Articulos original es

TOXICOSIS Y CORTISONA*Por los Dres. JULIO MENEGHELLO, JORGE ROS5ELOT y OSCAR QUAPPE

Catedra de Pediatria de los Profs. A. Baeza Coni y Julio Mcneghello R.

Hospilal "Manuel Arriaian"

El mejor conocimiento de la etiopatogeniade la toxicosis ha traido como consecuenciala adoption de pautas terapeuticas mas efi-caces que tienden a descender en forma lla-mativa la elevada mortalidad de este tras-tomo. .'

Marca etapa entre las diversas normas detratamiento preconizadas en los ultimos anos,el procedimiento de hicjratacion permanenteen fleboclisis, adoptado por Karelitz y Shicken 1931. Posteriormente la correccion de lancidosis, de acuerdo a las sugerencias de Ma-rriott (1935) y Hartmann (1938) por mediode- soluciones a base de lactato de sodio y lasuperacion del shock inicial utilizando laplasmoterapia (Bessau y Ushe, 1939) hansignificado adquisiciones de indiscutiblevalor. La administration de sulfamidados(Menchaca, 1945; Cid y Gonzalez, 1943)y de antibiotic os (Meneghello y cols.1949; Garces 1952; Mann y cols. 1952) con-trolando la infection que generalmente des-empena rol importante han contribuido cier-tamente a modificar el curso de la afeccion.Finalmente constituye un gran avance la in-vestigation de Darrow (1946) que pesquisaun deficit precoz de potasio intracelular enel curso de la toxicosis^ y para subvenir elcual se propone (Govan y Darrow, 1946) unesquema terapeuVco, que consul ta la admi-nistracion de cantidades adecuadas de esteelectrolito.

Es indudable que el trastorno esencial enla toxicosis reside en la vulnerabilidad quepresentan en el lactante, especialmente en eldistrofico, los mecanismos reguladores delmetabolismo hidrosalino. Diversas noxas atraves de procesos patogenicos distintamenteinterpretados (Bessau, 1939; Hislop, 1938;Cienfuegos, 1942) provocarian el desequili-brio electrolitico caracteristico del trastorno.

Si se tiene presente que el sistema endocri-ne adquiere un rol directriz en el balance hi-drico y de iones y que dentro de sus compo-nentes la hipofisis y la corteza suprarrenalalcanzan especial jerarquia al respecto, re-sulta justificado el ensayo terapeutico deesas hormonas en el cuadro de la deshidra-tacion infantil. A priori puede suponerse quela cortisona o con mayor propiedad el ACTH(Bland, 1952) podrian ser agentes de graneficacia terapeutica ya que ademas de favo-recer la retention de liquidos y de sodio,constituyen elementos fundamentales en lacorreccion del shock propio de la toxicosis,que S3 tiende a interpretar como producidopor los mecanismos que pone en marcha lareaction de alarma (Milia, 1952). Natural-mente que en un ensayo terapeutico comoel sugerido existen riesgos, quizas el mas sig-nificative, la tendencia a la alcalosis hipoka-lemica, resultado de la expoliacion de pota-sido que ejercen estas hormonas y cuya apa-ricion debe prevenirse.

Basados en estos antecedentes, en el cut-so de los ultimos meses del ano 1952, plam-ficamos el tratamiento de un grupo de 50 lac»tantes menores de un ano de edad, que pre-sentaron toxicosis, para valorar la influen-cia terapeutica que le cabria a la cortisonacomo medida coadyuvante en una fractiondel material.

Material y metodo de tratamiento.—Lascaracteristicas clinicas de nuestro materialfueron similares en el grupo de enfermos querecibio cortisona y en el utilizado como con-trol. Alternativamente los pacientes fueronsometidos o no, a la influencia hormonal.Puede apreciarse en el cuadro N*? 1 que lamayoria de los casos, sin distincion de gru-pos correspondia a lactantes menores de seis

* Agradecemos a los Laboratories Merk, que por intermedio del senor Augasto Gibsonnos han proporcionado la cortisona utilizada en nuestra experiencia.

138 TOXICOSIS Y CORTISONA.-Drcs. J. Mcncgh-llo y cols.

njeses de edad (41 pacientes) con estado nu-tritivo deficiente (38 casos con retraso pon-deral inferior al 70?; del peso ideal). Estosbechos se destacan ya que seguramente haninfluido en los resultados obtenidos con mies-tro plan de tratamiento.

cion puede haber tenido algun rol en el de-ceso.de estos pacientes.

C UA D a O

RETRASO PONDERAL (% DEL PESO IDEAL) DE50 LACTANTES CON TOXICOSIS

Tratamiento

Con Cortisona

Sin Cortisona

Total

Edad

trimsstre trim. trim. trim.

• 11

9

20

9

12

21

3

3

6

2

1

3

Retraso ponderal •(% PESO IDEAL]

>70 40-70 < 43 !

6

5

11

17

19

36

2

0

2 ;

La iniciacion del cuadro de toxicosis, enlos casos en que pudo establecerse, databade uno o dos dias antes del ingreso; sintomasde tipo dispeptico de duracion aproximadade una sernana, antecedian a los signos decomproDiiso general. A este respecto no hu»bo diferencia en los dos grupos de pacientesen estudio.

La alimentacion anterior, excepto en seiscasos, fue casi siempre deficifnte. En 21 en-fermos existian antecedentes de franco defi-cit alimenticio. Tambien en este aspecto eransemej antes las observaciones de nuestra ca-suistica.

En 14 casos tratados con cortisona y en 9que sirvieron de control, se comprobo al in-greso, la coexistencia de otra enfermedadque con mayor frecuencia correspondio aotitis congestiva o supurada (cuadro Np 2)o bronconeumonia (4 casos). En la estadahospitalaria se advirtio intercurrencia infec-ciosa en cinco y ocho casos de lactantes so-metidos o no a cortisonoterapia; casi siemprese trato de afecciones similares a las apre-ciadas al ingreso. La mayor frecuencia de en-fermedades inter cur rentes, en el grupo de con-trol puede residir en el hecho de que entreestos pacientes se registrara el menor nume-ro de decesos precoces, de modo que la ma-yor sobrevida permitio un plazo mas pro-longado de observacion. Es importante desta-car que dos de los lactantes ineresados conbronconeumonia se incluyen entre los falle-cidos precozmente en el grupo tratado concortisona, pudiendo suponerse que esta aiec-

c: u A D R o N " 2

TIl'O DE AFECCION

) t i t is congest! va)rir!s supuradaIrene jiicumohiaJronquit isMuriavCiccicn enccfaiici'aricelaibsrcsn eluteo

Con cortisfm

Con-cern.

26

Inter.

11

2 100200

1102'

Sin cortisonaCon-corn .

42"21000

2 0

Inter.

13110011

Se adopto una pauta de tratamiento basicaeomun a todos los enfermos, cuyas premisasfundamentals residieron en:

a) Prescription de dieta hidrica minima de24 horas, para obviar el fracaso en ciertasocasiones del ayuno reducido que obliga auna nueva dieta hidrica, que generalmente estolerada menos por el enfermo. En la prac-tica, por no haberse apreciado en el lapsosenalado regresion de algunos signos carac-teristicos del estado toxico, muchas veces lasuspension de alimento se prolongo por es-pacio de algunas horas mas; es asi como losproraedios de duracion de la dieta hidricafueron de 30.1 y 32.4 horas respectivamenteen los grupos que recibieron cortisona y enlos que sirvieron de control. Como norma encl primer dia de tratamiento, el liquido seprescribio por via endovenosa en su mayorparte, a partir de este momento el aporteoral de sueros rue preferente y en cantidadnecesaria para ase,gurar un aporte no infe-rior a 200 cc. por kilo de peso real. Teniendopressnte las experiencias de Darrow (1946),que demuestran el peligro de la hipokale-mia, muy de temer en el grupo tratado concortisona procedirnos a administrar por viaoral junto a la mezcla glucosalina (Ringer ysuero glucosado al 47o/oo) cloruro de pota-sio (1 gramo por litro). En ciertos casos porla aparicion de edemas, se restringio o elimi-no la administracion de suero Ringer, paraevitar una mayor retencion salina.

b) Plasmoterapia, indicada para correeirprecozmente el shock, a razon de 20 cc, porkilo de peso, fue una medida que no pudo

TOXICOSIS Y CORTTSONA.'-Dvcs. J. Mcnc«hdlo y 139

siempre indicarse y solo se realizo en cercade la mitad de los pacientes. En forma algomas tardia, pero siempre en el periodo agu-do de la toxicosis, para corregir la deshidra-tacion como medida complementaria, se ad-ministro plasma en 34 enfermos.

c) Hidratacion paraenteral, por medio defleboclisis en gota a gota permanente, tratan-do de administrar alrededor de 80 cc. porliora, recibieron la gran mayoria de los lac-tantes, como medida de urgencia dentro delas primeras 24 horas. Pasadas las 48 horasde evolucion raramente se recurrio a la hi-dratacion por via endovenosa, debido a lapoca frecuencia de los vomitos y general-niente a la buena aceptacion de liquidos porboca. Por fleboclisis, se administraron suerosgiucosalinos en cerca de la mitad de los ca-sos y en la tercera parte del material se in-dico suero mixto, a base de solucion ringer,suero glucosado y solucion de lactato de so-dio. Solo en casos aislados en que se compro-baron alteraciones humorales de franca aci-dosis se admmistro suero bicarbonatado a;r,,7%, para corregir con mayor rapidez di-chas manifestaciones patologicas. General-mente en el curso del primer dia de trata-miento por fleboclisis se proporciono casi to-dc el aporte global de liquidos, vale deciralrededor de 200 cc. por kilo de peso, ini-ciandose la administration oral preferencedesde el segundo dia.

d) El tratamiento con antibioticos, residioen la administracion exclusiva de cloromice-tina, droga que es particularmente util en elcontrol de infecciones enterales del nino, mu-chas veces presentes en la toxicosis (Scrog-gie y cols., 1953). La droga se administro ge-neralmente por via oral, a la dosis de 1Acomprimido (60 mg. aproximadamente) cada6 horas. En la practica este dosaje equivaliaa proporcionar una dosis global diaria fluc-tuante entre 40 y 80 mg. por kilo de peso. Eltratamiento se prolongo un lapso minimo desiete dias, sin embargo en algunos casos porla persistencia del trastorno nutritivo agudoo de la infeccion concomitante del ingreso, opor una nueva intercurrencia infecciosa, seprolongo algo mas la administracion de clo-romicetina. En 10 pacientes durante las pri-meras 24 horas se utilize cloromicetina in-yectable * (tres inyecciones totalizando 500mg.) para obviar el inconveniente de presu-

* Obtenida por gemilem del Laboratorio Petrizzia.

rnibles vomitos (a pesar de la buena toleran-cia de la droga administrada por via oral) yccmo ensayo de tratamiento masivo precoz,aconsejable por la gravedad del cuadro de to-xicosis, que hace imperativa la urgencia delas medidas terapeuticas.

f) La reahmentacion de nuestros pacien-tes se realizo siempre con leche albuminosa(Nestalba) en cantidades progresivas, deacuerdo a los esquemas tradicionales que ri-gen la practica pediatrica. Durante toda laestada hospitalaria en nuestro material seprosiguio con este tipo de alimento curativo,proporcionando ulteriorrnente mayores apor-tes caloricos, a base de la concentracion dela leche albuminosa, con hidratos de carbo-nc (dextromaltosa o/y harinas). Esta medi-di> fue adoptada teniendo presente las venta-jas de esta clase de alimentacion (Garrahan,1951), en lactantes francamente desnutridosque en su mayoria eran menores de seis me-ses de edad y en quienes por estas razoneaera de riesgo otro cambio dietetico.

En la mitad de nuestros lactantes (25 ca-sos) junto a las medidas terapeuticas ya se-iialadas, administramos cortisona, por espa-cio de seis dias, en dosis decrecientes queiban desde 50 mg. (25 mg., cada 12 horas) elprimero y segundo dias, a 25 mg. (12,5 mg.cada doce horas) el tercero y cuarto dias,terminando con una sola inyeccion de 12,5mg. el quinto y sexto dias.

Discusion de los resultados.—Los resulta-dos del tratamiento los analizaremos desde elpunto de vista de la mortalidad observada ennuestro material y de la regresion de losprincipales sintomas clinicos y alteracioneshumorales propias del cuadro de toxicosis.

A. La mortalidad global fue elevada, fa-lleciendo 21 pacientes (42%); 10 casos co:

rrespondian a enfermos tratados con corti-sona y 11 eran lactantes que no recibieroneste farmaco. Se aprecia de este modo quela mortalidad en general fue semejante enainbos grupos de enfermos (40% y 44% enlos sometidos o no, a cortisonoterapia). Enel cuadro N9 3 se relaciona la edad y el re-traso ponderal de los pacientes fallecidos,pudiendo apreciarse que la mayor mortali-dad se registra en el primer trimestre(55/i), con cifras algo inferiores al prome-dio global (26,2% y 33%) en el segundo ytercer trimestre, en tanto que no fallece nin-guno de los tres lactantes mayores de 9 me-

140 TOXICOSIS Y CORTlSONA.-Drcs. J. Meneghcllo y cols.

ses. En el mismo cuadro se aprecia que exis-te aparentemente una mayor mortalidad enlos lactantes con mayor intensidad morfolo-gica de la distrofia, ya que fallecen los dosenfermos con retraso ponderal inferior al40% del peso ideal y hay tambien un mayornurnero de decesos (41,6%) en los distrofi-cos de mediano retraso ponderal frente auna cifra menor de fallecidos (36,6%) enlos lactantes que solo presentaron retrasoponderal inferior al 30% del peso ideal. Es-tos fenomenos se han senalado ampliamenteacerca de la mayor gravedad que presentala toxicosis en el lactante menor y en el des-nutrido como consecuencia de la menor ca-pacidad de regulacion (Etteldorf y cols.,1952) o de la alteracion (Garrahan, 1951),segun sea el caso de los mecanismos regula-dores del equilibrio hidrosalino, comprome-tido en el cuadro toxico. Como anteriormen-te pudimos apreciar que la calidad de am-bos grupos del material era semejante en loque respecta a edad e intensidad del danonutritive, puede deducirse que la cortisono-terapia no ha influenciado las cifras globa-les de mortalidad comentadas en el cuadroanterior.

C UA OR 0 .Nf 3

EDAD Y RETRASO PONDERAL (% DEL PESO IDEAL)RELACIONADOS CON LA EPOCA DE FALLECIMIENTO

OE 21 LACTANTES CON TOXICOSIS.

C U A D R O N o 4

Fpora del fallecimiento de 2.1 lactantes con toxicosis

'Epoca Fa//ecimientctCIAS)

1?2fy.-7'B---/5*16* y mas

Total failecidos•' pacisntes

Edad1t' 2'- 3f 4-

trimatre tnmo trimat trimest.

1

3

3

1

3

1120

1

1

2

1

3

821

1

1

26 5

Retraso Ponderal(% PESO IDEAL)

>70 44-70 <. 40

i

i

1

311

2

4

2

715

56

)

1

22

La presencia de enfermedad asociada esdificil de relacionar con el fallecimiento delos enfermos de cada grupo, ya que en gene-ral, salvo la inter currencia de procesos bron-coneumonicos a que ya se hizo referencia,no se trato de afecciones que podian haberprecipitado el deceso.

El estudio de la epoca en que ocurrio elfallecimiento (cuadro N*? 4) es interesante,ya que nos permite senalar que antes deloctavo dia, es decir en el periodo en quedirectamente puede la toxicosis condicionarel deceso, solo mueren 3 casos que no reci-ben cortisona, en tarito que en esta epoca

EPOCA FALLECIMIENTO(DIAS)

1.°2.°3.°- 7.°8.° - 15.°16.° y m&s

Total

TRATAMIENTOCon

Cortis.

22501

10

SinCortis.

02126

11

Total

24627

21

precoz ya han fallecido 9 enfermos sorneti-dos a cortisonoterapia (90%). En relacional total de fallecimientos las cifras revelanque globalmente en el grupo tratado concortisona existe una cifra de 36% de mor-talidad precoz, a diferencia del 12% demortalidad precoz en el grupo de control.Es posible que estos hechos tengan impor-tancia, que no estamos en condiciones, da-do lo reducido de nuestra casuistica de va-lorar. La presencia de enfermedad asocia-da podria explicar dos decesos precoces enel grupo tratado con cortisona y que corres-ponden a los pacientes que en el ingresopresentaron tambien bronconeumonia. Enel resto de los casos, las infecciones no pue-den ser relacionadas, por su discreta mag-nitud con la distinta suerte corrida en laprimer a semana de evolution por ambosgrupos de enfermos. El fallecimiento aleja-do de los lactantes que integran el grupono sometido a la accion de la cortisonaocurri6 muchas veces por acentuacion deldano nutritivo apreciado al ingreso, com-probandose en ocasiones los sintomas carac-teristicos de la des composition. Es eviden-te que en estos casos, la muerte es conse-cuencia indirecta de la interferencia de latoxicosis y no pueden esta*« observacionesser demostrativas de la ineficacia de la pau-ta terapeutica utOizada.

Tampoco pueden relacionarse con la mor-talidad global, las pequenas variaciones enel metodo de tratamiento, ya que los resul-tados generales fueron semejantes en losenfermos que recibieron o no plasma pre-cozmente, cloromicetina inyectable o hidra-tacion paraenteral adecuada, que se supo-ne constituyan medidas que en forma masrapida controlen el shock, la infeccion o laacidosis, a su vez factores que precipitanel fallecimiento del lactante con toxicosis.

TOXICOSIS Y CORTLSONA.-Dies. J. Meneghello y cols. 141

Los hallazgos andtomo-patologicos fueronsemejantes en los fallecidos de arnbos gru-pos de pacientes. Como puede apreciarse enel cuadro N9 5, con mayor constancia secomprobaron lesiones de tumefaccion visce-ral (18 casos), edema cerebral (16 casos),atelectasia (12 casos), otitis (7 casos), es-teatosis hepatica (9 casos), atrofia fusca (6casos). Debe destacprse la rareza de lesio-nes de enterocolitis (3 casos), lo que habla-ria acerca de la regresion precoz por efectode los antibioticos de las alteraciones infla-matorias (que a veces solo se pesquisan enel ingreso por la rectoscopia). Tal vez de-bido a la distinta epoca en que ocurrio eldeceso, puede comprobarse que entre lospacientes que recibieron cortisona se regis-tro un mayor numero de otitis, propias delperiodo agudo de la toxicosis y tambien unnumero mayor de esteatosis hepatica, alte-racion esta ultima que se comprueba me-nos en el grupo de control, en que los fa-llecidos. generalmente por acentuada des-nutricion, presentan con mayor constanciaatrofia fusca.

C UADRO W* 5HALLAZGOS ANATOMO-PATOLOGICQS £N 20 LACTANTES ctw TQXiCQStS\

C U A D R O X ^ 6

dt las Sintomas Clmicos fandamentales detoxicosis en 50 htctantes

Trertatnknto

CONCOffTiSONA(tO CASOS ISINCORTISONAHO CASOS)

Total

tfteotosisHepatica

P

5

2

7

T1

1

2

Tt

6

3

9

AtrofiaFusco

P2

2

T

4

4

Tt

£

4

6

TumefaaieVisceral

P3

2

10

T

2

6

8

Tt

10

8

18

Atolec,ta&iaP6

"5

to

T

2

2

rt8

4

12

EdemaCerebralP

5

2

7

T

3

6

9

Tt

8

8

16

Eniero.colitis

P1

1

2

T

1

1

Tt

2

1

3

Otitis\

P5

1

6

T1

f

Tt

6

1c-

7.P: Dectscpreccz, en la pnmera semana.- T. Deceso tardio. mas atlA^df_$

primera semana. - Tt Dfcesos totaJes.

B. Regresion de la sintomatologia. En to-dos nuestros pacientes existio sintomatologiaresaltante de toxicosis, coexistiendo a me-nudo franca obnubilacion sensorial, marcadadeshidratacion cutanea y notorio compromi-so cardiovascular. Casi siempre la repercu-sion general era tan intensa, que en el in-greso el pronostico fue sombrio. En el cua-dio N^ 6, puede apreciarse que en ambosgrupos de pacientes se observaron con fre-cuencia similar, los principales sintomas pro-pios de la toxicosis. La obnubilaci6n, juntoa la deshidratacion fueron las alteracionesmas constantes, advirtiendoselas en 47 casos.En dos pacientes la existencia de compromi-se encefalico evidente (que se acompano dealteraci6n del liquido cefalo-raquideo) difi-culto la interpretacion de la obnubilacion, y

SINTOMA

ObnubilacionDeshidrataci6n cutaneaEscleredemaApigamien. tonos cardiacosResoir:ici6n acid6tica

TRATAMIENTO

Con cortis(N.° casos)

242216279

Sin ccrtis.(N.° casos)

2325152114

de su regresion, pensandose que podria ,de-terminarse por lesiones distintas a las quehabitualmente produce la toxicosis a niveldel sistema nervioso central. Los promediosde desaparicion del sintoma fueron seme-jantes en ambos grupos (cuadro N9 7): 2.7

CUADRO A/-° 7.

Evolution de los Siniomas Clinicos fundamentalsde toxicosis en so lactantes

Sintoma

Obnubilacion

Qeshidratacidncutdnea

Apagarnientotonos CQidiacos

Respiracidn''acidottca

TRATAMIENTOCON CORTISONA

N

16

14

13

6

X

2,70

4,65

2,90

1.80

c^-

2,20

2,51

1,61

0,18

S/W COffTfSCUA

N

20

18

19

12

X

2,10

4.68

2,90

2,10

C7X

1,06

2,70 :

1,6?4

.V4I

;[N. NUMERO t>£ CASOS. X : MEDIA ARtTMETtCA' " " ^-' SIGMA DE LAS

y 2.1 dias. La deshidrataci6n en la terceraparte de los casos tuvo las caract eristic as delescleredema. Los promedios en la recupera-cion de la hidratacion fueron de 4.85 y 4.68dias. El edema que puede ligarse a alteracio-nes del equilibrio hidrosalino debidas a latoxicosis o a la fase de rehidratacion se pre-sento en 14 enfermos, 8 de ellos habianrecibido cortisona. Puede apreciarse que fueun sintoma mas frecuente en los lactantes so-metidos a cortisonoterapia, como resultadoprobable de la mayor tendencia a la reten-cion hidrica que puede haber existido en es-tos pacientes.1 El compromise cardiaco se tra-dujo en la comprobacion casi constante delapagamiento franco de los tonos cardiacos(43 casos), con una tendencia a la normali-zacion de 2.9 dias en promedio para todo elmaterial. En 21 de 29 casos controlados pre-cozmente, antes del 59 dia, existieron altera-

142 TOXICOSIS Y CORTISONA.- Dres. J. Meneghello y cr>ls.

ciones electro-cardiograficas, de caracteristi-cas no bien definidas y cuya frecuencia fuemayor en el grupo sometido a la accion dela cortisona. En la mayoria de los casos con-trolados hacia la segunda semana habia ten-dencia a la normalizacion electro-car diogra-fica. La falla periferica traducida en cianosisy enfriamiento distal de las extremidades seconsigno con frecuencia pequena, que nocorresponde seguramente a la constancia ma-yor de estos sintomas en los cuadros tipicosde toxicosis. Este puede ser el resultado dela rapidez con que desaparecen estas altera-ciones, que por otra parte pueden estar en-mascaradas por el calentamiento artificial. Larespiracion acidotica, generalmente profunday algo acelerada se aprecio en cerca de la mi-tad de los casos (23 pacientes); tambien esposible por lo que respecta a este sintomaque su frecuencia pueda haber sido mas alta,ya que tambien se trata de una alteraci6nque no permite ser comprobada en exame-nes practicados pasadas las primeras 24 o 48horas. Los promedios obtenidos para la des-aparicion de la respiracion acidotica fueronde 1.8 dias y 2.1 dias en los enfermos que re-cibieron o no cortisona. (Cuadros 6 y 7).

En suma el estudio global de la regresicnclinica de los principales sintomas de toxico-sis no nos permite destacar ninguna diferen-cia llamativa entre el grupo de pacientes so-metidos a cortisonoterapia y el que sirve decontrol.

Tampoco fue diferente la evolucion de lossintomas generales que traducian la irifec-cion comunmente presente, ni las repercusio-nes gastro-intestinales de la misma.

La grafica termica fue muy variable tan-to en su intensidad, duracion como peculia-ridad evolutiva. Tuvimos oportunidad decomprobar cuatro tipos fundamentals degrafica termica:

Tipo I. Caracterizado por temperatura ele-vada, sobre 399, con oscilaciones hecticas, ycon duracion aproximada de una semana. Sepresento en 12 casos, 4 de ellos con cortisona.

Tipo II. Con temperatura de mediana in-tensidad, oscilante entre 38^ y 399, y de du-racion semejante a la del grupo anterior. Seaprecio en cinco casos, 4 correspondfan a lac-tantes sometidos a cortisonoterapia.

Tipo III. Presento temperatura moderadainferior a 38^ durante una semana o menos.Se comprobo en 15 pacientes, 6 eran toxico-sis con cortisona.

Tipo IV. Caracterizado por febriculas muydiscretas o por evoluci6n afebril. Se compro-bo en 7 y 3 enfermos que respectivamente re-cibieron o no cortisona.

En suma, presentaron temperatura eleva-da, 17 enfermos, en tanto que en 16 casossolo se comprobo alzas termicas de medianaintensidad y en el resto del material la fiebreera moderada o el curso fue en apirexia. Re-ferente a la duracion global del sintoma fie-bre debemos destacar que en cerca de latercera parte de los casos (16 pacientes) estapersistio entre una y dos semanas; es nece-sario recordar que el fallecimiento precoz(en la primera semana) de algunos pacien-tes hace disminuir el numero de lactantesobseryados a partir de esa fecha.

El analisis de la traduccion gastro-intesti-nal del trastorno nutritive agudo, revela queesta fue similar en ambos grupos de pacien-tes, no teniendo por otra parte magnituddestacada.

Las deposiciones presentaron generalmen-te caracter dispeptico, asi se consignaron en23 casos que recibieron cortisona y en 18que no se sometieron a este tratamiento. So-lo en dos pacientes hubo deposiciones entero-cnlicas. Los promedios de normalizacion delcaracter macroscopico fueron semejantes entodo el material (13.5 dias en los con cortiso-na y 16.4 dias en los sin cortisona, para untotal de 19 y 15 casos respectivamente).

El examen coprol6gico reve!6 la presenciade pus en siete casos (3 de ellos tratados con

. cortisona). El hallazgo de germen causal enlas deposiciones fue excepcionalmente bajoy mas aun si se le compara con investigacio-nes similares, practicadas en un material ana-logo, por otros autores (Scroggie y cols.1953); solo en forma parcial podria explicar-se este fenomeno por la obtenci6n tardia denmestras ya influenciadas por la accion dela cloromicetina.

El examen rectoscopico fue practicado en19 casos que no recibieron cortisona, encon-trandose en 3 pacientes lesiones de rectosig-nioiditis, ulcerativa en un lactante. En el gru-po tratado con cortisona hubo lesiones in-llamatorias en 5 casos, teniendo en dos deellos caracter ulcerativo. (coexistieron condeposiciones de tipo enterocolico). La rectos-copia fue casi siempre precoz, en 1.9 enfer-nsos se practice dentro de las primeras 48horas. La regresion de las alteraciones rec-toscopicas fue relativamente rapida y su es-

TOXICOSIS Y CORTISONA.-Dres. J. Meneghello y cols. 143

tudio sera motive de una investigacion masamplia, actualmente en marcha (Vera, 1953).

Los vomitos no fueron frecuentes, solo seregistraron con alguna intensidad pero enforma esporadica en 12 pacientes.

El apetito se recupero con cierta rapidezy en plazos similares en todo el 'material;ya dentro de la primera semana fue cali-ficado de bueno en mas de la mitad de loscasos que sobrevivian. En esta ocasion nose aprecio el franco aumento del apetitoque habiamos comprobado al administercortisona en el lactante desnutrido (Mene-gheDo y cols., 1952).

La evolucion ponderal en la fase agudade la enfermedad, durante los primeros 10dias, fue semejante en ambos grupos deenfermos, obteniendose promedios de 27,3gramos y de 24,9 gramos de ascenso diarioen los lactantes que se sometieron o no,a la accion de la cortisona. La evolucionpcnderal global que abarca toda la estadahospitalaria fue diferente, apreciandose enlos pacientes con tratamiento hormonal,tendencia al estacionamiento o descenso enel peso (promedio diario de —1,14 gramos),en tanto que siempre hubo en los enfermosde control, ganancia ponderal, pero algo masdiscreta que en el curso de los primerosdias (promedio de 9,33 gramos). Es posibleque los ascensos ponderales iniciales pue-dan explicarse por retencion hidrica produ-cida por la rehidratacion y a veces por eledema, que no necesariamente se pesquisaen el examen clinico; el descenso ponderaladvertido especialmente en los pacientesque recibieron cortisona, podria ser la con-secuencia de la fusi6n de edemas, fenome-no que comprobamos frecuentemente en lacortisonoterapia del distrofico (Meneghelloy cols., 1952).

C. Andlisis de algunas alteraciones humo-rales* Las modificaciones humorales secun-darias a la expoliacion de liquido y cationesen el sindrome diarreico, se tienden a preci-sar en forma mas completa solo a raiz de lasexperiencias de Darrow (1946). En la toxico-sis, los fenomenos de acidosis y anhidremiatienen su punto de partida en las alteracio-nes bioquimicas antes senaladas; la acidosisraetabolica en este trastomo se condicionapor el deficit de bases, unido a la sobrepro-

(*) Agradecemos la colaboracidn prestada efa esteestudio por los Dres. H. Niemeyer, R. Eberhard yJ. Vild6sola y la senc-rita Julia Hormazabal.

duccion de cuerpos acidos (debido a la ano-xia) y a la mala eliminacion de las mismospor disminucion del ultrafiltrado glomerular(consecuencia del shock). Segiin sea la par-ticipacion de uno u otro de estos mecanis-mos, la acidosis se acompanara de diversasalteraciones humorales cuya comprobaciontendra gran interes pronostico. Inicialmentepuede existir disminucion de la reserva al-calina o desviacion del indice cloremico, enuna etapa mas avanzada se comprueba des-censo del pH sanguineo (descompensacion).Diversos autores han estudiado ampliamen-te las modificaciones del equilibrio acido-basico en la toxicosis del lactante y han in-sistido en la constancia de la disminuciondel poder de combinacion del CO^ (Del Ca-rril y Larguia, 1943; Cofre, 1938; Amena-bar, 1943; Correa, 1952; Etteldorf y cols,,1952) y las fluctuaciones variables del Cl,tanto globular como plasmatico (Cofre,1938; Etteldorf, 1952). La utilidad de valo-rar la magnitud de la acidosis se hace evi-dente si se tiene presente que ella guardarelacion estrecha con la severidad del tras-torno (Etteldorf y cols., 1952) y que mu-chas veces el examen clinico no permitecon exactitud predecir la intensidad de ladesviacion acido-basica (Correa, 1952; DelCarril y Larguia, 1943). Por estos motives.en un grupo de nuestros pacientes practi-camos investigaciones destinadas al analisisen lo posible seriado de los valores del CO,pH urinario y pH sanguineo.

GRAFICO Nfi.

mMcoty. en 18 LACTANTES couJOXICOSIS

40

35

30..

25

20

15

5i1 2 3 4 5 6

• LACTANTES CON CORTiSQNA0 »> SlH CORTISONA

144 TOXICOSIS Y CORTISONA.-Dres. J. Mcneghello y cols.

En el grafico N° 1 se aprecian los valoresde CO obtenidos (mM o/oo) en 18 lac-tantes, 12 de ellos sometidos a cortisonote-rapia. La cantidad pequena de pacientescontrolados en cada grupo hace muy di-ficil toda comparaci6n. Unicamente podria-mos destacar la tendencia general en lasfluctuaciones; es asi como en el ingreso to-dos los casos revelan cifras inferiores a losvalores normales (24 mM o/oo) y luego apartir del tercer dia se destaca la presenciade cifras algo mas elevadas.

Las oscilaciones del pH sanguineo, ocu-rren en la etapa de acidosis descompensa-da y es posible que en algunos casos detoxicosis no se registren fluctuaciones, queconstituyen un elemento importante en ladeterminacion del tipo de acidosis y de sumagnitud. En 39 casos (20 lactantes concortisona) se practic6 un estudio del pHsanguineo. En el grafico N? 2 se aprecian

GRAFICO N*2.

,7.4

j§ 72

I Wto

6.7

'•)

SanguiTwo en 12.toxicosis que recibieronCortisona

de la administracion de alcalinos (bicarbo-nato de sodio al 3,7% endovenoso) en dosiselevadas. La correction sin alcalinizanteses algo mas lenta, tal es el caso de la obser-vation (x') que aparece en el grafico 3.En general es dificil relacionar las fluctua-ciones expuestas en ambos graficos, condetalles de la pauta terapeutica utilizada.

4 5DIAS

las oscilaciones experimentadas en el cursode la evolucion de 12 toxicosis sometidasa la cortisonoterapia y en el grafico N9 3,las fluctuaciones del pH sanguineo en 11lactantes que no recibieron cortisona. Engeneral en el ingreso se comprobaron pHdescendidos y luego existio una tendenciarapida a la normalizacion o aun a la sobre-correccion en una etapa posterior, Es inte-resante senalar que dos observaciones co-rrespondientes a enfermos que fallecenprecozmente, demostraron cifras inicialesmuy bajas de pH y que descienden aun masen un segundo control (x). Tambien debedestacarse la variacion rapida y franca queexperimentan pH descendidos (y') despues

-GRAFICO NS3.7.5

%,t5§•

7.1

70

©

sanguineo en 11 toxicosisque no recibieron Cortisona

4

DIAS-

El pH urinario, que tambien constituyeun indice de la magnitud de la acidosis fueestudiado en 37 casos (18 habian sido toxi-cosis que recibieron cortisona). Existio enambos grupos ' de pacientes una tendenciaa la normalizacion de los valores que antesestuvieron descendidos alrededor del sextodia de la evoluci6n intrahospitalaria.

Los electrolitos en la sangre no fueron de-terminados por no contarse en el curso denuestra experiencia con instrumental ade-cuado. Es sabida la importancia que en laactualidad se atribuye a las modificacionestanto en el compartimento intra como extra-celular del contenido 'ionico que resultanfundamentales para indicar una terapeuti-ca rigurosamente adecuada (Etteldorf ycols., 1952; Darrow, 1946; Govan y Darrow,1946; Darrow, 1952). En general se tiendea admitir que existen como alteraciones masconstantes, descenso del potasio intracelular(Darrow, 1946), que puede influir marca-damente en la evolucion desfavorable, espe-cialmente cuando este deficit no es corregi-do; hiponatreniia (Etteldorf y cols., 1952;Del Carril y Larguia, 1943; Correa, 1952)elevacion del contenido de sodio intracelu-lar que entra a reemplazar al potasio, hipo-cloremia (Etteldorf y cols., 1952) y fluctua-ciones diversas del cloro celular.

La eliminacion de cloruros en la orina

TOXICOSIS Y CORTISONA.-Dres. J. Meneghello y cols. 145

fue estudiada en 37 casos (16 con cortiso-na); hubo una tendencia, no valorada sig-nificativamente, por razones obvias, (influen-cia de la administracion distinta de sueros,intensidad de las perdidas de electrolitos) acomprobar valores algo inferiores en el gru-po de pacientes sometidos a cortisonoterapia.Los promedios de eliminacion calculados apartir del dia quinto de evolucion fueron ma-yores especiabnente entre los lactantes queno habian recibido cortisona. Es posible queexista alguna relacion entre este fenomeno yla tendencia mayor a la retencion clinica(edemas) advertida entre los pacientes concortisona.

La proteinemia que generalmente esta ele-vada en la etapa inicial, como resultado dela hemoconcentracion (Del Carril y Larguia,1943; Etteldorf, 1952), fue estudiada en 42lactantes (20 con cortisona). Sin embargo noconsideramos necesario extendernos en lasvariaciones seriadas de las proteinas, ya queno practicamos controles iniciales en muchosde nuestros enfermos. Aparentemente en am-bos grupos de nuestra casulstica las fluctua-ciones fueron similares. Igual comentario esvaledero para los valores de uremia practi-cs.dos en 35 casos (17 habian recibido corti-sona) . A partir del tercer dia la gran mayo-ria de los pacientes tenia cifras en limitesnor males.

Finalmente debemos destacar que entre lasalteraciones humorales investigadas, re^liza-mos el recuento del numero de eosinorilos enforma seriada en 17 lactantes (graficos N.os4 y 5) para comprobar en alguna forma el

GRAFICO N?4

Recuento da eosindfi/os en 8 lactanfefcon toxicosis qu$ no reciben cortisona.

300

200

100

,769 1399

grado de respuesta organica puesta en juegopor los mecanismos que rigen la reaccion dealarma. Pudimos apreciar cierta tendencia ala eosinopenia en el periodo inicial de latoxicosis, lo que estaria de acuerdo con in-vestigaciones practicadas por otros autores(Ramon Guerra y Temesio, 1951; Milia ycols., 1952), pudiendo ser este un indiceunido a la clinica (Milia y cols., 1952) devalor pronostico. En general puede supo-nerse que esta eosinopenia traduzca el pe-riodo de resistencia, en estas condiciones

GRAFICO N?5.

Recuento de eosinoftlos en 9 lactantes contoxicosis que reciben cortisona.

A 300

1 2 3 4 5

el estimulo experimental (test de Thorn)pondria en evidencia la capacidad de re-serva de la corteza suprarrenal y la opor-tunidad de utilizar el ACTH o la corti-sona como medida terapeutica coadyu-vante. En los controles practicados general-mente una semana despues del ingreso seaprecio tendencia a la elevacion del numerode eosinorilos, que parece haber sido masi-otoria entre los pacientes que no recibieroncortisona (grafico N9 4), lo que estaria deacuerdo con la accion eosinopenica propia dela cortisona (Pasqualini, 1952). En el grupono sometido a la cortisonoterapia, los casos(x, y, z) que evolucionan con numero bajode eosinorilos fallecen, pero no ocurre igualfenomeno en los que reciben cortisona, loque se puede interpretar como debido a lasignificacion distinta que en cada ocasion tie-ne la eosinopenia. Una de las observaciooesque conto permanentemehte en la evolucioncon cifras elevadas de eosinofilos correspon-dio a un paciente —con tin proceso alergico(eczema) que exphca este tipo de respuesta.

146 TOXICOSIS Y CORTISONA.-Dres. J. Meneghello y cols.

Los pacientes en que hubo tendencia ulte-rior a la eosinofilia tuvieron evolucion massatisfactoria, a excepcion del caso (x) quefsllece en el dia 20 de hospitalizacion y queanteriormente habia presentado un niimeroelevado de eosinofilos. Tenemos la impre-sion que en general nuestros resultados queforman en este sentido parte de una inves-tigacion mas amplia (Larrain, 1953) coinci-den con experiencias practicadas por otrosautores en el nino (Ramon Guerra, 1951;Milia y cols., 1952; Hain, 1951).

COMENTARIO GENERAL

La menor gravedad que en el curso de losultimos anos ban adquirido los cuadros detoxicosis es un hecho ampliamente senalado.Refiriendose a este topico, en 1947 Karelitzcon enfasis destaca que en su experiencia lamortalidad de la toxicosis desciende desde el65% en el periodo comprendido entre 1920 y1929, al 14% en el lapso terminado en 1941,para alcanzar entre 1944 y 1947, la cifra de5,4%. Del Carril y Larguia al proponer unplan racional de tratamiento de la toxicosisen la XI Jornada Pediatrica Rioplatense, ce-lebrada en Buenos Aires en 1942, dan a co-nocer tambien descensos espectaculares enla mortalidad de este cuadro patologico yafirman que cuando el tratamiento se iniciaoportunamente los casos de deshidratacionmediana y aun grave, curan practicamenteen el 100%. Entre nosotros, ateniendonos adiversas comunicaciones sobre este proble-ma (Moll, 1946; Legarreta, 1949) no se ha-bian relatado resultados tan halagadores, asipor ejemplo Legarreta en 1949 destaca queen el periodo comprendido entre 1943 y 1948,se comprueba el fallecimiento del 46,8% delas toxicosis ingresadas, mas aiin este mismoautor seiiala que en 1948 la mortalidad portoxicosis se eleva a 68,7%, es decif se com-prueban cifras de letalidad que poco difierende las obtenidas por Scroggie (1939), diezanos antes. Pareceria entonces desde un pun-to de vista general, que los nuevos metodosde tratamiento han influido escasamente enel pron6stico global de la toxicosis, este esun problema dificil de interpreter y que sedebe probablemente a la desnutricion mani-fiesta que se comprueba entre nosotros. Esnecesario destacar e"ste hecho para acentuarel caracter grave que hasta estos ultimosanos tenian estos trastornos, con caracteris-ticas evolutivas diversas a las ya senaladas

por otros autores. Posteriormente Correa yDel Valle (1952) utilizando pautas terapeu-ticas ajustadas al conocimiento de las altera-ciones bioquimicas de la toxicosis entre 15lactantes con este trastorno, obtienen un33,3% de mortalidad, con lo que de esta re-ducida casuistica no pueden desprenderseconclusiones favorables al metodo de trata-miento utilizado.

Teniendo presente estos hechos estimamosutil un ensayo con la administracion de cor-tisona, como medida terapeutica coadyuvan-te en el control de un grupo de lactantes contoxicosis. Nuestra experiencia se planteo enforma comparativa con otro grupo de pa-cientes que no recibio esta hormona, peroque conto con un tratamiento basico comun.Asi estabamos en las mejores condicionesteoricas, para valorar en un mismo materialy en un mismo periodo la influencia que po-dria tener la cortisonoterapia. Teoricamenteera justificado administrar cortisona en latoxicosis, ya que ademas de no estar solucio-nado el problema terapeutico de esta afec-cion, los efectos del farmaco sobre la reten-cion de liquidos y sodio, aparte de su influen-cia supletora de la funcion de la corteza su-prarrenal, puesta en "stress", por los alarmo-genos que desencadenan una reaccion dealarma en los trastornos nutritives agudos se-veros de la infancia. La eosinopenia que ge-neralmente pudimos comprobar unida a lagravedad clinica propia del cuadro de toxi-cosis hace dificil la exclusion de un proba-ble y proximo agotamiento cortico-suprarre-nal, por lo que el suministro de cortisona noresulta contraindicado aun en presencia deuna capacidad actual satisfactoria en la res-puesta de la corteza suprarrenal.

La plasmoterapia en las dosis preconizadaspor Del Carril y Larguia (1943), alrededorde 30 cc. por kilo de peso, para corregir elshock inicial, la flebpclisis permanente consueros gluco-salinos con adicion de lactatosodico para superar el desequilibrio electroli-tico y corregir parcialmente la acidosis fue-ron las medidas comunes de tratamientoadoptadas en todo el material. La infeccionenteral, que solo en contadas ocasiones pudoidentificarse o las asociadas fueron tratadasde controlar con cloromicetina como antibio-tico exclusive. La pauta terapeutica basica apesar de estar previamente planificada, nosiempre pudo cumplirse en forma estricta entodos los casos; es asi como por falta de dis-

TOXICOSIS Y CORTISONA.-Drcs. J. Meneghello y cols. 147

ponibilidad inmediata, solo la mitad de lospacientes recibieron en el ingreso plasma(practicamente la inmensa mayoria lo reci-bio en los dias sucesivos) o mezcla de sue-ros alcalinizantes; en solo 10 pacientes serealizo un tratamiento masivo, en las prime-ras 24 horas, a base de cloromicetina inyec-table en dosis elevadas. Creemos que estaspequenas trasgresiones del esquema terapeu-tico comun no quitan el caracter homogeneode nuestros metodos de tratamiento y tam-poco alcanzan un significado especial ya queel estudio comparative al respecto, revelo notener influencia en los resultados obtenidos.

El fallecimiento del 42% de los pacientesrevela que la mortalidad en nuestro materialfue semejante a la comprobada hasta hacepocos anos por otros autores (Moll, 1946; Le-garreta, 1949) ultilizando tratamientos algodiferentes. La mortalidad en el grupo trata-do con cortisona (40%) fue analoga a la dela casuistica global y similar a la senaladapor Panaia (1953) en un grupo de lactantessometidos a cortisonoterapia. Si se tiene pre-sente que es precisamente entre los lactantescon tratamiento hormonal donde se adviertela mayor mortalidad precoz, directamenteiniputable a la toxicosis (30%) se debe for-zosamente concluir en la ineficacia de la cor-tisona, ya que todo el material tenia carac-teristicas clinicas semejantes. La regresionde los sintomas clinicos y principales altera-ciones humorales propias de la toxicosis tani-poco fue diferente en los dos grupos de nues-tra casuistica. Estos resultados son muy dis-tintos a los que Milia y Lamela (1951) atri-buyen a la cortisona en un grupo de 45 toxi-cosis, donde comprueban 9 fallecidos, casosque al decir de los autores correspondian alactantes ingresados en condiciones de extre-ma gravedad.

Es indudable que en estas condiciones, enel momento actual resulte imperativa la bus-queda de nuevas pautas terapeuticas o laaplicacion de las ya reconocidas como efica-ces por otros autores y que descansen en lacorreccion de las arjeraciones metabolicaspropias del trastorno. Recientemente Garces(1952) ha dado a conocer un esquema senci-llo de tratamiento, poniendo el acento en laplasmoterapia en dosis elevadas, la adminis-traci6n de terramicina y la realimentacioncautelosa con suero de eledon y mezcla hi-dratante; con este procedimiento el autor re-lata haber obtenido solo una mortalidad de

7,69%. Esta experiencia que estimamos degran interes plantea interrogantes que soloseran resueltos con su aplicacion en una ca-suistica mayor que incluya exclusivamentecomo la nuestra lactantes del primer ano devida y en condiciones similares de desnutri-cion. Pensamos con Darrow (1952) que noes menester hacer enfasis especial sobre cadamedida terapeutica y que en general con losrecursos de la plasmoterapia, hidratacionoportuna con reposicion de los electrolitosque la clinica o el laboratorio comprueben endeficit, constituyen el fundamento terapeu-tico de la toxicosis. Junto a estas normas quecorrigen la alteracion metabolica del tras-torno, la administracion de antibioticos deamplio espectro microbiano (cloromicetina oterramicina) y la realimentacion prudentecon leches curativas, sin insistir especialmen-te en formulas determinadas, como lo sena-lan diversos autores, en distintos medios (DelCarril y Larguia, 1943; Garrahan, 1950;Chung y cols. 1948; Darrow, 1952; Villalpan-do y de la Torre, 1952) contribuiran a mejo-rar el pronostico de los trastornos nutritivosagudos graves del lactante, cuya solucion masamplia residh-a en impedir los efectos de ladesnutricion sobre la cual estos cuadros ge-neralmente estallan.

SUMARIO

Se reahza un estudio planificado en 50 lac-tantes con toxicosis, para, valorar la accionterapeutica de la cortisona, administrada co-mo medida coadyuvante de tratamiento en lanritad de los pacientes.

Se destacan las caracteristicas clinicas ge-nerales comunes a los dos grupos comparati-vos de enfermos que forman la casuistica: setrata de lactantes menores de un ano de edad(el 81% pertenecia al primer semestre), connotoria desnutricion (el 76%' tuvo retrasoponderal inferior al 70% del peso ideal) ycon frecuentes asociaciones infecciosas.

Se senalan las normas basicas de trata-miento prescritas en todo el material: die-la hidrica minima de 24 horas, realimenta-cion progresiva con leche albuminosa, plas-moterapia (precoz en la mitad de los casos),re hidratacion en fleboclisis durante las pri-meras 24 o 48 horas con mezcla gluco-salina,adicionada de lactato 6/M (en un tercio delmaterial) y administracion de cloromiceti-na (40 a 80 mg. por kilo, durante un minirnode siete dlas).

148 TOXICOSIS Y CORTISONA.-Dres. J. Meneghello y cols.

Se fija una pauta conventional en la corti-sonoterapia, con un dosaje global de 175 mg.durante seis dias, en dosis decrecientes.

Los resultados revelan que la mortalidadglobal fue elevada (42%), similar en ambosgrupos de lactantes y relacionada con la me-nor edad y la desnutricion mas avanzada. Lamortalidad precoz, imputable directamente ala toxicosis fue mas alta en el grupo que re-cibio cortisona.

La regresion de los smtomas propios de latoxicosis, de las manifestaciones gastro-intes-tinales, y de algunas importantes alteracio-nes humorales fueron similares en todo elmaterial, en sus aspectos generales.

Se concluye que la cortisona no ha desem-penado ningun rol terapeutico util en nues-tra experiencia y que se hace indispensablela adoption de normas de tratamiento desti-nadas a corregir precozmente la alterationmetabolica caracteristica de la toxicosis, queseguramente es mas profunda en el lactantedesnutrido.

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