IX CURSO DE ORTOGERIATRÍA HOSPITAL LA PAZ

24 DE NOVIEMBRE DE 2017

TERESA PAREJA SIERRA

GERIATRA

UNIDAD DE ORTOGERIATRÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA

.

ANEMIA EN FRACTURA DE CADERA: IMPORTANCIA

Edad ,comorbilidad de los afectados

Proceso quirúrgico frecuente, muy discapacitante

Determinada por tipo de fractura y de cirugía

Anemia preoperatoria

Hemorragia importante

• anemia 20-45%->90%

• 30-80% transfusión

• 4% consumo banco de sangre

Relación recuperación funcional y mortalidad

FUNDAMENTAL EVALUACIÓN PRECOZ Y TRATAMIENTO ADECUADO TEMPRANO

M Bhandari, N Engl J Med 2017;377;21

Valor pronóstico de la hemoglobina :

• Hb al ingreso determinante de :

• estancia hospitalaria

• complicaciones: CV y delirium

• mortalidad a largo plazo

• necesidad de transfusión

• Hb preoperatoria: factor pronóstico independiente

• Hb al alta : relación con recuperación o calidad de vida controvertida

RECOMENDABLE OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA DE HB Y NORMALIZACIÓN FERRITINA

Kovar et al Injury 2015;46 Quijada el al Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2011;55 Van der Zander JAMDA 2016;37

ANEMIA EN FRACTURA DE CADERA: CAUSAS

o 1-Trauma

• Tipo de fractura ( más extracapsulares)

• Fármacos q alteran la hemostasia

• Tipo de cirugía: atornillado vs enclavado

• Hemorragia perioperatoria total: 300 ml - 2000 ml

o 226 ml subcapitales no desplazadas con atornillado

o 1.005 ml subcapitales desplazadas con PPC

o 1.236 ml trocantéricas y basicervicales tratadas con DHS

o 1.628 ml subtrocantéricas con enclavado intramedular

PÉRDIDA MEDIA : 4 GR HB Y 200-800 MG DE FE (más déficit previos : 500-1000 mg)

E. García Pascual Rev Esp Anestesiol Reanim 201;62.

o 2-Anemia previa: 15-40%

• Anemia de proceso crónico

• Déficit de hematínicos

• Malnutrición

• Insuficiencia renal

• Mielodisplasia

Replantear definición: ¿12-13 gr/dl ♀?

Otros 24%

E. Bisbe Rev Esp Anestesiol Reanim 2015;62 S. Gómez Ramírez et al. Med Clin (Barc) 2017;149

o 3-Inflamación y déficit funcional de fe: o Mediadores humorales respuesta inmune :

• producción - acción EPO • vida ½ eritrocitos • RFA :ITL, hepcidina:

o inhibe absorción intestinal de Fe o reduce su liberación de macrófagos o déficit disponibilidad fe:

• Fe libre - infecciones

o Deposito de Fe no puede ser usado de macrófagos SRE MO o Duración depende de inflamación o Saturación de transferrina baja + ferritina normal o alta

Weiss.N Engl J Med 2005;352

1- EVALUACIÓN AL INGRESO ; analítica con : • Hb, VCM • B 12 , ácido fólico • Perfil férrico: fe, ferritina , IST y transferrina • PCR • Función renal • Valoración nutricional

2- CONTROLES PREQUIRÚRGICOS seriados- individualizados 3- CIRUGÍA PRECOZ (incluso con AA) *Preoperatorio < 4 días + complejidad pes: difícil preparar hb 4- Reposición HEMATÍNICOS 5- Valorar la deshidratación perioperatoria al evaluar anemia. MANEJO DE FLUIDOS

ANEMIA EN FC: ABORDAJE PREOPERATORIO

Estrategia de tto dependiente de: -tipo anemia -tipo fractura -programación quirúrgica -tipo tratamiento qx.

6- TRANSFUSIÓN:

• Efectos deletéreos bien conocidos

• Recomendación formal de reducir (MSC, Doc. Sevilla)

• Individualizar indicación

7- DOSIS SUPRAFISIOLÓGICAS DE HIERRO INTRAVENOSO

• Menor necesidad de transfusión

• Menor morbimortalidad mortalidad postoperatoria

• Uso complementario de EPO .

S. Gómez Ramírez et al. Med Clin (Barc). 2017;149 E. Litton et al BMJ 2013; 347

• Analítica ingreso hb <13 gr/dL: cálculo déficit de Fe (Ganzoni/ 20 mg/kg):

o valoración ferroterapia intravenosa: fe sucrosa o carboximaltosa

• Controles analíticos / 72 h reevaluando transfusión (criterio restrictivo)

• No usar fe oral

• Hb objetivo preoperatoria: individualizada ♀> 13 gr/dl ♂ >14 gr/dl

Fmla Ganzoni: [Peso kg x (Hb ideal-Hb real)x2,4]+500

Rev Esp Anestesiol Reanim 2015;62

o Hemorragia quirúrgica+ anemia previa+ respuesta inflamatoria a cirugía: FISIOPATOLOGÍA ATC

o 1ª consecuencia de la anemia postoperatoria=> transfusión

• Objetivo clínico: evitar hipoxia tisular y morbimortalidad

• Decisión no sólo basada en cifra analítica

• Variabilidad de indicación- sobreempleo

o Valorar ferroterapia parenteral en ptes estables :

• Si hemorragia no controlada no útil-requiere días para efecto

• Fe oral no útil

ANEMIA EN FC: TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

E.Bisbe, L.Moltó. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015;62

• Inicio acción rápido y prolongado -máximo 15-30 días

• Núcleo central de Fe elemental cubierto capa de CH

o Inyección del complejo Fe-CH

• captación por macrófagos

• liberación de Fe –unión transferrina, eliminación hepática de CH

• peso molecular CH relación inversa velocidad degradación :

o bajo peso -rápida liberación, no unión transf.- más Fe libre

o alto peso- liberación lenta

TRATAMIENTO CON FE INTRAVENOSO

Gupta et al . Biometals 2016 : 29

• Ef 2ºs leves .

• Riesgo de hipersensibilidad :

o Admón lenta

o Observar 30 min

o CI : atopia o asma grave.

o Relación hipofosfatemia ( ojo déficit severo de vit d)

• Relación de Fe libre e infecciones:

o no demostrada con dosis aisladas

o relación infección y ferropenia

o no dar si infección activa

• EL FE IV MANTIENE LOS NIVELES ALTOS MÁS DE 15 DÍAS. En ese tiempo FE ORAL NO INDICADO

Avni et al. Mayo Clin Proc 2015: 90 S. Gómez Ramírez et al. Med Clin (Barc). 2017;149

E.Bisbe, M Basora. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015;62

La gran guía de práctica clínica sobre prevención de las infecciones asociadas a la cirugía Revisión sistemática 2016 de la OMS http://www.who.int/gpsc/ssi-guidelines/en/

CIRUGÍA ELECTIVA: RECOMENDACIÓN ESTABLECIDA PROGRAMAS PBM

(PATIENT BLOOD MANAGEMENT)

• TRANSFUSIÓN

• Efecto eventual

• Relación complicaciones:

o Infección / ICC

o Mayor a mayor volumen

o Mortalidad

o Ptes más complejos

o No beneficios transfusión liberal

• Recomendación establecida : reducir en ptes quirúrgicos

• Escasa bibliografía repercusión a largo plazo en paciente frágil

• TRATAMIENTO NO TRANSFUSIONAL:

• Objeto investigación profusa

• Dosis suprafisiológicas Fe y EPO

FRACTURA DE CADERA:

-Estrecho margen actuación

-Complejo generalizar recomendación.

-Criterio transfusional clínico

-Efectos agudos y a largo plazo

ANEMIA EN FRACTURA DE CADERA

TRANSFUSIÓN - FE IV : EVIDENCIA CIENTÍFICA

o N 163 EM 83

o Relación transfusión-infección :efecto inmumodulador de hemoderivados

J Cuenca et al Rev Esp Cir Trauma 2003 ,38.

• N 919 EM 83

• Seguimiento 180 días

• Menos infecciones

• Menos mortalidad (pns)

Vox Sangunis 2012; 103

• N: 286; 8 MESES ; EM 82; 26% infecciones : ITU

• Transfusión –descenso fc leucocitaria y alteración de citocinas

• Riesgo de infección relacionado :

o número de concentrados

o ferritina al ingreso

o ASA

o hb baja al ingreso,

• N 2016 EM 81 con FRCV y hb < 10 gr/dl al ingreso

• Efecto transfusión con hb <10 vs hb < 8

• Transfusión liberal no menor mortalidad ni mejor recuperación a 60 días

• N 1361 EM 83

• FEIV 600mg (200x3):

• Menos transfusiones

• Menos infecciones

• Menos estancia

• Menos mortalidad a 30 días

• N 110 (63+57) EM 83 .No subtrocantéreas

• FE IV 600 mg (200x3)

o Menor porcentaje de transfundidos

o Menor número de concentrados

o Menor mortalidad en fase aguda

o Hb previa es determinante

N 115 FEIV 200 mg/48 h x 3

N 82 FEIV 200mg/48 h x 3 +40.000 ui de EPO

Grupo de tratamiento FEIV+EPO:

-menos transfusión %

-menos concentrados

-mejor Hb a días 7 y 30 de la cirugía

-No más complicaciones por EPO

Vox Sangunis 2009;97

• EM 83 • No reducción de transfusiones (% ni nº concentrados). Mejor Hb 6m tto con FEIV

• N 487 EM 82

• Hb superior al alta -mejor capacidad deambulación postoperatorio inmediato

• N 120 FC >65 a sin demencia

• Efecto transfusión con hb<10 vs hb < 8 gr/dl

• Transfusión liberal :menos complicaciones cardiológicas y mortalidad en el ingreso

• No efecto en recuperación funcional a medio plazo

• N 284 EM 85 de residencia

• Transfusión restrictiva (hb<9,7) o liberal (hb>11,3)

• No diferencias en recuperación funcional a 90 días o mortalidad

• Transfusión liberal se asoció a mejor supervivencia a 90 días

• En otros trabajos (Carlson 2011) ptes de residencia 10% del total no se hizo análisis especifico

Acta Orthopaedica 2015;86

• N 157 EM 86 de residencia. (no demencia grave)

• Mismo criterio dintel de transfusión. Seguimiento un año

• En supervivientes con menos demencia: recuperación funcional mejor en transfusión liberal

JAMDA 2015 ;16

¿QUÉ CONCLUSIONES DE LA BIBLIOGRAFÍA PODEMOS

APLICAR A LA PRÁCTICA DIARIA?

Edad media: 87 años

40% de residencia , 60% al alta

Comorbilidad cardiovascular

Pérdida 40 ptos IB tras cirugia

75% malnutrición y riesgo

Etc….

RESULTADOS DE UN PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE ANEMIA CON TERAPIAS COMPLEMENTARIAS A TRANSFUSIÓN EN ANCIANO CON

FRACTURA DE CADERA

o Pautas cuidados médicos basadas en la evidencia científica más reciente:

1º Valoración médica inicial

2º Tratamiento preoperatorio: PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE ANEMIA

3º Tratamiento postquirúrgico

4º Alta hospitalaria

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE ANEMIA CON TERAPIAS COMPLEMENTARIAS A TRANSFUSIÓN

*Hemoglobina < 8,5 gr/dl – Indicación de transfusión

*Hemoglobina 8,5- 10 gr/dl – 400 mg hierro sacarosa intravenoso (FE) (dos dosis de 200 mg

separadas 48 h) + 30.000 ui de eritropoyetina SC (epoetina zeta dosis única) (EPO)

*Hemoglobina 10-11 gr/dl – 400 mg de hierro sacarosa intravenoso (dos dosis de 200 mg

separadas por 48 h)

*Hemoglobina > 11 gr/dl – control sin tratamiento específico.

• En caso de patología cardiológica previa (ICC o CI) o inestabilidad cardiológica durante

el ingreso se procederá a transfusión si Hb inferior a 9,5 gr/dl.

• No se indicó ferroterapia intravenosa si ferritina >350 ng/ml. Se contraindicó

eritropoyetina en casos de HTA no controlada, cardiopatía isquémica inestable, estenosis

carotídea severa o TVP reciente

• La prescripción de la pauta completa de FE y EPO se hace una sola vez en el ingreso.

• La transfusión fue indicada de una en una unidad cuando fue precisa.

Leal Noval et al .Rev Esp Anest Reanim 2013 García Erce JA et al. Vox Sang 2005. Cuenta J et al. Med Clin 2004

• Prospectivo cuasi-experimental N 130

• Ingresados por FC >75 años HUG (Noviembre 2014-Junio 2015)

• Evaluación presencial en ingreso y a los 3-6 meses (6 m 100 ptes)

• Descripción de características médico quirúrgicas y evolución

• Efecto protocolo de tratamiento propuesto en artículo previo

• Valoración factores determinantes principales resultados de intervención: mortalidad, recuperación funcional y estancia hospitalaria

MATERIAL Y MÉTODOS

Proteínas totales(g/l)

mediana 57 (IC 52-63)

<60 : 68,1%

60-80 : 30,2% rango normal

> 80 : 1,5%

Albúmina (g/l)

mediana 30 (IIC 28-33)

<35 : 87,9%

35-50 : 9,7% rango normal

> 50 : 2,4%

Colesterol (mg/dl)

mediana 139 (IIC 115-165)

<150 : 64,1%

150-200 : 27,3% rango normal

> 200 : 8,6%

Transferrina (g/l)

mediana 165 (IIC 142-197)

< 175 : 64,8%

175-336 : 35,2% rango normal

> 336 : 0

Ferritina (ng/ml)

mediana 170 (IIC 93-270)

<120 : 32,72 %

120-250 : 36,36% rango normal

250-350 : 19,1%

>350 : 11,8%

Ácido fólico (ng/ml)

mediana 4,6 (IIC 2,9-7,5)

< 2,5 : 16%

2,5-3,5 : 20,8% indeterminado

> de 3,5 : 63,2% rango normal

Vitamina B 12 (pg/ml)

mediana 307 (IIC 8-19)

<245 : 28,8%

> 245 : 71,2% rango normal

Vitamina D (ng/ml)

mediana 12,75 (IIC 8-19 )

<10 : 35,5%

10-20 : 42,7%

20-30 : 14,5%

30-50 : 5,4% rango normal

PTH (ng/ml)

mediana 104 (IIC 72-142)

15- 88 : 33,1% rango normal

>88 : 66,8%

PARÁMETROS ANALÍTICOS

D. Bustamante. Eur Jour Clin Nutr 2017

EFECTOS PROTOCOLO TTO DE ANEMIA

o 48% pacientes transfundidos

• Mediana de 2,21 concentrados

• Día 5º de ingreso, en 67% postoperatorias

o FEIV 72% (EPO 62%)

HB AL INGRESO

(media 12,6 gr/dl)

HB PREOPERATORIA

(media 11,3 gr/dl)

HB PRETRANSF.

(media 8,2 gr/dl)

HB AL ALTA

(media 10,2 gr/dl)

<8,5 0,8% 3,1% 61,3% 3,1%

8,5-10 3% 18,5% 37,1% 40,8%

10-11 13,1% 18,5% 1,6% 28,5%

>11 83,1% 54,6% 0 23,8%

Sin inestabilidad cardiorrespiratoria Sin relación con quirófano

LA TRANSFUSIÓN SE RELACIONA CON (a. multivariante) :

-DESNUTRICIÓN PREVIA (5 ptos menos MNA, 40% más transfusión)

-MAYOR ESTANCIA HOSPITALARIA (1,7 días )

-ANEMIA AL INGRESO (12 vs 13 gr/dl)

No relación de valor estadístico con: •hb al alta •Infecciones, complicaciones cardiacas-ICC, mortalidad, reingresos •hematínicos al ingreso •estancia preoperatoria

EL TRATAMIENTO CON FE IV/EPO:

1-NO REDUJO PORCENTAJE DE PACIENTES TRANSFUNDIDOS :

*Sí respecto a etapas previas (48% TX en FC 2015 vs 62% 2011)

2-SI REDUJO EL VOLUMEN TRANSFUSIONAL REQUERIDO:

*0,7 ud. de hematíes (2,1 vs 2,1; p<0,005)

3-No relación complicaciones o mortalidad

4-RELACIÓN CON MEJOR RECUPERACIÓN FUNCIONAL A MEDIO PLAZO

GRUPO

TRANSFUSIÓN

GRUPO

TRANSF+FE/EPO

GRUPO

FE/EPO

p

Hemoglobina al alta 10,28 10,46 10,5 0,012

IB 3 m 43 47 46 0,051

FAC 3 m 1,47 1,81 1,96 0,025

IB 6 m 44 48 48 0,072

FAC 6 m 1,79 1,85 3,07 0,029

T Pareja et al Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2017;61

• TRANSFUSIÓN: • 40% con Hb >8,5 gr/dl

o No relación cormorbilidad o No rel. QX o No rel. inestabilidad agudas

• Empleada para tto de otros síntomas postoperatorios (astenia, decaimiento ,debilidad)

• FE IV:

• Menor necesidad transfusional

• Mejor evolución funcional

• Los ptes que no precisan tto anemia

evolución favorable: no universalizar

• PROTOCOLO MEJORABLE

o Más dosis de Fe

o Formas de más fácil admón

o Formación personal en riesgos transfusión

Nuevo estudio prospectivo en marcha 500-1000mg de Fe

N 200 seguim 6 meses

ANÁLISIS COSTES TRATAMIENTO DE ANEMIA

COSTE FÁRMACOS Y CONCENTRADOS

Hierro sacarosa viales 5 ml (100 mg/vial) 1,55 e /vial= 6,2 €

Epoetina alfa 30.000 ui 41,50 €

Transfusión cada concentrado 150 €

*RELACIÓN COSTE FÁRMACOS - ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN TTO. ANEMIA

• Coste tratamiento anemia:

COSTE TOTAL DE CADA TTO.

SOLO

TRANSFUSIÓN

TRANSFUSIÓN +

FE/EPO

FE/EPO NADA

n 13 51 40 25

Nº concentrad. transfundidos 2,80 2,10 - -

Coste transfusiones 420 € 315 € - -

Coste FE/EPO - 48 € 48€ -

Coste TOTAL tto anemia 420 € 363 € 48 € 0

SOLO TRANSFUSIÓN TRANSFUSIÓN +

FE/EPO

FE/EPO NADA

Coste TOTAL tto anemia +420 € +363 € +47,7 € 0

SOLO TRANSFUSIÓN TRANSFUSIÓN

+FE/EPO

FE/EPO NADA

Estancia (días) 13,42 13,20 11,93 11,44

Diferencia estancia +1,98 +1,76 +0,40

Coste hospitalización 8.870 8.725 7.885 7.561

Diferencia coste por estancia -145 € -985 € -1309 €

• Coste por día de hospitalización (CMBD 820; 2013) 661€

Bisbe Rev Esp Anestesiol Reanim 2015 Izuel Med Clin 2006

PUNTOS CLAVE SOBRE EL USO DE FEIV EN ANCIANO CON FC

1. No tratar con transfusión síntomas de hipovolemia

2. No creer que los ancianos con FRCV mejoran con umbral transfusional alto

3. El FEIV mejora la respuesta hematológica a la anemia

4. FEIV es complementario no sustitutivo de transfusión en FC

5. El FEIV no es eficaz antes de 72 horas, no útil sí inestabilidad o hemorragia aguda

6. Precaución uso de FEIV en transfundidos e infección activa

7. No se recomienda hierro oral en fase aguda

8. Valorar impacto en evolución funcional a medio plazo , más que eficacia en reducir transfusión

9. Evaluación individualizada de transfusión: dinteles de hb adecuados -no muy muy restrictivos -en frágiles

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN