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20 De febrero de 2013

¿Cómo elaborar e implementar GPC dirigidas a pacientes con enfermedades

crónicas y pluripatología?

Rafael RotaecheCs.Alza,Osakidetza

Conflictos de interés

• Pertenezco al grupo de investigación Kronikgune sobre gestión de conocimiento

• Colaboro en dos iniciativas de la estrategia de cronicidad del País Vasco (Paciente activo y Asistencia integrada)

• No tengo relación con empresas farmacéuticas

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Contenido• GPC y Pluripatología: algunos conceptos

• GPC en el País Vasco:– Experiencia en el plan de intervención

poblacional – Integración de GPC cardiovasculares:

implementación y actualización

• Conclusiones y propuestas para el debate

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Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad Objetivos y recomendaciones

Objetivo 12-Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas basadas en la mejor evidencia científica disponible

o Recomendaciones: elaborar e implementar en todos los ámbitos protocolos comunes de prevención diagnóstico y atención de las patologías crónicas ajustadas a estándares de calidad

Objetivo 13-Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados

o Garantizar la toma de decisiones de los profesionales sobre terapéutica farmacológica basada en la evidencia científica y en la individualización de los tratamientos de acuerdo con las características de los paciente

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Objetivo 18-Promover la innovación tecnológica, su evaluación y su utilización práctica y racional y basada en la evidencia, para soporte de los procesos de abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, los profesionales y las organizaciones sanitarias

Toma de decisiones

Decisiónclínica

Evidencia:•ECA•RS•GPC

Creencias, expectativas preferencias

Medio sociosanitario-Limitaciones políticas y económicas

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• Definir preguntas prácticas e identificar de forma explícita todas las alternativas de decisión y resultados

• Identificar, valorar y resumir de forma explícita y adecuada para los que han de tomar decisiones las mejores evidencias sobre todos los aspectos que puede presentar el la condición o problema objeto de la guía: prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, efectos adversos y costo-efectividad

• Identificar explícitamente los puntos de decisión en los que es necesario integrar estas evidencias con la experiencia clínica individualG

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GPC y PluripatologíaLas GPC MBE

Estratificación de pacientesGestión de caso

Estratificación de pacientesSoporte de autogestión-Riesgo cardiovascular

Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity.Guthrie, Bruce; Payne, Katherine; Alderson, Phil; McMurdo, Marion; Mercer, StewartBMJ. 345:e6341, October 6, 2012.DOI: 10.1136/bmj.e6341

GPC y pluripatología

GPC y comorbilidad Comorbilidad discordante/concordante

GPC Concordante Discordante

EPOC Insuf cardíacaCor pulmonale

Osteoporosis,Depresión,Angina,ArtrosisACXFA

Depresión Ansiedad,Trastorno bipolar,Demencia,Dolor crónico, Abuso drogas

Cardiovascular,diabetes,Parkinson, Cáncer

Diabetes Enfermedad cardiovascular

Lumbalgia crónica, Asma, EPOC,ACxFA, Gota

Artrosis Artritis reumatoide, Lumbalgia crónica

Cardiovascular

2011;6:10:e25987

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JAMA.2005;294:716-724

GPC y comorbilidad

GPC y comorbilidadG

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JAMA.2005;294:716-724

GPC y comorbilidadG

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ogía JAMA.2005;294:716-724

BMC Family Practice 2011, 12:74

Fortin et al. BMC Family Practice 2011, 12:74

GPC y comorbilidad: evaluación 16 GPC Canadienses

• Dislipemia• I.Renal• Insuf Cardíaca• Anticoagulación• Obesidad• Fibrilación auricular• Arteriop Periférica• EPOC• Osteoporosis• A.Reumatoide• HTA• DM 2• Asma• Demencia• Glaucoma• Ansiedad

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Table 3. Characteristics of comorbidity-related treatment recommendations (N = 59).

Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, et al. (2011) Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with Comorbid Conditions: A Systematic Analysis of Evidence-Based Guidelines. PLoS ONE 6(10): e25987. doi:10.1371/journal.pone.0025987http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0025987

GPC NICE y carga de trabajo Mrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión

MedicaciónCitalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin Lisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel, abandono del tabaco (nicotina, varenicline o buproprion)

11 medicaciones o más ¡¡¡¡

9 consejos sobre estilos de vida

8-10 visitas a AP4-6 al MF8-30 otros programas

2012:0:1-8

AutocuidadosHigiene del sueño, 20–30 min, ejercicio aeróbico, estiramientos muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso, programa automonitorización glucemia integrado con otro programa para dejar de fumar, cuidado de los pies

Contactos con el sistema sanitarioPrograma de control por su GP,Intervención psicosocial ,Revisiones anuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3-6 m, PA cada 4-6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituación tabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar

• Las GPC se orientan a un único problema de salud y no tienen en cuenta la comorbilidad

• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC en un mismo paciente suponen una carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno.

• Las GPC son fuente de indicadores de calidad de buen atención cuya aplicación sin tener en cuenta la comorbilidad puede producir efectos contrarios a los deseados.

GPC y pluripatología resumen

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Resumen

• GPC y Cronicidad: algunos conceptos• Papel de las GPC en las estrategias de

cronicidad • GPC y “cronicidad” en el País Vasco:

– Experiencia en el plan de intervención poblacional

– Integración de GPC cardiovasculares: implementación y actualización

Trayectoria de las GPC en Osakidetza/Dpto de Sanidad

2002

2010

2005

2007

2008

Convenio colaboración Plan de Calidad

2012

2013 Actualización asma y GPC cardiovasculares

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Estrategia de la cronicidad en el País Vasco

Población sin enfermedades crónicas

1.394.539

636.000

173.000

43.000

• Prevención y promoción

• Autogestión

• Gestión de la enfermedad

• Gestión del caso

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3.8

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íaGPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional

http://cronicidad.blog.euskadi.net/

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Resumen de las intervenciones 2012:

Prevención y Promoción

Soporte a la autogestión

Gestión de enfermedad

Gestión del caso

Grupo de pacientes a intervenir

PI Diabetes PI EPOC PI IC

PI Pluripatológicos

Cribado y consejo antitabáquicoVacunación antigripal

Riesgo cardiovascularVac. AntigripalDeshabituación tabáquica

Vac. antigripal

Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal

Paciente activoActividad física y dieta

GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional

http://cronicidad.blog.euskadi.net/

Población sin enfermedades crónicas

1.394.539

636.000

173.000

43.000

• Prevención y promoción

• Autogestión

• Gestión de la enfermedad

• Gestión del caso

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íaGPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional

Estratificación de pacientesGestión de enfermedad

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íaGPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional

Gestión de enfermedad

Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3

Intervenciones

•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias •Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto •Asegurar la continuidad asistencial •Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones

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íaGPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional

Gestión de enfermedad

Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3

Intervenciones

•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias •Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto •Asegurar la continuidad asistencial •Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones

• Estudio analítico anual completo y HbA1c cada 6 meses

• Detección anual de microalbuminuria• Cribado anual del pie diabético • Valoración del riesgo coronario según

Regicor• Determinación de PA• Cribado de retinopatía

• La forma de presentación

• El formato actual de las GPC

• La resistencia al cambio • La escasa implicación de la

atención especializada

GPC y “cronicidad” en el País VascoBarreras en la implementación

– Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP.

– Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras

•Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación,

•Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías

•Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería

– Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP.

– Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras

•Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación

•Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías

•Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería

Plataforma de GPC cardiovasculares de OsakidetzaG

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• Mensajes esenciales en forma de recomendaciones que responden a preguntas clínicas

• Acceso a contenido completo de las GPC en formato pdf

• Herramientas para profesionales y pacientes

• Enlaces de los fármacos al portal Fisterra

• Actualizaciones

• Material para sesiones y Osabide

Plataforma de GPC

Plataforma de GPCHerramientas

Plataforma de GPCHerramientas pacientes

Plataforma de GPCHerramientas profesionales

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íaPlataforma de GPC cardiovasculares de Osakidetza

Flujograma ensayo clínico “cluster”

Diabetes HTA

RCV

Resultados del ensayo

Variable Efecto

Solicitud de HbA1c No

Cálculo RCV Si

Anal básica anual No

Inspección del pie No

Buen control PA No

Variable Efecto

Anal anual No

Buen control PA No

Cálculo RCV Si

Diuréticos Sí

BB en monoterapia No

Ara 2 monoterapia No

Variable Efecto

Cálculo RCV Si

Estatinas con RCV Si

Estatinas en mujeres en prev 1ª

SI

Cardiopatía isquémicacon estatinas

No

Discusión y conclusiones de la experiencia• La implementación de GPC con intervenciones educativas sólo sobre

profesionales son insuficientes para la mejor de resultados en pacientes

• La integración de GPC en un plataforma electrónica es útil para los clínicos y facilita la gestión de actualizaciones

• La mejora en la atención a procesos crónicos como la diabetes y factores de riesgo cardiovascular precisa estrategias que incluyan cambios organizativos, estrategias sobre el profesionales (Atención primaria y especializada) y actuaciones sobre los pacientes

• Cualquier futura iniciativa en este campo debe evaluarse con una metodología apropiada

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GPC y pluripatologíaConclusiones para el debate

• Las propias estrategias de crónicos y los cambios que proponen su propuestas necesitan se evaluadas en base a la mejor evidencia disponible

• Los pacientes situados en la vértice de la pirámide (gestión de caso) necesitan de investigación propia de

calidad que pueda ser recogida por las GPC • Se necesita adaptar el desarrollo metodológico de las GPC para recoger la pluripatología y la carga de

trabajo al paciente y su entorno.

• Las preguntas sobre la eficacia en la organización y coordinación en la atención a las personas con enfermedades crónicas podrían incluirse en futuras GPC

• Los indicadores que se derivan de las actuales GPC se deberían adaptarse a los pacientes con comorbilidad

• Por último y más importante los clínicos tenemos la obligación de flexibilizar la aplicación de las GPC para que sean asumibles por el paciente y su entorno

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