Jaque MATE a las Drogas

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FARMACOLOGIA DE LOS TRANSTORNOS AFECTIVOS: DEPRESION

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Jaque MATEa la depresión

ColumnistasSamir becerra

Andres fernando correaDiana marcela gallego

Alejandra bedoyaJulian jimenez

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Farmacologia De Los Transtornos Afectivos DepresIOn

1. INTRODUCCIÓN2 .Que son los trastornos afectivos y que medicación utilizan. 2.1 Antidepresivos tricíclicos (ADCS) 2.2 Antidepresivos atipicos. 2.3 Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)3. QUE ES EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR. 3.1 características 3.2 Criterios para el episodio depresivo mayor4. QUE ES EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS 4.1 TRATAMIENTO 4.2 Formas de tratamiento 4.3 Psicoterapia 4.4 pautas para el diagnostico 4.5 Farmacoterapia5. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN MAYOR 5.1 Antidepresivos disponibles. Dosificación y vida media 5.2 Para el trastorno depresivo mayor grave sin síntomas psicóticos 5.2.1 Duloxetina 5.2.2 desvelanfaxine 5.2.3 Efectos secundarios.6. CASO CLÍNICO7. JUGADAS RECOMENDADAS (TIPS)8. TEST DE LA DEPRESION GLOSARIO10. BIBLIOGRAFIA

TABLA DE CONTENIDO

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EDITORIALLa depresión hoy en día se ha caracterizado por ser una de las mayores problemáticas que preocupa en el mundo en mate-ria de salud pública, donde para la organización mundial de la salud se estima que para la próxima década el porcentaje de personas con este trastorno se incrementara ocupando la segunda posición después de las enfermedades cardiovascu-lares. Hoy se estima que más del 10% de la población ha sufri-do de trastorno depresivo mayor y comienza la afectación tanto en niños, jóvenes y adultos, esta problemática pasa frecuen-temente inadvertida o la depre-sión es mal diagnosticada y no pocas veces mal tratada. Con la ayuda de la psicofarmacología como disciplina científica que

nos permite el estudio del efecto de los fármacos en el trastorno depresivo, y en sus manifesta-ciones cognitivas emocionales y funcionales las cuales se rela-cionan con la conducta que presentan los pacientes con este diagnostico, nos permite apoyar multidisciplinariamente para trabajar en búsqueda del mejoramiento de la salud mental de la persona. Se expon-drá entonces un adecuado tratamiento para esta afección haciendo referencia a los anti-depresivos indicando su uso, según el tipo, la intensidad, cual es la dosis recomendada y en lo que consiste la terapia en un trastorno depresivo mayor.

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Los trastornos afectivos, son un grupo de padecimientos que se carac-terizan por anormalidades en la regulación del afecto o ánimo. Estos trastornos generalmente se acompañan con alteraciones del funciona-miento cognitivo, del sueño, del apetito, y del equilibrio interno (homeostasis).Aunque la etiología u origen de estos padecimientos se desconoce en la mayoría de los casos, recientes investigaciones sostienen la idea de que existe una base neurobiológica en los trastornos afectivos inde-pendientemente de su etiología. Sin embargo, en lugar de definir una sola causa de anormalidad biológica, los modelos actuales proponen una serie de causas distintas pero interconectadas con una base en los sistemas neuronales subyaciendo a los rasgos fenomenológicos de estos trastornos. Cada uno de los diferentes sistemas involucrados en los trastornos afectivos puede estar más o menos alterado, lo que resulta en una amplia variabilidad de presentación sintomática y de respuesta a tratamiento.

Actualmente se reconocen diferentes tipos de Trastornos Afectivos como:

Trastorno depresivo mayorTrastorno bipolarTrastorno distímicoTrastorno ciclotímicoTrastornos del ánimo inducido por sustanciasTrastornos del ánimo secundario a enfermedades médica no psiquiátricas

INTRODUCCIONLa primera referencia registrada de la palabra farmacología se encontró en un texto de 1693 titulado Pharmacologia sen Manu-ductio ad Materiam Medi-cum, de Samuel Dale. Antes de esta fecha, el estudio de las plan-tas medicinales se denominaba Materia Medica, un término que se mantuvo hasta principios del siglo xx.

La actual práctica de la farmacolo-gía es extremadamente compleja y más avanzada si se la compara con su historia inicial o primitiva.

Sin embargo, los profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios que la practican no deben olvidar nunca su principio básico: el empleo de productos para el alivio del sufrimiento humano. Ya se extraiga una sustancia del tejo del Pacífico, se aísle de un hongo o se sintetice íntegramente en un laboratorio, el principal propósito de la farmacología es centrarse en el paciente y mejorar su calidad de vida.

La farmacología se divide en diferentes funciones entre esas están para problemas físicos y problemas psíquicos, acá hablaremos de los fármacos para los problemas psíquicos más específicamente para los trastornos afectivos: depresión ( trastorno depresivo mayor)

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En el siguiente articulo hablare-mos de la farmacología que es utilizada para los trastorno afecti-vos a través de un caso relacio-nado con el trastorno depresivo mayor grave sin síntomas psicó-ticos, en este caso investigativo tendremos la oportunidad de acercarnos un poco más a las causas y efectos de los medica-mentos que toma este paciente (desvenlafine y duloxetina).

A través de este caso clínico real, deseamos adentrarnos en todo el proceso que realizan estos fármacos en este paciente, pero también queremos dejar claro que estos medicamentos no actúa solos, debe haber un acompañamiento interdisciplina-rio por parte de diferentes áreas de la salud, esto con el fin de ofrecer a los pacientes que nece-sitan medicación un mejor nivel de vida para que logren así adap-tarse a los diferentes aspectos que intervienen en su vidas.

Desde nuestro rol como psicólo-gos podemos brindar un acom-pañamiento más cercano brin-dando psicoterapia ya que con este proceso los síntomas dismi-nuirán en su aparición pero no debemos dejar de lado la impor-tancia y la validez que tienen los medicamentos utilizados en dife-rentes trastornos afectivos, si el paciente no se concientiza de su padecimiento y así mismo no cumple con administrar su medi-cación de la manera adecuada es muy difícil que podamos obte-ner resultados a corto como largo plazo.

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Los trastornos afectivos, son un grupo de padecimientos que se carac-terizan por anormalidades en la regulación del afecto o ánimo. Estos trastornos generalmente se acompañan con alteraciones del funciona-miento cognitivo, del sueño, del apetito, y del equilibrio interno (homeostasis).Aunque la etiología u origen de estos padecimientos se desconoce en la mayoría de los casos, recientes investigaciones sostienen la idea de que existe una base neurobiológica en los trastornos afectivos inde-pendientemente de su etiología. Sin embargo, en lugar de definir una sola causa de anormalidad biológica, los modelos actuales proponen una serie de causas distintas pero interconectadas con una base en los sistemas neuronales subyaciendo a los rasgos fenomenológicos de estos trastornos. Cada uno de los diferentes sistemas involucrados en los trastornos afectivos puede estar más o menos alterado, lo que resulta en una amplia variabilidad de presentación sintomática y de respuesta a tratamiento.

Actualmente se reconocen diferentes tipos de Trastornos Afectivos como:

Trastorno depresivo mayorTrastorno bipolarTrastorno distímicoTrastorno ciclotímicoTrastornos del ánimo inducido por sustanciasTrastornos del ánimo secundario a enfermedades médica no psiquiátricas

Que son los trastornos afectivos

y que medicación utilizan.

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La medicación más utilizada para este trastorno son los los antidepre-sivos tricíclicos como la imipramina, la desipramina, la amitriptilina, la nortriptilina, y sus derivados, el doxepina y la protriptilina.

La administración de esta sustancia a sujetos sanos (no deprimidos) produce somnolencia, cierto mareo, caída de la presión arterial, seque-dad de la boca, visión borrosa y sensación de malestar generalizado. Por el contrario, en sujetos deprimidos, la imipramina produce una elevación del estado de ánimo. Estos efectos antidepresivos aparecen sólo después de dos a tres semanas de iniciado el tratamiento, por lo que debemos considerar a estos agentes como eficaces sólo cuando el tratamiento es relativamente prolongado.

Los siguientes son las clasificaciones de los fármacos antidepresivos

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Estos se denominan así porque su estructura química se compone de tres anillos.Se sintetizo el primero, la impramina, en la decada de 1950. Por casua-lidad, como era común entonces, pero también por unas buenas dotes de observación (justo es decirlo), se comprobo que mejoraba el esta afectivo/anímico de pacientes psicoticos

A la imipramina siguió la síntesis de moleculas de estructura relaciona-da, de donde surgió la familia de los antidepresivos triciclicos (ATCs)Esta sustancia tiene en común su capacidad para inhibir la recaptación de noradrenalina (NA) y seratonina(5-HT) con diferente grado de selectividad para un u otro neurotransmisor según el fármaco de que se trate.

Es así que los agentes fármacos como la imipramina , la amitriptilina, la desimipramina, la nortiptilina y la marprotilin, que bloquean el meca-nismo de captura retrograda ( recaptura) mediante la inhibición del transportador de las monoaminas que las conduce el botón precinapti-co, este proceso permite el incremento de la concentración de las monoaminas en la fisura simpática, lo que aumenta el tiempo de dispo-nibilidad de la dronalina, adrenalina y serotonina en la fisura simpática, el inicio de la acción terapéutica se ha identificado con la reducción de receptores adrenérgicos .

Estructura química:

Antidepresivos tricíclicos (ADCs)

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La medicación más utilizada para este trastorno son los los antidepre-sivos tricíclicos como la imipramina, la desipramina, la amitriptilina, la nortriptilina, y sus derivados, el doxepina y la protriptilina.

La administración de esta sustancia a sujetos sanos (no deprimidos) produce somnolencia, cierto mareo, caída de la presión arterial, seque-dad de la boca, visión borrosa y sensación de malestar generalizado. Por el contrario, en sujetos deprimidos, la imipramina produce una elevación del estado de ánimo. Estos efectos antidepresivos aparecen sólo después de dos a tres semanas de iniciado el tratamiento, por lo que debemos considerar a estos agentes como eficaces sólo cuando el tratamiento es relativamente prolongado.

Los siguientes son las clasificaciones de los fármacos antidepresivos

Imipramina: la imipramina es un medicamento capaz de elevar las concentraciones de noradrenalina y serotonina a nivel cerebral. Las personas que padecen depresión u otros trastornos nerviosos presen-tan una disminución de determinadas sustancias como la noradrenali-na y la serotonina en las células nerviosas del cerebro.

Amitriptilina: La amitriptilina al aumentar los niveles de noradrenalina y serotonina, alivia los síntomas de la depresión y de otros trastornos nerviosos. La amitriptilina provoca como efecto adverso retención urinaria, por lo que también se emplea para tratar la micción involunta-ria por la noche en los niños.

Clomipramida: Depresión. Síndromes obsesivos (conductas repetiti-vas que causan angustia) y fobia o miedo en adultos y niños. Crisis de angustia. Enuresis nocturna (micción involuntaria por la noche en los niños). Narcolepsia (situación de sueño irresistible) con disminución del tono muscular. No se conoce con detalle la etiopatogenia de la depresión hoy en día una de las teorías más sólidas se refiere al déficit de monoaminas (noradrenalina, adrenalina, doxamina, serotonina), de acuerdo a esta teoría, la disminución de la concentración de monoaminas cerebrales es responsable de la disminución del estado de ánimo, de igual manera existe evidencia que indica que el aumento de estas en el cerebro se asocia con el aumento del estado de ánimo (euforia).

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Algunos autores han presentado argumentos en favor de la teoría monoaminergica de la depresión uno de ellos dice que es posible observar conductas parecidas a la depresión tanto en modelos anima-les como en humanos tras la reducción de la concentración regular de las monoaminas, esta reducción se puede conseguir mediante la admi-nistración de un fármaco inhibidor de la vesiculacion por ejemplo la reserpina , el cual deja a las monoaminas a merced de la monoami-noxidasa ( MAO ) , que produce degradación oxidativa.

La otra forma de reducir este conjunto es mediante la administración de la amentilparatirosina que inhibe la tirosina hidroxilasa, lo que reduce la síntesis de monoaminas, una evidencia mas se refiere a la mejoría clínica de los pacientes deprimidos después de la administra-ción de antidepresivos tricíclicos ( ADT) o de los inhibidores de la monoaminoxidasa ( IMAO ) , estos agentes aumentan la disponibilidad de monoaminas y sus metabolitos en líquido cefalorraquídeo del paciente deprimido, finalmente un hallazgo importante en favor a esta teoría se refiere a evidencia obtenida de estudios post mortem que revelan de manera muy consistente una disminución de la concentra-ción de serotonina y aumento de la afinidad de los receptores SHT2 localizados en zonas corticales en cerebros de pacientes que fallecie-ron a consecuencia de un acto suicida.

Otro dato importante se refiera a la latencia de acción terapéutica de los ADT (antidepresivos tricíclicos), este fenómeno consiste en un retraso de la memoria del estado de ánimo de 10 a 15 días, luego del inicio del tratamiento, este efecto contrasta con el incremento de la disponibilidad de las MA en la fisura simpática que ocurre casi inme-diatamente después de la administración del fármaco (en el transcurso de algunos minutos).

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Antidepresivos atipicos. Funcionan de modo algo distinto o se diferencian químicamente de las demás drogas, entre estos tenemos la venlafaxina, la bupromina y la trazodona.La venlafaxina es el antidepresivo más recientemente puesto en venta en el mercado estadounidense y se diferencia de los medicamentos estándar en que no solo bloquea la receptación de serotonina , sino también la nerefredina, pareciéndose en eso a las drogas tricíclicas , pero no tiene ninguna relación desde el punto d vista químico, ni pare-cen tener los efectos colaterales de agentes colaterales tales como la amitriptilina y la mipramina, la bupropiona fue presentada en 1989 y parece que funciona bloqueando la recaptación de serotonina de un modo parecido a las drogas selectivas de la serotonina, se diferencia de estas en que también se descomponen en productos químicos que pueden estimular directamente a los receptores de la serotonina para ayudar a mitigar la depresión.

Indicaciones medicas:

Todas estas drogas han resultado útiles en el tratamiento de la depre-sión profunda, se ha estudiado la venlafaxina en su aplicación a pacientes hospitalizados con depresión profunda , inclusive en los que no habían respondido al tratamiento con otros antidepresivos, su utili-dad en caso de pacientes que no respondieron a otros tratamientos es de 30% y 40% , la bupropiona ha sido estudiado en depresiones atípi-cas y se estima que su utilidad para este subtipo es semejante a las de IMAO , se decía que había menos peligro de manías en pacientes con esta predisposición. La trazodona por otra parte es muy sedante y fue usada como antide-presivo en casos de persistente insomnio y ansiedad para aumentar el efecto de otros antidepresivos y como somnífero en pacientes no depresivos, se ha señalado que como antidepresivo es menos fuerte que los demás.

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Efectos colaterales: La mayoría de pacientes se adaptan a los afectos colaterales excepto el caso de las disfunciones sexuales, durante las primeras cuatro semanas.

Con grandes dosis la venlafaxina puede producir el incremento de la presión sanguínea por lo cual se debe controlar la presión en cada visita. En caso de la pubropiona, el efecto colateral más grave es el incremento del peligro de apoplejías, que tiene que ver con la dosifica-ción.

Fuera de eso la bupropiona es bien tolerada y solo se ha informado de ocasionales casos de insomnio, nerviosismo, náuseas y dolores de cabeza.

El efecto colateral mas común de la trazadona es la sedación, si se consume o se administra antes de dormir, esto no suele constituir un problema, aunque hay personas que sienten somnolencia incluso al despertar.

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Estas sustancias tienen la propiedad de antagonizar a la enzima que metaboliza las catecolaminas, lo cual prolonga el efecto de estos neu-rotransmisores y aumento en sus niveles cerebrales. Son fármacos tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos, siempre y cuando se admi-nistren con mucho cuidado. El peligro es que haya aumentos bruscos y graves de la presión arterial. Esto sucede cuando el sujeto consume alimentos con tiramina, una sustancia contenida en varios quesos, algunos vinos y cervezas, hígado, salchichas, aguacate, plátano, cho-colate, café, cola, salsa de soya, etc. Por este problema que puede resultar fatal, los IMAO se administran solamente a pacientes hospitali-zados o a los que pueden seguir las indicaciones del médico de manera confiable. Incluso se consideran los IMAO menos tóxicos que los antidepresivos tricíclicos, siempre y cuando se sigan estas restric-ciones dietéticas, y más eficaces en algunos pacientes con depresión atípica, depresión enmascarada (la que manifiestan algunos sujetos hipocondríacos) y la anorexia nervosa, condición en la que el sujeto no come. También debe tenerse precaución extrema de no combinar los IMAO con drogas anticolinérgicas, anestésicos, depresores del SNC (sedantes, hipnóticos, alcohol), anfetaminas, antidepresivos tricíclicos, y otras drogas con acción central.

Los más recientes son los heterocíclicos o atípicosSon sustancias de aparición relativamente reciente con acción un poco más selectiva que la de los otros dos grupos. Estas sustancias inhiben la recaptación de la serotonina;

QUE ES EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.La característica esencial de un episodio depresivo mayor es un perio-do de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las activida-des como son la social, familiar, laboral, académica.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

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Características frecuentemente el estado de ánimo en un episodio depresivo mayor es descrito por el sujeto como deprimido, triste, desesperanzado, des-animado .En algunos casos la tristeza puede ser negada al principio pero más tarde puede ser suscitada por la entrevista que se le realiza al paciente .

casi siempre hay perdida de interés y de capacidad para el placer en mayor o menos mediad los sujetos pueden referir el sentimiento de estar menos interesados en sus aficiones, o de haber dejado de disfru-tar con actividades que antes consideraban placenteras.

en algunos sujetos hay una reducción significativa de los niveles previos de interés o de deseo sexual.

normalmente el apetito disminuye y muchos sujetos tienen que esfor-zarse por comer. Otros especialmente en la consulta ambulatoria pueden tener más apetito con apetencia por ciertas comidas (ejemplo: dulces u otros hidratos de carbono)

la alteración del sueño asociada más a menudo a un episodio depre-sivo mayor es el insomnio.

los cambios psicomotores incluyen agitación, incapacidad para permanecer sentados, paseos, frotarse las manos y pellizcar o arrugar la piel la ropa o algún objeto.

sentimientos de inutilidad o de culpa asociado a un episodio depresi-vo mayor puede implicar evaluaciones negativas no realistas del propio valor o preocupaciones de culpas referidas a pequeños errores del pasado.

muchos sujetos refieren una capacidad disminuida para pensar, con-centrarse o tomar decisiones. (Tomado dsm iv)

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Criterios para el episodio depresivo mayorA. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la activi-dad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfer-medad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adoles-centes el estado de ánimo puede ser irritable2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdi-da o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables4. Insomnio o hipersomnia casi cada día5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlente-cido)6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indeci-sión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

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B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterio-ro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del indivi-duo.D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapaci-dad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

QUE ES EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS

Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitación, a menos que la inhibición sea una característica marcada. Es probable que la pérdida de estimación de sí mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se presupone que los síntomas somáticos están presentes casi siem-pre durante un episodio depresivo grave.

TRATAMIENTO

Fases del tratamientoEl tratamiento de la depresión mayor se suelen distinguir tres fases:Aguda, continuación y mantenimiento.Aguda: Su objetivo es suprimir todos los signos y síntomas del episodio en curso, restaurando la funcionalidad psicosocial y ocupacional. Esta fase abarca las primeras semanas de tratamiento, hasta que el pacien-te alcanza una respuesta clínica significativa, que usualmente es de al menos un 40-60% de mejora en los síntomas.

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Se considera que existe respuesta cuando el paciente mejora significa-tivamente, si bien no hay una remisión Total. Cuando los síntomas reaparecen y son suficientemente graves en los 6 meses siguientes a la remisión, se considera que se ha producido una recaída.

Continuación: Persigue prevenir las recaídas consolidando la respues-ta inicial. Se considera al paciente recuperado cuando ha permanecido asintomático durante al menos 4 a 9 meses tras el episodio depresivo. Una vez alcanzada la recuperación, el tratamiento de continuación puede interrumpirse; no debiendo retirarlo si aún persisten los sínto-mas. Sin embargo, en los casos de depresión recurrente, puede aparecer un nuevo episodio meses o años después.

Mantenimiento: Se encamina a prevenir un nuevo episodio de depre-sión. Su duración podría oscilar desde un año a toda la vida del sujeto, dependiendo de la probabilidad de recurrencias. Aunque no existe acuerdo definido, la decisión de instaurar un tratamiento de mantenimiento debe tomarse de acuerdo con criterios clínicos; entre los cuales se considera clave el número de episodios previos. Se considera razonable el tratamiento de mantenimiento en pacientes que han presentado dos episodios depresivos graves en los cinco años precedentes. Estos pacientes precisarían asistencia especializa-da.

Formas de tratamientoLa decisión de instaurar un tratamiento antidepresivo debería realizar-se en función de los síntomas, del grado de disfunción, y de los episo-dios previos depresivos que presenta el paciente. No debería verse influenciada por la existencia de una explicación razonable para el episodio depresivo, tal como un evento vial estresante. En el tratamien-to de la depresión mayor se utiliza la farmacoterapia, psicoterapia o ambas. También se utilizan la terapia electro convulsiva (electroshock) y la luminoterapia.

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Psicoterapia

Hasta hace algún tiempo la eficacia de las distintas técnicas de terapia psicológica en el tratamiento de la depresión se consideraba difícil de determinar, entre otras razones porque los estudios habían sido reali-zados en pacientes que padecían trastornos leves, y que estaban especialmente motivados por dicha forma de terapia. Por estas razo-nes, solía considerarse la psicoterapia de elección tan sólo para los casos poco graves, sin complicaciones, sin concurrencia de síntomas melancólicos, ni psicóticos, y que no presentaban recurrencia elevada; particularmente, en pacientes que la consideran como terapia preferida o que ya habían respondido positivamente a esta forma de tratamiento. En estudios recientes, la psicoterapia se ha mostrado eficaz, conside-rándose particularmente útil en pacientes que no desean recibir medi-camentos, por lo que algunos autores proponen por igual la farmacote-rapia y la psicoterapia específica para la depresión, entre las alternati-vas de Intervención inicial para tratar la depresión mayor.

Existen diversas técnicas de psicoterapia específica para tratar la

depresión (cognitivo-conductual,

interpersonal y de reso-lución de problemas); en los estudios realizados, presentan más similitu-des que diferencias en

cuanto a su eficacia global durante la fase

aguda del tratamiento y su impacto sobre los

síntomas

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Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo leve y moderado, y además por lo menos cuatro de los demás sínto-mas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si están presentes síntomas importantes como la agitación o la inhibición psico-motrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de des-cribir muchos síntomas con detalle. En estos casos está justificada una evaluación global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los síntomas son particularmente graves y de inicio muy rápido puede estar justifica-do hacer el diagnóstico con una duración menor de dos semanas.Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o doméstica más allá de un grado muy limitado.

Incluye:Episodios depresivos aislados de depresión agitada.Melancolía.Depresión vital sin síntoma psicótico.

Farmacoterapia

Se considera que aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes con depresión responden aceptablemente al tratamiento con antidepresivos. La respuesta es gradual y suele manifestarse entre la segunda y sexta semana del inicio del tratamiento. Un régimen de tratamiento farmacológico -a dosis completa- está indicado para pacientes con depresión entre moderada y grave, por ejemplo, con síntomas como alteración del sueño que afecta a las actividades diarias normales, o en aquellos en los que la discapacidad funcional hace que dejen de trabajar . Si se interrumpe la terapia de forma inme-diata, tras el cese de los síntomas agudos de depresión, se observa una recaída hasta en el 69% de los pacientes, por lo que se debería mantener la terapia hasta que la respuesta se haya estabilizado, y el paciente haya recuperado su funcionalidad .

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO

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El paciente debería estar libre de síntomas de depresión, tanto leves como graves, durante 16 a 20 semanas antes de interrumpir el trata-miento antidepresivo.Podría considerarse el tratamiento continuado (de por vida) en aque-llos pacientes que presenten episodios depresivos inusualmente graves, recurrentes, con antecedentes familiares reconocidos de depresión, o cuando presentan ideas suicidas. Una vez finalizada la fase de continuación del tratamiento, a terapia puede reducirse gradualmente –aproximadamente en un 25% por semana- en pacien-tes de bajo riesgo que han presentado buena respuesta durante toda esta fase. Cuando se interrumpe el tratamiento, existe un riesgo signifi-cativo de recurrencia, que se estima puede ocurrir en el 50- 85% de los pacientes .

PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN MAYOREPISODIO DEPRESIVO DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DOSIS

DEL MEDICAMENTO

1er episodio Agudo 6-8 semanas Completa

(hasta asintomático) Continuación 4-5 meses Completa

Terminación gradual 1-5 meses Reducción 25% semanal

2º episodio 4-5 años Completa

3er episodio Indefinidamente Completa

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ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES. DOSIFICACIÓN Y VIDA MEDIAMedicamentos Dosificación Vida media de (mg/día) eliminación

ATCAminas terciarias

Amitriptilina 100-300 9-46Clomipramina 100-300 20-24

Dosulepina 75-150 20-24Doxepina 100-300 8-36

Imipramina 100-300 6-34Lofepramina 140-210 ND

Trimipramina 100-300 7-40Aminas secundarias

Amineptina 100-200 NDAmoxapina 100-600 8-30Nortriptilina 50-200 16-88

AHCEtoperidona 50-150 ND

Maprotilina 100-225 28-105Mianserina 30-90 6-40

Mirtazapina 15-45 20-40Pirlindol 100-300 ND

ISRSCitalopram 20-60 33

Fluoxetina 20-40 24-120Fluvoxamina 50-300 15-26

Paroxetina 20-50 24-31Sertralina 50-150 27

IMAOsMoclobemida 300-600 2

Tranilcipromina 20-60 1.5-3Otros (*)

Nefazodona 200-600 2-4Reboxetina 8-12 13

Trazodona 150-600 6-11Venlafaxina 75-375 5

Viloxazina 1 50-400 3-5

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PARA EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS

Duloxetina: Es un nuevo fármaco antidepresivo, que inhibe selectivamente la recaptación de serotonina y de noradrenalina aporta una nueva pers-pectiva en el tratamiento del dolor neuropático. Se absorbe de manera adecuada tras la administración oral. Se elimi-na fundamentalmente mediante metabolismo hepático mediado por las isoenzimas del citocromo P450, CYP1A2 y el CYP2D6. La mayoría de los efectos adversos que produce como náuseas, sequedad de boca y estreñimiento son intensidad de leve a moderada, y por lo general des-aparecen con la continuación del tratamiento. Actualmente, duloxetina está indicado en el tratamiento de la depre-sión mayor y del dolor neuropático diabético. Más recientemente ha sido aprobado su empleo para el tratamiento en mujeres de la inconti-nencia urinaria de esfuerzo moderada a grave. Además su eficacia en otras patologías como la fibromialgia continúa siendo estudiada en diversos ensayos clínicos. La dosis inicial y de mantenimiento reco-mendada es de 60 mg una vez al día, independientemente de las comi-das. La respuesta terapéutica se observa normalmente tras 2-4 sema-nas de tratamiento. Una vez obtenida y consolidada la respuesta al tratamiento se recomienda continuarlo durante varios meses, para evitar las recaídas de la enfermedad.

DesvelanfaxineLa desvenlafaxina se usa para tratar la depresión. La desvenlafaxina pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores selecti-vos de la reabsorción de la serotonina y la norepinefrina (SNRI, por sus siglas en inglés). Actúa aumentando las cantidades de serotonina y norepinefrina, dos sustancias naturales del cerebro que ayudan a man-tener el equilibrio mental.

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La presentación de la desvenlafaxina es en tabletas de liberación prolongada (acción prolongada) para administrarse por vía oral. Suele tomarse una vez al día, con o sin alimentos. Tome la desvenlafaxina aproximadamente a la misma hora todos los días. Siga atentamente las instrucciones de la receta y pídale a su médico o a su farmacéutico que le expliquen cualquier cosa que no entienda. Tome la desvenlafaxi-na según lo indicado. No aumente ni disminuya la dosis, ni la tome con más frecuencia que la indicada por su médico.Trague las tabletas enteras, con abundante agua; no las parta, ni las mastique, ni las aplaste ni las disuelva.

La Desvenlafaxina Controla la depresión, pero no la cura. Quizás transcurran varias semanas antes de que sienta el beneficio total de la desvenlafaxina. Siga tomando la desvenlafaxina aunque se sienta bien. No deje de tomar la desvenlafaxina sin consultar a su médico. Es probable que el médico opte por disminuir gradualmente la dosis. Si deja de tomar súbitamente la desvenlafaxina, puede sufrir síntomas de abstinencia como mareos, náuseas, dolor de cabeza, irritabilidad, dificultad para dormir o para permanecer dormido, diarrea, ansiedad, cansancio extremo, sueños extraños o sudoración. Avísele a su médico si tiene cualquier de estos síntomas mientras está disminuyendo su dosis de desvenlafaxina o poco después de dejar de tomarla.

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Efectos secundarios.

Estreñimiento Pérdida del apetito Sequedad en la boca Mareos Cansancio extremo Sueños inusuales BostezosSudoración temblor incontrolable de alguna parte del cuerpoDolor, ardor, entumecimiento u hormigueo en parte del cuerpoDilatación de las pupilas (círculos negros en el centro de los ojos)Visión borrosa Cambios en el deseo o en la capacidad sexual

CASO CLINICO

DATOS PERSONALESNOMBRE DEL PACIENTE: ALEJANDRO MADRIGAL EDAD: 40 AÑOSESTADO CIVIL: CASADO CON DOS HIJOS NOMBRE DE LOS HIJOS: CAMILO DE 17 Y JUAN DE 21ESTUDIOS: UNIVERSITARIOS: ADMINISTRADOR DE EMPRESAS PROFESION: VENDEDOR DE CARROSNOMBRE DE LA ESPOSA: MANUELA RODRIGUEZ, LABORA EN LA ACTUALIDAD PARA SOSTENER EL HOGAR. TRABAJA COMO VEN-DEDORA EN UN CONCESIONARIO DE AUTOS

PADRES: PADRE ALCOHOLICO, MADRE PROSTITUTA Y DROGA-DICTA AUN VIVOS

PADECIMIENTOS: TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR GRAVE SIN SIGNO PSICÓTICOS.

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ANTECEDENTES PERSONALESTrabajaba como vendedor de automóviles, pero hace más de un año dejó de trabajar por problemas en su trabajo y con el mismo, que lo llevaron a una crisis por la cual en el momento se encuentra internado.

ANTECEDENTES FAMILIARESPresencio el abuso sexual a una de sus hermanas, padre alcohólico.La relación con su esposa es buena tiene el apoyo de ellaLa relación con sus hijos es buena pero tiene conflictos con su hijo mayor por ser consumidor y vendedor de sustancias psicoactivas

En la actualidad está en tratamiento psiquiátrico y psicológico y esta medicado con duloxetina y desvenlafaxine, la toma desde hace un año y no se la han cambiado, consume una pastilla de cada una cada 12 horas.

JUGADAS RECOMENDADAS (TIPS)Aquí van nuestras recomendaciones para que combatas tu enferme-dad, Sería importante y efectivo que hicieras un cuadro de evolución semanal donde situaras cada uno de los síntomas que experimentas, coloca una x en la casilla apropiada y podrás comprobar la frecuencia y la intensidad cada semana. Asegúrate de registrar cada síntoma.

EJEMPLO:

Ejemplo Nada o poco

A veces Casi siempre

Me siento triste

x

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2. Aumenta la actividad física. Cuando nos deprimimos nuestros movi-mientos se hacen más lentos, hablamos con mayor lentitud y es como si nuestra vida pasara en cámara lenta. Estos movimientos corporales son registrados por el cerebro que no hace sino reforzar la depresión. Así, hacer actividad física puede ayudar a romper este círculo vicioso.

Cuando nos ejercitamos físicamente nos sentimos tonificados, más alertas y enérgicos lo cual contribuirá a eliminar esa sensación de estancamiento e inmovilidad que viene aparejada a la depresión.

No importa si la cantidad de ejercicios que podemos hacer es poca, lo importante es la activación y el esfuerzo que demanda la actividad física en sí.

4. Socializa. La depresión tiende a aislarnos, no nos interesa conversar con nadie ni de nada. Sin embargo, cuando la depresión ronda, la sole-dad es muy mala compañera. Así, salir a dar un paseo, encontrar al amigo con el cual hace semanas o meses que no conversas o conocer a nuevas personas es una actividad que siempre mejorará nuestro estado de ánimo.

5 Evita los temas que te deprimen. Muchas personas hablan continua-mente de los temas que le han conducido a la depresión, es algo perfectamente normal ya que es una cosa que se convierte en su prin-cipal motivo de preocupación. Comunicar lo que uno siente es positivo pero no existe forma de salir de la depresión si nos pasamos todo el día abordando temas tensiónates y deprimentes. Así, establece límites en tu conversación e intenta sacar a colación temáticas que te resulten atractivas, motivantes y alegres. Inicialmente puede ser que no perci-bas el efecto pero poco a poco puede que incluso te encuentres son-riendo y hayas dejado a un lado las preocupaciones.

6 Toma el sol. Estar encerrado en casa no puede sino producir un humor negativo. La razón por la cual es imprescindible tomar sol es muy sencilla: los rayos ultravioletas aumentan la producción de la sero-tonina, un neurotransmisor relacionado con la sensación de bienestar que puede contrarrestar los efectos de la depresión.

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7. Busca un hobby. En muchas ocasiones sentimos una pasión por algo que nunca hemos llevado a la práctica. Nada mejor para desarro-llar ese hobby para combatir la depresión. Mantener la mente activa, pensando y planificando tareas que producen placer, es una excelente medicina contra la depresión.

8. Vive la música. Usualmente a mi me basta con escuchar algún disco de música y la depresión se desvanece. Date el tiempo para vivir y disfrutar verdaderamente las notas musicales. Los efectos terapéuti-cos de la música son muy conocidos y es una de las terapias preferidas para manejar la depresión y la ansiedad. (Si deseas saber qué música es ideal para combatir la depresión puedes leer el artículo: “Musicote-rapia”.)

9 Decídete a vencer la depresión. Si hacemos todo esto asumiendo los consejos como: “ideas positivas que no funcionarán en mi caso”, entonces su eficacia se verá drásticamente disminuida. La depresión es algo contra lo cual se puede luchar conscientemente, un sentimien-to al cual se le puede decir “no”. Ser feliz es una opción pero es tam-bién nuestro deber.

Así, tomemos como estandarte esta frase, que no recuerdo a quién pertenece pero que encierra un saber muy profundo:

“Caer está permitido, levantarse es obligatorio”.

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TEST DE DEPRESION DE BECK1) . No me siento triste Me siento triste. Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo. Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo. 2) . No me siento especialmente desanimado respecto al futuro. Me siento desanimado respecto al futuro. Siento que no tengo que esperar nada. Siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán. 3) . No me siento fracasado. Creo que he fracasado más que la mayoría de las personas. Cuando miro hacia atrás, sólo veo fracaso tras fracaso. Me siento una persona totalmente fracasada. 24) . Las cosas me satisfacen tanto como antes. No disfruto de las cosas tanto como antes. Ya no obtengo una satisfacción auténtica de las cosas. Estoy insatisfecho o aburrido de todo. 5) . No me siento especialmente culpable. Me siento culpable en bastantes ocasiones. Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones. Me siento culpable constantemente. 6) . No creo que esté siendo castigado. Me siento como si fuese a ser castigado. Espero ser castigado. Siento que estoy siendo castigado. 7) . No estoy decepcionado de mí mismo. Estoy decepcionado de mí mismo. Me da vergüenza de mí mismo. Me detesto.

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8) . No me considero peor que cualquier otro. Me autocritico por mis debilidades o por mis errores. Continuamente me culpo por mis faltas. Me culpo por todo lo malo que sucede. 39) . No tengo ningún pensamiento de suicidio. A veces pienso en suicidarme, pero no lo cometería. Desearía suicidarme. Me suicidaría si tuviese la oportunidad. 10) . No lloro más de lo que solía llorar. Ahora lloro más que antes. Lloro continuamente. Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo, incluso aunque quiera. 11) . No estoy más irritado de lo normal en mí. Me molesto o irrito más fácilmente que antes. Me siento irritado continuamente. No me irrito absolutamente nada por las cosas que antes solían irritar-me. 12) . No he perdido el interés por los demás. Estoy menos interesado en los demás que antes. He perdido la mayor parte de mi interés por los demás. He perdido todo el interés por los demás. 13) . Tomo decisiones más o menos como siempre he hecho. Evito tomar decisiones más que antes. Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes. Ya me es imposible tomar decisiones. 414) . No creo tener peor aspecto que antes. Me temo que ahora parezco más viejo o poco atractivo. Creo que se han producido cambios permanentes en mi aspecto que me hacen parecer poco atractivo. Creo que tengo un aspecto horrible.

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15) . Trabajo igual que antes. Me cuesta un esfuerzo extra comenzar a hacer algo. Tengo que obligarme mucho para hacer algo. No puedo hacer nada en absoluto. 16) . Duermo tan bien como siempre. No duermo tan bien como antes. Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta difícil volver a dormir. Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volverme a dormir. 17) . No me siento más cansado de lo normal. Me canso más fácilmente que antes. Me canso en cuanto hago cualquier cosa. Estoy demasiado cansado para hacer nada. 18) . Mi apetito no ha disminuido. No tengo tan buen apetito como antes. Ahora tengo mucho menos apetito. He perdido completamente el apetito. 519) . Últimamente he perdido poco peso o no he perdido nada. He perdido más de 2 kilos y medio. He perdido más de 4 kilos. He perdido más de 7 kilos. Estoy a dieta para adelgazar SI/NO. 20) . No estoy preocupado por mi salud más de lo normal. Estoy preocupado por problemas físicos como dolores, molestias, malestar de estómago o estreñimiento. Estoy preocupado por mis problemas físicos y me resulta difícil pensar algo más. Estoy tan preocupado por mis problemas físicos que soy incapaz de pensar en cualquier cosa.

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21) . No he observado ningún cambio reciente en mi interés. Estoy menos interesado por el sexo que antes. Estoy mucho menos interesado por el sexo. He perdido totalmente mi interés por el sexo.

GLOSARIOImipramina: a imipramina es un medicamento capaz de elevar las con-centraciones de noradrenalina y serotonina a nivel cerebral. Las perso-nas que padecen depresión u otros trastornos nerviosos presentan una disminución de determinadas sustancias como la noradrenalina y la serotonina en las células nerviosas del cerebro.

Amitriptilina: La amitriptilina al aumentar los niveles de noradrenali-na y serotonina, alivia los síntomas de la depresión y de otros trastor-nos nerviosos. La amitriptilina provoca como efecto adverso retención urinaria, por lo que también se emplea para tratar la micción involun-

taria por la noche en los niños.

CLOMIPRAMIDA: Depresión. Síndromes obsesivos (conductas repeti-tivas que causan angustia) y fobia o miedo en adultos y niños. Crisis de angustia.Enuresis nocturna (micción involuntaria por la noche en los niños). Narcolepsia (situación de sueño irresistible) con disminu-

ción del tono muscular.

MAPROTILINA: La maprotilina es un medicamento capaz de elevar las concentraciones de serotonina y noradrenalina a nivel cerebral. La

serotonina y la noradrenalina son neurotransmisores cerebrales (sustancias que transmiten impulsos nerviosos al cerebro).

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MONOAMINAS: La teoría de la monoamina indica que la depresión tiene su origen en una deficiencia de transmisión dependiente de la

monoamina.Esta teoría se desarrolló durante la década del 50 a partir de la observación de que el tratamiento con el fármaco reserpina (ármaco antihipertensivo, ya inexistente en muchos países) podía

causar depresión. Más adelante se descubrió que el mecanismo de acción de la reserpina consistía en quitar los neurotransmisores de la

monoamina, como serotonina y noradrenalina, a las neuronas.

LA RESERPINA: La reserpina se usa para tratar la hipertensión. También se usa para tratar la agitación severa en pacientes con

trastornos mentales. Actúa haciendo más lenta la actividad del siste-ma nervioso, causando que el corazón se lenta y los vasos sanguí-

neos se relajen.

BIBLIOGRAFIA.http://www.easp.es/web/documentos/MBTA/00001182documento.pdf