Tratamientos Ansiolíticos

Dr. Jose Antonio Fernandez BenitezServicio de PsiquiatriaHospital Quiron Malaga

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES

•DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

•CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud

Trastornos de Ansiedad (DSM-IV-TR)

1. Crisis de angustia (panic attack)

2. Agorafobia

3. Trastorno de angustia sin agorafobia

4. Trastorno de angustia con agorafobia

5. Fobia específica

6. Fobia social

7. Trastorno obsesivo-compulsivo

8. Trastorno por estrés postraumático

9. Trastorno por estrés agudo

10.Trastorno de Ansiedad Generalizada ( T.A.G.)

11.Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica

12.Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

13.Trastorno de ansiedad no especificadoDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° edition Text Revised -DSM-IV TR-.  American Psychiatric Association.  American Psychiatric Press, 2000.

1. Wittchen, H. U. Depress. Anxiety 2002; 16: 162 a 171; 2. Yonkers, K. A. et al. Br. J. Psychiatry 2000; 176: 544 a 549; 3. Kessler, R. C. et al. Am. J. Psychiatry 1999; 156: 1915 a 1923; 4. Wittchen, H. U. et al. J. Clin. Psychiatry 2002; 63 (supl. 8): 24 a 34; 5. Montgomery, S. Handbook of Generalised Anxiety Disorder. Londres: Current Medicine Group; 2009.

TAG: aspectos generales

El Trastorno de Ansiedad Generalizada es el trastorno de ansiedad tratado con mayor frecuencia en Atención Primaria.1

Se trata de una Enfermedad Crónica e incapacitante, caracterizada por:

Intermitencia de los síntomas;1

Baja tasa de Remisión;1,2

Alto grado de Deterioro Funcional.3

El trastorno de ansiedad generalizada conlleva una enorme carga asistencial en la atención primaria.4

La elevada prevalencia de los Síntomas Somáticos dificulta el diagnóstico.5

Trastorno de Ansiedad GeneralizadaAspectos generales

1. Wittchen, H. U. et al. Arch. Gen. Psychiatry 1994; 51: 355 a 364; 2. Wittchen, H. U. Depress. Anxiety 2002; 16: 162 a 171; 3. Maier, W. et al. Acta Psychiatr. Scand. 2000; 101: 29 a 36; 4. Vesga-López, O. et al. J. Clin. Psychiatry 2008; 69: 1606 a 1616; 5. Yonkers, K. A. et al. Br. J. Psychiatry 2000; 176: 544 a 549.

Prevalencia anual en la población general: 3,1%;1

Prevalencia vital en la población general: 5,1%.1

Afecta en mayor medida a las mujeres, en especial las de mediana edad, que a los varones;2

Cociente de prevalencia vital varones/mujeres: 1 a 1,9;4

Cociente de prevalencia anual varones/mujeres: 1 a 2,2.4

Sexo

Trastorno de ansiedad más frecuente en la atención primaria;2

Prevalencia mensual media: 7,9%.3

Atención primaria

Prevalencia

Curso Crónico;2

Comorbilidad elevada, especialmente con la depresión;2

Grado de incapacidad social comparable a las enfermedades físicas crónicas;3

Baja tasa de remisión;5

Intermitencia de los síntomas.2

Evolución

¿Qué es el Trastorno de Ansiedad Generalizada?

Definición de la CIE-10:2

Ansiedad generalizada y persistente durante más de Seis meses, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una «angustia libre flotante»).

Síntomas Somáticos predominantes muy variables, que suelen incluir:

nerviosismo constante;temblores;tensión muscular;sudoración;mareos;palpitaciones;vértigos;molestias epigástricas.

1. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 4ª ed., texto revisado. Washington DC: Asociación Americana de Psiquiatría; 2000; 2. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades. 10ª revisión. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1992.

Definición del DSM-IV-TR:1

• Ansiedad y Preocupación excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades, que se prolongan más de Seis meses.

• Al individuo le resulta difícil controlar este estado de Constante Preocupación.

• Presencia de Tres o más de los siguientes síntomas:

– inquietud o impaciencia;– fatigabilidad fácil;– dificultad para concentrarse

o tener la mente en blanco;– irritabilidad;– tensión muscular;– alteraciones del sueño.

DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión; TR: texto revisado.

Presentación Clínica delTrastorno de Ansiedad Generalizada

• La mayoría de pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada consultan por una Combinación de síntomas que pueden clasificarse en varios grupos:

– Psíquicos;1–3

– Somáticos;1,2,4

– Conductuales.5

• A menudo los Síntomas Somáticos no se atribuyen al trastorno de ansiedad generalizada:6

– suelen ser los síntomas que motivan la consulta;– suelen dan lugar a la realización de numerosas pruebas

diagnósticas para determinar su origen;– con frecuencia eclipsan los síntomas psíquicos del trastorno

de ansiedad generalizada.1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000; 2. World Health Organization. International Classification of Diseases. 10th revision. Ginebra: World Health Organization; 1992; 3. Dugas, M. J. J. Anxiety Disord. 2005; 19: 329 a 343; 4. Roy-Byrne, P. y Wagner, A. J. Clin. Psychiatry 2004; 65 (supl. 13): 20 a 26; 5. Turk, C. L. et al. Cognitive Ther. Res. 2005; 29: 89 a 106; 6. Montgomery, S. Handbook of Generalised Anxiety Disorder. Londres: Current Medicine Group; 2009.

Nerviosismo, irritabilidad y preocupación1

Nerviosismo, irritabilidad y preocupación1

Ansiedad1,2Ansiedad1,2

Inquietud, tensión e incapacidad para relajarse1

Inquietud, tensión e incapacidad para relajarse1

Síntomas Síntomas PsíquicosPsíquicos

Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco1,2Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco1,2

Síntomas Psíquicosdel Trastorno de Ansiedad Generalizada

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000; 2. World Health Organization. International Classification of Diseases. 10th revision. Ginebra: World Health Organization; 1992; 3. Dugas, M. J. et al. Behav. Res. Therapy 1998; 36: 215 a 226.

Intolerancia a la incertidumbre3Intolerancia a la incertidumbre3 Dificultad para valorar y afrontar los problemas3Dificultad para valorar

y afrontar los problemas3

Síntomas Somáticos del Trastorno de Ansiedad Generalizada

Insomnio y dificultad para conciliar el sueño1,4

Insomnio y dificultad para conciliar el sueño1,4

Taquicardia, palpitaciones y sudoración2,4

Taquicardia, palpitaciones y sudoración2,4

Dolor y tensión muscular1,2,4Dolor y tensión muscular1,2,4

Molestias gastrointestinales, como náuseas, diarrea o

síndrome del colon irritable3–5

Molestias gastrointestinales, como náuseas, diarrea o

síndrome del colon irritable3–5

Mareos, aturdimiento1,2Mareos, aturdimiento1,2

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000; 2. World Health Organization. International Classification of Diseases. 10th revision. Ginebra: World Health Organization; 1992; 3. Roy-Byrne, P. y Wagner, A. J. Clin. Psychiatry 2004; 65 (supl. 13): 20 a 26; 4. Gorman, J. Clin. Cornerstone 2001; 3: 37 a 46; 5. Gros, D. F. et al. J. Anxiety Disord. 2009; 23: 290 a 296.

Síntomas Síntomas SomáticosSomáticos

El Círculo vicioso de la Ansiedad

Adaptado de: The vicious cycle of anxiety. Centre for Clinical Intervention, 2007. Disponible en: http://www.clinicaltrials.gov. Último acceso: 12.03.2010.

AnsiedadAnsiedad

Hipervigilancia ante el peligro, intensificación de los

síntomas somáticos, estrechamiento de la atención

(centrada en sí mismo)

Huída o evitaciónA CORTO PLAZO: alivio

A LARGO PLAZO: intensificación

de los síntomas somáticos, el grado de preocupación

y la conducta ansiosa; pérdida de confianza en la

capacidad de afrontamiento

TAG: Criterios de diagnóstico CIE-10 (I)

Criterio A: un periodo de al menos 6 meses de Tensión pronunciada, Preocupación, Sentimientos de Aprensión en las situaciones y problemas de cada día.

Criterio B: Presencia de al menos 4 de los Síntomas Somáticos siguientes, siendo necesaria la presencia de al menos uno de los ítems del 1. al 4.

– Síntomas Autonómicos:

1. Palpitaciones o pulso acelerado2. Sudoración3. Temblor4. Boca seca (no causada por medicación ni por deshidratación

– Síntomas Torácicos y Abdominales:

5. Dificultad para respirar6. Sensación de ahogo7. Dolor de pecho8. Nauseas o sufrimiento abdominal

CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud (OMS)

TAG: Criterios de diagnóstico CIE-10 (II)

– Síntomas Mentales:

9. Sensación de vértigos, inestabilidad y desmayo10. Sensación de que los objetos no son reales11. Miedo a perder el control, volverse loco o desmayarse12. Miedo a morir

– Síntomas Generales:

13. Aumentos de temperatura y escalofríos 14. Sensación de entumecimiento y hormigueo

– Síntomas de Tensión:

15. Tensión muscular y dolor16. Piernas inquietas e incapacidad para relajarse17. Sensación de nerviosismo o de tensión mental 18. Sensación de tener un nudo en la garganta o dificultad para tragar

CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud (OMS)

TAG: Criterios de diagnóstico CIE-10 (III)

– Otros síntomas No somáticos (Conductuales):

19. Respuesta exagerada a problemas menores 20. Dificultad para concentrarse o para conseguir tener la mente en blanco

debido a la preocupación o ansiedad21. Irritabilidad persistente22. Dificultad para dormir debido a la preocupación

Criterio C: el trastorno no reúne criterios de trastorno de angustia, trastorno

obsesivo-compulsivo o trastorno hipocondríaco.

Criterio D: Criterios de exclusión usados más comunes: no padecer un trastorno

físico como hipertiroidismo, trastorno mental orgánico, trastorno relacionado con

con una sustancia psicoactiva, como el uso excesivo de sustancias como

anfetaminas, o abstinencia de benzodiazepinas.

CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud (OMS)

¿Preocupación normal o Trastorno de Ansiedad Generalizada?

Trastorno de Ansiedad Generalizada1

•La preocupación interfiere significativamente con el trabajo, las actividades cotidianas o la vida social.

•Preocupación incontrolable, extremadamente angustiosa y estresante.

•Preocupación por diversas cuestiones, a menudo poco realistas, unida a una tendencia a esperar lo peor.

•La preocupación se experimentacasi a diario durante un mínimo de Seis meses.

Preocupación Normal

Preocupación Controlable (se puede aplazar, reprimir o afrontar).

La preocupación se centra en Cuestiones Concretas y, por lo tanto, desaparece o disminuye en un plazo breve.

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.

• Entrevista al paciente, preguntando sobre los síntomas aparecidos la Semana anterior.

• Cada uno de los 14 items puntúa de 0 (Ausente) a 4 (Grave).

• Valoración cuantitativa de los síntomas de ansiedad: es la suma de los 14 ítems (valor total entre 0 y 56 puntos).

• Valoración ansiedad Psíquica: suma de los ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14 (valor total: 28 puntos)

• Valoración ansiedad Somática: suma de los ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13 (valor total: 28 puntos)

ESCALA HAMILTON DE ANSIEDAD (HAM-A)

Grado de intensidad de la ansiedad según puntuación de HAM-A

Intensa: Puntuación total HAM-A > 24

Moderada: Puntuación total HAM-A entre 16 y 24

Leve: Puntuación total HAM-A entre 10 y 15.

Sin ansiedad: Puntuación total HAM-A entre 0 y 9

Escalas de Screening / Diagnóstico del TAG

Prevalencia del TAG

En Europa, el TAG es uno de los trastornos psiquiátricos más

frecuentes en las consultas de Atención Primaria

Tasa de prevalencia del 4%

En España, la prevalencia clínica global del TAG es del 13,7% en

las Consultas de Psiquiatría, siendo significativamente mayor en las mujeres que en los hombres (15,4 frente a 11,3%, respectivamente; p < 0,0001)

Wittchen et al. J Clin Psy 2002 63 (supl8): 24-34

Caballero et al. Actas Esp Psiquiatr 2008;36(0):00-00

TAG: Prevalencia a lo largo de la vida en población general por edad y género

0

5

10

15

15–24 25–34 35–44 > 45

Edad (años)

Pre

va

len

cia

de

po

r v

ida

(%

) Mujeres

Total

Varones

Datos del NCS- (DSM-III-R), USAWittchen et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:355-364

El 55-60% de los diagnósticos se realizan en mujeres. En estudios epidemiológicos de población general, la relación de sexos es de 2/3 a favor de las mujeres (DSM-IV TR-.  American Psychiatric Association.  American Psychiatric Press, 2000)

TAG: un TRASTORNO COMÓRBIDO FRECUENTE

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

Depresión mayor1-4

Trastorno de angustia1-3

Fobia social1

Fobia específica1

Trastorno por estrés postraumático2

ENFERMEDADES MÉDICAS

Enfermedades con dolor crónico4

Síndrome de fatiga crónica2

Enfermedades digestivas5

Síndrome del intestino irritable2,5

Hipertensión2

Cardiopatía2

1. Sanderson. J Nerve Ment Dis 1990;178:588-591; 2. Stein. J Clin Psychiatry 2001; 62(suppl 11):29-34; 3. Keller. J Clin Psychiatry 2002; 63(suppl 8):11-16; 4. Branderburg et al, ADAA 2005; 5. Sareen et al. Depress Anxiety 2005; 21:193-202

El TAG aparece asociado a muchas enfermedades Médicas y Psiquiátricas, por ejemplo:

El 91% de los pacientes con TAG tienen ≥1 diagnóstico adicional1

Prevalencia a lo largo de la vida de TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS comórbidos en TAG

34

38

61

72

22

34

58

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Abuso/ dependencia desustancias

Distimia

Depresión mayor

Cualquier trastorno delestado de ánimo

Trastorno de angustia

Fobia social

Cualquier otro trastornode ansiedad

% de población con TAG

Datos de encuestas internacionales en 4 países (criterios DSM-III-R). Subpoblación con TAG. Kessler et al. Psychol Med. 2002;32:1213-1225

La Fobia social (34%) es el trastorno de ansiedad comórbido más frecuente en los pacientes con TAG La Depresión mayor (61%) y la Distimia (38%) son los trastornos comórbidos del estado de ánimo más

frecuentes en los pacientes con TAG

Elevada incidencia de ENFERMEDADES MÉDICAS comórbidas en TAG

0

10

20

30

40

50

60

Trastornos GI TrastornosGU

EnfermedadCV

Dolor crónico(todos)

Dolorneuropático

sólo

Trastornodepresivo

mayor

Distimia

Enfermedad

% d

e su

jeto

s

Población con TAG (n=13.386) Controles (n=89.971)

GI=gastrointestinal; GU=genitourinario, CV=cardiovascularDatos de bases médicas 1999-2002 Data on file, Pfizer Inc

***

***

***

***

***

******

***P<0.01 vs. controles

La mayoría de los pacientes con TAG NO presentan ANSIEDAD como queja primaria

0

10

20

30

40

50

60

Ansiedad Enfermedades/síntomassomáticos

Dolor Alteración delsueño

Depresión

% d

e p

ac

ien

tes

co

n T

AG

Sólo el 13% presentaba Ansiedad como principal síntoma motivo de consulta

Basado en la muestra n=17,739; 5.3% con TAG (DSM-IV)Wittchen et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):24-34

Trastorno Ansiedad GeneralizadaCURSO CRONICO con BAJA TASA DE REMISIÓN

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1 (n=167) 2 (n=133) 3 (n=111) 4 (n=91) 5 (n=73)

Años desde el episodio inicial

Pro

bab

ilid

ad

Probabilidad de Remisión Total

Remisión completa: PSR <3 en 8 semanas después del episodio índice . HARP 5-year prospective study. Yonkers et al. Br J Psychiatry. 2000;176:544-549

La probabilidad de que el paciente alcance una Remisión Total a lo largo de 5 años es escasa (0,38 = 38% de los pacientes).

CARGA DE LA ENFERMEDAD Pacientes con TAG refieren mas deterioro laboral que los de TDM

0

2

4

6

8

Ni TAG, niTDM (n=3764)

TAG puro(n=33)

ComorbilidadTAG/TDM

(n=40)

TDM puro(n=344)

Día

s d

e tr

abaj

o p

erd

ido

s

Media de días de trabajo perdidos el mes anterior

Wittchen et al. Int Clin Psychopharmacol. 2000;15:319-328

0

10

20

30

40

50

60

70

Ni TAG niTDM (n=3764)

TAG puro(n=33)

ComorbilidadTAG/TDN

(n=40)

TDM puro(n=344)

% d

e p

acie

nte

s q

ue

resp

on

die

ron

% con días de deterioro/perdida laboral el mes anterior

La proporción de pacientes con TAG que refirieron deterioros/pérdidas laborales es mayor que la observada entre quienes tenían un TDM puro. La presencia conjunta de TAG y TDM se asoció al máximo de pérdidas/deterioros laborales.

Deterioro laboral TAG vs otros TRASTORNOS CRÓNICOS

0

2

4

6

8

10

12

14

TAG TDM Hipertensión Artritis Asma Diabetes

Me

dia

de

día

s

Días de deterioro laboral el mes anterior

Datos del Midlife Development in the US survey (MIDUS)Deterioro laboral calculado por días laborales perdidos o interrumpidosKessler et al. 2001. In: Rossi AS, editor. Chicago: University of Chicago Press. pp403-426

Los pacientes con TAG refirieren un mayor deterioro funcional que aquellos con otras afecciones médicas crónicas y discapacitantes (incluidas la artritis y el asma).

Trastorno Ansiedad Generalizada AUMENTO DEL CONSUMO DE RECURSOS DE SALUD

(n=16,023) (n=666) (n=278)

7

1415

23

4

0

4

8

12

16

20

24

Ni TAG, ni TDM TAG puro TAG + TDM

Nú

me

ro m

ed

io d

e c

on

su

lta

s/a

ño

Atención primaria Especialista (ambulatorio)

Número medio de consultas el año anterior

MDE: major depressive episode. Based on primary care sample of n=17,739. Wittchen. Depress Anxiety. 2002;16(4):162-171

Los pacientes con TAG (con o sin TDM comórbido) acuden al médico de Atención Primaria dos veces más que aquellas sin TAG ni TDM

Los pacientes con TAG o TAG más TDM comórbido acuden a su médico de Atención Primaria más de una vez al mes.

Hay evidencia de que tratar el TAG reduce el riesgo de TDM

Datos del NCS, USA. MDD: Major Depressive Disorder (DSM-III-R) . Hazard ratio =0.52 en pacientes que han tomado psicofármacos ≥4 veces. . Goodwin et al. Am J Psychiatry. 2002; 159(11):1935-1937

0

5

10

15

20

25

30

TAG no tratado (n=99) TAG tratado (n=120)

% q

ue p

resen

tan

dep

resió

nReducción del 48%: P<0,001

El uso de psicofármacos para tratar el TAG se asocia a una reducción del riesgo de presentar posteriormente un TDM de casi el 50%.

El 19% de los pacientes con TAG sin tratamiento presentó un TDM, en comparación con sólo el 6% de los que tomaron psicofármacos

GUIDELINES DE WORLD FEDERATION OF SOCIETIES OF BIOLOGICAL PSYCHIATRY

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TAG

World Journal Biological Psychiatry 2008

RECOMENDACIONES PARA TAG BASADAS EN LA EFICACIA

Tratamiento del TAG

•El TAG es un Trastorno Crónico que requiere un Tratamiento a Largo plazo.

Treatment of Anxiety Disorders, OCD and PTSD Disorders The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248312 B. Bandelow et al.

El Consenso de expertos recomienda:

•Una duración del tratamiento del TAG de al menos 12 meses

•Tratamiento de PRIMERA OPCIÓN con Pregabalina, Escitalopram, Paroxetina, Venlafaxina, o Duloxetina.

•Las benzodiazepinas sólamente pueden utilizarse como tratamiento de segunda opción cuando otros fármacos fallan.

Cambios en los sistemas de neurotransimisión durante el Tratamiento con Benzodiacepinas

Neurotransmisión GABAÉRGICA (inhibitoria)

Neurotransmisión GLUTAMATÉRGICA (excitatoria)

Efecto NETO actividad neuronal

CONSECUENCIA

Administración Aguda

Dism. Ansiedad, Relajación muscular, Anticonvulsivante, Sedación, Amnesia

Administración Crónica

1er Tratamiento

Tolerancia a los efectos agudos

1er Síndrome de Supresión

Síntomas opuestos a la adm. aguda

Administración Crónica

2º Tratamiento

Tolerancia a los efectos agudos

2º Síndrome de Supresión

Exacerbación de síntomas opuestos a la adm. aguda

Características diferenciales del Síndrome de SUPRESIÓN por Retirada de Benzodiacepinas

Fenómeno Síntomas Intensidad y Gravedad (comparada con los síntomas originales)

Evolución

REBOTE Iguales a los originales

Mayor Inicio Rápido y Curso Transitorio

RECIDIVA Iguales a los originales

Igual Inicio Gradual y Curso Persistente

ABSTINENCIA NuevosNáuseas, Diaforesis, Visión borrosa, Acúfenos, Ataxia, Sd. Confusional, Alucinaciones, Ideas Paranoides, Convulsiones

Variable

(puede ser Muy Grave)

Variable, aunque Autolimitada (2 a 4 semanas)

El Problema de las Benzodiacepinas

• Son tan eficaces a corto plazo, como desaconsejables para tratamientos a largo plazo ya que “enganchan”– Opiáceos para tratamiento del Dolor– Corticoides

• Desventajas de las Benzodiacepinas: • Producen Deterioro de la Función Cognitiva, de la Atención, del

Tiempo de Reacción y de la Función Psicomotora (Buffett-Jerrott y Stewart, 2002; Curran, 1991; Woods y cols., 1992).

• El deterioro psicomotor relacionado con las benzodiacepinas se asocia a un riesgo triplicado de sufrir un Accidente de Tráfico (Engeland y cols., 2007)

• Aumento del 50% de las Caídas en los individuos de edad igual o superior a 60 años (Leipzig y cols., 1999).

• Efectos Paradójicos

FARMACOS ANSIOLÍTICOS APROBADOS EN ESPAÑA PARA TAG

GRUPO FARMACOLOGICO PRINCIPIO ACTIVO

LIGANDO α2δ PREGABALINA

ISRSPAROXETINA

ESCITALOPRAM

IRSNVELANFAXINA

DULOXETINA

BENZODIACEPINAS

ALPRAZOLAM

LORAZEPAM

CLORAZEPATO

Fichas técnicas

Stein DJ, Baldwin DS, Baldinetti F, Mandel F. Efficacy of pregabalin in depressive symptoms associated with generalized anxiety disorder: a pooled analysis of 6 studies. Eur Neuropsychopharmacol. 2008 Jun;18(6):422-30. Epub 2008 Mar 21.

EFICACIA DE PREGABALINA en la DEPRESIÓN SUBSINDRÓMICA

Los resultados de este análisis global demuestran que:

• Pregabalina, además de mejorar los síntomas de ansiedad, también reduce los síntomas de depresión que presentan los pacientes con TAG

• La mejoría de los síntomas depresivos se consigue con las tres dosis de pregabalina analizadas: 150 mg/día, 300-450 mg/día y 600 mg/día.

• Pregabalina es efectiva, incluso, en pacientes con síntomas depresivos muy pronunciados. En este grupo de pacientes la dosis de 300-450 mg/día es la que consigue mejor respuesta.

PREGABALINA: DIFERENCIAS CON OTROS ANSIOLÍTICOS CON RESPECTO AL SUEÑO

Hindmarch I, Dawson J, Stanley N. A double-blind study in healthy volunteers to assess the effects on sleep of pregabalin compared with alprazolam and placebo. Sleep. 2005 Feb 1;28(2):187-93.

PREGABALINA BENZODIACEPINAS VENLAFAXINA

• Reduce el insomnio y

aumenta el tiempo total y

eficiencia del sueño

• Aumenta las Fases de

Sueño Reparador (de

Ondas Lentas)

• Mejoran el tiempo total

y la eficiencia del sueño

• Pero su uso crónico se ha

visto asociado con

desarrollo de Tolerancia,

Reducción significativa

del sueño reparador (de

ondas lentas) y

empeoramiento en la

calidad del sueño

• Provocan Insomnio en

hasta un 20% de pacientes

• Parece No tener efecto

sobre el sueño reparador

COMPARACION CUALITATIVA DE LOSTRATAMIENTOS ANSIOLITICOS DISPONIBLES

Clase de fármaco

Inicio del efecto

Ansiedad Psíquica

Ansiedad Somática

Depresivos asociados

Alt. del sueño

Benzodiacepinas

Alprazolam <7 días<7 días ++ ++++++ ++ ++++++

ISRS, IRSN

Paroxetina,

Escitalopram,

Venlafaxina

2-3 sem2-3 sem ++++++ ++ ++++++ ++

Moduladores α-2-δ

Pregabalina

<7 días<7 días ++++++ ++++++ ++ ++++++

EN CINCO DOMINIOS FUNDAMENTALES DE LA EFICACIA

Montgomery SA Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder.. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2139-54.

EN CINCO DOMINIOS FUNDAMENTALES DE SEGURIDAD

Clase de fármaco Dependencia física

Síndrome abstinencia/retirada

Deterioro cognitivo y psicomotor

Otros efectos adversos

Interacciones con

medicamentos

Benzodiacepinas

Alprazolam SISI SISI SISI SedaciónSedación

SISI

(CYP 3A4)(CYP 3A4)

2727ISRS, IRSN

Paroxetina,

Venlafaxina,

Escitalopram

NONO SISI NONO Disfunción Disfunción sexualsexual

SISI

(CYP 2D6)(CYP 2D6)

44, 26, 1344, 26, 13

Moduladores α2δ

PregabalinaNONO NONO NONO

Sedación Sedación leve y leve y

transitoriatransitoriaNONO

Montgomery SA Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder.. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2139-54.

COMPARACION CUALITATIVA DE LOSTRATAMIENTOS ANSIOLITICOS DISPONIBLES

1) Etanol 2) Lorazepam 3) Oxicodona

Azanza, JR. Guía práctica de Farmacología del Sistema Nervioso Central, 2011

• Abordaje del Síndrome de Abstinencia a Benzodiacepinas

La pauta de reducción debe ser Flexible y adaptarse a cada situación clínica, y ser más Lenta si el paciente tomaba grandes dosis durante tiempos prolongados

– Pauta de Supresión: reducción Lenta y gradual de la BZD (se aconseja que el periodo de reducción sea al menos de 4 semanas):

• reduciendo el primer 50% de forma rápida• más lento en el siguiente 25%• y muy lento el último 25% (los síntomas de abstinencia son muy

abundantes en esta última etapa)

Cuando se trata de pacientes que toman BZD de VIDA MEDIA CORTA, el consenso aconseja sustituir éstas por una dosis equipotente de otra BZD de VIDA MEDIA LARGA, procediéndose posteriormente a la reducción gradual anteriormente descrita.

Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre el Tratamiento de la Adicción a Benzodiacepinas

Abordaje del Síndrome de Abstinencia a Benzodiacepinas

Dosis equivalentes según Tabla estándar (Mueller y cols., 2005):

• Vida media Corta e IntermediaVida media Corta e Intermedia

Bentazepam (Tiadipona) 25 mgrs., Brotizolam (Sintonal) 0,25 mgrs., Clotiazepam (Distensan) 5 mgrs., Midazolam (Dormicum) 7,5 mgrs., Triazolam (Halcion) 0,125 mgrs.,

Alprazolam 0,5 mgrs., Lorazepam 1 mgr., Bromazepam 1,5 mgrs., Ketazolam (Sedotime) 15 mgrs., Flunitrazepam (Rohipnol) 1 mgr., Lormetazepam 1 mgr., Oxazepam (Suxidina) 5 mgrs., Pinazepam (Duna) 2,5 mgrs.

• Vida media LargaVida media Larga

Clorazepato 7,5 mgrs., Diazepam 5 mgrs., Halazepam 20 mgrs., Clonazepam 0,5 mgrs., Clobazam (Noiafren) 10 mgrs., Clordiazepóxido (Omnalio) 10 mgrs., Flurazepam (Dormodor) 15 mgrs., Medazepam (Nobritol) 5 mgrs., Quazepam (Quiedorm) 15 mgrs.

Pregabalina en pacientes con Adicción a Benzodiacepinas pautas generales de tratamiento basadas en la experiencia

clínica• BZD de VIDA MEDIA LARGAVIDA MEDIA LARGA:

Durante las aprox. 4 semanas de reducción gradual de la BZD de vida media larga (reducción 15%-25% x semana):

– 1ª semana: Comenzar con pregabalina a dosis de 75 mg por la noche

– 2ª semana: 75 - 0 - 75 (dosis total de pregabalina 150 mg/día)

– 3ª semana: 75 - 0 - 150 (dosis total 225 mg/día)

– 4º semana: 150 - 0 - 150 (dosis total 300 mg/dia)

– Aumentar la dosis hasta 600mg/dia (300-0-300) en función de las necesidades de cada paciente

• BZD de VIDA MEDIA CORTAVIDA MEDIA CORTA

– Semanas 1 y 2 con BZD de vida media corta a la dosis que tomaba el paciente (sin reducción)• Pregabalina 75 mg/dia durante la 1ª semana• Pregabalina 150 mg/dia durante la 2ªsemana.

– Semana 3: comienzo de la reducción gradual de la BZD y tratamiento con Pregabalina 225 ó 300mg/día

– Semanas sucesivas: reducción hasta supresión de la BZD y aumento de la dosis de Pregabalina hasta 600mg/día si es necesario

PREGABALINA EN PACIENTES CON ABUSO DE BENZODIACEPINAS

BENZODIACEPINA DE VIDA MEDIA LARGALARGA

Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 6Semana 5

75 mg/día PGB

75 - 0 - 75 PGB

75 - 0 - 150 PGB

150 - 0 - 150 PGB

Hasta 600 mg/día(300 – 0 - 300)

Si fuera nacesario

BDZ

PGB

Red. 15%-25%BZD

Red. 15%-25%BZD

Red. 15%-25%BZD

150 - 0 - 300 PGB

Red. 15%-25%BZD

BENZODIACEPINA DE VIDA MEDIA CORTACORTA

Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 6Semana 5

75 mg/día PGB

75 - 0 - 75PGB

75 - 0 - 150 PGB

150 - 0 – 150PGB

Hasta 600 mg/día(300 – 0 – 300)

Si fuera nacesario

BDZ

PGB

Red. 15%-25%BZD

Red. 15%-25% BZD

Red. 15%-25%BZD

Red. 15%-25%BZD

Sin reducción de dosis BZD

150 - 0 – 300PGB

PREGABALINA EN PACIENTES CON ABUSO DE BENZODIACEPINAS

Componentes delTrastorno de Ansiedad Generalizada

PensamientosPensamientos

AfectividadAfectividadConductaConducta

Síntomas SomáticosSíntomas Somáticos

Factores AmbientalesFactores Ambientales

1. Padesky, C. A. y Mooney, K. A. International Cognitive Therapy Newsletter 1990; 6: 13–14; 2. Williams, C. y Garland, A. APT 2002; 8: 172–179; 3. David, L. Using CBT in general practice: the 10 minute consultation 2006; Scion publishing.

Información sobre losTratamientos No farmacológicos

• El tratamiento de la Ansiedad debe siempre consistir en una combinación de Tratamientos farmacológicos y de Tratamientos No farmacológicos.

• Los Tratamientos No farmacológicos aumentan las Tasas de Remisión del TAG

• Disminuyen la Dependencia del paciente a los Ttos. Farmacológicos y Disminuyen el Gasto Farmacéutico.

• Algunas Técnicas de Psicoterapia requieren la intervención de psicoterapeutas especializados, por lo que No pueden aplicarse en la atención primaria.

• Algunas alternativas de Tratamiento No farmacológico de tipo Grupal son muy eficientes en el TAG

1. Hunot, V. et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD001848.

Tratamientos No farmacológicos

• Varias opciones terapéuticas No farmacológicas están indicadas en el Trastorno de Ansiedad Generalizada:

– Información (Libros, folletos, sitios web)– Psicoeducación– Relajación (Tensión-distensión muscular, Técnicas Respiratorias)– Mindfulness, “Atención Plena”, y Meditación individual o grupal– Terapia Cognitivo Conductual (TCC)– Ténicas de Afrontamiento y Manejo de la Ansiedad:

Evitar –> Controlar –> Tolerar –> “Significar” la Ansiedad– Otras técnicas de Psicoterapia (diversas orientaciones)– Asociaciones de pacientes– Autoayuda (Biblioterapia)

Tratamientos Ansiolíticos

Dr. Jose Antonio Fernandez BenitezServicio de PsiquiatriaHospital Quiron Malaga