Jackie Ozores Maria Ulloa-Hancock Teléfono: (978) 345-3200 … · 2017. 3. 21. · Teléfono:...

Teléfono: (978) 345-3200

Fax: (978) 343-2129

BIENVENIDOS Padres/Encargados de los estudiantes que comenzarán los (Grados 1 – 8)

en las Escuelas Públicas de Fitchburg.

Por favor, complete cada formulario en el paquete adjunto, para poder matricular a su niño/a en

la Escuelas Públicas de Fitchburg. Alguna información tal vez esté duplicada, pero es

necesario que todos los formularios estén llenados completamente. El paquete completo deberá

ser devuelto al Centro de Registración/Información en el 376 “South Street”. Por favor, no

devuelva los formularios directamente a la escuela. Los siguientes documentos deberán

incluirse en el paquete de inscripción:

Certificado de nacimiento de su hijo/a con la insignia en relieve. Nosotros

haremos una copia y le devolveremos el original. No podremos inscribir a su hijo/a

sin el certificado.

Historial completo de la inmunización y del físico del médico de su hijo/a

Formulario de retiro/baja/traslado de la escuela anterior.

El Seguro Social de su hijo/a (opcional)

Una copia del P.E.I. (I.E.P., siglas en inglés) (Plan de Educación Individualizada)

Si es aplicable

Verificación de residencia en Fitchburg. Nosotros solamente aceptaremos uno de

los siguientes: Facturas de Unitil (gas/eléctrico) factura del cable TV (Comcast,

Direct TV, Dish Network, o FIOS,) Contrato de arrendamiento, Contrato de

Compra y Ventas (página donde indica la dirección) o la factura de teléfono (no de

celular). Si usted no tiene prueba de residencia a su nombre, porque reside con un

familiar o amigo/a, necesitaremos una carta notarizada de la persona con quien

usted reside con una copia de prueba de residencia de Fitchburg de esta persona.

Si el lenguaje hablado en el hogar es otro, además del inglés, el personal del Centro

de Registración, se estarán comunicando con usted para hacer arreglos para una

evaluación de proficiencia en el lenguaje Inglés.

Si usted es el guardián, por favor proporcione el/los documento(s) de custodia legal.

Por favor, utilice bolígrafo azul o negro al completar los formularios.

Gracias por su cooperación

La política de no discriminación del Comité Escolar se extiende a los estudiantes, empleados y el público en general con los cuales que hace

negocios. Las Escuelas Públicas de Fitchburg no discrimina, por razones de raza, color, religión, credo, origen nacional, género, orientación

sexual, identidad de género, edad o discapacidad en la admisión, en el acceso a, empleo en, o en la igualdad de trato en sus programas y /o actividades en cumplimiento de la ley estatal y federal. Las preguntas relacionadas con esta política deben ser dirigidas a: El Director de Recursos

Humanos/Oficial de Querellas, 376 South Street, Fitchburg, MA 01420, (978) 345-3215.

Principal Secretaries

Deborah Champagne

Jackie Ozores

Enrollment

Coordinator

Maria Ulloa-Hancock

Lista De Cotejo

Inscripción para los Grados 1-8

Es muy importante que cada una de las formas sea completada. Si un formulario no está

completo, entonces nosotros tendremos que comunicarnos con usted antes que su niño/a sea

registrado por completo en el sistema escolar de Fitchburg.

A continuación es una lista de cotejo para su conveniencia para asegurarse que

todo el papeleo esté completo.

Usted tendrá que devolver lo siguiente completado:

Formulario de ubicación Preliminar

Formulario de Transportación/ Cuidado Infantil/Guardería (Tiene que ser

firmado)

Encuesta sobre el Lenguaje hablado en el hogar (Tiene que ser firmado)

Formulario de la Raza/Etnicidad

Formulario de la Familia y de Emergencia (Tiene que ser firmado)

Formulario de los Contactos de Emergencia

Formulario para tramitar el Expediente (Tiene que ser firmado)

Años de escolaridad del estudiante

Massachusetts Aviso a los Padres con el consentimiento de una-sola vez (Tiene

que ser firmado)

Acuerdo del Usuario para el Sistema de Comunicaciones Electrónicas (Tiene que

ser firmado)

Permiso de los Padres para la cuenta de Google (Tiene que ser firmado)

Aviso de Uso de Información del Estudiante (Tiene que ser firmado)

Transportación & Formulario de Beca Federal (Tiene que ser firmado)

Formulario de los hermanos/as

Expediente temporero de la salud

Formulario de Permiso para los medicamentos sin receta (OTC) (Tiene que ser

firmado)

Formulario de la examinación de la salud

Historial de las vacunas

Tiene que ser incluido en el paquete:

Certificado de nacimiento con el sello en relieve

Expediente de la inmunización (vacunas) del niño/a

El formulario del físico más reciente del médico de su hijo/a

Verificación de residencia de Fitchburg

Plan de Educación Individualizada) Si es aplicable

Documento legal donde indique que usted tiene la custodia

También se le requiere

Copia de la tarjeta de seguro social (opcional)

ESCUELAS PÚBLICAS DE FITCHBURG

SECCIÓN DE ESTUDIANTES E INSTRUCCIONES: 5000

CONDUCTA DEL ESTUDIANTE: 5400

REGULACIÓN #: 5410

SECCIÓN DE LA REGULACIÓN #: 5410.03

NOMBRE DE LA REGULACIÓN: LA TRANSPORTACION ESCOLAR

FECHA DE LA PRIMERA LECTURA: 22 de abril del 2013

FECHA DE LA SEGUNDA LECTURA: 6 de mayo del 2013

FECHA DE APROBACIÓN: 6 de mayo del 2013

FECHA REVISADO/PRIMERA LECTURA:

FECHA REVISADO/SEGUNDA LECTURA:

FECHA DE APROBACIÓN:

LA TRANSPORTACIÓN Y LA SEGURIDAD DE LA REGULACIÓN

El objetivo principal de la regulación de la transportación de las Escuelas Públicas de Fitchburg

es ayudar a los estudiantes de ir y venir de la escuela asignada regularmente de una manera

segura y eficiente.

La elegibilidad para la Transportación

La tabla siguiente muestra la distancia mínima de la escuela que los estudiantes deben residir con

el fin de que se le provea con transportación por el Distrito:

Grado Distancia elegible para cualificar para

transportación en autobús

K-4 El estudiante tiene que residir (1) milla o más

de la escuela

5-8 El estudiante tiene que residir una milla y

media (1.5) o más de la escuela

9-12 El estudiante tiene que residir dos (2) millas o

más de la escuela

Dichas distancias podrán ser determinados por un vehículo autorizado de conducir de la escuela

a la residencia del estudiante sobre la distancia más corta recorrida o por medios electrónicos /

tecnológicos, incluyendo el programa de mapas o de un programa basado en Internet similar.

Los padres también son responsables de asegurar que su hijo/a tenga en su poder un pase válido

de las Escuelas Públicas de Fitchburg.

Los estudiantes que opten por asistir a una escuela que no sea la escuela asignada

regularmente (es decir, la elección de asistir a una escuela primaria o secundaria diferente

o la escuela secundaria alternativa) no se les proporcionará transportación.

534465.1

FITCHBURG PUBLIC SCHOOLS

FORMULARIO DE UBICACIÓN PRELIMINAR-GRADOS 1- 8

1

INFORMACIÓN PARA LA UBICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre del Niño/a: ______________________________________________ Apellido Primer nombre Segundo nombre

Dirección: ____________________________________________________ Calle/No. Ciudad

Grado Actual: _______ Género: Femenino Masculino

Fecha de nacimiento: ____________________________ Edad: _________

Lugar de nacimiento: __________________________________________ Ciudad Estado

Nombre del padre/encargado: ______________________________________

Teléfono# _______________________________________________________

E-mail (correo electrónico): __________________________________

¿Con quién vive el niño/a? (Por favor, haga una marca de cotejo a los encasillados

correspondientes.)

Ambos padres Madre Padre Abuelos(s)

Madrastra Padrastro Padre/Madre Temporero/a Otro

¿Quién tiene la custodia legal? Madre Padre Ambos padres

Guardián DCF Otro

Ha sido este/a niño/a o joven: Suspendido o Expulsado NO

¿Tiene el niño/a hermanos o hermanas en las Escuelas Públicas de

Fitchburg? NO □ SÍ □ Lo(s) estoy matriculando. Por favor

complete la siguiente información. Hermanos/as:

1. Nombre: __________________________________Fecha de Nac.

Grado: ____ Escuela: ________________________________

2. Nombre: __________________________________ Fecha de Nac.

Grado: ____ Escuela: ________________________________


Grado: ____ Escuela: ________________________________


Grado: ____ Escuela: ________________________________

5. Nombre: ___________________________________ Fecha de Nac.

Grado: ____ Escuela: ________________________________

SERVICIOS DE APOYO

Por favor, haga una marca de cotejo a

todos los servicios que su niño/a ha

recibido antes de comenzar en el sistema

escolar de las Escuelas Públicas de

Fitchburg:

Educación Especial: NO SÍ

¿Si su respuesta es sí, ¿tiene un PEI?

(Programa Educativo Individualizado)

NO SÍ

¿Ha estado matriculado en clase Bilingüe,

ESL o Inmersión en el Lenguaje Inglés?

NO SÍ

¿Ha recibido servicios en Título 1?

NO SÍ

Otro: _________________________

Ninguno de los mencionados arriba: ____

Escuela de Preferencia:

1st: ____________________________

2nd

: ___________________________

3rd

: ____________________________

¿Ha asistido anteriormente su niño/a

en una escuela de Fitchburg o de

Massachusetts? NO SÍ

Si es así, indique ¿cuál?

_______________________________

_______________________________

Lenguaje primario en la cual se

comunica: ___________________

_______________________________ NOTAS:

Fitchburg Public Schools Información de Transportación y de Cuidado Infantil-Grados K-8

Elegibilidad para el Autobús Escolar:

Nombre el niño/a: _________________________________________________________________

Primer nombre Apellido Grado Dirección Residencial del niño/a: __________________________________________ Por favor, hacer una marca de cotejo (√) en uno de los siguientes relacionado a la transportación

de su niño/a.

Los que caminan:

□ Mi niño/a es un peatón □ Mi niño/a es un peatón - y estoy interesado/a en el autobús MART (Hay una cuota para el

autobús MART y los padres tienen que hacer los arreglos directamente con MART al 978-345-7711).

Arreglos de Transportación por los padre(s) o privado:

□ Mi niño/a será transportado por sus padres o por transportación privada

□ En la mañana solamente □ Después de la escuela solamente □ En la mañana y después de la escuela

Transportación por el autobús escolar:

□ Mi niño/a será transportado por el autobús escolar.

□ En la mañana solamente □ Después de la escuela solamente □ En la mañana y después de la

escuela

□ Mi niño/a asiste a cuidado infantil y necesitará ser transportado por el autobús de y

hasta la siguiente localización: (Cuidado del niño/a tiene que ser en Fitchburg)

□ En la mañana solamente □ Después de la escuela solamente □ En la mañana y después de la escuela

Nombre de la facilidad del cuidado infantil: ___________________________________

Nombre del proveedor/a de guardería de su niño/a / Niñero/a: ____________________

Dirección del proveedor/a / Niñero/a: ________________________________________

Teléfono del proveedor del cuidado de su niño/a / Niñero/a: ______________________

Firma de Padre / Tutor: _______________________________Fecha _______________

***************************************************************** Por favor tome nota: Los arreglos de la transportación puede afectar la colocación de la escuela. Si hay cambios en el cuidado

infantil, también pueden haber cambios en la colocación de la escuela. Es muy importante que usted se comunique con el Centro de

Registración de las escuelas Públicas de Fitchburg, si usted se va a mudar o si va a cambiar de cuidado infantil. (978)978-345-3200.

2

Grados K-4 sobre 1 Milla de la escuela y el hogar

Grados 5-8 sobre 1 ½ Milla de la escuela y el hogar

Encuesta del Lenguaje Hablado en el Hogar

Las regulaciones del Departamento de Educación Primaria y Secundaria de Massachusetts requiere que todas las escuelas

determinen el/los lenguajes hablado en cada hogar del estudiante con el fin de identificar sus necesidades específicas. Esta

información es esencial para que las escuelas puedan proporcionar instrucción significativa a todos los estudiantes. Si un

lenguaje distinto al inglés es hablado en el hogar, el Distrito está requerido a hacerle una evaluación a su hijo/a. Por favor,

ayúdenos a cumplir con este requisito importante contestando las siguientes preguntas. Gracias por su asistencia.

Información del Estudiante

__________________________________________________________________________ Género F M Apellido Primer nombre Segundo nombre

Fecha de nacimiento _______ País donde nació su hijo/a _________Fecha de salida _______ Fecha de la llegada _________

Indique el estado: Ciudadano de los E.U. Inmigrante Refugiado Migrante

Historial del lenguaje del niño/a: (Por favor, escriba todos los lenguajes que puede hablar su hijo(a)

Lenguaje Nativo ______________Otro: _________________Otro:______________ Otro: _______________

¿Es este el primer año en una escuela en los Estados Unidos? Sí No

¿Es este el primer año de su niño/a en los Estados Unidos? Sí No

Preguntas para los Padres/Encargados

1. ¿Qué idioma habló su hijo/a cuando comenzó a hablar?______________________________________________

2. ¿Qué idioma conversa su hijo/a en el hogar? _______________________________________________________

3. ¿Qué idioma usa su niño/a al hablar con otros niños?________________________________________________

4. ¿Qué idioma es hablado por la mayoría de los adultos en el hogar? _____________________________________

Historial del lenguaje de la madre: Lenguaje nativo ____________Hablar Leer Escribir

Otro: ____________________ Hablar Leer Escribir


Historial del lenguaje del padre: Lenguaje nativo ____________ Hablar Leer Escribir



El padre solicita la comunicación ESCRITA de la escuela en: Inglés o en su idioma nativo

El padre solicita la comunicación ORAL de la escuela en: Inglés o en su idioma nativo Otra Información:

________________________________________________________________________________________________

Firma del Padre/Encargado: ________________________________________ Fecha: __________________________

Identificación de la Raza/Etnicidad - Por favor, haga un solo círculo

Una raza Blanco 01 33

Negro o Africano Americano 02 34

Asiático 03 35

Indio Americano o Nativo de Alaska 04 36

Nativo de Hawaii u Otro Isleño Pacífico 05 37

Combinación de Dos Razas

Blanco & Negro o Americano Africano 06 38

Blanco & Asiático 07 39

Blanco & Indio Americano o Nativo de Alaska 08 40

Blanco & Nativo de Hawaii u Otro Isleño Pacífico 09 41

Negro o Africano Americano & Asiático 10 42

Negro o Africano Americano & Indio Americano o Nativo de Alaska 11 43

Negro o Africano Americano & Nativo de Hawaii u Otro Isleño Pacífico 12 44

Asiático & Indio Americano o Nativo de Alaska 13 45

Asiático & Nativo de Hawaii u Otro Isleño Pacífico 14 46

Indio Americano o Nativo de Alaska & Nativo de Hawaii u

Otro Isleño Pacífico 15 47

Combinación de Tres Razas Blanco & Negro o Americano Africano & Asiático 16 48

Blanco & Negro o Americano Africano & Indio Americano o Nativo de Alaska 17 49

Blanco & Negro o Africano Americano & Nativo de Hawaii u Otro Isleño Pacífico 18 50

Blanco & Asiático & Indio Americano o Nativo de Alaska 19 51

Blanco & Asiático & Nativo de Hawaii u Otro Isleño Pacífico 20 52

Blanco & Indio Americano o Nativo de Alaska & Nativo de Hawaii o


Negro o Africano Americano & Asiático & Nativo de Hawaii u Otro Isleño Pacífico 22 54

Negro o Africano Americano & Asiático & Indio Americano o Nativo de Alaska 23 55

Negro o Africano Americano & Nativo de Hawaii o

Otro Isleño Pacífico & Indio Americano o Nativo de Alaska 24 56

Asiático & Nativo de Hawaii u Otro Isleño Pacífico &

Indio Americano o Nativo de Alaska 25 57

Combinación de Cuatro Razas

Blanco & Negro o Africano Americano & Asiático & Indio Americano o Nativo de Alaska 26 58

Blanco & Negro o Africano Americano & Indio Americano o

Nativo de Alaska & Nativo de Hawaii u Otro Isleño Pacífico 27 59

Blanco & Asiático & Indio Americano o Nativo de Alaska &

Nativo de Hawaii u Otro Isleño Pacífico 28 60

Blanco & Negro u Africano Americano & Asiático & Nativo de Hawaii o


Negro o Africano Americano & Asiático & Indio Americano o


Combinación de Cinco Razas Blanco & Negro o Africano Americano & Asiático & Indio Americano o


4

FITCHBURG PUBLIC SCHOOLS Información de la Familia y de Emergencia Grados Pre-K-8

Nombre del niño/a: _________________________________________________Género F M GR:_______

Apellido Primer nombre Segundo nombre

Dirección:__________________________________________________________________________________________

#Teléfono Casa ________________ Padre/madre/encargado/a Correo electrónico (E-mail):_________________________

Proveedor de la Guardería/Niñera: _______________________________________________________________________ Nombre Dirección

# de Teléfono: ______________ ¿ Asiste su hijo/a un programa ?: □ Antes del horario escolar □ Despúes de la Escuela □ Ambos

¿Con quién vive el niño/a? Ambos Padres Madre Padre Abuelos(s) Madrastra Padrastro Padre/Madre

Temporero/a Otro

¿Quién tiene la custodia legal? Madre Padre Conjuntamente Guardián DCF Otro_______________

Nombre del Padre: __________________________________________________________________________________ Apellido Primer nombre Segundo Nombre

Lugar de Nacimiento___________________________________________# de Teléfono Celular:_____________________

Dirección del padre (si es diferente a la del niño/a): _________________________________________________________

Teléfono de la casa (si es diferente a la del niño/a): ___________________ Teléfono del trabajo: ____________________

Empleador : ___________________________________________Ocupación ____________________________________

Nombre de la Madre: ________________________________________________________________________________ Apellido Primer nombre Segundo Nombre

Lugar de Nacimiento___________________________________________# de Teléfono Celular:_____________________

Dirección de la madre (si es diferente a la del niño/a): _______________________________________________________

Teléfono de la casa (si es diferente a la del niño/a): ____________________ Teléfono del trabajo: ___________________

Empleador_____________________________________________Ocupación ____________________________________

Información de el/lo(s) Encargado(s)

Nombre del Encargado: __________________________________________________________________ Apellido Primer nombre Segundo nombre Parentesco con el niño/a: ________________________________________ # de Teléfono Celular:___________________________ INFORMACIÓN DE EMERGENCIA: Por favor, anote dos (2) personas que puedan ser contactados en su ausencia, que puedan

asumir el cuidado y la transportación de su niño/a al hogar, en caso de una enfermedad:

1. ____________________________________________________________________________________________________________ Nombre Dirección Parentesco con el niño/a Teléfono

2. ____________________________________________________________________________________________________________ Nombre Dirección Parentesco con el niño/a Teléfono

En el caso de un accidente o de una lesión seria, y yo no puedo ser localizado/a en los números arriba mencionados, por este medio autorizo que la

escuela haga los arreglos de transportación a la sala de emergencia del hospital más cercano para recibir tratamiento por el médico que se encuentre de

turno.

Firma del Padre/Encargado/a: _________________________________Fecha: ___________________________________

Plan de Seguro de salud: ____________________________ Póliza #: _________________________________________

Nombre del médico de la familia ________________________ Nombre del dentista de la familia _____________________

Por favor, indique cualquier problema de salud o discapacidad que la escuela deba estar enterado:

□Convulsiones □ Enfermedad Cardiaca □Alergia a picada de insecto □Alergia a medicamento □Asma □Otro

□ Diabetes □ Alergia a alimentos Por favor, mencione los detalles: ________________________________________

¿Tiene usted un miembro de la familia, que vive en su casa, que está en servicio activo en las fuerzas armadas? SI □ NO □ ¿Tiene un familiar, que vive en su casa, que es miembro de las fuerzas armadas o veterano, que ha sido dado de alta médicamente o

ha sido retirado por 1 año o menos? SI □ NO □

¿Tiene usted un miembro de la familia que murió en servicio activo? Sí □ No □ Parentesco_______________________

5

Fitchburg Public Schools Información de Contacto en caso de Emergencia

Nombre: __________________________________Parentesco con el/la niño/a: ____________ Dirección: ____________________________________________________________________ Teléfono: __________________________ Teléfono del trabajo: ________________________ Nombre: __________________________________Parentesco con el/la niño/a: ___________ Dirección: ____________________________________________________________________ Teléfono: __________________________ Teléfono del trabajo: ________________________ Nombre: __________________________________Parentesco con el/la niño/a: ____________ Dirección: ____________________________________________________________________ Teléfono: __________________________ Teléfono del trabajo: ________________________ Nombre: __________________________________Parentesco con el/la niño/a: ____________ Dirección: ____________________________________________________________________ Teléfono: __________________________ Teléfono del trabajo: ________________________ Nombre: __________________________________Parentesco con el/la niño/a: ____________ Dirección: ____________________________________________________________________ Teléfono: __________________________ Teléfono del trabajo: ________________________

6

6

Central Registration and Parent Information Center

Fitchburg Public Schools

376 South Street

Fitchburg, MA 01420

Telephone: 978-345-3200

Fax: (978) 343-2129

RELEASE OF RECORDS FORM

FORMULARIO PARA ENVIAR LOS EXPEDIENTES ________________________________________________________________________________________________

Name of Former School/Nombre de la escuela anterior _________________________________________________________________________________________________

Telephone/ Teléfono Fax

_________________________________________________________________________________________________

Address/Dirección

_________________________________________________________________________________________________

City/ Ciudad State/Estado Zip Code/ Código Postal

I hereby authorize the RELEASE OF RECORDS for the following student: Por este medio autorizo EL ENVIAR EL/LOS EXPEDIENTE(S) del siguiente estudiante:

__________________________________________________________________________________________________________

Student’s Last Name/Apellido First/Primer Nombre Middle/Segundo Nombre

Date of Birth/Fecha de Nacimiento ____________________________________Grade/Grado_____________________

Please fax or mail the records to: (For school office use only)

School ___________________________________

Address__________________________________

City _____________State______Zip Code______

Information Requested:/ La información que se les solicita es:

1. Transcript and Grade Placement Information/ Transcripción e información sobre el grado

2. Health and Immunization records/ Expedientes de Salud e Inmunización

3. Birth Certificate/Certificado de Nacimiento

4. Current or most recent Individualized Education Program (IEP)

La actual o el más reciente Programa de Educación Individualizada (PEI)

Por (siglas en inglés IEP)

5. Current Attendance and Discipline Records/ Asistencia actual y los expedientes de disciplina

6. Most recent Report Card/ Informe de Notas mas reciente

7. SASID# (State Assigned Student Identifier)/ (# de Identificación del estudiante asignado por el estado)

8. Most recent Educational Assessments//Evaluation Information /State Standardized Testing/ Los más

recientes Exámenes Educativos/Información de Evaluación de las Evaluaciones y pruebas estandarizadas

del estado

9. WIDA Model, ACCESS for Ells, Idea Proficiency Tests (IPT)and any other English language proficiency

assessments/ Evaluación para la proficiencia oral y cualquier otra prueba que sea de proficiencia en el

idioma inglés

10. 504 Plan

Parent/ Guardian Signature: __________________________________Date: _____________ Firma del Padre/ Tutor: ______________________________________________Fecha: ________________

Address: ___________________________________________ Telephone: ________________ Dirección: ________________________________________________Teléfono: ___________________________

La política de no discriminación del Comité Escolar se extiende a los estudiantes, empleados y el público en general con los cuales que hace negocios. Las Escuelas Públicas de Fitchburg no discrimina, por razones de raza, color, religión,

credo, origen nacional, género, orientación sexual, identidad de género, edad o discapacidad en la admisión, en el acceso a, empleo en, o en la igualdad de trato en sus programas y /o actividades en cumplimiento de la ley estatal y federal.

Las preguntas relacionadas con esta política deben ser dirigidas a: El Director de Recursos Humanos/Oficial de Querellas, 376 South Street, Fitchburg, MA 01420, (978) 345-3215.

7

Enrollment

Coordinator

Maria Ulloa-Hancock

Principal Secretaries:

Deborah Champagne

Jackie Ozores

Fitchburg Public Schools

Student School Years

Student Name: ______________________________________________

Grade/Grado: __________ Date of Birth/Fecha de Nacimiento: ______________

English: Please fill in the School Name, City and State or Country of the school your child attended for each grade. Spanish: Por favor escriba el nombre , estado/país, de la escuela donde asistió su hijo/a para cada grado. Hmong: Thou sau koj lub tsev kawm ntawv, thiab nrog rau qhov chaw uas koj kawm, txhua txhua qib yav tag los. GRADE/ GRADO/ QIB LOCATION/ LUGAR/ CHAW Took/Tomó el

MCAS/PARCC Kindergarten 1st Grade/ Grado 1/QIB 1

2nd Grade/ Grado 2/ QIB 2

3rd Grade/ Grado 3/ QIB 3

4th Grade/ Grado 4/ QIB 4









Total School Years in the United States

8

Massachusetts Aviso a los Padres con el Consentimiento de Una-Sola Vez para Permitir que el Distrito Escolar Tenga Acceso a los Beneficios del MassHealth (Medicaid)

Fitchburg Public Schools 0097

Estimado Padre / Encargado: El propósito de esta carta es para solicitar su permiso para facturar al MassHealth por el costo de los servicios de educación especial que el distrito le ofrece a su hijo/a bajo el IEP que desarrollamos con usted. Si está de acuerdo, MassHealth reembolsará el costo de los servicios que ellos cubren, tales como los servicios de terapia, así como el costo del tiempo dedicado por los proveedores de tales servicios para participar en las reuniones del Equipo. No podemos enviar los registros e información acerca de su hijo/a y los servicios del IEP de su hijo/a para MassHealth para solicitar un reembolso sin su consentimiento y sin previa notificación a usted de lo siguiente:

1. El distrito escolar no puede requerir que usted se registre para el MassHealth para que su hijo /a reciba los servicios de educación especial a la que su hijo tiene derecho;

2. El distrito escolar no puede requerir que usted pague nada a los gastos de los servicios de educación especial de su hijo/a. Esto significa que el distrito escolar no puede requerir que usted pague un co-pago o deducible para que se pueda facturar al MassHealth. El distrito escolar puede acordar pagar el co-pago o el deducible si tal costo es esperado.

3. Si el distrito escolar recibe su consentimiento:

a. Su consentimiento no disminuirá la cobertura de por vida disponible de su hijo/a u otros beneficios de MassHealth, ni de ninguna manera limitará el uso de los beneficios del MassHealth de su propia familia fuera de la escuela.

b. Su consentimiento no afecta a los servicios de educación especial de su hijo/a o los derechos del IEP de ninguna manera.

c. Su consentimiento no dará lugar a cambios en los derechos del MassHealth de su hijo/a, y d. Su consentimiento no dará lugar a ningún riesgo de perder la elegibilidad para otros programas

financiados por Medicaid o MassHealth.

4. Si usted acepta, usted tiene el derecho de cambiar de opinión y retirar su consentimiento en cualquier momento.

5. Si usted retira su consentimiento, o se niega a estar de acuerdo con permitir que el distrito escolar comparta los registros y la información de su niño con MassHealth con el fin de facturar el costo de los servicios del IEP de él/ella, el distrito escolar seguirá siendo responsable de proporcionarle a su hijo/a los servicios de educación especial en su IEP sin costo alguno para usted.

He leído el aviso y lo entiendo. He tenido mis preguntas, en su caso, respondidas. Me comprometo a dar mi consentimiento para que el distrito escolar comparta los registros y la información relacionada con mi hijo/a y los servicios del IEP de él/ella según sea necesario para facturar a MassHealth para obtener el reembolso federal por el costo de los servicios del IEP que cubre MassHealth.

Firma del Padre/Encargado: _________________________________________ ____________ Fecha

Massachusetts ESE Mandated Form 28M/13 Desarrollado Junio, 2013

9

Nombre de Estudiante: DOB: SASID:

Acuerdo del Usuario Para la Participación

En las Escuelas Públicas de Fitchburg del

Sistema de Comunicaciones Electrónicas

Este acuerdo del usuario tiene que ser renovado durante cada año académico.

Nombre del Usuario:__________________________________________________________________________

Grado: _____________________________________________________________________________

Escuela:____________________________________________________________________________

Yo he leído la Política Aceptable de Uso y Procedimientos Administrativos del Distrito, y estoy de acuerdo en

cumplir sus provisiones. Yo entiendo que la violación a estas provisiones puede resultar en acción disciplinaria,

inclusive pero no limitado, a la suspensión o la revocación de privilegios, suspensión o expulsión de la escuela, la

terminación del empleo y prosecución.

Firma:

______________________________________________________________Fecha:_____________________

Padre/Patrocinador del Guardián

Yo he leído la Política Aceptable de Uso y Procedimientos Administrativos del Distrito. En consideración para el privilegio de utilizar el/la sistema/red del distrito, y por la consideración de tener acceso a las redes públicas, como resultado de esto, autorizo la exención del distrito, sus operadores, y las instituciones con las cuales ellos están afiliados, de todos los reclamos y los daños de cualquier naturaleza que surja mientras mi hijo/a esté en el uso de, o por la inhabilidad para utilizar, el/la sistema/red, incluyendo, sin limitaciones, en el tipo del daño identificado en la política del distrito y procedimientos administrativos.

Le doy el permiso para que mi hijo/a participe en el/la sistema/red del distrito.

No le doy el permiso para que mi hijo/a participe en el/la sistema/red del distrito.

Le doy el permiso para que el nombre de mi de hijo/a aparezca en su página del web del

estudiante, si el mismo es desarrollado.

Le doy el permiso para que la foto de hijo/a aparezca en su página web del estudiante, si el mismo

es desarrollado.

Firma del padre/guardián:______________________________________________Fecha:___________________

*******************************************************************************************

Este espacio está reservado para el administrador del sistema.

Apellido ________________________Primer Nombre: __________________Segundo Nombre:_____________

Escuela___________________________________Salón:__________________________________Fecha:_____

Asignado por: _____________________________Fecha del entrenamiento:______________________________

Nombre del Usuario Asignado:__________________________________________________________________

Contraseña asignado:__________________________________________________________________________

10

Escuelas Públicas de Fitchburg

Permiso de los Padres/Encargados para la cuenta de Google para el estudiante

Las Escuelas Públicas de Fitchburg están implementando aplicaciones Educativos en Google

para el estudiante. Estas cuentas se utilizarán para darles a los estudiantes el acceso a

herramientas educativas valiosas. La serie de aplicaciones de Google para la educación incluye:

• Documentos, que le permite a los estudiantes a trabajar en colaboración con los

maestros/as y otros estudiantes en las asignaciones

• Un disco duro que le permite a los estudiantes archivar el trabajo y acceder a ella

desde cualquier computadora o dispositivo con conexión al Internet

• Gmail: la cual le permite a los estudiantes a comunicarse con los maestros/as para

hacer preguntas y recibir retroalimentación.

Además, se utilizarán las cuentas de Google para acceder a las herramientas en línea tales como

Khan Academy, una herramienta de aprendizaje a su propio ritmo que proporciona

retroalimentación para el estudiante y sus maestros/as en cuanto a su progreso académico.

Estas cuentas serán recibidas por el distrito escolar y permanecerán bajo el control del distrito.

Las autoridades del distrito podrán controlar y acceso a los datos de estas cuentas en el caso de

que existe la preocupación acerca de su uso. El uso de estas cuentas está sujeto a la Política de

Uso Aceptable como se establece en el Manual del Estudiante. Si usted tiene preguntas o

preocupaciones, por favor póngase en contacto con, la escuela de su hijo/a.

Con el fin de beneficiarse plenamente en las actividades del salón de clase, es crucial que todos

los estudiantes tengan acceso a estas herramientas. Por favor, devuelva el siguiente formulario

de permiso para que podamos establecer una cuenta de Google (sin costo) para ser utilizado por

su hijo/a.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Permiso para las aplicaciones educativas de Google: Yo le doy permiso para que el Distrito de

las Escuelas Públicas de Fitchburg establezcan una cuenta de Aplicaciones de Google para la

Educación de mi hijo/a.

Nombre del etudiante__________________________________________________Grado_____ (Letra de molde)

Maestro/a de salón hogar _________________________________Escuela_________________ (Letra de molde)

Nombre del padre/encargdo/a__________________________________________________ Ó (Letra de molde)

___________Yo no quiero que mi hijo/a tenga una cuenta de correo electrónico individual.

Firma del padre/encargado/a ____________________________________Fecha ____________

11

Aviso de Uso de Información del Estudiante / Comunicado de prensa

En ocasiones, los estudiantes son reconocidos por las actividades, deportes, honores, galardones y

proyectos de la clase en periódicos / boletines locales o escolares, televisión local de Fitchburg o en los

sitios web de Internet del Distrito. Bajo la ley estatal y federal, el Distrito puede liberar nombres,

fotografías o imágenes, y otra información de identificación personal de los registros educativos de los

estudiantes. Ver Política de FERPA en los Manuales de los Estudiantes / Padres.

Por favor, haga una marca de cotejo a todas las áreas que usted aprueba:

______No, no doy mi consentimiento en la circulación de cualquier información sobre mi hijo/a para su

publicación en periódicos locales o de la escuela / boletines, FATV y sitios del Internet del

Distrito.

_____ Sí, doy mi consentimiento y autorizo a la escuela que incluya el nombre de mi hijo/a, la clase, su

fotografía o imagen, la participación en las actividades escolares, honores y galardones en

cualquier circulación pertinente a la circulación de los periódicos locales.

_____ Sí, doy mi consentimiento y autorizo a la escuela que incluya el nombre de mi hijo/a, la clase, su

fotografía o imagen, la participación en las actividades escolares, honores y galardones en

cualquier periódico/boletín en la escuela u otra publicación.

_____ Sí, doy mi consentimiento y autorizo a la escuela para incluir nombre de mi hijo/a, clase,

fotografía o imagen, la participación en actividades de la escuela, honores y galardones, como

parte de la programación en Fitchburg Acceso Televisión (FATV).

_____ Sí, doy mi consentimiento y autorizo a la escuela para incluir el nombre de mi hijo/a, la clase,

fotografía o imagen, la participación en actividades de la escuela, honores y galardones en los

sitios web de Internet del Distrito.

Letra de molde del Padre/Madre/Encargado/a:_________________________________________

Firma del Padre/madre/encargado/a: _______________________________ Fecha ___________

Firma del estudiante ____________________________________________ Fecha ___________

(Para los estudiantes de intermedia y secundaria)

12

SOLICITUD DEL INGRESO DE LAS ESCUELAS PÚBLICAS DE FITCHBURG

PARTE 1. TODOS LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR. Nombres de todos los miembros del hogar, incluya los niños y los padres de los niños que viven en la casa. Además, incluya otros parientes y amigos que viven en su hogar si residen como una sola unidad económica.

NOMBRES DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA

UNIDAD FAMILIAR (PRIMER NOMBRE, INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE,

APELLIDO)

NOMBRE DE LA ESCUELA

DONDE CADA NIÑO ASISTE FECHA DE NACIMIENTO (MES/DÍA/AÑO

HAGA UNA MARCA DE

COTEJO AL

ENCASILLADO

CORRESPONDIENTE

SI ES UN NIÑO

ADOPTIVO/CRIANZA

(RESPONSABILIDAD

LEGAL DE UNA

AGENCIA O DE LA

CORTE)

PARTE 2. TOTAL DEL INGRESO BRUTO DEL HOGAR (ANTES DE LAS DEDUCCIONES). Anote todos los ingresos en la misma línea que la persona que lo recibe. Marque el encasillado la frecuencia que recibe este ingreso. ANOTE CADA INGRESO UNA SOLA VEZ.

1. NOMBRE

(ANOTE SOLO LOS MIEMBROS

DEL HOGAR CON INGRESOS)

2. INGRESO BRUTO Y LA FRECUENCIA QUE FUE RECIBIDO

Ganancias del trabajo antes de las deducciones

.

Sem

anal

Cad

a 2

sem

anas

Do

s vec

es a

l m

es

Men

sual

men

te

Asistencia pública,

manutención de los hijos,

pensión alimenticia

Sem

anal

Cad

a 2

sem

anas

Do

s vec

es a

l m

es

Men

sual

men

te

Pensiones, retiro, Seguro Social, SSI, Beneficios de VA

Sem

anal

Cad

a 2

sem

anas

Do

s vec

es a

l m

es

Men

sual

men

te Todos los demás ingresos

(debe indicar qué cantidad y con qué frecuencia)

(Ejemplo) Jane Smith $200 $150 $0 $0

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

PARTE 3. FIRMA

Un padre o encargado/a adulto debe firmar la solicitud. Yo certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que si deliberadamente proveo información falsa, mis niños podrían perder los beneficios. Un adulto miembro del hogar debe firmar la solicitud.

Firme aquí: _________________________________ Nombre en letra de molde:__________________ Fecha: ______________

Dirección:_______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ______ Código postal:____

Teléfono: _______________________________________ Número del teléfono celular: ____________________________________

NO COMPLETE ESTA PARTE. ES SOLO PARA USO DE LA ESCUELA

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12 Only annualize income if there are multiple pay frequencies

Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: __________

Dual Eligibility: Foster child(ren) – Free _________ Non-foster child(ren) – Free ________ Reduced ________ Denied ___________

Categorical Eligibility: ____ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free____ Reduced____ Denied_____ Reason: __________________

Determining Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ________________

13

PARA LA ELEGIBILIDAD PARA LA TRANSPORTACION ASÍ COMO PARA LOS REPORTES DE LAS SUBVENCIONES ESTATALES Y FEDERALES

Declaración de No-Discriminación: Esto explica qué hacer si usted cree que ha sido tratado injustamente. "El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos prohíbe la discriminación en contra de sus clientes, empleados y solicitantes de empleo sobre la base de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, la religión, la represalia, y en su caso de ser aplicable, las creencias políticas, estado civil, estado familiar o de los padres, orientación sexual, o la totalidad o parte de los ingresos de un individuo son derivados de cualquier programa de asistencia pública, o la protección de información genética en el empleo o en cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todas las bases de prohibición se aplican a todos los programas y/o actividades de empleo.) Si usted desea presentar una querella de discriminación al programa de Derechos Civiles, complete el formulario de discriminación del Programa USDA, que se encuentra en línea en: http:// www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html , o en cualquier oficina del USDA, o llame al (866) 632-9992 para solicitar un formulario. También puede escribir una carta con toda la información solicitando el formulario. Envíe su formulario de querella o una carta por correo al: U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax (202) 690-7442 or email al [email protected].

Las personas sordas, con problemas de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con USDA por medio del Federal Relay Service al (800) 877-8339; ó (800) 845-6136 (Spanish).

USDA es un empleador de igualdad de oportunidades de empleo.

14

FEDERAL ELIGIBILITY INCOME CHART 2016-2017

Tamaño familiar Anual Mensual Semanal

1 $21,978 $1,832 $423

2 $29,637 $2,470 $570

3 $37,296 $3,108 $718

4 $44,955 $3,747 $865

5 $51,614 $4,385 $1,012

6 $60,273 $5,023 $1,160

7 $67,951 $5,663 $1,307

8 $75,647 $6,304 $1,455

Cada persona adicional:

7,696 642 148

[Type a quote from the document or the

summary of an interesting point. You can

position the text box anywhere in the

document. Use the Drawing Tools tab to

change the formatting of the pull quote text

box.]

mailto:[email protected]

Central Enrollment and Parent Information Center

Fitchburg Public Schools 376 South Street

Fitchburg, MA 01420

Telephone: (978) 345-3200

Fax: (978) 343-2129

HERMANOS(AS)

Nombre del/la estudiante ____________________________________________________________

Escuela ____________________________________________________ Grado _____________

Dirección _________________________________________________________________________

Teléfono de la casa ____________________ Celular ____________________

Nombre del padre/madre/encargado/a ________________________________________________

Hermano(s) Nombre___________________________________________________________ Fecha de nacimiento ____________ Nombre de la escuela (si aplica) _____________________________________________________ Grado___________ Nombre___________________________________________________ _______ Fecha de nacimiento ____________ Nombre de la escuela (si aplica) _____________________________________________________ Grado ___________ Nombre___________________________________________________ _________Fecha de nacimiento ____________ Nombre de la escuela (si aplica) _______________________________________________________ Grado _________

Hermana(s) Nombre___________________________________________________________ Fecha de nacimiento ____________ Nombre de la escuela (si aplica) _____________________________________________________ Grado___________ Nombre___________________________________________________ _______ Fecha de nacimiento ____________ Nombre de la escuela (si aplica) _____________________________________________________ Grado ___________ Nombre___________________________________________________ _________Fecha de nacimiento ____________ Nombre de la escuela (si aplica) _______________________________________________________ Grado _________

15

Enrollment Coordinator

Maria Ulloa-Hancock

Principal Secretaries:

Deborah Champagne

Jackie Ozores

EXPEDIENTE TEM PORERO DE SALUD-GRADOS 1-8

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _________________________________________________________________________ Género: □F □M

DIRECCIÓN: ______________________________________________________# TELÉFONO DE LA CASA/CELULAR: __________________

FECHA DE NACIMIENTO: ___________ LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________PRIMER LENGUAJE: ________________

Ciudad Estado

NOMBRE DEL MÉDICO DE LA FAMILIA: ___________________________________ TELÉFONO: _________________________

NOMBRE DEL DENTISTA DE LA FAMILIA: ____________________________________________ TELÉFONO: ____________

EN CASO DE EMERGENCIA, si usted no puede ser localizado, dar el nombre, la dirección, y el número de teléfono de la

persona que deberá ser contactado.

NOMBRE: _________________________________________________TELÉFONO: ___________________________

DIRECCIÓN: ____________________________________________________________________________________

¿TIENE EL NIÑO/A HERMANOS O HERMANAS QUE ASISTAN LAS ESCUELAS PÚBLICAS DE FITCHBURG? NOMBRE GRADO ESCUELA

HISTORIAL DE SALUD: Dar las fechas / favor explique en el dorso de este formulario

Alergia a los alimentos: □No □Sí _____________ Alergia a los medicamentos: □No □Sí _____________________

Alergia a la picadura de insectos: □No □Sí ___________Convulsiones: □No □Sí Enfermedad del corazón: □No □Sí

Operaciones: □No □Sí _______________Accidentes: □No □ Sí________________Sarampión: □No □Sí

Diabetes: □No □Sí Asma: □No □Sí Pulmonía: □No □Sí Infección de los oídos: □No □Sí

Dolores de cabeza frequentes: □No □Sí Infección de la garganta: □No □Sí Lesión o enfermedad de los huesos o las

coyuntura: □No □Sí Otro: _____________________

Utiliza lentes: □No □Sí Contactos: □No □Sí Nombre del Médico: _________________________________________

Problemas auditivos: _________________________________________Nombre del Médico: _______________________

¿Es este estudiante alérgico a las picaduras de insectos? □Sí □NO (Si es así, por favor, explique al dorso?) ________

¿Está este estudiante en medicamento regularmente? Si es así, por favor, escriba la lista más abajo:

Medicamento Dosis Dianóstico Hora Médico

¿Tiene su niño/a alguna limitación física que requiera algunas modificaciones o restricciones del programa? □Sí □NO

Por favor, explique al dorso. (Tal vez se requiera una nota del médico.) AVISO IMPORTANTE

La Ley del estado de Massachusetts declara que no se admitirá ningún niño/a en la escuela excepto al presentar un certificado

del médico o de la clínica que indique se ha inmunizado al niño/a contra:

DIFERIA, PERTUSSIS, TETANUS (DPT): 4 Dosis requeridas

SARAMPIÓN, PAPERAS, RUBEOLA (MMR): 2 Dosis POLIO: 3 dosis mínimo

HEPATITIS B: 3 dosis

VARICELLA: 2 dosis o la certificación por un médico del historial de la enfermedad

NO SE ADMITIRÁ A SU NIÑO/A A LA ESCUELA SIN LAS PRUEBA DE ESTOS REQUISITOS

*La enfermera escolar determinará si la inmunizaciones documentadas reúnen los requisitos para comenzar

Apellido Primer nombre Segundo nombre

Número Calle Ciudad Zip Code

16

MEDICAMENTOS SIN RECETA (OTC siglas en inglés OVER-THE-COUNTER)

FORMULARIO DE PERMISO PARA LOS PADRES/ENCARGADOS

El médico para las Escuelas Públicas de Fitchburg, en cumplimiento con las Regulaciones del Departamento de Salud

Pública de Massachusetts (105 CMR 210.00) ha autorizado a las enfermeras escolares del distrito para administrar los

siguientes medicamentos sin receta durante el día escolar:

IBUPROFENO (Advil, Motrin): para dolores de cabeza, dolores en el cuerpo o los dolores menstruales

El ACETAMINOFENO (Tylenol): para dolores de cabeza, dolores en el cuerpo o los cólicos menstruales

BENADRYL-para los síntomas de la alergia en general o las picaduras de insectos leves

TUMS –Para el malestar estomacal o indigestión

EUCERIN - crema / loción o gel de Aloe Vera -para la inflamación leve / sequedad de la piel

Para garantizar la administración segura de los medicamentos sin receta a los estudiantes durante el día escolar, la enfermera

de la escuela:

Evaluar la condición del estudiante, perfil de los medicamentos actuales, historial de alergias y evaluar la necesidad

del medicamento.

Revisar el formulario de permiso firmado por el/lo(s) padre/madre/encargado/a, que es válido por un año escolar.

Llame a los padres /encargados para confirmar, cuando sea necesario, la hora de la última dosis administrada.

Administrar la dosis correcta de acuerdo a protocolos escritos del médico.

Documentar la administración de los medicamentos en el registro de visitas del consultorio de salud.

Contactar a los padres/encargados que han solicitado la notificación de la administración de medicamentos sin

recetas durante el día escolar.

Los Servicios de la Salud Escolar proveerán los medicamentos sin receta que se mencionan a continuación.

Le doy mi consentimiento a la enfermera de la escuela para administrar los siguientes medicamentos según sea necesario

durante el día escolar.

Por favor, haga una marca de cotejo a todos los que apliquen:

IBUPROFENO No Sí ACETAMINOFENO No Sí BENADRYL No Sí

TUMS No Sí EUCERIN No Sí LOCIÓN O GEL ALOE VERA No Sí

Escuela___________________________________

Nombre del estudiante: ________________________________________________Fecha de Nacimiento________________

Firma del padre/madre/encargado/a: ________________________________________________Fecha: ________________

Número de teléfono del padre/madre/encargado/a:

(Trabajo)________________________________(cellular)_________________________(casa)________________________

Por favor, notificarme cuando el/los medicamento(s) sin receta sea administrado a mi hijo/a durante el día escolar.

Sí___________ No__________

Comentarios: _________________________________________________________________________________________

Fitchburg Public Schools School Health Services 140 Arn How Farm Rd. Fitchburg, MA 01420 Ph: 978 343-2134 Fax: 978 345-3260

La política de no discriminación del Comité Escolar se extiende a los estudiantes, empleados y el público en general con los cuales que hace negocios. Las Escuelas Públicas de Fitchburg no discrimina, por

razones de raza, color, religión, credo, origen nacional, género, orientación sexual, identidad de género, edad o discapacidad en la admisión, en el acceso a, empleo en, o en la igualdad de trato en sus programas

y /o actividades en cumplimiento de la ley estatal y federal. Las preguntas relacionadas con esta política deben ser dirigidas a: El Director de Recursos Humanos/Oficial de Querellas, 376 South

Street,Fitchburg, MA 01420, (978) 345-3215.

17

Name Male Female Date of birth: ______

Medical History Pertinent Family History

Current Health Issues Y N Allergies: Please List: Medications Food Other History of Anaphylaxis to Epi-Pen

® Yes No

Asthma: Asthma Action Plan Yes No (Please attach) Diabetes: Type I Type II Seizure disorder: Other (Please specify)

Current Medications (if relevant to the student’s health and safety) Please circle those administered in school; a separate medication order form is needed for each medication administered in school.

Physical Examination Date of Examination ____________ Hgt: ( %) Wgt: ( %) BMI: ( %) Bp: (Check = Normal / If abnormal, please describe.) General Lungs Extremities Skin Heart Neurological HEENT Abdomen Other Dental/Oral Genitalia

Screening: (Pass) (Fail) (Pass) (Fail) (Pass (Fail) Vision: Right Eye Hearing: Right Ear Postural Screening: Left Eye Left Ear (Scoliosis/Kyphosis/

Stereopsis Lordosis

Laboratory Results: Lead Date Other

The entire examination was normal:

Targeted TB Skin Testing Med-to- High risk (exposure to TB; born, lived, travel to TB endemic countries; medical risk factors) TB Test Type: TST IGRA Date: Result: Positive Negative Indeterminate/Borderline Referred for evaluation to: Date: __________ Low risk (no TB test done)

This student has the following problems that may impact his/her educational experience: Vision Hearing Speech/language Fine/Gross Motor Deficit Emotional/Social Behavior Other

Comments/Recommendations:

Y N This student may participate fully in the school program, including physical education competitive sports. If no, please list restrictions:

Y N Immunizations are complete: If no, give reason: Please attach Massachusetts Immunization Information System Certificate or other complete immunization record.

Signature of Examiner Circle: MD, DO, NP, PA Date Please print name of Examiner

Group Practice Telephone Address City State Zip code Please attach additional information as needed for the health and safety of the student. MDPH 03/07/2017

18

MASSACHUSETTS SCHOOL HEALTH RECORD Health Care Provider’s Examination

CERTIFICATE OF IMMUNIZATION Name: Date of Birth: / / Sex: Female Male

Please indicate vaccine type (e.g., DTaP-Hib, etc.)

Vaccine

Date Vaccine Type Vaccine Date Vaccine Type

Hepatitis B

(e.g., HepB, HepB-Hib,

DTaP-HepB-IPV,

HepA-HepB)

1

Measles, Mumps,

Rubella

(e.g., MMR, MMRV)

1

2

2

3 Varicella

(Var, MMRV) 1

4

2

Diphtheria, Tetanus, Pertussis

(e.g., DTP, DTaP, DT,

DTaP-Hib, DTaP-HepB-

IPV, DTaP-IPV/Hib, DTaP-

IPV, Td, Tdap)

1 Meningococcal

Quadrivalent MenACWY-Conjugate

(MCV4) or Polysaccharide

(MPSV4)

1

2

2

3 Meningococcal

Serogroup B (Men B) MenB-FHbp MenB-4C

1

4

2

5

3

6 Seasonal Influenza

Inactivated

IIV4, IIV4-ID, IIV3, IIV3- ID,

IIV3-HD, RIV3-IM, CCIIV3-IM

Live Attenuated

LAIV, LAIV4 (quadrivalent)

1

7

2

8

3

Haemophilus influenzae

type b

(e.g., Hib, HepB-Hib, DTaP-Hib, DTaP- IPV/Hib, Hib-MenCY)

1

4

2

5

3

6

4

7

Polio (e.g., IPV, DTaP-HepB-IPV, DTaP-IPV/Hib, DTaP- IPV)

1 2009 H1N1 Influenza

Inactivated or Live 1

2

2

3 Pneumococcal

Polysaccharide

(PPSV23)

1

4

2

5 Hepatitis A

(HepA, HepA-HepB) 1

Pneumococcal Conjugate (PCV13, PCV7)

1

2

2 Human

Papillomavirus (9vHPV, 4vHPV, 2vHPV)

1

3

2

4

3

Rotavirus

(e.g., RV5: 3-dose series,

RV1: 2-dose series)

1 Zoster (shingles)

1

2 Other: 1

3

2

. I certify that this immunization information was transferred from the above-named individual’s medical records. Doctor or nurse’s name (please print) Date: / / Signature:

Facility name:

Certificate of Immunization Department of Public Health 4/16 19

Serologic Proof of Immunity Check One

Test (if done) Date of Test Positive Negative

Measles / /

Mumps / /

Rubella / /

Varicella* / /

Hepatitis B / /

* Must also check Chickenpox History box.

Chickenpox History

Check the box if this person has a physician-certified reliable history of

chickenpox.

Reliable history may be based on:

• physician interpretation of parent/guardian description of chickenpox

• physical diagnosis of chickenpox, or

• serologic proof of immunity

Jackie Ozores Maria Ulloa-Hancock Teléfono: (978) 345-3200 … · 2017. 3. 21. · Teléfono:...

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