JUEGO DE NEUROMONITORIZACIÓN - synthes.vo.llnwd.netsynthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT...

TÉCNICA QUIRÚRGICA

EMG con trigger para abordaje lateral

JUEGO DE NEUROMONITORIZACIÓN

Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE. UU.

Control radiológico con el intensificador de imágenes

Esta descripción por sí sola no es suficiente para la aplicación clínica inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente recibir formación relativa a la utilización de estos productos por parte de un cirujano experimentado.

Reprocesamiento, cuidado y mantenimientoSi desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, póngase en contacto con su representante local o consulte:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceSi necesita información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, consulte el folleto titulado «Información importante» (SE_023827) o consulte: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Juego de neuromonitorización Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

INTRODUCCIÓN Principios de la monitorización con EMG-t 2

Juego de neuromonitorización 2

EMG-t para abordaje lateral 3

Principios de la AO para columna vertebral 4

Indicaciones y contraindicaciones 5

APLICACIÓN Planificación quirúrgica 6

Preparación para la neuromonitorización 8

Monitorización con EMG-t 14

INFORMACIÓN SOBRE EL PRODUCTO Instrumental 17

BIBLIOGRAFÍA 18

ÍNDICE

1 DePuy Synthes Juego de neuromonitorización Técnica quirúrgica


La neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) consiste en la representación gráfi ca y acústica, con la con-siguiente documentación, de la actividad neurofi si-ológica de uno o varios nervios. La estimulación eléctrica aplicada a un nervio periférico motor induce la for-mación de potenciales de acción que desencadenan la contracción del músculo inervado.

La electromiografía con dispositivo de disparo o trigger (EMG-t) es una forma de neuromonitorización en la que se utiliza un estímulo externo (sonda de neuromonitor-ización) para generar un potencial de acción, cuyo regis-tro en los electrodos colocados en un músculo específi co identifi ca el nervio estimulado.

La EMG-t ayuda al cirujano a localizar las estructuras neurales pertinentes. El uso de la EMG-t durante el abor-daje lateral permite reducir de forma signifi cativa la du-ración de la intervención quirúrgica, el tamaño de la in-cisión y la disección tisular (Arnold, 2012).

El Juego de neuromonitorización está especialmente dis-eñado para la EMG-t en caso de abordaje lateral.

• La punta monopolar hace posible la estimulación en el campo quirúrgico

• Gracias al aislamiento del vástago de la sonda, la es-timulación se aplica exclusivamente en la punta.

• La sonda de estimulación es compatible con los dilata-dores excéntricos laterales de Synthes para abordaje lateral.

• Piezas suministradas en envase estéril.

PRINCIPIOS DE LA MONITORIZACIÓN CON EMG-T



Durante el abordaje lateral a la columna vertebral con di-sección roma a través del músculo psoas, existe un riesgo importante de lesión yatrógena de las raíces nervi-osas, del plexo lumbar o de los nervios individuales.

El daño neural asociado a esta intervención quirúrgica puede deberse a compresión, estiramiento, sección transversal e isquemia de las estructuras nerviosas, así como al hematoma quirúrgico en el psoas.

El uso de la EMG-t durante el abordaje a través del psoas facilita al cirujano la detección de las estructuras neura-les motoras, lo cual le permite adaptar el abordaje para reducir potencialmente los daños neurales.

EMG-T PARA ABORDAJE LATERAL

coronalaxial

sagittal


Copyright © 2012, AOSpine

El diseño y la entrega del producto está basado en los cuatro principios básicos para pacientes de columna vertebral: esta-bilidad – alineación – biología – función.1,2

FunciónConservación y restableci-miento funcionales para evi-tar la discapacidad

EstabilidadEstabilización para obtener un resultado terapéutico es-pecífi co

AlineaciónEquilibrio de la columna ver-tebral en las tres dimensio-nes

BiologíaEtiología, patogenia, protec-ción neural y curación tisular

PRINCIPIOS DE LA AO PARA LA COLUMNA VERTEBRAL

1 Aebi et al (1998)2 Aebi et al (2007)


INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

El juego de neuromonitorización está pensado para su uso en procedimientos raquídeos intraoperatorios para la neuromonitorización intraoperatoria conectada al paci-ente cuando se usa también un aparato adecuado de neuromonitorización. El juego de neuromonitorización permite la estimulación EMG sincronizada de un nervio y el posterior registro del estímulo desde el músculo iner-vado por él.

Para utilizar el juego de neuromonitorización en combi-nación con otros sistemas quirúrgicos y un aparato de neuromonitorización EMG, consulte la correspondiente información sobre estos productos con detalles sobre su uso, precauciones, advertencias y efectos secundarios.

IndicacionesEl juego de neuromonitorización está indicado para uso intraoperatorio en intervenciones quirúrgicas por abor-daje lateral con la gama de productos laterales de Syn-thes cuando existe riesgo de que las estructuras neurales motoras periféricas del paciente resulten dañadas por la manipulación. Consulte las indicaciones del sistema aso-ciado utilizado.

Contraindicaciones• Pacientes con daño neural previo en las proximidades o

por debajo de la zona intervenida• Pacientes con enfermedades o alteraciones secundarias

a una disminución de la conducción nerviosa• Intervenciones quirúrgicas en las que se utilicen anes-

tésicos paralizantes• Intervenciones quirúrgicas que impliquen la estimu-

lación directa del sistema nervioso central• Contraindicaciones propias de los sistemas asociados


PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA

Antes de programar una intervención con neuromonitor-ización intraoperatoria (NMIO), es preciso explorar al pa-ciente para determinar su estado neurológico y fisi-ológico. En caso de pinzamiento neural, o incluso de lesión neural permanente antes de la intervención, es posible que durante la intervención resulte inhibida la in-ducción del potencial de acción. Ello podría tener efectos perjudiciales para el paciente si no se registra la señal correspondiente durante la intervención.

Nota: en estos casos, conviene plantearse la posibili-dad de optar por otras vías de abordaje quirúrgico para evitar complicaciones.

Instrumentos

03.662.029 Mango para sonda de estimulación para neuromonitorización

03.662.027S Sonda de estimulación para neuromonitorización

03.662.028S Juego de electrodos para neuromonitorización

Precaución: la EMG-t únicamente permite detectar nervios motores. Es preciso prestar especial aten-ción a los nervios sensitivos; por ejemplo, el tramo del nervio genitocrural que, procedente de las raíces nerviosas L1 y L2, atraviesa oblicuamente el mús-culo psoas mayor para salir por delante de él a la altura aproximada del disco intervertebral L2-L3.

Advertencia: no utilice anestésicos miorrelajantes.


Prepare la cantidad de sondas y electrodos necesarios:

La sonda de estimulación para neuromonitorización con-sta de una sonda de estimulación con su cable y un elec-trodo de referencia. El juego de electrodos para neuro-monitorización consta de cuatro pares de electrodos y un electrodo de conexión a tierra. Un juego es suficiente para monitorizar cuatro músculos. Si fuera necesario monitorizar más músculos, prepare más electrodos (p. ej., abriendo otro juego de electrodos para neuromonitorización).

Una sonda de estimulación es suficiente para cartogra-fiar los nervios del psoas. Si fuera necesario supervisar en paralelo los nervios situados en torno a los dilatado-res, puede ser útil recurrir a una segunda sonda.

Tenga a mano todo el equipo de diagnóstico por imagen para visualizar la instrumentación durante la interven-ción.


PREPARACIÓN PARA LA NEUROMONITORIZACIÓN

1Colocación del paciente

Coloque al paciente en decúbito lateral con la cresta il-íaca sobre la articulación de la mesa de quirófano y el lado preferido (izquierdo o derecho) mirando hacia ar-riba. Se recomienda colocar un cojín debajo de la ca-dera para ayudar a abrir el espacio entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca. También se recomienda plegar la mesa para ayudar en la apertura del espacio entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca.Flexione el muslo para relajar el psoas.Compruebe que la alineación rotatoria sea correcta. Ase-gure bien el paciente a la mesa de quirófano.

Nota: para el abordaje lateral a la columna lumbar se recomienda utilizar una mesa articulada de quirófano.

Precaución: evite puntos indebidos de presión al co-locar y asegurar al paciente.


2Colocación de los electrodos

Instrumento


Extraiga los electrodos del envase estéril y retire la cape-ruza protectora de las agujas. Los músculos monitoriza-dos dependen del segmento raquídeo intervenido y del lado de abordaje (si el abordaje se efectúa por la izqui-erda, deben monitorizarse los músculos del lado izqui-erdo).

En la tabla siguiente se indican los distintos segmentos raquídeos y los músculos correspondientes¹.

Operar músculos inervadosNivel

L2 – L3 m. sartorio; (m. vasto externo; m. vasto interno; m. recto femoral)

L3 – L4 m. vasto externo; m. vasto interno; m. recto femoral

L4 – L5 m. recto femoral; m. vasto externo; m. vasto interno; m. tibial anterior; (m. semitendinoso)

m. sartorio

m. recto femoral

m. vasto interno

m. vasto externo

m. tibial anterior

m. semitendinoso

¹ Gonzalez 2009, Vogel 2011

2

1


Preparación para la neuromonitorización

Para el registro, coloque un par de electrodos de aguja (clavijas negra y roja) en uno de los músculos monitoriza-dos (1). Las dos agujas del par deben colocarse en el mismo músculo, una proximal y otra distal, separadas entre sí de 2 a 4 cm. Repita el mismo procedimiento para cuantos músculos desee monitorizar.

El montaje se completa con un electrodo de conexión a tierra (clavija verde) que se coloca en el tejido subcutá-neo cerca de la cadera (2).

Si fuera necesario monitorizar más de cuatro músculos, use un segundo juego de electrodos para neuromonitor-ización.

Nota: respete las normas de asepsia para colocar los electrodos, incluyendo la desinfección de la piel del paciente antes de insertar la aguja de los electrodos.

Nota: una vez colocados, los electrodos de aguja de-ben fijarse y asegurarse con esparadrapo.

Precaución: después de colocar los electrodos, com-pruebe que hayan quedado correctamente colocados en el músculo (profundidad y posición). Si desea más información, consulte el manual de instruccio-nes del fabricante del aparato de NMIO.


3Conexión de los electrodos al aparato de NMIO

Los electrodos colocados se conectan a la entrada corre-spondiente del sistema NMIO.

Encontrará información más detallada en el manual de instrucciones del fabricante.

Los electrodos pueden conectarse a las conexiones DIN 42802 de los aparatos de neuromonitorización con ca-pacidad básica de monitorización por EMG-t.

Precaución: los electrodos deben conectarse exclusi-vamente a dispositivos conformes con la directiva europea 93/42 CEE sobre productos sanitarios.

Antes de usar un electrodo, asegúrese de que pueda co-nectarse al dispositivo para la aplicación prevista.


Preparación para la neuromonitorización

4Comprobación de los electrodos

Después de haber colocado todos los electrodos necesa-rios, compruebe los electrodos y seleccione el programa adecuado en el sistema NMIO, según lo indicado en el manual de instrucciones del fabricante.

5Colocación de paños estériles sobre el paciente

Coloque los paños estériles sobre el paciente y obtenga imágenes radioscópicas en proyección lateral y antero-posterior para localizar el espacio intervertebral que vaya a intervenir.

1

2

1


6Instalación de la sonda de estimulación

Instrumentos

03.662.027S Sonda de estimulación para neuromonitorización


Para montar la sonda de estimulación en su mango, en-rosque el cable rojo en el mango (1) y empuje suave-mente la sonda en el mango hasta que quede bien asen-tada (la fl echa grabada en la sonda indica el lado correcto) (2).

Coloque el electrodo de referencia (clavija negra) cerca del campo quirúrgico, o incluso en el propio campo quirúrgico, y fíjelo con esparadrapo estéril. Asegúrese de que no interfi era con los instrumentos que habrán de us-arse posteriormente durante la intervención quirúrgica.

Conecte el electrodo de referencia (clavija negra) y el ca-ble de la sonda estéril de estimulación (clavija roja) a la salida del sistema de NMIO.

Encontrará información más detallada en el manual de instrucciones del fabricante.


MONITORIZACIÓN CON EMG CON TRIGGER

1Abordaje lateral

Introduzca la sonda de estimulación en el campo quirúr-gico, evitando las estructuras e instrumentos circundan-tes. Tras alcanzar el psoas, utilice la EMG-t para localizar las estructuras neurales que discurren a través del mús-culo y en torno a él.

Por lo general, una respuesta con un umbral inferior a 5 mA indica contacto directo con un nervio en el psoas, mientras que una respuesta con 5 a 10 mA indica prox-imidad a un nervio (ver Uribe, 2010 y Tohmeh, 2011).

Comience la estimulación con 10 mA.

Antes de introducir la sonda de estimulación en el psoas, cartografíe la superficie del músculo para determinar la zona de máximo umbral, situada sobre el espacio inter-vertebral de interés.

Si el abordaje elegido resulta satisfactorio, vaya introduc-iendo lentamente la sonda a través del músculo mientras aplica estimulación. Durante todas estas manipulaciones, se producirá una señal de advertencia en caso de respu-esta EMG-t, en cuyo caso deberán adoptarse las medi-das adecuadas.

Nota: si la corriente de estimulación suscita una re-acción muscular, ello indica la presencia de un nervio en las proximidades de la sonda de estimu-lación. Cuanto menor sea la corriente de estimu-lación para la que se registra la reacción muscular, más próximo se halla el nervio.

Precaución: al introducir la sonda en el campo quirúrgico, tenga cuidado de no lesionar ninguna de las estructuras anatómicas expuestas durante el abordaje.


Si no hubiera respuesta muscular con umbrales de estim-ulación superiores a 10 mA, puede hacer avanzar la sonda en el psoas bajo control radioscópico en proyec-ción lateral y AP para confirmar que la sonda esté situada sobre el espacio intervertebral adecuado. Vaya disecando el músculo con la sonda de estimulación hasta alcanzar el espacio intervertebral y ancle allí la sonda. Compruebe siempre si existen estructuras neurales en el trayecto hacia el espacio intervertebral.

Precauciones:• No haga avanzar la sonda de estimulación a través

del músculo en un solo paso.• No estimule los nervios con más de 25 mA, pues

podría producirse una sobresaturación intraopera-toria, con el consiguiente entumecimiento tempo-ral de los nervios tras la intervención quirúrgica.

• No estimule contra instrumentos conductores.

Compruebe la posición de la sonda bajo control ra-dioscópico en proyección lateral y AP.

Tras la disección roma a través del psoas, el cirujano pu-ede monitorizar el perímetro de abordaje con una se-gunda sonda de estimulación para detectar la presencia de nervios en la proximidad.


Monitorización con EMG con trigger

2Interpretación de las señales

Para interpretar las señales monitorizadas (p. ej., curvas en la pantalla), consulte el manual de instrucciones del fabricante.

3Prosiga con la intervención de fusión lateral

Cuando la sonda esté correctamente insertada en el disco intervertebral, comience a separar el psoas con los dilatadores excéntricos. Retire antes de nada el mango de la sonda de estimulación, y prosiga con los pasos siguientes para mantener abierta la vía de acceso y llevar a cabo el procedimiento necesario.

Consulte los detalles en la técnica quirúrgica correspon-diente (036.000.266).


INSTRUMENTOS

03.662.027S Sonda de estimulación para neuromoni-torización




BIBLIOGRAFÍA

Aebi M, Arlet V, Webb JK, (2007): AOSPINE Manual (2 vols.), Stuttgart, New York: Thieme.

Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998): AO ASIF Principles in Spione Surgery. Berlín: Springer.

Arnold PM, KK Anderson, RA McGuire Jr. The lateral transpsoas approach to the lumbar and thoracic spine: A review. Surg Neurol Int. 3(Suppl 3) (2012): 198–215.

Gonzalez AA, D Jeyanandarajan, C Hansen, et al. Intra-operative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus 27(4) (Oct 2009): E6.

Moro T, S Kikuchi, S Konno et al. An anatomic study of the lumbar plexus with respect to retroperitoneal endo-scopic surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1;28(5) (March 2003): 423–428.

Regev GJ, et al. Morphometric analysis of the ventral nerve roots and retroperitoneal vessels with respect to the minimally invasive lateral approach in normal and deformed spines. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 20; 34(12): 1330–5.

Tohmeh AG, WB Rodgers, MD Peterson. Dynamically evoked, discrete-threshold electromyography in the extreme lateral interbody fusion approach. J Neurosurg Spine 14(1) (Jan 2011): 31–37.

Uribe JS, FL Vale, E Dakwar. Electromyographic monitor-ing and its anatomical implications in minimally invasive spine surgery. Spine (Phila Pa 1976) 15; 35(26 Suppl) (Dec 2010): 368–374.

Vogel P. Kursbuch klinische Neurophysiologie: EMG – ENG – Evozierte Potenziale. 3ª edición. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 2011.

0123

Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com ©

DeP

uy S

ynth

es S

pine

, una

div

isió

n de

Syn

thes

Gm

bH. 2

016.

To

dos

los

dere

chos

res

erva

dos.

04

6.00

1.54

9 D

SE

M/S

PN

/021

5/02

71c

11/1

6

No todos los productos están actualmente disponibles en todos los mercados.

Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE. UU.

Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDF desde la página www.depuysynthes.com/ifu

JUEGO DE NEUROMONITORIZACIÓN - synthes.vo.llnwd.netsynthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT...

Documents

Transcript of JUEGO DE NEUROMONITORIZACIÓN - synthes.vo.llnwd.netsynthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT...