IV - Jornadas Técnicas AMAI TLP

La Clínica del Trastorno Límite de la Personalidad

Trastorno Límite de la Personalidad y confluencia con otros Trastornos Clínicos

Gerardo Aznar RiveraPsicólogoM-16755E-mail: gar@cop.esMadrid, 13 de junio de 2014

Perspectiva Funcional de la sintomatología de la Persona con Desorden Límite de la Personalidad y su comorbilidad

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◙Qué caracteriza a la persona con Trastorno Límite de la Personalidad

◙Rasgos TLP y solapamiento de síntomas ¿Pacientes duales?

◙¿Trastornos, síntomas o modos de afrontamiento?

◙Cómo se explica el T. Límite de la Personalidad

◙Impulsividad: ¿causa / consecuencia? ¿Función reguladora?

◙Explicación Funcional de la conducta – Modelo ACT: TEE

◙Casos: autolesiones (cortes), pastillas, alcohol, atracones. ¿Adicción?

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¿Qué caracteriza a la persona con TLP?

* Miedo al abandono – reacciona con conductas de evitación emocional (al miedo)* Inestabilidad afectiva, cognitiva e inestabilidad comportamental en las relaciones con los otros, así como en otras áreas de su vida, con notable reactividad del estado de ánimo.* Alteración de la identidad, autoimagen, dudas constantes que le hacen reaccionaro bloquear.* Impulsividad, distinto a autolesiones e intentos autolíticos, como formas (todas ellas) de afrontamiento/regulación del dolor emocional y malestar cognitivo.* Ira intensa o dificultades para controlarla, ante situaciones, hechos o personas que provocan malestar (frustración, enfado, miedo, etc.).* Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés al no conocer o utilizar formas de autorregulación emocional efectivas.

Rasgos de personalidad límite y solapamiento de síntomas

Área emocional

Tristeza, ansiedad, vacío, frustración, rabia, ira, soledad, confusión, miedo, etc.

Respuestas Fisiológicas

Relacionadas con la ansiedad, angustia, desasosiego, la ira, etc.

Área cognitiva: atención, percepción, pensamientos,

memoria, etc.

Interpretación distorsionada, tanto de emociones como de respuestas fisiológicas, viviéndolas de forma aversiva, peligrosa, insoportables, además de pensamientos distorsionados relacionados con su autoimagen – Su identidad se vuelve inestable por los modos de interpretar los contextos; pensamientos relacionados con los otros: relaciones interpersonales difíciles, confusión, incertidumbre sobre sí mismo, interpretación filtrada por la emoción del momento, errores cognitivos.

Respuestas: conductas

Patrón de conducta de evitación, alivio, a través de respuestas impulsivas, escape, pasividad, etc., aumentando el malestar por la búsqueda inmediata de alivio. Baja Tolerancia al malestar, provocando el efecto contrario: mayor malestar y patologías asociadas, ya que defenderse de los contenidos mentales no sale gratis.

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Síntomas de Base

Síntomas y respuestas comunes a otros problemas clínicos

¿Trastornos, Síntomas o modos de afrontamiento?

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Trastorno Límite de la Personalidad y confluencia con otros Trastornos Clínicos

Formas de regulación, evitación del malestar (emocional/cognitivo):Consumo / abuso de sustancias: alcohol, drogas ilegales…Compras abusivas, robos ,etc.Atracones (comidas compulsivas) o RestriccionesConducciones temerariasPromiscuidad sexualAutolesionesIntentos autolíticos, etc. Topografías distintas

Función similar: evitación como autorregulación

DSM-IV-TIR – CIE-10Topografías:

sintomatología descriptiva /

categorización

Impulsividad y otras formas de responder

Conductas Adictivas

Categorización Funcional:

Función Reguladora de

la conducta

¿Trastornos, Síntomas o modos de afrontamiento?

DSM-IV-TIR – CIE-10Topografía:

sintomatología descriptiva /

categorización

Impulsividad y otras formas de responder

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Trastorno Límite de la Personalidad y confluencia con otros Trastornos Clínicos

Trastornos de Ansiedad: Fobias, TOC…Trastornos del estado de ánimo: depresión, distimia, TB Trastornos de la Conducta Alimentaria: Anorexia, Bulimia, atracones..Trastornos por abuso de sustancias: alcohol, cocaína, cannabis, etc.Otras Adicciones conductualesTrastornos somatomorfos: Dismórfico corporal, hiponcondriaProblemas conyugales y familiaresOtros Trastornos de Personalidad (según gráfico)

Categorización Funcional:

Función Reguladora de

la conducta

Formas de regulación, evitación del malestar (emocional/cognitivo):Consumo / abuso de sustancias: alcohol, drogas ilegales…Compras abusivas, robos.Atracones (comidas compulsivas)Conducciones temerariasPromiscuidad sexualAutolesionesIntentos autolíticos, etc.

7Briget F. Grant, et al. Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Borderline PersonalityDisorder: Results from de Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry. 2008 April; 69(4): 533-45 en Fortes Álvarez JL, Sánchez Cabezudo A, Antequera Iglesias J. Trastorno Límite de la Personalidad. ¿Sabemos de qué estamos hablando? Cómo reconocerlo. fml. 2012; 16(12):9p

Comorbilidad más común en TLP

• La comorbilidad determinada con diagnósticos del Eje I es la siguiente:

64% presenta un trastorno por uso de sustancias (65% de hombres y 41% de mujeres)

52% abuso/dependencia del alcohol - 46% abuso/dependencia de otras sustancias

93% presenta un trastorno afectivo: 83% depresión mayor - 38% distimia - 9% bipolares II

88% presenta un trastorno de ansiedad

56% trastornos por estrés postraumático - (61% de las mujeres y 35% de los hombres)48% crisis de angustia - 46% fobia social - 32% fobia simple - 16% TOC13% trastorno por ansiedad generalizada - 12% agorafobia

53% presenta un trastorno del comportamiento alimentario

26% bulimia (30% de mujeres y 10% de hombres) - 21% anorexia (25% de mujeres y 7% de hombres) – 22 % trastorno alimentario no especificado.

• La comorbilidad con diagnósticos del Eje II:

El TLP suele ser comórbido con otros trastornos de la personalidad, en concreto con el trastorno antisocial, el evitativo, el histriónico, el narcisista y el esquizotípico.

(Dolan-Sewell y col., 2001)

¿Cómo se explica el T. L. de Personalidad?

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Vulnerabilidad biológica para la regulación emocional y la impulsividad

Ambiente invalidante y/o experiencias traumáticas en la infancia.

Desregulación emocionalAlta sensibilidad emocionalHiper reactividad emocional

Lento retorno a la calmaEstresores ambientales

Procesamiento de la información sesgado / Déficit de habilidades adecuadas de regulación emocional(e.g. capacidad para organizar objetivos no dependientes del estado emocional, para controlar la conducta emoción-dependiente) /

Uso de habilidades desadaptativas de regulación emocional (e.g. rumiación, evitación experiencial)

Efectos negativos sobre aspectos sociales, cognitivos, emocionales y conductuales (e.g. Problemas interpersonales,Dependencia, disociación, baja autoeficacia, desesperanza, sentimientos crónicos de vacío, rabia, vergüenza,

Evitación conductual, conductas impulsivas)

Modelo biosocial del Trastorno Límite de la Personalidad (adaptado de Crowell et al., 2009 y de Carpentier & Trull, 2013). (Tesis Doctoral, Feliu, A.)

¿Pseudo Calma vs. Crisis?

Cuando el paciente aparentemente está en calma…..

¿Calma?

Cuando el paciente se desajusta, se descompensa….

Explosión - Crisis

vs

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Trastorno Límite Personalidad

Reacción- lo que vemos – P.ej. Impulsividad

Experiencias Privadas Internas – lo que le hace reaccionar – no contención – no autorregulación

Es como un volcán humeante que, en cualquier momento, puede explosionar como consecuencia de lo que siente y piensa y su dificultad en la regulación,

además de conductas aprendidas.

Evitación e Impulsividad vistas desde la funcionalidad contextual de la conducta.

El Impulso, como acción sin reflexión, como solución de arreglo instantánea, inmediata, sin tener en cuenta las consecuencias. Son respuestas: - a un malestar intolerable (la persona desea dejar sentirse mal, desea desconectar, o desea consuelo) o- a una crisis emocional (la persona se siente desbordada, abrumada, inundada e indefensa, no ve el final del dolor). Es decir, las conductas impulsivas como intento de afrontar, aliviar, mitigar, eliminar o controlar el dolor.La mayor parte de las conductas impulsivas buscan una sensación de alivio, calma o euforia a corto plazo, pero a la larga resultan autodestructivas, producen más daño o empeoran los problemas. El alivio inmediato y la BTF mantienen la impulsividad, creando un círculo vicioso dolor-impulsividad.

Se definiría como un fenómeno que ocurre cuando una persona no está dispuesta a ponerse en contacto con experiencias privadas particulares aversivas (p.ej.: sensaciones corporales, emociones (-), pensamientos (-), recuerdos, predisposiciones conductuales) e intenta alterar la forma o la frecuencia de esos eventos y el contexto que los ocasiona (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, 1996). Es planteada como una dimensión funcional que podría integrar una variedad de diagnósticos del sistema DSM, por ejemplo, todos los Desórdenes de Ansiedad (desórdenes obsesivo-compulsivos, la agorafobia con ataques de pánico, el estrés post-traumático), Desórdenes del Estado de Ánimo, el Abuso de sustancias o incluso, los Desórdenes de Personalidad Límite, y que podrían ser clasificados como Desórdenes de Evitación Experiencial (Friman, Hayes y Wilson, 1998; Hayes, Wilson, et al., 1996). Así pues, la evitación experiencial es un proceso patogénico que se ofrece como una alternativa funcional a los sistemas tradicionales de clasificación basados en la topografía.

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Hipótesis Explicativa Funcional: Evitación Experiencial

A

B

Casos Clínicos Ejs:

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021º Caso: PMP – 35 años

Primer Diagnóstico que recibe y principal: TCA: Anorexia – Bulimia nerviosa purgativa. TLP ahora.

2º Caso: AJM – 21 años

Primer Diagnóstico: Conducta disocial en la primera adolescencia, dependencia a drogas ilegales (autorregulación). TLP actual por intentos autolíticos.

3º Caso: DHJ – 28 años

Primer Diagnóstico: T. del estado de ánimo: depresión, TLP recientemente por Intentos autolíticos. Actualmente estable

LO COMÚN: Modos de control, evitación, regulación afectivo-cognitivo

1º Caso: PMP – 35 años

Problemas con la alimentación Conductas impulsivas

autorreguladoras

Invalidación en la infancia / adolescencia

Inestabilidad en Autoimagen

Atracón, autolesiones, intentos autolíticos

Abuso alcohol / psicofármacos

T.L.P

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Las conductas impulsivas ejercen la mayor parte de las veces una función reguladora. El patrón de autorregulación que hubiera derivado de un apego seguro en la infancia/adolescencia no se pudo establecer. Por tanto, la regulación ha de venir

del exterior (demandas externas de ayuda, dependencia), reforzando negativamente por la inmediatez del alivio.

IraMiedo al abandono

Dormir, llorar,

Experiencia traumática

Yo inestable – sin perspectiva – “soy mala”-

YO contexto no se ve

Diagnóstico según DSM-IV-TR: Trastorno Conducta Alimentaria: Bulimia Purgativa Trastornos Relacionado con el consumo de sustancias: Abuso alcohol, abuso psicofármacos, Trastornos de Ansiedad sin agorafobia: Fobia social Trastornos del Estado de ánimo: Distimia e ideas suicidas por desesperaciónTrastorno del control de los impulsos: cleptomaníaTrastorno Límite de Personalidad

Evitación de lugares donde hay desconocidos

No se ve con responsabilidades

“No valgo” Robos

Modelo Hexaflex –ACT- Explicaría mantenimiento síntomas TLP y posible

cambio.

13Steven C. Hayes, University of Nevada

Rigidez psicológica _ Mantenimiento Flexibilidad psicológica _ Cambio

T.L.P.

Rigidez psicológica ¿cómo se manifiesta?

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Se manifiesta a través de la evitación experiencial; ¿cómo?:

La persona con TLP puede saber de antemano que CONDUCTAS IMPULSIVAS como beber alcohol, consumir drogas ilegales, comer de forma compulsiva, hacerse cortes, empezar una nueva relación sin apenas conocer a la persona, comprar sin freno, etc., puede ser perjudicial para ella y aun así, se encuentra repitiendo el mismo patrón una y otra vez. El problema es que recurrir a este tipo de evasiones, conductas compensatorias, desvíos

de atención o entretenimientos, (EVITACIÓN DE EXPERIENCIAS PRIVADAS INTERNAS), suele multiplicar el malestar, complicar el pronóstico y llevar a la persona a una especie de callejón sin salida, además de generar otros Trastornos Clínicos, como ya hemos visto.

Por ejemplo: las AUTOLESIONES se entienden como “daño intencionado que la persona se provoca a si misma, generalmente con intención de

conseguir calma, superar un dolor, salir de una situación angustiosa o castigarse. Los comportamientos autodestructivos (las autolesiones), como los cortes, las quemaduras, los cabezazos contra la pared, los arañazos, clavarse cosas y las bofetadas, son muy frecuentes y, aunque sea difícil de comprender, lo cierto es que sienten alivio cuando se hacen cortes en la piel. Es como si la persona se hiciera daño para escapar de su propio cuerpo y para hacer frente a emociones demasiado intensas y agobiantes. Cuando las emociones van aumentando en intensidad y ya no pueden ser contenidas, necesitan una vía de escape. Aunque resulte irónico, la persona con TLP recurre a conductas autodestructivas como una estrategia de consuelo ante el malestar que siente. A veces es una forma de pedir ayuda o de comunicar lo mal que se sienten, otras una forma de autocastigo que deriva de sentimientos de culpa del tipo me lo merezco, no soy válido, soy una mala persona… y otras, para sentirse vivos o sentir “dolor por algo”, tener un motivo real para sentirse mal.

Paradójicamente, la autolesiones, las conductas compulsivas, abusivas o autodestructivas, llevan a un sentimiento temporal de calma e incluso euforia, a pesar de que posteriormente tengan el efecto opuesto y generen malestar y culpabilidad, además de otras categorías diagnósticas.

T. Evitación Experiencial –TMR-

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¿Pacientes Duales?En los inicios, los síntomas afectivos-cognitivos facilitan los Diagnósticos de Síndromes Clínicos: ansiedad, depresión, adicciones, TCA, trastorno del comportamiento perturbador: disocial,

negativista desafiante en la infancia y adolescencia, etc. Hay unos rasgos de personalidad de inicio: vulnerabilidad, hipersensibilidad…

Primeros contactos con salud mental por síntomas y trastornos del Eje I que van condicionando, forjando, construyendo y/o fortaleciendo las características del TLP y viceversa.

¿Cuándo se empiezan a diagnosticar T. Personalidad? (intentos autolíticos, urgencias por agresiones, llamadas al 112…..)

Hay un desarrollo de Trastornos Eje I como consecuencia de Evitar síntomas T. Personalidad y propios del Eje I – incrementando Sintomatología Eje I a través de la Evitación, facilitando el aumento síntomas del TLP (Eje II) y los síntomas Eje I, mayor evitación – aumento Eje II –retroalimentación- cronificación. P. ej. Desesperación interna (TLP)– consumo cocaína continuado por desesperación mantenida – desarrollo adicción cocaína – aumento desesperación interna (TLP) porque no se acepta la emoción, no se regula bien.

INTERVENCIÓN Psicológica tanto para Trastornos Eje I, como TLP. Aprendizaje de autorregulación emocional, cognitiva, relaciones interpersonales y manejo de la impulsividad.

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Metas del Entrenamiento en

Habilidades Comportamentales

Reducir: Aumentar:

Caos interpersonalLabilidad emocionalImpulsividadDisfunción cognitivaConfusión sobre la identidad

Aceptación a través de :Habilidades de toma de concienciaHabilidades de tolerancia del malestar

Cambio a través de:Habilidades socialesHabilidades de regulación emocional

Gracias por vuestra atención

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Gerardo Aznar RiveraPsicólogoM-16755E-mail: gar@cop.es