Jorge uchuya epidemiologia y caso poliovirus vacunal en sjm, perú rrr

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

CASO PFA

Caso Probable de Poliomielitis Aguda

San Juan de Miraflores - Lima

Perú, marzo 2011Grupo Temático: Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas

Dirección Ejecutiva de Vigilancia EpidemiológicaDirección General de Epidemiología - MINSA

Direccion General de Epidemiologíahttp://www.dge.gob.pe

Poliomielitis Aguda: Historia

Inmunización

* Datos hasta 3 de noviembre de 2009

Casos de poliovirus salvaje a nivel mundial, 2000-2009

Nú

mer

o d

e ca

sos

0

500

1000

1500

2000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009*


Poliomielitis en el Mundoendémicoimportaciones

20081,044 casos

980 - 4 países endémicos64 en 12 países con importaciones

Fuente: OMS.

http://www.paho.org/default_spa.htm

Direccion General de Epidemiologíahttp://www.dge.gob.pe

Poliomielitis AgudaSecuelas en Niños Adultos Discapacitados

Poliomielitis Aguda: Epidemiología (1)

Aspecto Descripción

Agente etiológico

Poliovirus tipo 1, 2 y 3 del género Enterovirus grupo C, todos los serotipos pueden causar parálisis.

El tipo 1 es el que más ha ocasionado epidemias en América.



Modo de transmisión

La principal vía de transmisión en áreas en donde existen deficiencias sanitarias es la oro–fecal, mientras que en condiciones sanitarias satisfactorias es por diseminaciónde tipo faríngeo (persona-persona); esta vía es también importante en condiciones de brote.



Período de incubación

Es de 7 a 14 días y puede variar a 35 días.



Período de transmisibilidad

Persiste en la garganta menos de 6 días después de la infección, se multiplica en el intestino y es excretado en las heces durante 4 a 6 semanas.

El poliovirus es demostrable en las secreciones faríngeas después de 36horas de la exposición a la infección y en las heces después de 72 horas, tanto en los casos clínicos como enlos asintomáticos.



Susceptibilidad

Común en < 5 años y todas las personas que no estén inmunizadas son susceptibles. Los RN. de madres inmunizadas están protegidos naturalmente durante varias semanas.

La inmunidad adquirida con la infección natural o con la vacuna de tipo oral produce inmunidad de tipo humoral, Ab específicos en sangre, e inmunidad local de la mucosa intestinal.

La vacuna APO* confiere inmunidad de por vida a 95% de los vacunados después de recibir tres dosis.



Susceptibilidad

La vacuna APO* confiere inmunidad de por vida a 95% de los vacunados después de recibir tres dosis.

Su eficacia se comprobó con la erradicación de la enfermedad en más de 160 países.

Casos asociados a la vacuna, la probabilidad es:

•un caso por cada 3´600.000 de dosis aplicadas cuando se asocia a la 1ra dosis.

•un caso por cada 11´000.000 de dosis aplicadas cuando se asocia a la 3ra dosis.


Aspecto DescripciónReservorio El hombre es el único reservorio

del virus.


Distritos Infectados con Poliovirus Salvaje, Agosto 2008

Distritos infectados con polio virus salvaje tipo 1

Distritos infectados con polio virus salvaje tipo 3Distritos infectados con mas de un tipo de poliovirus salvaje


Distritos Infectados con Poliovirus Salvaje, 14 oct 2009 - 13 abr 2010

Status CountryDate of most recent type 1

Date of most recent type 3

Endemic Pakistan 27-Feb-10 09-Mar-10Afghanistan 08-Jan-10 27-Feb-10India 07-Feb-10 06-Feb-10

Nigeria 20-Nov-09 03-Jan-10

Senegal 15-Mar-10 NA

Sierra Leone 28-Feb-10 NA

Mauritania 22-Feb-10 NA

Angola 20-Feb-10 NA

Nepal 19-Feb-10 NA

Chad NA 18-Feb-10

Mali 06-Feb-10 NA

Guinea 03-Nov-09 NA

Liberia 26-Oct-09 NA

Burkina Faso 25-Oct-09 NA

Cameroon NA 15-Oct-09

NA. Date of onset is prior to rolling 6-month period

Active outbreak

Distritos infectados con polio virus salvaje tipo 1

Distritos infectados con polio virus salvaje tipo 3Distritos infectados con mas de un tipo de poliovirus salvaje

http://www.paho.org/default_spa.htm

1 2 2 3 511 11 10

148

21 1 2 2 3 2 3

1417

34 33

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41

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11

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60

53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Week of onset (ISO week number)

Nu

mb

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s

15+ years

6-14 years1-5 years

Under 1

Distribución de Casos de PFA y Poliomielitis Aguda Confirmados por Laboratorio por Semana de Inicio de la Paralisis, Tajikistan, 2010

Data as of 25th June 2010Source: Weekly AFP reporting to WHO European Region

Total 334 confirmed wild poliovirus type1

Data as of 25th June 2010Source: Weekly AFP reporting to WHO European Region

Total 643 AFP Cases (including 334 confirmed wild poliovirus type1)

SIARound 1

SIARound 2

SIARound 3

SIARound 4

PFA y

Casos de Poliomielitis

Poliomielitis Confirmados por Laboratorio


ALERTA DE POLIOMIELITIS AGUDA EN EL MUNDO


MAPA DE INDICE DE RIESGO POR ACUMULO DE SUSCEPTIBLES, DISA LIMA SUR 2005-2009


Línea de tiempo de caso Confirmado de Polio, Villa El Salvador, mayo del 2010

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

15 16 … … 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 …. 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 … 6 7 8 9 10 11 12 … … 8 9 10 11 12 13 14 15 16

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO

VIAJECUSCO

VUELVE A LIMA

Visito Cusco, Puno, Juliaca

Sicuani, Espinar

RECIBE VACUNA

OVP 1

Iniciosintomas, rinorea,

tos, irritabilid

PS Luyo VES

evaluacomision

PFApasa a piso

sale de alta

Medicina B

CMI Juan pablo VES

Hosp.EMG. PED

ACUDE A

HAMA 11 am INSN 8 pm

InicioFiebre 38.5°C

Hospitalizado INSN

Emergencia

control CE

INSNparalisis de MID

notificaCASO

intervencion en VES

Update on Vaccine-Derived Polioviruses --- Worldwide, January 2008--June 2009

* Immunodeficiency-associated VDPV.† Ambiguous VDPV.§ Acute flaccid paralysis.¶ Circulating VDPV.** Spread of cVDPVs followed the elimination of the corresponding serotype of indigenous wild poliovirus, but with continued introduction of oral poliovirus vaccine into communities with growing immunity gaps. All of the cVDPV outbreaks were detected first by the laboratory, using sequence data and evolutionary analyses.


CASO PROBABLE DE POLIO VACUNAL 2011

DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA


ANTECEDENTES

Aún existe actividad epidémica del poliovirus salvaje en el Asia, África y Europa del Este, por lo que existe el riesgo de reintroducirse el virus salvaje.

2003, Moquegua, primer caso de Polio Post Vacunal, lactante con agamaglobulinemia congénita (inmunodeficiencente).

2010, Villa el Salvador - Lima, segundo caso post polio, lactante con hipogamaglobulinemia (inmunodeficiencente).

se realizó una intervención de protección en la zona afectada vacunando más de 20,000 niños menores de 5 años en Villa el Salvador y se realizó búsqueda activa de casos de parálisis fláccida no encontrándose casos adicionales.


Caso PFA

Fecha de Notificación: 09/02/11 EESS notificante: ESSALUD Rebagliati Nombre: D. M. M. T (FN. 05/11/10) Edad: 3 meses Sexo: femenino Lugar de procedencia: San Juan de Miraflores Fecha de Inicio de enfermedad: 27/01/11 Signos y síntomas: alza térmica, rinorrea, disminución de

fuerza en miembros inferiores Antecedente: recibió vacuna contra la poliomielitis en menos

de 45 días.


DESCRIPCION DEL CASO

27/01/11, alza térmica y rinorrea 31/01/11, disminución de fuerza en miembros inferiores. 01/02/11, marcada disminución a predominio del MI izquierdo,

sin fiebre. 02/02/11 Emergencia del Hospital Emergencias Pediátricas y

referida al hospital Rebagliati.Hospital Rebagliati:

Examen físico: Temperatura: 36.7ºC, FC: 118x min, FR: 38 x min, Peso: 5872 gr. AREG, AREH, AREN, despierto, conectado con el entorno, en decúbito dorsal, disminución de movilidad de MMIIs a predominio izquierdo.


10/02/11 Evaluación de Neuropediatra:

Motilidad activa:: ausente en MII y disminuida en MSI.

Tono: hipotonía severa en ambos MI predominio MII, Leve hipotonía axial.

Reflejos abolidos en ambos MI. Desviación postural por abducción de cadera del MII. Circunferencia muslos 20 cm en MII y MID. Fuerza muscular proximal

MII 0-1/5 y en MID 0/5. Fuerza muscular distal

MID 1-2/5 y MII 0-1/5.

DESCRIPCION DEL CASO


ANTECEDENTES

Producto de primera gestación, nacido de parto eutòcico, domiciliarlo atendido por personal no profesional, peso al nacer: 3600 gr.

No enfermedades previas.

Inmunizaciones 08/02/2011 BCG en el Hospital Suárez Angamos 12/01/2011 Antipolio oral, pentavalente y contra rotavirus

en el Puesto de salud Ricardo Palma – Red EESS Villa Maria del Triunfo/San Juan de Miraflores


CADENA DE TRANSMISION- 45 días antes

La familia no recibió ninguna visita ni viajó

Su rutina diaria consiste en el desplazamiento desde su casa de la asociación la Merced de San Juan de Miraflores al mercado de Villa el Salvador, en una oportunidad acudió a RENIEC de Lima para tramitar documentos de la niña.

Censo de contactos: Niña solo vive con padres en una habitación individual en el segundo piso de una casa de 3 pisos donde residen 9 familias.(aproximadamente 27 personas).

Entre los menores de 15 años solo se hallan un niño de 1 año y otro de 7 años.


DIAGNOSTICO: Paraplejia a predominio izquierdo Parálisis fláccida aguda - Probable Poliomielitis Aguda Descartar Síndrome de Guillan Barre

EXAMENES AUXILIARES: Liquido Cefaloraquideo: Células: 2. Proteínas: 134, Glucosa: 35 CPK: 124. Vírus herpes en LCR: negativo (NAMRID) Primera muestra de heces: 09/02/11, segunda muestra: 10/02/11 Fecha de envío de muestra a INS: 10/02/11 (serà enviada a

Fiocruz (Brasil) para la investigación de virus polio. Fecha programada para envío de la muestra a Fiocruz: 14/02/11 Electromielografia: Signos electromiográficos de lesión de neurona

motora periférica de corto tiempo de evolución en músculos proximales y distales de ambos miembros inferiores, a predominio del lado izquierdo. Son compatibles con el diagnóstico clínico de poliomielitis”.

ECO de cadera: Normal Proteinograma electroforètico: Normal, pendiente 2º evaluación. RMN de médula espinal: y encéfalo (normal)


TRABAJO DE CAMPOMedidas de control realizadas:- Vacunación en 5 manzanas a la redonda del caso (299 niños vacunados)- Búsqueda activa casa por casa, no se encontró ningún caso similar.

ACTIVIDADES REALIZADAS

HOSPITAL REBAGLIATI Notificación de caso Investigación de caso (toma de muestras, seguimiento) Elaboración y envío de informe preliminar Coordinación con DISA Lima Ciudad

DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Coordinación con DISA Lima Ciudad, Hospital Rebagliati, DISA Lima Sur, INS,

OPS Coordinaciones con miembro del Comité Nacional de clasificación ESAVI,

presidenta del Comité Nacional de Parálisis flácida Aguda (PFA) para evaluaciòn neurològica.

Convocatoria de reunión para completar el análisis situacional, conformaciones de comisiones según nivel (DISA; Red, EESS) y distribución de tareas.

Asistencia técnica del grupo temático de la Vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles a la DISA Lima Sur. (programada para 12/02/11)


2º Caso Probable PFA San Juan de Miraflores-feb 2011Acciones Realizadas


TAREAS PENDIENTES Completar la investigación del caso Completar estudios en LCR (otros enterovirus) Realización TAC de medula espinal Obtención de resultados de proteinograma electroforético Toma de muestra de heces de contactos para envío a Fiocruz Monitoreo rápido de coberturas Elaboración del plan para intervención

COMENTARIOLa evaluación neurológica realizada por especialistas, el estudio de electromiografìa indican que el cuadro es compatible con poliomielitis aguda:

La ausencia de casos autóctonos e importados de poliomielitis en el Perú en los últimos años y el antecedente de habérsele administrado vacuna contra poliomielitis anteriormente haría sospechar que corresponde a una poliomielitis post vacunal, puesto que se halla dentro del tiempo posible de ocurrencia.

Serà de gran importancia el resultado de Fiocruz.Es de gran importancia la intervención inmediata.


2º Caso Probable PFA San Juan de Miraflores-feb 2011

3127

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Asoc. La Merced. S J de Miraflores- Mercado Villa el Salvador

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Neuropediatria EsSalud Rebagliati

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(*) Paraplejía crural flácida asimétrica predominio MII

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Capacitación Red MVT-SJM.(supervisores)

18 21

Eval Comités

Reunión técnica -DGE

Reunión técnica en DISA Lima Sur

14

Asistencia técnica Red VMT-SJM

22

Reunión técnica en DGE (DISA LSur, Redes, DGSP, INS)

(*)

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F. Notificación: 09/02/11EESS notificante: Rebagliati Nombre: D. M. M. T (FN. 05/11/10)Edad: 3 meses; Sexo: femenino F Inicio enfermedad: 27/01/11

Preguntas

¿Puede ser un caso de Poliomielitis aguda derivado de la vacuna?

¿Puede ser un caso de Poliomielitis aguda por un poliovirus salvaje?

¿Pueden producirse casos 2rios a partir de un caso de Poliomielitis derivado de la vacuna?

¿Puede producirse un brote a partir de un caso de Poliomielitis aguda derivado de la vacuna?

¿Esta justificado tomar acciones de salud publica exhaustivas?

MAPA DE INDICE DE RIESGO DE LA DISA LIMA SUR 2009

¿Puede el Caso estar relacionado al caso anterior?


PLAN DE TRABAJOINVESTIGACION DE CAMPO, Minsa - DISA Lima Sur. • Determinar contactos. • Coordinar colecta de muestras de familiares.

ACTUALIZAR INDICADORES DE LA SITUACION EPIDEMIOLOGICA.• índice de riesgo por acumulo de susceptibles, deserción APO, BAI.

EVALUAR NECESIDAD DE BARRIDO CON APO, EN LA DISA Lima Sur.

ELABORAR EL PLAN DE TRABAJO: FORTALECIMIENTO DE LA VIGILANCIA REGULAR

Vigilancia Epidemiológica y vacunación regular. Servicios de salud y agentes comunitarios Laboratorio Monitoreo y retroalimentación

INTERVENCION DE PREVENCION Y CONTROL: Barrido epidemiológico, MRC, BAI y BAC.


FORTALECIMIENTO DE LA VIGILANCIA: - Evaluar las coberturas de vacunación a nivel local, distrital y regional para identificar el riesgo por acumulo de susceptibles.

- Actualizar el riesgo por acumulo de susceptibles de los últimos cinco años y evaluar la necesidad de realizar campañas complementarias de vacunación.

- Priorizar los escenarios de riesgo para intervención en función del acumulo de susceptibles y la deserción del presente año, de ser necesarios.

- Evaluar el cumplimiento de los indicadores de vigilancia epidemiológica de las parálisis flácidas agudas durante los últimos 5 años en todos los niveles.


-Realizar la notificación e investigacion completa e inmediata de todo caso de parálisis flácida aguda en menores de 15 años.

- Garantizar en todo caso la toma de muestra y envío de muestras a un laboratorio de referencia.

- Ejecutar mensualmente la búsqueda activa institucional de casos de parálisis fláccida aguda.

- Capacitar e involucrar a las asociaciones de profesionales involucradas para alertarlos sobre este riesgo.

- Promover la vacunación a toda persona que viaje hacia zona con transmisión activa de poliomielitis, brindando las recomendaciones a los viajeros según corresponda.

FORTALECIMIENTO DE LA VIGILANCIA:


FORTALECIMIENTO DE LA VACUNACIÓN RUTINARIA-Reducir las oportunidades perdidas de vacunación.

- Falsas contraindicaciones, suele aducirse reacciones adversas - La actitud de servicios de salud, no mencionan las vacunas en consultas.- Suministro y la distribución de las vacunas.- Organización y disponibilidad de los servicios, esperar grupo numeroso de niños para

comenzar a vacunar, el horario.

- Mejorar las actividades extrainstitucionales de servicios de salud.- Cooperación entre servicios de salud y la comunidad, forma más eficaz de llegar a los grupos más alejados o menos receptivos.- Campaña de vacunación masiva.- Vacunación de grupos de riesgo.

- Baja cobertura de vacunación.- Clase económica baja.- Acceso deficiente a los servicios de salud.- Zonas urbanas con gran nº de habitantes de bajos ingresos, personas con frecuentes

desplazamientos.- Zonas de intensa migración


FORTALECIMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD

- Comprobar antecedentes de vacunación de todas persona que acudan a los centros asistenciales, en cualquiera motivo de consulta.

-Recomendar a padres que lleven el carnet de vacunación al concurrir a un centro asistencial y administrar las vacunas pendientes.

- Intensificar actividades regulares de educación y vacunación en las salas de espera, hospitalización y en salas de urgencia.

- Ofrecer todas las vacunas diariamente. -No dudar en abrir un frasco, aunque haya pocos niños para vacunar. -Inmunizar a quien necesite ser vacunados.-Establecer puestos de vacunación convenientes, con horario de atención prolongados.


ACTIVIDADES DE GERENTES DE ESNI- Asegurarse disposicion de suficientes productos biológicos y suministros.

- Delegar las tareas y metas de vacunación a los servicios de salud o a las redes/microresdes de salud.

- Evaluar mensualmente las actividades que se llevan a cabo a fin de reducir las oportunidades de vacunación perdidas.


ACTIVIDADES DE AGENTE COMUNITARIO- Aumentar el grado de conciencia e informar a padres sobre la necesidad de la vacunación.

- Fomentar la participación de servicios de salud privados.

- Organizar un programa de capacitación para líderes comunitarios.

- Llevar a cabo actividades con medios de comunicación para promover la vacunación.

- Vincular el suministro de otros servicios (como leche o productos alimenticios) a la presentación de el carnet de vacunación actualizada.


ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

-Definiciones de casos.

- Detección y notificación de casos probables.

- Caso asociado a la vacuna.

- Investigación completa de casos.

- Detección de casos durante un brote.

- Análisis del Grupo objetivo de la vacunación.

- Concepto de comunidades de alto riesgo.


ACTIVIDADES DE LABORATORIO- Control de Calidad y Tipo de muestra.- Obtención de muestras en casos probables y casos probables fallecidos, contactos.- Actualizar en el proceso de obtención de muestras para la detección de poliovirus.

- Cuándo deben obtenerse- Técnica de obtención- Almacenamiento y transporte- Etiquetado- Envío de las muestras- Tipo de examen- Interpretación de los Resultados

- Aislamiento.- Caracterización del poliovirus.- Red de laboratorios.


ACTIVIDAD MONITOREO Y RETROALIMENTACIÓN- Divulgación de la información.- Indicadores de vigilancia para la parálisis flácida aguda.

Vigilancia- 1. Porcentaje de unidades notificantes que presenten informes todas las semanas. - 2. Sensibilidad de la vigilancia. - 3. Intervalo entre la presentación del caso y la notificación.Investigación- 1. Intervalo entre notificación del caso probable y la investigación. - 2. Muestra de heces de los casos. - 4. Intervalo fecha de obtención de muestra y fecha de recepción en laboratorio. - 5. Seguimiento del caso. - 6. Formulario para la investigación de casos. - 7. Variables clínicas críticas. Laboratorio- 1. Estado de las muestras. - 2. Intervalo entre fecha de recepción de muestras y fecha de los resultados. - 3. Recuperación de virus. Control- 90% del total de casos clasificados.


Plan Conjunto: MINSA – Disa Lima Sur•Designo un Equipo de DGE en apoyo a la DISA para iniciar la intervención

•Evaluación final del caso por comité revisor de Polio del MINSA

•Comunicación permanente a la Alta Dirección del MINSA (Ministro y Viceministro) y

solicitud de convocatoria a las Direcciones Generales.•Elaborar el plan de trabajo para el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y la intervención de prevención y control.

Siguientes Pasos: INTERVENCION DE PREVENCION Y CONTROL EN LA DISA LIMA SUR:

• Organización del nivel sub regional en apoyo a la red SJM.

• Extender el barrido desde el distrito hacia la DISA Lima Sur.• Barrido epidemiológico (vacunación a los menores de 05 años) • Monitoreo rápido de coberturas• Búsqueda activa institucional de casos de PFA en los últimos 6 meses

• Búsqueda activa de casos en la comunidad.

Finalmente: FORTALECER LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE PFA y

POLIOMIELITIS AGUDA A NIVEL NACIONAL.

Notifica y Protégeme …. Gracias por su atención!

www.dge.gob.pe

Grupo temático: Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas

Dirección Sectorial de Vigilancia en Salud Publica

Dirección General de Epidemiología

Ministerio de Salud

Equipo Técnico:•Dra. Inés Caro•Dra. Patricia Campos•Dr. Herminio Hernández•Dr. Washington Toledo•Dr. Luis Suarez

Jorge Uchuya Gómez Medico Epidemiólogo de Campo

[email protected]

Maria Ticona Zegarra Especialista en Salud Publica

[email protected]

Gladys Turpo Medico Infectologa

[email protected]

http://www.dge.gob.pe/

mailto:[email protected]



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