Jimena Fritz, Marisela Olvera, Alejandra Montoya, Héctor Lamadrid-Figueroa

Instituto Nacional de Salud Pública

Congreso SOMEDEJunio 2016

~96% de las mujeres tuvieron asistenciainstitucional del parto.1

~99% de los partos fueron atendidospor personal de salud (ENSANUT 2012).2

~80% de las muertes maternasocurrieron dentro de un hospital:3

27% Obstétricas Indirectas

25% Hipertensión inducida por el embarazo.

19% Hemorragias obstétricas.

Antecedentes

1. http://data.worldbank.org/ 2. Gutierrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutricion 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca, Mexico: Instituto Nacional de Salud Publica (MX), 2012.3. Freyermuth G., Luna M. Observatorio de Mortalidad Materna en México (OMM), Numeralia 2012. Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS). México, 2014.

Mortalidad Materna: El acceso a la atención obstétrica no

parece ser el principal problema:

• Existen diversas prácticas dentro de las instituciones de salud que pueden mejorar o empeorar las condiciones de salud de las madres y sus bebés.1,2,3

• Hoy en día se conocen 3 prácticas para la atención del parto que mejoran el pronóstico de las pacientes y sus bebés: 4,5,6 (sig. página)

1. Women Deliver. Focus on 5. Women's Health and the MDGs 2009. 2. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.3. OMS. Cuidados en el Parto Normal: Una Guía Práctica. Informe presentado por el grupo Técnico de Trabajo Ginebra. Departamento de Investigación y Salud Reproductiva, 1997.

Uso del MATEP (Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto) Uso del Pinzamiento Tardío del cordón umbilical Apego Inmediato entre la madre y el neonato

Prácticas en la Atención del Parto

Existen otras 3 prácticas innecesarias que aún continúan siendo utilizadas de manera rutinaria en las instituciones de salud de México para la atención de partos normales: 7,8,9

Uso de presión del fondo uterino (Kristeller) Uso de Limpieza Uterina Uso de Episiotomía

4. Stanton C., et al. Use of active management of the third stage of labour in seven developing countries. Bull World Health Organ. 2009; 87 (3).5. Rabe H, Reynolds GJ, Diaz-Rosello JL. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.6. Suzuki S. Effect of early skin-to-skin contact on breast-feeding. J Obstet Gynaecol. 2013; 33 (7): 695-6. 7. Liljestrand J. Episiotomía en el parto vaginal. Comentario de La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, Ginebra 2003. 8. Sartore A, et al. The effects of uterine fundal pressure (Kristeller maneuver) on pelvic floor function. Arch Gynecol Obstet. 2012 Nov;286(5):1135-9.9. Camacho-Villarreal A.L., et al. Revisión de cavidad uterina instrumentada gentil frente a la revisión manual y su relación con la hemorragiaposparto. Enfermería Universitaria 2013; 10(1): 21-26. Elsevier México.

Prácticas en la Atención del Parto

ENSANUT 2012: el porcentaje total de

nacimientos por cesáreas fue del

46.2%, el cual supera el límite máximo

recomendado por la NOM 007 2, que es

del 20% y de la OMS que es del 10%.3

Situación de las Cesáreas en México

1. Gutierrez JP, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutricion 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca, Mexico: Instituto Nacional de Salud Publica, 2012.2. PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido.3. Organización de las Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Disponible en línea en: http://www.un.org/es/millenniumgoals/4. World Health Report (2010)

Cuadro 1. Resolución del parto en mujeres de 20 a 49 años con antecedentes de un hijo nacido vivo en los cinco años anteriores a la entrevista, por institución de atención. México, ENSANUT 2012.1

29.9%34.5%

46.2%

0

10

20

30

40

50

2000 2006 2012

Porcentaje de Cesáreas

Gráfica 1. Porcentaje de nacimientos por cesárea en mujeres de 20 a 49 anos. México, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012.

IMSS = 44%

ISSSTE = 68.4%SSa =40%

Privada=70%

En un estudio de costo-efectividad de la OMS 4 a nivel mundial se estimó que en México se practican: 467,172 cesáreas innecesareas= $ 122, 783, 410 USD

Por ejemplo en EUA la RMM ha aumentado en los últimos años desde 1990 que era de 12 a 28 en el 2013 y una de las principales hipótesis de esto es que la tasa de cesárea en el EUA ha ido en aumento de 22% en 1990 a 32% en 2013, de acuerdo al CDC.

La intervención: Metodología innovadora única en su

tipo en México.

Simulaciones in situ para capacitar equipos multidisciplinarios (médicos, enfermeras(os) y parteras juntos).1

Simulador de baja tecnología y bajo costo (PartoPants©, PRONTO International).

Objetivo: lograr la atención efectiva y eficaz de las emergencias obstétricas, así como brindar una atención de calidad durante el parto por medio de medicina basada en evidencia (MBE).

1 http://prontointernational.org

La intervención de PRONTO

La capacitación se divide en dos módulos:

Módulo 1: Hemorragia Obstétrica, Reanimación Neonatal, Trabajo en Equipo, Liderazgo, Comunicación, prácticas de MBE.

Módulo 2: Se regresa 2 o 3 meses después para reforzar los temas de Módulo 1 + Distocia de Hombros y Preeclampsia/Eclampsia.

Cada grupo de capacitación es de 30 a 40 participantes máximo:

enfermeras(os), LEOs, médicos generales (así como internos o médicos pasantes), ginecólogos, anestesiólogos, cirujanos generales, pediatras, intensivistas, urgenciólogos y residentes.

Metodología

265 Hospitales con más de 500 y menos de 3000 partos/cesáreas por año en México

52 Hospitales en los estados de Chiapas, Estado de México y Guerrero

24 Hospitales seleccionados(muestra final pareada)

Aleatorización de la Intervención

12 Hospitales Intervención

n = 641 partosobservados

12 Hospitales Control

Basal: 88

4 meses: 70

8 meses: 92

12 meses: 73

Total: 323

Basal: 58

4 meses: 74

8 meses: 89

12 meses: 97

Total: 318

Diseño del Estudio*

Tamaño de muestra:# de hospitales necesarios para un Poder ~ 80% para

encontrar diferencias significativas en indicadores

obstétricos y neonatales

* Para medir la efectividad (efecto del tratamiento en la población en estudio) del programa PRONTO se realizó un ensayo aleatorizado:

Metodología: Medición

Análisis Estadístico

= Representa una variable dummy donde 1 es la realización de la Práctica de Rutina en la Atención del Parto y 0 en otro caso; en el i-ésimo parto que ocurrió en el hospital h en tiempo t.

= Asignación del hospital a recibir la intervención (Capacitación PRONTO) (0 = no, 1 = si)

= Seguimiento en el Tiempo. (T=0 : basal, T=1 : 4 meses, T=2 : 8 meses, T=3 : 12 meses post intervención)

= Vector de covariables.

= Representa un vector de efectos fijos de los pares.

= Término de error que representa características no observables del hospital h que no cambian con el tiempo. (salas de expulsión, tipo de población atendida, número de camas, etc.)

= Término de error, representa variaciones aleatorias que ocurren en el hospital h en el tiempo t. (cambios de directivos, de personal, etc.)

= Término de error, representa variaciones aleatorias que ocurren en cada parto i del hospital h en el tiempo t. (complicaciones obstétricas, variables no observadas de las madres y de los proveedores de atención de cada parto, etc.)

El impacto (Diferencia en Diferencias) del programa a los 4, 8 y 12 meses se representa por los parámetros , ajustando por posibles diferencias basales en variables no observables que no hayan sido controladas por el pareamiento o la aleatorización.

Modelo de Regresión Logit de efectos mixtos: Enfoque DID

thithhthththttththi TPTPTPTTTPY ,,,1238241124834210,, 321 εξµδδδααααα ++++++++++++= ====== DΓXΒ

thiY ,,

hP

tT

XΒ

DΓ

hµ

th,ξ

thi ,,ε

321 ,, δδδ

Resultados

26%

12%

5%7%3%

38%

8%1%

Porcentaje de personal capacitado por tipo de profesión

Médicos Generales

Ginecólogos

Anestesiólogos

Pediatras

Cirujanos

Enfermeras

Enf. Especialistas

Urgenciólogos/Intensivistas

Gráfica 1. Personal capacitado por el curso PRONTO en los 12 hospitales intervención, por profesión.

Se capacitó a un promedio del 21% del personal de los hospitales que laboran en las áreas de urgencias, toco cirugía y ginecología (min 6.4% – max 32%).

La edad promedio de los participantes fue 36.4 años, 61% fueron mujeres y 60% fueron del turno nocturno.

010

2030

40%

de

parto

s

0 4 8 12Meses

Control Tratamiento

por tratamientoMATEP Completo

p=0.044*p= 0.240

p= 0.133

010

2030

40%

de

parto

s at

endi

dos

0 4 8 12Meses

Control Tratamiento

por tratamientoApego Inmediato

p=0.067*

p= 0.149

p= 0.752

2040

6080

100

% d

e pa

rtos

0 4 8 12Meses

Control Tratamiento

por tratamientoLimpieza de cavidad uterina

p=0.001*

p=0.010* p=0.676

-40

-30

-20

-10

0

Impa

ct (p

erce

nt re

duct

ion)

0 4 8 12Time (months)

Control 95% Confidence Interval

*Adjusted for Baseline Imbalances

by time from module I inceptionImpact of PRONTO on Cesarean Section Rates*

p=0.016

p=0.003*

p=0.002*

Impact size

-60

-40

-20

0

20

40

Impa

ct (p

erce

nt re

duct

ion)

0 4 8 12Time (months)

Impact size 95% Confidence Interval

*Adjusted for baseline imbalances

by time from module I inceptionImpact of PRONTO on Neonatal Mortality Rate*

p=0.009*

Fortalezas

• Aleatorización a la intervención y grupos control: Evaluación de Impacto.

• Factores de confusión no observados: controlados por el diseño y análisis Dif en Dif.

• Temporalidad: 4 mediciones (Basal + 3 seguimientos).

Limitaciones• Cierto error de medición en la

variable de respuesta (puedeincrementar la imprecisión de las estimaciones, pero es no diferencial y aleatorio).

• Variables no observadas: No se cuenta con todas las variables de las madres y se cuenta con pocas de los proveedores.

• Validez Externa Restringida: Extrapolable sólo a hospitales con los criterios de inclusión.

Conclusiones

> El análisis del impacto de la capacitación de los proveedores de PRONTO produce evidencia sobre su verdadera eficacia:

MATEP y Limpieza de Cavidad Uterina

> La disminución de 21% en la proporción de cesáreas es motivante, probablemente atribuible a empoderamiento y autoeficacia del

personal en la atención del parto normal y emergencias obstétricas.

> Los hospitales intervenidos mostraron una disminuciónsignificativa en mortalidad neonatal del 40% a 8 meses de la

intervención.

> El entrenamiento con simulaciones de baja tecnología y trabajo en equipo, ha mostrado cambios significativos que mejoran la Calidad de la Atención

del parto -> formación continua para contrarrestar el efecto de dilucióncausado por la rotación de personal en las instituciones de salud en México

mailto:Jimena.fritz@insp.mx