Jornades ACPCREDA 04/05 MARÇ 2016

Carlos Calvo.Programa Infantil Phonak.www.phonak-pip.es

No és tan important “l’eina”….si no saber què hem de fer amb ella.

Recomanacions

1. Avaluació audiològica pediàtrica.2. Relacions interprofessionals.3. Candidats.4. Preselecció.5. Processament del senyal.6. Selecció i adaptació.7. Verificació.8. Orientació i entrenament.9. Validació.10. Seguiment i derivació.11. Informació a la família.

Interdisciplinar

5 centres a Catalunya de atenció preferent en nens

1. Avaluació audiològica pediàtrica.

2. Preselecció

3. Ajust de la pròtesi

4. Verificació

5. Validació

6. Seguiment i derivació.

7. Informació i consell a la família

Protocol d’Adaptació Protèsica Pediàtrica

Les nostres eines són les que ens fan arribar al compliment del nostre treball en:

MalaltiaMalaltia DeficiènciaDeficiència DiscapacitatDiscapacitat MinusvaluaMinusvalua

HabilitacióHabilitacióPrevencióPrevenció IntegracióIntegració

Adaptació AudioproteticaAdaptació Audioprotetica

ActivitatActivitat

RendimentRendiment

Factors ambientalsFactors ambientals Factors personalsFactors personals

Participació socialParticipació social

IntervencióIntervenció

AUDIOLOGÍA

CLÍNICA PROTÈSICA

Capacitat audiològica Capacitat Auditiva

(Sordesa)(Deficiència auditiva)

Proves de valoracióProves de valoració

Diagnòstic

Prescripció protèsica

Protocol I.C.

Aud

iòfo

ns Selecció protètica

Suports tècnics

Nadons i nens petitsProporcionar una estimulació auditiva tan aviat com sigui possible és important per a un nen amb pèrdua auditiva. Els nadons i els nens petits normalment porten audiòfons Retroauricularsperquè proporcionen més comoditat, estabilitat i seguretat

Nens en edat escolarQuan un nen comença en el col·legi, la informació que li arriba és vital per aconseguir l'èxit. Els nens en edat escolar estan exposats a una major varietat de situacions auditives i complicades que requereixen comunicació verbal. Les necessitats auditives poden requerir de la combinació de les funcions de l'audiòfon i dels accessoris

AdolescentsDurant l'adolescència no només maduren físicament, també ho fan les seves necessitats socials i comunicatives.

1. Avaluació audiològica pediàtrica

2. Selecció

3. Ajust de la pròtesi

4. Verificació

5. Validació

6. Seguiment i derivació.

7. Informació i consell a la família

Protocol d’Adaptació Protèsica Pediàtrica

Les nostres eines són les que ens fan arribar al compliment del nostre treball en:

L'objectiu de l'adaptació protèsica és millorar la capacitat funcional auditiva per a la intel·ligibilitat del parla i la

participació en situacions específiques d'audició i comunicació.

La provisió d'amplificació és un procés que inclou el càlcul d'objectius prescriptius basats en informació precisa

obtinguda en l'avaluació audiològica, la selecció de les característiques físiques i electroacústiques de l'audiòfon,

la verificació que els objectius prescriptius acústics s'han aconseguit, i la validació que el dispositiu és efectiu en

la vida diària.

Pediatric Audiological Monitoring Protocol. The University of Western Ontario.

Protocol de Valoració Audiològica Pediàtrica

L’objectiu de l’avaluació audiològica és conèixer:

• Grau de pèrdua auditiva

• Tipus de pèrdua auditiva

• Configuració de la pèrdua auditiva

• Etiologia y Localització de la pèrdua auditiva per a procedir al tractament oportú tant d’adaptació protèsica com de intervenció de logopèdia i educativa.

Amb aquesta finalitat les proves que s’han d’utilitzar han de reunir una sèrie de

requisits han de ser:

Objectives y Subjectives

Específiques en Freqüència

Específiques en oïda

Complementàries

Acords a la edat madurativa

Valoració Audiològica

OEA

AUDIOMETRIA

P EATC

PEAee

Proves objectives:

OEAs: 30 dB

PEATC: freqüències agudes

(clicks 2000 Hz y 4000 Hz,

PEAee: Umbral en 500 Hz,

1000 Hz, 2000Hz y 4000 Hz)

Tímpa -Impedanciometría

Proves subjectives:

Audiometría observacional

Audiometría per reforç visual

Audiometría lúdica

Audiometría verbal

Les diferents proves aportaran informació sobre diferents àrees del sistema

auditiu, i dins d’aquestes àrees sobre diferents freqüències e intensitats

Proves diagnòstiques Objectives i Subjectives

a utilitzar en Audiologia Pediàtrica

Proves objectives Proves subjectives

No cal participació

activa

Es necessita participació

activa

Proves Subjectives

Audiometria per Observació del Comportament –AOC/BOA

Aquestes proves estan basades en la presentació d’un estímul auditiu (tonal de diferent tipus o verbal) del qual esperem una resposta reflexadel nen. Observem aquí respostes sense condicionament.

Resposta reflexes

Excitació nerviosa.

Canvis en el ritme respiratori.

Reflex de Moro, Moviment violent de les extremitats superiors.

Reflexa cócleo-palpebral, Contracció dels músculs orbiculars, Tancament de les parpelles o obertura i tancament amb rapidesa

Reflex de succió, Inici o cessament de succió davant l'estímul acústic

Reflex oculogir

Els nens petits presenten millor nivell de respostes davant els estímuls verbals o

tons complexes.

Característiques de les proves diagnostiques a utilitzar en Audiologia Pediàtrica

Acord a la edat madurativa: el tipus de prova o test a realitzar haurà sempre de ser seleccionat en base a la

edat madurativa o de desenvolupament del nen, aplicant durant el primer any el factor de correcció

corresponent si el nen ha estat prematur.

Les proves diagnòstiques també hauran d’ajustar-se a les característiques de comportament del nen.

A totes les edats s'haurà de realitzar una completa anamnesis que tingui en compte:

-Antecedents hereditaris (familiars)

-Antecedents gestacionals (prenatals)

-Antecedents perí i neonatals

Aportació dels pares

Proves Subjectives

Audiometria Condicionada per Joc

Transductors Estímuls

• Tons modulats

• Joguines acústics

• Veu

• Instruments sonors

• Tons purs

Material Lúdic

Evitar activitats que requereixin una

destresa manual molt important.

Reforç Visual

Proves Subjectives

Audiometria per Reflexa Condicionat- ARC/ROC i

Audiometria per Reforç Visual ARV/VRA

La Audiometria per Reforç Visual (VRA) és un procediment eficaç que es basa en l'associació per condicionament d'estímuls auditius i

visuals. Hi ha diversos procediments recomanats per a dur a terme la VRA. Un d'ells consisteix en la presentació d'un estímul auditiu inicial

sense activar la recompensa visual. Si el nen dóna una resposta d'orientació cefàlica (gira el cap buscant la font sonora) es reforça amb un

estímul visual.

El mètode de Suzuki consisteix a presentar l'estímul sonor i visual al mateix temps, en l'etapa de condicionament per després treure el visual

i observar el reflex d'orientació o recerca de la font sonora

Proves Subjectives

Valoració de la Paraula

• Audiometria Vocal / logoaudiometria

• Quan el grau de oralització del nen ho permeti, utilitzant material fonètic adaptat a l'edat i estat

maduratiu del nen s'utilitzaran proves amb estímuls verbals.

• Haurem de realitzar una anàlisi acústic dels estímuls verbals (paraules) utilitzats per tal d'aplicar aquesta

informació a un millor diagnòstic audiològic Audiometria Vocal/Logoaudiometría

Proves Subjectives

Valoració de la Paraula

• Audiometria Vocal / logoaudiometria

• Quan el grau de oralització del nen ho permeti, utilitzant material fonètic adaptat a l'edat i estat

maduratiu del nen s'utilitzaran proves amb estímuls verbals.

• Haurem de realitzar una anàlisi acústic dels estímuls verbals (paraules) utilitzats per tal d'aplicar aquesta

informació a un millor diagnòstic audiològic Audiometria Vocal/Logoaudiometría

De 0 a 5 mesos:– Audiometria per observació de la conducta (BOA)

– Umbral de detecció de veu

De 5 a 24 mesos:– Audiometria per Reforç Visual (VRA)

– Umbral de detecció i discriminació de la paraula

De 24 mesos a 5 anys– Audiometria Condicionada per Joc

– Proves de valoració de la discriminació de la paraula

A partir de 5 anys– Audiometria Tonal

– Logoaudiometria

– Umbral d’inconfort

Proves Subjectives. Exploracions Conductuals

Proves diagnòstiques a utilitzar en Audiologia

-Proves d’ impedància acústica

Reflex esta pedial: Comprovació de reflexos esta pedials per a determinar la possibilitat de “recruï-me'n”.

-

1. Avaluació audiològica pediàtrica

2. Selecció

3. Ajust de la pròtesi

4. Verificació

5. Validació

6. Informació i consell a la família

Protocol d’Adaptació Protèsica Pediàtrica

Tipus de audiòfons

RIC: Millor relació estètica

Retroauriculars: més potència

1. Avaluació audiològica pediàtrica

2. Selecció

3. Ajust de la pròtesi

4. Verificació

5. Validació

6. Informació i consell a la família

Protocol d’Adaptació Protèsica Pediàtrica

Importància de las altes freqüències per a l’adquisició del llenguatge oral

Área percepció de la parla

Àrea percepció de la música

DSL PEDIÀTRIC

DSL ADULT

DSL Adult

NAL 2

ADAPTATIU PHONAK

Ventatges Desventajas

FM -Senyal D'àudio més consistent-Més petit-Adequat Per a totes les edats-menor Possibilitat d'interferència-Més transparent-Per Tot grau de pèrdues-Pot Ajustar l'avantatge FM

-Més costosa per adaptacions bilaterals-major Possibilitat de pèrdua.

FM+Bucle -Més econòmic-Compatibilitat amb canviis de pròtesi

-La força del senyal pot ser intermitent-Més gran-No Adequat per a nens petits-major Possibilitat d'interferència electromagnètica-Modifica La resposta en freqüència-No Aconsellat per pèrdues severes / profundes-No Pot ajustar l'avantatge FM

Comparativa FM - Bucle

Sistemes de comunicació inalàmbrica

Receptor de FM1. Acoplats2. Integrats en el diseny3. Totalment integrats4. Per a IC

Programa Infantil Phonak

Quina opinió té dels audiòfons del seu fill?

¿Quina opinió té del servei professional que li va prestar l’especialista que va adaptar els audiòfons?

1. Avaluació audiològica pediàtrica

2. Selecció

3. Ajust de la pròtesi

4. Verificació

5. Validació

6. Informació i consell a la família

Protocol d’Adaptació Protèsica Pediàtrica

El Senyal Tonal El senyal Verbal

500-1000- 2000

3= 34

1. Avaluació audiològica pediàtrica

2. Selecció

3. Ajust de la pròtesi

4. Verificació

5. Validació

6. Informació i consell a la família

Protocol d’Adaptació Protèsica Pediàtrica

La avaluació funcional del rendiment de les pròtesis auditives (ja sigui audiòfons o implant coclear) està inclosa dins

del procés d’adaptació “protèsica” en l’etapa de validació.

5) Validació

En aquesta etapa on es comprova l’eficàciadel sistema seleccionat. A partir dels resultats d’aquesta validació podrem

determinar si l’adaptació és la millor que pot obtenir aquest nen o si és necessari efectuar modificacions en els passos previs (diagnòstic, selecció i

ajust de pròtesis, verificació) per a optimitzar-la.

La validació és un procés que es durà a terme al llarg del temps.

Qüestionaris que es realitzen als pares i, en el cas de ser possible, al propi nen.

Participació en aquesta valoració per part d’especialistes que estan en contacte quotidià amb el nen (audioprotesistes, professors, logopedes, etc.)

Eines per a valorar la funcionalitat de les pròtesis

Per a aquestes valoracions s’ha de tenir en comptela edat cronològica i la edat auditiva del nen

Des d’aquest servei recomanem la utilització dels següents qüestionaris.

Valor mínimoValor promedioValor máximo

No alcanza los hitos esperados

Edad Auditiva

Edad Cronológica

Edad en Meses

Punt

uaci

ón T

otal

Puntuación del Cuestionario Auditivo LittlEARS

0-3 Anys:-ELF

-IT-MAIS-LittlEARS

3-12 Anys-CHILD-PEACH

51

DISTRIBUCIÓ FREQÜÈNCIA/INTENSITAT

Victoria Marrero, 2010

52

DISTRIBUCIÓ FREQÜÈNCIA/INTENSITAT

Victoria Marrero, 2010

i i

So “i”

So “u”

So “i”

So “u”

PAVER. Prova Audiometria Verbal en soroll

El soroll multihablant i el patró d’emmascarament

Patró d’ emmascarament final

• Sis condicions de soroll superposat (una per a cada frase):

- 1ª frase: Relació senyal/soroll = 30 dB (pràcticament sense soroll)- 2.ª frase: Relació senyal/soroll = 10 dB- 3.ª frase: Relació senyal/soroll = 5 dB- 4.ª frase: Relació senyal/soroll = 0 dB- 5.ª frase: Relació senyal/soroll = -5 dB- 6.ª frase: Relació senyal/soroll = -10 dB (pràcticament no mès soroll)

4. Validació en nens normoients1. Metodologia

• Jutges– 40 subjectes

– Cada un va respondre a deu llistes» Cinc del conjunt normal i 5 Lombard» En conseqüència, cada llista va rebre 20 valoracions.

– Sense diferències estadísticament significatives entre ellsANOVA d’ una via per a mostres emparelladesLlistes normals F= 1,2; p= 0.26; per aLlistes Lombard: diferències en dos subjectes, resta nivell p= 0.25

• Presentació dels estímuls– Quatre ordres de presentació diferents– Deu subjectes per a cada ordre

Què és un PAVER PIP-UNED

És una bateria de frases que serveixen per a valorar la capacitat per discriminar el llenguatge amb soroll de la parla superposat. Per això s’han elaborat vuit proves clíniques equivalents, que poden ser utilitzades de forma independent. Cada una d’elles –denominades sèries- està composta per tres llistes, i cada llista per sis frases, construïdes amb quatre paraules claus. La primera frase es presenta amb un soroll de fons molt suau, amb prou feines perceptible; la intensitat d’aquest soroll puja progressivament , de la segona a la sexta frase, i quan arriba a les darreres només se sent el soroll, i les paraules no es poden descriminar. Per a mesurar la capacitat de discriminació en soroll d’un nen només fa falta una sèrie ( tres llistes de sis frases amb quatre paraules claus: 72 estímuls per a repetir), però no es poden utilitzar les llistes soltes, perquè és necessari mantenir la ponderació en el resultats. Només es puntuarà la repetició de la paraula clau.

A qui va dirigit PAVER PIP-UNED

El grup de referència és el de nens i nenes de 7 anys d’edat, com a mitjana, tot i que les frases son molt senzilles i es poden utilitzar amb nens més petits,i, per descomptat també més grans.

Les llistes s'han gravat en un estudi professional per una locutora especialitzada en emissions infantils. Totes es van registrar de dues formes diferents: en silenci ( llistes que comencen en “N”) i presentant a la locutora un soroll de conversacions bastant intens a través dels auriculars ( llistes que comencin por “ L”), amb la fi de provocar l'anomena't “ efecte Lombart”, un conjunt d'estratègies inconscients que totes les persones utilitzen en entorns de sorolls per millorar la intel·ligibilitat del missatge oral.Cada sèrie conté al menys una llista locutada en silenci i una altra amb l’efecte Lombard; la tercera permet igualar el nivell de dificultat global de les 8 sèries (agafant com a referència les dades de control amb nens normoients)

Interpretació dels resultats

Les proves han passat una primera validació amb 40 escolars d’uns 7 anys, sense pèrdua auditiva, que han escoltat 10 llistes cadascun, i han proporcionat les dades de referència per llista. També s’han utilitzat amb una mostra de 23 nens hipoacúsics amb la mateixa edat. A més, ja en la seva presentació per a ús clínic ( 8 sèries de tres llistes), s'han provat en un estudi intercentres en el que han participat set centres audiològics de diverses localitats espanyoles( Madrid, Barcelona, Salamanca, Castellón, Logroño i Pamplona) i 72 nens amb pèrdua auditiva. Per a facilitar la interpretació dels resultats es proporcionen les dades de referència de la població normal i també les de la població amb pèrdua auditiva que ja han emprat les llistes.

Interpretació per condició S/RAquest segon nivell d'anàlisi permet conèixer de forma més precisa la resposta del subjecte: si la diferència amb la població de referència apareix amb la 1ª fase podem considerar que el principal causant de la dificultat auditiva no és el soroll, si no la descodificació de la parla, també en silenci. En canvi , una taxa d’encerts anormalment baixa en la 2ª,3ª o 4ª frases ens indicaran una dificultat relacionada amb la presència de soroll.

• http://www.phonak-pip.es/cuestionario

Validación

Comprensió segon diferents metodes de prescripció del guany

n=39

121110

9876543210

1a frase 2a frase 3a frase 4a frase 5a frase 6a frase

S/R 30 S/R 10 S/R 5 S/R 0 S/R 5 S/R 10

11,8 11,2 9,7 6,3 0,6 0

Normo-oients

n=55

121110

9876543210

1a frase 2a frase 3a frase 4a frase 5a frase 6a frase

S/R 30 S/R 10 S/R 5 S/R 0 S/R 5 S/R 10

11,5 9,9 6,1 1,9 0,3 0,1

Audiòfons bilaterals

121110

9876543210

1a frase 2a frase 3a frase 4a frase 5a frase 6a fraseS/R 30 S/R 10 S/R 5 S/R 0 S/R 5 S/R 10

AUD+IC 10,1 6,9 3,5 0,5 0 011,6 9,9 4,7 1,1 0 0

Implant bilateralImplant + audiòfon

IC BILATERALES

1. Avaluació audiològica pediàtrica2. Selecció3. Ajust de la pròtesi4. Verificació5. Validació6. Seguiment i derivació.7. Informació i consell a la família

Protocol d’Adaptació Protèsica Pediàtrica

Característiques d’audició amb audiòfons

Característiques d’audició amb I.C.

En el cas que aquestes normes de verificació,per la gravetat de la pèrdua auditiva hauríem de realitzar derivació a implant coclear

CON CFNLSIN CFNL

52%48%

Tipus de pèrduas (n=27) 3 a 16 años

SEVERAS

PROFUNDAS

Audiometría Tonal Liminar 500Hz-4000 Hz

0102030405060

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

TONAL AUDIÒFONS (n=19) Mitjana = 41dB

Audiometría Tonal Liminar 500Hz-6000Hz

1020304050

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Llindars Tonals frecuencias 500-6000Hz audiòfons compresión frecuencial no lineal (Sound Recover) (n=27)

26,1 dB

Estudi multicentric 27 N

84,8

63,25

76,67

51

96,1

63

77

43,5

0

50

100

BISILABAS MONO. VOCALES CONSON.

CON Compresión frecuencial no lineal (SoundRecover)

NO compresión frecuencial de la señal

RESULTATS

- Millora Audiometría tonal liminar = -17 dB

(Entre 2ª y 3ª semanas de la adaptación protésica)

- Millora inteligibilitat +17,2 %

500-1000-2000-4000 4 = >90

Criteris audiomètrics: NENS bilaterals

AUDIÒFONS

IMPLANT COCLEAR

Estimulació bimodal

Estimulació bi-implant

1. Avaluació audiològica pediàtrica

2. Selecció

3. Ajust de la pròtesi

4. Verificació

5. Validació

6. Informació i consell a la família

Protocol d’Adaptació Protèsica Pediàtrica

Crítiques que denuncien las famílies

Demores i errors en la primera adaptació protèsica Informació insuficient Falta de coordinació entre especialistes Escassa sensibilitat dels professionals Subestimació de les capacitats dels paresLuterman & Kurtzer, 1999; Mikkelsen et al. 2001,; Bamford et al 2001;PIP& GISTAL 2003)

84% no va poder comprendre bona part de la informació 72% no va comprendre l’impacte de la pèrdua auditiva en el nen 64% no va comprendre els efectes de la pèrdua auditiva del nen

en les seves pròpies vides

Williams and Darbyshire (1982)

Tharpe (2000)

57 % insatisfet amb la realització d’estudis audiològics 43 % insatisfet amb la explicació dels estudis 36 % desconfiança en els resultats 50 % no havien tingut en compte les seves observacions

Calvo y Maggio (2003)

44 % insatisfet amb el suport emocional del audioprotesista 46 % no va rebre informació escrita 50 % no va ser informat de la existència d’associacions de pares

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Prioridades de los padres

ns/nc

baja prioridad

media prioridad

alta prioridad

Programa Infantil Phonak

Informació i recursos

46%

28%

18%

27,8%

40,7%

31,6%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

NADA POCA MUCHA NADA POCA MUCHA

2002 2012

L’ audioprotesista/especialista clínic li va oferir informació escrita, en vídeo o recursos d'Internet?

24,1%

17,2%

13,8%

44,8%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

Termes técnics Termes mèdics Termes Psicológics Re-habilitació

Tipus d’informació deficient

A tener en cuenta

Un bon audiòfon maladaptat es converteix en un mal

audiòfon.

No sempre l’auxiliar pediàtric més costos és el millor per un determinat

nen

Valorar el servei d’adaptació i atenció al pacient pediàtric.

MOLTES GRÀCIES

Carlos Calvo.Programa Infantil Phonak.www.phonak-pip.es