1. medigraphicArtemisa en lnea AN ORL MEX Vol 51, No 3, 2006 Ventilacin jet transtraqueal percutnea en ciruga endoscpica de la laringe Conrado Huerta Milln,* Francisco Martnez Gallardo,** Mauricio Morales Cadena,*** Ignacio Zafra Jimnez,**** Ninemy Marhx Gama,1 Alejandro Valle Lpez1 Resumen Abstract ObJetIvOObJeCtIve reportar la experiencia del uso de la ventilacin jet de alta frecuenciato report our experience in the use of percutaneous high frequency percutnea durante la anestesia.jet ventilation during anesthesia.PACIenteS y MtODOPAtIentS AnD MetHOD Se realiz un estudio de serie de casos, prospectivo y descriptivo, enWe carried out a case series study, prospective and descriptive, at the el Departamento de Anestesiologa del Hospital espaol de la Ciu- Anesthesiology Department of the Hospital espaol of Mexico City. dad de Mxico. Se incluyeron cuarenta y ocho pacientes expuestos aWe included forty-eight patients with laryngeal microsurgery. A needle microciruga larngea. Se les realiz cricotiroidotoma con aguja, acricothyroidotomy was performed placing a plastic cannula (12 to travs de la cual se coloc una cnula de plstico (12-14). Luego se14 gauge). the cannula was connected to a 100% oxygen source at conect la cnula a una pistola de ventilacin jet para ciruga con una 250 mL/kg/L (pressure: 1-4 bars). fuente de oxgeno al 100%, a 250 mL/kg/L (presin: 1-4 bares). reSuLtS reSuLtADOSblood pressure and arterial gases were monitored. Initial PaO2 was Se revis la tensin arterial y los gases arteriales. La PaO2 inicial fue 153 45.5 torr and it increased at the end of the procedure (284 de 153 45.5 torr y se increment al final del procedimiento (284 86.7 torr). Initial PaCO2 was 75 24 torr and 40.7 4.5 at the end 86.7 torr). La PaCO2 inicial fue de 75 24 torr y la final de 40.7 (after adjustment of ventilatory parameters). Minimal side effects of 4.5 torr (despus de ajustar los parmetros ventilatorios). Los efectos high frequency jet ventilation were observed. colaterales fueron mnimos. COnCLuSIOn COnCLuSInthe high frequency jet ventilation is an acceptable alternative method La ventilacin jet de alta frecuencia es un mtodo alternativo y acep-in patients with laryngeal microsurgery. table en pacientes expuestos a microciruga larngea. Palabras clave:Key words:ventilacin jet de alta frecuencia, anestesia high frequency jet ventilation, total endove-endovenosa total, microciruga larngea. nous anesthesia, laryngeal microsurgery. * Anestesilogo adscrito. ** Jefe del servicio de otorrinolaringologa. *** Mdico adscrito de otorrinolaringologa. **** Anestesilogo asociado. 1 residente de anestesia. Hospital espaol de Mxico.Correspondencia: alihg@prodigy.net.mx Introduccinprocedimientos endoscpicos. En 1972utilizado un catter transtraqueal para el Los primeros intentos de ventilacinJacobs4,5 hizo hincapi en la posibilidad suministro complementario de oxgeno transtraqueal y oxigenacin a travs de de administrar oxgeno al insertar un en casos de urgencia. En Mxico no un catter 13-18 transtraqueal se hicieroncatter a travs de la membrana cricoideexisten estudios de ventilacin jet trans- en 1951.1 En 1967 y 1971 Sanders2 y a pacientes con hipoxemia que no se traqueal percutnea. El objetivo de este Sporerel,3 respectivamente, ampliaron haban podido intubar. A partir de dichatrabajo es dar a conocer la experiencia del las indicaciones de la ventilacin jet para comunicacin, muchos autores6-14 hanuso de esta modalidad de ventilacin. 116

2. HUERTA MILLN C Y COL.Pacientes y mtodo bisel metlico a travs de la membrana Se realiz un estudio prospectivo y des- cricotiroidea, previa asepsia del cuello criptivo de un grupo de pacientes asisti-(figura 1). Se infiltra lidocana al 1%, va dos con ventilacin jet de alta frecuencia subcutnea, en la laringe si el paciente no percutnea durante procedimientosest anestesiado. Se conecta el catter a anestsico-quirrgicos realizados de no- una jeringa de 5 mL con solucin salina viembre del 2000 a agosto del 2005 en el y se inserta a travs de la membrana cri- Departamento de Anestesia del Hospital cotiroidea o entre los anillos traqueales Espaol de la Ciudad de Mxico.adyacentes; mientras se introduce se Se incluyeron todos los pacientesejerce presin negativa continua con elmbolo de la jeringa en direccin caudal Figura 1. Sitio de puncin de la membrana cri- programados para procedimientos decotiroidea. microciruga larngea que requerany con ngulo de 45 en relacin con la asistencia ventilatoria y a quienes se de- trquea. La entrada de aire a la jeringa Rocuronio, induccin a 0.6 mg/kg. cidi no intubar y tratar con ventilacinindica que el catter se encuentra dentroInfusin a 0.3 mg/kg/h administrado me- jet transtraqueal percutnea. stos eran de la trquea (figura 2). Se retira la agu-diante bomba de infusin. Se suspende mayores de cuatro aos de edad y de unoja y la jeringa y el extremo distal de lala infusin 30 minutos antes de terminar y otro sexo. No se incluyeron pacientestubera se une al catter (figuras 2 y 3). el procedimiento. menores de dicha edad, con neumopataEn los procedimientos endoscpicos se Propofol, induccin a 2 mg/kg y crnica o los expuestos a ciruga de aprecia el catter dentro de la trquea. mantenimiento a 5-10 mg/kg/h utili- urgencia.Los pacientes se ventilan con pistola de En el cuadro 1 se mencionan las in-ventilacin jet (figura 4), que posee una dicaciones generales de la ventilacin jet vlvula de seguridad de presin graduada transtraqueal percutnea. En este estudioen bares. Se administran volmenes de se tomaron en cuenta las indicaciones de 150 mL/kg/L a presiones de uno a cua- dicho cuadro slo en el grupo III, paratro bares. La ventilacin se realiza con realizar especficamente ventilacin jet oxgeno al 100%. Se administra anestesia transtraqueal percutnea en microciruga endovenosa total: de la laringe. El procedimiento consiste en insertar Premedicacin: midazolam 50 mcg/ un catter (13-14 mm de dimetro) conkg treinta minutos previos a la induccin. Figura 2. Puncin. Cuadro 1. Indicaciones para la ventilacin jet transtraqueal Grupo I Grupo II Grupo III Intubacin fallida: Dificultad para intubar cuando Tratamiento de la va area cuandoes posible una va de acceso la ventilacin transtraqueal se consideraa) Cuerpo extrao con obs-nasal: una alternativa:truccin de la va areab) Procesos inflamatorios a) Protrusin de los dientes a) Microlaringoscopiac) Parlisis bilateral de las frontalesb) Ciruga de la trqueacuerdas vocales b) Micrognatia o laringe an- c) Ciruga de lser de la va area supe-d) Traumatismo facial o la- terior riorrngeoc) Rigidez o inestabilidad de la d) Contraindicaciones para el uso de rela-e) Fijacin maxilar asociadacolumna cervical jantes muscularescon fractura de la base del d) Apertura limitada de la boca, e) Endoscopiacrneodebida a traumatismo, trismus, f) Resucitacin cardiopulmonarf) Falla para realizar intu-etc.bacin en los pacientes del e) Anomalas congnitas de lagrupo IIregin orofacial117 3. AN ORL MEX Vol 51, No 3, 2006 Se determin, en forma intermitente, laidentificar la zona de depresin quetensin arterial (con esfigmomanmetro)existe en el espacio subgltico previo ay los gases arteriales. Para el anlisis esta- la puncin de la membrana cricotiroi-dstico se utilizaron pruebas descriptivas y dea. No se observ sangrado en el sitiola prueba de la t de Student. Los valores se de puncin.expresan en media desviacin estndar, Cuando se coloca sin visin endos-a menos que se indique lo contrario. cpica, si se realiza con las precauciones descritas en la tcnica, es un mtodoResultados seguro en manos expertas; ningn equipoEl procedimiento se realiz en 48 pacien-se garantiz ante un error humano. Una Figura 3. Trcar colocado. tes, pero en el cuadro 2 slo se mencionan restriccin considerable de la trquea,seis casos. El pulso y la tensin arterial aunada a un tumor, un cuerpo extrao,se mantuvieron en un rango normal. Los masas, tumores, inflamacin, tejidovalores iniciales de la PaCO2 se encontra- granulomatoso o infeccin en el rea deron por arriba de lo normal (75 24 torr),la puncin son razones suficientes parapero en la etapa tarda estuvieron cerca deseleccionar una tcnica de ventilacinlo normal cuando se modific el volumenalterna.15-23minuto de la ventilacin jet (40.7 4.5 Se realiz un anlisis detallado de:torr; p = 0.006). La PaO2 inicial (153 parmetros ventilatorios, oximetra y45.6 torr) fue ms baja que la final (284gases arteriales y se encontr que la 86.7 torr; p = 0.008) (cuadro 2). La tolerancia a la ventilacin jet es buena. Figura 4. Pistola de ventilacin jet.mucosa traqueal se observ directamenteLas oximetras y el oxgeno en los gasesa travs de un fibroscopio, sin encontrarsearteriales fueron buenos y estuvieron en zando viales de 50 mL (20 mg/mL). Se ninguna anormalidad relacionada con el los lmites fisiolgicos permitidos. Slo suspende 15 minutos previos al trmino traumatismo de la puncin o insuflacin. en ocho casos se encontraron valores del procedimiento. En ningn caso fue necesario reposicionarde CO2 por arriba de 45 mmHg; esto se Se vigila la relajacin muscular con el catter y tampoco se apreci enfisema corrigi al modificar el volumen minuto un neuroestimulador de nervios perifri- subcutneo, mediastinal o hemorragia.de la ventilacin. cos; se utiliza tren de cuatro. Se asiste al paciente con ventilacinCuadro 2. Valores de la PaCO2 y PaO2 en seis pacientes jet percutnea hasta la recuperacin totalValores iniciales en la ventilacin transtraqueal de los anestsicos y los relajantes mus-InicialFinalInicial Final culares. Se deja insertado un trcar para la vigilancia postoperatoria, hasta dar de Paciente PaCO2,torrPaO2,torr PaCO2,torr PaO2,torr alta al paciente de la unidad de cuidados 1 51 17036223 2112 10247184 postanestsicos (figuras 5 a la 8). 3 52 13036326 El monitoreo continuo de la oxigena-4 63 23044403 cin se realiz con un oxmetro de pulso. 5 83 16339348 6 89 1224222275 2440.7 4.5153 45.6 284 86.7 p= 0.006p= 0.008 DiscusinVentajas endoscpicasLa ventilacin jet transtraqueal percut-1. La exposicin de la laringe esnea ofrece numerosas ventajas, como se completa debido a que no se utiliza unmuestra en el cuadro 1.tubo orotraqueal (figura 9). La puncin a travs de la membra- 2. Durante la fase postoperatoria,na cricotiroidea es fcil, en particular el catter transtraqueal puede dejarsecuando el catter se coloca bajo visincolocado durante 24 48 h, lo que Figura 5. Pistola de ventilacin jet conectadaendoscpica directa. El endoscopista permite dar oxgeno complementario al trcar. puede escoger el sitio de puncin al en la trquea. Esto debido a que cuando118 4. HUERTA MILLN C Y COL. existen ventajas importantes al usar laciones operatorias ideales que aseguran ventilacin jet transtraqueal para evitarventilacin satisfactoria. la explosin con lser.Se recomienda el uso de anestesiaendovenosa total debido a que no puedenutilizarse gases inhalados con relajantesmusculares no despolarizantes y anes-tsicos endovenosos diferentes a losusados en este estudio. Figura 6. Inicio de la ventilacin jet. Figura 9. Plipo.8. La ausencia del tubo endotraqueal, que es de material que favorece la com- bustin, es una de sus ventajas. Figura 11. Tumor. 9. En caso de ventilacin jet pueden utilizarse mezclas de oxgeno del 25 alReferencias1. Jacoby JJ, Hamelberg W, Reed JP, 28% con nitrgeno y evitar el uso de xi-Gillespies B, Hitchcock FA. Sample Figura 7. Laringoscopio rgido. do nitroso, que es un gas comburente.method of artificial respiration. Am 10. El sitio de colocacin del catter J Physiol 1951;167:79. existe reseccin amplia y traumatismo es lejano al lugar donde se usa el lser 2. Sanders RD. Two ventilating attach- quirrgico importante puede haber ede- en la laringe, lo que brinda inocuidad ments for bronchoscopes. Del Med ma postoperatorio con restriccin para cuando se usa para el impacto 0.1 5/6- J 1967;3:107-75. la va area. 8 W. 3. Sporerel WE, Narayanan PS, Singh 3. La calidad del tratamiento quirr- Algunos padecimientos se ilustranNP. Transtracheal ventilation. Br J gico permite preservar la integridad deAnaesth 1971;43:932-9. en las figuras 8 a la 11. las estructuras anatmicas.4. Jacobs HB. Needle-catheter brings 4. Inmovilidad de la glotis debida a oxygen to the trachea. JAMA la direccin axial del flujo.23,24 1972;222:1231-3. 5. El flujo expiratorio continuo pro-5. Jacobs HB. Emergency percuta- tege al rbol bronquial de que migrenneous transtracheal catheter and fragmentos de tejido y sangre del sitioventilator. J Trauma 1972;12:50-55. quirrgico.6. Monnier P, Savary M. Les lser:apport en ORL et en brochooeso-phagologie 1986;2:40-302.7. Healy GB, McGill T, Strong MS.Surgical advances in the treatment Figura 10. Papiloma. of lesion of the pediatric airway.The role of carbon dioxide laser. Conclusiones Pediatrics 1978;6:308-83. Se recomienda el uso de la ventilacin jet 8. Healy GB, McGill T, Simpson GT, transtraqueal percutnea, ya que ofreceStrong MS. The use of the carbondioxide laser in the pediatric airway. un adelanto tcnico para salvar vidas yJ Ped Surg 1979;14:735-40. representa una alternativa valiosa en la Figura 8. Edema de Reinke.9. Hollinger PM, Kutnick SL, Schilo intubacin difcil.JA, Hollinger LD. Subglottic ste- 6. Evita la explosin en el uso deAunque es una tcnica invasora, en nosis in infants and children. Ann lser.manos expertas es un mtodo funda- Otolaryngol 1976;85:591-9. 7. Aunque en este estudio no se mental para resecar lesiones glticas o10. Basset JM, Burin B, Francois M, utiliz rayo lser, se menciona que subglticas. Asimismo, ofrece condi- Hertzog C, et al. La ventilation119 5. AN ORL MEX Vol 51, No 3, 2006a haute frequence par voie inter-use with high flow oxygen techni- technique for microlaryngeal sur- circothyroidienne dans les endos-ques. Anaesthesia 1976;31:750-7.gery in infants. Laryngoscope copies ORL Notre experence de15. Fearon B, Whalen JS. Tracheal dimen-1973;83:691-9. 83 cas. Ann Otol Rhinol Laryngol sions in the living infant. Ann Otol20. Greene DA. Tracheostomy or not? 1982;99:159-66.Rhinol Laryngol 1967;76:964-74. JAMA 1975;234:1150-1. 11. Smith RB, Babinski M, Klain M, 16. Borland LM, Reilly JS. Jet venti- 21. Benumof JL. The importance of Pfaeffle H. Percutaneous transtra- lation for laser laryngeal surgerytranstracheal jet ventilation in the cheal ventilation. 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