Microbiologia

Paracoccidioidomicosee Coccidioidomicose

• Distribuição geográfica

Essas doenças são causadas por fungos que são ditos patógenos primários, ou seja, que não necessariamente dependem de um agravo imunológico para estabelecer uma infecção, como ocorre com a grande maioria dos fungos. Quando acometem pacientes imunocomprometidos, em geral causam mais facilmente infecções disseminadas. São doenças de características endêmicas que cursam com acometimento sistêmico. Além disso, ambas as infecções são causadas por fungos dimórficos que, no hospedeiro, assumem a forma de levedura e no ambiente, a forma filamentosa.

Paracoccidioidomicose

Tem como agente etiológico o Paracoccidioides brasiliensis, que pertence à família Moniliaceae, e é conhecida como bastomicose sul-americana. P. brasiliensis é um fungo assexuado e termodimórfico (leveduriforme a 33-37oC e filamentoso entre 19-28oC). Sua levedura tem formato arredondado ou ovalado que se apresentam isoladamente ou formando agregados de células. Durante o processo de replicação, as leveduras dão origem a blastoconídios por brotamento a partir da levedura mãe. O cultivo de 10 dias a 37oC resulta no crescimento de colônias de levedura de cor creme de aspecto cerebriforme. Cultivando-se a 20-25oC por 2 a 4 semanas, obtém-se colônias de micélio de coloração amarronzada e aspecto algodonoso.

As glicoproteínas fúngicas são reconhecidas como antígenos e são capazes de gerar produção humoral. A paracoccidiodina é um antígeno polissacarídeo extraído da parede da levedura que é

empregado em testes de hipersensibilidade ao fungo e reação de fixação de complemento.

• Epidemiologia

O fungo está presente no solo e na vegetação, é capaz de produzir conídios resistentes que se dispersam no ar para a propagação da espécie. Não há evidencias sólidas que identifiquem a transmissão por contato com indivíduo doente. Há grande associação da paracoccidioidomicose com solos relacionados ao cultivo de café no brasil, sendo esta relação maior entre aqueles trabalhadores em contato mais prolongado com estes solos.

A paracoccidioidomicose tem como região endêmica alguns países da América Latina, estendendo-se do México à Argentina, sendo o maior número de casos registrados no Brasil, Colômbia e Venezuela. No Brasil, é infrequente no Nordeste e concentra-se nas regiões Sudeste e Centro-Oeste. Seu acometimento predomina na faixa etária entre 30 e 50 anos e em 80% dos casos adultos, o homem é mais acometido.

• Imunopatogênese

Evidencias apontam que o Paracoccidioides brasiliensis é um saprófita ambiental presente no solo, entretanto, seu habitat ainda é hipotético. Pode ainda ser isolado na proximidade de lagos ou rios, principalmente em áreas alteradas pela atividade agrícola. No ambiente o fungo é encontrado na forma filamentosa.

A via clássica de transmissão se dá pela inalação dos propágulos fúngicos, que medem cerca de 3 μm. Ao atingir o alvéolo pulmonar, devido a temperatura no sítio de infecção, o fungo assume a forma leveduriforme. O dimorfismo é fundamental para a sobrevivência do fungo. A transformação para a forma leveduriforme (apresentação a 36-37oC) resulta na alteração de β-1,3-glucana para α-glucana, fundamental para escape da resposta imunológica. Essa alteração na parede celular evita que o fungo desencadeie resposta imunológica que seria letal a sua existência como patógeno.

O patógeno causa uma alveolite, que cursa com migração neutrofílica, substituída posteriormente por infiltrado mononuclear e formação de granuloma epitelioide (constituído principalmente por células gigantes e células epitelioides). Após este processo ainda pode haver a disseminação para diversos órgãos.

A principal defesa desta infecção é a resposta imunológica celular, pacientes imunocomprometidos como aqueles com linfomas, colagenoses em uso de corticosteroides, transplantados e portadores de aids, que apresentam disfunção de células T, apresentarão mais facilmente a forma disseminada, além de negativarem os testes cutâneos com a paracoccidioidina (pois para um teste positivo é preciso resposta imune celular competente).

Elevados títulos de anticorpos para o fungo, em geral estão associados a formas graves da doença, que ocorre em geral em pacientes que apresentam uma polarização da resposta imunológica a TH2. Isso se dá principalmente naqueles pacientes que não apresentar boa resposta imune celular.

A infecção pode levar a três situações distintas:

Paracoccidioidomicose-infecção (assintomático) Paracoccidioidomicose-doença Paracoccidioidomicose-residual (sequelar)

Após a primoinfecção (primeiro contato com o fungo), em geral ocorre a destruição do fungo. Entretanto, em alguns casos, pode ainda haver a persistência do microorganismo na forma latente em nódulos pulmonares ou ainda formação do complexo pulmonar primário, que pode evoluir com doença.

A doença em si acomete principalmente os homens, pois o 17-β-estradiol funciona como fator protetor para mulheres, uma vez demostrado que este hormônio feminino é capaz de bloquear a transformação de conídios (forma ambiental) em leveduras (forma infecciosa). Além disso, é sabido que o tabagismo e o alcoolismo crônico podem aumentar em até 4 vezes o risco de desenvolver a doença. Déficits nutricionais, imunodepressões diversas, incluindo aids, favorecem o desenvolvimento da doença.

O P. brasiliensis pode se disseminar pela via linfática, hematogênica ou por contiguidade. A principal é a disseminação linfática. O comprometimento linfático em hilo pulmonar leva a um fluxo retrógrado de linfa em direção a periferia dos pulmões nos pacientes com a forma crônica da doença. O pulmão é o principal órgão envolvido (50 a 100% dos casos), com importante envolvimento linfático. Após disseminação, ainda podem ser observados lesões cutaneomucosas papuloerosivas (estomatite moriforme), comprometimento do sistema linfático, cursando com adenomegalia, além de comprometimento de suprarrenais (devido aos elevados

níveis locais de corticosteroides) e sistema nervoso central (SNC). Entretanto, qualquer órgão pode ser potencialmente acometido pela infecção por disseminação.

Sendo a cura da doença dependente de cicatrização e fibrose, pode ocorrer lesões cicatriciais com perda funcional em diversos órgãos como sequela pós infecção. Usualmente tem-se as sequelas pulmonares, laríngeas, traqueais, suprarrenais, ganglionares e neurológicas.

• Formas clínicas

Basicamente dividem-se as formas clínicas em:

Paracoccidioidomicose – infecção Paracoccidioidomicose – doença:

o Forma aguda ou subaguda (tipo juvenil)o Forma crônica (tipo adulto)

Paracoccidioidomicose – residual

A seguir discutiremos cada uma das formas:

Paracoccidioidomicose – infecção

A paracoccidioidomicose – infecção em geral compreende os indivíduos infectados que se apresentam assintomáticos, neles ocorre a formação do complexo primário, fase em que não há sintomas específicos e este complexo involui espontaneamente.

Paracoccidioidomicose – doença:

Na paracoccidioidomicose – doença temos a evolução da patogênese a partir do nodo primário ou a partir de formas latentes.

As formas aguda e subaguda apresentam evolução mais rápida. Lesões disseminadas surgem com poucas semanas na forma aguda e em poucos meses na subaguda. A forma juvenil acomete majoritariamente a faixa etária entre 3 e 30 anos. Seu principal sintoma é a adenomegalia, principalmente com o comprometimento das cadeias ganglionares do segmento cefálico, onde são mais atingidos os linfonodos submandibulares e os das cadeias cervicais anteriores e posteriores. Segue-se as seguintes cadeias em frequência de comprometimento: supraclaviculares e axilares, sendo de baixa frequência o comprometimento de outras cadeias. Os pacientes ainda podem apresentar hepatomegalia e esplenomegalia, lesões da mucosa oral, lesões ósseas e intestinais, porém, em menor frequência. Outros sintomas sistêmicos que podem surgir são febre, hipodinamia e perda ponderal. Necrose e supuração de linfonodos, bem como lesões de pele que evoluem são sinais de piora clínica.

Na forma crônica ou tipo adulto a faixa etária de acometimento é a dos maiores de 25 anos. O diagnóstico muitas vezes é tardio, em geral ocorre em até um ano de evolução e prevalece o comprometimento pulmonar e de mucosa oral. As lesões orais são conhecidas como estomatite muriforme, a laringe também pode ser acometida. Em geral os pacientes não apresentam febre, mas apresentam importante perda ponderal. Outras lesões sistêmicas mais comuns são as de suprarrenais, SNC, testículos e próstata. O acometimento linfonodal em geral ocorre em cadeias profundas, principalmente próximas ao hilo pulmonar.

Paracoccidioidomicose – residual

Nesses casos não há mais atividade de doença, exames de imagem avançados podem evidenciar lesões fibrótico-cicatriciais e eventuais calcificações. Tais lesões podem levar a comprometimento anatômico ou funcional. As lesões residuais são visualizadas em menos de 10% dos pacientes.

• Caraterísticas das lesões

A lesão pulmonar crônica é bilateral com lesões que se distribuem a partir do hilo. O paciente se queixa de tosse seca ou com pouca expectoração, pode haver hemoptoicos com a evolução. O paciente ainda pode apresentar dispneia. O exame de imagem mostra infiltrado intersticial bilateral reticulo-nodular com aspecto semelhante comparativamente a “asa de borboleta”, devido ao fluxo retrógrado por comprometimento linfático. O paciente apresenta um distúrbio respiratório do tipo obstrutivo.

Quanto as mucosas, 50% dos pacientes apresentarão estomatite moriforme em cavidade oral e orofaringe. A lesão é de exulceração rasa com contornos irregulares e fundo granulomatoso com pontos avermelhados, semelhante a uma amora. Pode haver comprometimento de lábios e pele próxima a boca.

A adenomegalia se dá em número de gânglios e tamanho. Os gânglios podem coalescer, tornarem-se amolecidos e evoluírem para fistulização de material purulento. Os linfonodos acometidos podem apresentar sinais flogisticos, dita adenopatia inflamatória. Quando a adenopatia inflamatória ocorre em linfonodos de hilo pulmonar, pode haver dor torácica

Lesões cutâneas são observadas em 20-30% dos pacientes, na forma aguda são múltiplas e prevalecem na face, couro cabeludo, tórax e membros superiores formando placas eritemato-violáceas que evoluem com ulceração central, fundo granulomatoso e bordos elevados. Na forma crônica a face é acometida na região perilabial e nasal, alguns casos atingem pálpebras e orelhas.

As lesões de suprarrenais são subclínicas e tem seu diagnóstico quando o paciente desenvolve doença de Addison. O comprometimento se dá naqueles com longos períodos de infecção. No trato gastrointestinal, toda sua extensão pode ser acometida, sendo o seguimento ileocecal o mais comprometido, que pode apresentar lesões únicas ou múltiplas, com aspecto de placas ou nódulos, pseudopólipos e ulceras de tamanhos variáveis. Hepato e esplenomegalia podem estar associados aos casos.

Quando ocorre acometimento do sistema nervoso central, apenas 3% dos doentes manifestam sintomas que são focais, de acordo com o local de expansão do granuloma cerebral que se forma no sitio de infecção. Pode ocorrer aumento da pressão intracraniana. A Tomografia de crânio mostra lesão circular com reforço em anel na fase contrastada do exame. Raramente as lesões ocorrem na medula.

Os ossos e articulações também podem ser acometidos, onde há lese óssea em clavícula, costelas, esterno, ossos longos, crânio, vertebras, mas em geral os pacientes são assintomáticos. O acometimento de articulações se dá com manifestação de poli ou monoartrite sintomática.

• Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico micológico pode ser dado por exame micológico direto do espécime clínico, que pode ser secreção de linfonodo, coleta de lesões cutâneas e mucosas, expectoração. Faz-se a clarificação com hidróxido de potássio (KOH) 10%, aguarda-se cerca de 10 minutos e observa-se a microscopia a presença de leveduras apresentando gemulações múltiplas em formato de “roda de leme”. A cultura do agente em temperaturas inferiores a 29oC por um período de 15 a 60 dias induz ao crescimento do micélio deste fungo, ou seja, sua forma filamentosa. Já o cultivo próximo a 37oC por 10 a 20 dias induz ao crescimento de colônias de leveduras. A forma típica da levedura também pode ser observada após cultivo.

Sua identificação ainda pode ser feita pela demonstração da liberação de exoantígenos específicos em caldo de cultura, que são colocados em teste de imunodifusão contra soro de P. brasiliensis.

O diagnóstico sorológico pode ser realizado pois a infecção induz a produção de anticorpos específicos em quantidade suficiente para a detecção de forma fácil, rápida e com maior sensibilidade que o exame micológico. Pacientes imunodeprimidos ou com lesões discretas/isoladas podem apresentar falsos negativos. Exames falsos positivos podem ocorrer nos pacientes com títulos de anticorpos para histoplasmose e aspergilose.

A imunodifusão radial tem especificidade de aproximadamente 100% e sensibilidade entre 65% e 100%, sendo o método imunológico mais utilizado papra o diagnóstico sorológico desta micose. Outros exames são a imunofluorescência indireta e ELISA. As sorologias podem ser utilizadas para o controle de cura pós instituição de tratamento. Na

imunodifusão radial, pode-se observar uma redução do número de bandas de precipitação no gel.

A biópsia pode ser avaliada por impregnação pela prata (método Grocott-Gomori) com alta sensibilidade. Nesse material evidencia-se a forma infecciosa, ou seja, a leveduriforme, entretanto, P. brasiliensis pode ser confundido com Histoplasma capsulatum. A hibridização in situ é capaz de diferenciar essas espécies. técnicas como a reação em cadeia da polimerase (PCR) são capazes de detectar a presença do DNA fúngico.

• Tratamento

Os principais pontos para a terapia eficaz são:

Retiradas de fatores que levam a imunodepressão Melhora das condições orgânicas (desnutrição, fatores de risco) Tratamento antifúngico adequado

O tratamento desta micose é prolongado, em torno de 6 a 12 meses. As principais drogas utilizadas para o tratamento são:

Anfotericina B Sulfadiazina Sulfametoxazol + trimetoprim Azois (cetoconazol, itraconazol, fluconazol)

A anforeticina B é a droga mais eficaz, e os doentes apresentam melhora significativa em poucas semanas, seus inconvenientes são o uso parenteral e, consequente, necessidade de internação para tratamento e toxicidade da droga. Em geral, seu uso se dá para as

formas mais graves, nas formas agudas, que necessitam de internação para tratamento.

A sulfadiazina foi a primeira medicação utilizada no tratamento. Observa-se melhora das lesões com 1 a 4 meses de uso. A falha terapêutica é comum devido a má adesão ao tratamento. Tal dificuldade se dá pela posologia que demanda 4 tomadas por dia por cerca de 2 a 3 asnos.

O Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) atuam sinergicamente na inibição da síntese do ácido fólico pela célula fúngica. A falha terapêutica com essa droga encontra-se em torno de 15 a 30% devido também a a má adesão ao tratamento extenso (também de 2 a 3 anos).

O cetoconazol mostrou-se eficaz em tratamento por 6 meses a 1 ano, dependendo da gravidade da doença. Itraconazol tem altas taxas de cura, além de posologia confortável e menos efeitos colaterais, entretanto, ainda é uma droga cara, assim como o fluconazol, que também é um triazol como o itraconazol, mas que apresenta boa absorção intestinal e obtenção de níveis terapêuticos no líquor e em vias urinárias.

Nos pacientes com menor gravidade, a via de administração é a oral e o tratamento é domiciliar, lembrando que é importante garantir o acompanhamento médico desses pacientes. O Cotrimoxazol é uma droga distribuída gratuitamente pela rede pública para aqueles que não podem arcar com o custo do tratamento. O cetoconazol tem custo intermediário, mas sua biodisponibilidade pode ser

comprometida pela acidez gástrica. O acometimento do SNC pode ser tratado com Cotrimoxazol, fluconazol e anfotericina B.

A terapia só deve ser interrompida com a regressão dos sintomas e desaparecimento das lesões ativas, além de resultados de exames sorológicos negativou ou com títulos considerados residuais.

O teste intradérmico com a paracoccidioidina mostra reatividade imunológica frente a infecção. O teste não tem valor diagnóstico, mas sim prognóstico, principalmente na evolução pós início do tratamento. Teste positivo é aquele em que há lesão pós inoculação do preparo antigênico e indica bom prognóstico pois mostra que o paciente apresenta imunidade celular competente. Já o teste negativo, ou seja, não ocorre formação de lesão pós inoculação, indica que não houve contato com o agente, ou que não há imunidade celular suficiente para responder a infecção, confirmando pior prognóstico.

Coccidioidomicose

Trata-se de uma infecção sistêmica causada pelo fungo dimórfico Coccidioides immitis, que é capaz de acometer o homem e uma grande variedade de animais

• Epidemiologia

A coccidioidomicose consiste em uma doença de caráter endêmico e as principais regiões acometidas pela doença na américa são sudoeste dos Estados Unidos, México, Honduras, Venezuela, Colômbia, Bolívia, El Salvador, Guaemala, Paraguai e Argentina. C. immitis vive em certa profundidade no solo e tem preferência por

regiões desérticas, de clima semiárido, com índices pluviométricos baixos, longos períodos de estiagem e solos alcalinos. Apesar de o Brasil conter regiões com tais características, como no Norteste, poucos são os casos registrados da doença, os principais estados são: Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí.

Existe forte associação entre o isolamento do fungo e atividades de caçada de tatus. Frequentemente é isolado o agente próximo as tocas desses animais. O homem e cães em geral são vítimas da infecção nesses ambientes.

As principais pessoas susceptíveis a infecção pelo agente, além de serem aquelas que estão em áreas endêmicas, são:

Pessoas com qualquer tipo de imunodepressão (transplantados, HIV/SIDA, uso de corticosteroides)

Gestantes Diabéticos Negros ou filipinos

• Patogenia

É um patógeno de alta virulência. O agente não é transmitido entre animais nem entre humanos, sua transmissão se da apenas pela inalação de artroconídios.

O fungo encontra-se na forma filamentosa em profundidade nos solos. Quando a terra contendo o agente é revirada, os artroconídios são colocados em suspensão e inalados pelo hospedeiro. Nos pulmões os artroconídios sofrem alterações morfológicas, formando estruturas chamadas de esférulas. Tais estruturas contém paredes espessas repletas de pequenos endósporos. Cada endósporo tem

potencial para desenvolver uma nova esférula. Caso atinjam o solo, assumem novamente a forma filamentosa.

A presença das esférulas leva a resposta inflamatória com formação de granulomas epitelióides a fim de controlar a disseminação da doença.

• Manifestações clínicas

Trata-se de uma doença crônica, que cursa com caquexia, anorexia progressiva e principalmente com comprometimento pulmonar. Podendo haver disseminação para diversos outros sítios.

Classicamente se divide a coccidioidomicose em quatro formas clínicas:

Assintomático Pulmonar aguda Cutânea primaria Disseminada

A maioria dos pacientes apresenta-se de forma assintomática (60%). Aqueles que desenvolvem manifestações clínicas, na maioria apresentam a forma pulmonar aguda que cursa com fadiga, tosse, febre, expectoração, simulando um quadro respiratório viral. 5% dos pacientes que desenvolvem a forma pulmonar permanecem com infecção residual em nódulos pulmonares chamados de coccidioidomas. Muitos pacientes que desenvolvem a forma aguda evoluem para a cura espontânea.

A forma cutânea primária é aquela que ocorre com lesões associadas a infecção local por via traumática da pele. É importante ressaltar que esta forma clínica é bastante rara e ocorre como acidente principalmente pelo manuseio laboratorial inadequado. Mais comumente tem-se a forma cutânea secundária, que se dá por disseminação hematogênica ou linfática do fungo que foi inalado. As lesões cutâneas podem se apresentar de forma diversa com aparecimento de pápulas, pústulas, placas, nódulos, úlceras, abcessos e lesões proliferativas.

A forma disseminada também é rara. Os principais locais de disseminação deste agente são pele, medula óssea, articulações, sistema linfático, olhos e meninges. Os sintomas variam de acordo com o sítio de infecção. Importante ressaltar que em geral o trato gastrointestinal é poupado pelo fungo.

• Diagnóstico

O exame direto de um espécime clínico pode ser suficiente para fechar o diagnóstico etiológico. Ao exame direto, após clarificação com KOH, observa-se a forma infecciosa, ou seja, as esférulas de parede dupla contendo numerosos endósporos.

A cultura desse agente em geral é evitada devido ao elevado risco de infecção acidental, devido a alta virulência do patógeno. Quando semeado a 25oC tem rápido crescimento (5 a 10 dias) em geral se observa colônias branco algodonosas que ganhas coloração amarelo-acinzentada. O aspecto micromorfológico é de hifas hialinas septadas que produzem artroconídios de parede espeça. Realiza-se a reversão in vivo, ou seja, inoculação em animais, para diferenciar o agente (causador de doença) de outros fungos contaminantes (como

Malbranchea sp, não patogênica). A forma leveduriforme é de dificil cultivo in vitro. Sua incubação para crescimento não depende só de temperaturas mais elevadas (40OC), mas também de microaerofilia, atmosfera de 20% de CO2 em incubação por cerca de 3 a 5 dias.

O histopatológico pode evidenciar os endósporos através das seguintes colorações:

Grocott-Gomori (principal) Acido periódico de Schiff (PAS) Hematoxilina-eosina (HE)

O diagnóstico sorológico pode ser feito por teste de fixação de complemento, preciptinas, ELISA, aglutinação em látex, imunodifusão radiada, contra-imunoeletroforese. Os anticorpos IgM são produzidos a partir do 8º dia de infecção e duram até o 3º mês de doença, permitindo o diagnóstico precoce. Já os IgG são produzidos a partir do 3º mês de doença e são bons marcadores para sua evolução.

A reação intradérmica pode ser feita a partir de dois tipos de antígenos:

Derivado do fungo filamentoso: coccidioidina (resposta mais precoce)

Derivado da levedura: esferulina (resposta mais tardia)

Um teste positivo indica contato prévio com o agente ou infecção vigente. São importantes para identificação de contactantes em áreas endêmicas

• Tratamento

Tem dificil tratamento, principalmente nas formas disseminadas. As drogas utilizadas para o tratamento são:

Anfotericina B: principalmente para as formas disseminadas graves ou refrataria ao tratamento com azois

Azóis: principal escolha para a forma pulmonar aguda ou cutânea, podem ser ainda utilizados para a forma disseminada.

o Cetoconazolo Fluconazolo Itraconazol

Os principais esquemas de tratamento são feitos com uso da anfotericina B e do cetoconazol.

• Questões

1) Para se confirmar o diagnóstico de paracoccidioidomicose:a) Pode ser feita a identificação do agente no exame

direto, histopatológico ou cultivo.b) A compatibilidade sorológica não autoriza o tratamento

empíricoc) Tratamento empírico com bons resultados é demonstração

irrefutável do agented) Não há fungo que se confunda morfologicamente com o P.

brasiliensis no tecido.

COMENTÁRIO: Questão extremamente objetiva e direta. A identificação sorológica também autoriza o tratamento, devido a sensibilidade e especificidade considerável. O tratamento empírico não confirma o diagnóstico, pois outras micoses sistêmicas respondem aos mesmos agentes antifúngicos. O P. brasiliensis pode ser morfologicamente semelhante ao Histoplasma capsulatum a microscopia direta. Opção correta: letra A

2) Em relação à Paracoccidioidomicose é CORRETO afirmar que: a) Caracteriza-se por lesões polimorfas podendo atingir

qualquer órgão ou aparelho, com predileção pela pele, mucosas, linfonodos, pulmões, adrenais e sistema nervoso;

b) A pele é a principal porta de entrada do fungo, através de vegetais e solos contaminados;

c) A virulência do fungo e a imunidade do hospedeiro interferem na evolução da infecção, que se estabelece no hospedeiro com o fungo na forma filamentosa;

d) O exame direto e a histopatologia não se presta ao diagnostico laboratorial da doença.

COMENTÁRIO: A infecção causada pelo Paracoccidioides brasiliensis se estabelece por inalação dos conídios nas vias aéreas, sendo a via traumática de infecção pouco descrita na literatura. Quando os conídios ganham o trato respiratório, esses alteram sua morfologia para a forma leveduriforme. A evolução da doença é dependente de fato do estado de imunocompetência do hospedeiro, bem como da virulência do fungo. O diagnóstico pode ser realizado a partir do exame micológico direto ou pelo histopatológico.

3) Quanto ao diagnóstico micológico da infecção causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. Assinale a alternativa INCORRETA:a) O diagnóstico micológico pode ser dado por exame micológico

direto, pela visualização da levedura em aspecto de “roda de leme”.

b) A cultura do agente em temperaturas inferiores a 29oC leva ao crescimento de colônias filamentosas.

c) A capacidade de induzir resposta humoral específica deste patógeno é baixa, o que faz com que os testes sorológicos tenham baixa sensibilidade e especificidade.

d) A imunodifusão radial tem boa especificidade e sensibilidade, sendo o método imunológico mais utilizado para o diagnóstico sorológico desta micose.

COMENTÁRIO: O diagnóstico sorológico pela detecção de anticorpos tem grande importância, pois a infecção induz a produção de anticorpos específicos em quantidade suficiente para a detecção laboratorial, de forma rápida e com maior sensibilidade que o exame micológico. Importante lembrar que os pacientes imunodeprimidos podem apresentar falsos negativos e que falsos positivos podem ocorrer em infecção por histoplasmose e aspergilose.

4) São grupos de risco para o desenvolvimento de coccidioidomicose, exceto:a) Transplantadosb) Gestantesc) Hipertensosd) Negros

COMENTÁRIO: Transplantados e gestantes são grupos de risco devido ao estado de imunossupressão vigente, seja pelo uso de medicações para que não ocorra a rejeição do enxerto, no transplantado, ou pela polarização da resposta imunológica para produção humoral, em detrimento da resposta celular durante a gestação. Negros e filipinos são tidos como grupos de risco de vido a maior prevalência da doença observada nessas populações. Não há associação direta entre hipertensão arterial e infecção por Coccidioides immitis.

5) Quanto ao diagnóstico da coccidioidomicose, assinale a alternativa INCORRETA:a) O diagnóstico pode ser dado pela visualização de esférulas

contendo inúmeros endósporos, após clarificação com KOHb) Apesar de ser importante ferramenta diagnóstica, a cultura do

agente fornece risco de infecção acidental e deve ser realizada em cabines de segurança biológica.

c) Ácido de Grocott-Gomori e ácido periódico de Schiff são colorações utilizadas para visualização do agente no exame histopatológico

d) O cultivo a 25oC tem crescimento entre 5 a 10 dias em que se observa colônias branco algodonosas, típicas da forma leveduriforme.

COMENTÁRIO: O cultivo a temperaturas mais baixas é importante para se evidenciar a forma filamentosa, aquela presente do ambiente. A forma leveduriforme é de dificil cultivo, devido as exigências do meio para o crescimento fúngico. Seu cultivo se dá em temperaturas próximas a 40oC.