasarestoseventualesaumentosovariacionesaloscotizantesyfijarlosmontosprecisosqueseaplicaronacadaplandesalud. Alrespecto,cabereiterarloyaexpuestoenlasentenciadeprimerainstancia,enelsentidoquelanormativavigenteconcedealasisapresdiversasherramientasquepermitencontrolarloscostosasociadosdesunegocioydeestaformapreveranticipadaycorrectamentelospreciosquedecidirácobrarporcadaplandesalud,talescomotopesdebonificación,porcentajesmáximosdecobertura,aplicaciónderestriccionesdecobertura,entreotras,lasqueademásseaplicanenununiversolimitadodeprestacionesqueseencuentrapreviamentedefinidoenelarancellegalobliga-toriodelaModalidaddeLibreEleccióndelFonasa,demaneraqueelsoloaumentoenlafrecuenciadelusodelasprestacionesnojustificaelaumentodelpreciobasedelplan.

Porotrolado,yrespectodelargumentodelaisaprerelativoaquedebecubrirprestacionesnuevasquenopudocontemplaral tiempodecontratar, comoporejemplo,algunasatencionesdentalesyaquellasdefertilizaciónasistida,sedebehacerpresentequelarecurrentenoacompañóningúnantecedentesfundadoyobjetivoqueilustrarasobreelmayorgastoquetalesprestacionesimplicanparaesainstituciónysobrecuálseríaelcostoquedebieranasumirporellaslosafiliados,demaneraqueeseargumentonoconstituyeunajustificaciónválidadelaadecuaciónpropuesta.

Amayor abundamiento, cabe hacer presente que la Excma. Corte Suprema, al fallar laapelacióndelacausadeProtección,IngresoCorteN°9051-2012,señaló:“Séptimo:Que,enelcontextoexpuesto,quedaclaroquelafacultadrevisoradelaIsapreparaefectuarladenominadaadecuacióndelpreciobasedelplandesalud,queporleyseleotorga,sóloestarárevestidadelegi-timidadsiexisterazonabilidadensusmotivos,estoes,quelarevisiónobedezcaacambiosefecti-



vosyverificablesdelospreciosdelasprestacionescubiertasporelplanenrazóndeunaalteraciónsignificativadesuscostosycuyoejercicionopersigasólounmayorlucroparaunadelaspartes.Ensíntesis,lainterpretaciónyaplicaciónrestrictivadelascircunstanciasquejustificanunarevisiónobjetivaseapoyaenelcarácterextraordinariodelafacultaddelaIsapreylaparticularsituaciónenqueseencuentranlosafiliadosaunplanfrenteaestasinstitucionesalahoradedecidirsisemantienenonolascondicionesdecontratación.Deestamanerasesalvaguardan,porunaparte,loslegítimosintereseseconómicosdelasinstitucionesfrentealasvariacionesdesuscostosope-rativosy,porotra,seprotegelasituacióndelosafiliados,enlamedidaquelarevisióndelospre-ciossóloresultaráválidaporunaalteraciónesencialdelasprestaciones,aptaparaafectaratodoslosafiliadosdeunaIsapreo,alomenos,atodoslosquecontrataronunmismoplan(…)Décimosexto:Queestascircunstanciasimportanunafaltademotivaciónquellevaaacogerlaaccióndeamparoconstitucionalinterpuesta,yaqueimpideparticiparalafiliadodeloselementosqueleper-mitandiscernirsobrelalegitimidaddelaaccióndelaIsapre.Enefecto,laausenciadefundamento,queimpideinstarporunarevisióndemanerainformada,privaalafiliadodeunodesusderechosesencialesyporlotantolaactuaciónderivaenarbitraria,porestardesprovistadesustento.Esteprocederafectatantolagarantíadelaigualdadantelaley,desdequeloactuadoimportasujetaralrecurrenteaunrégimenmásgravosodelcomúnmenteaceptadoparaelaumentodelpreciodesuplandesalud,comosuderechodepropiedad,ante ladisminuciónconcretayefectivadesupatrimonioaltenerquesoportarunainjustificadacargaderivadadelmayorcostodesucontrato,circunstanciasqueademásincidenenqueelderechodeafiliaciónsetornededifícilmaterialización,puestoquesilosaumentoshacenexcesivamentegravosalapermanenciaenelsistema,elintere-sadopuedeversecompelidoaabandonarlo”.

10.- Que,deestamanera,cabemanifestarquecuandoseejercelegítimamenteunderecho,noesposibleejecutarloalmargendelanaturalezajurídicaqueselehaatribuido,yaqueentonces,lafacultadqueinvocaquienloreclama,resultameramenteaparente.Enconsecuencia,enelcasodelcontratodesaludprevisional,quecomosunombreloindicaesdeíndoleprevisionalyporlotantoestáinsertoenelámbitodelaseguridadsocial,lafacultaddeadecuarelcontratodesaludotorgadaalaisapreresultameramenteaparente,siconmotivodesuejercicioseexponealcotizantealpagodeunprecioquelesignificacumplirconunaobligaciónmásgravosaqueaquellaquecontrajoalcontratary,portanto,nopuedeserejercidadeunamanerairrestrictaquerompalaconmutatividaddelasprestaciones,yaque,enesecaso,seproduceunabusodelderecho.

11.- Que,respectoalaargumentacióndelaapelantecontenidaenlaletrac)delVistoCuarto,relativaaquelaisapreutilizólosindicadoresreferencialesfijadosporlaSuperintendenciadeSalud,comolosporcentajesmáximosparacotizantescautivosyelIPCdelaSalud,cabemanifestarqueéstosnoteníanporobjetoservirdeinsumoparaquelasisapresjustificaransusalzasdelpreciobasedelosplanesdesalud,máximecuandohayvariablesconsideradasparacalcularelreferidoIPC,quepodríanserderesponsabilidaddelaspropiasisapresy,porlotanto,nodebiesensignificarungravamenparalaspersonas,comoloes,porejemplo,lafrecuenciadelasprestaciones. Entalsentido,laExcma.CorteSupremasepronunciósobreelvalordelreferidodocumentoalresolverlaapelacióndelrecursodeprotecciónantedicho,sosteniendoque“sibienesteindicadorreferencialdepreciosdeloscostosdelasaludestácompuestoporunacanastadeprestacionesquerepresentaríael90%delgastodelasIsapres,esindudablequealgunasdeellassonsustan-cialmentemás utilizadas que otras, desconociéndose si cada una de éstas fue adecuadamente



ponderadaparallegaralacifrafinaldelreajuste,puesnotodastienenlamismaincidenciaparalosafiliados(…)Quenoexisteentonceslasuficienteclaridadacercadelamaneraenqueseconstruyóeste“IPCdelaSalud”porpartedelaSuperintendenciadelramo,herramientacuyaaspiracióndebeserladeregular–ynosimplementejustificar–lasalzasanualesdeloscontratosdesalud,elquearribóaun2,15%sobreelÍndicedePreciosalConsumidoryque,comoseconsignarapreceden-temente,yarecogelavariacióndeloscostosdelasaludenlostérminosqueantesseseñalara”(ConsiderandosdécimoterceroydécimocuartodelyacitadofallorecaídoenlacausaIngresoCorteN°9051-2012).

12.- Que,enrelaciónconlaalegacióndelaletrad)delnumeral4,quealudeauncambiodecri-terioquehallevadoalTribunalaincurrirenunacontradicciónconsuactuaranterior,cabeprecisarqueelTribunalEspecialdelaSuperintendenciadeSaludesunórganojurisdiccionalqueserigeporlodispuestoenlosartículos117ysiguientesdelcitadoDFL1,de2005,losqueexpresamentecon-cedenalJuez,enambasinstancias,lafacultaddepronunciarseencalidaddeárbitroarbitrador,loquesignificaquesusfallosdebenfundarseenprincipiosdeprudenciayequidad.EsacaracterísticadelJuez,lepermite–yalmismotiempoleobliga–aadoptarparacadacasoladecisiónquere-sultemásajustadaalosprincipiosreciénmencionados,deacuerdoalasnuevasevaluacionesquehagadeloshechosycircunstancias,tantogeneralescomoparticularesrelacionadasconelcasoenanálisis,talcomosucedióenestosautos.

ElTribunaldePrimeraInstancia,ademásdeseñalarquecompartelajurisprudenciadelosTribunalesSuperioresdeJusticiaencuantoaquelaadecuacióndelpreciodelplandesaluddebeestarjustificadaenacontecimientosextraordinarioseimprevisiblesquelesignifiquenalaisapreotorgarprestacionesnoprevistasal7momentodelacontrataciónyasumirporellounapérdidaeconómicaconsiderable,planteódiversasrazonesjurídicasydehechosobrelascualesfundamentólaresoluciónimpugnada.

Enotroordende ideas,sedebeseñalarquecarecedeasidero laalegaciónencuantoaqueelcambiodecriterioproduciríaunasituacióndeinjusticiarespectodeloscotizantesaquie-nesanteriormenteseleshizoefectivalaadecuacióncontractual,todavezquelosnuevoscriteriosquepuedaaplicareltribunalenestamateria,quesignifiquenresolverenfavordepersonasqueanteriormenteveíanrechazadassuspretensiones,lejosdeconstituirunainjusticia,constituyenunavancehaciadecisionesmásjustasyequitativasenbeneficiosdetodoslosafiliados.


RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposición.

2.- RemítanselosautosalTribunaldePrimeraInstanciaaobjetodequecontinúelatramitacióndelapresentecausa.




Submateria:Alzadepreciobase



NORMATIVA: ConstituciónPolíticadelaRepúblicaart.19N°9;DFLN°1,de2005,deSalud,art.199;

TÉRMINOS:Preciobase,contratodesalud,seguridadsocial,fundamentoalza,adecuación,teoríadelaimprevisión.

JURISPRUDENCIA: Sentencia Tribunal Constitucional del 6-08-10; Fallos Corte Suprema: Rol566-2011,Rol7208-2012


RESUMEN:Elcontratodesaludseencuentrainmersoenelámbitodelaseguridadsocial,talcomolohaseñaladoelTribunalConstitucional.ElTribunalnohapretendidodesconocerqueelvalordelasprestacionesmédicasy/odeotroscostosasociadosalgirodelasinstitucionesdesaludprevi-sionalhayanpodidoexperimentarvariacionesenelperíodoconsideradoparalaadecuación,sinoquehamanifestadoqueellonoesjustificaciónsuficienteparatraspasaresoseventualesaumentosaloscotizantesyfijarlosmontosqueseaplicaronacadaplandesalud.TampocoelTribunaldes-conocelafacultaddeadecuación,sinoeljustosentidoyalcancedelejerciciodeestafacultad.ElsentenciadorestimaquelajurisprudenciadelosTribunalesSuperioresdeJusticiahadesarrolladounaargumentacióncoherenteconlateoríadelaimprevisión,loquepermiterecogerenestasede,losprincipiosjurídicosqueprecisamenteinvolucransureconocimiento,talescomolaintangibilidaddelcontrato,lainterdiccióndelenriquecimientoinjustoylaprohibicióndeabusardelinterésjurí-dicamenteprotegido.



Encuantoalarecusacióncontempladaenelartículo124delCódigodeProcedimientoCivil.

1.- QuelapartedemandadadedujoencontradeestaMagistraturalarecusacióncontempladaenelartículo124delCódigodeProcedimientoCivil,manifestando,ensíntesis,losiguiente:quedeacuerdoalosantecedentesqueexpone,esteJuezhabríamanifestadolaformaenquefallaráelasuntopendientesometidoasuconocimientoydecisión,loquelohabríahechoconplenocono-cimientodelmismo,perdiendoasíladebidaimparcialidadpararesolversobreelfondodelamateriadiscutidaenestosautos.Loanteriorconfiguraría,ajuiciodelademandada,lacausaldeinhabilidadestablecidaenelartículo196N°10delCódigoOrgánicodeTribunales,estoes,“Habereljuezmanifestadodecualquiermodosudictamensobrelacuestiónpendiente,siemprequelohubierehechoconconocimientodeella”.

a) Queconformealasaseveracionesqueindica,esteSentenciadordeAlzadatendríaunaeviden-teenemistadconlainstitucióndemandada,encuantoostentalacalidaddeisaprey,comotal,formapartedelsistemaprivadodesalud,elcualhabríasidocalificadocomounsistemaabusivo,injusto,almargendelordenamientojurídico,yquedeberíatenderadesaparecerenfavordelfortalecimientodelsistemapúblicodesalud.Ello,haríapresumirfundadamentequeesteJuezespecialnoseencuentrarevestidodeladebidaimparcialidadpararesolversobreelfondodelasuntomateriadeestosautos,configurandoenlaespecielacausaldeinhabilidaddispuestaenelartículo196N°16delCódigoOrgánicodeTribunales,estoes,“Tenereljuezconalgunadelaspartesenemistad,odiooresentimientoquehagapresumirquenosehallarevestidodeladebidaimparcialidad”.

b) Que,portanto,solicitaaesteSuperintendenteprocederendefinitivaadeclararsinmástrámitesuinhabilidadparaconoceryfallarelrecursodeapelaciónincoadoporesaparte,yaseaporambasoporunacualquieradelascausalesinvocadas,disponiendoquetalconocimientoyre-soluciónpaseaunjueznoinhabilitadoalefecto.

c) Queelartículo124delCódigodeProcedimientoCivildispone:“Antesdepedirlarecusacióndeunjuezaltribunalquedebaconocerdelincidente,podráelrecusanteocurriralmismorecusado,sifuncionasolo,oeltribunaldequeformeparte,exponiéndolelacausaenquelarecusaciónsefundaypidiéndoleladeclaresinmástrámite.Rechazadaestasolicitud,podrádeducirselarecusaciónanteeltribunalcorrespondiente”.EstasolicitudseconoceenlaDoctrinanacionalcomorecusaciónamistosa(CASARINO,M.“ManualdeDerechoProcesal”,T.I,Ed.Jurídica,2000,p.300).

2.- Que,enprimertérmino,cabeseñalarqueenrelaciónalaoportunidaddelasolicitudderecusación,elincisoprimerodelartículo114delCódigodeProcedimientoCivilestablece:“Lade-claracióndeimplicanciaoderecusacióncuandohayadefundarseencausalegaldeberápedirseantesdetodagestiónqueatañaalfondodelnegocio,oantesdequecomienceaactuarlapersonacontraquiensedirige,siemprequelacausaalegadaexistayayseaconocidadelaparte”.

Alefecto,sedebeconsiderarqueconstaenautosquelapartedemandadahadeducidopre-viamenteunrecursodeapelaciónencontradelaresoluciónquerechazósureposiciónencontra

Sentencia




delasentenciaqueresolviólacontroversiaobjetodellitigio.

Puesbien,deacuerdoalanormativalegalprecitada, lasolicitudderecusaciónamistosadelademandadadebeefectuarseantesdetodagestiónqueatañealfondodelasunto,cuandolacausaalegadaexistayayseaconocidadelaparte,loqueocurreenlaespecie,porloquecabeconcluirquelaisapredemandadahabríarenunciadoalafacultadderecusaralSuperintendente,debiendoserrechazadasusolicitud.

3.- Que,noobstanteloanterior,yrespectodelaprimeracausallegalinvocadaporlademan-dada,esteJuezconsideraquenocorrespondeinhabilitarseenlostérminosexpuestos,entantonoseprecisadequémaneramanifestósudictamensobrelacuestiónpendiente,conconocimientodeella,teniendopresentequelacausadiscutidasólohallegadoaconocimientodeesteTribunalEspecialconmotivodelrecursodeapelaciónquelamismapartehainterpuesto,loquehaocurridoenunafechaposterioraloshechosquecitacomofundamentodesupetición.Enestesentido,sedebetenerpresentequelajurisprudenciahamanifestadoconsistentementeque“Lascausalesdeimplicanciayrecusaciónqueafectanalosjuecesdicenrelaciónconelasunto,pleitoonegocioso-metidoasuconocimientoydecisión”(CorteSuprema,26deoctubrede1950,RevistadeDerechoyJurisprudencia,t.47,sec.1,p.438),porloquecualquiereventualmanifestacióndeopiniónporpartedeunamagistraturadebehaberserealizadosobreunacuestiónpendiente,esdecir,respectodeunasuntoactualmenteventiladoanteelpropiotribunal,situaciónquenohaocurridoenlaespecietodavezque,comoseseñaló,lasdeclaracionesinvocadassonmuyanterioresaljuiciodeautosyporlotantonohanpodidorelacionarseconél.

4.- Que,amayorabundamiento,lasaseveracionesexpuestasporlarecurrenteensusolicitud,nohacenalusiónaalgunapersonanaturalojurídica,cotizanteoInstitucióndeSaludPrevisional,enparticular,niaalgúnprocesodeadecuacióndepreciosespecifico,porloquenoseadviertecuálseríaelpronunciamientoanticipadorespectodeestecasoenparticular.Porotraparte,correspondeseñalarqueresultaabsolutamenteimprocedentepretenderfundaralgunasolicitudderecusaciónenopinionesquehubierevertidoelsuscritoantesdeserinvestidoenlacalidaddeSuperintendentedeSalud.

Ahora,respectodeaquellasdeclaracionesgeneralesynotasdeprensaefectuadasendichacalidad,cabeprecisarqueellashanemanadodelJefeSuperiordelaSuperintendenciadeSalud,actuandocomoórganoadministrativoenelmarcodelafunciónpúblicadefiscalizaciónqueselehaencomendado,demaneraquenoimplicanprejuzgamientorespectodelascausasparticularesqueeventualmentepuedaconocerensucalidaddeJuezEspecial.

5.- Que,encuantoalasegundacausallegalalegadaporlademandada,tampocoresultaplau-siblenimuchosmenosacertadoconcluir,comolohacelaInstitucióndeSaludPrevisional,queestaMagistraturatengaconellaalgúngradodeenemistad,odiooresentimientoquehagapresumirquenosehallarevestidadeladebidaimparcialidad,teniendopresentequedichahipótesisestáestablecidarespectodepersonasnaturalesynojurídicas,sinperjuicioqueauncuandoellofuereposible,losantecedentesexpuestosnopermitenconfigurardichacausal.

6.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentemente,serechazalasolicitudderecusacióncon-formealartículo124delCódigodeProcedimientoCivil.



En cuanto al recurso de apelación

7.- Lasentenciadictadapor laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,queacogiólademandainterpuestaencontradelaIsapreConsaludS.A.,encuantodispusoqueéstadebíadejarsinefectoelalzaaplicadasobreelpreciodelplandesaluddelafiliado,conloqueéstedeberáconservarsuprimitivovalor.

8.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapre,queestimóincoherentetantolaconclu-siónarribadacomolasexplicacionesdadasporlaSentenciadoraparaestimarinjustificadaelalzadelpreciopropuestoenelpresentecaso,todavezqueenbaseacondicionesgenerales,concluyóqueesaisapreefectuósuadecuaciónatendiendoacondicionesparticulares,loquenoconstaenelproceso;añadióqueelaumentodecostosqueobliganaaumentarelpreciobasedelosplanesdesaludhasidodebidamenteacreditadoeinclusovalidadoporlapropiaSuperintendenciadeSalud;queademás,ellorespondealafacultadlegalestablecidaenelinciso3°delartículo197delD.F.L.N°1de2005,deSalud,yqueelejerciciodelamismasehasujetadoaloprevistoenelartículo198yalasinstruccionescontempladasenlasCircularesIF/N°112,de28deenerode2010,N°116,de21deabrilde2010yN°205,de2013.

Expusotambién,quehasidolamismaautoridadlaquehavalidadoelalzadepreciosme-dianteestudiosdesarrolladosporellaoporotrosorganismos,talescomoel indicadorIRCIqueelaboraelINE,yqueahoradesconoceeincluso,desatiendelosdocumentosaportadosporesaisa-prequeacreditanelaumentorealdeloscostos;además,expresóqueelcriteriodevalidarelalzadepreciosfuesostenidoenformapermanenteyreiteradaporlassentenciasarbitralesrespectodeloscotizantescautivosynocautivos;tambiénrefutóloargumentadoencuantoalaaplicacióndelaTeoríadelaImprevisión,encuantoéstaesunadoctrinaquetieneporpropósitopreservarelequilibrioeconómicodeloscontratosconmutativosdetractosucesivoocumplimientodiferidoeneltiempo,loquenoseobservaenloscontratosdesaluddadoquelaregulacióndeéstossecom-plementaconlodispuestoenelartículo1.546delCódigoCivil,yporquehasidoellegisladorquienhaentregadoalasisapreslafacultaddeadecuarelpreciobasedelosplanesdesalud.

Finalmente,imputóalsentenciadorlavulneracióndelosprincipiosdederechoadministra-tivo,comoeldeconfianzalegítimaaldesestimarlasinstruccionesimpartidasylasconclusionesarribadaspor lapropiaSuperintendenciadeSaludensusdocumentosdeestudio,yademás,elprincipiodeobjetividadquedebeorientarsulabordecisional,todavezquenoobstantequerecurreaalgunosdocumentoselaboradosporlamismaentidadfiscalizadora,omiteconsiderarotrosdocu-mentosdesupropiaelaboración,referentesaloscostosoperacionalesdelsistema,queesloqueendefinitivadeterminalaprocedenciaonodelaumentodelpreciobasedelosplanesdesalud.

9.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquere-chazóelantedichorecurso,alestimarquelosfundamentosdelmismonoconstituyenantecedentesquepermitanmodificarloresueltoenlasentenciarecurrida,enlaque,porcierto,noseadviertecontravencióndenormalegaloreglamentariaalguna,enlostérminosseñaladosporlarecurrente.

Enefecto,sedesestimóloalegadosobreeldesconocimientodequelafacultaddeadecua-ciónseencuentraconsagradaenlaleyyquenotienemáslimitacionesquelasdelartículo198,porcuantoloquesereprochaalaaseguradoraesqueejerzaesafacultad,queseestimaexcepcional,



sinacreditarlaocurrenciadecircunstanciasextraordinariasquejustifiquenelalterargravosamenteparalacontraparte,lascondicionesdepreciopactadas,considerandoparticularmentequesetratadeuncontratoinmersoenelámbitodelaSeguridadSocial.

Enrelaciónconlosdemásargumentosinvocadosacercadelcambiodecriterio,lanovalo-racióndeestudiosefectuadosporelórganofiscalizadoryotrasentidades,yvulneracióndeciertosprincipios,serefutaronenatenciónaqueesposiblerevisarloscriteriosanterioresalaluzdelanuevajurisprudenciadelostribunalessuperioresdejusticia,enarasdearribarasolucionesmásjustasconformealaprudenciayequidadconlasqueelsentenciadorestállamandoaresolver,porloquemalpuedeobservarseensuactuarvulneracióndelosprincipiosquealudelarecurrente;portantoseconcluyóquelaintervencióndelTribunalArbitralenmateriadealzasdepreciobase,nohasidoenvirtuddelapotestadinvalidatoriadeunÓrganodelaAdministracióndelEstado,sinoporlafacultadjurisdiccionalqueelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,leconfiere.

Finalmente,semantuvolorazonadoencuantoalaaplicacióndelaimprevisióncontractualoexcesivaonerosidadsobreviniente,dadalaposibilidadquetienelaaseguradora,medianteotrasherramientas,deprecaverlasfuturasalzasdeloscostosdeoperación,entantoqueelafiliadoaundeterminadocontratodesaludnotieneposibilidadesdeintervenirenelimprevistoque,segúnaquella,hacemásgravosoelcumplimientodelmismo.

10.- Elrecursodeapelacióndelainstitucióndemandada,enelqueselimitaareiterarlosargu-mentosexpuestosensureposición,asaber:

a) Queelalzadelpreciobasedelosplanesdelaisapresíseencuentrafundamentada,yaquelacartadeadecuaciónexplicasuficientemente losmotivosdelmayorpreciofijado,al señalarlosconceptosquehandeterminadoelaumentodecostos,usodenuevasymejorestecnologías,aumentoenelcostode lamedicinay frecuenciadeusode lasprestacionesmédicas,asícomotambiénelmayorgastoenelpagodelicenciasmédicas.IndicaquetalesconceptosseencuentranvaloradosenelindicadorIRCIqueelaboraelINEyquefueempleadoporelDepartamentodeEs-tudiosdelaSuperintendenciadeSalud,yenparticular,respectodelaumentoenelSubsidioporIncapacidadLaboral(SIL),hasidoavaladoporuninformetécnicodelDepartamentodeSaludPú-blicadelaFacultaddeMedicinadelaPontificiaUniversidadCatólica.Todoloexpuestodemostraríalaimposibilidaddesostenerunsistemadeseguroprivadodesaludsinefectuarrevisionesyajustesanualesaloscontratosdelosafiliados.

b) Que el Tribunal Constitucional reconoció la facultad legal de las isapres para adecuar elpreciobasedelosplanesdesalud,alconocerdeunrecursodeinaplicabilidadporin-constitucionalidad,sobrejuicioarbitralcaratulado“LavínLlonaconlsapreCruzBlancaS.A.”,segúnsedesprendedelconsiderando2°delasentenciaRolN°2337-12,del1°deoctubrede2013,alseñalarquenopuedeestimarseinconstitucionalelquelaleypreveaunalzadepreciosrespectodecontratosindefinidosyconprestacionesdiferidaseneltiempo;esasícomo,encontrapartidaaladuraciónindefinidadeloscontratosdesalud,laleyfacultóalasisapresparamodificarelpreciobasedelosplanesdesaludquecomercializa,loquenosiendocontrarioalaConstituciónmalpuedeserobjetadoporelJuezÁrbitro.

c) QuelaconductapretéritaypermanentedelaSuperintendenciadeSaludmanifestadaen



sentenciasarbitralesporaumentodepreciobase,hasidoladeaceptarlasjustificacionesdelasalzasaplicadasporlasisapres,loqueeraratificadoporlosdistintosestudiosdesarrolladosporeseOrganismoFiscalizador,todavezqueporinstruccionesimpartidasporéste,esaisaprehadebidoenviarletodaladocumentacióneinformaciónquerespaldaelaumentodepreciobase,porloquenoseentiendequeahoramodifiquesucriterioamparándoseenfallosdeprotecciónquesonpro-cesosabreviadossinrendicióndepruebas,comosíloeseljuicioarbitraldeautos.

d) QuelamismaSuperintendenciahavalidadoelaumentodecostosatravésdedistintoses-tudiosdelapropiaentidad,porloquenoresultaefectivoelargumentodadoparadesestimarelreprochesobrefaltadeimparcialidadfundadaenelejerciciodeunapotestadjurisdiccional,porcuantoelfallosesustentaenelanálisisparcialdedocumentosquenoseagregaronalprocesoysólosemencionaronalmomentodesudictación,privandoaesaparteobservarelcontenidodetalesestudios,insistiendoenquelepareceinapropiadoelargumentocontenidoenlaresoluciónquerechazólareposiciónrelativoaqueelIPCdelaSaludnotieneporobjetovalidaralzas,dadoquenosehaaludidoalospropósitosinspiradoresdelosindicadoressinoaldatoobjetivodesuresultado,quenopuedeserconsideradoparavalidarciertasdecisionesyluegodescartadoscuandonoresultanafinesaotras,encircunstanciasquelosreferidosestudiosjustificanlosincrementosenloscostosdesaludylasconsecuentesalzasdepreciobase.

e) QuenotendríacabidaenelcontratodesaludlaTeoríadelaImprevisión,dadoqueésteseencuentracomplementadoporlasdisposicioneslegalesqueloregulanyasílodisponeelartículo1.546delCódigoCivil;enestoscontratoshasidoellegisladorquienhaentregadolafacultadalasisapresdeadecuarelpreciobasedelosplanesdesalud,estableciendocomoúnicaslimitacionesquesecumplanconlascondicionesfijadasenlosartículos197y198delDFLN°1,de2005,loquesedesprenderíadelaHistoriadelaLeyN°20.015segúnconstaenelMensajedelamisma,enelsentidoqueesainiciativalegalteníacomounodesuspropósitosprincipales“…protegeraloscoti-zantesqueseencuentrenenestasituación,seproponelimitarelalzadepreciodeloscontratosdecotizantescautivos,sujetándolaauníndicemáximoqueserádefinidoporlaSuperintendenciadeacuerdoareglasdegeneralaplicación”.


12.- Que,comoantecedenteprevio,sedebehacerpresentequelamateriaobjetodeestecasoseencuentrainmersaenelámbitodelaseguridadsocial,talcomolohaseñaladoelTribunalCons-titucional: ”Que,enestemismoordendeconsideraciones, resulta imprescindible indicarqueelcontratoquecelebraunafiliadoconunadeterminadaisaprenoequivaleaunmeroseguroindivi-dualdesalud,regidoporelprincipiodeautonomíadelavoluntad,puesoperaenrelaciónconunderechogarantizadoconstitucionalmentealaspersonasenelmarcodelaseguridadsocialyenquelaentidadprivadaqueotorgaelseguro,tieneasegurada,porley,unacotización,osea,uningresogarantizado.Así,lasnormasqueregulanestarelaciónjurídicasondeordenpúblico”(ConsiderandoCentesimoquincuagésimotercerodelasentenciadeinconstitucionalidadRolN°1710–2010).

13.- Que,respectoalaprimeraalegacióndelarecurrente,relativaalafundamentacióndelalzadelpreciobase,sedebeinsistirenqueelTribunalnohapretendidodesconocerqueelvalordelasprestacionesmédicasy/odeotroscostosasociadosalgirodelasinstitucionesdesaludprevisional



hayapodidoexperimentarvariacionesenelperíodoseñalado,sinoquelocuestionado,dicerelaciónconlafaltadejustificaciónsuficienteparatraspasarestoseventualesaumentosovariacionesaloscotizantesyfijarlosmontosprecisosqueseaplicaronacadaplandesalud.

Alrespecto,cabereiterarloyaexpuestoenlasentenciadeprimerainstancia,enelsentidoquelanormativavigenteconcedealasisapresdiversasherramientasquepermitencontrolarloscostosasociadosdesunegocioydeestaformapreveranticipadaycorrectamentelospreciosquedecidirácobrarporcadaplandesalud,talescomotopesdebonificación,porcentajesmáximosdecobertura,aplicaciónderestriccionesdecobertura,entreotras,lasqueademásseaplicanenununiversolimitadodeprestacionesqueseencuentrapreviamentedefinidoenelarancellegalobliga-toriodelaModalidaddeLibreEleccióndelFonasa,demaneraqueelsoloaumentoenlafrecuenciadelusodelasprestacionesnojustificaelaumentodelpreciobasedelplan.

Amayorabundamiento,cabehacerpresentequelaExcma.CorteSuprema,alfallarlacausaIngresoCorteN°9051-2012,señaló:“Séptimo:Que,enelcontextoexpuesto,quedaclaroquelafacultadrevisoradelaIsapreparaefectuarladenominadaadecuacióndelpreciobasedelplandesalud,queporleyseleotorga,sóloestarárevestidadelegitimidadsiexisterazonabilidadensusmotivos,estoes,quelarevisiónobedezcaacambiosefectivosyverificablesdelospreciosdelasprestacionescubiertasporelplanenrazóndeunaalteraciónsignificativadesuscostosycuyoejer-cicionopersigasólounmayorlucroparaunadelaspartes.Ensíntesis,lainterpretaciónyaplicaciónrestrictivadelascircunstanciasquejustificanunarevisiónobjetivaseapoyaenelcarácterextraordi-nariodelafacultaddelaIsapreylaparticularsituaciónenqueseencuentranlosafiliadosaunplanfrenteaestasinstitucionesalahoradedecidirsisemantienenonolascondicionesdecontratación.Deestamanerasesalvaguardan,porunaparte,loslegítimosintereseseconómicosdelasinstitucio-nesfrentealasvariacionesdesuscostosoperativosy,porotra,seprotegelasituacióndelosafilia-dos,enlamedidaquelarevisióndelospreciossóloresultaráválidaporunaalteraciónesencialdelasprestaciones,aptaparaafectaratodoslosafiliadosdeunaIsapreo,alomenos,atodoslosquecontrataronunmismoplan(…)Décimosexto:Queestascircunstanciasimportanunafaltademoti-vaciónquellevaaacogerlaaccióndeamparoconstitucionalinterpuesta,yaqueimpideparticiparalafiliadodeloselementosquelepermitandiscernirsobrelalegitimidaddelaaccióndelaIsapre.Enefecto,laausenciadefundamento,queimpideinstarporunarevisióndemanerainformada,privaalafiliadodeunodesusderechosesencialesyporlotantolaactuaciónderivaenarbitraria,porestardesprovistadesustento.Esteprocederafectatantolagarantíadelaigualdadantelaley,desdequeloactuadoimportasujetaralrecurrenteaunrégimenmásgravosodelcomúnmenteaceptadoparaelaumentodelpreciodesuplandesalud,comosuderechodepropiedad,anteladisminuciónconcretayefectivadesupatrimonioaltenerquesoportarunainjustificadacargaderivadadelmayorcostodesucontrato,circunstanciasqueademásincidenenqueelderechodeafiliaciónsetornededifícilmaterialización,puestoquesilosaumentoshacenexcesivamentegravosalapermanenciaenelsistema,elinteresadopuedeversecompelidoaabandonarlo”.

14.- Que,respectoaque la facultaddeadecuacióndepreciobasehasidoreconocidaexpre-samenteporelpropioTribunalConstitucional,cabereiterarquelaresoluciónquerechazósure-cursodereposiciónfueclaraenprecisarqueelTribunalnopretendedesconocerlavalidezdeladisposiciónlegalqueestablecelafacultaddeadecuarlospreciosbasedelosplanesdesalud;sinembargo,ellonoobstaaqueelJuezinterpretesujustosentidoyalcance.Deestamanera,loquesehareprochadoalainstitucióndemandadaeslaausenciadeargumentaciónyfundamentosenla



aplicacióndedichafacultady,enparticular,lafaltaderazonabilidadyjustificacióndelalzaqueco-rrespondealplandesaludcomunicadoaldemandante,loqueconviertesuactuaciónenarbitraria.

Alrespecto,sedebeconsiderarquelamenciónala“excepcionalidad”delanormaprevistaenelincisotercerodelartículo197delDFL1,2005,,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySis-tematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enadelante,elDFL1/2005),aludeaquelaleypermitióintroducirunelementoquealteralaintangibilidaddelcontratodesalud,haciendounaexcepciónalprincipiogeneralquedefineloscontratoscomo“unaleyparaloscontratantes,”porloquelafacultadespecialísimaqueellacontempladebeserejercidaporlaisapreconunamotivaciónrazonadayenformalimitaday,porconsiguiente,nopuedeaplicarsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Delocontrario,elejerciciodeesafacultadpodríadevenirenunaalteraciónsustancialdelascondicionespactadas,desvirtuandoelequilibrioentrelasprestacionesrecíprocasquesedebenloscontratantes.

15.- Que,encuantoaloafirmadoporlaisapresobrelaanteriorconductaobservadaporlaSu-perintendenciaensentenciasarbitralesporaumentodepreciobase,cabeprecisarqueelTribunalEspecialdelaSuperintendenciadeSaludesunórganojurisdiccionalqueserigeporlodispuestoenlosartículos117ysiguientesdelcitadoDFL1,de2005,losqueexpresamenteconcedenalJuez,enambasinstancias,lafacultaddepronunciarseencalidaddeárbitroarbitrador,loquesignificaquesusfallosdebenfundarseenprincipiosdeprudenciayequidad.EsacaracterísticadelJuez,lepermite–yalmismotiempoleobliga–aadoptarparacadacasoladecisiónqueresultemásajustadaalosprincipiosreciénmencionados,deacuerdoalasnuevasevaluacionesquehagadeloshechosycircunstancias,tantogeneralescomoparticularesrelacionadasconelcasoenanálisis,talcomosucedióenestosautos.

ElTribunaldePrimeraInstancia,ademásdeseñalarquecompartelajurisprudenciadelosTribunalesSuperioresdeJusticiaencuantoaquelaadecuacióndelpreciodelplandesaluddebeestarjustificadaenacontecimientosextraordinarioseimprevisiblesquelesignifiquenalaisapreotorgarprestacionesnoprevistasalmomentodelacontrataciónyasumirporellounapérdidaeco-nómicaconsiderable,planteódiversasrazonesjurídicasydehechosobrelascualesfundamentólaresoluciónimpugnada.

Eneseordendeideas,lasherramientasqueestimóútileselsentenciadorparaarribaraunasoluciónprudenteyequitativaenundeterminadocontextohistórico,puedenefectivamenteserdesestimadasoreemplazadasporotrasqueseavengandemejormaneraanuevascircunstanciasqueconduzcanaltribunalhaciaunadecisiónmásjustayequitativaparaelcasoparticular.

9.- Que,enrelaciónalargumentoexpuestoporlarecurrenteenelsentidoqueelpropioÓrga-nofiscalizadorhavalidadoelaumentodecostosatravésdelosestudiosydocumentoscitadosalefecto,cabeindicarquedichaalegaciónsevedesvirtuadaporlasconsideracionesexpuestasporelTribunaldeprimerainstanciaenelfallorecurrido.

Alrespecto,sólocabereiterarqueesosestudiosydocumentosnoteníanporobjetoservirdeinsumoparaquelasisapresjustificaransusalzasdelpreciobasedelosplanesdesalud,máximecuandohayvariablesconsideradasparacalcularelreferidoIPC,quepodríanserderesponsabilidaddelaspropiasaseguradorasy,porlotanto,nodebiesensignificarungravamenparalaspersonas.



Entalsentido,laExcma.CorteSupremasepronunciósobreelvalordelmismodocumentoaludidoalresolverelrecursodeprotecciónantedicho,sosteniendoque“sibienesteindica-dorreferencialdepreciosdeloscostosdelasaludestácompuestoporunacanastadeprestacionesquerepresentaríael90%delgastodelasIsapres,esindudablequealgunasdeellassonsustan-cialmentemás utilizadas que otras, desconociéndose si cada una de éstas fue adecuadamenteponderadaparallegaralacifrafinaldelreajuste,puesnotodastienenlamismaincidenciaparalosafiliados(…)Quenoexisteentonceslasuficienteclaridadacercadelamaneraenqueseconstruyóeste“IPCdelaSalud”porpartedelaSuperintendenciadelramo,herramientacuyaaspiracióndebeserladeregular–ynosimplementejustificar–lasalzasanualesdeloscontratosdesalud,elquearribóaun2,15%sobreelÍndice dePreciosalConsumidoryque,comoseconsignarapreceden-temente,yarecogelavariacióndeloscostosdelasaludenlostérminosqueantesseseñalara”(ConsiderandosdécimoterceroydécimocuartodelyacitadofallorecaídoenlacausaIngresoCorteN°9051-2012).

10.- Que,finalmente,larecurrentehaalegadolaimprocedenciadelaTeoríadelaImprevisiónparaloscontratosdesalud,laquesolotendríacabidaencontratosconmutativos,detractosucesi-voocumplimientodiferidoeneltiempoafindemantenerelequilibrioeconómicodeéstos,entantoquedichafinalidadenelcontratodesaludsepreservaentregándolealaisaprelafacultaddeade-cuarelpreciobasedelosplanesdesaludestableciendocomoúnicaslimitacionesquesecumplanlascondicionesfijadasenlosartículos197y198delDFL1,de2005,deSalud.Alrespecto,esteSentenciadorestimaque,talcomolohizovereltribunaldeprimerainstanciaenlasentenciadeprimergrado,lajurisprudenciadelosTribunalesSuperioresdeJusticiahadesarrolladounaargu-mentacióncoherentecondichateoría,loquepermiterecogerenestasede,losprincipiosjurídicosqueprecisamenteinvolucransureconocimiento,talescomolaintangibilidaddelcontrato,lainter-diccióndelenriquecimientoinjustoylaprohibicióndeabusardelinterésjurídicamenteprotegido.Estoimplicaquenobastacondetentarlafacultaddeadecuacióndelpreciobasedelplandesaludsilaisaprenodemuestracómolascircunstanciasexcepcionalesqueinvocaparasuejercicio,derivanenunaalteraciónsustancialdelaconmutatividaddelasprestaciones,dadanecesariamente,porlosmayorescostosporprestacionesnoprevistasalcelebrarseelcontratoyqueelloredundeenunenriquecimientoinjustificadooilegítimoparaelcotizantealobtenerbeneficiosqueseanimproce-dentesensucaso.

11.- Queenatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,

RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreConsaludS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposicióndeducidoencontradelasentenciadefinitivadeautos.





Submateria:

Alzadepreciobase


ROL ARBITRAL N° 100382-2014, de 4.02.2015

NORMATIVA:ConstituciónPolíticadelaRepúblicaart.19N°9;DFLN°1,de2005,deSalud,art.197,198;

TÉRMINOS: Formacióndelconsentimiento,preciobase,contratodesalud,cartaadecuación,de-rechoalaproteccióndelasaludyseguridadsocial.

JURISPRUDENCIA:SentenciaTribunalConstitucionalRol1710-2010;FallosCorteSuprema:Rol6909-2009,Rol7208-2012,Rol9051-2012.


RESUMEN:Laformacióndelconsentimientosóloresultaválidasielafiliadocuentacontodalainformaciónnecesariaparaadoptarunadecisiónsobreelaumentodepreciocomunicadoporlaisapre.

Sereprochaalainstitucióndemandalaargumentaciónyfundamentaciónenlanecesidaddeapli-carlafacultadlegaldeadecuarelpreciodelcontrato,enparticular,lafaltaderazonabilidadyjusti-ficacióndelacuantíadelalza.Porconsiguiente,lafacultadespecialísimacontenidaenelincisoter-cerodelart.197,nopuedeaplicarsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Elcontratodesaludprevisionalseencuentrainsertoenelcontextodelaseguridadsocial,aligualquelacartadeadecuaciónysusconsecuenciasafectanelejerciciodeunderechoderangocons-titucionalcomoeseldelaproteccióndelasaludy,particularmente,lalibertaddelaspersonasdeelegirelsistemadesaludalquedeseanacceder,decisiónqueunavezadoptadaconllevaeldere-chodepermanecerenelquesehayaelegido.

Lafacultaddeadecuaciónnopuedeentendersecomounapotestadomnímodadereformaunila-teralyejercidaconvolubilidadporpartedelaisapre,porloqueéstadebedarsuficienterazóndelosmotivosyfundamentosquesustentanelalzadelpreciodelplan,aobjetoqueelafiliado-demanerainformada-puedaaceptar,rechazaronodecirnada,respectodelapropuestadelaisapre.



I EncuantoalaRecusaciónAmistosa,interpuestaenloprincipaldelapresentacióndelaisapre:

1. Quelapartedemandada,dedujoencontradeestaMagistraturalarecusacióncontempladaenelartículo124delCódigodeProcedimientoCivil,manifestando,ensíntesis,quedeacuerdoalosantecedentesqueexpone,asujuicio,esteJuezhabríaincurridoenlacausalderecusaciónprevistaenelartículo196N°10delCódigoOrgánicodeTribunales,estoes:“Habereljuezmanifestadodecualquiermodosudictamensobrelacuestiónpendiente,siemprequelohubierehechoconcono-cimientodeella”.

Sobreelparticular,manifiestaqueelSeñorSuperintendentedeSalud(TP)haincurridoenlareferidacausalporcuanto,porunaparte,yenrelaciónaltemadelasalzasdepreciobase,laau-toridadhasostenidounacampañadedifusiónenlaqueseviertenunaseriedeconceptosycríticasrelativasalejerciciodelafacultaddeadecuarelpreciobase,queimpidenqueahorapuedatenerunrolimparcialfrentealconflictosuscitadoenestecaso,dondeestállamadoaconocercomoJuezconfacultadesdeárbitroarbitrador.

Que,portanto,solicitaaesteSuperintendente(TP),declararbastantelacausalderecusa-cióninvocada,inhabilitándoseparaconocerdelapresentecausa.

2. Que,elartículo124delCódigodeProcedimientoCivildispone:“Antesdepedirlarecusacióndeunjuezaltribunalquedebaconocerdelincidente,podráelrecusanteocurriralmismorecusa-do,sifuncionasolo,oeltribunaldequeformeparte,exponiéndolelacausaenquelarecusaciónsefundaypidiéndoleladeclaresinmástrámite.Rechazadaestasolicitud,podrádeducirselare-cusaciónanteeltribunalcorrespondiente”.EstasolicitudseconoceenlaDoctrinaNacionalcomorecusaciónamistosa(CASARINO,M.“ManualdeDerechoProcesal”,T.I,Ed.Jurídica,2000,p.300).

3. Que,ahorabien,encuantoalacausallegalinvocadaporlademandada,estaMagistraturaconsideraquenocorrespondeinhabilitarseenlostérminosexpuestos,entantoquenoseprecisadequémodoomaneramanifestósudictamensobrelacuestiónpendienteyconconocimientodeella,teniendopresentequelacausadiscutidasólohallegadoaconocimientodeesteTribunalEspe-cialdeAlzadaconmotivodelrecursodeapelaciónquelamismapartehainterpuestoenelprimerotrosídelapresentaciónaludidaenelconsiderandoprimero.

Adicionalmente,cabeprecisarqueelprocesohasidoelevadoenformaposterioraladatadeloshechosquecitacomofundamentodesupetición.Enestesentido,lajurisprudenciahama-nifestadoconsistentementeque:“Lascausalesdeimplicanciayrecusaciónqueafectanalosjuecesdicenrelaciónconelasunto,pleitoonegociosometidoasuconocimientoydecisión”(CorteSupre-ma,26deoctubrede1950,RevistadeDerechoyJurisprudencia,t.47,sec.1,p.438),porloquecualquiereventualmanifestacióndeopiniónporpartedeunamagistraturadebehaberserealizadosobrelacuestiónpendiente,esdecir,anteunasuntoventiladoanteelpropiotribunal,situaciónquetemporalmentenopuedeocurrirenlaespecie.

Sentencia




4. Que,enelsentidoyaexpuesto,yenrelaciónalasaseveracionesexpuestasporlademanda-daensusolicitud,seadviertedesurevisiónquesetrataríandedeclaracionesgenéricasatribuidasaestaAutoridad,encalidaddeSuperintendentedeSaludeinclusoaúnantesdeserinvestidoenelcargo,lasquebajoningúnaspectoserelacionandirectaoindirectamenteconelcasoconcretosometidoaladecisióndelTribunalEspecialdeAlzada.

Por lodemás,esdable indicarquetalesantecedentesnohacenalusiónaalgunapersonanaturalojurídica,cotizanteoInstitucióndeSaludPrevisional,enparticular,niaalgúnprocesodeadecuacióndepreciosespecifico,porloquenoseadviertecuálseríaelpronunciamientoanticipadorespectodealgunaparteespecíficadelarelaciónprocesaly,porende,lafaltadeimparcialidadqueselepodríaimputarrespectoalconflictoqueesteJuezdesegundainstanciadebeconoceryresolver.

5. Que,amayorabundamiento,enrelacióna lasdeclaracionesynotasdeprensaque lade-mandadacitaensuescritoderecusaciónamistosa,cabeadvertirquedichasdeclaracionesynotas–noobstantelaisaprelasatribuyeaestaMagistratura-,teniendoencuentaúnicamenteeltenordelasmismas,resultaevidentequetalesmanifestacionesdeopinióncorresponderíanadeclaracionesefectuadasporlapersonadelSuperintendentedeSaludensucalidaddeJefeSuperiordelaSuper-intendenciadelramo.Enesteaspecto,cabehacerpresentequelasdeclaracionesvertidasporesteSuperintendente,ensucondicióndeJefeSuperiordeServicio,noimplicanprejuzgamientoalgunorespectodelascausasqueeventualmentepuedaconocerensucalidaddeJuezEspecial,declaracio-nesquesecomprendenporlafunciónpúblicadefiscalizaciónpropiadelaSuperintendenciadeSalud.Enefecto,alJefeSuperiordeestaEntidad,pormandatolegal,seleencomiendalafiscalizacióndelasInstitucionesdeSaludPrevisional,yqueparalamaterializacióndelafunciónpúblicamandatadadebenecesariamenteintervenirmediantedeclaracionespúblicasoentrevistasconmediosdecomunicaciónsocial,lasquenopuedenser,encasoalguno,consideradasenelsentidoexpuestoporlademandada.

Enesemismoordendeconsideraciones,esabsolutamenteimprocedentepretenderfundaral-gunasolicitudderecusaciónenlostérminosexpuestosporlademandada,respectodeaquellasopinio-nesquehubierevertidolapersonadelSuperintendenteinclusoantesdeserinvestidoendichacalidad.

6. Que,enatenciónaloexpuestoprecedentemente,serechazalasolicitudderecusacióncon-formealartículo124delCódigodeProcedimientoCivil.

II EncuantoalrecursodeapelacióninterpuestoenelprimerotrosídelapresentacióndelaIsapredemandada:

7.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,queaco-giólademandainterpuestaencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.,instruyéndoledejarsinefectoelalzaaplicadasobreelpreciobasedelplandesalud.

8.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapre,enelqueargumentaquelafacultadquetienenlasIsapresdeadecuarloscontratosdesaludemana,enprimerlugar,delodispuestoenelartículo197,incisotercerodelDFLN°1,de2005,deSalud,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enade-lante,elDFL1/2005),debiendodichapotestadceñirseestrictamentealasreglasestablecidasenelartículo198delmismocuerponormativo,lascualestiendenalimitarlasalzasdeprecios,todolocualesfiscalizadoporlaSuperintendenciadeSalud.



Agregaquelosartículos197y198delDFL1/2005,nohacenmencióndelanecesidaddecir-cunstanciasgravesyextraordinarias,quealterensustancialmenteloscostosdelaIsapre,nimenosaúnquedebaninvocarsetaleshechosenlacartadeadecuacióncuyocontenidoseencuentrareguladolegalyadministrativamente.Porelcontrario,indicaqueelcitadoartículo198calificacomo“libertaddelasIsapres”,lafacultadderevisarlospreciosbasesdeloscontratosdesalud,imponiendoseisli-mitacionesalejerciciodelamisma,noexigiendounaespecialcalificacióndeloshechosqueoriginanlarevisióndeloscontratos,nilafundamentacióndeéstaenlacartadeadecuación.

ManifiestaquelalibertaddeadecuacióndequegozanlasIsapres,seimponeporlaesen-ciaoestructuramismadelcontratoyporelprincipiodeordenpúblicoeconómicodelsistemadesaludnacional.Añade,queelcontratodesaludesporesenciadeduraciónindefinida,nopudiendolaIsapreponerletérminosinoporestrictasycontadascausaleslegales,porloqueellegisladorconsideródelamáselementaljusticiaentregarlealaIsapreunaherramientademodificacióndelcontratoquevelaraporresguardarelmutuobeneficio(onerosidad)provenientedeéste,contraelcambiodeaquellascircunstanciasquenoentrabaneneláreadelcontratodeseguro.

Luego,indicaquenadadeloquediceelfalloseencuentraenlafecundayprolíficaregla-mentacióndelaSuperintendenciadeSalud,porloque,sinlugaradudas,lainterpretaciónquesehaceenelfalloescontralegem.

ExplicaqueelfalloreprochaquelaIsapreenlacartadeadecuación,noexplicacuálessonlasprestacionesnoprevistasinicialmenteenelplandesaludqueahoraexcepcionalmentedeberíaotorgarle,quehacemásgravosoelcumplimientodesuobligación,sinembargo,alanalizarlainfor-maciónqueseleentregóalapartedemandanteenlaaludidacartaparajustificarelactualprocesodeadecuaciónrelativoalaumentodelosgastosensaludyfrecuenciadelasprestaciones,elfallosostienequelaIsaprenoestásinoconsiderandoelestadoactualdesaludindividualdelcotizante.

Afirmaquelaprohibiciónlegaldelartículo197delDFL1/2005,estáreferidaapersonade-terminada,yparacontravenirla,sedebefundarelalzaenalgúndiagnósticoespecíficoyconcretorelativoalestadodesaluddelafiliado;perolainformaciónqueenellaseentregaesgenéricaein-determinada,relativaalmayorgasto,frecuenciadeprestacionesymayoressubsidiosdeincapaci-dadlaboral,consideracionesqueladestinatariadelamisivapuedequenohayanecesitadoduranteelañoanterioralanuevaanualidadalacualseaplicaelalzay,siloshubierenecesitado,noestáreferidaaprestacionesconcretas,comotampocoaloseventualesdiagnósticosdesuestadodesalud,porloquenosehacontravenidolanorma.

9.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,quere-chazóelantedichorecurso,señalandoqueladoctrinaylajurisprudencianacionalsostienenqueelcontratodesaludseinscribedentrodelámbitodelaSeguridadSocial,yaqueconélsepretendeasegurarelfinanciamientodelasprestacionesdesaludimpostergablesqueenfrentanlosafiliadosalasIsapres,porconsiguientesuobjetoeslaprovisióndeunserviciovitaldelquenopuedenprescin-dirlosasegurados;sufinalidadnoesgarantizaratodoeventolaexpectativaderentabilidaddelasIsapres,sinoqueelaccesoefectivodelaspersonasalaproteccióndesusaludyalaseguridadsocial. Precisaqueelcontratodesaludesdeadhesión,característicaquereduceelmargendelibertaddelcotizanteenfavordelaentidadprevisionaly,enesesentido,resultaquelaactualLey



deIsapresconsagraunamodalidaddereajustedelprecioporimposicióndelapartequeconcibióelcontrato,sinintervencióndelaotra,dándolelegalidadadichomecanismo.Sinembargo,estacircunstancia,enconceptodelTribunal,deningunaformapuedeserentendidacomolaconsagra-cióndeunprivilegiosinfundamentoracionalcomolopretendelaIsapreensurecurso.

SeñalaqueseconstatóquelaIsapre,enlacartadeadecuaciónremitidaalademandante,sustentóelejerciciodelapotestaddeadecuación,enelaumentodelusodelsegurocontratado,loqueajuiciodelJuezArbitraldeprimerainstancia,restringeseveramenteelaccesoefectivodelapartedemandantealaproteccióndelasalud,yaquelafijacióndelmayorprecioaplicadoalcon-tratoestádirectamenterelacionadoconelmayorrequerimientodelseguro,productodelestadodesaluddelcotizantey/osuscargas.

LaIsaprehajustificadosudecisióndeadecuarelplandesalud,sincumplirconlaexigenciadeunarazonabilidadensusmotivos,estoes,queelreajustedebebasarseencambiosefectivosyverificablesdelospreciosy/odelasprestacionescubiertasporelplandelafectado,enrazóndealgunaalteraciónsignificativadesuscostos,productodeacontecimientosextraordinarios.

Agrega,siguiendoenestamateriaelcriteriodelaCorteSuprema,quelafacultadatribuidaalasisapresenlosartículos197y198delDFL1/2005,paraajustarelpreciobasedeloscontratosdesalud,nopuedeentendersecomounapotestadomnímodadereformaunilateral,ejercidaconvolubilidad,sino,másbien,comounmecanismoconcebidoparamantenerlaequivalenciadelasprestacionesdeloscontratantes,convistasaprecaverque,atravésdesuaplicación,seproduzcaunenriquecimientosincausadeunadeellasendesmedrodelaotra.

Manifiestaelfallo,quenoesefectivoquesehayaresueltocontraleyexpresaalresolverquelaIsaprenohademostradoenautoslaconcurrenciadelosrequisitosquehacenprocedentelarevisióndelpreciodelplandesaluddelapartedemandante.

Asimismoseñala,quelasIsapresdetentanlaposibilidaddeincorporarenlosplanesdesa-ludquecomercializan,mecanismosdecontroldecostoseficientes.

Finalmente,indicaqueenlaMinuta“Alzamáximadepreciosdelosplanesparaloscotizan-tescautivos2013-2014”,efectivamenteseinformóqueelalzamáximaparalasadecuacionesdelosplanesdeloscotizantescautivos,entrejuliode2013yjuniode2014,esdeun2,47%real.

Noobstante,precisaquedichodatosóloesunindicadorreferencialdecostosdelaIsapreynoconstituyeunparámetroque,porsísolo,justifiquelaimposicióndenuevospreciosparalosefectosdeasegurarsupropiarentabilidad.

10.- Elrecursodeapelaciónde la institucióndemandada,cuyosargumentos,ensíntesis,sonlos siguientes: La facultadde las Isapresde revisar lospreciosbasede los contratosde saludprevisional,consisteendosmanifestacionesdevoluntad:1)unaesencialmenteunilateral,queleseñalaalafiliadoquesucontratonopuedeseguirconelpreciobasequetenía;y2)quesiendounamanifestaciónunilateralensunacimiento,noproduceningúnefectosinlaaquiescenciadelafiliado,pudiendoésterechazarlaexpresamente,noformándoseelconsentimientoentrelaisapreyelafiliadoparaelpróximoperiodo.



SeñalaqueelfalloarguyequelaIsaprenofundamentó,enlacartadeadecuación,lascir-cunstanciasgravesyextraordinariasquehabríanprovocadounaumentosustancialdeloscostosquehabríanllevadoarevisarelcontratoyproponerleunnuevopreciobase.

Sobrelamateriaexpone,quelosartículos197y198delDFL1/2005enningunapartehacenmencióndelanecesidaddecircunstanciasgravesyextraordinariasquealterensustancialmenteloscostosdelaIsapre,nimenosaún,quedebaninvocarsetaleshechosenlacartadeadecuacióncuyocontenidoseencuentrareguladolegalyadministrativamente.

Luego,loquepretendeelfalloesquelalibertaddelasIsapres,consagradaenlosartículos197y198delDFL1/2005,estésometidaalimitacionesadicionalesalasexpresadaseneltenorliteraldelasprecitadasnormaso,dichodeotramanera,quelosartículosantedichosseapliquenamenoscasosqueloscomprendidosenlasexpresionesempleadasenellas.Parallegaraestacon-clusión,lasentenciaconsideraque“lafacultadderevisaryadecuaranualmenteloscontratosdesaludquelasIsapresmantienenconsusafiliadosdebeinterpretarseensentidorestrictivo,pueshaceexcepciónalanormageneraldelartículo1545delCódigoCivil”.

Argumenta,quelacartaenviadaporlaIsapreesunapropuestaenlostérminosdelosartícu-los97ysiguientesdelCódigodeComercio;ellaexpresalavoluntaddelaisapreenordenaalcanzarunacuerdoconelafiliadorespectoalaapreciacióndelosfactoresderiesgoqueanualmentedebenvalorizarse.Efectuadayrecibidalapropuesta,laleyleseñalaunplazoalafiliadoparamanifestarex-presamentesuvoluntaddedesahuciarelcontratovigenteenrechazoalamodificaciónpropuestaporlaIsapreo,encasodenomanifestarnada,lamismaleypresumelaaceptacióndelapropuesta.

Concluyeseñalandoquelacarta,encuantosolemnidad,debeserinterpretadaestrictamen-te,limitandotantoelprincipiodeconsensualismodeloscontratos,como“lalibertaddelasInsti-tucionesdeSaludPrevisionalparacambiarlospreciosbasedelosplanesdesalud”dequehablaelartículo198delDFL1/2005.

Agregalaaseguradoraqueelfalloimpugnadoestableceríaque,aunquelegal,lafacultaddeadecuaciónesunainstituciónexcepcionalfrentealanormageneraldispuestaenelartículo1545delCódigoCivil,porello,cuandoellegisladorhareconocidoaunadelasparteselderechoamo-dificaciónoterminaciónunilateral,nuncalohacearbitrariamente,sinosiempreporunmotivoim-portantequeobedecealanaturalezamismadelcontratocelebradooaprincipiosdeordenpúblico,señalandoalefectocomoejemplosloscontratosdearrendamientodeserviciosprofesionales,elcontratodecomodatoyelcontratodearrendamientodecosas.

Enconsecuencia,postula,aquellashipótesisquehacenexcepciónalprincipiodeintangibi-lidaddeloscontratos,siempreencontraránjustificaciónenmotivosdeordenpúblicoo,derecha-mente,porquedenopodersemodificarelcontratosinelconsentimientodelaotraparte,laquesufreelperjuicioeconómicoporelcambiodecircunstanciasnohabríacontratado.EnelcasodelalibertaddeadecuacióndequegozanlasIsapresenvirtuddelosartículos197,incisotercero,y198delDFLN°1delaño2005delMinisteriodeSalud,estafacultadseimponeporlaesenciaoestructuramismadelcontratoyporlosprincipiosdeordenpúblicoeconómicodelsistemadesaludnacional,conplenorespetoalosderechosconstitucionalesdelafiliado.



Prosiguediscurriendosobreelderechoadesahucioenloscontratosaplazoindefinidoysuatenua-ciónenelContratodeSaludPrevisional.Endichosentido,señalaqueesunprincipioclaroyreconocidoenelderechocomúnqueeldesahucioamparalalibertaddelosindividuoscontravínculoscontractualesqueimponencargasperpetuas,sinembargo,esteprincipiosufreunaexcepciónenelcontratodesaludprevisional.Enloquerespectaalasisapres,envistaalacaracterísticadeseguridadsocialdelcontratoyaobjetodeevitarladiscriminacióndeloscasosmássiniestrosos,selashaprivadodelderechoades-ahucio.Porloqueellegislador,enconsideraciónalavariacióndecircunstanciasnoprevistas,entregóalasisapresunaherramientademodificaciónquevelaraporelmutuobeneficiodelaspartes.

Lasisapres,queaseguranlosperjuiciospatrimonialesderivadosdeldeteriorodelasaluddelafiliado,estánobligadasaasegurarcontingenciassinreferenciaaunplazodefinidoyrespectodelascualesdesconoce,sinculpa,sucomportamientoamedianotiempo.Entalcontexto,debenfijarunprecioalriesgo,paralocualellegisladortomóeltranscursodeunañocomoperíododeobservaciónyevaluación,términodestinadoarevisarelcomportamientodelosfactoresderiesgoyproyectarelpreciodelacontingenciaaseguradaparaelpróximoperíodo.

Araízdelasconsideracionesanteriores,larecurrenteconcluyequeelcontratodesaludprevi-sional,esunaconvenciónincompletaencuantoaladeterminacióndesupreciobase,elqueseestable-cesegúnlavalorizacióndelosfactoresderiesgodeunaño,porloquelaadecuaciónafectaalapartedelcontratoconvenidaacortoplazo,manteniéndoseincólumelaparteintangibledelaconvención.

Entalperspectiva,lafacultaddeadecuaciónnoseconcibiócomolarespuestaalaalteraciónsustancial,graveyextraordinariadelascircunstanciasquetuvolaisaprealmomentodecontratar,sinoquedeacuerdoalaestructuradelcontratodesalud,éstasefundaenlanecesidaddevalorizarañoaañolosriesgosocontingenciasasumidas.

Larecurrenteagrega,queenelcontratodesaludseinstauróunsistemadepesosycontrapesosyquelafacultaddeadecuaciónenfrentaalconsentimientodelafiliadoyalabandadeporcentajedevariacióndelartículo198delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,comocontrapesos.

Enloquerespectaalconsentimientodelafiliado,larecurrenteseñalaquelaleyconcedeaéstelaposibilidaddeevaluar,aceptarorechazarlaproposicióndeadecuación,porloqueseestáanteunme-canismodeformacióndelconsentimiento,encuyosenoseencuentralalibertaddeeleccióndelafiliado.

Porsuparte,enloquealabandadeporcentajedevariacióndelartículo198serefiere,larecurrenteindicaqueconéstasesolidarizóelalzaentrelosplanesdesalud,detalmaneraquesusefectosseatenúanyque,entérminosdemercado,lasisapressonresponsablesporlasalzasdesmedidasdeprecio,loquesetraduceenpérdidadeclientes.

Fueradeloexpuesto,añadequerespectodelafacultaddeadecuaciónlaleyhaexigidocomoúnicaformalidadqueéstaseacomunicadamediantecarta.Dichacorrespondencia,adecirdelaapelan-te,esunapropuestaenlostérminosdelartículo97ysiguientesdelCódigodeComercio,expresandolavoluntaddelaisapredeconsensuarconelafiliadoelalzadelprecio.Enloquealafiliadotoca,laleylehaotorgadounplazo,seaparadesahuciarelcontratoo,encasodenodecirnada,presumirlaaceptacióndelcotizante.Asílascosas,manifiestaquelacartaesunactosolemnedelcualsederivandosconclusiones.Comosolemnidaddebeinterpretarseestrictamente,nopudiendoaplicarseacasos



diversosalostratadosenlaley,niencontrarelintérprete,otrasformalidadesquelasseñaladasenlanormaquelatrata.Ahorabien,enperjuiciodeloantesseñaladoyenbaseaunainterpretaciónrestric-tivadelartículo197delD.F.L.N°1/2005,elfalloagregaalacartadeadecuaciónunelementoadicional,laexpresiónyjustificacióndelascausasgraves,extraordinariaseimprevisiblesqueledanorigen.

Elfallohaceunainterpretaciónrestrictivarespectodelodispuestoenelincisotercerodelartículo197delDFLN°1/2005.Señalaquedichanormanoesexcepcional respectoal artículo1.545delCódigoCivil,loqueseexplicaenquelaideadeexcepciónsuponeladeoposiciónyenlamedidaquelaliteralidaddedichoartículoreconoceexcepciones,descartalareferidaoposición,exigiendoalrespecto,quetalesexcepcionesseanestablecidasporley;loqueenlaespecievinculaalDFLN°1,de2005,deSalud,conelartículo1545delCódigoCivil.

Agrega,queinclusosiseconsiderancomoexcepcionaleslosartículosqueconsagranlafa-cultaddeadecuación,loquecorrespondeesunainterpretación“estricta”delaley,no“restrictiva”.

Loqueel fallo intentaconfigurar,esquepor tratarsedeunasupuestaexcepción,noseinterpreteelincisotercerodelartículo197enlostérminosqueestáredactado-redacciónquenoexigelaconcurrenciadecircunstanciasespeciales,gravesoextraordinariasparaejercerlalibertaddeadecuación,nicartadeadecuaciónconlafundamentacióndetalescircunstancias-sinoqueserestringesusentidoaunalcancemenorqueeldesuspalabrasyqueseentiendaquelalibertaddelasIsapresesaúnmásreducidaqueloestablecidoenlaspalabrasdelaley.

Indica,quelaCorteSupremahaseñaladolainterpretaciónquedebedárselealasnormasexcepcionales:“Lasleyesdeexcepciónsondederechoestricto.Suspreceptosnopuedenaplicarsemásalládesustérminos,pormásaparentesqueseanlasrazonesdeequidadoanalogía”.Porlotanto,lainterpretaciónestrictaquedebeaplicarsealincisotercerodelartículo197,encasoqueseloconsidereexcepcional,enningúncasopodríallevararestringirlalibertaddelasIsapresagre-gandolosrequisitosdecircunstanciasespecialesoformalidadesquenoestáneneltenorliteral.

Elfallopretendeinterpretarrestrictivamentelanormadelartículo197porconsiderarla“odiosa”,contraviniendoasíelartículo23delCódigoCivil,puesenélserestringelaextensióndelaspalabrasclarasdelartículo197,demaneraqueseexigenalaIsaprerequisitosnocontempladosenellas.


12.- Que,encuantoalprimerargumentoesgrimidoporlaIsapre,estoes,quelacartadeade-cuaciónsólotieneporobjetoqueselogreunacuerdodevoluntadesentrelaspartes,cabeindicarquelaformacióndelconsentimientoporpartedelafiliadosóloresultaválidasiéstecuentacontodala informaciónnecesariaparaadoptarunadecisiónrespectodelaumentodepreciocomunicadoporlaIsapre.Sinembargo,enlaespecieloquesehareprochadoalainstitucióndemandadaesprecisamentequelascausalesyjustificacionesexpuestasenlacartadeadecuaciónparaaumentarelpreciobasedelapartedemandanteresultaninsuficientes,yaqueserefierenafactoresquenorevistenelcarácterdeextraordinariosonoprevistoporellamismaalmomentodecontratar.

Porconsiguiente,lavoluntadquepudieraexpresarelafiliado,enlaespecie,seencuentra



viciadaoesderechamenteinexistente,loqueimpidelaformacióndelconsentimientodesuparte,puesrecaesobreunaspectoesencialdelcontrato,comoeselpreciodelmismoy,particularmente,larazónporlacualseestámodificando,loqueconstituyeunaalteraciónunilateraldelcontratoqueinteresaexclusivamentealaIsaprequelapropone.Detalmodo,alnojustificarsesuutilizaciónenlaoportunidadyformalegal,estoes,enlacitadacartadeadecuación,éstanocumpleconelcome-tidoquepretendióellegisladoryquemencionalaIsapre,esdecir,queseformeelconsentimientoentreloscontratantesrespectodelnuevovalorinformado.

13.- Que, en relación al segundo argumento planteado en la apelación, cabe reiterar que laresoluciónquerechazóelrecursodereposicióndelaisaprefueclaraenprecisarqueelTribunalnopretendedesconocerlavalidezdeladisposiciónlegalqueestablecelafacultaddeadecuarlospreciosbasedelosplanesdesalud;sinembargo,ellonoobstaaqueelTribunaldebafijarsujustosentidoyalcance.Deestamanera,loquesehareprochadoalainstitucióndemandadaeslaargu-mentaciónyfundamentaciónenlanecesidaddeaplicardichafacultady,enparticular,lafaltaderazonabilidadyjustificacióndelacuantíadelporcentajeespecíficodealzaquecorrespondealplandesaludcomunicadoalapartedemandante.

Alrespecto,sedebeconsiderarquelamenciónala“excepcionalidad”delanormaprevistaenelincisotercerodelartículo197delDFL1,2005,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySis-tematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enadelante,elDFL1/2005),aludeaquelaleypermitióintroducirunelementoquealteralaintangibilidaddelcontratodesalud,haciendounaexcepciónalprincipiogeneralquedefineloscontratoscomo“unaleyparaloscontratantes”,porloquelafacultadespecialísimaqueellacontempladebeserejercidaporlaisapreconunamotivaciónrazonadayenformalimitaday,porconsiguiente,nopuedeapli-carsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Delocontrario,elejerciciodeesafacultadpodríadevenirenunaalteraciónsustancialdelascondicionespactadas,desvirtuandoelequilibrioentrelasprestacionesrecíprocasquesedebenloscontratantes.

14.- Que,enloqueatañealaatenuacióndelderechoadesahucioenelcontratodesaludprevi-sional,cabeseñalarqueenefectoycomoindicalarecurrente,lasisapresnopuedenponertérminounilateralalaconvencióncelebradaconelafiliado,loqueguardadirectarelaciónconqueelreferidocontratoseinsertaeneldominiouordendelaseguridadsocial,loquenosuponeunameracaracte-rísticadeéste,sinoqueseerigecomounaspectoesencialdelmismo,sobretodoalconsiderar,queelreferidocontratodicerelaciónconunderechogarantizadoconstitucionalmenteyquesucontextonormativo,implicaparalasisapresuningresogarantizado.Talesasí,queelTribunalConstitucionalenelconsiderandocentesimoquincuagesimotercerodelasentenciadeinconstitucionalidadRolN°1710–2010,vinoenindicar:”Que,enestemismoordendeconsideraciones,resultaimprescindibleindicarqueelcontratoquecelebraunafiliadoconunadeterminadaisaprenoequivaleaunmeroseguroin-dividualdesalud,regidoporelprincipiodeautonomíadelavoluntad,puesoperaenrelaciónconunderechogarantizadoconstitucionalmentealaspersonasenelmarcodelaseguridadsocialyenquelaentidadprivadaqueotorgaelseguro,tieneasegurada,porley,unacotización,osea,uningresogarantizado.Así,lasnormasqueregulanestarelaciónjurídicasondeordenpúblico”.

Amayorabundamiento,laCorteSupremaenSentenciaRolN°6909–2009,recaídoenlaapelacióndeducidaporIsapreCruzBlancaS.A.enaccióncautelardeprotección,yenloqueres-pectaalafacultaddeadecuaciónysusfundamentos,vinoentratarelreferidotópicodeacuerdoal



siguientetenor:“PRIMERO:Quehadeentendersequelareferidafacultadrevisoradelaentidaddesaludexigeunarazonabilidadensusmotivos,estoes,quelarevisiónrespondaacambiosefectivosyverificablesdelospreciosdelasprestacionescubiertasporelplan.Paracumplirconestaexigen-cia,larecurridahaadjuntadoalacartadeadecuaciónunanexomedianteelcualpretendejustificarsudecisión,enelcualseinformaalafiliadolametodologíaempleadaporIsapreCruzBlancaenelprocesodereajustedepreciosdesusplanesdesaludindicandoquesobrelabasedelosaumentosodisminucionesdecostosyfrecuenciasdelañoanteriordeltotaldelacartera,seproyectanloscostosdesaluddelplanparaelsiguienteperíodo”.

LuegolaCorte,enreferenciaalosantecedentesquelaisapreacompañaalacartadeade-cuación,tildaaéstosdenoguardarlarazonabilidadacusada,señalandoalefecto:“SEGUNDO:Queelanexoaquesehahechoreferenciayconelcuallarecurridapretendejustificarsudecisióndeadecuarelplandesaluddelrecurrente,nosatisfaceajuiciodeestaCortelaexigenciaderazona-bilidadreferidaenelmotivoanterior.Enefecto,elanexosecircunscribeaafirmarconcifrasycri-teriosgenerales,queloscostosdelaInstituciónrecurridaparaotorgarlasprestacionesaqueestáobligadahanaumentado,sinqueellosedemuestreojustifiquedemaneracabal,pormenorizadayracional,porloquenopuedepretendersereajustarlospreciosconlossolosantecedentesqueseinvocanenelcitadoAnexoporquienestáobligadoabrindarporcontratoquerevistecaracterísticasdeordenpúblicoyjerarquíaconstitucionallasprestacionesdeunbiencomolasalud”.

Secoligedeloexpuesto,quelarazonabilidadquelaCorteSupremapretende,noselimitaalapuraconfiguracióndelaarbitrariedadcomopresupuestoparaacogerunaaccióncautelardeprotección,sinoquetalrazonamiento,enlamedidaqueexigelademostraciónyjustificacióncabal,pormenorizadayracionaldelosmotivosyfundamentosdelalzadelprecio,esaplicablealaanuen-ciadelafiliadoya laformacióndelconsentimiento, loqueenpalabrasde lapropiarecurrente,suponelaevaluacióndelapropuesta.

Así,loquelaisapreafirmacomouncontrapesoalafacultaddeadecuación,enlamedidaquefaltanloselementosdejuicioquepermitanlacorrectaevaluación,carecedelaíndolesuficientequepermitamitigarlamentadafacultad,laquealcontrariodeloafirmadoporlaisapre,dadalaausenciademotivosyfundamentossuficientes,obedeceaunameraimposición.

Finalmente,encuantoalcaráctersolemnedelacartaylossupuestosobjetivoscomercialesdeéstaquealegalarecurrente,sedebeaclararquedichamisivanosólonoesreguladaporelCó-digodeComercio,sinoque,porelcontario,estáinsertaenelcontextodelaSeguridadSocialysusconsecuenciasafectanelejerciciodeunderechoderangoconstitucionalcomoeseldelaproteccióndelasaludy,particularmente,lalibertaddelaspersonasdeelegirelsistemadesaludalquedeseanacceder,decisiónqueunavezadoptadaconllevaelderechodepermanecerenelquesehayaelegido.

15.- Que,encuantoalcuartoargumentodelaapelante,estoes,quealartículo197delDFLN°1,de2005,deSalud,debedárseleunainterpretaciónestricta,envezderestrictiva,comoha-bríahechoelfallorecurrido,sólocabeseñalarquelamenciónala“excepcionalidad”delanormaprevistaenelincisotercerodelcitadoartículoaludeaquelaleypermitióintroducirunelementoquealteralaintangibilidaddelcontratodesalud,haciendounaexcepciónalprincipiogeneralquedefineloscontratoscomo“unaleyparaloscontratantes”,porloquelafacultadespecialísimaqueellacontempladebeutilizarseporlaparteencuyofavorseestablece,conmotivaciónrazonadayen



formalimitaday,porconsiguiente,nopuedeaplicarsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Delocontrario,elejerciciodeesafacultadpodríadevenirenunaalteraciónsustan-cialdelascondicionespactadas,desvirtuandoelequilibrioentrelasprestacionesrecíprocasquesedebenloscontratantes.Enefecto,laresoluciónquerechazóelrecursodereposicióndelaisaprefueclaraenprecisarqueeltribunalnopretendíadesconocerlavalidezdeladisposiciónlegalqueestablecelafacultaddeadecuarlospreciosbasedelosplanesdesalud,sinembargo,correspondíafijarsujustosentidoyalcance.Detalmodo,loquesehareprochadoalainstitucióndemandadaes laausenciadeargumentaciónyfundamentosen lanecesidaddeaplicardichafacultady,enparticular,lafaltaderazonabilidadyjustificacióndelacuantíaenelporcentajeespecíficodealzaquecorrespondealplandesaludcomunicadoalapartedemandante.

Sinperjuiciodeloexpuestoprecedentemente,cabehacerpresentequelaExcma.CorteSu-premaharesuelto,apropósitodeunrecursodeprotecciónqueversabasobrelamismamateriadeautos:“Séptimo:Que,enelcontextoexpuesto,quedaclaroquelafacultadrevisoradelaIsapreparaefectuarladenominadaadecuacióndelpreciobasedelplandesalud,queporleyseleotorga,sóloestarárevestidadelegitimidadsiexisterazonabilidadensusmotivos,estoes,quelarevisiónobedez-caacambiosefectivosyverificablesdelospreciosdelasprestacionescubiertasporelplanenrazóndeunaalteraciónsignificativadesuscostosycuyoejercicionopersigasólounmayorlucroparaunadelaspartes.Ensíntesis,lainterpretaciónyaplicaciónrestrictivadelascircunstanciasquejustificanunarevisiónobjetivaseapoyaenelcarácterextraordinariodelafacultaddelaIsapreylaparticularsituaciónenqueseencuentranlosafiliadosaunplanfrenteaestasinstitucionesalahoradedecidirsisemantienenonolascondicionesdecontratación.Deestamanerasesalvaguardan,porunaparte,loslegítimosintereseseconómicosdelasinstitucionesfrentealasvariacionesdesuscostosoperati-vosy,porotra,seprotegelasituacióndelosafiliados,enlamedidaquelarevisióndelospreciossóloresultaráválidaporunaalteraciónesencialdelasprestaciones,aptaparaafectaratodoslosafiliadosdeunaIsapreo,alomenos,atodoslosquecontrataronunmismoplan”(RolN°9051-2012).

16. Que,adiferenciadeloexpresadoporlaisapre,elfalloapeladonoseabocaaljuzgamientodelarazonabilidaddeunadecisiónempresarial,sinoque,enbasealainsercióndelcontratodesaludprevisionalenelcontextonormativodelaseguridadsocial,yqueéste,aldecirrelacióndirectaconunderechogarantizadoconstitucionalmente,porelcuallaisapretieneaseguradouningreso(lacotizaciónensalud);lafacultaddeadecuaciónnopuedeentendersecomounapotestadomnímodadereformaunilateralyejercidaconvolubilidadporpartedelaisapre,debiendolarecurrentedarsuficienterazóndelosmotivosyfundamentosquesustentanelalzadelpreciodelplan,aobjetoqueelafiliado-demanerainformada-puedaaceptar,rechazaronodecirnada,respectodelapropuestadelaisapre.

17. Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,

RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreCruzBlancaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposicióndeducidoencontradelasentenciadefinitivadeautos.




IV.SUSCRIPCIÓNDELCONTRATO

DE SALUD


Suscripción del contrato de salud

Submateria:

Irregularidadesenlasuscripcióndecontrato



NORMATIVA:DFLN°1,de2005,delMINSAL

TÉRMINOS: Cambiodeplan,orientación,agentedeventas,deberdeinformación,planescom-pensados,comercialización.


RESUMEN: Seconfiguraunaorientaciónindebidaporpartedeejecutivadeventas,alnoexponeroportunamentealaafiliadalapolíticacomercialdelaisapreoalternativasdeplanesdisponibles,paraqueéstahubiesepodidoelegircontandocontodalainformaciónnecesariaparadarsatisfacciónasusnecesidades.Porelcontrario,enlaespecie,laeleccióndelademandantefuelimitadaporlarepresentantedelaisapre,loqueconstituyeunvicioqueameritaconcederalaafectadaunanuevaoportunidadparaescogerunplandesaludquerealmenteseajusteasusrequerimientos.

IV.Suscripcióndelcontratodesalud


1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplentequeacogiólademandainterpuestaencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,atendidalanegativadeéstaaaceptarelcambiodeplandesaludrequeridoporlademandante.

Al respecto, el Tribunal estimó que se había producido una deficiente orientación de laagentedeventasqueintervinoenelprocesodeafiliación,alnoofreceralasolicitantetodoslosplanesqueseajustabanasusrequerimientosespecíficos,porloqueseordenóalaaseguradoraqueautorizaraelcambiodeplandesalud–ofreciendoalademandantetodalagamadeplanesencomercializaciónqueseajustasenalasnecesidadesqueaquéllaexpusoeneljuicio–,elquedeberáiniciarlavigenciadebeneficios,retroactivamente,apartirdefebrerode2013.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaaseguradora,enelquesostuvoquelaafiliadapasódeserbeneficiariadeotrocontratoacotizantetitular,comotrabajadoradependiente,enelmesdediciembrede2012,ingresandosinbeneficiariosalplandesaluddenominadoTotalPlatinoProB2/12,conunacotizaciónde9,108UFmensualesmásGES.Señalóque,enesaoportunidad,laafiliadaaceptólacotizaciónpactadaytomóconocimientodelosbeneficiosdesuplandesalud. Agregóque,porsuparte,requeridalaagentedeventasqueparticipóenelprocesodeafi-liaciónparaqueinformarasobreloshechosreclamados,señalóqueremitióalademandantecincoplanesdesalud,deacuerdoalosqueseencontrabanencomercialización.Manifestóque,inde-pendientedelaorientaciónquelepuedadarunaagentedeventas,eldeberdeinformaciónesdelafiliadorespectodesuscontratacionesyesaélaquienpertenece,enúltimainstancia,laopcióndecontrataronoundeterminadoplandesalud.

Indicóque,actualmente,existelalíneadeplanesdeMaternidadBásicaProquecontemplacoberturaenClínicaAlemanadeSantiagoconcoberturareducidadeobstetricia,parto,embarazoycesárea,reiterandoqueesosplanes,endiciembrede2012,solopodíanvendersecomoplanescompensadosynocomoplanesindividuales,comolorequeríalademandantedeautos,quedandodemanifiestodelasdeclaracionesdelaagentedeventas,queellolefueinformadoalainteresada,yquetantoellacomosucónyugerechazaronesaalternativa.

3.- LasentenciadelTribunalquerechazódichorecurso,exponiendoque,enlaespecie,elcasonosetratódeunprocesodecontrataciónconunapersonaquereciéningresaraalaisapre,sinoquedeunanegociaciónconunabeneficiariaqueyapertenecíaalaaseguradorayquecambiabasucondiciónjurídica,loqueplanteaunasituacióndistintayexpresamentereguladaenelincisocuartodelartículo202delDFLN°1de2005,deSalud.

Asuvez,sehizopresentequenofueprobadoporlaisaprequelosplanesquereuníanlascondicionesrequeridasporlaafiliada,endiciembrede2012,sólopodíancomercializarseencalidaddeplanescompensadosynocomoplanes individuales,asícomotampocoseacreditóqueelloshayansidoofrecidosalaafiliadayqueéstalosrechazara.

Sentencia

VISTO:



4.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquereiteraqueesobligacióndelafiliadoinformarsesobrelascondicionesdelosplanesdesalud,conindependenciadelaorientacióndelagentedeventas.Igualmente,vuelveaseñalarquelasisapressólodebenofrecerunnuevoplandesaludsilasolicitudsefundamentaenunasituacióndecesantíaoenunavariaciónpermanentedelacotizaciónlegalodelacomposicióndelgrupofamiliar.

Porotraparte, insisteenque lademandantefue informadadeque losdemásplanesdesaludsólosecomercializabanaesaépocaenlamodalidadcompensada,loquefuerechazadoex-presamente.Detalmodo,añade,laagentedeventasactuócorrectamentealnoenviarledichosplanesalacotizantecuandoéstasehallabaestudiandosuafiliación.

5.- Lapresentacióndelademandanteenlaque,alevacuareltrasladoconferido,solicitaquesemantengaloresuelto,argumentandoquelapropiaagentedeventasreconociósuerrorenelpro-cesodeafiliación.Adicionalmente,hacepresentequelaisapreselimitaareiterarlasalegacionesdesureposición,porloqueelrecursodeapelacióndeberíahabersedeclaradoinadmisible,y

CONSIDERANDO:

1.- Queelartículo117delDecretoconFuerzadeLeyN°1de2005,deSalud,quefijóeltextorefundido,coordinadoysistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enadelante,elDFL1/2005),establece:“LaSuperintendencia,atravésdelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,quienactuaráencalidaddeárbitroarbitrador,resol-verálascontroversiasquesurjanentrelasinstitucionesdesaludprevisionaloelFondoNacionaldeSaludysuscotizantesobeneficiarios,siemprequequedendentrodelaesferadesupervigilanciaycontrolquelecompetealaSuperintendencia,ysinperjuiciodequeelafiliadopuedaoptarporrecurriralainstanciaalaqueserefiereelartículo120oalajusticiaordinaria.ElIntendentenotendráderechoaremuneraciónporeldesempeñodeestafunciónylaspartespodránactuarporsíopormandatario.LaSuperintendencia,atravésdenormasdegeneralaplicación,regularáelprocedimientoquedeberáobservarseenlatramitacióndelascontroversias,debiendovelarporqueserespetelaigualdaddecondicionesentrelosinvolucrados,lafacultaddelreclamantederetirarsedelprocedimientoencualquiermomentoylaimparcialidadenrelaciónconlosparticipantes.Enelprocedimientoseestablecerá,alomenos,queelárbitrooiráalosinteresados,recibiráyagregarálosinstrumentosqueselepresenten,practicarálasdiligenciasqueestimenecesariasparaelcono-cimientodeloshechosydarásufalloenelsentidoquelaprudenciaylaequidadledicten.

ElIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,unavezquehayatomadocono-cimientodelreclamo,porsíoporunfuncionarioquedesigne,podrácitaralafectadoyaunrepre-sentantedelFondoNacionaldeSaludodelasinstitucionesdesaludprevisionalaunaaudienciadeconciliación,enlacual,ayudaráalaspartesabuscarunasoluciónasuconflictoobrandocomoamigablecomponedor.Lasopinionesqueemitano lo inhabilitaránparaseguirconociendode lacausa”.

Asuturno,elartículo118delcitadocuerpolegalexpone:“EncontradeloresueltoporelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludensucalidaddeárbitroarbitrador,podrádeducirserecursodereposiciónantelamismaautoridad,elquedeberáinterponersedentrodelplazofatalde10díashábiles,contadosdesdelafechadelanotificacióndelasentenciaarbitral.



ElreferidoIntendentedeberádartrasladodelrecursoalaotraparte,poreltérminodecincodíashábiles.

Evacuadoeltrasladootranscurridoelplazoparahacerlo,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaluddeberápronunciarsesobreelrecurso,enelplazode30díashábiles”.

Finalmente,elartículo119delDFL1/2005indica:“ResueltoporelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludelrecursodereposición,elafectadopodráapelaranteelSuper-intendente,dentrodelos10díashábilessiguientesasunotificación,paraquesepronuncieencalidaddeárbitroarbitrador.

ElSuperintendentedeberádartrasladodelrecursoalaotraparte,poreltérminodecincodíashábiles.

Evacuadoeltrasladootranscurridoelplazoparahacerlo,elSuperintendentedeberápro-nunciarsesobreel recurso,enelplazode30díashábiles.Con todo,elSuperintendentepodrádeclararinadmisiblelaapelación,siéstaselimitaareiterarlosargumentosesgrimidosenlarepo-sicióndequetrataelartículoanterior”.

2. Que,enlaespecie,elasuntocontrovertidocorrespondealasalternativasdeplanesdesaludalosquepodíaaccederlademandantealmomentodecambiarsucalidadjurídicadebeneficiariadeuncontratodesaludatitulardeunopropiodentrodelamismaisapre,considerandolasca-racterísticasqueellarequería(coberturapreferenteenlaClínicaAlemanaycoberturareducidadeprestacionesmaternales).

3.- Que,trasanalizarlosantecedentesdelcaso,sólocaberatificarelcriteriosostenidoporeltribunaldeprimerainstancia,enelsentidodequeexistióunaindebidaorientaciónalademandan-tealmomentodesuafiliación,porpartedelaagentedeventasquelaatendió,enrelaciónalasalternativasdeplanescitadaprecedentemente.

4.- Que,enefecto,lapropiaejecutivareconociósuerrorenlainformaciónproporcionadares-pectoaladiferenciaentrelosplanesconysinprestacionesmaternales(fs.72),señalandoquesólolecomunicóalacotizantelaexistenciadelosprimerosdeaquelloscuandoselosremitióporcorreoelectrónico.Ensumismadeclaración,sibienlaagenteseñalóqueposteriormenteofrecióunplancompensadodecoberturareducida,quefuerechazadoporlainteresada,noespecificósiesamodalidaddeventaeraaplicablealosdemásplanesquenohabíaremitidooriginalmente.Porelcontrario,hizopresentequedichaomisiónsólohabríaobedecidoaunerrordesuparte.

5.- Que,detalmodo,lodeclaradoporlarepresentantedelaaseguradorasecontraponeconloexpuestoporlainstituciónenlosrecursosqueéstainterpuso,enlosqueseñalaquelosplanesnoinformadossólosecomercializabanenmodalidad“compensada”yqueésaseríalacausa,precisa-mente,dehaberlosexcluidodelaofertaentregadaalademandante.Amayorabundamiento,dichapolíticacomercialnoconstaenelprocesonihasidoacreditadaporlainstituciónquelainvoca,loqueimpideconsiderartalcircunstanciaparalaresolucióndelasuntocontrovertido.

Sinperjuiciodeello,aúnsifueseefectivalaexistenciadedichapolíticacomercial,deto-



dosmodosenelcasoparticularseconfiguraunaorientaciónindebidaporpartedelaejecutiva,puestoquesuobligaciónconsistíaenexponeroportunamenteesasituaciónalaafiliadaparaqueéstahubiesepodidoelegircontandocontodalainformaciónnecesariaparadarsatisfacciónasusnecesidades.Porelcontrario,enlaespecie,laeleccióndelademandantefuelimitadaporlare-presentantedelaisapre,loqueconstituyeunvicioqueameritaconcederalaafectadaunanuevaoportunidadparaescogerunplandesaludquerealmenteseajusteasusrequerimientos.

6.- Que,porotraparte,cabeaclararalaisaprerecurrentequelanormadelincisoprimerodelartículo197delDFLN°1de2005,deSalud,relativaalascausalesdecambiodeplanobligatoriasparalaisapre(cesantía,variacióndelacotizaciónlegalodelgrupofamiliar),noresultaaplicableenlaespecie,puestoqueenelcasoparticularlodiscutidoesunerrorenelprocedimientodeafiliaciónquemotivólasuscripcióndeunplandesaludindebido,mientrasquelanormacitadapresuponequeelplanoriginalfuecorrectamentesuscritoyelcambioseoriginaporunacausalsobreviniente. Enefecto,elpresentelitigiosederivadelaaplicacióndelacausalespecialcontempladaenelincisofinaldelartículo202delDFL1/2005:“Contodo,eneleventodequeunbeneficiarioadquieralacalidadjurídicadecotizante,podráoptarporpermanecerenlaInstitucióncelebrandouncontratodeacuerdoaloestablecidoenestaley.LaInstituciónestaráobligadaasuscribirelres-pectivocontratodesaludprevisionalyaofrecerlelosplanesdesaludenactualcomercialización,enespecialaquélloscuyoprecioseajustealmontodesucotizaciónlegal,sinquepuedanimponérseleotrasrestriccionesquelasqueyaseencuentrenvigentesniexigírseleunanuevadeclaracióndesalud”.


RESUELVO:

RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueacogióparcialmenteelrecursodereposicióndeldemandante.



V.TÉRMINODELCONTRATODE SALUD


Término del contrato de salud

Submateria: Términodelcontratodesaludpornopagodecotizaciones


ROL ARBITRAL N° 650243- 2013, del 12.12.2014

NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,art.197;CircularesIF/Ns.1de2005y116de2010.

TÉRMINOS:Cotizantevoluntario,notificacióncartacertificada,avisodeudaprevisional,términocontratonopagodedeuda.


RESUMEN: Correspondealaisapredemandadaacreditarquelascomunicacionesenviadasasuscotizantesreferentesaciertostemasregulados,entrelosqueseencuentranelenvíodelacartaavisodedeudadecotizaciones,ylaqueponetérminoalcontrato,fueronefectivamenteremitidasyrecibidasporelcotizante.Enlaespecie,noseverificó,quelaisapreenviaralacartacertificadaalcotizante,niqueéstelarecibió.

Sinperjuiciodeloanterior,constituyeunaobligaciónlegalycontractualdelafiliadoindependienteovoluntarioenterarsuscotizacionesdesaludenformaíntegrayoportuna,noobstantequelaisapreaceptetácitamenteelpagoatrasadodeaquéllas.

V.Términodelcontratodesalud


1.- Lasentenciadictadapor laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvióacogerlademandainterpuestaencontradelaIsapreCruzBlancaS.A,encuantoéstadeberádejarsinefectoeltérminodelcontratodeldemandanteporelnopagodecotizaciones,manteniéndoloenelplandesaludconvenido,conlacotizaciónpactada.Asimismodeberáreliquidarlasprestacionesqueeldemandantehayarequeridoduranteelperiodoenquesemantuvodesafi-liado,conformeasuplandesalud;yfinalmente,ordenaaldemandanteregularizarelpagodesuscotizacionesdesalud,devengadasdesdelaépocadeltérminodelcontrato.

2.- QuelaIsapreinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefuerechazadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdadoquenoseaportaronnuevosantecedentesydistintosdeaquellosqueyafueronponderadosporelTribunal,quepermitanmodi-ficary/orevertirloresuelto.ExponeelTribunalrequerido,queconstaenautosqueeldemandanteregistracotizacionesimpagasdesdeelmismomesenqueseconstituyócomocotizantevoluntario,esdecir,desdeoctubrede2004,enterándolassiempredemaneraatrasada,conundesfasedeuno,dosyhastatresmeses.

Agregaelfallo,ensuconsiderando4°,quealrespectolarecurrentenoaportóningúnan-tecedentequedieracuentadelcumplimientodesuobligacióndedaravisooportunamentealcoti-zantedelnopagodesucotización,dentrodelplazodetresmesescontadosdesdeaquélenqueporprimeraveznoseefectuóelenteroencuestión,talcomoloinstruyeelartículo197delDFLN°1,de2005,dedelMinisteriodeSalud.

Porotraparte,manifiestaquedeacuerdoalaregladeinterpretaciónprácticadeloscontra-tos,artículo1564delCódigoCivil,comoasítambiénladelartículo1546delmismocuerpolegal,queobligaalaspartesaejecutarloscontratosdebuenafe,enlapresentecontroversia,lasanciónaplicadaporlaIsapreresultadesproporcionada,atendidoqueenperiodosanterioreselcotizanteestuvoensituacióndeadeudarhastacuatromesesdecotizaciones,sinquesedeterminaraponertérminoalcontratodesalud.

Finalmente, agrega que durante la relación contractual el demandante ha reparado loseventualesperjuiciosocasionadosporlafaltadepagoenlaoportunidadlegal,solucionandoefecti-vamentesusdeudas,enunaprácticaaceptadayvalidadaapartirdeoctubrede2004,detalformaquelaIsaprenoseencuentraactualmentefacultadaparacambiarunilateralmentesupropiaregladeconducta,debiendoaceptarelpagodelascotizacionesdevengadasapartirdeenerode2013,queeldemandantemanifiestaquererpagar.

3.- Que,lainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelaciónenelqueargumentaqueeltérminodelcontratodesaluddeldemandante,tuvolugar,previacomunicaciónporpartedelaaseguradoradefecha28denoviembrede2012,delnopagodelascotizacionesdesaludenlosmesesdeseptiembreyoctubrede2012,talcomoloseñalalanormativavigente,esdecir,dentrodelostresmesescontadosdesdeaquelenquenosepagólacotizaciónporpartedelcotizante.

Sentencia




Agrega,quetratándoseenelcasodeautosdeuncotizantevoluntario,eselpropioafiliadoelprincipalyúnicoresponsabledelpagodelascotizacionesdesucontratodesalud,yantelanulaactividaddelcotizanteenordenaacercarsealaIsaprearegularizarsudeuda,surepresentadaprocedióaponertérminoalcontratodesalud,enviandoaldemandanteFUNtipo2,confecha31dediciembrede2012.

Finalmente,hacepresentequeauncuandoelcotizanteregistrabaelincumplimientocontractualencuantoalpagodesuscotizacionesdesalud,losbeneficiosdesucontratodesaludsemantuvierantotalmentevigentesduranteelperiodoqueelcotizanteregistrabamorosidad.

4.- Quedelreferidorecursoseconfiriótrasladoalapartedemandante,quiennoformulóobser-vacionesdentrodelplazoconferidoalefecto.

5.- Que,efectuadalarevisiónde losantecedentesdelcaso,yprevioaresolverel fondodelasuntocontrovertido,sesolicitóporesteTribunaldesegundainstanciacomomedidaparamejorresolver,quelaIsaprerecurrenteacreditaralatramitacióncompletadelascartascertificadasquefuerondespachadasconfecha28denoviembrey31dediciembrede2012,dirigidasaldemandan-teasudomicilioregistradoenlainstitucióndesaludprevisional.

LaIsapreinformóalrespectoquelascartasdecobranzas,seenvíanatravésdeuncorreoprivadoWSPServiciosPostalesynomediantecartacertificadaatravésdeCorreosdeChile.Agre-gaqueestaempresatienelainformacióndeacreditacióndelenvío,disponibleporseismeses,porloquenoexisteregistrodeentregadelacartaenviadaennoviembrede2012,adjuntandocopiadeestacartaydelanóminadecorreos.Finalmente,señalaqueenelmesdediciembrede2012,noseenviócartadedeuda,sinhacermenciónalprocesodetramitacióndelacartadetérminodecontratodefecha31dediciembrede2012,yporlacualtambiénserequeríainformación.

6.- Que,conformealosantecedentesqueobranenelproceso,esteJuezdeAlzadahallegadoalaconclusiónquecorresponderatificarloresueltoporelTribunaldeprimerainstancia,todavezqueelrecurrentesehalimitadoreiterarsusdichosefectuadosensuspresentacionesanteriores

7.- Que,paraestadecisión,resultaesencialelhechoquesibienlaIsapredemandadaseajustóformalmentealprocedimientoestablecidoenlaleyyenlasinstruccionesdadasporestaSuperinten-dencia,vigentesalaépocadelaocurrenciadeloshechos,encuantoacumplirconlaobligacióndeenviarelavisodeladeudaquemanteníaelcotizante,dentrodelplazoestablecidoporlaley,nohaquedadoacreditadoquedichacomunicaciónhayasidorecibidaporeldemandante,másaun,cuandoéstealegaquenuncarecibiólacartadeavisodeladeuda,nitampocoaquellaquecomunicabaeltérminodesucontrato,lasquesondeterminantesrespectodelavigenciadesucontratodesalud.

8.- Que,enrelaciónconelpuntoanterior,esteJuezdeAlzadasolicitóalaIsapre,queacreditaraelprocesocompletodetramitacióndelascartascertificadasenviadasaldemandanteyquedabancuentadelasituaciónqueleafectaba.Anteello,laIsapremanifestóquenopodíacompletarlainformaciónsolicitadaporcuantolaempresadecorreoprivadoqueleprestaserviciosparaelenvíodecartasdecobranzas,nodisponedelainformaciónsolicitadayaqueestasóloseconservapor6mesesylacartafueenviadaennoviembrede2012.Adjuntandocopiadelacartaydelanóminadeenviódecorreos.Agregaqueenelmesdediciembredeesemismoañonoseenviócartadedeuda.Luego,respectodelacartadetérminodecontratonosehacemenciónalguna.



9.- Que,deacuerdoalasinstruccionesimpartidasporestaSuperintendencia,atravésdelaCircularIF/N1de2005ylaCircularIF/N°116de2010,lascomunicacionesquecorrespondanaavisosdedeudadecotizacióndesaluddeloscotizantesvoluntariosoindependientesylasqueponentérminoalcontratodesalud,debenserformalmenteremitidasporcartacertificada.

Laexigenciaqueseaunacartacertificada,cumpleundeterminadoobjeto,cuales,queseten-galacertezaqueeldestinatariorecibiólacomunicaciónytomóconocimientodelasituaciónenqueseencuentraydesusposiblesconsecuencias,porloqueantelaafirmaciónporpartedelafiliadoquenorecibiólacarta,esdeberdelaIsapreelpoderdemostrarquedichacomunicaciónfueefectivamenteentregadaaquiencorrespondía,conelfinquesusactospuedansurtirlosefectosquelaleylesotorga.

10.- Que,enconsecuenciayteniendoenconsideración,porunaparte,laalegacióndeldemandan-te,enelsentido,quenuncarecibiólacartadeavisodedeudanidetérminodecontrato,yqueporotraparte,conlainformaciónproporcionadaporlaIsapre,noselogróacreditarfehacientementequeestasmisivashayanllegadoasudestinatario,sólolecabeconcluiraesteTribunaldealzadaqueeltérminodeavisodecontratodesaluddispuestoporlademandadadebeserdejadosinefecto.

11.- Que,sinperjuiciodeloresuelto,esnecesarioprecisarqueconstituyeunaobligaciónlegalycontractualdepartedelafiliadoquedetentalacalidaddeindependienteovoluntarioenterarsuscotizacionesdesaludenformaíntegrayoportuna,noobstantequelaIsaprepuedaaceptartáci-tamenteelpagoatrasadodeaquéllas,loquenoimplicaquelaaseguradoranopuedaencualquiermomento,respetandoycumpliendoalasnormasdeprocedimientolegaleseinstruccionesdeestaSuperintendenciasobrelamateria,procederadarelavisodedeudayendefinitivaponertérminoalcontratodesaludpornopagodecotizaciones.

12.- Que,sinperjuiciodelaconfirmacióndelfalloprimerainstancia,sedebenhacerpresentedosprecisiones:

a) SeeliminalafrasecontenidaenelConsiderandoN°4,párrafocuarto:“(...)porprimeravez(...)”yaelartículo197delDFLN°1de2005delMinisteriodeSalud-normacitadaconocasióndedichacita-nolamenciona.

b) EncuantoalConsiderando5°delasentenciadeprimerainstanciaqueresolvióelrecursodereposicióndelademandada,seprecisaque-paracasosfuturosyateniéndosealanormativalegalvigenteeinstruccionesdelaSuperintendenciadeSalud-laisapreseencuentrafacultadparaejercertodoslosderechosqueleestablecelaley.


RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreCruzBlancaS.A.encontradelasen-tenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.

2.- DevuélvanselosantecedentesalTribunaldeprimerainstanciaparalosfinespertinentes.




Submateria:

Términodelcontratodesaludporpreexistencia



NORMATIVA:Artículo201N°1,DFLN°1

TÉRMINOS: Preexistencia,Depresión, Agente de Ventas, Responsabilidad, Indicación expresa,Meratolerancia,Coberturaparcial.

RESUELTO:Acogelademanda

RESUMEN:Términodecontratoporpreexistencianodeclarada(Depresión)quesedejasinefectoporacreditarselaresponsabilidadquelecupoalaagentedeventasenlaomisióndelantecedente.LasentenciadesegundainstanciaconfirmaloresueltoporlaIntendencia,perojuntocondestacaryreiterarlaimportanciaquetieneelrolquedebencumplirlosagentesdeventasalmomentodelaafiliación,precisaquelaomisióndeunantecedentedesaludpormeratoleranciadelagentedeventasynoporsuindicaciónexpresa,haceresponsablesaambaspartesdelafaltaencuestiónyasí,adiferenciadeloexpresadoporeltribunaldeprimerainstancia,laactuacióndelaagentedeventasnoeximíaalacotizantedesuobligacióndedeclarar,demodoqueencasodeproducirsealgunadisputaacercadeunabonificaciónenparticularcorresponderáelotorgamientodeunaco-berturaparcial,deacuerdoalplancomplementariodesalud.



1.- LasentenciamediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(S)acogiólademandainterpuestaporlaafiliadaencontradelaIsapreConsaludS.A.,ordenandodejarsinefectoeltérminodelcontratodesaludquehabíadispuestolainstituciónporlanodeclaracióndeunaDepresiónpreexistente.

2.- El recursodereposicióndeducidopor lademandante,enelqueseñalóquenoexiste laresponsabilidadqueseleatribuyealaagentedeventasporlaomisióndelapreexistencianode-clarada,todavezquesegúnsedesprendedesusdichos,sóloselimitóainformaralademandantequedebíaconsignartodaslaspatologíaspreviamentediagnosticadas,haciéndolehincapiéenquelafidelidaddeloregistradoeradeexclusivaresponsabilidaddelacontratante,demodoqueladeclaraciónencuestióndebíaserllenadaíntegramentedesupuñoyletra,loquedacuentadequelaejecutiva,enningúncaso,leseñalóquenodeclararasuenfermedad.

3.- LaresoluciónmediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplenterechazóelrecursodereposicióninterpuestoporlademandada,señalandoqueluegodeunanuevarevisióndelosantecedentesdelproceso,nohabíamotivosparamodificarloresuelto,expresandoque,enefecto,lasentenciaimpugnadatuvoporacreditadoelcarácterpreexistentedelaDepresióndelademandante,noobstantelocualseconcluyóquelarepresentantedelaIsapreConsaludenelprocesodesuscripcióndelcontratodesaludtomóconocimientodedichoanteceden-temórbidopreexistente,consintiendoenquesesuscribieraunaDeclaracióndeSaludincompleta,sinadvertirquelaomisióndeantecedentespodíaacarreareltérminodelcontratoporpartedelaisapre,porloquelaactuacióndelaagentedeventas,ajuiciodeltribunal,eximióalademandantedelaobligacióndedeclararelantecedentemórbidoquediolugaralapresentecausa.

Finalmente,hacepresentequelarecurrentesehalimitadoareiterarlasalegacionesformu-ladasenlacontestacióndelademanda,sinaportarnuevosantecedentespararevertirloresuelto.

4.- ElrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreConsaludS.A.enelque,ensíntesis,reiteralosmismosargumentosexpuestosensurecursodereposición,encuantoalaresponsabilidadqueseleatribuyealaagentedeventasporlaomisióndelapatología,añadiendoquelademandanteinformóunsoloepisodiodepresivo,motivadoporunhechoaislado,porelqueselehabríaotorgadosolamenteunalicenciamédica,encircunstanciasquetuvo12licenciasmédicasentre2006y2008,sumando285díasdereposo.

5.-Laresoluciónquetuvopordeducidoelrecursodeapelaciónyconfiriótrasladoalademan-dante,quenoformulóobservaciones.

CONSIDERANDO:

1.-Queelartículo117delDFLN°1,de2005,deSalud,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysus

Sentencia

VISTO:



cotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.


3.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegal,disponequeelSuperintendentesepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónarbitralemitidaporelIntendentequefallaelrecursodeapelación.

4.- Querevisadoslosantecedentesdelproceso,cabeseñalarqueestasentenciadoracomparteladecisióndelTribunaldeprimerainstanciaenordenaestimarimprocedenteeltérminodelcon-tratoatendidalaresponsabilidadquelecupoalaagentedeventasenlaomisióndelantecedentedesalud.

Noobstante loanterior,estaSuperintendentadebemanifestarque laomisióndeunan-tecedentedesaludpormeratoleranciadelagentedeventas,noporsuindicaciónexpresa,haceresponsablesaambaspartesdelafaltaencuestión.

Deestaforma,adiferenciadeloexpresadoporeltribunaldeprimerainstancia,laactuacióndelaagentedeventasnoeximíaalacotizantedesuobligacióndedeclarar,demodoqueencasodeproducirsealgunadisputaacercadeunabonificaciónenparticularcorresponderáelotorgamien-todeunacoberturaparcial,deacuerdoalplancomplementariodesalud.

5.- Quecabereiterarlamáximaimportanciaquetieneelrolquedebencumplirlosagentesdeventascomorepresentantesdelasisapresalmomentodelaafiliaciónyque,enlopertinentealaDeclaracióndeSalud,dicerelaciónconlaadecuadaorientaciónquedebenproporcionarparaquelosafiliadosconsignentodossusantecedentesmórbidospreexistentes.

Enconsecuencia,talcomoendichodocumentoseadviertequedebendeclararsetodaslaspatologíaspreexistentesaunquealafiliadoleparezcansinimportanciaohayasidodadodealta,losagentesdeventasnopuedendesestimarlosantecedentesmédicosquelesinformenlosafiliadosniaceptarquesesuscribaunaDeclaracióndeSaludquenocontengatodalainformaciónqueseleshayacomunicado.


RESUELVO:

RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreConsaludS.A.encontradelasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplentequerechazósurecursodereposición,porloqueseconfirmalasentenciadefinitivadeautos.




Submateria:




NORMATIVA: Artículo201,DFLN°1,CircularIFN°8,artículo21DSN°3,de1984,deSalud.

TÉRMINOS:Preexistencia,Depresión,EpisodioDepresivo,TrastornoAnsiedad,Peritajepsiquiátri-co,Valorprobatorio,Ponderaciónprueba.


RESUMEN: Envirtuddenuevosantecedentesrecabados,productodeunadiligenciadecretadaasolicituddelademandada-quenofueconsideradaenprimerainstancia,debiendoevaluarseensuméritoyadoptarsealgunadecisiónasurespecto-seresuelvedarlugaraltérminodecontrato,alestablecerseelcarácterpreexistentedelaspatologíaspsiquiátricasnodeclaradas,sinestarampa-radaporningunacausadeerror.

Elvalorquedebedárselealosmediosaportadosporlaspartes,debenserponderadosencadacasoparticular,teniendoencuentanosólosiexistenotrosantecedentesoelementosquelosrati-fiquenoconfirmensinotambiénlasposiblesobjecionesquepuedanformularse,todolocualpuedellevaraqueseanecesario,apartirdedichas impugnaciones,ordenary/oaccederadiligenciasprobatoriasadicionales.

Enesecontexto,elméritoovalorprobatorioquedebeasignarsealosdatosdelosinformescon-tenidosenunperitajeevacuadoconocasióndelaevaluacióndeunalicenciamédica,nopuedeestardeterminadosóloenfuncióndehabersidosolicitadosporlaIsapre-medidaogestiónqueporlodemásseencuentraexpresamentecontempladaenlanormativavigente-sinoque,debenponderarseconformealosrestantesantecedentesdelproceso.



1.- Lasentenciaqueroladefs.84a86,mediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplenteacogiólademandainterpuestaporlareclamanteencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,disponiendoqueéstadebíadejarsinefectoeltérminodecontratoqueha-bíadispuestoporelincumplimientoqueimportanohaberdeclaradoelantecedentedeDepresión,pornohaberseacreditadosucarácterpreexistente.

2.- Elrecursodereposicióndeducidoporlademandada,medianteelcualsolicitósereconside-raraloresueltoy,ensulugar,seresolvieralaprocedenciadeltérminodecontrato.

FundósurecursoseñalandoquelasentenciaestimóinsuficienteelvalorprobatoriodelIn-formedePeritajePsiquiátricoporquehabríasidoelaboradoenbaseainformaciónentregadaporlapropiaafiliada,pudiendotratarsedemerasreferencias,sinconsiderarlosuficienteparatenerporacreditadoeldiagnóstico.

Señalónoestardeacuerdoconloresuelto,puesconsideraquesehaacreditadofehacien-tementeelcarácterpreexistentedelapatologíanodeclaradadelademandanteyque,apesarqueelpropioTribunalconsideracomoinsuficienteslaspruebasrendidas,igualmenteacogelademandainterpuesta.

Agregóquelosantecedentesmédicosdisponiblessonclarosendeterminarendosoportu-nidadesdistintas,quelafechadelprimerdiagnósticofueelaño2006,ademásdeconsignarquelaafiliadaestuvoentratamiento,conrecuperacióncompleta.Enefecto,enlosinformesdePeritajePsiquiátricodefecha15deabrilde2013,suscritoporlaprofesionaldelInstitutoNeuropsiquiátricodeChileyenelemitidoporladoctoraMargaritaPlazaStuardo,seconsignaelantecedentedeDe-presiónenelaño2006.

Manifestóquenopuederestárselevalidezadichosinformes,puessibienloallíconsignadocorrespondeaunactovoluntarioenqueelpacienterelatasusantecedentesmédicosrelevantesparaayudaralacomprensióndesuestadoclínicoactual,esefectivamenteporesarazónquerevis-teunamayorconfiabilidadysupropósitoeslaformulacióndeundiagnósticoacertadoporpartedelprofesional.Además,indica,quetalesinformesserigenbajounCódigodeÉticaMédicodecarácterobligatorio,porloquenoselespuederestarvalidezalocontactadoporél,existiendoabsolutaimparcialidadporpartedelmédicoydescartándosemalafeensuproceder.

Finalmente,sostuvoquefueelpropioTribunalquienafirmónocontarconantecedentesclínicoscuyasconclusionessederivendedocumentosfundadosendatos,informesohistorialclínicoqueper-mita,fueradetodadudarazonable,arribaralaconvicciónquelapatologíareclamadaespreexistente.

Porloanterior,sesolicitóoficiaralFONASAafindequeremitieraunaCartoladePrestacio-nesyLicenciasMédicasdelademandante,indicandoprestacionesrealizadas,fechaderealización,períodosdelicenciaydiagnóstico.

Sentencia

VISTO:



3.- LaresoluciónmediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplenterechazóelrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.,debidoaquenoseadjuntóningúnantecedentenuevoylosyapresentadossoninsuficientesparamodificary/orevertirloresueltoenlasentenciarecurrida.

Seseñalóenlasentenciareferidaqueparaconsiderarpreexistenteunaenfermedad,pato-logíaocondicióndesaludserequierequehayasidoconocidaporelafiliadoy,diagnosticadamédi-camenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincorporacióndelbeneficiario.

Seindicóenelfalloqueelrequisitodediagnósticomédicoprevioalasuscripcióndelcontrato,exigidoporlanormativalegalvigenteparaconfigurarunapreexistencia,suponequeunprofesionalmédicohayadiagnosticadolaenfermedad,patologíaocondicióndesaludalpaciente,loque,enestecasonoseencuentraacreditadoenautos,todavezquenosehanacompañadonuevosantecedentes,ylosyapresentadossoninsuficientesparalograrlaconviccióndelTribunal,enordenalaconcurrenciadedichorequisitorespectodelproblemadesaludDepresióninvocadoporlaIsapre.

Se señaló que se habían se habían ponderado suficientemente los Informes de Peritajepsiquiátrico-acompañadosporlapropiaIsaprequeencargósuconfección,pararesolverrespec-todelaslicenciasmédicaspresentadasporlaafiliada-losquenoresultaronsuficientesparadarporacreditadoeldiagnósticodelapatología,conanterioridadalaafiliaciónnilaexistenciadeuntratamientofarmacológicoindicadoparaesapatología,agregandoque,además,laafiliadanegóexpresamentelapatología,señalandoqueloquedeclaróenelPeritajefuequesupadrepadecíadeDepresiónEndógena.

Enconsecuencia,elTribunalestimóquenoeraposibleconcluirfehacientementelaexisten-ciadeundiagnósticopsiquiátricoquehayasidoformuladoporunmédicoalapaciente,conformelorequiereelinciso2°delnumeral6,delartículo190delD.F.L.N°1de2005,delMinisteriodeSalud,sinosóloinferirlodemanerapococoncluyenteapartirdepruebasemanadasdelapropiapartequeintentahacerlasvalerensubeneficio,ysinqueellashayansidocontrastadasconantecedentesobjetivosquedespejaranlasdudassubsistentes.

4.- ElrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.que,ensíntesis,reiteralosmismosargumentosexpuestosensurecursodereposición,expresandoque,asujuicio,enelprocesosíconstanantecedentessuficientesparadeterminarunapresunciónjudicialencuantoalincumplimientodelademandante,noobstantelocualreiterasupeticiónparaqueseoficiealFONASAparaqueremitauninformedeprestacionesylicenciasmédicasdelademandante.

5.-Laresoluciónquetuvopordeducidoelrecursodeapelaciónyconfiriótrasladoalademan-dante,quiennoformulóobservaciones.

6.-Laresoluciónque,atendidoelméritodeautosylosolicitadoporlarecurrente,decretócomomedidaparamejorresolveroficiaralFondoNacionaldeSaludparaqueremitierauninformedeprestacionesylicenciasmédicasdelademandante,conanterioridadasuafiliaciónalaisapre.

7.- Afs.111,laresoluciónqueordenóagregaralexpedienteelOficioOrd.2D/N°8793,de30dejuniode2014,delFondoNacionaldeSalud,medianteelcualremitiólainformaciónrequerida



deacuerdoalamedidadecretada,yademás,pusoadisposicióndelaspartesenlasdependenciasdelTribunal,dichosantecedentes.

8.- Afs.112,laresoluciónquetuvopresentelasobservacionesdelademandada.

CONSIDERANDO:

1.-Queelartículo117delDFLN°1,de2005,deSalud,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.

2.-Que,asimismo,conformealartículo118,delmismoDFL,elreferidoIntendentedebere-solverlosrecursosdereposiciónquesededuzcanencontradesussentencias.

3.-Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegal,disponequeelSuperintendentesepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónarbitralemitidaporelIntendentequefallaelrecursodeapelación.

4.- Quecomoprimeracuestión,resultapertinentereiterarqueelmotivodelapresentecontro-versia,talcomoseestablecióenelprimerconsiderandodelasentenciadeprimerainstancia,eseltérminodelcontratodesaluddelademandante,dispuestoporlaIsapredebidoalincumplimientocontractualenqueaquéllahabríaincurrido,alhaberomitidoelantecedentepreexistentedeDepre-siónenlaDeclaracióndeSaludalmomentodesuafiliación.

5.- Que,precisadoloanterior,sedebetenerpresentequeelN°6,delartículo190delDFLN°1,disponequelosantecedentesdesaluddeberánserregistradosdemanerafidedignaporelafiliadoenlaDeclaracióndeSalud.Porsuparte,eldocumentoquecontienelaDeclaracióndeSalud,señalaqueloregistradoenesedocumentocumpleconelobjetivodepermitiralaisapreevaluarelriesgodesaluddelosbeneficiariosy,entérminosgenerales,quelafidelidaddeloregistradoendichoformularioesderesponsabilidaddelcotizantequelasuscribe.

Elinciso2°delreciéncitadoartículo,establecequeseentenderáquesonpreexistentes“…aquellasenfermedades,patologíasocondicionesdesaludquehayansidoconocidasporelafiliadoydiagnosticadasmédicamenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincorporacióndelbeneficiario,ensucaso”.

6.- Queporsuparte,elartículo201,mismocuerpolegaldisponequelaisaprepodrádisponereltérminodelcontratodesaludencasoquesefalseeonoseentreguedemanerafidedignalainformaciónrequeridaenlaDeclaracióndeSalud,salvoqueelafiliadoobeneficiarioacreditenunajustacausadeerror.

7.- QueenlaDeclaracióndeSaludsuscritaporlademandanteel31demayode2010(fs.17a20),éstanoconsignóantecedentemórbidoalgunoyenestedocumentoseindicaquesedebenresponderenformaprecisalaspreguntasdellistadoquecontiene,consignandotodaslasenferme-dadesocondicionesdesaludquelehayansidodiagnosticadasmédicamente,hayanrequeridoono



tratamiento,hospitalizaciónointervenciónquirúrgica,cualquierasealafechadediagnósticoysuestadoactual,inclusosiestárecuperadaodadadealta.

Luego,dichodocumentoconsultaensunumeral1por“Enfermedadesmentalesopsiquiá-tricasodelcomportamiento”,señalandoamododeejemplo,lostrastornosdelánimo,depresión,intentodesuicidio,neurosis,entreotras.Dichapreguntafuecontestadanegativamenteporlade-mandante.

8.- QuelaIsapreBanmédicaS.A.dispusoeltérminodelcontratodesaludtodavezque,araízdelatramitacióndelicenciasmédicasdesdemarzode2013yapartirdelinformedelperitajequefuerequeridoenabrildelmismoaño,tomóconocimientoquelademandantehabíatenidodiagnós-ticoytratamientoporunepisodiodepresivomayorelaño2006(Fs.4delExpedienteConfidencial). ElantecedentedeDepresióntratadaenelaño2006serepiteensegundoinformedeperita-jepsiquiátricodelmesdemayode2013,suscritoporotrapsiquiatradelInstitutoNeuropsiquiátricodeChile(fs.5delExpedienteConfidencial).

9.- Queeltribunaldeprimerainstanciadesestimóelvalorprobatoriodelainformaciónconsig-nadaenloscitadosdocumentosmédicos,porhaberseelaboradoenbaseainformaciónaportadaporlapropiademandante,peroqueéstahanegado,porloqueenlaprácticapodríatratarsedemerasreferenciasquenoresultansuficientesparatenerporacreditadoundiagnósticomédicopre-vioalaafiliación,agregandoquedichainformaciónnoseencuentrasustentadaendatos,informesohistorialmédicoobjetivodelademandantequepermitieran,fueradetodadudarazonable,arri-baralaconviccióndequeenlaespecie,lapatologíareclamadaespreexistentealasuscripcióndelcontratodesaluddelaafiliada,concluyendoquenoexisteningunapruebaquedesvirtúeelinformedesuactualmédicotratantequeaseguraqueessuprimerepisodiopsiquiátricoyque,vencidoelplazoparaaportarpruebaslaisaprenoacompañóningúnnuevoantecedente.

10.- Querespectoalafaltadepruebasporpartedelademandada,cabehacerpresentequedu-ranteeltérminoprobatorioéstasolicitóexpresamentequeseoficiaraalFondoNacionaldeSaludafindequedichaentidadremitieralacartoladeprestacionesylicenciasmédicasdelademandante,peticiónrespectodelacualseresolvió:“Alsegundootrosí:Nohalugarporahora,sinperjuiciodequeeltribunalenlaoportunidadprocesalcorrespondiente,puedadecretarunamedidaparamejorresolverdeconformidadalodispuestoenlaCircularIF/N°8,de2005,delaSuperintendenciadeSalud.”(fs.83).

11.- Quesinembargo,enlasentenciadeprimerainstancianosehizoreferenciaalgunaadichorequerimientoytampocoenlasentenciadeltribunalqueresolvióelrecursodereposición,peseaqueconocasióndelmismosevolvióareiterarestasolicitud.

12.- Queenestascircunstancias,yatendidoqueenestainstanciadeapelaciónsevolvióapedirlacitadadiligencia,seaccedióaésta,obteniéndosecomoresultadoqueelFonasaremitieralainfor-maciónsolicitada,pudiendoestablecersequeenelaño2006laafiliadatuvodoslicenciasmédicas,laprimerapor“OtrosTrastornosdeansiedad”ylasegundapor“EpisodioDepresivo”.

13.- Quedichainformaciónresultacoincidenteconlaconsignadaenlosinformesdelosperitajes



psiquiátricosreferidosy,enconsecuencia,esposibleconcluirquelademandante,enfrentadaalaDeclaracióndeSalud,almomentodesuafiliaciónnoentregódemanerafidedignalainformaciónrequerida,debiendorecordarsequeendichodocumentoseconsultacomoprimerapreguntalare-lativaalasenfermedadespsiquiátricasodelcomportamiento,demaneraque,anteesapreguntaespecífica,lareclamantenopodíahabercontestadoenformanegativacomoenloshechosocurrió,loquellevaaestesentenciadoraconcluirqueladecisióndeponertérminoalcontratodesaludseencuentraajustadaaloestablecidoenelcontratodesaludyconformealanormativavigentesobrelamateria.

14.- Quesedebetenerpresente,quelademandantenoformulóobservaciónalgunasobreestosnuevosantecedentesy,porlotanto,nosehainvocadoningunarazónocircunstanciaquepermi-tierajustificarquelaomisióndelapatologíasehayapodidodeberaalgunajustacausadeerror,esdecir,quesehayavistoexpuestaahechosexternos,objetivos,calificadosyajenosasuvoluntad,acordesconlabuenafecontractualquelehayanimpedidodeclararelantecedentepreexistente.Porel contrario, en supresentaciónde fs.78 lademandantenegóexpresamentehaber tenidoDepresiónalseñalar:“YonoinforméenelperitajerealizadopormotivosdelasLicenciasMédicas;haberpadecidodepresión;loquesiinforméqueteníaantecedentesfamiliaresdeDepresiónEndó-gena(mipadre).”

15.- Que, asimismo resulta procedente el término de contrato, toda vez que tampoco habíatranscurridoelplazode5añoscontadodesdelasuscripcióndelcontratoparaentendersaneadoelincumplimientoporlaomisióndelapreexistenciaenlostérminosqueindicaelartículo190N°6inciso3°,delcitadoDFLN°1queestablece:“Sinperjuiciodeloanterior,laInstitucióndeSaludPrevisionalestaráobligadaaconcurriralpagodeprestacionesporenfermedadesocondicionesdesaludpreexistentesnodeclaradas,enlosmismostérminosestipuladosenelcontratoparapresta-cionesoriginadasporenfermedadesocondicionesdesaludnopreexistentescubiertasporelplan,siseacreditaquelaomisiónsedebióajustacausadeerrorocuandohayatranscurridounplazodecincoaños,contadodesdelasuscripcióndelcontratoodesdelaincorporacióndelbeneficiario,ensucaso,sinqueelbeneficiariohayarequeridoatenciónmédicaporlapatologíaocondicióndesaludpreexistente.Enestoscasos,tampocoprocederálaterminacióndelcontratodesalud.

16.- Quefinalmente,enrelaciónconlapruebayelvalorquedebedárselealosmediosaportadosporlaspartes,sedebetenerpresentequeéstosdebenserponderadosencadacasoparticular,te-niendoencuentanosólosiexistenotrosantecedentesoelementosquelosratifiquenoconfirmensinotambiénlasposiblesobjecionesquepuedanformularse,todolocualpuedellevaraqueseanecesario,apartirdedichasimpugnaciones,ordenary/oaccederadiligenciasprobatoriasadicio-nales.

17.- Queenestecontexto,elméritoovalorprobatorioquedebeasignarsealosdatosdelosin-formescontenidosenunperitajeevacuadoconocasióndelaevaluacióndeunalicenciamédica,nopuedeestardeterminadosóloenfuncióndehabersidosolicitadosporlaIsapre–medidaogestiónqueporlodemásseencuentraexpresamentecontempladaenlanormativavigente(artículo21delD.S.N°3,quecontieneelReglamentodeAutorizacióndeLicenciasMédicas)-sinoque,talcomoseseñalóenelconsiderandoanterior,debenponderarseconformealosrestantesantecedentesdelproceso.



18.- Queporúltimo,sedebetenerpresentequeenarasdeldebidoproceso,cualquiergestiónodiligenciaprobatoriasolicitadaporalgunadelaspartes,debeevaluarseensuméritoyadoptarsealgunadecisiónasurespecto,yaseadurantelatramitacióndeljuiciooenlasentenciadefinitiva,yencasoquesedesestimenindicarlarazóndelanegativa.


RESUELVO:

1.- Acogerelrecursodeapelación interpuestopor laIsapreBanmédicaS.A.encontrade lasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplentequerechazósurecursodereposición,porloquesedejasinefectolasentenciaqueacogiólademanda,resolvién-doseensulugarqueprocedeeltérminodelcontratodesaluddelademandante.

Noobstanteloanterior,portratarsedeunapatologíaGES,encasodequelademandanteestérecibiendoatencionesbajoeserégimen,laterminacióndelcontratodeberádiferirsehastaelmomentoenque,segúnlosplazosfijadosenelDecretoquecontienelasGES,larespectivaetapaosubetapaseencuentreterminada,siempreycuandodichaextensiónsejustifiqueparanoponerenriesgoeltipodeintervenciónsanitariadequesetrate.

2.- DevuélvanselosantecedentesalTribunaldeprimerainstanciaparalosfinespertinentes.




Submateria:




NORMATIVA: artículo201DFLN°1deSalud.


TÉRMINOS:Preexistencia,término,fidedigna,declaracióndesalud,errorexcusable,simpleomi-sión,accidentecardiovascular.

RESUELTO: Rechazalademanda

RESUMEN: Sedeterminóquenoconcurrióenlaespecieuna“justacausadeerror”queexcuselaomisióndelosantecedentesquepresentóeldemandanteantesdesuafiliación(infartodelmio-cardio,enfermedadcoronariayarritmia)yporloscualesconsultaexpresamentelaDeclaracióndeSaludalmencionarlasenfermedadesdelcorazónysistemacirculatorio,todavezqueparatalesefectos,elerrordebesurgirdehechosocircunstanciasexternas,objetivasyajenasalavoluntaddeldeclaranteynodeerradasyantojadizasinterpretacionessubjetivasquenoguardancorres-pondenciaconlagravedaddelcuadroqueseomite.Sedescartótambiénquesetrataradeuna“simpleomisión”,hipótesisqueajuiciodeltribunalseverificafundamentalmente,cuandoseomiteunantecedentedepocaenvergaduraodetalantigüedad,quenoresultademasiadorelevanteparalaevaluacióndelriesgo,loquenoocurríaconlosantecedentesomitidos,concluyéndosequepro-cedeeltérminodelcontratopornoentregardemanerafidedignatodalainformaciónrequerida,enlaDeclaracióndeSalud.



1.- Lasentenciadeprimera instanciaquerechazó lademanda interpuestaporelafiliadoencontradelaIsapreVidaTresS.A.,declarandoprocedenteeltérminodesucontratodesaludfun-dadoenqueeldemandanteomitióensuDeclaracióndeSaludunSíndromeCoronarioyunInfartodiagnosticadosenelaño2000.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlapartedemandanteencontradelacitadasenten-cia,enelquesolicitósereconsideraraloresuelto,argumentandoquenoprocedeeltérminodelcontratocuandohayjustacausadeerror,comohabríaocurridoensucaso,alegandoqueignorabadebuenafe,queelaccidentecardiovascularsufridoelaño2000eraunapatologíaquedebíaserdeclarada.

Alegóquelasimpleomisióndeunaenfermedadpreexistentenodaderechoaterminarelcontrato,salvoquelaisapredemuestrequeellolecausaperjuiciosyquedehaberconocidoesaen-fermedadnohabríacontratado,loquenoocurrió,indicandoqueenestecasolaisapresólosostuvoqueseleprivódeevaluarelriesgo,agregandoqueesainstituciónnootorgóbonificaciónalgunaasuhospitalizaciónenlaClínicaAlemanay,porotraparte,nohasostenidoquedehaberconocidosuenfermedadnolohabríaafiliado.

Porotraparte,manifestóquelaleyordenaalasisapresasegurarasusbeneficiarioslasGarantíasExplícitasenSalud,nopudiendoterminaruncontratofundadaenlaomisióndeunpro-blemadesaludGES.

Finalmente,sostuvoquelasentenciarechazóunaseriedeobjecionesdocumentalesadu-ciendoquenohabríanestadofundadas,haciendopresentesinembargo,queundocumentopri-vadoquenoestáfirmadoporlapersonacontralacualsequierehacervaler,carecedevalor,ynoprocedeinvertirlacargadelaprueba,comosehabríahechoenelfalloimpugnado.

3.- LasobservacionesdelaIsapreVidaTresalrecursodereposición,dondeseñalóquelasen-tenciadeterminóqueseencuentraacreditadoyreconocidoporelpropiodemandanteelcarácterpreexistentedesuSíndromeCoronarioydelInfartoquesufrióenelaño2000,porcuantoseleformulóundiagnósticoyseleindicóuntratamientomédico,estandodichacircunstanciaenconoci-mientodelcotizante,loqueesconcordanteconlosantecedentesmédicosacompañadosalprocesoyconlosaportadosporClínicaAlemana,loscualesseconsiderancompletos,adiferenciadelosaportadosporeldemandante.

Añadiólaisapreque,sinembargo,antelaconsultaexpresadelaDeclaracióndeSaludres-pectodeenfermedadesalcorazónysistemacirculatorioelreclamanterespondiónegativamente,nopudiendoalegarensudefensaunajustacausadeerror,porqueteníaplenaconcienciadesuantecedentemédicopreexistenteydesuobligacióndeinformarlo.Finalmente,expusoque,auncuandoelafiliadoalegóqueignorabaqueelaccidentecardiovascularsufridosetrataradeunaen-fermedad,élmismolocalificócomounacondicióndesalud,porloquedebíadeclararla.

Sentencia

VISTO:



Agregó,laisapredemandada,quelarelacióndirectadecausalidadqueexisteentrelacon-diciónpreexistenteylasatencionesdelafiliadoenClínicaAlemana,hacenposiblelaexclusióndecoberturadelasatencionesmédicasrecibidasenmayode2012.

Porúltimo,expresólaisaprequeelhechoqueelantecedentemédicopreexistentedelafilia-docorrespondaaunapatologíaGES,noloeximíadesuobligacióndeinformarlaenlaDeclaracióndeSalud,acotandoqueentodocasorecibióatencionesmédicasenuncentroasistencialajenoalaRedGESyquealafechadepresentacióndesuescritonoexistíaunasolicituddeincorporarsealaReddeAtenciónGES.

3.- Lasentenciaquerechazóelrecursodereposicióndeldemandante,señalandoqueelafiliadounadeclaracióndesaludincompleta,incumpliendoasísusobligaciones,porquesegúnsedespren-dedelacausalprimeradelartículo201N°1delDFLN°1,de2005,deSalud,laleysancionalaconductaespecíficaenqueincurreeldeclaranteal“noentregardemanerafidedigna”todalainfor-maciónenlaDeclaracióndeSalud,comosucedecuandoelinteresadoomitenegligentementeoseabstienedeconsignarantecedentesmórbidosrelevantes,sinqueexistaunajustacausadeerrorquelojustifique.Entalsentido,añadióquenoesprocedenteelargumentosostenidoporelrecu-rrenteencuantoaquelaisaprenoacreditóquelaomisióndelaenfermedadlecausaperjuiciosyquedehaberconocidoesapreexistencianohubiesecontratado,puestalessupuestosdebendarsecuandoseestáfrenteaunasimpleomisión,cualnoeselcaso.

LareferidasentenciaagregóqueelhechoqueelantecedentepreexistentecorrespondaaunproblemadesaludgarantizadoporlasGESnoimpidealaisapreponertérminoalcontrato,con-formeloestableceexpresamentelanormativadictadaporlaSuperintendenciadeSalud,conside-randoquelaleynohacedistincionesparaefectosdeaplicarlasancióndeterminacióndelcontrato,laquedebediferirsehastaeltérminodelaetapaosubetapaenqueseencuentreelbeneficiario,cuandosedebavelarpornoponerenriesgolaintervenciónsanitariaqueseestáefectuandoy,enlaespecie,noconstabaqueeldemandantehubieraactivadolasGESporelSíndromeCoronario.Señaló,porúltimo,respectodelasobjecionesalapruebadocumental,quenoseaportaronnuevosantecedentesquehicieranvariarlaapreciaciónquehizoeltribunaldeacuerdoalasreglasdelasanacrítica.

4.- Elrecursodeapelacióninterpuestoporlademandante,enelquereproduceenformatex-tualloexpuestoenelrecursodereposición,agregandocomonuevosargumentosyantecedentes,queelconsiderando7delaresoluciónquerechazódichorecurso,señalaqueélnoentregódema-nerafidedignatodalainformaciónenlaDeclaracióndeSalud,sosteniendoquetalrazonamientoseríafalazycontradictorioconlasreglasdelalógica,porquelanormaserefiereaquiennoactúaestandoobligadoahacerlo,envirtuddelcontratodesaludylaley--cualnoseríasucaso--agre-gandoquelaomisiónnoescausaldetérminodelcontratosielafiliadodemuestrajustacausadeerror.

Alegadespués,quelaleyserefierealaomisiónnoculpableojustificadayaaquella“impu-table”alafiliado,peronoadmiteconceptualmenteotracategoríacomoentiendeelSentenciador,concluyendoquedeserciertoloseñaladoalresolver,nuncasepodríaaplicarel“numeral1incisosegundodelartículo201”(sic)--debiódecir“párrafo2°delnumeral1delincisoprimero”--delart.201”delcitadoDFLN°1--quealudealasimpleomisióndeunantecedente--yaque,olaomisión



esculpableysedebeterminarelcontrato,olaomisiónsedebeaunajustacausadeerrorynosedebeterminarelcontrato;porellolasentencia,alentenderque“simpleomisión”esuntipodeomisiónquenoesniculpable,nijustificadaporjustacausadeerror,constituyeunabsurdológico.

Exponeque,asujuicio,endichanormaellegisladornosepreocupadeestablecersihayonounincumplimientodelcontratodesalud,sinoquededeterminarsieseincumplimientotienelagravedadsuficienteparaponertérminoalcontratodesalud,sosteniendoquelavoluntaddellegisladoresclaraenestepunto,porcuantonotodoincumplimientopuededarlugaraltérminodelcontratodesalud.

Continúa señalando que lo que hace la norma en análisis es una clasificación entre lasomisionesculpables;así,hayunaomisiónculpablequenoesgrave,alaquelaleyllama“simpleomisión”yunaomisiónculpablequeesgravey,añade,queasícomoporunladolaleyimponealafiliadodemostrarquenohaincurridoenunincumplimientocontractualparaprobarjustacausadeerror,exigeporsupartealaisapreprobar,paraponertérminoalcontrato,queelincumplimientodelcontratanteesgrave,esdecir,quelehacausadoperjuiciosyquehabríaimpedidolaafiliación.

Precisaqueesaeslainterpretaciónqueseajustaríaalasnormasdelalógicayresultamásarmónicaconelartículo22delCódigoCivilqueseñalaqueelcontextodelaleyserviráparailustrarelsentidodecadaunadesuspartes,demaneraquehayaentretodasellasladebidacorrespon-denciayarmonía.Luego,amodoilustrativo,citajurisprudenciadelostribunalesdejusticiarelativaalcontratodecompraventa,concluyendoquenotodoslosincumplimientosenesamateriallevannecesariamentealaresolucióndelaconvención.

Envirtuddeloexpuesto,concluyelarecurrenteque,dadoquelaisaprenohaacreditadoquelaomisióndesuantecedentedesaludlehayacausadoperjuicios,yquedehaberconocidolapreexistencianohabríacontratadoconesaparte,solicitaquelademandaseaacogidaconcostasy,además,quesedispongalabonificacióndelProgramadeAtenciónMédico(PAM)N°518848,co-rrespondienteasuHospitalizaciónenlaClínicaAlemana.

5.- Habiéndosedadotrasladodelrecursodeapelaciónalaisapredemandada,éstasolicitósurechazoreiterandolasargumentacionesqueexpusoalobservarelrecursodereposición.

CONSIDERANDO:

1.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludresolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesybeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.Asimismo,elartículo118,delmismoDFL,disponequeelIntendentedeFondosresolverálosrecursosdereposiciónqueseinterponganencontradesussentencias.

2.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegalestablecequeelSuperintendentedeSaludtambiénsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónquerechaceelrecursodereposición.

3.- Que,esprecisorecordar,queelincisoprimerodelartículo201delcitadoDFLN°1,deSalud



de2005,disponequeescausaldetérminodelcontrato,“falsearonoentregardemanerafidedignatodalainformaciónenlaDeclaracióndeSalud”,amenosquesedemuestrejustacausadeerror.

4.- Que,comosabemos,laisapredispusoeltérminodelcontratodelafiliadofundadaenqueésteomitióunSíndromeCoronarioyunInfartosufridoelaño2000.

5.- QueelreclamanteadmitióqueefectivamentetuvounAccidenteCardiovascularenelaño2000yqueel24demayode2012tuvo“otroaccidentecardiovascular,enlaespecie,unInfartoAgudoalMiocardio”,porelcualingresóalServiciodeUrgenciadelaClínicaAlemana.EnningúncasonegóqueelAccidenteCardiovasculardel2000hayasidouninfarto.

6.- Queparajustificarlaomisióndesusantecedentesdesalud,elafiliadosostuvoquecomounhombrelegoenlacienciamédicaydesdelaperspectivadeunhombremedio,“…unaccidentecardiovascularnoconstituyeunaenfermedadpropiamentetal,másalládelaclasificacióncientíficaqueseledé”(sic),ello,enespecial,porquedesdeelaño2000al2012hizounavidanormal,sinningunacomplicación,señalandoqueluegodelaccidentequesufrióenmayode2012,havueltoahacerunavidatotalmentenormal,porloquelaomisióndedichacondiciónalmomentodeefectuarlaDeclaracióndeSaludnosedebióamalafedesuparte,sinoqueaunjustoerror,porcuantoig-norabaqueelaccidentecardiovasculardelaño2000fueseunantecedentequedebíaserdeclarado.Señalóquesihubieraquedeclararcualquieralteracióndelasaludquehatenidounapersonaensuvida,sellegaríaalabsurdodetenerquedeclararloshematomasquehatenidoantesdeafiliarse.Añadióquetrasinformarsemássobrelamateria,durantelaredaccióndesureclamo,tomócono-cimientorespectoaquedichaafección“puedeserconsiderada”(sic)unaenfermedad.

Finalmente,alegóquelafaltadedeclaracióndesuantecedentepreexistentecorresponderíaaunasimpleomisión,yquedeacuerdoalodispuestoenelartículo201delDFLN°1,deSaludde2005,laisapredeberíaprobarqueellolecausóperjuicios,loque,asujuicio,nohabríaocurridoyaquenolebonificósuhospitalizaciónenlaClínicaAlemanademayode2012,además,afirmaquelademandadadeberíaacreditarquedehaberconocidosuantecedentedesaludnohabríacontratadoconél,puntualizandoqueelAccidenteCardiovascularquesufrióesunproblemaGES,porloquelaisaprenohabríapodidonegarseaafiliarlo.

7.- Que,fundamentalmente,elafiliadoalegóquelaomisiónenqueélincurriósehabríadebidoaunajustacausadeerror,porcuanto,asuentender,unAccidenteCardiovascularnoeraunaen-fermedad,demodoquenosabíaquesedebíadeclarar,habiendoactuado,asujuicio,debuenafe.

8.- Que,sinembargo,talcomoloestablecióelfallodeprimerainstancia,esposibleconcluirqueelafiliadoteníaplenaconcienciaacercadequesuantecedentemédicopreexistenteconstituíaunapatologíaquedebíaserdeclarada,noconcurriendo,enconsecuencia,unajustacausadeerrorquejustifiquesuomisión.

9.- Que,enefecto,noesposibleparaestaSentenciadoraconsiderarquelaomisióndeante-cedentesdelarelevanciadeaquellosqueafectaronalcotizanteprevioasuafiliación--quedancuentaquesufríaunapatologíaqueconstituyeunadelasprincipalescausasdemuerteentreloshombresenChile--correspondaaunerrorexcusableyconcordanteconelprincipiodelabuenafecontractual.



Alrespecto,ahondandoenloseñaladoporeltribunalrecurrido,cabeprecisarque,paraesti-marqueelerrordeldeclarantetieneméritoparaexcusarelincumplimiento,debesurgirdehechosocircunstanciasexternas,objetivas,calificadasyajenasasuvoluntadynodeerradasyantojadizasinterpretacionessubjetivasquenoguardancorrespondenciaalgunaconlarealidadniconlagravedaddelapatologíaqueloafectaba,encuantoprescindendelainformaciónhabitualqueseentregaalospacientesparaelcuidadodesusaludyprevencióndeproblemasfuturosynosecondicenconelnivelculturaldelafectado,queenestecasocorrespondealdeunhombremedioletrado--deprofesiónin-geniero--ynoaldeunapersonacompletamenteignorantequepudieradesconocerlaenvergadurayrelevanciadeunaccidentecardiovascular,másprecisamente,unInfartoCardíaco.

10.- Que,entodocaso,cabehacernotarque,másalláde lo improbablequeresultaqueunAccidenteCardiovascularnogenereconcienciadeenfermedadenquienlosufre--concienciaquenosiemprevaligadaalcambiodeconductasymedidasdeprevención,salvedadquesehacecon-siderandoqueeldemandantehasostenidoquesiguióconunavidanormal--loconcretoesquelaDeclaracióndeSaluddelaIsapreVidaTresS.A.consultaexpresamenteporenfermedadesdelcorazónysistemacirculatorio,mencionandoentreotros,elinfartodelmiocardio,laenfermedadcoronariaylaarritmia,todosellosantecedentesqueafectaronaldemandanteenelaño2000.Deesemodo,noseadviertelaconcurrenciadecircunstanciaalgunaquepermitaexcusaralafiliadodehaberrespondidonegativamentealapreguntaespecíficasobrelosmencionadosantecedentesdesalud,almenos,nodelos2primeros.

Enefecto,lasolalecturadelareferidapreguntadebiódespejareneldeclarantecualquierdudaacercadelarelevanciaqueteníaparalaisaprelainformaciónrequeridarespectoaeventualesproblemascardíacos,auncuandofuereefectivoquepreviamenteélnolehabíadadoimportanciaalcuadrocardíacoquesufrió.

11.- Que,establecidoloanterior,esteTribunaldebeseñalarquecoincideconloconsignadoenelfallorecurridoencuantoaquenoresultaposibleconsiderarqueelafiliadohayaobservadounaconductadiligenteyacordeconlabuenafecontractualalmomentodesuscribirlaDeclaracióndeSalud,habiéndoseconfiguradoenlaespecielahipótesisdelpárrafoprimerodelnumeral1delar-tículo201enreferencia,quefacultaeltérminodelcontratodesaludcuandoelcontratantenoen-tregademanerafidedigna,esdecir,deunaformaconfiable,todalainformaciónenlaDeclaracióndeSaludynodemuestraqueellosedebióajustacausadeerror.

12.- Queelcotizantehaalegadoque,pesealoanterior,noprocederíaeltérminodesucontratodesaludporcuantoélsólohabríaincurridoenunasimpleomisión,entantoquelaisaprenoprobóquehubierasufridoperjuiciosacausadeella,nitampoco,quedehaberconocidoelaludidoante-cedentedesaludnolohabríaafiliado,asegurando,además,queportratarsedeunproblemadesaludGESestabaobligadaaincorporarlo.

Elapelantehasostenidoquelaleysólocontemplaunaclasificaciónentrelasomisionescul-pables:lasquesongravesylasquenoloson,correspondiendoestasúltimasala“simpleomisión”,señalandoqueparaterminarelcontratolaisapredebeprobarqueelincumplimientoesgrave,esdecir,quehacausadoperjuiciosyelantecedentedesaludhabríaimpedidolaafiliación.

13.- Que,alrespecto,cabemanifestarquenoesposibleconsiderarquelaomisión,oeneste



caso, lanegacióndeantecedentespor losqueconsultaexpresamente laDeclaracióndeSalud,constituyaunasimpleomisiónquepuedaquedarcomprendidaenlahipótesisdelpárrafosegundodelaludidonumeral1delartículo201delanormaenanálisis,comosíocurriríaconunantecedentedemenorenvergadura,odetalantigüedad,quenoresultedemasiadorelevanteparalaevaluacióndelriesgooque,aunteniendoimportanciaparaefectosdedichaevaluación,aparezcaexcusableporelhechodehabersedeclaradootrosantecedentesdemayorentidadoenvergaduraqueimpor-tanunriesgofinancieromásconsiderableparalaisaprey,porlotanto,concentranelinterésdelainstitucióndesaludalmomentoenqueéstaanalizaelriesgoqueasumealcontratar.Eventual-mente,tambiénpodríaresultarexcusablelaomisión(considerándoseunasimpleomisión)deunantecedentedemedianaentidadporelquelaDeclaracióndeSaludnopreguntaexpresamente.

14.- Queresultailustrativoenestepunto,hacerpresentequecuandoelTribunaldeterminaquelaomisióndeunapatologíaocondicióndesaludnotieneméritosuficienteparaponertérminoalcontrato,lodeclaraasí,sobrelabasedelosdatosdequedisponga,entreotros,elconocimientoquetieneacercadelfuncionamientodelSistemadeSaludPrivado,mismoconocimientoqueleper-mitedeterminarcuándolosantecedentesomitidossonrelevantesy,portanto,suomisiónresultainexcusable.

15.- Que,enesecontexto, la jurisprudenciadelTribunalsobre laprueba, tantodelperjuicio,comodelacircunstanciadequeelantecedentehabríaconstituidounimpedimentoparalaafilia-ción,consagra,engeneral,laexigenciadelapruebasóloparaelcasodeantecedentesderelativaimportancia,porquecomoyasedijo,laomisióndelosdemenorimportancia(sinolaobviaralapropiaisapre)laexcusaeltribunal,entantoquetratándosedeantecedentesdeimportanciaconsi-derable,cuyaomisiónnoaparecejustificada--estimándoseplenamenteimputablealdeclarante--seconfiguralahipótesisde“noentregardemanerafidedignatodalainformación”,comoocurrióenelpresentecaso,norequiriéndoseenconsecuencialapruebadelperjuicioydelobstáculoparalaafiliación,porcuantotalescondicionesestánimplícitasenelhechodetratarsedeunacondicióndesaludderelevante,locualnopermitecalificarsunodeclaracióncomouna“simpleomisión”.

16.- Que,noobstanteloexpuesto,cabehacerpresentequelosperjuiciosnosóloestánrepre-sentadosporlosgastosdehospitalización,comosuponeelreclamante,sinotambiénporelgastoenconsultasmédicas,exámenesyotros.Puesbien,laCartoladePrestacionescorrespondientealafiliado,acompañadaporlaisapre,dacuentadegastosderivadosdeprestacionesrealizadasconmotivodelapatologíacardíacadeldemandante,demaneraquesíhayacreditadosperjuicios,pesealasobjecionesdelrecurrenterespectodeldocumento(Cartola),siendoposibleseñalarque,auncuandonoexistiereesaprueba,seríaposiblepresumir,fundadamente,queeldemandanteincurrióenesosgastosprevioalacirugía,porcuantocorrespondenaprestacionesindispensablesenelcontextodelaoperaciónrealizada. Porotraparteesdelcasoprecisar,quelosproblemasdesaludGESdebenserdeclaradosaligualquelasdemáspatologíasquepresenteneldeclaranteosusbeneficiariosysuomisióntambiénpuededarlugaraltérminodelcontrato,alcontrariodeloquesostieneelrecurrente,existiendosólocomomedidaderesguardo,comolohizovereltribunaldeprimerainstancia,quelatermi-nacióndelcontratoseharáefectivacuandoconcluyalaetapaosubetapaenqueseencuentreeltratamientodelbeneficiario.



17.- Que, finalmente, respecto a la objecióndocumental que reitera el recurrente, sólo caberatificarlorazonadoporelTribunaldeprimerainstancia,insistiendoenquelaevaluacióndelosdocumentosyconsecuentemente,laponderacióndesuméritoprobatoriolahaceeltribunalalaluzdelosdemásantecedentesdelproceso,resultandoenmuchoscasosirrelevantequealgunosdeellosnollevenlafirmadelcotizante.Asimismo,tampocoesrelevanteenelproceso,laobjecióndedocumentosquenohaninfluidoenlodispositivodelfallo.

18.- Que,enméritodeloexpuesto,yenvirtuddelasfacultadesquemeconcedelaley,

RESUELVO:

RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelafiliadoencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposiciónde-ducidoencontradelasentenciadeprimerainstancia.




Submateria:




NORMATIVA: Artículo201N°1delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.

TÉRMINOS:Cobertura,plandesalud,declaracióndesalud,términodecontrato,noentregadeinformaciónfidedigna,enfermedadpreexistente,estenosisdelconductopancreático.

RESULTADO:Acogeparcialmentelademanda

JURISPRUDENCIA: Rol2054-2013.


RESUMEN: Laisapredebeotorgarlacoberturapactadaenelplandesaludalasatencionesquelefueronbrindadasalademandantedurantesuhospitalización,pornoconstarqueeldiagnósticosehayaformuladoconanterioridadalaafiliación.Noobstante,noseacogelapretensiónencuantoadejarsinefectoeltérminodelcontratodesaludprevisionaldispuestoporlaaseguradora,alnohaberentregadodemanerafidedignatodalainformaciónenlaDeclaracióndeSalud,loqueseconfiguracuandoelinteresadoomiteconnegligenciagraveoderechamentesereservaanteceden-tesmórbidosrelevantesparalaevaluacióndelriesgoqueasumelaisapreconlacontrataciónoconlaincorporacióndelbeneficiario.



1.- La sentenciadictadapor la IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvió acoger parcialmente la demanda interpuesta en contra de la Isapre Banmédica S.A.,disponiendoqueéstadebíaotorgarlacoberturapactadaenelplandesaludalasatencionesquelefueronbrindadasalademandantedurantesuhospitalizaciónenenerodel2013,enelHospitalClínicodelaUniversidadCatólica,paraestudiodeundolorabdominalpersistenteorientadoaob-tenermayorinformaciónrespectoaunaEstenosisdeConductoPancreático,sinperjuiciodeestarfacultadaparaponertérminoasucontratodesaludpornohaberentregadoaquéllademanerafidedignatodalainformaciónensuDeclaracióndeSalud,deacuerdoalodispuestoenelartículo201N°1delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud.

Enparticular,eltribunalseñalóque,enlaespecieyalaluzdelosantecedentestenidosalavista,resultabaclaramenteconfiguradoelincumplimientodelaobligacióncontractualdelaafiliadadedeclararlosantecedentespreexistentedeColecistectomíayColédocoLitiasisResidual,loquefacultabaalaisapreparaponertérminoalcontratodesalud.

2.- Quelaisapreinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,manifestandoquediscrepadesusconclusiones,porcuantoresultamédicamenteposiblesustentarqueexisteunaclararelacióncausalentrelapatologíapreexistenteyelprocedimientoERCPparaextraccióndecálculosdelcolédoco,conlaEstenosisdelconductopancreático,todavezqueprevioalarealiza-cióndeaquelprocedimiento,duranteelcualseingresóvariasvecesalmencionadoconducto,ésteteníacalibreytrayectonormal,porloqueconcluyequenocorresponderíaotorgarcoberturaalasprestacionesqueserelacionandirectamenteyenformacausal,conlapreexistencia.

DichorecursofueacogidoparcialmenteporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,declarandoquelaIsapreBanmédicaS.A.deberáconcurriralpagodelasprestacionesyprocedimientosaquefuesometidalademandanteenelHospitalClínicodelaUniversidadCatóli-ca,derivadosdelaEstenosisdelConductoPancreático,otorgandounacoberturasólodel25%delopactadoenelplandesalud,tantoporconceptodehonorariosmédicoquirúrgicoscomodelosrestantesgastosdehospitalización.

Loanterior,porcuantoestimóel tribunalqueconstituyendo laColecistectomíaporCole-litiasisy laColédocoLitiasisResidualpatologíaspreexistentes,yencontrándoselaEstenosisdelConductoPancréaticoqueoriginólahospitalizacióncuyacoberturasereclama,vinculadaconlasmaniobrasendoscópicasefectuadasalademandanteporsuLitiasisResidualyconlaPrótesisins-taladaconocasióndesucirugíapreviaalcontratodesalud,lasprestacionesdestinadasatratardichaEstenosisdebenaccederaunaparteoproporcióndelacoberturapactada,enlamedidaqueatendidalarelaciónqueguardaconlosdiagnósticosyamencionados,sevealcanzadaoafectadaporelcarácterpreexistentedeéstos.

3.- Quelainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelación,fundadoenque,ha-biéndoseprobadoenjuicioelcarácterpreexistentedelaspatologíasnodeclaradasdelacotizante,

Sentencia




estoes,laColecistectomíaylaColédocoLitiasisResidual,noparecelógicoquecorrespondaotorgarcoberturaalgunaparalahospitalizaciónmotivadaporlaEstenosisdelConductoPancreático.

Alefecto,sostienequenoobstanteselehafacultadoparaponertérminoalcontratodelademandante,dadoquesehaacreditadoqueexisterelacióncausalentrelaspatologíaspreexisten-tesylaEstenosisdelConductoPancreáticoqueoriginólasatencionesreclamadas,resultaimpro-cedenteotorgarlealgúntipodecoberturaporesteconceptoyaquesecumplentodoslosrequisitosestablecidosenlanormativapararechazarlabonificación.

4.- Quedelreferidorecursoseconfiriótrasladoalapartedemandante,quiennohizoobserva-cionesalmismodentrodelplazoconferidoalefecto,segúnconstaenelexpediente.

5.- QueelpresenterecursodeapelaciónsefundaenquelaIsapreBanmédicaS.A.consideraimprocedenteloresueltoporeltribunaldeprimerainstanciaencuantoadarunacoberturapro-porcionalalosgastosderivadosdelahospitalizacióndelademandante,enenerode2013,enelHospitalClínicodelaUniversidadCatólica,señalandoqueaquélnoponderódebidamentelosante-cedentesmédicosdelcaso,quedemuestranlaevidenterelacióncausalentrelaEstenosisdelCon-ductoPancreático,porunaparte,ylaColecistectomíaporColelitiasisylaColédocoLitiasisResidual,porotra,cuyocarácterpreexistentefueestablecidoenelproceso.

6.- Quesehaefectuadounarevisióndelosantecedentes,envirtuddelacual,esteSentencia-dordealzadahaconcluidoqueresultarazonableconfirmarloresueltoporeltribunaldeprimerainstanciaenordenaaplicarunacoberturadel25%delacoberturaprevistaenelplandesaludalasprestacionescuyabonificaciónsereclama,teniendopresentequenoconstaqueelrespectivodiagnósticosehayaformuladoconanterioridadalaafiliación,sinembargo,tieneunaclaravincu-laciónconlosantecedentespreexistentesnodeclarados.

7.- QueestecriteriohasidoaplicadoporesteSentenciador,entreotros,eneljuicioarbitralrol2054-2013.

8.- Que,porotraparte,cabeconsignarqueseefectuóunllamadoaconciliación,notificadoaambaspartes,lacualnoseprodujoporfaltadecomparecenciadelasmismas.


RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.






NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud,art.113,LeyN°19.880

TÉRMINOS:Recursodeapelación,recursodereclamación,recursojerárquico.

JURISPRUDENCIA:IngresoN°2002162-2013

RESULTADO:Recursoinadmisibleporimprocedente.Rechazalademanda.

RESUMEN: ElrecursointerpuestoesdeltodoimprocedentetodavezquelaapelaciónqueprevéelDFLN°1citadoeselartículo119dedichocuerpolegal,comoelmediodeimpugnaciónanteelSuperintendentedeSaluddelassentenciasdictadasporelIntendentedeFondosySegurosPrevi-sionalesdeSaludquerechazanelrecursodereposicióndeducidoencontradesussentenciasdeprimerainstancia.

Elrecursoqueprocedeencontradelasresolucionesexentasquerechazanunrecursodereposi-cióneseldereclamaciónprevistoenelartículo113delDFLN°1,quedebeinterponerseantelaCortedeApelacionesquecorresponda.

Elúnicotipodeapelaciónadministrativaquepudierahabersidoadmisibleenestecasoeselrecur-sojerárquico,previstoenlaLeyN°19.880queestablecelasbasesdelosprocedimientosadminis-trativosquerigenlosactosdelosórganosdelaAdministracióndelEstadoyqueseaplicadeformasupletoriaalasnormasespecíficasqueregulanelactuardecadaserviciopúblico.

Deacuerdoadichaley,elrecursojerárquicopuedeinterponersedirectamenteencontradelactoadministrativoqueresolvióelasuntoobien,deformasubsidiariaalrecursodereposiciónydeestaformaelactodebeserrevisadoporelsuperiorjerárquicodeaquellaautoridadqueresolviósobrelamateria.Enlaespecie,nosededujounrecursojerárquiconienformadirectaytampocoenformasubsidiariaalrecursodereposición.



Submateria:

Términodelcontratodesaludpornopagodecotizaciones


1.- Que,a través laResoluciónExentaIF/N°33,de20deenerode2014, la IntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapreFerrosaludS.A.,encontradelOficioOrd.IF/N°7246,defecha30deoctubrede2013,medianteelcualseleinstruyódisponereltérminodelcontratodesaluddelafiliado,apartirdelmesdeenerode2009,yefectuarladevolucióndetodaslascotizacionesenteradasenexcesoanombredelre-clamantedesdelafechadesudesafiliación,porextemporáneo

2.- Que,encontradedicharesoluciónlaIsapreFerrosalud“...envirtuddelovistoylodispues-toenelpunto7.2.letrab)deltítuloIVdelCapítuloVdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeprocedimientos”hainterpuestounrecursode“apela-ción”.

3.- Que,sobreelparticularcabeseñalarqueelreferidorecursoesdeltodoimprocedentetodavezqueelrecursodeapelaciónqueprevéelaludidoCompendiodeNormasAdministrativas,asícomoelD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud,esaquelcontempladoenelartículo119dedichocuerpolegal,establecidocomoelmediodeimpugnación,anteelSuperintendentedeSalud,delassentenciasenlasqueelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazaelrecursodereposicióndeducidoencontradesussentenciasdeprimerainstancia.

4.- Que,elrecursoqueprocedeencontradelasresolucionesexentasquerechazanunrecursodereposicióneseldereclamaciónprevistoenelartículo113delmencionadoD.F.L.N°1,quedebeinterponerseantelaCortedeApelacionesquecorresponda.

5.- Que,cabehacerpresente,queelúnicotipodeapelaciónadministrativaquepudierahabersidoadmisibleenestecasoeselrecursojerárquico,previstoenlaLeyN°19.880deBasesdelosProcedimientosAdministrativosquerigenlosActosdelaAdministracióndelEstadoyqueseaplicadeformasupletoriaalasnormasespecíficasqueregulanelactuardecadaserviciopúblico.

Deacuerdoadichaley,elrecursojerárquicopuedeinterponersedirectamenteencontradelactoadministrativoqueresolvióelasuntoo,bien,deformasubsidiariaalrecursodereposiciónydeestaformaelactodebeserrevisadoporelsuperiorjerárquicodeaquellaautoridadqueresolviósobrelamateria.Enlaespecie,nosededujounrecusojerárquicoenformadirectanitampocoenformasubsidiariaalrecursodereposición.

6.- Que,porúltimo,auncuandopudieraestimarselapresentacióndelaisaprecomounrecursoextraordinarioderevisión,efectuadounanálisisdelosantecedentesesposibleconcluirque,enlaespecie,noseconfiguraningunadelascausalesestablecidasenelartículo60delaLeyN°19.880,quepermitarevocarloresuelto.


Resolución

CONSIDERANDO:



DECLARO:

Inadmisibleporimprocedenteelrecursointerpuesto,confecha4defebrerode2014,porlaIsapreFerrosaludS.A.encontradelaResoluciónExentaIF/N°33,de20deenerode2014,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.



VI.INSUFICIENCIADE LA RED


Insuficiencia de la red

Territorial

GarantíasExplícitasenSalud(GES)


ROL ARBITRAL N°2250985-2011

NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud;LeyN°19.966;DS.N°4,2013(apruebaGES)

TÉRMINOS:CoberturaGES,configuraciónRedisapre,insuficienciaobjetiva.


RESUMEN:LaisapreeslaresponsabledecrearymantenerunaReddeprestadoressuficienteparaquelosbeneficiariospuedanaccederalasGESporloquelafaltadeprestadoresenunare-giónacarrealaresponsabilidaddelainstitucióndesaludencasosdeurgenciavital,todavezqueenesassituaciones,elingresoalaRed,seconvierteenunderechoilusorio,imposibledecumplir.Enefecto,cuandonohayprestadoresdelaReddelaisapreenunaregión,yelingresoalprestadorajenoaesaredsedebeaunasituacióndefuerzamayor,enesecontexto,resultacontrarioalosprincipiosdeprudenciayequidadquelabeneficiariaseveaprivadadeunderechoqueleestága-rantizadoenelcontrato,encircunstanciasqueningunagestiónqueaquéllahubierapodidorealizar,lehabríapermitidoaccederaunprestadorenRed.

Lasdificultadesquepuedantenerlasinstitucionesdesaludparacelebrarconveniosconlospres-tadoresnopueden traducirseen lapérdidadederechosparasusbeneficiarios,porotraparte,admitiresaexplicacióncomojustificaciónválidadelainexistenciaderedesenciertasregiones,sinimponerresponsabilidadesalaisapreportalcarencia,podríaconstituirunincentivoperversoalaconfiguracióndetalesredes.

VI.InsuficienciadelaredTerritorial


1.- Lasentenciaqueacogiólademandadelaafiliada,encontradelaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,disponiendoqueéstadeberáotorgarlascoberturasGESyGES-CAECalasprestacionesquelefueronbrindadasalademandanteenelHospitaldeLaSerena--prestadorquenopertenecealaRedGESdelademandadaparaeltratamientodelproblemadesaludN°25:“Trastornosdegeneracióndelimpulsoyconducciónenpersonasde15añosymás,querequierenMarcapaso”--entreel31deagostoyel5deseptiembrede2011. ElfalloconsignóquelademandanteingresóalHospitaldeLaSerenaenunacondicióndesaludqueinvolucrabaunaurgenciavitaly,porlotanto,noadmitíatraslado,agregandoquelaisa-prenocuentaconunprestadorparaeltratamientodelapatologíaenlaRegióndeCoquimbo,ha-biendodesignadoparaesosefectos,alHospitaldelaUniversidadCatólica,enSantiago,concluyen-doquelaausenciadeunprestadorlocal,noobstanteexistirenlaRegióndeCoquimboprestadoresconcapacidadtécnicasuficiente,talcomoquedódemostradoenautos,constituyeunobstáculoalaGarantíadeAcceso.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapredemandada,laquesolicitósedejarasinefectoloresuelto,fundadaenquelasgestionesparaladerivacióndelapacienteyladesignacióndelprestadorfueronentodomomentoefectuadasconlosfamiliaresdeésta,aquienesinformó,el1deseptiembrede2011,queelprestadordelaRedGESdesignadoeraelHospitalClínicodelaUniversidadCatólicayquelapacientedebíasertrasladadaaSantiagomedianteunaambulanciamedicalizada.

Agregóquenotienesentidoalgunosuponerquedesignaríaunprestadorfueradelaregiónenqueestabalapaciente,cuyoestadoeradegravedad,sinconsiderarqueeltrasladodebíarea-lizarseatravésdeunaambulanciaquecontaracontodosloselementosnecesariosparabrindarleunaadecuadaatención,haciendopresentequenosehaacreditadoqueesa instituciónhubieranegadoeltrasladoenesascondiciones,sinelequipamientonecesario.

Finalmente,expusoqueladecisióndemanteneralapacienteenelHospitaldeLaSerena,fueadoptadaconjuntamenteporsusfamiliaresylosmédicosquelaatendieronendichoestable-cimiento,circunstanciaque,asujuicio,reflejaquelaintencióndelosfamiliaresdelaafiliadafuesiemprequelacirugíaserealizaraenelHospitaldeLaSerenaynotrasladarlaaotroprestador. 3.- Quepuestoelrecursodereposiciónenconocimientodelapartedemandante,éstanoformulóobservaciones.

4.- LasentenciamediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesrechazóelrecursodereposicióndelaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,haciendopresentequesusfunda-mentosnopermitenmodificarloresueltoenlasentenciarecurrida. SeñalóqueelhechoquelaisaprenocuenteconunaReddeprestadoresGESenlaRegión

Sentencia

VISTO:



deCoquimboparaeltratamientodelproblemadesaludN°25:“Trastornosdegeneracióndelim-pulsoyconducciónenpersonasde15añosymás,querequierenMarcapaso”,constituye,porsímismo,unimpedimentoinsalvableparaqueunbeneficiariopuedaaccederalasGESendichare-gión,alavezqueconfiguraunainfracciónaloprescritoporelartículo10delDecretoN°1de2010,delosMinisteriosdeSaludyHacienda,cuyoincisofinalordenaque:“LafacultaddelasIsapresparadeterminarlaReddePrestadoresdeberáejercerseteniendoenconsideraciónsuobligacióndeasegurar,efectivamente,elcumplimientodelaGarantíadeAcceso”,másaúnsi,comoacontecióenelpresentecaso,elproblemadesaludcubiertoylasprestacionesgarantizadasconfiguraronuneventotípicodeatenciónmédicaparauncuadrodeurgenciavitaly/oconriesgodesecuelafuncio-nalgrave.

Concluyóque,enconsecuencia,alnoexistirunprestadorregionaldelaRedGESparaelproblemadesaludrespectivo,losbeneficiariosquesufrenunaurgenciavitalnopodránsatisfacernuncalascondicionesqueestablecelanormativavigenteparaaccederaesebeneficio,loquehacequeelbeneficiosetorneilusorioparaelafiliadoy,desdeesaperspectiva,lapretensióndelapartedemandantenosóloresultaadmisible,sinoqueconstituye,además,unimperativojurídicoenelámbitodelcorrectootorgamientodelosbeneficioscontempladosenelRégimendeGarantíasExplí-citasenSaludydelapreservacióndeladebidaconmutatividadenlasprestaciones,máximesiconellosecumpleacabalidadelmandatolegalqueobligaalasisapresa“asegurar”asuscotizantesybeneficiarioslasgarantíasrelativasaacceso,calidad,protecciónfinancierayoportunidadcontem-pladasenlaley.

Finalmente,indicóquelaafiliadaingresóelHospitaldeLaSerenaenunacondicióndesaludqueinvolucrabaunaurgenciavitalylosmédicostratantesmantuvieronlaindicacióndenotrasla-darlaaotrocentroasistencialantesderealizarelprocedimientonecesarioparasuperardichacon-tingencia,afinderesguardardebidamentesudelicadoestadodesalud,sosteniendoque,entalescircunstancias,haquedadoenevidencialainsuficienciadelaRedGESquehaconfiguradolaisapreparalaatencióndesusbeneficiariosenlaRegiónderesidenciadelareclamante,puestoquelehaimpuestolaobligacióndetrasladarseacentrosasistencialesdistantesdeaquéllosalosquehandebidoingresarporunafuerzamayor,sopenadeverseexpuestosaperder,comosehapretendidoenlaespecie,lasgarantíasGES.

5.- ElrecursodeapelacióndeducidoporlaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,enelquese-ñalaquelaresoluciónquerechazósurecursodereposiciónhabríamodificadoenciertaformalosargumentosexpuestosenlasentenciadeprimerainstanciaparaacogerlademanda,sinpronun-ciarsesobrelacircunstanciadeque,noobstantehaberserealizadogestionesparaladerivacióndelapaciente,ladecisióndemantenerlaenelHospitaldeLaSerenaynoaccederasutrasladofueadoptadaenconjuntoporsusfamiliaresylosmédicostratantes.

Añadequeelhaberdesignadounprestadorfueradelaregiónenqueseencontrabalapa-ciente,dicerelaciónconvariosfactores,elprimero,conelhechodequeautorizóunprestadordeexcelencia,capazdebrindarlasatencionesquelapacienterequería,alcualseaccederíaenambu-lanciamedicalizada,enpocotiempo,otro,dicerelaciónconladificultaddecontarconprestadoresGESenlaIVRegión,haciendopresentequeenvariasocasionesintentósuscribirunconvenioconelHospitaldelaSerena,sinobtenerunarespuesta,razónporlacuallaAsociacióndeIsapreshabríapresentadounaquejaalaSeremideSaludencontradelServiciodeSaludCoquimbo.Concluye



entoncesquelafaltadeRedenlazonaobedeceaquelosprestadoresdecomplejidaddenoquierensuscribirconveniosconlasisapres.

Sostienequeesainstitucióncumplióconsusobligacioneslegalesycontractuales,porloquenocorrespondeimponerlelaobligacióndeasumirlacoberturaGESenunprestadorajenoasuRed.

6.- Quelademandantenoformulóobservacionesalrecursodeapelacióndelademandada.

CONSIDERANDO:

1.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludresolverálascontroversiasentrelasisapresysuscotizantesybeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosufalloenprincipiosdeprudenciayequidad.Asimismo,elartículo118delmismoDFL,prescribequeelIntendentedeFondosresol-verálosrecursosdereposiciónqueseinterponganencontradesussentencias.

2.-Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegalestablecequeelSuperintendentedeSaludsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesede-duzcaencontradelaresoluciónqueresuelvaelrecursodereposición.

3.-Que,analizadoslosantecedentesdelcaso,estaSentenciadorapuedemanifestarque,entérminosgenerales,compartelosfundamentosdelfallodeprimerainstanciaexpuestosenordenaacogerlademandadeautos,disponiéndoseelotorgamientodelaGESylaGES-CAECparalahospitalizacióndelbeneficiarioenelHospitaldelaSerena.

4.-Que,enrelaciónconlosostenidoporlaisapreencuantoaquelaresoluciónquerechazósurecursodereposiciónhabríamodificadolosargumentosexpuestosenlasentenciadeprimerains-tancia,cabeprecisarquelosargumentosexpuestosenambasresolucionesdeltribunaldeprimerainstancianosondistintos,sinocomplementarios.

5.- Querespetoalacircunstanciarelativaaque,noobstantehaberserealizadogestionesparaladerivacióndelapaciente,ladecisióndemantenerlaenelHospitaldeLaSerenaynoaccederasutrasladofueadoptadaenconjuntoporsusfamiliaresylosmédicostratantes,correspondeseña-larque,elhechoquelosmédicostratantesnohayanautorizadoeltrasladodelpacientedesdeLaSerenaaSantiago,nisiquieraenunaambulanciaespecial,permiteentenderyjustificarladetermi-nacióndelafamiliaenordenanoaccederalapropuestadelaisapreentalsentido,considerandoladistanciaexistenteentreambasciudades.

6.- QuelaleyestablecequeelFonasaylasisapres,segúncorresponda,deben“asegurarobli-gatoriamente”lasGarantíasExplícitasenSaludasusbeneficiarios,agregandoquesonconstituti-vasdederechosparaaquellos,quienespodránexigiradichasinstitucioneselcumplimientodelasmismas.

7.- Que,deloexpuesto,esposiblecolegirque,talcomoseindicóenelfallorecurrido,consti-tuyeunimperativojurídico,enelámbitodelcorrectootorgamientodelosbeneficioscontempladosenelRégimendeGarantíasExplícitasenSalud,elquelasisapresadoptentodaslasmedidasnece-



sariasparaasegurarasuscotizantesybeneficiarios,lasgarantíasrelativasaacceso,oportunidad,calidad,yprotecciónfinanciera. 8.- Que,laisapreeslaresponsabledecrearymantenerunaReddeprestadoressuficienteparaquelosbeneficiariospuedanaccederalasGESporloquelafaltadeprestadoresenunaregiónacarrealaresponsabilidaddelainstitucióndesaludencasosdeurgenciavital,todavezqueenesassituaciones,elingresoalaRed,seconvierteenunderechoilusorio,imposibledecumplir. Enefecto,cuandonohayprestadoresdelaRedCAECdelaisapreenunaregión,elingresoalprestadorajenoaesaredsedebeaunasituacióndefuerzamayory,enesecontexto,resultacontrarioalosprincipiosdeprudenciayequidadquelabeneficiariaseveaprivadadeunderechoqueleestágarantizadoenelcontrato,encircunstanciasqueningunagestiónqueaquéllahubierapodidorealizar,lehabríapermitidoaccederaunprestadorenRed.

9.- Que,lasdificultadesquepuedantenerlasinstitucionesdesaludparacelebrarconveniosconlosprestadoresnopuedentraducirseenlapérdidadederechosparasusbeneficiarios,porotrapar-te,admitiresaexplicacióncomojustificaciónválidadelainexistenciaderedesenciertasregiones,sinimponerresponsabilidadesalaisapreportalcarencia,podríaconstituirunincentivoperversoalaconfiguracióndetalesredes.

10.- Que,enméritodeloexpuestoyenvirtuddelasfacultadesquemeotorgalaleyparare-solversegúnlaprudenciaylaequidadmeindiquen,

RESUELVO:

RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.encontradelasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,querechazósurecursodereposiciónencontradelfallodeprimerainstancia.




Territorial

CoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)


ROL ARBITRAL N° 1008171-2012

TÉRMINOS: PrestadorRedCAEC,insuficienciadered,condicióndeurgencia.

NORMATIVA:DFLN°1,de2005,Salud;CircularIF/77,de2008(apruebaCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios)

RESULTADO: Acogelademanda

RESUMEN: La isapreseencuentraobligadaaotorgarCAECasusbeneficiariosensituacióndeurgenciacuandonoexisteprestadorCAECenlaregiónenqueseencuentran.

Enconsecuencia,resultaevidentequeenlasituacióndeurgenciaqueafectóaldemandante,nuncasehabríapodidodarcumplimientoalrequisitodeatenderseenalgunodelosprestadoresCAECdeterminadosporlaIsapre,precisamenteporlasdeficienciasdetectadasenlaconfiguracióndesuRedCAEC,lasque,enelcasoconcreto,estándadasporlafaltadeincorporaciónaéstade,almenos,unprestadorinstitucionalenlaVIIIRegión.

Enefecto,tratándosedebeneficiosqueseotorgan,comoenlaespecie,atravésdeunareddeprestadoresconfiguradaporlademandada,sobreéstapesaeldeberderesponderenaquellosca-sosenque,debidoaunaurgenciavital,laquenoseencuentradiscutida,elbeneficiariomanifiestasuvoluntaddeatendersebajodichamodalidad,peroqueporunadeficienciaenlaconfiguracióndelareferidared,seveprivadodeaccederalbeneficioquelecorrespondecontractualmente.



1.- LasentenciaqueacogiólademandainterpuestaporafiliadoencontradelaIsapreBanmé-dicaS.A.,instruyéndoleaéstaotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasalosgastosdesuhospitalizaciónenlaClínicalosAndes,delaciudaddeLosÁngeles,entreel8defebreroyel2deabrilde2012.

2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapredemandada,fundadoenquelosrepresen-tantesdelafiliadohabríanexpresadovoluntariamentelaintencióndequesemantuvierahospitali-zadoenlaseñaladaclínica,noobstantehaberaceptadoladerivaciónefectuadaporesainstituciónalosprestadoresdelaRed.

ExpusolarecurrentequeespocoprecisoelfalloalindicarqueelcotizantenohabríapodidocumplirconelrequisitodeatenderseenlaReddelaisapredebidoaqueingresóencondicióndeurgenciavitalynohabíaunprestadorensuregión,yaque,sibiennoexisteunprestadordesuRedenlaOctavaRegión,laimposibilidad,enlaespecie,estuvodadaporqueelpacientenopudosalirdesuregiónenvirtuddelacertificacióndelmédicotratante,del7demarzode2012,loquesignificóqueelafiliadoestuviera27díasmásen la mismaclínica,agregandoquenohubounnuevocertificado.Sostuvoqueesaisaprenopudorealizareltrasladoporquenohubolaintencióndepartedepacienteydesusrepresentantesdehacerlo,insistiendoenquehabríaunperíodode27díasnoanalizadoenlasentencia,haciendopresentequeelfalloconcluyóqueesainstituciónadministróeficientementeelcaso,porloqueresultaexcesivoaquelloaloqueselehaobligadoporelTribunalrecurrido.

3.- LasentenciamediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesrechazóelrecursodereposición,haciendopresentequesusfundamentosnopermitenmodificarloresueltoenlasentenciarecurrida.

ExpusoelfalloquelasisapresdebenasegurarasusafiliadoselefectivoaccesoalbeneficiodelaCAEC,loquenosehabríacumplidoenlaespecie,configurándoseunainfracciónalanormati-vavigente,particularmente,considerandoqueenelcasodelcotizanteseverificóunasituaciónderiesgovital.

Agrególaresolución,queenelotorgamientodelaCAEClaisapresedebeajustarnosóloalasnormasqueregulandichobeneficio,sinotambién,alasreglasgeneralesquerigenlasuscrip-cióneinterpretacióndeloscontratosennuestroordenamientojurídico,debiendoportantovelarporquelaReddePrestadoresquemantieneadisposicióndesusafiliadoslepermitadarcumpli-mientoyaplicaciónalbeneficio,loquenosecumplesifrenteaeventosdesaludcríticos,comoelqueafectóaldemandante,losquehacendesaconsejableuntraslado,elpacientedebedesplazarseaunaregióndistintaparaaccederalbeneficio.

4.- ElrecursodeapelacióndeducidoporlaIsapreBanmédicaS.A.,enelque,reiterandolasar-

Sentencia

VISTO:



gumentacionesdesudemanda,exponequeel8defebrerode2012elafiliadoingresódeurgenciaalaClínicaLosAndesdelaciudaddeLosÁngeles,coneldiagnósticodeSepsisUrinaria,DistressRespiratorioyShockmixto.Señalaqueel13defebrerosesolicitólaincorporacióndelcotizantealaRedCAECdeesaisapre,designándosecomoprestadoresalaClínicaDávilayalHospitalClínicodelaUniversidaddeChile.AgregaqueseformalizóesedíalaaceptacióndeladerivaciónalaRed,señalándosealafiliadoquedebíapresentaruncertificadoqueautorizarasutraslado,loquenuncasehizo,habiéndoseacompañadodiversoscertificadosquedabancuentadequenoseautorizabaeltraslado,elúltimodeellosdel3demarzode2012.

Hacepresentequeel7demarzoelpacienteestuvoencondicionesdesertrasladadoloquenosehizoporquelosrepresentantesdelafiliadooptaronpormantenerlohospitalizadoenlaClínicaLosAndes,conloquehabríanoptadopormarginarsedelaCAEC.

Alefecto,citaeldocumentodenominado“TrasladodeUPC”,defecha7demarzode2012,suscritoporelprofesional,quienconsignó:“Actualmenteseencuentrafueradeventiladormecá-nico,Glasgow11+TQT,alimentaciónporGTT,completandoterapiaantibióticadetercera líneayantifúngica.Hemodinamiaestablesinrequerimientosvasoactivos.Encondicionesestables,consi-derandosubasal,motivoporelcualsetrasladaasala”.Laisaprerecurrenteagregaque,alavez,eldocumentodenominado“urgencia”,suscritoporelprofesional,indicaquelaestabilizacióndelpacienteseprodujoel7demarzode2012alas19:30hrs.yquenoobstantedichacircunstancia,éstenosetrasladó,productodesudecisión(poracuerdodelpaciente).

Acontinuación,laisaprerelataqueatendidalaestabilizacióndelpacienteinformadaporlaclínica,solicitóunpresupuestoalaempresaMovicare,paraefectosdetrasladarporvíaterrestrealafiliadoalHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,comunicándoleasuhijaqueeltrasladoestabagestionado,señalandoaquéllaquesupadrenoestabaestableparatrasladarse,loquenosecondecíaconlosinformesmédicos.Luego,contactadaporlaisaprelapersonaquehabíaaceptadoladerivacióndelpacientealaRedCAEC,éstamanifestóqueyalahabíallamadolaClínicaLosAndesparainformar-lequedesdeSantiagoseestabacoordinandoeltrasladodelpaciente,respondiendoqueellanohabíahabladoconelafiliado,quiennosequeríatrasladarypreferíaquedarseenesaclínica.

AlegalarecurrentequealnohaberingresadoelcotizantealaRedCAEC,noresultaproce-denteelbeneficio.

ExponelaisaprequeelTribunaldispusoelotorgamientodelaCAECportodoelperíododehospitalización,salvoqueresultaremásbeneficiosalacoberturadelplandesalud,estimandoquesehabíaconfiguradounainsuficienciadelaRed,porcuantonoexistíaunprestadorCAECenlaregiónderesidenciadelafiliadoyéste,porprescripciónmédica,nopodíasertrasladadofueradeella.

Alrespecto,sostienequeexistenciertoselementosimportantesquenohansidoconside-rados.Elprimero,esquelosfamiliaresdelpaciente,peseahaberaceptadoladerivaciónalaRedCAEC,expresaronlaintencióndequeaquélsemantuvieraenlamismaclínica,loque,asujuicio,correspondeaunadelasopcionesquetienenlosafiliados.

Elsegundoelemento,esqueelTribunalrecurrido,enelconsiderando11desufalloexpresaque,enatenciónalingresoensituacióndeurgenciayaquenohabíaunprestadordelaRedenla



regióndelpaciente,nuncasehabríapodidocumplirconelrequisitodeatenderseenunprestadordelaRed.Sobreelparticular,manifiestaquesibiennoexisteunprestadorenlaregión,laposibi-lidaddeltrasladoestabarepresentadaporlacitadacertificacióndeestabilizacióndel7demarzo--enlaqueseconsignóquenopodíasertrasladadofueradelaregión--fechatraslacualnosepresentóningúnotrocertificado,insistiendoenqueellapsode27díasquetranscurriódespués,fueuntiempoconsiderableenelquepudoconcretarseeltraslado.

Finalmente,aseguraquesítuvoelánimodeproporcionarelbeneficio,sinembargo,elTri-bunalnohaconsideradoqueellímiteintrínsecodesuobligaciónestáenelcumplimiento,porpartedelafiliado,delosrequisitosparasuprocedencia,loqueenlaespecienoocurrió.

CONSIDERANDO:


2.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegalestablecequeelSuperintendentedeSaludsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesede-duzcaencontradelaresoluciónqueresuelvaelrecursodereposición.

3.-Que,analizadoslosantecedentesdelcaso,estaSentenciadorapuedemanifestarqueleparececorrectaladecisióndelTribunaldeprimerainstanciaenordenadisponerelotorgamien-todelaCAECparatodaslasprestacionesrequeridasporelafiliadoenlaClínicaLosAndes,delaciudaddeLosÁngeles--prestadorajenoalaRedCAECdelaisapre--enatenciónalassiguientescircunstancias:

a) Elmédicotratante,certificóel7demarzode2012(fs.1delExpedientedeAntecedentesConfidenciales)que,peseaestarestabilizadoenesafecha,elafiliadoestabaenriesgoynopodíasertrasladadoaotraciudad,atendidaslasparticularesydelicadascondicionesdesaludqueaquélpresentódurantesuhospitalizaciónendichaclínica.

b) ExisteunaconsiderabledistanciaentrelaciudaddeLosÁngelesdondeseencontrabahos-pitalizadoelcotizanteylaciudaddeSantiago,dondeoperanlosprestadoresCAECdesignadosporlaisapreparasutraslado,loque,desdeunpuntodevistamédico,deacuerdoalriesgoinformadoporelprofesional,hacíadesaconsejableeltrasladodelpaciente.

c) Laisaprenoadministróeficientementeelcasoconposterioridadal7demarzode2012,demaneratalque,prescindiendodelacertificaciónmédicaaludidaenelliterala)precedente,noledesignóalpacienteunnuevoprestadordentrodelaciudaddeLosÁngeles,loquepudohaberfacilitadolaautorizacióndesutrasladoporpartedelmédicotratante.

4.- Quelaapelantesostuvoque,peseahaberseproducidolaestabilizacióndelafiliadoel7demarzode2012,éstenosetrasladóalprestadordelaredenSantiagoporpropiadecisión,agre-



gandoque,conposterioridadalafechaindicada,sufamilianopresentóningúnotrocertificadoquejustificaralaimposibilidaddeltraslado.

Puesbien,esteTribunaldebehacerpresentequeante ladeterminaciónadoptadaporelmédicotratanteenordenanotrasladaralpaciente,porelriesgoqueellosuponíaparasusalud,lavoluntaddelpacienteosufamiliacarecederelevanciaparaefectosdeevaluarlaconvenienciadeltraslado.Porlodemás,resultarazonableconcluirqueconociendolaopinióndelmédicotratante,elpacienteysusfamiliareshayanmanifestadosunegativaaltraslado,noobstantehaberselogradolaestabilización.

Encualquiercaso,nomencionalaisapreningúntipodegestiónrealizadaporellaconelfindeverificarsiyasehabíasuperadolacondiciónderiesgoaludidaenelcertificadodel7demarzode2012,quepermitieragestionareltrasladodelpacienteaotroprestador.

5.-Que,enméritodeloexpuestoyenvirtuddelasfacultadesquemeotorgalaleypararesolversegúnlaprudenciaylaequidadmeindiquen,

RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaencontradelasen-tenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(S),querechazósurecursodereposiciónencontradelfallodeprimerainstancia,porloquedeberáotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasalasprestacionesotorgadasaldemandanteenlaClínicaLosAn-des,entreel8defebreroyel2deabrilde2012.

2.- Lainstitucióndesaluddeberáinformarelcumplimientodelapresenteresoluciónenelplazode5días,acompañandolosantecedentesderespaldoqueseanpertinentes.




Territorial

UrgenciaVital



TÉRMINOS: FONASA,imposibilidaddetrasladoaprestadorredpública,ModalidadAtenciónIns-titucional,insuficienciadered,condicióndeurgencia.

NORMATIVA: DFLN°1,de2005,Salud.


RESUMEN:Noseefectuóel trasladodelbeneficiariodelFONASAa laRedPúblicapor faltadegestiónoportunadelosorganismosencargadosdeello,peseaqueconstaqueseoptóporlaMo-dalidadAtenciónInstitucionalysecomunicóaalgunadelasentidadesdelaRedPública,porloquecorrespondequelosgastosenelprestadorprivadoseanfinanciadosdeacuerdoadichamodalidaddeatención.



1.- La sentenciadictadapor la IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvió“acogerlademandainterpuestaencontradelFondoNacionaldeSalud,encuantoéstedeberá,porunaparte,aplicarelmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,alasprestacionesotorgadasalafiliadoenlaClínicaIndisa,eldía29dejuniode2013(…),yporotra,financiarlasprestacionescorrespondientesatodalahospitalizacióndeésteeneseEstablecimientoatravésdelaModalidaddeAtencióninstitucional”.



I.Encuantoalasituacióndeurgencia:

a) que discrepa con la calificación de urgencia vital efectuada por el Tribunal recurrido,insistiendoenquelasentenciadesconocelaimportanciaynaturalezajurídicadelacertificaciónmédicaexigidaporelinciso3°delartículo141,delDFLN°1,de2005,deSalud,porloque,segúnlodispuestoenelartículo19delCódigoCivil,nopuededesatenderseelclarotenordedichanormaparasuinterpretación,comolohizoeljuezrecurridoalapartarsedelelementogramaticaldeesadisposición;

b)quelasentenciahizoefectivalaresponsabilidadlegalyfinancieradeeseserviciopúblicoconunameradeclaracióndeljuezrespectoalinicioytérminodelacondicióndeurgencia,loquedesconoceelDictamenN°37.577,de2003,delaContraloríaGeneraldelaRepública,enelqueensuopinión-seexpusoquelaexistenciadelcertificadomédicoeraobligatoriaparahacerefectivaesaresponsabilidadrespectodelFONASA-.Añadequeparaeljuezrecurrido,lacertificacióndelaurgenciaefectuadaporunmédicocirujano,enlostérminosqueprescribelaley,tendríaelmismovaloryalcancejurídicoquelacalificaciónefectuadaporlaSuperintendenciadeSaludenunarevi-siónposteriordelosantecedentesclínicos;

c)quelacertificacióndelmédicoconstituyeunasolemnidadpropiamentetaloadsolemni-tatem(sic),esdecir,setratadeunaformalidadcuyainobservanciahacequelamanifestacióndevoluntadcarezcadetodoefectojurídico,requisitoesencialparapoderafirmarquesehaconfigu-radounasituacióndeurgenciaoemergenciaenlostérminosprevistoporlaleyyparaquenazcalaresponsabilidadlegalyfinancieradelFONASA.Agregaque,sibienelcertificadomédiconotieneunadefiniciónlegal,esindudablequesetratadeundocumentoescritoquedejaconstanciaactual,yprevioexamenfísicodelapersona,desusaludoenfermedad,demaneraquenopuedenemitirsecertificacionessobrecondicionespreviasasuotorgamiento,porloquelorazonadoporelárbitrodeprimerainstanciadesconoceloseñaladoporlaContraloríaGeneraldelaRepúblicaenelDictamen

Sentencia




N°25.095,de2003,encuantoesafacultadlecompeteenexclusivaalFondoNacionaldeSalud;


II.EncuantoalaaplicacióndelaModalidaddeAtenciónInstitucional: a)quenoeslegalmenteposibleotorgarlacoberturadelaModalidaddeAtenciónInstitucio-nalenunestablecimientoprivado,todavezquedichamodalidadsólopuedeseraplicadaparalasprestacionesmédicasrecibidasenlosestablecimientospertenecientesalaRedAsistencialdecadaServiciodeSalud,alaquenoperteneceprecisamenteelcentrodesaludmencionado. b)quenosehaseñaladonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,queporlodemásdependedelosServiciosdeSaludynodelFONASA.Alefecto,deconformidadalOrdenamientoJurídico,correspondealServiciodeSaludrespectivocoordinaryefectuarlostrasladosdelospacientes,ynoalFONASA,deacuerdoalodispuestoenelartículo16delD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud,enrelaciónalasatribucionesconquecontaríacadaServiciodeSaludenlamateria.Porlotanto,noexisteningunanormativaporlacualelFONASAdebaresponderconsupatrimoniodelasresponsabilidadesatribuidasadichosServiciosporlasactuacionesuomisionesquerealizandentrodelaesferadesucompetencia.


5.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderatificaríntegramentelasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquelarecurrentesehalimitadoareiterarsusdichosexpuestosenlareposición.I.Encuantoalasituacióndeurgencia:

6.- Que,enefecto,elFONASAnoharebatidodemodoalguno,lasituacióndeurgenciavitaly/oriesgodesecuelafuncionalgraveconlaquesubeneficiarioingresóalprestadordondelefueronotorgadaslasatencionesmédicasreclamadas,limitándoseaalegarlafaltadelacertificaciónmédi-cadepartedeéste,alaqueleatribuyeelcarácterdesolemnidadlegal,encircunstanciasquetalcomoesapartelohareconocido,noexisteunadefiniciónlegaldelamismaniesposiblesostener,comopretende,queladeterminaciónaposteriori--enbasealanálisisdelosantecedentesclínicosdelcaso--delasituacióndeurgenciavitalseadecompetenciaexclusivayexcluyentedeeseFondo. Aeserespecto,sólocaberecordarquemedianteelDictamenN°73.390de2011,laContra-loríaGeneraldelaRepúblicaseñalóqueesestaSuperintendenciaelOrganismocompetenteparadeterminarlaprocedenciadelbeneficiolegalcitadoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,enloscasosenqueexistecontroversiaentreelFONASAysusbeneficiarlos,controversiaque,comoenelpresentecaso,radicaenlaverificacióndelaocurrenciadeatencionesdesaluddeemergenciaourgencia.Adiferenciadeloquesostienelarecurrente,elcitadodictamen--posterior



aloscitadosporelFONASAensusrecursos--señalóexpresamenteque“.....considerandoqueelmecanismodeatencióndeurgenciaencomentoconstituyeunbeneficio,queésteseencuentracontempladoenelincisosegundodelcitadoartículo141-elcualseubicaenelpárrafoIdenomina-do“PrestacionesMédicas”,delTítuloIIdelmencionadoLibroII-,yquedichoartículoatañeprecisa-mentealaregulacióndelotorgamientodelasprestacionescomprendidasenelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud,cabeentenderqueconcurrenlossupuestosprevistoenelartículo107,incisosegundo,paraquelaSuperintendenciadeSaludpuedaejercersusprerrogativas.Esdelcasopre-cisar,atendidoloexpresadoporelocurrente,queelDictamenN°25.095,de2003,noserefierealasatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,sinoqueenélseconcluyequeresultaprocedentequeelFondoNacionaldeSalud,encasoscalificadospuedaverificarquelasprestacionesotorgadas,cuyopagolecorresponde,hayanconstituidounaatencióndeemergenciaourgencia,locualennadaalteralasfacultadesquesobrelamateriaposeedichaSuperintendencia”.





Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,en-tendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbienesindis-pensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”--segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentenciaRolN°1287de2008--porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnormasespecia-lesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconformeparezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.



8.- Que,encuantoalfondodeloresuelto,sedebetenerpresentequedeconformidadconloestablecidoenelartículo141delDFLN°1,de2005,yelartículo44bisdelD.S.N°369,de1985,ambosdelMinisteriodeSalud,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquesehayanotorgadoasusbeneficiarios,hastaqueseencuentrenes-tabilizados,ydeacuerdoalanormativalegalvigente,constituyeunaemergenciaourgencia“todacondicióndesaludocuadroclínicoqueimpliqueriesgovitaly/osecuelafuncionalgravedenome-diaratenciónmédicainmediataeimpostergable,loquedeberáserdeterminadoporeldiagnósticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaenquelapersonaesatendida”.Asuvez,sedefinealpacienteestabilizadocomo“aquelquehabiendoestadooestandoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitales,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimientooaotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad”.











Porende,sinperjuicioquelaleylehaimpuestoalFONASAyalaRedAsistencialdelosServi-ciosdeSalud,obligacionesyfuncionesdiferentes(yespecíficas)enloqueatañealaejecucióndelasaccionesdesaludrespectodesusbeneficiarios,ellasseentiendencomopartedelsistemapúblicodesalud-ynoelementosdisgregadoscarentesdeorganización-demaneraque,pormandatoconstitucio-nalylegal,losorganismosqueparticipanendichosistemayquesonresponsablesdelasaccionesqueaseguranlasaluddelaspersonas,debendesarrollarsusactividadesdemaneracoordinadayefectiva.

11.- Que,respectodelprimeraargumentacióndelFONASA,estoes,quenoeslegalmenteposiblecumplirconladeterminacióndeltribunalenordenafinanciarbajolaModalidaddeAtenciónInstituciónenunestablecimientoquenoformapartedelaredasistencialdesalud,sedebeseñalar,enprimerlugar,queestasituaciónnoesderesponsabilidaddelbeneficiario,porlocualnoesposibleimputarleasupatrimoniolasobligacionesquenacenporlafaltadegestióndeltrasladoaunprestadorpúblico,menosauncuandoestemanifestósuintencióndeejercersuderechoaobteneratenciónmédicaenlaredasistencialdesaludquelecorresponde,enlostérminosdelartículo134delDFL1/2005,deSalud,enrelaciónalodispuestoenlaletrab)delartículo138delmismocuerpolegal.

Ensegundoordendeconsideraciones,laletraa)delincisotercerodelartículo143delDFL



1/2005establecelacoberturaquedebeotorgarelFONASAalasprestacionesqueseotorguenconocasióndeatencionesdeurgenciaoemergencia,realizadasenuncentroasistencialquenoperte-nezcaalaredpública,señalandoqueunavezqueelpacienteseencuentreestabilizado,puedeserderivadoaunestablecimientoasistencialpertenecientealSistemaNacionaldeServiciosdeSaluduotroconelcualhayacelebradounconvenioespecialbajolaModalidaddeAtenciónInstitucional,sinperjuicioqueestepuedeoptarpor laModalidaddeLibreElección,situaciónestaúltimaqueestetribunalespecialhareconocidocuandoelbeneficiarioexpresamentenoaceptasutrasladoalaRedPública(amododeejemplo,sepuedencitarlassentenciasdictadasenlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros801218-2011,1034469-2012,1245-2012,6494-2012,4741-2013).

Enconsecuencia,lainobservancia–seaporpartedelosprestadoresdesaludodelFONASA-delosprocedimientoscontempladosenrelaciónaltrasladoalaredpúblicaunavezqueelpacientehasidoestabilizadodesucondicióndeurgenciavital,nopuederecaerenéloensufamilia,dadoqueestosnopuedencontrolarquedichomecanismooperedebidamente,porlocualenestecasoprocede lacoberturadeacuerdoa laModalidadInstitucional,criterioquepor lodemáshasidosostenidoencadacasosometidoalconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,comoporejemplo,enlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros1009101-2011,14707-2011,17649-2011,1012107-2012,5250-2012,1034602-2012,722-2013y1011142-2013.

12.- Que,encuantoalsegundoplanteamientodelFONASA,estoes,quenosehamencionadonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,sedebeseñalarqueestonoesefectivo,yaqueelfallodeprimerainstanciadesarrollóunaextensaargumentaciónenrelaciónalroldeesainstituciónpúblicaenelSistemaPúblicodeSaludcomoSeguroPúblico,deconformidadalosartículos50letrab),131y132,todosdelDFL1/2005,cuyaaplicaciónalcasosublitenohasidocontrovertidoporelFONASAensusrecursosdesureposiciónyapelación.

13.- Que,portodoloanteriormenteexpuesto,deacogerelargumentodelFONASA,sevulneraríaelderechoalaproteccióndelasaluddesubeneficiario,yaqueselimitaríaciertamenteelaccesoalasaccionesdesaludqueelEstadodebeexpresamentegarantizar,atravésdelosorganismosqueintegranelSistemaPúblicodeSalud,talcomosehaestablecido,entreotros,enlosartículos131,132y138delcitadoDFL1/2005,comoasimismo,sucoberturafinanciera.



RESUELVO:

1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelFondoNacionaldeSaludencontradelasen-tenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.




VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica


DisponibilidadfísicaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)


ROL ADMINISTRATIVO N°100118-2013

NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud;CircularIF/77,de2008(apruebaCompendiodeNor-masAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios)

TÉRMINOS: CoberturaCAEC,configuraciónRed,insuficienciaobjetiva.

RESULTADO: Acogeelreclamo.

RESUMEN: ConstaquelahijaybeneficiariadelareclamantefueinternadaenlaClínicaAntofa-gastael11dediciembrede2012,prestadorquenoformapartedelaRedCAECdelaisapre,pordecisióndelafamiliayantelagravedaddelcuadroquelajovenpresentaba.Constatambién,queeldía13dediciembrede2012,lareclamanteactivólaCAEC,designándoselecomoprestadoralaClínicaLaPortada.Sinembargo,lareclamanteconfecha17dediciembrede2012,noaceptóladerivación,aduciendoinsuficienciatécnicadelprestadordesignadoyconsignándoloexpresamenteenelFormulariodeDerivaciónalaRedCerradadeAtenciónparaenfermedadesCatastróficasCAECyGES-CAEC.

ParamejorresolverloscuestionamientosrelativosalacapacidaddelprestadordelaRedCAECdesignadoporlaisapre,seoficióalDirectorMédicodeClínicaLaPortada,afinqueinformarasienelmesdediciembrede2012,existíanrecursosmédicosymaterialesparatratarunaMeningitisporCriptococus,PanuveitisySíndromedeVogtKoyangiHaradaenunapacientede19años.Enrespuestaadichorequerimiento,laClínicaLaPortadainformóquenocontabaenesafechaconlosrecursosrequeridos.

Portanto,nocabesinoconcluirquesonefectivaslasalegacionesdelareclamanterespectodelafaltadesuficienciatécnicaeidoneidadmédicadelaClínicaLaPortada,enlamedidaqueobrananteceden-tesprobatoriosqueacreditantalcircunstanciayque,demuestranquesudeterminacióndenoaceptarladesignaciónefectuadaporlaisapresedebióadichacircunstancia,laque,además,fuepuestaenconocimientodelaAseguradoraalmomentoderechazarladerivaciónalaRedCerrada,sinqueconstequeéstahayadesplegadounaactuacióndestinadaareparartalcontingencia,designandounnuevoprestadorhabilitadoparaefectuarlasatencionesrequeridasporlabeneficiaria.


Lodispuestoenlosartículos110,113ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud;laResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;laResoluciónAfectaSSN°9,de16deenerode2012,delaSuperintendenciadeSaludylaResoluciónExentaIF/N°641,de6dediciembrede2012,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,y

CONSIDERANDO:

1. Que,estaIntendenciarecibióelrecursodereposicióninterpuestoporlaafiliadaencontradelOficioOrd./A3RN°113,del27demarzode2013,queresolvióquelaIsapreMasvidaS.A.sehabíaajustadoalanormativavigenteyalopactadocontractualmentealnegarseaotorgarlaCo-berturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC),alasatencionesrecibidasporsuhija,endiciembrede2012,enlaClínicaAntofagasta,todavezquenoeraunprestadordelaRedCAECdelaIsapre.

Fundasurecurso,reiterandoquelaatenciónytrasladodesdeCalamaaAntofagastadesuhija,sedebióúnicayexclusivamentealafaltadeespecialistasquepudierandiagnosticarysolucio-narelproblemadesaludquelaafectaba,dirigiéndosealHospitalMilitardondeeldoctorAguayoladerivóaUrgenciasdelaClínicaAntofagasta.IndicaqueenesecentroasistencialselediagnosticóporlosespecialistasMeningitisporCriptococus,PanuveitisySíndromedeVogtKoyangiHarada.

SeñalaquesolicitóenlaIsaprelaactivacióndelaCAEC,designándolelaClínicaLaPortadaenAntofagasta,trasladoquenoseconcretóantelainconvenienciaplanteadaporelmédicotratan-te,pornocontareserecintoconespecialistasenneurologíaeinfectología.

Agregaquesunegativanofueantojadizasinoquesedebióalanecesidaddemantenerasuhijahospitalizadaenunrecintoasistencialdondepudierantratarleadecuadamentelagravepatologíaquepresentaba.

Porúltimo,señalaquelafraseestampadaenelFormulariodeDerivaciónalaRedcerradadeatenciónfueescritaainstanciadelafuncionariadelaIsapre,quienleindicóqueelloledaríaderechoaoptaraotrosbeneficios,agregandoqueseencuentraimposibilitadadehacerfrentealadeudagenerada.

2. Que,puestoenconocimientolaIsapreMasvidaS.A.elrecursointerpuesto,éstasolicitósurechazopueselOficiorecurridoseencuentraajustadoaloshechos,alaspruebasaportadasporlaspartesya lanormativa legalvigente,noaportandolareclamantenuevosantecedentesquepermitansumodificación.

3. Que, efectuada una nueva ponderación de los antecedentes que conforman el presenteexpedienteadministrativo,estaIntendenciaconcluyequecorrespondeacogerelrecursoderepo-sicióndeducidoporlareclamante.

Resolución

VISTO:



4. Que,cabereiterarquelasnormasreguladorasdelaCAECcontenidasenelCapítuloIVdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios,cuyotextoreproduceeldocumentodenominado“CondicionesdelaCoberturaAdicionalparaEnfer-medadesCatastróficasenChile”(CircularIF/N°7,de2005,deestaIntendencia)disponenqueelcitadobeneficiotieneporfinalidadaumentarlacoberturaqueotorgaalafiliadoysusbeneficiariossuplancomplementariodesalud,enelámbitodelasprestacioneshospitalariasasícomoeneldelasambulatoriasqueexpresamenteseindican,queseanotorgadasdentrodelterritorionacional.

Asimismo,esedocumentoaclaraqueelsistemadeatenciónmédicadeenfermedadesca-tastróficasescerradoy,porlotanto,sóloserealizaenlaReddeatenciónybajolamodalidaddeatenciónmédicacerrada-enadelantelaRedCAEC-esdecir,conlosprestadoresdesalud,indivi-dualeseinstitucionales,yeneltipodehabitaciónquelaIsapredesigneespecíficamenteconesepropósito.

Ahorabien,elpunto5delartículo1°delAnexodel referidoCompendio,disponequeelbeneficiariooquienactúeensurepresentación,encasodemenoresdeedadodepacientesimpe-didosdeefectuarelprocedimientoporsímismos,deberásolicitarelingresoalaReddeatenciónmédica,apartirdelmomentoenquepresumaquelaenfermedadqueselehadiagnosticadopuedetransformarseenunaenfermedadcatastrófica,paralocualdeberásolicitaralaIsapreladesigna-ciónyderivaciónalprestadorcorrespondiente.

Acontinuación,dichanormativaseñalaque:“SólodesdeelmomentoenqueelbeneficiariohayasidoderivadoalaRed,aceptadolascondicionesdederivaciónyhayaingresado,comenzaráelcómputodeloscopagosparaacumulareldeducible.Unavezpagadoeldeduciblecorrespondiente,deacuerdoalasnormasqueestableceelpresenteinstrumento,comenzaráaoperarlacoberturaadicionalpactadaparaenfermedadescatastróficas”.

Deacuerdoaloanterior,yatendiendoalespíritudelasnormasconsagradasenmateriadeCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas,resultaclaroqueelavisoestipuladoenellastienencomopropósitoelpermitirquelaIsaprerespectivaasumalaadministracióndelcasoCAEC,evaluandoelposibletrasladodelpaciente,segúncorresponda,yasícontrolarlosgastosquelasprestacionesrequeridasporaquélpudieranoriginar.

5. Que,enesteordendeideas,correspondedestacarquelasmencionadasCondicionesdelaCoberturaAdicionalcontemplanentresusprincipiosfundamentales,queelbeneficionuncaseveráalteradopornoexistircapacidadsuficientedeatenciónenelprestadorquelaIsaprehadesignadoparasutratamiento.

Paratalesefectos,lasnormasreguladorasdelaCAECenelpunto6deltítuloIIdelcapítuloIVdelreferidoCompendio,establecenqueelbeneficiarioosurepresentante,deberáinformartalsituaciónalaIsapre,afinqueéstaseencarguedederivaralpacienteaotroprestadordecaracte-rísticassimilaresalprimero,ubicadoenelterritorionacional,debiendomantenerselascondicionesdecalidadmédicaeidoneidadtécnicadeéste.

6. Que,enlaespecie,constaquelahijaybeneficiariadelaafiliada,fueinternadaenlaClínicaAntofagastael11dediciembrede2012,prestadorquenoformapartedelaRedCAECdeMasvida



S.A.,pordecisióndelafamiliayantelagravedaddelcuadroquelajovenpresentaba.

Constatambién,queeldía13dediciembrede2012,lareclamanteactivólaCAEC,desig-nándoselecomoprestadoralaClínicaLaPortada.Sinembargo,laafiliadaconfecha17dediciem-brede2012,noaceptó laderivación,aduciendo insuficienciatécnicadelprestadordesignadoyconsignándoloexpresamenteenenelFormulariodeDerivaciónalaRedCerradadeAtenciónparaenfermedadesCatastróficasCAECyGES-CAEC.

7. Que,ahorabien,yparamejorresolver loscuestionamientosrelativosa lacapacidaddelprestadordelaRedCAECdesignadoporMasvidaS.A.,estaIntendenciaoficióalDirectorMédicodeClínicaLaPortada,prestadordeReddesignadoporlaIsapre,afinqueinformarasienelmesdediciembrede2012,existíanrecursosmédicosymaterialesparatratarunaMeningitisporCriptoco-cus,PanuveitisySíndromedeVogtKoyangiHaradaenunapacientede19años.Enrespuestaadichorequerimiento,laClínicaLaPortadainformóquenosecontabaenesafechaconlosrecursosrequeridos.

8. Que,atendidaslasconsideracionesefectuadasenloprecedente,nocabesinoconcluirquesonefectivaslasalegacionesdelaafiliadarespectodelafaltadesuficienciatécnicaeidoneidadmédicadelaClínicaLaPortada,enlamedidaqueobranantecedentesprobatoriosqueacreditantalcircunstanciayque,demuestranquesudeterminacióndenoaceptarladesignaciónefectuadaporlaIsapresedebióadichacircunstancia,laque,además,fuepuestaenconocimientodelaIsapreMasvidaS.A.almomentoderechazarladerivaciónalaRedCerrada,sinqueconstequeéstahayadesplegadounaactuacióndestinadaareparar talcontingencia,designandounnuevoprestadorhabilitadoparaefectuarlasatencionesrequeridasporlabeneficiaria.

9. Que,enméritodeloexpuestoprecedentementeyenusodelasfacultadesquelaleycon-fiereaestaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,

RESUELVO:

AcogerelrecursodereposicióninterpuestoporlaafiliadaencontradelOficioOrd/A3RN°113del27demarzode2013,elquesedejasinefectodeclarándoseensureemplazoquelaIsapreMasvidaS.A.deberáotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasalaspresta-cionesrecibidasporsubeneficiariaenelmesdediciembrede2012,enClínicaAntofagasta.

ElcumplimientodelapresenteResoluciónExentadeberáserefectuadodeconformidadalasinstruccionescontenidasenelTítuloIIdelCapítuloVdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeProcedimiento,enunplazonosuperiora10(diez)díashábilescontadodesdelafechadesunotificación.




Disponibilidadfísica

Prestadorpreferente



NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud

TÉRMINOS: Urgencia,prestadornopreferente,plancomplementario,disponibilidadfísica,RESULTADO:Acogelademanda.

RESUMEN: Atencionesencondicióndeurgenciarealizadasaunbeneficiarioisapreenprestadorno preferente, pero habiendo consultado primeramente al prestador preferente –que no teníadisponibilidadfísica-,correspondequedichasatencionesseanfinanciadasdeacuerdoacoberturapreferencialdelplancomplementario.

Alrespecto,noesexigibleenelcasoparticular,comopretendelaisapre,laobligacióndesolicitaraéstaladerivaciónaotroprestador,puestoquesetratódeunaurgenciaocurridaundíadomingovísperadefestivo,porloquefuesuprestadorpreferentequienefectuóladerivación.Asimismo,nopuedeimponerseenestecasocomocondiciónparaelotorgamientodelacoberturapreferenteelusodeundeterminadotipodehabitaciónenelprestadorajenoalaRedalquefuederivadoporelprestadorpreferenteinsuficiente,sobretodoporqueelmenordebiópermanecerdurantetodalahospitalizaciónenunaunidadespecial,IntermedioPediátrico.

Habiendohechovalerlaspartessuderechoatrasladaralpaciente,cabehacerpresentequeéstenopudoserrealizadopornoautorizarlolosmédicostratantes,circunstanciaajenaalavoluntaddelaspartesquenopuedealterarlasituaciónjurídicaylosderechosyaestablecidosenelfunda-mento7°delasentencia.



Portanto,correspondequelaIsapreotorgueenlaClínicaTabancuralacoberturapreferentedelplancomplementariodesalud,porlainsuficienciadelprestadorpreferenteHospitalParroquialdeSanBernardo.

Enefecto,tratándosedebeneficiosqueseotorgan,comoenlaespecie,atravésdeunaReddeprestadoresconfiguradaporlamismaIsapredemandada,sobreéstapesaeldeberderesponderenaquelloscasosenque,peseaqueelbeneficiariomanifestósuvoluntaddeatendersebajodichamodalidad,aloptarporlaatenciónendichaRed,porunhechoodeficienciaatribuibleaaquellosprestadores,seveprivadodeaccederaunbeneficioquelecorrespondecontractualmente.

Sobreelparticular,cabeprecisarque,enelcumplimientodelosrespectivoscontratosdesalud,losprestadoresintegrantesdelasredesconformadasporlasIsapresdebenserconsideradosensuejecu-cióncomoagentesydelegadosdelaInstitucióndeSalud,circunstanciaporlacualnoresultaproce-dentequelademandadapudieraexcepcionarsedelaresponsabilidadqueemanadelcontrato,atribu-yéndoselaalainsuficienciatécnicaofísicadelprestadorprevistoporellaparalosefectosdeotorgarlosreferidosbeneficios.



1.- LademandaquedelaafiliadaencontradelalsapreBanmédicaS.A.,porcuantoéstalenególacoberturapreferentedesuplandesaludparalahospitalizacióndesuhijoenlaClínicaTa-bancura,ocurridaentrelosdías28dejunioy3dejuliode2009.

Exponequeeldíadomingo28dejunioseñalado,subeneficiario,desólodosmesesdevida,fuellevadoalServiciodeUrgenciadelHospitalParroquialdeSanBernardo,dondeseleindicóquedebíaserhospitalizadodeinmediatoporVirusSincicialyunaBronquiolitisObstructiva.

Afirmaqueelmédicodeturnodelservicio,leinformóqueelHospitalnoteníadisponibilidaddecamasyquehabíaconsultadoenotroshospitales,encontrandocuposóloenClínicaTabancura,establecimientoalcualfuetrasladadoinmediatamenteelmenor.

Hacepresentequeellunes29dejuniofueferiado,porloqueeldía30sedirigióalalsapre,pidiendoeltrasladodesuhijoalHospitalJoséJoaquínAguirreoaalgúnotrocentrohospitalariodondeBanmédicasehicieracargodelahospitalización,yseñalandoademásquequeríaactivarelSeguroCatastrófico.Lalsaprelehizofirmarunosdocumentosyleseñalóquecoordinaríaeltrasla-do.Comonotuvonoticias,altercerdíaconsultóenlalsapre,dondeseleinformóquesólofaltabaelcertificadodetraslado,documentoquesolicitóalosmédicosdelaClínica,quienesnoseloen-tregaron,señalándolequeelprocedimientoregulareraqueelHospitaldelaUniversidaddeChiledebíallamarlos,loquenohabíaocurrido.Enrelaciónaestepunto,afirmaquellamóporteléfonoadichoHospital,recibiendocomoinformaciónqueeltrasladoseríaimposible,porquenoteníancupo.

AgregaquejamásrecibióunllamadoparacoordinareltrasladoyqueelúltimodíaenquesuhijoestuvohospitalizadoenlaClínicaseleentregóelcertificadodetraslado,peroseleindicóqueseledaríaelalta.

Porloexpuesto,solicitalaintervencióndeesteTribunal,conelobjetodequeseotorguelacoberturaalahospitalizacióncomosihubiesesidorealizadaenelHospitalParroquialdeSanBer-nardo.

2.- Lacontestacióndelalsaprealademanda,rolantedefs.10a12,enlaqueexponequelaafiliadaseencuentraadscritajuntoadosbeneficiariosalplandesaludcomplementarioPEHUÉN1(P-PE01E),elcualestablececoberturapreferenteenlosprestadoresquemenciona,entreotros,losHospitalesParroquialdeSanBernardoyClínicodelaUniversidaddeChile,siempreycuandosecumplanlosrequisitosseñaladosenelmismoplandesalud,estoes,quelaatenciónseabrindadaporlosestablecimientosyenlahabitaciónindividualizada,bajolamodalidaddeatencióninstitucional.

Señalaademás,queelplanestableceprestadoresderivadosparalaeventualidaddecon-figurarsealgunainsuficiencia,casoenelcualelcotizantetendráderechoasolicitarladerivación

Sentencia

VISTO:



haciaalgunodeesosprestadores

Alegaquenoconstaenautosinsuficienciaalgunadelosprestadorespreferentesdelplannitampocoregistrodeexistirsolicituddeaccederaunodelosprestadoresderivados.

Concluyeque,enestecaso,elhijobeneficiariodelaafiliadaingresóalaClínicaTabancura,lacualnoesprestadorpreferenteniderivadodelplan,porloquelasprestacionesallíotorgadasdebenserbonificadasbajolamodalidadlibreelección,deacuerdoalostopesestablecidos.Ade-más,elbeneficiarionoingresóensituacióndeurgenciavital.

Agregaquedecidió,enformaexcepcional,otorgarlaCAECalahospitalización,auncuandoserealizófueradelaRed.

Porloanterior,solicitaserechacelademandaporcoberturapreferentedelplan.

3.- Laresolucióndefs.35,querecibiólacausaapruebayfijóloshechossobrelosqueéstahabríaderecaer.

4.- Lafichaclínicadelpaciente,remitidaarequerimientodelTribunalporlaClínicaTabancura,rolantedefs.38a79.

5.- Lafichadeatencióndeurgenciadelpaciente,remitidaarequerimientodelTribunalporelHospitalParroquialdeSanBernardo,rolantedefs.88a89.

6.- Elescritopresentadoporlademandada,rolantedefs.81a83.

7.- Losdocumentosacompañadosporlapartedemandante,querolandefs.3a8;ylosapor-tadosporlalsapre,agregadosdefs.13a34y84a87.

CONSIDERANDO:

1.- QueelmotivodelapresentecontroversiaeslanegativadelalsapreBanmédicaaotorgarlacoberturapreferentedelplandesaludalahospitalizacióndelhijoybeneficiariodelademandante,enClínicaTabancura,enelperiodocomprendidoentreel28dejunioyel3dejuliode2009,pornohaberseefectuadoenunprestadorindividualizadoenelplan.

CabehacerpresentequelademandantetambiénsolicitólaCAECparadichahospitalización,aloquelalsapremanifestóhaberaccedido,sinquehayaexistidocontroversiaalrespectoenestosautos,porloquenoprocedeemitirpronunciamientosobreelparticular.

2.-QuelapretensióndelareclamantesefundaenqueelingresodelbeneficiarioalaClínicaTa-bancurasedebióalafaltatemporaldecamasparasuhospitalizaciónenelHospitalParroquialdeSanBernardo,Establecimientoenelquefueatendidodeurgencia.

Sostiene la demandantequeacudió con suhijo al Servicio deUrgenciadelmencionadoHospitalyquelediagnosticaronuncuadrorespiratoriograve,porloquedebíaserhospitalizadode



inmediato.Nohabiendocamasendichoestablecimiento,segestionó,porelmismoprestador,sutrasladoalaClínicaTabancura,dondefueatendidoyhospitalizado.

EstandoenesteestablecimientosolicitósutrasladoalaRed(estavezalHospitalClínicodelaUniversidaddeChile)yelbeneficiodelaCAEC,peroeltrasladonuncaserealizó,puesnofueautorizadoporlosmédicostratantes,hastalafechadesualtael3dejulio.

Ahorabien,noesunhechocontrovertidoqueelHospitalParroquialdeSanBernardoesprestadorpreferentedelplandesaludcontratado,calidadquenotienelaClínicaTabancura.

3.- Que,pararesolveracercadelacoberturaquecorrespondealademandante,espertinenteadvertirqueelplandesaludcontratadoporlaspartes(fs.16)estáconfiguradoconunaofertadelibreelecciónyunaofertapreferente.EntrelosprestadorespreferentessemencionaalosHospi-talesParroquialdeSanBernardoyClínicodelaUniversidaddeChile.

4.- QuelaconsultaenelServiciodeUrgenciadelHospitaldeSanBernardoestáacreditadaconlainformaciónentregadapordichoEstablecimientoafs.89,dondeseconsigna,además,sutras-ladoaClínicaTabancuraporfaltadecamas.EstoúltimotambiénquedaconsignadoasuingresoalaClínicaTabancura(fs.41).

Setratabadeunlactantemenor,de1mesy27días,conuncuadrofebril,dificultadres-piratoriayrequerimientoselevadosdeOxígeno.Suhospitalizacióneranecesariaycomoyasehadicho,suprestadornodisponíadelrecursocamas.DebeinterpretarsecomounaUrgenciaVital,porloquesehospitalizaenUnidaddeIntermedioPediátrico.

5.- Que,portanto,seencuentraprobadalaalegacióndelapartedemandanteenordenaqueeldía28dejuniode2009concurriódirectamentealHospitalParroquialdeSanBernardo,prestadorqueloderivó-porsí,enunasituacióndeurgenciavitalodesecuelafuncionalgrave-alaClínicaTabancura,debidoaquenoteníadisponibilidadfísicaparalahospitalizaciónquerequeríaelpacien-te.

6.- Queelartículo189letrab)punto3delDFLNo1de2005delMinisteriodeSalud,disponeque,enlosplanesconprestadorespreferentes,lamodalidaddelibreelecciónsólooperaencasodequeelbeneficiariooptevoluntariamenteporellaynopuede,enconsecuencia,serutilizadaporlaInstitucióndeSaludPrevisionalparasuplirlasinsuficienciasdelprestadorindividualizadoenlaofertapreferentedelplan.

7.- Que,habiendooptado laafiliadaporrequeriratenciónparasuhijoenunprestadorpre-ferenteindividualizadoensuplandesalud,nopudoaccederaéstaporlainsuficienciadedichoprestador,situaciónque,enprincipio,haceresponsablealalsapredeotorgarlelacoberturaquelecorresponderíaenélparalasprestacionesrecibidasporelpacienteenlaClínicaTabancura.

Al respecto, a juiciodeeste jueznoesexigible enel casoparticular, comopretende lalsapre,laobligacióndesolicitaraéstaladerivaciónaotroprestador,puestoquesetratódeunaurgenciaocurridaundíadomingovísperadefestivo,porloquefuesuprestadorpreferentequienefectuóladerivación.



Asimismo,nopuedeimponerseenestecasocomocondiciónparaelotorgamientodelaco-berturapreferenteelusodeundeterminadotipodehabitaciónenelprestadorajenoalaRedalquefuederivadoporelprestadorpreferenteinsuficiente,sobretodoporqueelmenordebiópermanecerdurantetodalahospitalizaciónenunaunidadespecial,IntermedioPediátrico.

8.- Que,enrelaciónconloanterior,laCircularNo57delaexSuperintendenciadelsapres,defecha4defebrerode2000,queimparteinstruccionessobreplanescerradosyplanesconpres-tadorespreferentes,estableceensuPárrafoVI,artículos6.1y6.2,respectivamente,normasdeexcepciónacercadelaccesoycoberturadelasatencionesdeurgenciaotorgadasporprestadoresquenoesténindividualizadosenelplandesaludysobreelderechodeambaspartesaltraslado,enesoscasos,haciaalgunodelosprestadoresdelplan,instruyendoqueescondiciónesencialparaelejerciciodeesederecholaautorizaciónexpresadelmédicotratante,agregandoque,obtenidaesaautorización,laotrapartedeberáaccederaltrasladosolicitado.

9.- Que,habiendohechovalerlaspartessuderechoatrasladaralpaciente,cabehacerpresen-tequeéstenopudoserrealizadopornoautorizarlolosmédicostratantescircunstanciaajenaalavoluntaddelaspartesquenopuedealterarlasituaciónjurídicaylosderechosyaestablecidosenelfundamentodeestasentencia. 10.- Que,portanto,correspondequelalsapreotorgueenlaClínicaTabancuralacoberturapre-ferentedelplancomplementariodesalud,por la insuficienciadelprestadorpreferenteHospitalParroquialdeSanBernardo.

11.- Que,enefecto,tratándosedebeneficiosqueseotorgan,comoenlaespecie,atravésdeunaReddeprestadoresconfiguradaporlamismalsapredemandada,sobreéstapesaeldeberderesponderenaquelloscasosenque,peseaqueelbeneficiariomanifestósuvoluntaddeatendersebajodichamodalidad,aloptarporlaatenciónendichaRed,porunhechoodeficienciaatribuibleaaquellosprestadores,seveprivadodeaccederaunbeneficioquelecorrespondecontractualmente.

Sobreelparticular,cabeprecisarque,enelcumplimientodelosrespectivoscontratosdesalud,losprestadoresintegrantesdelasredesconformadasporlaslsapresdebenserconsideradosensuejecucióncomoagentesydelegadosdelaInstitucióndeSalud,circunstanciaporlacualnoresultaprocedentequelademandadapudieraexcepcionarsedelaresponsabilidadqueemanadelcontrato,atribuyéndoselaalainsuficienciatécnicaofísicadelprestadorprevistoporellaparalosefectosdeotorgarlosreferidosbeneficios.

12.- Que,envirtuddelorazonadoprecedentementeyenusodelasespecialesfacultadesquelaleylehaotorgadoaesteSentenciador,defallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadledicten,

RESUELVO:

1.- Acoger lademanda interpuestapor laafiliadaencontrade la lsapreBanmédicaS.A.,encuantoéstadeberáotorgarlacoberturapreferencialdelplancomplementariodesalud,corres-pondiientealHospitalParroquialdeSanBernardoeneltipodehabitaciónestablecidoenelplandesalud,alasprestacionesderivadasdelahospitalizacióndelbeneficiarioenlaClínicaTabancura



entrelosdías28dejunioy3dejuliode2009.

2.- ElpagoseharáreajustadoenelmismoporcentajequehayavariadoelÍndicedePreciosalConsumidor,determinadoporelInstitutoNacionaldeEstadísticas,entreelmesanterioraaquélenquedebióefectuarseyelmesqueantecedeaaquelenquesepongaadisposicióndelacotizante,máslosinteresescorrientesdevengadosenelmismoperiodo.

3.- LaInstitucióndeSaluddeberáinformarenelplazodediezdíashábiles,contadodesdelanotificacióndelapresenteresolución,elcumplimientodeésta,acompañandolosantecedentesderespaldoqueseanpertinentes.




Disponibilidadfísica

Prestadorderivado



TÉRMINOS:FONASA,derivacióndeprestadorpúblico,ModalidadAtenciónInstitucional, insufi-cienciadered,condicióndeurgencia.

NORMATIVA: DFLN°1,de2005,Salud.


RESUMEN: Atenciones a beneficiario del FONASA que ingresa en condición de urgencia a unprestadorprivado,derivadodesdeprestadorpúblicoquenolepudootorgarlasprestacionesquerequería,debenfinanciarseconformealaModalidadAtenciónInstitucional.



1.- Lademandaquerolaafs.1y2,complementadaafs.26vuelta,interpuestaporelafiliadoencontradelFondoNacionaldeSalud-FONASA-condomicilioparaestosefectosencalleMonjitasNº665,Piso6°,comunayciudaddeSantiago.

Expone,queconfecha8deenerode2009,solicitóalFONASAelotorgamientodelbeneficiodefinanciamientoestablecidoenlaLeydeUrgenciaparalosgastosderivadosdesuhospitalizaciónenlaClínicaLasCondes,acontardeldía7denoviembrede2008;establecimientoalcualingre-sóporderivaciónefectuadaporelHospitaldeVallenar.Agrega,quedespuésde20días,elFondoNacionaldeSaludrechazósupetición,porencontrarseaúnhospitalizadoynocontarconlosante-cedentessuficientesparagenerarunreclamo.

Porloexpuesto,solicitaquelosgastosderivadosdesuhospitalizaciónenlaClínicaLasCon-desseancubiertosporlaLeydeUrgenciayseordenesutrasladoaunCentroHospitalarioqueleotorgueeltratamientorecomendadoparasurecuperación.

2.- LacontestacióndelFondoNacionaldeSaludalademandadeautos,rolantedefs.53a60,enlaqueexponequeconfecha8deenerode2009,recibiólasolicitudciudadanaNº621709,delaSucursaldelHospitalLuisCalvoMackenna,mediantelacualserequeríaaeseOrganismoquelasprestacionesotorgadasalafiliadoenlaClínicaLasCondes,acontardeldía7denoviembrede2008,fuesenfinanciadascomoatencionesotorgadasencondiciónderiesgovitalosecuelafun-cionalgrave.Agrega,queanteloanterior,eseOrganismo,confecha20deenerode2009,informóquehabiendoconstatado,queaesafecha,eldemandanteaúnseencontrabahospitalizadoenlaClínicaLasCondes,noeraposibleresolveresapetición,noobstante,recomendóqueéstapodríasolicitarsenuevamenteunavezqueelpacientefueradadodealta.

Seguidamente,manifiestaquedelanálisisde losantecedentes recopilados,así comodelosdocumentosaportadosporeldemandante,constaqueelafiliadoconfecha8deseptiembrede2008,fueoperadoenelHospitalRegionaldeCopiapó,egresandoeldía14delmismomesyaño;eldía18deseptiembrede2008,elpacienteconsultóenelServiciodeUrgenciadelHospitalProvincialdeHuasco,dondeingresóalaUTIconlosdiagnósticosdeApendicitisAgudaoperada;PerforaciónMuñón;PeritonitisFecaloidesecundaria,porloqueselerealizóunaexploraciónquirúrgica,delacualevolucionóenformatórpidayluegodecuatrodías,conmejoríalentadelestadogeneral,aldíaoctavoesegresadodelaUTIalserviciodeCirugíasinevidenciasdeSDRAyluegodeunaevo-luciónsatisfactoriadelpost-operatorio-eldía11deoctubrede2008-iniciauncuadrodevómitosarepetición,condisminucióndelosRHAysalidadelíquidobilioso,iniciándoseterapiadesosténafull,entreotrosmedicamentosyterapia;eldía28deoctubrede2008,yenelcontextodeunempeoramientolentodesuestadogeneral,esingresadoalaUTIyselerealizaunaLaparotomíaqueevidenciamúltiplesperforacionesdeintestinodelgado,porloqueselerealizaunareseccióndeintestinodelgadocomprometido,unayeyunostomíaterminalyunafístulamucosa;eldía6denoviembrede2008,encontrándoseelpacienteenestadograve,peroestable,cursandouncuadrosépticocontroladocontratamientoadecuado,sinapoyodedrogasvasoactivasysinventilación

Sentencia

VISTO:



mecánica,lafamiliadecidesutrasladoalaClínicaLasCondesdeSantiago.

Continúaseñalando,queparaefectosdeltrasladodelpacienteenaviónaSantiago,selesedayseentuba,procedimientosqueserealizaroneneseaviónynoenelHospital.

Observaque,enrazóndeladecisióndelafamiliadetrasladaralpacienteaunestableci-mientoprivado,elHospitalProvincialdeHuascoemitióuna"Certificación",enlaquesedejóexpre-saconstanciaqueelpacientealoptarporeltrasladodejadeserbeneficiariodelsistemapúblicodesalud,porloquedeberáasumirlasobligacioneseconómicasquesegenerenporelingresoauncentroasistencialprivado,y"queeneseentendidoelHospitalProvincialdeHuascoquedaráexoneradodetodaeventualresponsabilidadquepudieraemanarcomoconsecuenciadeltrasladosolicitado".Prosigue, indicandoqueenlareferidaCertificaciónsedejóexpresaconstanciadelanegativadeunfamiliardelpacientedefirmardichodocumento.

ConcluyeelFONASA,señalandoqueenlaespeciesetratadeunpacienteapendicectomiza-dodeurgencia,quesecomplicaalas48horasdelposoperatorioconunaRoturaparcialdelciegoyPeritonitisfecaloidea,surgiendodesdeahíunaseriedeeventosquecomplicanelcaso,convariasintervencionesquirúrgicasytratamientosintensivos,yqueelHospitalProvincialdeHuascoesuncentroquecuentaconloselementoshumanosymaterialesparaelmanejodelcuadroclínicoqueafectóalpacienteapesardesucomplejidad,hechoquesecertifica,porcuantoéstelleva7meses,aproximadamente,hospitalizadoenlaClínicaLasCondesysuproblemadesaludaúnnoestáresuelto.

Observaque,elempleadordelpacienteconfecha7denoviembrede2008,emitióunacartaderesguardoparalosgastosquesegenerendelahospitalizacióndeésteenlaClínicaLasCon-des.Loanterior,prosigueelFONASA,acreditaquelafamiliadeldemandanteteníaplenoycabalconocimientodequelosgastosquesegeneraríanenlaClínicaLasCondesdebíanserasumidosporella;locualesademáscoherenteconlaexistenciadeuninformesocial,quedemuestraquesuempleadortambiénleprestóasesoríaprofesional.

Seguidamente,elFondoNacionaldeSaludexponequea la luzde losantecedentesqueobranenestacausa,enespecialelretirovoluntariodelpacientedesdeelHospitaldeCopiapóylacartaderesguardodelempleadordelafiliado,lademandadeautos"parecería"notenercausa,loanteriorporelconocimientoinformadoquelafamiliateníadequeelseguropúbliconocubriríalasprestacionesotorgadasenlaClínicaLasCondesylademandadeautoshasidopresentadaporlaasistentesocialdelaempresaempleadoradelpaciente.

Finalmenteexpone,queeseOrganismonopuedenidebeasumirelfinanciamientodelasprestacionesotorgadasalafiliadoenlaClínicaLasCondes,comotampocopuedegestionarelres-catedeésteauncentropúblicodesalud.

EnvirtuddeloexpuestoydelodispuestoenelD.F.L.Nº1,delMinisteriodeSalud,de2005yenelDSN'369,deSalud,de1985,solicitaserechacelademandaarbitraldeautos.

3.- Elescritodelapartedemandante,rolantedefs.66a70,enelqueexponequevieneendenunciarlainsuficienciadelaredpúblicadesaludparalaatencióndelafiliado.



Alefecto,señalalosiguiente:a)constaenlafichaclínicadelafiliadolatentativadetrasladaraéstedesdeelHospitaldeVallenaralosprestadorespúblicosdesaludHospitalSanJuandeDiosyHospitaldelaSerena,sinqueenéstossehubiereencontradorespuestapositiva,porloqueconfecha30deoctubrede2008,sesolicitóelingresodelpacientealHospitaldelaFACHcomoaotrasinstitucionesprivadas;b)confecha7denoviembrede2008,elHospitaldeorigen-HospitaldeVallenar-aceptólacotizacióndelaempresaaéreaquetrasladóalpacientealaClínicaLasCondes;e)laencargadadetrasladodelaClínicaLasCondes,informóqueporlacondicióndeingresodelpaciente,elFONASAnohablaaceptadolagestiónporLeydeUrgencia,asícomoqueellamismahabíarealizado"intentospersonales"parasutrasladoalaredpúblicaalmomentodesuestabili-zación;yd)requeridalafuncionariadelServiciodeSaluddeAtacama,paratrasladaralpacientedesdelaClínicaLasCondesalaredpública,éstainformóquenopodíadarinformaciónalguna.

Exponeque,loanterior,atentacontralasgarantíasfundamentalesdelaConstituciónPolíticadelEstado,impidiendoeltrasladodelbeneficiariodelFONASAalaredpública.

4.- ElescritodelFondoNacionaldeSalud,rolanteafs.78y79,enelqueexponequeeltras-ladodelpacientedelHospitaldeVallenaraLaClínicaLasCondesfuepordecisióndelafamiliadelpaciente,yconplenoconocimientodequedesdeesemomentodejabadeserbeneficiariodelsis-temapúblicodesalud,porloquedebíaasumirlasobligacionespecuniariasquesegenerarenenelsistemaprivadodesalud.

Asimismo,exponequelacartaderesguardosolicitadaalempleadordelpacientefuesolici-tadaporlafamiliadeéste,loquedemuestraqueéstosteníanplenoconocimientoqueelsistemapúblicodesaludnoasumirlalasobligacioneseconómicasgeneradasporsuatenciónenelsistemaprivadodesalud.

Seguidamenteobserva,quealhaberingresadoelafiliadoalaClínicaLasCondes,enmoda-lidadlibreelección,noexistelaobligacióndelaredpúblicadesaludparaefectuarsurescate.

Encuantoalasalegacionesdelapartedemandante,enordenaque"hasidoimposibletras-ladaralpacientedelaClínicaLasCondesalFondoNacionaldeSalud",observaqueeseOrganismonopuedehacerseresponsablededecisionesqueescapanasuámbitodeacciónyqueentranenlaesferadedecisionesparticulares.

5.- LaFichaClínicadelafiliado,aportadaporlaClínicaLasCondes,rolantedefs.99a204.

6.- LaFichaClínicadelafiliadoaportadaporelHospitalRegionaldeCopiapó,rolantedefs.206a223.

7.- Elescritodelapartedemandante,rolantedefs.225a227,enelquehacepresentelossiguienteshechos:a)ElServiciodeSaluddeAtacamafueincapazdesolucionarlosproblemasdesaludqueafectaronalpaciente,desdeelmesdeseptiembrede2008,porloqueéstetuvoquereingresarendiversasoportunidadesalHospitaldelHuasco,HospitalRegionaldeCopiapóyluegoalHospitaldeVallenar,debiendoendefinitivadecidirsutrasladoauncentroasistencialprivadoenlaciudaddeSantiago;b)elHospitaldeVallenarfuequiencontratóunaviónprivadoparatrasladaralpacientedesdeelHospitaldelHuascoalaClínicaLasCondes(26y72);e)elingresodelpacien-



tealaClínicaLasCondes,fueporunacondicióndesaluddeurgenciavital;d)elFondoNacionaldeSaludincumpliósuobligacióndeprotegerlasaluddelafiliado,alnoresponderlasolicituddeéstedesertrasladadodesdeelsistemaprivadodesaludalsistemapúblicoynegarquelasprestacionesotorgadasenelaquelsistemafueranfinanciadasconformealodispuestoenlaLeydeUrgencia;e)lapermanenciadelbeneficirioenlaClínicaLasCondesespordeficienciadelasredespúblicasdesalud;f)lacartaderesguardoemitidaporelempleadordelpacientenodesvirtúaelhechodequeésteingresóalaClínicaLasCondesconuncuadrodesaluddeurgencia,comotampocoqueladecisióndesutrasladodesdeelHospital,fueporinsuficienciadelServiciodeSaluddeAtacama.

8.- LaresolucióndelTribunal,rolanteafs.228.

9.- LaFichaCllnicadelpacienteaportadaporelHospitaldeHuasco,rolantedefs.230a268.

10.- ElescritodelapartedemandantequehaceobservacioneslaFichaClínicaaportadaporelHospitaldelHuasco,rolantedefs.270a273.

11.- Losdocumentosaportadosporlapartedemandante,defs.3a30,71a75,82a84;yaquéllosacompañadosporelFondoNacionaldeSalud,defs.61a65.

12.- LosdocumentosaportadosporlaClínicaLasCondes,rolantesdefs.32a51.

13.- Lodispuestoenelartículo431delCódigodeProcedimientoCivil,quefacultaalTribunalparadictarsentenciaunavezvencidoeltérminoprobatorio,sinqueseaobstáculoparaelloqueseencuentrependientealgunadiligenciadecretadaenautos.

CONSIDERANDO:

1.- QueconformealasalegacionesdelaspartescorresponderáaesteTribunalpronunciarsesobrelaprocedenciaonodelmecanismodefinanciamientocontempladoenelelinciso3delar-tículo141delD.F.L.N°1,delMinisteriodeSalud,de2005,paralosgastosderivadosdelahospi-talizacióndelbeneficiariodelFondoNacionaldeSalud,enlaClínicaLasCondes,acontardeldía7denoviembrede2008;asicomorespectodelamodalidaddefinanciamientoqueprocedeparalosgastosderivadosdeesahospitalización.

2.- Que,encuantoalotorgamientodelmecanismodefinanciamientoestablecidoenlaLeydeUrgencia,cabeseñalarqueelinciso3delartículo141delLibro11,delD.F.L.N'1,delMinisteriodeSalud,de2005,disponeque:"Contodo,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquehayanotorgadoasusbeneficiarios...Asimismo,enestoscasos,seprohíbealosprestadoresexigiralosbeneficiariosdeestaley,dineros,cheques...paragarantizarelpagoocondicionardecualquieraotraformadichaatención".

Porsuparte,de la lecturade la letraa)delartículo143delDecretoantesmencionado,sedesprendeque lasatencionesdeemergenciacomprenderántodas lasprestacionesdeesecarácterrecibidasporelpacientehastaqueseencuentreestabilizado,demodoqueacontardeestafecha,elbeneficiariopuedaserderivadoaunestablecimientoasistencialpertenecientealSistemaNacionalde



ServiciosdeSaluduotroconelcualhayacelebradounconvenioespecialbajolamodalidaddeatencióninstitucional...,sinpe/juiciodelocualelbeneficiariooquienasumasurepresentación,podráoptarporrecibiratenciónenelmismoestablecimientodonderecibiólaatencióndeemergencia.

3.- Que,entalsentido,esprecisoaclararque,deacuerdoalDecretoSupremoN'369,de1985,modificadoporelDecretoSupremoN'39,de2009,ambosdelMinisteriodeSalud,quecontieneelReglamentodelRégimendePrestacionesqueadministraelFONASA,unaemergenciaourgencia"Estodacondicióndesaludocuadroclínicoqueinvolucreestadoderiesgovitaloriesgodesecuelafuncionalgraveparaunapersonay,porende,requiereatenciónmédicainmediataeimposterga-ble",siendoéstaunacircunstanciaquedebeserdeterminadaporeldiagnósticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaenquelapersonaseaatendida.

Deigualmodo,elcitadodecretoentiendeporpacienteestabilizado,aaquélque,"habien-doestadoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitalesohasuperadoelriesgodesecuelafuncionalgravedemodoque,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimiento,aotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad".

Ahorabien,tantolasituacióndeurgenciaoemergenciavital,comolaestabilizacióndelpa-ciente,debensercertificadasporunmédicocirujanoenlaformayconlosdocumentosprevistosparatalesefectosafindeactivarelmecanismodefinanciamientoprescritoenlaley.

4.- Que,enesteordendeideas,esdabledejarasentadoquenoesunhechocontrovertidoporlaspartes,queelafiliadoestuvohospitalizadoenlaRedPúblicadeSalud,segúnseseñalaaconti-nuación:a)eldía8deseptiembrede2008,ingresóalHospitaldeHuasco,dondeselediagnosticóApendicitisAguda,siendoderivadoalHospitalRegionaldeCopiapó,dondefueoperadoconigualfecha,egresandoeldía14delmismomesyaño;b)eldía18deseptiembrede2008,elpacienteconsultóenelServiciodeUrgenciadelHospitaldeHuasco,dondeingresóalaUTIconlosdiag-nósticosdeApendicitisAgudaoperada;PerforaciónMuñón;yPeritonitisFecaloidesecundaria,porloqueselerealizóunaexploraciónquirúrgica,delacualevolucionóenformatórpidayluegodecuatrodías,conmejoríalentadelestadogeneral,aldíaoctavoesegresadodelaUTIalserviciodeCirugíasinevidenciasdeSDRAyluegodeunaevoluciónsatisfactoriadelpost-operatorio-eldía11deoctubrede2008-iniciauncuadrodevómitosarepetición,condisminucióndelosRHAysalidadelíquidobilioso,iniciándoseterapiadesosténafull,entreotrosmedicamentosyterapia;e)eldía28deoctubrede2008,yenelcontextodeunempeoramientolentodesuestadogeneral,esingresadoalaUTIdelHospitaldeHuasco,dondeselerealizaunalaparotomíaqueevidenciamúlti-plesperforacionesdeintestinodelgado,porloqueselerealizaunareseccióndelintestinodelgadocomprometido,unayeyunostomíaterminalyunafístulamucosa;d)eldía7denoviembrede2008,encontrándoseelpacienteenestadograve,estrasladadoalaClínicalasCondes.

5.- Que,ahorabien,losantecedentesmédicosaportadosdancuentaqueelafiliado,de33años,eldía8deseptiembrede2008,consultóenelServiciodeUrgenciadelHospitalaldeHuasco,don-deseleformulóeldiagnósticodeApendicitisAguda,porloquefuederivadoalHospitalRegionaldeCopiapó,sinqueconstenlasrazonesdeesaderivación.



Eldía8deseptiembrede2008,elpaciente,ingresaalHospitalRegionaldeCopiapó,dondeesintervenidoquirúrgicamente,porApendicitisAgudayunaPeritonitisplásticaconmúltiplesad-herencias,productodeunacirugíaintestinalefectuadaelaño2004,yunacirugíaporDiverticulítisperforadaenvariossegmentos intestinales,realizadaelaño1998, loquedificultómáslaextir-pacióndeunapéndiceretrocecaldedifícilacceso,produciéndoseunaperforaciónintestinalquefuereconocidayreparadaenelmismoactooperatorio.Lasdificultadesoperatoriasmotivaronlaintervencióndeotrocirujano,probablementedemayorexperiencia,paracompletarlacirugía(fs.211vta.);laevoluciónposteriorhabríasidosatisfactoria,siendodadodealtael14deseptiembre.

Asimismo,seconstataqueeldía14deseptiembrede2008,elpacientereingresóalHospitalRegionaldeCopiapóconeldiagnósticodelleopostoperatorio,permaneciendohospitalizadohastael17deseptiembredeeseaño.

Aldíasiguiente,18deseptiembrede2008,elafiliadoreingresaalHospitalRegionalantesmencionado,conlosdiagnósticosdePerforacióndelmuñónapendicularyPeritonitisfecaloidea,porloqueesintervenidoesemismodía,evolucionandoenformatórpida.

Confecha8deoctubrede2008,eldemandanteessometidoaunanuevacirugíaabdominalenelreferidoHospitaldeHuasco,pornuevasperforacionesdelÍleonterminalySíndromeadhe-rencia!,queobligaronaunaresecciónparcialdeÍleon,evolucionandoconuncuadrosépticograve,conunafístulaintestinaldealtodébito.SetrataconNutriciónparenteralysoporteantibióticodeamplioespectro,manteniéndoseelfocoabdominalsinsolución.

Confecha30deoctubrede2008,elpacienteesnuevamenteintervenido,encontrándosemúltiplesfístulasdelintestinodelgado,porloqueserealizaresecciónintestinalelleostomíater-minal;quedandoenventiladormecánicoyconapoyodedrogasvasoactivas;semantienegraveenlosdiassiguientes.Lanochedel3denoviembrede2008,seregistraunaevoluciónqueseñala"estaríaalaesperadetraslado","Seconfeccionaresumendetraslado"(fs.260).Dichoresumenrolaafs.267y268,yseencuentrafirmadoporelmismomédicoquesuscribelaevoluciónantesmencionada,quienseñalaque"sedecidesutrasladoparaevoluciónvmanejoencentrodeMayorComplejidad'.

Confecha4denoviembrede2008, lafichaclínicaregistra"EntrámitetrasladoHospitalFACH"(fs.259)ymásadelante"Aúnpendientetraslado,delHospitalFACHnohandadoelvistobueno";confecha5denoviembre,setrascribeunaconversaciónconelmédicoJefedelaUCIdelHospitalSanJuandeDiosdeSantiago,quienhabríasugeridoeltrasladoauncentromáscercanoporlagravedaddelpaciente,sugiriendoelHospitaldeLaSerena.

Elmismodía5denoviembrede2008,laevolucióncontinúaregistrandoquelosfamiliareshanrealizadogestionesparticularesparaqueelpacienteseatrasladadoalHospitaldelaFACHenSantiago,peroquehastaelmomentonohaycamasUCI,yeseEstablecimientonotienesoluciona-doelproblemaderecaudación.

Confecha6denoviembre,elcirujanoquerealizólaúltimaintervención,consignaque,ensuopinión,noseríaelmomentoadecuadoparatrasladaralpaciente,quienaúnestabaenventila-ciónmecánica,laquedeberáretirarsepreviamente(fs.258).



Conigualfecha,unaevoluciónmédicadeprofesionalnoidentificableseñala"ImportantepresiónadministrativaydetodoordenparasutrasladoaSantiago.TienecamaenClínicaAlemana.YateníalistotrasladoporAerocardal.Seajustarátratamientodeldíaantesdetraslado.Personal-menteestimoquenoeselmomentoparasometerloalStressadicionalquesignificaeltraslado,peroseacatarálaordenemanadadeladireccióndelHospital...SeconversóeljefeUCIHospitalSanJuanenSantiagoparaeventualtrasladoaeseCentro.Consideraqueporgravedaddelpaciente,debierasertrasladadoauncentrodemayorcomplejidadmáscercano.hastaelmomentonotieneaseguradoeltraslado"(fs.256y257)

Finalmente,confecha7denoviembrede2008,elpacienteingresaalaClínicaLasCondes,cursandounaSepsisdeFocoAbdominal,conPeritonrtisterciariaymúltiplesfistulasintestinalesporheridaoperatoria.SeindicasuhospitalizaciónenUCIynumerososexámenesdelaboratorioyradiológicos.IngresaintubadoporelServicioMédicodetraslado,apesarquehabríasidoextubadoexpresamenteeldíaanteriorasuegresodelHospitalProvincialdeHuasco.

SeconectaaVentiladorMecánicoysuestudiorevelaunaHemorragiaintracerebralquenohablasidodiagnosticada,iniciándosemedidasdeneuroprotecciónyestabilizaciónparasometerloaunnuevoaseoquirúrgico.

Nohayevolucionesposteriores,hastamayode2009,exceptounadel16demarzo,enqueelpacienteseencuentraestable,deambulando,enesperadeunanuevacirugíaabdominal.

6.- Que,asílascosas,esteÁrbitropuedeconcluirqueeldía7denoviembrede2008,elafilia-doingresóalaClínicaLasCondes,trasladadodesdeelHospitaldeCopiapó,conunacondicióndesaludqueconstituyeunaurgenciavitaloemergenciaderiesgodesecuelafuncionalgraveyqueconanterioridadaldía29dediciembrede2008,noestuvoencondicionesdesertrasladadoaotraunidaddentrodelmismoestablecimientoHospitalariouotrocentroasistencial.

Enesteúltimosentido,cabeacotarqueunprofesionaldelaClínicaLasCondes,confecha29dediciembrede2009,certificaqueelpaciente"estáencondicionesdetrasladarseaunaunidaddeintermedioconmanejodepostoperatorioabdominalprolongadocomplejoydepacientesconsecuelasneurológicasytraqueostomizados"(fs.1Oy11).

7.- Que,enconsecuencia,esteÁrbitroconcluyeque,enlaespecie,correspondeaplicarelme-canismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLW1,de2005,delMinisteriodeSalud,alasprestacionesotorgadasalpacienteenlaClínicaLasCondes,entrelosdías7denoviembrey29dediciembrede2009;yaqueenestaúltimafechaelafiliadoseestabilizó,encontrándoseencondicionesdetrasladoaunaunidaddecuidadosintermedios.

8.- Que,encuantoa lamodalidaddefinanciamientode losgastosderivadosde lahospita-lizacióndelafiliadoenlaClínicaLasCondes,cabeseñalarqueelartículo1°delD.F.L.W1,delMinisteriodeSalud,de2005,estableceque"AlMinisteriodeSaludyalosdemásorganismosquecontemplaelpresentelibro,competeejercerlafunciónquecorrespondealEstadodegarantizarellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludydelarehabilitacióndelapersonaenferma;asícomocoordinar,controlary,cuandocorrespondaejecutartalesacciones".



Asuvez,elartículo131delD.F.L.No1,delMinisteriodeSalud,de2005,disponeque"Elejerciciodelderechoconstitucionalalaproteccióndelasaludcomprendeellibreeigualitarioac-cesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyaaquéllasqueesténdestinadasalarehabilitacióndelindividuo;asícomolalibertaddeelegirelsistemadesaludestataloprivadoalcualcadapersonadeseeacogerse".

9.- Que,ahorabien,analizados·losantecedentesallegadosalprocesoquedademostradoqueelafiliado,eldía8deseptiembrede2008,ingresóalaRedPúblicadeSaluddondefueintervenidoquirúrgicamenteconeldiagnósticodeApendicitisAguda,yqueconposterioridadingresóenreite-radasoportunidadesalamismaRed,porcomplicacionesgeneradasenelpostoperatorio,siendointervenidoenvariasoportunidadesporuncuadrodesaludqueseagravóapesardeltratamientointensivoempleadoyque,finalmente,obligóasu trasladoaotrocentrohospitalariodemayorcomplejidad.

Deigualforma,delanálisisdelosantecedentesaportadosseencuentraacreditadoquedurantelahospitalizacióndelafiliadoenelServiciodeSaluddeAtacama,sehicieronmúltiplesges-tiones,porpresionesadministrativasdeeseServicio(fs.fs.256vuelta),paraeltrasladodeésteauncentrohospitalariodemayorcomplejidad-HospitalSanJuandeDios,HospitalFACH,ClínicaAlemana,entreotros-lasqueresultaroninfructuosas,siendofinalmentetrasladadoalaClínicaLasCondes,porvíaaérea.

En este último sentido, cabe dejar asentado que no es un hecho controvertido por elFONASA,queeltrasladoaéreodelafiliado,desdeelHospitaldeCopiapóalaClínicaLasCondes,fuegestionadoycanceladoporelServiciodeSaluddeAtacama,confecha7denoviembrede2009(fs.26).

10.- Que,losantecedentesrelacionadosllevanaesteSentenciadoraadquirirlaconviccióndequeelafiliadofuetrasladadodesdeuncentrohospitalariodelServiciodeSaluddeAtacamaauncentroasistencialprivado-ClínicaLasCondes-exclusivamentedebidoalanecesidaddeatenderyresolverdeinmediatolasituacióndeextremaurgenciaqueleafectaba,yalaimposibilidaddeeseCentroAsistencialdebrindarlelaatenciónpararevertirlascomplicacionesoriginadasporlaApendicetomíarealizada.

11.- Que,porlomismo,nocabeaesteTribunalsinoconcluirqueeltrasladodelafiliadoalaClínicaLasCondesnoobedecióaunadecisióndelosfamiliares,sinodelpropioServiciodeSalud,atendidalaincapacidaddemostradapararesolveradecuadamenteelproblemadesaludqueleafectaba.

Amayorabundamiento,delanálisisdelosantecedentesaportadosquedademostradalavo-luntaddelbeneficiario,enordenaatenderseenReddeSaludquelecorrespondía,asaber,HospitalRegionaldeCopiapóyHospitaldeHuasco;deigualformaconstaqueunavezqueésteingresóalaClínicaLasCondes,susfamiliareshicierondiversasgestionesparasutrasladoaunestablecimientodepúblicodesalud.

12.- Que,encuantoalasalegacionesdelapartedemandada,enordenaqueelHospitalProvin-cialdeHuascoemitióuna"Certificación",enlaquedejóexpresaconstanciaqueelpacientealoptar



poreltrasladoalaClínicaLasCondesdejabadeserbeneficiariodelsistemapúblicodesalud,porloquetodoslosgastosdeesahospitalizaciónserianderesponsabilidadfamiliar,ajuiciodeestaMagistraturaelhechodequelamadredelpaciente,sehayanegadoafirmaresaCertificación,ponedemanifiestolanoaceptacióndelascondicionesimpuestasparaeltraslado,ratificandosuvoluntaddeatenciónenmodalidadinstitucional.

Porotraparte,lacircunstanciadequelaempresaempleadoradelafiliadohayaemitidounacartaderesguardoparalahospitalizacióndeésteenuncentroprivadodesalud,noessuficienteparaacreditarlavoluntaddelosfamiliaresderenunciaralosbeneficiosdelsistemapúblicoyme-nosaúndequelosgastosderivadosdeesahospitalizaciónseanfinanciadosatravésdelamodali-dadLibreElección.

13.- Que,porotraparte,constaqueconfecha8deenerode2009,lapartedemandantereclamóformalmenteanteelFONASA,solicitando,porunaparte,laaplicacióndelmecanismodefinancia-mientoestablecidoenlaLeydeUrgenciaparalahospitalizacióndelafiliado,yporotra,eltrasladodeésteaunprestadordelaredpúblicadesalud(fs.23y24).

Alefecto,afs.22,rolalarespuestadelFONASAalasolicitudprecedentementecitada,confecha20deenerode2009,enlaqueseseñalaquenoesposibledarrespuestaalasolicitudplan-teada,fundadaenqueelpacienteaúnpermanecehospitalizado,yrecomiendaquesepresenteunanuevasolicitud,unavezqueelpacientehayasidodadodealta.

14.- Que,paralelamente,defs.73a75,rolanantecedentesquedancuentadediversasges-tionesrealizadasporlaenfermeradelaClínicaLasCondes,paraeltrasladodelafiliad,desdelaClínicaLasCondesaunestablecimientodelaredpúblicadesalud,asícomo,paraquelosgastosderivadosdelahospitalizaciónenaquélEstablecimientoseanfinanciadosporlaLeydeUrgencia,gestionesqueresultaroninfructuosas.

15.- Que,asílascosas,quedademostradoqueelFondoNacionaldeSaludconfecha8deenerode2009,fuerequeridoformalmenteparatrasladaralbeneficiario,alaRedPúblicadeSalud,noobstanteresolviórechazardichorequerimiento"porahora",sininvocarparaellofundamentoalguno, impidiendoasíelingresodeéstealsistemadesaludquelecorrespon-día.LoanteriorajuiciodeesteMagistraturaimplicaunincumplimientodelaInstitucióndemandadadelasobligacionesqueesasituaciónleimponía,estoes,gestionareltrasladodelbeneficiarioalaRedcompetente.

16.- Que,enefecto,elFONASA,comoenteaseguradordelosbeneficiariosdelsistemapúblicodesaludy,comoOrganismoPúblicoquehabitualmenterecibereclamosdeestanaturaleza,debeotorgarasusafiliadoslainformaciónoportunaycorrectaparaladerivacióndeunpacienteque,habiendoingresadoaunprestadorprivadoacausadeunaurgenciaconriesgovitalosecuelafun-cionalgrave,lemanifiestaexpresamentesuvoluntaddesertrasladado,conelfindecontinuarsuatenciónenunprestadorpertenecientealsistemapúblico,másaúnsi,comoenlaespecie,elingresoauncentroprivadofueporinsuficienciadelServicioPúblicodeSalud.

Dichodeber,secumpledandoavisooportunoalServiciodeSaludoCentroReguladordeEmergencias,segúncorresponda,demodoquealtomaréstosconocimientodelasituación,pue-



danrealizarlasgestionestendientesaqueelpacienteseaderivadoaunprestadorpúblico.

Asílascosas,lafaltadeldeberdeinformaciónydeactividadporpartedelFONASAaltomarconocimientodelasituacióndeurgenciaoemergenciadelafiliado,impidieronqueelbeneficiariopudieracontinuarsutratamientoenuncentroasistencialdelaRedPública,contodoslosefectoslegalesyeconómicosquedeellosederivan.

17.- Que,enconsecuenciayhabidaconsideracióndelmarconormativoexpuestoydelosante-cedentesaportados,esteÁrbitroconcluyeque,enlaespecie,lasprestacionescorrespondientesalahospitalizacióndelafiliadoenlaClínicaLasCondes,seanfinanciadasatravésdelaModalidadInstitucional.

18.- Que,envirtuddelorazonadoprecedentementeyenusodelasespecialesfacultadesquelaleylehaotorgadoaesteSentenciador,defallardeacuerdoaloquelaprudenciaylaequidadleindiquen,

RESUELVO:

1.- AcogerlademandainterpuestaencontradelFondoNacionaldeSalud.encuantoéstede-berá,porunaparte,aplicarelmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLW1,de2005,delMinisteriodeSalud,alasprestacionesotorgadasalafiliadoenlaClínicaLasCondes,acontardeldía7denoviembrede2009,deconformidadaloexpuestoenelconsiderando7°pre-cedente,yporotra,financiarlasprestacionescorrespondientesatodalahospitalizacióndeésteeneseEstablecimientoatravésdelaModalidaddeAtencióninstitucional,deconformidadalodispuestoenelartículo1rprecedente.

2.- ElFONASAdeberáinformarenelplazodediezdíashábilescontadodesdelanotificacióndelapresenteresolución,elcumplimientodeésta,acompañandolosantecedentesderespaldoqueseanpertinentes.



VII.CRITERIOSFORMALES


Criterios Formales

Submateria:

Negativadecoberturacirugíaplástica



TÉRMINOS: Procedimientoadministrativopendiente,nuevosantecedentes.

NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud,art.113,Art.59,LeyN°19.880.

RESULTADO:Acogerecurso.

RESUMEN: Mientraselprocedimientoadministrativonoseencuentreconcluido,porestarpen-dientederesoluciónelrecursojerárquico,resultaprocedenteanalizareldocumentoacompañadoporlarecurrentedespuésderesueltoelrecursodereposición.

VII.CriteriosFormales


1.- Lodispuestoenlosartículos109,110ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,deSalud.

2.- Elartículo59ydemásdelaLeyN°19.880.

3.- LoseñaladoenlaResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública.

4.- ElDecretoSupremoN°44de2014,delMinisteriodeSalud,y

CONSIDERANDO:

1.- QuemedianteelOficio IF/N°704,de28deenerode2014, la IntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludacogióelreclamointerpuestoporlaafiliadaencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.–atendidasudecisióndenootorgarcoberturaalacirugíadebandagástricaqueselerealizóenlaClínicaAlemanaenagostode2013–,instruyendoaéstaquedebíaotorgarlacoberturarequerida,todavezquenoacreditóqueeldiagnósticodeobesidaddelacotizantefueseanterioralasuscripcióndelcontratodesalud.

2.- Quelaisapreinterpusounrecursodereposiciónencontradeloinstruido,argumentandoquehabíaconsideradodistintoselementosdejuicioparadeterminarlaprocedenciadelaexclusióndecoberturainvocada,losquenofueronconsideradoseneloficiorecurrido.Indicaquelarecla-mante,ensuDeclaracióndeSaludsuscritaenabrilde2012,consignóquesupesoerade65kilosysutallade1,63cm.Sinembargo,losantecedentesposterioresdemostraronquelaestaturarealdelareclamanteerade1,54cm.,porloqueesposibleconcluirqueaquéllanoaportóinformaciónfidedignaalmomentodesuincorporaciónalaisapre,loquehubierapermitidoqueéstaevaluaraadecuadamentesuingreso,solicitandoexámenesmédicosobienaplicandorestricciones,yaqueconelpesoytallaindicados,suÍndicedeMasaCorporal(enadelante,IMC)habríaresultadode26.6Kg/m2,queimplicalapresenciadesobrepeso.

Señalaque,deacuerdoalosantecedentesacompañados,enelembarazodelaño2011lareclamantecomenzóconunpesode72kilos(IMCde30,32Kg/m2).AgregaqueenChiletodaembarazadaescontrolada,principalmenteenelaspectonutricional,por loquepresumefunda-damentequeeldiagnósticodeobesidadfueformuladoenelcontroldelembarazo.Porotrolado,indicaquealfinaldeéste,enseptiembrede2011,lapacienteterminóconunpesode105kilos(IMCde44,27Kg/m2),loqueimplicaunalzade33kilosdesdelafechaenquequedóembarazada,porloqueconcluyequedurantetodoelperíododelembarazo,ydurantesuscontroles,lapacienteestuvoenunestadonutricionaldeobesidadogranobesidad,criterioquedebióserinformadoalapaciente,yaqueesunfactorderiesgoobstétricoydediabetesgestacional.

Exponequelacondicióndeembarazonoprovocaobesidad,porloquelasvariacionesdepesodeesaenvergaduranopuedenseratribuiblesadichacondición.Manifiestaqueesaisapretuvoenconsideraciónque,previoasuafiliación,lareclamanterecibiótratamientoconsibutramina,medicamentoespecíficamenteusadoparabajardepesoeindicadoporunmédico(enaqueltiempo

Resolución

VISTO:



disponible,perosóloconrecetaretenida),quiendebióhaberestablecidoentonceseldiagnósticodeobesidad,previoalaindicacióndelfármaco.

3.- QuelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelprecitadorecurso,mediantelaResoluciónExentaIF/N°107de13demarzode2014,indicandoqueelDFLN°1de2005,delMinisteriodeSalud,quefijaeltextorefundido,coordinadoysistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enadelante,elDFL1/2005),ensuartículo190,esclaroenestablecerquelaprocedenciadelaexclusióndecoberturaporlacausaldepreexistenciarequierequelaenfermedad,patologíaocondicióndesaludhayasidoconocidaporelafiliadoydiagnosticadamédicamenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincor-poracióndelbeneficiario,esdecir,debeexistirlaevidenciaciertadeundiagnósticomédicoclaroyobjetivo,loquenosehaacreditadoenlaespecie.

Asuturno,seexpusoqueelpunto3)delTítuloVI,delCapítuloIdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenMateriadeBeneficios(NdR:N°4delOficioCir-culardeBeneficiosIF/N°8,de11deenerode2006),establece:“Atendidoelcarácterexcepcionaldelasexclusionesdecobertura,suaplicacióndeberestringirsesóloaaquellassituacionesenqueseencuentrensuficientementeacreditadas.Lasisapresotorgaráncobertura,conformealplandesaludpactado,alasprestacionesquehayantenidolugaryqueseanrequeridasporsusbeneficia-rios,noobstantepudierenestimarqueestánvinculadasaunaomáspatologíasocondicionesdesaludpreexistentesyomitidasenlaDeclaracióndeSalud,cuandonotenganelementosdepruebafehacientesenordenafundaryacreditarelreferidocarácterpreexistente”

Tambiénsehizopresenteque,porsuparte,elOficioCircularBeneficiosIF/N°8,defecha11deEnerode2006,deesamismaIntendencia,quecontienelanormaantesseñalada,establecequelafundamentaciónyacreditacióndelcarácterpreexistentedeunapatologíaocondicióndesa-ludlecompeteexclusivamentealaInstitucióndeSaludPrevisional,exigiéndoseparaelloqueesecarácterdebeemanardedocumentosquepermitansostener,indubitadamente,queeldeclaranteconocíalosantecedentesmédicosdequesetratey,noobstante,losomitióalmomentodeincor-porarsealaInstituciónaseguradora.

Asuvez,laresoluciónindicó,respectoalerrorenlaconsignacióndelatallaenlaDeclara-cióndeSalud,quesibienesefectivoquelareclamanteerróensurealestatura,lociertoesquedichainobservancianoconstituye,porsísola,unacausalegalquefacultealaaseguradoraparaaplicarunaexclusiónalacobertura.

4.- Quelaantedichaisapreinterpuso,enlamismaoportunidad,yensubsidiodesureposición,unrecursojerárquicoanteesteSuperintendenta,enlostérminospreceptuadosenelartículo59delaLeyN°19.880,fundadoenlosmismosrazonamientosdelrecursoprincipal.

5.- Queconfecha14deabrilde2014,laIsapreCruzBlancaS.A.efectuóunapresentaciónenlaqueadjuntólaanamnesisdeunaconsultamédicaalaqueasistiólareclamanteconfecha22deabrilde2009,endependenciasdelCentroMédicoSanJoaquíndelaUniversidadCatólica.Ajuiciodelainstituciónreclamada,dichoantecedentedacuentadeundiagnósticodeobesidadgradoI,porloquesolicitótenerloencuentaalresolversurecursojerárquico.



6.- Queseconcediótrasladodelaantedichapresentaciónalareclamante,laqueexpusoqueefectivamentelefueprescritoelmedicamentosibutraminaenelaño2004,comorefierelaantedi-chaanamnesis,peroprecisaquenoconstituyóuntratamientodeobesidad.Añadequeelsobrepe-soquepudohaberpresentadoensuadolescencialosuperóconunamejoríaensushábitosdevidaynoporelconsumodelaaludidasustancia.

Expresaquelaconsultaconlaseñaladafacultativaseprodujocuandoerabeneficiariadelcontratodesaluddesupadre,épocaenlaquenosabíasobrediagnósticosnirequerimientosdelaisapre.Respectodeldiagnósticodeobesidadylaindicacióndecirugía,señalaquelafacultativaloselaborópormeroscálculosnuméricos,sincontarconexámenesdelaboratorioqueavalasensudeterminación.

Finalmente,insisteenquenuncasiguiótratamientoalgunoconlamencionadaprofesional,manejandosusobrepesosolamentecondietayejercicios.Asuvez,reiteraquealafiliarsealaisaprereclamadasehallabaenunprocesodebajadepesopost-parto,sintenerundiagnósticodeobesidad.

7.- Que,encumplimientodelodispuestoenelincisopenúltimodelartículo59delaLeyN°19.880,serequirióuninformealaIntendenciarecurrida,evacuadomedianteelMemoN°6de14deabrilde2014,enelqueéstaexpusounarelacióntantodelatramitacióndelcasocomodelasdecisionesadoptadasalrespecto.

8.- Quesibienelnuevoantecedentefueacompañadoporlaisaprereclamadaconposteriori-dadalaresolucióndesurecursodereposición,atendidoqueelprocedimientoadministrativoaúnnoseencuentrafiniquitado,porlapresentacióndeunrecursojerárquicosubsidiario,correspondeanalizarenestainstancialavalidezdedichodocumento,elquenofuetenidoalavistaporlaInten-denciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludalmomentodepronunciarsesobreelreclamo.

9.- Que,efectuadalarevisiónpertinente,cabeconcluirquelaanamnesisdelaconsultaaludi-dadacuentadeundiagnósticodeobesidadanterioralasuscripcióndelcontratodesaludentrelareclamanteylaIsapreCruzBlancaS.A.Enefecto,allíseindicaquelapacienteconsultóalaprofesionalporunasegundaopiniónrespectodeunaindicacióndecirugíademangagástricaporrefractariedad.Paraestosefectosserealizóunexamendesupesoytalla,loquearrojóunIMCde32,2,consideradocomoobesidadtipoI.

Eldocumentotambiénseñalaquelapacientepresentabaunaobesidaddesdelos15años;queenelaño2004bajó20kilosdepesomediantetratamientoconsibutraminadurantetresmesesyactividadfísicaintensa;yqueen2008setratóconelfármacodenominadoAcomplia,sinresul-tados.

10.- Que,encuantoalafaltadeanálisisoexámenesdelaboratorioquealegalareclamanteres-pectoaldiagnósticoformuladoenelaño2009,cabeprecisarquelaobesidadsedefinecomounaenfermedadcrónicacaracterizadaporunaumentodelagrasacorporalqueseasociaaunriesgoparalasalud,cuyodiagnósticosebasaenelcálculodelÍndicedeMasaCorporal,clasificándose,segúnsuseveridad,enobesidadleveosobrepeso,moderada,severaymórbida(RevistaMédicadeChile,vol.133N°6,Santiago,Junio2005).



Porotraparte,adiferenciadeloquealegalareclamante,noresultaexcusablelafaltadedeclaracióndelapatologíaencuestiónporelhechodehaberseefectuadoeldiagnósticocuandolareclamanteerabeneficiariadeotrocontratodesaludoporeltiempotranscurridoentreladeter-minaciónmédicaylaafiliaciónasuactualisapre,puestoqueelincisotercerodelartículo190delDFL1/2005señalaque“seentenderáquesonpreexistentesaquellasenfermedades,patologíasocondicionesdesaludquehayansidoconocidasporelafiliadoydiagnosticadasmédicamenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincorporacióndelbeneficiario,ensucaso”.

11.- Que,enconclusión,en laespecieresultaconfigurada lacausaldenegativadecoberturaprevistaenelN°6delincisosegundodelartículocitadoprecedentemente,puestoquelaobesidadquepadecíalareclamanteconstituyeunaenfermedadpreexistentenodeclarada.

12.- Que,enméritodeloexpuesto,yenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,

RESUELVO:

1.- AcogerelrecursojerárquicointerpuestosubsidiariamenteporlaIsapreCruzBlancaS.A.encontradelOficioIF/N°704,de28deenerode2014,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevi-sionalesdeSalud.

2.- Enconsecuencia,sedejasinefectoloallíresuelto,asícomolaResoluciónExentaIF/N°107de13demarzode2014,querechazóelrespectivorecursodereposicióndelaisaprereclama-da,yensureemplazosedeclaraquelaIsapreCruzBlancaS.A.seajustóalanormativavigentealexcluirdecoberturalaprestaciónquelerequiriólareclamante.

3.- RemítanselosantecedentesdeestecasoalaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludparasuconocimientoyfinespertinentes.



Criterios Formales

GrupoSubmateria:Excesosdecotización



NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,artículo113,artículo60,LeyN°19.880.

TÉRMINOS:Recursoderevisión,causalesrevisión,documentaciónextemporánea.

RESULTADO:Rechazarecurso.

RESUMEN: Noresultaprocedenterevivirunprocedimientoadministrativodebidamenteconcluidoconlainterposicióndelrecursoextraordinarioderevisión,invocandoundocumentoquedebióseracompañadoconanterioridad,queestabaenpoderdelarecurrenteyqueporlodemásteníaobli-gaciónlegaldemantenerenarchivoyadisposicióndelaSuperintendencia.Nosepuedepretendersubsanardichaomisiónconlainterposicióndelrecursoderevisión.



1.- Lodispuestoenlosartículos109,114ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005deSalud.2.- LaResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública.3.- ElDecretoSupremoN°44,de2014,delMinisteriodeSalud;y

CONSIDERANDO:

1.- QuemedianteelOficioIF/N°8949,de31dediciembrede2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaluddeestaSuperintendenciaresolvióelreclamointerpuestoporelafiliadoencontradelaIsapreVidaTresS.A.–enelquesolicitabaqueselerestituyeranlosexce-sosdecotizaciónoriginadosenlamodificacióndesuplanmatrimonial–,determinandoquedichainstitucióndebíamantenerunacuentacorrientedeexcedentesafavordelcotizante,puestoquenoconstabasurenunciaatalessumas.Respectodelosexcesos,estosfuerondevueltosporlainsti-tuciónalreclamante,porloquenoseemitiópronunciamientoalrespecto.

2.- Que la isapre reclamadaha interpuestoun recursode revisiónencontrade lo resuelto,enelquehacepresenteque,deunnuevoanálisisdelosantecedentescontractualesdelafiliado,constatólaexistenciadeunacartade“RenunciaalosExcedentesdeCotizaciónenPlaneslndivi-dualesCompensadosyenPlanesGrupales”,defecha20dejuliode2010,suscritaporaquélparacompensarelcostodelplandesucónyuge.

Detalmodo,alegaqueresultaprocedentelacausalderevisióncontempladaenlaletrab)delartículo60delaLeyN°19.880,puestoquehanaparecidodocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelacto,queameritaporpartedelsuperiorjerárquicodequiendictóelacto,larevisióndelmismo.AgregaquedichacartanopuedeserpreteridaporlaSuperintendenciadeSaludaltiempoderevisarelordinariorecurrido,todavezqueresultaesencialparalaresolucióndelasuntosometidoasuconocimiento,portantoexpresamenteelreclamantehacerenunciadelosexcedentesqueconposterioridadsolicita.

3.- Quedeloanteriormenteexpuestoseconcediótrasladoalreclamante,quiennoefectuóob-servacionesenelplazootorgadoalefecto.

4.- Que,enrelaciónconlapresentacióndelreclamante,cabetenerpresentequeelartículo60delaLeyN°19.880,sobreBasesdelosProcedimientosAdministrativosdelosActosdelaAdminis-tracióndelEstado,disponequeencontradelosactosadministrativosfirmessepodráinterponerelrecursoderevisión,enformaextraordinaria,enelplazodeunañocontadodesdeladictacióndelactoadministrativoimpugnado,siconcurrealgunadelascausalesestablecidasendichanorma.

5.- Que,entreéstas,seencuentralareferidaenlaletrab)delmencionadoprecepto:“Que,aldictarlo,sehubiereincurridoenmanifiestoerrordehechoyqueéstehayasidodeterminanteparaladecisiónadoptada,oqueaparecierendocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelactooquenohayasidoposibleacompañarlosalexpedienteadministrativoenaquelmomento.”

Resolución

VISTO:



6.- Que,enlaespecie,sibienlaisaprereclamadahaacompañadoeldocumentoderenunciaalosexcedentes,suscritoporelreclamante,sóloconocasióndelainterposicióndelpresentere-curso,cabeseñalarqueellonoconfiguralacausalantesdescrita,puestoquenopuedeentendersequetalantecedentehaya“aparecido”conposterioridadaladictacióndelactoimpugnado.Porelcontrario,esdeberdelasisaprescontarentodomomentoconlainformacióncontractualdesuscotizantes,comoexigeelN°6.1delaCircularIF/N°116de2010,contenidaenelCompendiodeNormasAdministrativasenMateriadeInformacióndelaIntendenciadeFondosySegurosPrevi-sionalesdeSalud,documentaciónqueexpresamenteincluyelacartaderenunciaalosexcedentes,cuandocorresponda.

Porconsiguiente,eldocumentoencuestiónestuvo–ydebíaestar–enpoderdelaisapredurantetodoelcursodelatramitacióndelpresentereclamoadministrativo,sinquelareclamadalohubiesepresentadoensudebidaoportunidad,alserlerequeridoexpresamentemedianteelOficioIF/N°8385,de10dediciembrede2013.Anteello,laisaprerespondió,confecha26dediciembrede2013,quenoexistíatalrenunciaentrelosantecedentesdelafiliado,porloqueprocederíaaabrirunacuentacorrientedeexcedentesenfavordeaquél,quefueprecisamenteloinstruidoporlaIntendenciaaltérminodelrespectivoproceso.

7.- Que,enconclusión,noseconfiguralacausalalegada,puestoqueeldocumentoestabaenpoderdelapartequelopresentóy,sinoseallegóoportunamentealproceso,fueporunhechoimputableúnicamentealaparteinteresada.Porconsiguiente,noresultaatendiblequesepretendasubsanarestaomisiónatravésdelapresentacióndeunrecursodecarácterextraordinario,pre-tendiendorevivirunprocedimientoadministrativodebidamenteconcluido.Amayorabundamiento,ydeacuerdoalainstruccióngeneralyareferida,elarchivodelcitadoantecedenteconstituíaunaobligaciónnormativadelaisaprereclamada,laqueasuvezdebíamantenerlopermanentementeadisposicióndeestaSuperintendencia.


RESUELVO:

1.- RechazarelrecursoderevisióninterpuestoporlaIsapreVidaTresS.A.encontradelOficioIF/N°8949,de31dediciembrede2013,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.

2.- RemítanselosantecedentesalaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludparasuconocimientoyfinespertinentes.



Colaboradores:

Sr.SebastiánPavlovicJeldres,SuperintendentedeSaludSr.JaimeJunyentRuiz,Fiscal(TP)Sra.NydiaContardoGuerra,IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(TP)Sr.OsvaldoVarasSchuda,JefeSubdepartamentodeResolucióndeConflictos,IntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSra.MaríaAngélicaDuvauchelleRuedi,AbogadadeFiscalía,coordinadoradeldocumentoFuncionariosdeFiscalía,IntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludyUnidaddeAsesoríaMédica

Impreso:Alvimpress/Diseño:PatricioUribe-Taller700


JURISPRUDENCIA

JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA


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Este trabajo fue posible gracias a la gran labor, dedicación y profesionalismo de todos y cada uno de los funcionarios y funcionarias de la Superintendencia de Salud, que día a día, dan lo mejor de sí para poder proteger y promover los derechos en salud de las personas.

Especial reconocimiento merecen todos aquellos profesionales, técnicos, admi-nistrativos y directicos de la Intenden-cia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, Unidad de Asesoría Médica y Fiscalía, quienes ante el aumento ex-plosivo de reclamos y recursos ingre-sados, no sólo han podido mantener el estándar de casos resueltos, sino que además han elaborado sentencias y resoluciones administrativas de gran complejidad y calidad jurídica.

A todos ellos, nuestros más sinceros y especiales reconocimientos y agradeci-mientos: esta obra es de ustedes.

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