ISSN 1405 - 7808 Volumen 10 No. 1 Enero - Abril 2007...ISSN 1405 - 7808 Volumen 10 No. 1 Enero -...

ISSN 1405 - 7808 Volumen 10 No 1 Enero - Abril 2007

EDITORIAL

Es motivo de orgullo para todos los mexicanos contar con un programa de inmunizaciones no soacutelo para nintildeos sino para adolescentes y adultos lo que representa un ejemplo para otros paiacutesesCuenta con los siguientes bioloacutegicos La vacuna contra la tuberculosis BCG que seguiraacute aplicaacutendose desde la etapa de recieacuten nacido en una sola dosis por viacutea intradeacutermica Se adiciona a esta edad la vacuna contra la hepatitis B con otras dos aplicaciones a los 2 y 4 meses de edad por viacutea intramuscular en los muslos

ARTICULOS DE INVESTIGACION

5FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIacuteA ASOCIADA A VENTILADOR EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS GRAVESDr Jesuacutes Javier Martiacutenez GarciacuteaDr Ignacio Osuna RamirezDra Nidia Leoacuten Sicarios

12 FRECUENCIA DE SOBREPESO Y CORRELACION CON EL ESTILO DE VIDA EN ADOLESCENTESDra Adriana de Jesuacutes Ascencio Cervantes Dra Maria del Carmen Gonzalez Torres Dr Juan Luis Soto Mancilla Dr Antonio Luevanos Velazquez

16 CASO CLINICO

SINDROME DE MOEBIUSCamacho-Ramiacuterez Rociacuteo Isabel Avila-Reyes Ricardo Gonzaacutelez-Cavazos Lilia Plascencia-Valadeacutez Vicente Trejo-Belmonte Rafael Yunes-Zaacuterraga Joseacute Luis Masud Velaacutezquez-Quintana Nora Ineacutes

ARTICULOS DE REVISION

21 ALACRANISMODra Rociacuteo Isabel Camacho-Ramiacuterez Enf M Hilda Saacutenchez-Zapata Bioacutelogo Rubeacuten Jaramillo-Serna Dr Ricardo Aacutevila-Reyes

27 INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

Indexada en SIIC Data Bases Sociedad Iberoamericana de Informacioacuten Cientiacutefica (SIIC)wwwsiicinfo

ldquoPor un crecimiento y desarrollo armogravenico del nintildeordquo

Archivos de InvestigacioacutenPediaacutetrica de Meacutexico

Confederacioacuten Nacional de Pediaacutetria de Meacutexico AC ISSN 1405 -7808 Volumen 10 Nuacutemero 1 Enero - Abril 2007

DIRECTOR DE LA REVISTA

Dr Sergio Riestra Jimegravenez

EDITORMC Victor De la Rosa Morales

EDITORES ASOCIADOSDr Manuel Baeza Bacab

CONSEJO EDITORIAL

Dr Mauro de la O VizcarraDr Jesus Javier Martinez GarciaDr Francisco GonzalezDr Heladio G Verver y VargasDr Ernesto Jimegravenez Balderas

Dr Guillermo Yanowsky ReyesDr Eleazar Hernagravendez AvilaDr Isaigraveas Rodriguez Valderrama Dr Miguel Roberto Majano Carballo Dr Adolfo Palma Chan Dr Gustavo ARodriguez Leograven

WEB MASTER CONAPEMEASESOR IDIOMAS EXTRANJEROSDrVladimiro Alcaraz Ortega

DISENtildeOCarlos De la Rosa Jimegravenez

Dr NiltonYhuri Carreazo PariascaDr Eusebio Angulo CastellanosDr Antonio Muraira GutierrezDraEvangelina Briones LaraDr Enzo Duentildeas GogravemesDr Francisco Meza Ortiz

COMITE EDITORIAL

Disponible enhttpwwwconapemeorgmxrevistaindhtmhttpwwwimbiomedcommxindex3htmlhttpwwwimbiomedcom11articulosphpmethod=showHomeMagazineampid_revista=119



CONTENIDO

EDITORIAL





16 CASO CLINICO





La revista Archivos de Investigaciograven Pediagravetrica de Megravexico (ISSN 1405-7808) es el organo oficial de difusiograven cientigravefica de la Confederaciograven Nacional de Pediatrigravea de Megravexico ACcuyo origen fue la revista del Colegio de Pediatrigravea de Nuevo Leograven es de distribuciograven gratuita a Megravedicos Pediatras de la Repugraveblica Mexicana Los articulos son responsabilidad de sus autores Se puede reproducir parcial o totalmente el material publicadocon aviso a la Ediciograven de la RevistaDerechos de autor N ordf00330097Permiso de Gobernaciograven 1432 ldquo97 ldquo13662Toda correspondencia debe dirigirse a Archivos de Investigaciograven Pediatrica de Megravexico Calle Hidalgo Numero 21 Colonia Centro CP 90000 TlaxcalaTlaxcalaMegravexicotelefax (01) 246 46 6 12 74 e-mail vdlarosaprodigynetmx

Editorial

Archivos de Investigaciograven Pediagravetrica de Megravexico volumen 10 No 1 Enero - Abril 2007

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Es motivo de orgullo para todos los mexicanos contar con un programa de inmunizaciones no soacutelo para nintildeos sino para adolescentes y adultos lo que representa un ejemplo para otros paiacutesesCuenta con los siguientes bioloacutegicos

La vacuna contra la tuberculosis BCG que seguiraacute aplicaacutendose desde la etapa de recieacuten nacido en una sola dosis por viacutea intradeacutermica Se adiciona a esta edad la vacuna contra la hepatitis B con otras dos aplicaciones a los 2 y 4 meses de edad por viacutea intramuscular en los muslos

A partir de este antildeo se cambia la vacuna pentavalente que estaba constituida por el toxoide tetaacutenico toxoide difteacuterico tosferina de ceacutelula entera H influenzae y hepatits B por la nueva pentavalente integrada por los toxoides difteacuterico y tetaacutenico ACELULAR de tosferina H Influenzae y vacuna inactivada de la polio Esto representa que el nintildeo al recibir este bioloacutegico a los 2 4 6 y 15 a 18 meses de edad por viacutea intramuscular tendraacute menos reacciones secundarias indeseables como fiebre dolor irritabilidad etc principalmente en relacioacuten a la vacuna de tosferina acelular por ser menos reactogeacutenica que la de ceacutelula entera

La vacuna de H influenzae (que es totalmente diferente a la vacuna contra la influenza) protege contra infecciones causadas por esta bacteria como meningitis otitis y neumoniacutea entre otrasPor otro lado incluir la vacuna inactivada de la polio representa un avance muy importante como contribucioacuten de nuestro paiacutes para erradicar la enfermedad a nivel mundial La vacuna oral de la polio Sabin constituida por virus vivos atenuados se administrara en las semanas nacionales de vacunacioacuten

Esta vacuna oral Sabin por contener organismos vivos puede presentar aunque es poco frecuente (un caso por cada 750000 dosis) paraacutelisis asociada a la vacuna y ademaacutes el receptor al excretar el virus que recibioacute por viacutea oral puede infectar a individuos susceptibles y producir enfermedad como ya ha sido reportado Esto no acontece con la vacuna inactivada

Se sigue aplicando la vacuna triple viral sarampioacuten rubeacuteola y paperas al antildeo y a los seis antildeos de edad aunque puede aplicarse a otras edades en individuos susceptibles

La vacuna de influenza (conocida popularmente como vacuna contra la gripa) se administra a partir de los seis meses de edad cronoloacutegica en temporada de otontildeo e invierno por viacutea intramuscular recomendada ademaacutes para grupos especiales de riesgo como neumoacutepatas cardioacutepatas trabajadores de la salud etc esto es puede aplicarse en nintildeos mayores adolescentes y adultos

Se incorpora la vacuna oral de cepa humana contra rotavirus en dos aplicaciones a los 2 y 4 meses de edad aunque puede aplicarse a nintildeos menores de 6 meses de edad cronoloacutegica

En grupos especiales se administraraacute la vacuna heptavalente contra neumococo en tres aplicaciones a los 2 4 y 12 meses de edad intramuscular que protegeraacute contra algunas enfermedades como meningitis neumoniacutea y otitis entre otras Esperamos pronto sea para todos los nintildeos

LA CARTILLA NACIONAL DE VACUNACION DE MEacuteXICO PARA 2007

ldquoLa libertad no es una filosofia ni siquiera una idea es un momento de la conciencia que nos lleva en ciertos momentos a pronunciar dos monosigravelabos si o nordquo

Octavio Paz ( La Otra Voz)


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Las siguientes tres vacunas se encuentran disponibles de momento en la praacutectica privada y se recomienda su aplicacioacuten de la siguiente manera

Varicela a partir del antildeo de edad con revacunacioacuten a los 4 o 6 antildeos subcutaacutenea Puede aplicarse a otras edades en individuos que no hayan presentado la enfermedad o no hayan recibido la vacuna previamente

La vacuna contra el virus de la hepatitis A desde el antildeo de edad con una segunda aplicacioacuten 6 a 12 meses despueacutes de la primera viacutea intramuscular Igual que la vacuna de varicela puede aplicarse a otras edades si asiacute es requerida esto es en individuos que no hayan presentado la enfermedad o no hayan sido vacunados

Una vacuna licenciada en junio de 2006 es la del virus del papiloma humano Este bioloacutegico al igual que todos los anteriores es de suma importancia ya que protege contra los virus maacutes frecuentes responsables del caacutencer de cuello uterino Basta recordar que en nuestro paiacutes es el caacutencer maacutes frecuente en la mujer por arriba del caacutencer de mama Hay reportes que indican que en Meacutexico muere una mujer cada 12 hs por esta causa

Se recomienda aplicar esta vacuna a partir de los 9 antildeos de edad cronoloacutegica con tres aplicaciones al diacutea cero a los dos y seis meses despueacutes intramuscular Se puede aplicar a edades mayores incluso en personas del sexo masculino que actuacutean como vectores (transmisores de la infeccioacuten)

A futuro seguramente dispondremos de maacutes y mejores vacunas como la mejorada contra la tuberculosis o contra neumococo con mas serotipos Ojalaacute la vacuna contra el paludismo contra el virus de la inmunodeficiencia humana la tetravalente Sarampioacuten-Rubeacuteola-Paperas-Varicela y otras maacutes

Hay que hacer conciencia en toda la poblacioacuten que no hay argumentos vaacutelidos contra las vacunas Que siacute existen contraindicaciones pero muy reducidas por ejemplo si el receptor presentoacute alguna reaccioacuten aleacutergica grave ante alguna vacuna o si presenta una enfermedad seria en la fecha programada para dicha vacuna en este caso solo se diferiraacute su administracioacuten cuando el paciente haya sanado

Hay otras contraindicaciones muy especiales por ejemplo en pacientes inmunodeprimidos (pacientes con caacutencer u otras enfermedades) en donde deberaacute consultarse con el profesional de la salud

El nintildeo con peso bajo al nacer si se encuentra con menos de 2500 gms podraacute diferirse su aplicacioacuten cuando incremente su peso Sin embargo al llegar a la edad cronoloacutegica de dos meses se procederaacute a aplicar las vacunas seguacuten lo marca su cartilla

La alimentacioacuten al seno materno la desnutricioacuten las enfermedades banales como es el catarro comuacuten una diarrea leve etc no son contraindicaciones para inmunizar a un nintildeo Si se niega la vacuna por este motivo soacutelo se estaraacute retrasando su candelario de aplicacioacuten

Debemos recordar que la medicina preventiva en paiacuteses como el nuestro no podraacute ser rebasada por otras poliacuteticas ya que su costo su efectividad su proteccioacuten justifican plenamente cumplir con los programas establecidos

Por supuesto que como dato complementario debemos fomentar el saneamiento ambiental la potabilizacioacuten del agua la disposicioacuten adecuada de las excretas el lavado de manos antes de preparar o consumir alimentos etc

Un paiacutes sano es un paiacutes que continuaraacute su camino al progreso

Dr Armando Renterigravea y CagraverdenasEx-Presidente de la Confederacion Nacional de Pediatria de Mexico

Miembro de la Academia Mexicana de Pediatria


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Articulo de Investigaciograven

FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIacuteA ASOCIADA A VENTILADOR EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS GRAVES

Dr Jesuacutes Javier Martiacutenez Garciacutea1 Dr Ignacio Osuna Ramirez2 Dra Nidia Leoacuten Sicarios3

1 Unidad de Terapia Intensiva Pediaacutetrica Hospital General Regional No 1 IMSS Culiacaacuten Sinaloa1 Unidad de Terapia Intensiva Pediaacutetrica Hospital Pediaacutetrico rdquoDr Rigoberto Aguilar Picordquo Culiacaacuten Sinaloa2 Departamento de investigacioacuten Universidad Autoacutenoma de Sinaloa3 Departamento de investigacioacuten Hospital Pediaacutetrico de SinaloardquoDr Rigoberto Aguilar Picordquo Culiacaacuten Sinaloa

Aceptado 16 marzo 2007

RESUMEN

Introduccioacuten La neumoniacutea asociada a ventilador (NAV) es la segunda causa de infeccioacuten nosocomial en unidades de cuidados intensivos pediaacutetricos y se ha asociado con estancias prolongadas en el hospital e incremento en la morbilidad mortalidad y costo hospitalario

Objetivos Se realizograve un estudio con tres objetivos primero determinar los principales factores de riesgo para NAV Segundo comparar la frecuencia de NAV de acuerdo al tipo de sistema de succioacuten ( sistema de aspiracioacuten cerrada contra el sistema de succioacuten abierta) y tercero determinar la utilidad de la radiografiacutea de toacuterax para el diagnostico de NAV

Material y meacutetodos Estudio de casos y controles anidado en una cohorte en dos unidades de cuidados intensivos pediaacutetricos (UTIPacutes) de Culiacaacuten Sinaloa del 1 de enero de 2004 al 31 de Diciembre del 2005 Los criterios de inclusioacuten fueron nintildeos de 1 mes a 16 antildeos de edad que ingresaron a la UTIP y que requirieron ventilacioacuten mecaacutenica por maacutes de 48 horas sin patologiacutea pulmonar y con radiografiacutea de toacuterax sin evidencia de neumoniacutea Se realizoacute anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica muacuteltiple para determinar predictores independientes para NAV

Resultados Se registraron 42 casos de neumoniacutea asociada a ventilador en 81 nintildeos estudiados La tasa de incidencia de NAV fue de 555 eventos por 1000 diacuteas ventilador Pseudomonas Aeruginosa y candida albicans fueron los agentes que se aislaron en el 286 (n= 12 ) respectivamente Por anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica muacuteltiple ajustado por edad y sexo las variables que independientemente predijeron NAV fueron reintubaciones en tres o maacutes (Razoacuten de momios ajustada (RMa) 955049 Intervalo de confianza (IC) 95 29321 - 311070) riesgo de mortalidad pediaacutetrico (PRISM) con puntaje igual o mayor a diez puntos ( RMa 413584 IC 95 13135 - 130217) No existioacute diferencia estadiacutesticamente significativa entre las dos teacutecnicas de aspiracioacuten de secrecioacuten traqueal (p= 0672) y la radiografiacutea de toacuterax no mostroacute utilidad para el diagnoacutestico de NAV

Conclusiones La neumoniacutea asociada a ventilador se presenta con una frecuencia muy importante en pacientes con asistencia mecaacutenica a la ventilacioacuten hospitalizados en las UTIPs y los principales factores de riesgo asociados fueron reintubaciones y con alto riesgo de mortalidad

Palabras clave Neumoniacutea asociada a ventilacioacuten infeccioacuten nosocomial


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Introduccion

La Neumoniacutea asociada a ventilador (NAV) es una infeccioacuten nosocomial que se presenta en pacientes que son sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica por tiempo igual o mayor a 48 horas es la segunda causa de infeccioacutenes nosocomiales en las unidades de terapia intensiva pediaacutetrica constituyendo uno de los principales problemas de morbilidad con reportes de incidencia entre 20 - 29 y con tasa de mortalidad del 20 al 701-3

La intubacioacuten endotraqueal juega un papel determinante en el desarrollo de colonizacioacuten de la viacutea aeacuterea el tubo endotraqueal altera la temperatura y la humidificacioacuten del aire actuacutea como un cuerpo extrantildeo condicionando trauma local dantildeo en la funcioacuten ciliar y dantildeo en la expulsioacuten y deglucioacuten de secreciones3 En pacientes intubados el riesgo de neumoniacutea es entre 6 a 21 veces mayor que en otros pacientes y se refiere que el riesgo se incrementa entre 1 y 3 por cada diacutea que el paciente requiere intubacioacuten edotraqueal3-5

Factores como edad estado de conciencia estado inmunoloacutegico exposicioacuten a antibioacuteticos estancias prolongadas procedimientos invasivos y tratamiento con bloqueadores H2 juegan un papel importante en la fisiopatologiacutea de la colonizacioacuten de la viacutea aeacuterea 6-7

La NAV condiciona dificultad para el destete del ventilador y la extubacioacuten por que incrementan los requerimientos de oxiacutegeno las demandas metaboacutelicas y energeacuteticas por el proceso infeccioso lo cual aumenta por un lado la estancia hospitalaria y por otro la mayor utilizacioacuten de recursos humanos asiacute como incremento en el costo para el hospital y para el paciente8-10

El objetivo principal del estudio fue determinar los principales factores de riesgo de NAV Los objetivos secundarios fueron determinar la sensibilidad y especificidad de la radiografiacutea en el diagnoacutestico y la utilidad del circuito de aspiracioacuten cerrada para el control de NAV

Summary

Introduction Ventilator associated pneumonia (VAP) is the second cause of nosocomial infection in the pediatric intensive care unit (PICU) and is associated with prolonged hospital stay higher morbidity and mortality and a higher hospital cost

Objetives We performed a study with three goals first to determine the principals risk factors for VAP Second to compare the VAP rates according to type of endotracheal suction closed versus open systems and third to determine the utility of chest radiography for VAP diagnosis

Material and methods We carry out a study of cases and controls nested in a cohort in two PICUacutes of Culiacan Sinaloa from January 1 2004 to December 31 2005 The inclusion criteriarsquos were children of 1 month to 16 years of age who were admitted to the PICU and required ventilation mechanics for more than 48 hours without lung pathology and with chest radiography without pneumonia evidence Multiple logistic regression analysis was performed to determine independent predictors for VAP

Results There were 42 cases of ventilator- associated pneumonia in 81 studied patients The rate of incidence of VAP was 5551000 ventilator days Pseudomonas Aeruginosa and candida albicans were isolated (n = 12) in 286 respectively By multiple logistic regression analysis adjusted by age and sex the variables reintubation three or more (Odds ratio adjusted (ORa) 955049 95 confidence interval (CI) 29321 - 311070) and pediatric risk of mortality (PRISM) ten or more points (ORa 413584 95 CI 13135 - 130217) independently predicted VAP There was no statistical significance between the two techniques of tracheal aspiration (p = 0672) and the chest radiograph didnrsquot show utility for VAP diagnosis

Conclusions Ventilator-associated pneumonia occurs at significant rates among mechanically ventilated PICU patients and the mains factors were reintubations and patient with higher risk of mortality

Words key ventilator-associated pneumonia nosocomial infection


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Material y meacutetodos

Poblacioacuten estudio Del primero de enero del 2004 al 31 de diciembre del 2005 se realizoacute un estudio de casos y controles anidados en una cohorte se recolectoacute la informacioacuten de todos los pacientes pediaacutetricos que fueron hospitalizados en las unidades de terapia intensiva pediaacutetrica del Hospital General Regional No 1 IMSS y del Hospital Pediaacutetrico de la Ciudad de Culiacaacuten Sinaloa Se incluyeron en el estudio a nintildeos de 1 mes a 18 antildeos de edad intubados sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica por un tiempo mayor a 48 horas con una radiografiacutea de toacuterax sin imagen de proceso neumoacutenico previo a la intubacioacuten endotraqueal Se excluyeron del estudio a los nintildeos con patologiacutea respiratoria ( infecciosa asma fibrosis quiacutestica displasia broncopulmonar) con hipoxemia ( Pa O2 lt 60 mmHg ) o hipercapnea ( PaCO2 gt 45 mmHg) Se consideroacute NAV de acuerdo a los criterios cliacutenicos revisados por el Sistema Nacional de Vigilancia de infecciones nosocomiales para pacientes pediaacutetricos que consistioacute en

a Dos o maacutes series de radiografiacuteas de toacuterax con infiltrados pulmonares nuevos despueacutes de iniciada la ventilacioacuten mecaacutenica b Criterios cliacutenicos como fiebre mayor a 38ordmC leucocitosis igual o mayor a 15000 mm3 secrecioacuten traqueo bronquial purulenta con leucocitos igual o mayor a 25 por campo y c incrementos en demanda ventilatoria

Para el anaacutelisis de NAV se tomaron las siguientes variables independientes edad sexo tipo de aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales reintubacioacuten orotraqueal transfusiones nutricioacuten parenteral bloqueadores H2 esteroides faacutermacos inotropicos o vasopresores desnutricioacuten inmunodeficiencia liacutenea venosa central siacutendrome geneacutetico riesgo de muerte al ingresar a terapia intensiva pediaacutetrica (PRISM) y estudios realizados fuera de la unidad de terapia intensiva Se realizoacute lavado traqueo bronquial con aspiracioacuten traqueal bajo teacutecnica y recoleccioacuten de muestra en dispositivo esteacuteril La muestra fue transportada al Laboratorio Estatal de Salud Puacuteblica de Sinaloa inmediatamente despueacutes de coleccioacuten para ser procesadas La teacutecnica de cultivo consistioacute en siembra del material aspirado en medio de cultivo para bacterias y para hongos con teacutecnica de estriado en material de cultivo con asa calibrada con lectura a las 12 24 48 y 72 horas con resiembras y lecturas de los cultivos hasta 5 diacuteas

En acuerdo con los estaacutendares adoptados en estudios previos se consideroacute un estudio positivo al cuantificar en un cultivo maacutes de 10000 unidades formadoras de colonias (UFC) Se realizoacute ademaacutes citoloacutegico y Gram de secrecioacuten traqueo bronquial Considerando una frecuencia de exposicioacuten entre los controles 40 una razoacuten de momios prevista de 3 (RM) con nivel de seguridad de 95 (alfa de 005) y un poder estadiacutestico del 80 (beta 020) se obtuvo un tamantildeo demuestra de 40 casos y 40 controles Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute estadiacutestica descriptiva para variables nominales en porcentajes para cuantitativas medidas de tendencia central y dispersioacuten Ji2 para evaluar asociacioacuten entre dos variables nominales y prueba exacta de Fisher Para evaluar fuerza de asociacioacuten entre variables nominales razoacuten de momios (OR) y anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica muacuteltiple Se utilizoacute prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow para validacioacuten interna del modelo utilizando para el anaacutelisis estadiacutestico el paquete STATA 80

Resultados

Durante el periodo de estudio se hospitalizaron 589 pacientes en las unidades de terapia intensiva Pediaacutetrica (UTIP) de los hospitales Pediaacutetrico de Sinaloa (HPS) ldquoDr Rigoberto Aguilar Picordquo y del Hospital General Regional No1 del Instituto Mexicano de Seguro Social ( HGR-IMSS) En el HGR-IMSS se hospitalizoacute el 51 (n= 301) en 201 fueron asistidos con ventilacioacuten mecaacutenica en 51 pacientes la ventilacioacuten fue mayor de 48 horas y soacutelo 16 cumplieron con los criterios de inclusioacuten Por otra parte en UTIP del HPS se asistieron a la ventilacioacuten mecaacutenica 112 pacientes en 90 la ventilacioacuten fue mayor de 48 horas y en 65 pacientes se cumplieron con los criterios de inclusioacuten La edad promedio fue de 42 antildeos (DE 5 antildeos miacutenima 1 mes maacutexima 16 antildeos) con una distribucioacuten no normal El peso promedio fue de 187kg con miacutenimo de 2 y un maacuteximo de 87kg la talla promedio fue de 92 cm con una miacutenimo de 43 y una talla maacutexima de 170cm El 70 (n=57) pacientes correspondieron al sexo masculino el promedio en diacuteas de intubacioacuten fue de 9 con un miacutenimo de 3 y un maacuteximo de 34 diacuteas El promedio del riesgo de muerte (PRISM) fue de 155 puntos con miacutenimo de 1 y maacuteximo de 37 puntos El promedio de hospitalizacioacuten en la UTIP fue de 13 diacuteas con miacutenimo de 3 y maacuteximo de 34 diacutea (figuras 9 y 10 ) El 667 (n=54 ) de los pacientes fueron reintubados en maacutes de 1 vez


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La teacutecnica de aspiracioacuten abierta fue utilizada en el 617 (n=50) de los pacientes mientras que en el 383 (n=31) se utilizo la teacutecnica cerrada Fueron transfundidos 59 pacientes (728) de estos 35 (432) fueron transfundidos en mas de una ocasioacuten en 34 (42) recibieron nutricioacuten parenteral total bloqueadores H2 en 70 (864) aminas en 51(63) esteroides en 55 (555) en 32 (395) pacientes se establecioacute alguacuten grado de desnutricioacuten cuadro 1 El traumatismo craneoencefaacutelico fue el diagnoacutestico maacutes frecuente con el 225 de los pacientes (n=18) casos y le siguioacute el choque hipovoleacutemico secundario a diarrea aguda con el 175 ( n=14) Se presentaron 42 (5185) casos de neumoniacutea asociada a ventilador (NAV) en 81 pacientes estudiados y la tasa de incidencia de NAV fue de 555 eventos por 1000 diacuteas ventilador En la UCIP del IMSS se presentaron 9 de 16 casos de NAV y en la UCIP del HPS se presentaron 33 de 65 casos de NAV con una diferencia no estadiacutesticamente significativa (p=0694) Los pacientes con NAV habiacutean estado intubados en promedio 103 (DS 8 diacuteas) antes de desarrollar NAV Pseudomonas Aeruginosa y candida albicans fueron los agentes que se aislaron en el 286 (n= 12 ) de los casos de NAV respectivamente cuadro 2

Cuadro 1Caracteriacutesticas socio-demograacuteficas de los nintildeos

Total (n=81)

Masculino 50 704Hospital Pediaacutetrico de Sinaloa 65 802Edad (media y DS) 42 (50)PRISM (media y DS) 155 (88)Diacuteas de Intubacioacuten (media y DE) 90 (70)Diacuteas de Hospitalizacioacuten (media DE) 131 (77)Reintubaciones 54 666Transfusiones 59 728Traqueotomiacutea 11 136Aminas 51 630Esteroides 45 555Bloqueadores H2 70 864Alimentacioacuten parenteral 34 420Defunciones 26 320

Anaacutelisis univariado

Se realizoacute anaacutelisis de variables categoacutericas usando Ji Cuadrada en los pacientes asistidos a la ventilacioacuten mecaacutenica con y sin NAV La neumoniacutea relacionada a ventilacioacuten fue asociada en aquellos pacientes que se reintubaroacuten en 3 o mas ocasiones (plt 00001) a los que se transfundieron concentrados eritrocitarios y sus

Cuadro 2Resultado de agentes aislados

en pacientes estudiados con NAV

AGENTE CASOS Pseudomonas aeruginosaCandida albicansStreptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusStenotrophomonas maltophiliaEscherichia coliNeisseria spHaemophilus influenzaeKlebsiella pneumoniae

12125541111

2862861201209524242424

derivados (p= 0028) en aquellos pacientes que recibieron apoyo inotroacutepico y vasopresor con aminas (p= 0036) asiacute como en nintildeos con alguacuten grado de desnutricioacuten (p= 0045) y con un riesgo de muerte valorado por la escala Pediatric Risk of Mortality (PRISM) con puntaje igual o mayor a 10 al ingreso a UTIP [( 3456 (61) vs 825 (32) p=0017)] cuadro 3

Factores de riesgo para neumoniacutea asociada a ventilador

Las variables con una p le 01 en el anaacutelisis univariado se sometieron al anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica muacuteltiple los factores de riesgo para NAV que permanecieron significativas ajustadas por edad y sexo fueron reintubaciones ge 3 (RMa = 955049 IC 95 = 29321 - 311070) PRISM ge 10 puntos al ingreso a la UTIP ( RMa= 413584 IC 95= 13135 - 130217) cuadro 4 y 5 La prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow del modelo que predice el riesgo de NAV dio X2 de 9174 y p= 0328

Cuadro 4Anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica muacuteltiple de factoresasociados con neumoniacutea relacionada a ventilador

Variables RM p IC 95 Reintubacioacuten 77647 00001 2660 ndash 22668 Transfusioacuten 31250 0031 1108 ndash 08819 Aminas 26772 0038 1054 ndash 6794 Desnutricioacuten 25454 0047 1011 ndash 6407 PRISM 32840 0019 1211 ndash 8891

Discusioacuten

La neumoniacutea asociada a ventilador es una infeccioacuten nosocomial frecuente en las unidades de terapia intensiva pediaacutetrica Michael J Richards y colaboradores en un estudio prospectivo realizado en 61 unidades de cuidados intensivos pediaacutetricos de 61 hospitales en Estados Unidos de Ameacuterica (EUA) la Neumoniacutea fue la segunda causa de


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infecciones nosocomiales con una prevalencia de 18 en menores de 2 meses y del 21 en mayores de 12 antildeos de edad con una tasa de incidencia de 6 eventos por 1000 diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica1Los estudios para factores de riesgo de NAV en nintildeos son limitados a pesar de la alta incidencia y prevelencia Alexis M Elward en un estudio de una cohorte realizado en la UTIP de St Louis Childrenacutes Hospital de San Luis Missouri EUA reportoacute una tasa de incidencia de 116 eventos de NAV por 1000 diacuteas ventilador y los principales factores de riesgo encontrados en este estudio fueron el Siacutendrome geneacutetico Reintubacioacuten endotraqueal y el transporte fuera de la UTIP 27 En Meacutexico los estudios son maacutes limitados principalmente por la falta de protocolos de estudios de esta entidad nosoloacutegica Gerardo Martiacutenez Aguilar y colaboradores en un estudio prospectivo realizado en el Hospital Regional de Zona No 1 del IMSS en Durango reportaron una tasa de incidencia de NAV de 28 eventos por 1000 diacuteas de exposicioacuten a ventilador11 En este estudio la frecuencia de NAV fue 5185 y la tasa de incidencia de 555 eventos por 1000 diacuteas de asistencia a la ventilacioacuten mecaacutenica muy alta comparada con estudios anteriores Zaidi M12 y colaboradores en un estudio prospectivo en la Unidad de Cuidados intensivos de Adultos (UCIA) del Hospital General OacuteHoran en Merida Yucataacuten reportaron una incidencia de NAV de 74 mayor a nuestros resultados si bien las poblaciones son diferentes por tratarse de pacientes adultos puede tomarse como antecedente por la frecuencia tal alta de esta infeccioacuten nosocomial en una unidad de cuidados intensivos En el anaacutelisis univariado se identificaron a las variables independientes reintubacioacuten transfusioacuten administracioacuten de aminas desnutricioacuten y riesgo de mortalidad como predictores de NAV en nintildeos criacuteticamente enfermos y al someterlos al anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica muacuteltiple y ajustarlos por edad y sexo las variables que permanecieron significativas fueron reintubacioacuten y PRISM estos resultados son similares a lo reportado por Alexis M Elward y colaboradores27

La reintubacioacuten se ha descrito en estudios previos como un factor independiente para el desarrollo de NAV A Torres y colaboradores en un estudio caso control pareado realizado en Barcelona Espantildea reportaron que la reintubacioacuten incrementa en riesgo de NAV con RM = 85 IC 95 17 a 1059 p= 00007 en nuestro estudio la reintubacioacuten presentoacute 95 veces maacutes riesgo de NAV en aquellos pacientes que se reintubaron 3 o maacutes veces comparados con los que se reintubaron de 1 a 2 ocasiones (RM= 95 IC 95 293 a 3110)13

Cuadro 5

Modelo de regresioacuten logiacutestica muacuteltiple final

Variables RM crudo RMa p IC 95Reintubacioacuten 91248 955049 0000 29321 - 311070PRISM 42047 413584 0015 13135 - 130217

Ajustado Por edad y sexo

El estado de gravedad del paciente medidocon diferentes escalas para valorar riesgo de muerte al ingreso y durante la estancia en Unidades de Cuidados Intensivos se ha reportado en muacuteltiples estudios tanto de adultos como de nintildeos como un factor de riesgo para infecciones nosocomiales Singh-Naz y colaboradores realizaron un estudio de una cohorte con el objetivo de identificar factores de riesgo para infecciones nosocomiales en la UTIP del Childrenacutes Nacional Medical Center de Washington DC en EUA reportaron al riesgo de muerte pediaacutetrico (PRISM) como un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones nosocomiales entre ellas NAV con RM = 16 IC 95 15 a 1778 p=0022 en nuestro estudio los pacientes con PRISM igual o mayor a 10 puntos presentaron un riesgo de 42 veces de desarrollar NAV comparados con aquellos con un puntaje menor a 10 (RM= 42 IC 95 13135 a 130217 p= 0015)6

La succioacuten abierta ha sido relacionada por muchos autores como un factor de riesgo para desarrollar NAV ya que el cateacuteter con el que se aspiran las secreciones traqueobronquiales es insertado en repetidas ocasiones y el circuito de aspiracioacuten cerrada se ha implementado con el fin de limitar el riesgo

Los meacutetodos de succioacuten abierta comprometen el mantenimiento de la presioacuten positiva al final de la expiracioacuten (PEEP) con lo cual se presentaraacute un desreclutamiento alveolar condicionando descenso en los niveles de presioacuten parcial de oxigeno arterial (PaO2) y en casos de hipoxemia severa llevar al paciente a hipotensioacuten arterial arritmia cardiaca e incremento de la presioacuten intracraneana14

Se han realizado pocos estudios comparativos en nintildeos y adultos entre el tipo de aspiracioacuten traqueobronquial cerrada vs abierta evaluando el desarrollo de NAV todos con resultados diferentes15-19


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Cordero L y colaboradores realizaron un estudio prospectivo en la unidad de terapia intensiva neonatal en el centro meacutedico de Columbus OH en EUA aleatorizando a 133 recieacuten nacidos con peso menor a 1250g con el objetivo de determinar si las aspiracioacuten traqueobronquial con sistema de succioacuten cerrada contra un sistema abierto diferiacutea en la colonizacioacuten de la viacutea aeacuterea y en el desarrollo de NAV 67 recieacuten nacidos fueron aspirados con sistema cerrado presentando un 39 de colonizacioacuten en la viacutea aeacuterea por bacilos gram negativos y 66 con el sistema de succioacuten abierta presentaron 44 de colonizacioacuten con diferencia estadiacutesticamente significativa sin embargo se presentaron 5 NAV en cada grupo no encontrando diferencia estadiacutesticamente significativa en este punto20

En un meta anaacutelisis reciente realizado por Irene P Jongersen y colaboradores con el objetivo de revisar la efectividad del sistema de succioacuten cerrada y el de succioacuten abierta en las unidades de cuidados intensivos de adultos no encontraron diferencia estadiacutesticamente significativa en la mortalidad entre los dos sistemas de succioacuten con RR = 096 IC 95 076 a 121 p=039 Los efectos sobre la frecuencia cardiaca saturacioacuten por oximetriacutea de pulso y presioacuten parcial de oxiacutegeno en gasometriacutea arterial favorecioacute al sistema de succioacuten cerrada sin embargo todos los estudios revisados fueron muy heterogeacuteneos por lo que los resultados no son concluyentes

Con respecto a la frecuencia de colonizacioacuten fue menor en el sistema de succioacuten abierta con RR= 151 IC 95 112 a 204 lo que implica que la succioacuten de secreciones traqueobronquiales con sistemas de succioacuten cerrada incrementan el riesgo de colonizacioacuten

En dos estudios se comparoacute la cantidad de secrecioacuten aspirada entre los dos sistemas de succioacuten reportando en ambos estudios mayor efectividad en la aspiracioacuten de secreciones en el sistema de succioacuten abierta

Finalmente en cinco estudios se comparoacute el costo entre los dos sistemas de succioacuten encontrando que el sistema de succioacuten cerrado fue de 14 a 100 veces maacutes caro que el de succioacuten abierta21

En nuestro estudio el 405 (n=17) de los pacientes aspirados con circuito cerrado y el 595 (n=25) aspirados con sistema de succioacuten abierta desarrollaron NAV sin encontrar diferencia estadiacutesticamente significativa (p= 0672)

La sensibilidad y especificidad de la radiografiacutea de toacuterax en pacientes con NAV no ha sido evaluada como punto de evaluacioacuten primario en los estudios tomados como referencia en este trabajo se han reportado una sensibilidad que oscila entra 58 a 83 de la radiografiacutea de toacuterax para NAV especiacuteficamente en pacientes con nuevos infiltrados neumoacutenicos y una sensibilidad entre 50 a 78 para pacientes con incrementos en infiltrados neumoacutenicos en radiografiacutea de toacuterax iniciales

La especificidad de la radiografiacutea de toacuterax en NAV se desconoce ya que los estudios no proporcionan el nuacutemero de pacientes que han recibido ventilacioacuten mecaacutenica que no presentaron NAV y que presentan una radiografiacutea de toacuterax normal22-23

En este estudio el punto de intereacutes primario no fue evaluar la sensibilidad y especificidad dela radiografiacutea de toacuterax en NAV encontramos que el 667 ( n=28) de los pacientes con NAV presentaron infiltrado neumoacutenicos en la radiografiacutea de toacuterax mientras que el 436 (n=17) que no desarrollaron NAV presentaban una radiografiacutea de toacuterax sin infiltrados Por lo tanto la radiografiacutea de toacuterax no es una herramienta creiacuteble para el diagnogravestico de NAV

Conclusiones

El estudio presenta limitaciones metodoloacutegicas principalmente que no fue pareado lo que ayudariacutea a aumentar la eficiencia estadiacutestica y asegurar la homogeneidad por edad y sexo

Los resultados obtenidos son alarmantes por la alta frecuencia de NAV el incremento de la neumoniacutea en las unidades de cuidados intensivos estaacute asociado principalmente a la teacutecnica invasiva de soporte ventilatorio y unido a ello la resistencia de los agentes a los antibioacuteticos condicionando un incremento en la morbilidad y mortalidad asiacute como en el costo meacutedico

Los factores de riesgo encontrados son similares a los reportados en los estudios realizados en nintildeos hospitalizados en UTIP con caracteriacutesticas similares a nuestro estudio


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18 Combes P Fauvage B Oleyer C Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients a prospective randomized evaluation of the Stericath closed suctioning system Intensive care med 200026878-882

19 Topeli A Harmanci A Cetinkaya Y Akdeniz S Unal S Comparison of the effect of closed versus open endotracheal sucction systems on the development of ventilator-associated pneumonia J Hospital Infection 2004 58 14-19

20 Cordero L Sanames M Ayers L Comparison of a closed (Trach Care MAC) uIT an Open Endotracheal Suction System in Small Premature Infants J Perinatol 200020151-156

21 Jongerden IP Rovers MM Grypdonck MH Bonten MJ Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients A meta-analysis Crit Care Med 200735260-270

22 Wunderink RG Woldenberg LS Zeiss J Day CM Ciemins J Lacher DA The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator associated pneumonia Chest 1992 10 458-463

23 Grossman RF Fein A Evidence-Based Assessment of Diagnostic Tests for Ventilator Associated Pneumonia Chest 2000117177-181


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INTRODUCCION Nintildeos y adolescentes emplean maacutes tiempo en la TV o Computadora y no ejercitan lo suficienteOBJETIVOEstimar la frecuencia de sobrepeso en adolescentes y correlacionarla con su estilo de vidaMATERIAL Y METODOS Estudio descriptivo transversal desde Febrero 2006 a Febrero2007 pacientes que acudieron a Medicina del Adolescente del Hospital Civil de Guadalajara Clasificacioacuten de grupos sobre las tablas CDC2000 de IMC por edadsexo Se incluyeron con IMC ubicados en percentilas 5 a lt85 grupo control y en percentila gt95 como grupo problemaRESULTADOS Universo de 311 pacientes de 10-18 antildeos 556 del sexo femenino Por IMC percentila lt 5 = 28 percentilas 5 a lt85 = 608 percentilas 85 a lt 95 = 20 percentila gt 95 = 163 El 68 de pacientes con Sobrepeso estaacuten inconformes con su peso 3 o maacutes ingestasdiacutea el 686 no tienen ninguna actividad fiacutesica 647 gt 2 horas viendo televisioacuten 627 Rendimiento escolar con calificacioacuten gt8=455 Desercioacuten 21CONCLUSIONES El 1639 de los adolescentes que acuden a nuestro servicio presenta Sobrepeso siendo mayor a lo reportado en estudios El estilo de vida sedentario identificado en 6274 de pacientes se correlacionoacute con sobrepeso y otros factores de riesgo como ansiedad condicionantes de alta ingesta de alimentosPalabras clave sobrepeso adolescentes horastelevisioacuten

INTRODUCTION Children and adolescentes spend more time watching tv or video games instead working out enoughThe pourpose of this study was to explore association among overweight frecuence and adolescents life styleMATERIALS AND METHODS A descriptive study in transversal cohort from February 2006 to February 2007 311 patients from 10 to 18 years that were seen in the service of Teenager Medicine in the Fray Antonio Alcalde Hospital Classification of the groups on the tables CDC2000 growthcharts with a BMI (Body Mass Index) per Age-SexThere were included BMI in the percentiles 5 to lt85 control group and in the percentile gt95 like the problem groupRESULTSIn the universe of 311 patients the 556 are females with a middle age of 133 years BMI percentile lt5=28 percentile 5-lt85608 percentile 85-lt95=20 percentile gt95=163The 68 of the patients with overweight are not according with their weight three or more ingestions per day is the 686 without physical activity 647 gt two hours watching TV 627 Escolar development with score of gt8 455CONCLUSIONSThe 163 of the patients have overweight according with more than two hours watching tv per day With risk factors like ansiety that conditionate a higer ingestion of food

Keywords overweight adolescence TVwatchinghours

Articulo de InvestigaciogravenFRECUENCIA DE SOBREPESO Y CORRELACION CON EL ESTILO DE VIDA EN ADOLESCENTES

Dra Adriana de Jesuacutes Ascencio Cervantes1 Dra Maria del Carmen Gonzalez Torres2 Dr Juan Luis Soto Mancilla3 Dr Antonio Luevanos Velazquez4

1 Encargada del Servicio de Medicina del Adolescente1 Medico Pediatra con Adiestramiento en Medicina del Adolescente2 Jefe del Servicio de Neurocirugia Pediatrica3 Subdirector de Ensentildeanza HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA ldquoFRAAY ANTONIO ALCALDErdquo

Aceptado 26 abril 2007


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INTRODUCCION

De acuerdo con el Censo 2000 en Meacutexico el 213 de la poblacioacuten es adolescente1 lo que justifica una mayor atencioacuten a eacuteste grupo etario Estadiacutesticamente los adolescentes constituyen el grupo de poblacioacuten maacutes sano sin embargo es en el que se inician exposiciones a factores de riesgo y la aparicioacuten de enfermedades croacutenico-degenerativas del adulto Otro problema serio en ellos es la prevalencia de sobrepeso y obesidad2La teoriacutea de la transicioacuten epidemioloacutegica supone que las enfermedades infecciosas van siendo desplazadas progresivamente por enfermedades degenerativas y otras producidas por el ser humano y sus estilos de vida1 Datos arrojados por el Internacional Obesity Task Force3 indican que 22 millones de nintildeos de 5 antildeos de edad son obesos o con sobrepeso La prevalencia de nintildeos obesos continua incrementaacutendose raacutepidamente 13 a 14 de nintildeos de 6 a 11 antildeos y adolescentes de 12 a 19 antildeos han reportado sobrepeso45

En Espantildea el estudio enKid de 1996 a 2000 reveloacute que de la poblacioacuten espantildeola entre 2 y 24 antildeos el 139 presenta obesidad y el 124 sobrepeso6 En EU el 65 de la poblacioacuten adulta y el 15 de nintildeos presenta sobrepeso y obesidad78 En Meacutexico es difiacutecil encontrar reportes que aborden el problema de obesidad en escolares de forma especiacutefica9 Generalmente los datos especiacuteficos sobre prevalencia de obesidad en nintildeos soacutelo estaacuten disponibles en la poblacioacuten preescolar10 Sobrepeso y obesidad en nintildeos y adolescentes representa alteraciones importantes de salud las cuales auacuten recientemente han recibido poca atencioacuten11 El sobrepeso en nintildeos se vuelve sobrepeso en adultos con alto riesgo a desarrollar DMII enfermedad cardiovascular y ortopeacutedica asiacute como otras enfermedades12 Los criterios para evaluar la prevalencia de obesidad en nintildeos variacutean ampliamente en todo el mundo Desde hace algunos antildeos el IMC adquiere importancia como indicador del peso para la talla y adiposidad en nintildeos13 El IMCedad refleja de mejor forma los cambios de la relacioacuten peso-talla en funcioacuten de la edad en comparacioacuten del peso para la talla y puede ser utilizado hasta los 20 antildeos ventajas que se antildeaden a su faacutecil aplicacioacuten y bajo costo En nintildeos el IMC variacutea con la edad14-17 EL IMC tiene alta especificidad pero escasa sensibilidad en nintildeos y adolescentes1819

OBJETIVOS

Determinar la frecuencia de sobrepeso en la poblacioacuten de adolescentes de acuden a consulta externa de Medicina del Adolescente Del Hospital Civil de Guadalajara FAA Estimar algunas caracteriacutesticas de su estilo de vida tales como el nuacutemero de ingestas por diacutea horas de televisioacuten al diacutea horas de ejercici por semana y rendimiento escolar asi como correlacionar su estilo de vida con la presencia de sobrepeso

MATERIAL Y METODOS

Se realizoacute un estudio descriptivo de corte transversal que abarcoacute los meses del 01 de Febrero de 2006 al 28 de Febrero de 2007 El universo fue constituiacutedo por pacientes de 10 a 18 antildeos que acudieron a Consulta Externa de Medicina del Adolescente del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara ldquoFray Antonio Alcalderdquo sin importar el motivo de consulta el total de los pacientes fue dividido en dos grupos grupo control cuyo iacutendice de masa corporal (IMC) fue de la percentila 5 a la lt85 y grupo problema se consideroacute aquellos con IMC en la percentila gt 95 A estos pacientes se les analizoacute su estilo de vida traveacutes de una Historia Cliacutenica para Adolescentes que se realiza en tres tiempos en el primero se realizoacute el interrogatorio del adolescente en compantildeiacutea del adulto acompantildeante durante el segundo tiempo se interrogoacute al adolescente solo y en el tercero la exploracioacuten fiacutesica en presencia del adulto acompantildeante Se calculoacute el Indice de Masa Corporal (IMC) utilizando el peso la talla al cuadrado medidos con la menor ropa posible con baacutescula con estadiacutemetro modelo (Bame con capacidad para 140 Kg) Se identificaron los grupos de acuerdo a la clasificacioacuten que proporciona la CDC 2000 ( Centros para el Control y Prevencioacuten de Enfermedades ) utilizando el IMC por edad y sexo colocaacutendose en las curvas percentilares Bajo Peso percentila lt 5 Normal percentila 5 a lt percentila 85 En Riesgo de Sobrepeso percentila 85 a lt percentila 95 y Sobrepeso gt percentila 95 Se vaciaron los datos correspondientes a clasificacioacuten por geacutenero nuacutemero de ingestas por diacutea conformidad con su peso horas de televisioacuten al diacutea ejercicio al menos 2 Horas por semana rendimiento escolar de acuerdo al promedio de calificaciones Para el analisis se utilizoacute Xi Cuadrada como meacutetodo estadiacutestico


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RESULTADOS

Del universo total de estudio se analizaron 311 historias cliacutenicas completas de las cuales 173 (556) son del sexo femenino y 138 (444)masculinos De acuerdo al IMC se clasificaron de la siguiente manera percentila lt5 (peso bajo) 09 pacientes (28 ) percentila 5 a percentila lt 85 (normal) 189 pacientes (608 ) percentila 85 a percentila lt 95 (riesgo de sobrepeso) 62 pacientes (20 ) percentila gt 95 (sobrepeso) 51 pacientes mostrando una frecuencia del 163 El mayor nuacutemero de pacientes en el grupo con sobrepeso clasificado por edad se presentoacute entre los 12 y 13 antildeos con 23 pacientes (451) y con una tendencia hacia la baja conforme va avanzando la edad De los pacientes con Sobrepeso 35 (686) estaacuten inconformes con su peso tienen 3 o maacutes ingestas al diacutea 35 pacientes (686 ) soacutelo tienen actividad fiacutesica 18 pacientes (353) y pasan maacutes de 2 horas al diacutea viendo televisioacuten 32 (627) y su rendimiento escolar con calificacioacuten mayor a 8 23 pacientes (455) y una Desercioacuten Escolar de 11 pacientes (21) (Tabla 1) Lo pacientes con IMC dentro del rango Normal que estaacuten inconformes con su peso son 77 (407 ) consumen 3 o maacutes ingestas al diacutea 132 (698 ) soacutelo tienen actividad fiacutesica 69 (365) consumen gt 2 horas al diacutea de su tiempo viendo televisioacuten 84 pacientes (44 ) Rendimiento escolar 117 (619) tiene calificaciones mayor a 8 y 31 (164) pacientes refirieron desercioacuten escolar

DISCUSION

Las adolescentes tienen mayor frecuencia de sobrepeso (607) hay significativa inconformidad con el peso actual en ambos sexos Nintildeos y adolescentes emplean maacutes tiempo en la TV o Computadora y no ejercitan lo suficiente en concordancia con lo reportado nuestra poblacioacuten adolescente tiene muy poca actividad fiacutesica de manera disciplinada sin embarco tenemos poca correlacioacuten con el estado de sobrepeso Y de igual manera con el nuacutemero de ingestas por diacutea comparativamente con los que encuentran en rangos de IMC de normalidad Hay estudios que sugieren que el tiempo empleado en juegos electroacutenicos es asociado con obesidad Ademaacutes los llamados alimentos para nintildeos frecuentemente contienen mucha grasa y azuacutecar1120Dos horas o maacutes de TV al diacutea influyen en el consumo dulces snacks y comida raacutepida tanto en nintildeos como en adolescentes21 Si la televisioacuten se encuentra en el dormitorio la asociacioacuten con riesgo de sobrepeso es auacuten mayor22 Hubo significativa correlacioacuten en las horas empleadas frente al televisor y el sobrepeso asiacute como un bajo rendimiento escolar con alto indice de desercioacuten y que dicho sea de paso muy probablemente relacionado a estados emotivos y de baja autoestima y que es motivo de un amplio estudio futuro La prevencioacuten selectiva en nintildeos con sobrepeso es maacutes exitosa cuando los nintildeos son tratados en conjunto con los padres Son necesarias campantildeas nacionales y planes de accioacuten para nintildeos con sobrepeso y obesidad10

Tabla 1

Resultados de la encuesta en los adolescentes estudiados

Estilo de vida Grupo control Grupo sobrepeso

X2 p

Conforme con su peso

Siacute 112 164108 lt005No 77 35

Nuacutemero de ingestas por diacutea

1 a 2 57 16279 NS

3 o + 132 35Actividadfiacutesica

Siacute 69 18256 NSNo 120 33

Horas diacutea deTelevisioacuten

0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32

Rendimiento escolar(calificaciones)

8 a 10 117 23422 lt005lt 8 41 17

Para reducir la obesidad hay que llamar a evitar la conducta sedentaria y promover un estado de vida maacutes activo El sobrepeso en nintildeos se vuelve sobrepeso en adultos con alto riesgo a desarrollar DMII Enf cardiovascular y ortopeacutedicas asiacute como otras enfermedades Sin embargo las medidas en los sistemas de salud son individuales o a grupos aislados La participacioacuten debe ser con involucramiento poliacutetico cientiacutefico y servicios de salud apoyando la meta de cambios en las condiciones de vida que influyen en la conducta nutricional y de ejercicio14

CONCLUSIONES

1- El 1639 de los adolescentes tiene Sobrepeso mayor a lo reportado 2057 tiene Riesgo de Sobrepeso 2- El estilo de vida sedentario en 6274 de los pacientes se correlacionoacute con sobrepeso


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Caso CligravenicoSINDROME DE MOEBIUS

Camacho-Ramiacuterez Rociacuteo Isabel1 Avila-Reyes Ricardo2 Gonzaacutelez-Cavazos Lilia3 Plascencia-Valadeacutez Vicente 4 Trejo-Belmonte Rafael2 Yunes-Zaacuterraga Joseacute Luis Masud5Velaacutezquez-Quintana Nora Ineacutes2

1Departamento de Epidemiologiacutea Cliacutenica 2Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales 3 Jefatura del Laboratorio de Geneacutetica 4 Servicio de Cirugiacutea Plaacutestica y ReconstructivaHospital Infantil de Tamaulipas5Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de la Cliacutenica Hospital del ISSSTE Cd Victoria Tamaulipas

Solicitud de sobretirosDra Rociacuteo Isabel Camacho Ramiacuterez Departamento de Epidemiologiacutea Cliacutenica Hospital Infantil de TamaulipasCalzada Luis Caballero y Av Los Maestros SN Cd Victoria Tamaulipas Meacutexico CP 87060 Tel (01 834) 312-93-00 Fax (01 834) 312-74-62

Resumen

Introduccioacuten En 1884 en que Paul Julios Moumlbius (Moebius) describioacute un siacutendrome de aparicioacuten extremadamente rara que fuera posteriormente descrita por Wilbrand y Saenger en 1921 quienes reportaron a muacuteltiples miembros de una familia con esta enfermedad

Caso cliacutenico Se presentan dos casos cliacutenicos un recieacuten nacido masculino de 12 diacuteas y un lactante masculino de 3 meses de edad ambos con paraacutelisis facial congeacutenita bilateral Entre otros rasgos cliacutenicos presentaban Puente nasal amplio estrabismo convergente epicanto ptosis palpebral micrognatia paladar alto estridor lariacutengeo dificultad para alimentarse y extremidades inferiores con pie zambo En ambos casos el cariotipo y potenciales evocados auditivos del tallo cerebral fueron normales

Discusioacuten Existen varias teoriacuteas que tratan de explicar el desarrollo de este siacutendrome la maacutes aceptada es la que se basa en una atrofia en el nuacutecleo caudado Esta enfermedad parece tener un patroacuten autosoacutemico dominante o recesivo especulaacutendose la posibilidad que el locus del Moebius esteacute localizado en los brazos cortos del cromosoma 1 o en los brazos largos del cromosoma 13

Abstract

Introduction Since 1884 Paul Julios Moumlbius describe a syndrome extremely rare characteristic by palsy facial bilateral in this time the cause precise of presentation still is unknown

Case report New born of 12 old days and infant of 3 old months both male whit palsy facial congenital bilateral Others features clinics are high nasal bridge strabismus epicanto ptosis micrognathia high palate stridor laryngeal feedings and choking problems and talipes equinovarus The cariotipes and brainstems auditory evoked potentials are normal

Discussion Many theories about of the development have made The more accepted is the nuclei cerebral atrophy The autosomal dominant inheritances have been reported and is speculated the Moebius locus is localized in the short arm chromosomal 1 or large arm chromosomal 13


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Introduccioacuten

Paul Julios Moumlbius en 1884 describioacute los estigmas cliacutenicos de un siacutendrome que hasta la actualidad lleva su nombre A este siacutendrome se le conoce tambieacuten como dipleacutejia facial congeacutenita o agenesia nuclear A esta enfermedad congeacutenita se le desconoce su frecuencia en la poblacioacuten etiologiacutea y transmisioacuten hereditaria Considerada de ocurrencia esporaacutedica hay algunas familias en que sugiere un patroacuten autosoacutemico dominante o recesivo y es posible que el locus del Moebius esteacute localizado en los brazos cortos del cromosoma 1 o en los brazos largos del cromosoma 13 Su diagnoacutestico es fundamentalmente cliacutenico y se caracteriza por una facies inexpresiva con estrabismo convergente por paraacutelisis bilateral del VI y VII pares craneales (12) El presente reporte describe dos casos cliacutenicos de Siacutendrome de Moebius que se presentaron en el Hospital

Casos cliacutenicos

Caso 1 Recieacuten nacido masculino de 12 diacuteas de vida que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales por evacuaciones aumentadas en nuacutemero y disminuidas en su consistencia de 2 diacuteas de evolucioacuten Producto de primera gesta madre de 23 antildeos procedente de poblacioacuten rural no existioacute consanguinidad entre los padres Nacioacute en un hospital de la localidad con Apgar 8-9 Los aspectos relevantes de su exploracioacuten fiacutesica fue la falta de expresioacuten facial por paraacutelisis facial bilateral incluso al llanto no mostraba expresioacuten gesticulosa de la cara estrabismo convergente bilateral puente nasal ancho boca pequentildea con comisuras bucales hacia abajo y limitacioacuten en su apertura dificultad para la succioacuten y deglucioacuten micrognatia e implantacioacuten baja de pabellones auriculares El toacuterax abdomen y extremidades superiores sin datos relevantes extremidad peacutelvica derecha con pie equinovaro Hipotoniacutea de su cabeza y tronco presentando marcada flaccidez generalizada La madre refirioacute que desde que nacioacute habiacutea dificultad para alimentarlo ya que deglutiacutea adecuadamente sofocaacutendose muy a menudo y refiere la presencia de estridor lariacutengeo constante El cariotipo y los potenciales evocados auditivos del tallo (PEAT) fueron normales Egresado posterior a la resolucioacuten que condicionoacute su ingreso y adiestramiento a la madre para su alimentacioacuten continuacutea su control por la consulta externa en programacioacuten para correccioacuten del pie equinovaro

Caso 2 Masculino 3 meses de edad que ingresa al servicio de lactantes por presentar dificultad respiratoria Procede de medio suburbano Madre de 34 antildeos sin antecedentes de consanguinidad el paciente es producto de la cuarta gestaSin control prenatal fue atendida por partera rural y manifiesta que lloroacute y respiro al nacer Con dificultad para su alimentacioacuten desde el nacimiento caracterizado por prolongacioacuten del tiempo para deglutir la leche y escurrimiento del alimento por las comisuras bucales Fue visto en una ocasioacuten en un Hospital de segundo nivel por deformidades de sus extremidades inferiores Previo a su ingreso la madre refiere que al estar alimentaacutendolo presentoacute sofocacioacuten y maacutes tarde dificultad para la respiracioacuten El diagnoacutestico que motivoacute su ingreso fue neumoniacutea por aspiracioacuten se mantuvo hospitalizado para tratamiento de su neumoniacutea a base de doble esquema de antibioacutetico Los hallazgos cliacutenicos fueron inexpresividad de su cara por paraacutelisis facial bilateral

Caso 1 Inexpresividad facial y estrabismo convergente por paraacutelisis bilateral del VI y VII par craneal y pie zambo de la extremidad derecha

Caso 2 facies inexpresiva por paraacutelisis facial bilateral micrognatia e implantacioacuten baja de pabellones auriculares pies zambos bilaterales


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llanto sin gesticulaciones epicanto epiacutefora constante estrabismo convergente puente nasal ancho implantacioacuten baja de pabellones auriculares y micrognatia estridor durante el suentildeo dificultad para su alimentacioacuten Fusioacuten de 4ordf y 5ordf costilla de hemitoacuterax derecho y talipes bilateral Durante su estancia se constatoacute de la dificultad para su alimentacioacuten y ante el antecedente de broncoaspiracioacuten y neumoniacutea se decidioacute instalarle a los diez diacuteas de estancia sonda de gastrostomiacutea con funduplicatura de Nissen La recuperacioacuten fue progresiva con adiestramiento a la madre para el manejo de su alimentacioacuten por sonda de gastrostomiacutea El cariotipo y los PEAT fueron normales El desarrollo neuroloacutegico fue normal para su edad Egresoacute a los 21 diacuteas En control de la consulta externa para correccioacuten proacutexima del talipes bilateral

Discusioacuten

Desde 1884 Paul Julios Moumlbius (Moebius) hace referencia a un siacutendrome cuya aparicioacuten es extremadamente rara posteriormente fue descrita en 1921 por Wilbrand y Saenger quienes reportan muacuteltiples miembros de una familia con esta enfermedad12 Otros autores como Henderson (1939) Danis (1945) Gorling y Pindborg Dalloz y Nocton en 1964 describen asociaciones de esta enfermedad con otros siacutendromes como el Poland Klippel-Feil Pierre Robin Kallman y la artrogriposis muacuteltiple1-4 La caracterizacioacuten baacutesica del siacutendrome de Moebius es una falta de expresioacuten facial y los movimientos oculares en direccioacuten lateral a menudo estaacuten tambieacuten limitados debido a una paraacutelisis facial bilateral del Sexto y Seacuteptimo par de nervios craneales Estas dos combinaciones de falta de expresioacuten facial y la limitacioacuten de los movimientos de los ojos hicieron al Profesor Moebius a describir esta enfermedad poco comuacuten1-9

Etiologiacutea

La mayoriacutea de los casos del Siacutendrome de Moebius (SM) es de aparicioacuten esporaacutedica cuyas causas son desconocidas y aunque la literatura meacutedica presenta controversias en la etiologiacutea del SM existen cuatro teoriacuteas al respecto de su posible origen14-5La primera que es la maacutes aceptada es la que se basa en una atrofia en el nuacutecleo caudado relacionado con un problema vascular en el desarrollo inicial embrionario Debido a una alteracioacuten del suministro de sangre al principio del desarrollo fetal los centros de los nervios craneales son dantildeados en una extensioacuten variable Llevando a las condiciones cliacutenicas que se observan en el SM

La segunda teoriacutea especula una destruccioacuten o dantildeo del nuacutecleo de los nervios craneales debido a una falta del suministro sanguiacuteneo o como resultado de efectos externos como una infeccioacuten drogas o medicamentos La tercer teoriacutea apunta a anormalidades en nervios perifeacutericos en el desarrollo mental conducen los problemas musculares y cerebrales observados y por ultimo la teoriacutea que propone que los muacutesculos son el problema primario y como secundario se produce degeneracioacuten del nuacutecleo de los nervios perifeacutericos y del cerebro Existe aparte la especulacioacuten de tener un origen mesodeacutermico por la afectacioacuten muscular y su asociacioacuten a defecto muacutesculo esqueleacutetico en extremidades En donde se considera una disgenesia branquial con defecto del desarrollo del 1ordm y 2ordm arcos con atrofia secundaria de los nervios craneales esta diferenciacioacuten que se lleva a cabo entre la 4ordf y 5ordf semana de gestacioacuten y de las extremidades entre la 6ordf y 7ordf semanas en el caso de existir una regresioacuten en estos periacuteodos embrionarios produciriacutea una gama de malformaciones oromadibulares y de extremidades por lo que se ha sugerido que los siacutendromes como el Moebius Hanhart Charlie M anquilosis glosopalatina hipoglosia ndash hipodactilia no sean entidades cliacutenicas diferentes sino parte de un espectro de malformaciones de origen comuacuten14-5

Por tanto la afectacioacuten principal radica en la paraacutelisis bilateral del VI (motor ocular externo) y VII (facial) par craneal pero pueden verse afectados otros pares craneales como son III IV V VIII IX XI y XII 19Hay familias en que se sugiere patroacuten autosoacutemico dominante o recesivo se especula la posibilidad que el locus del Moebius esteacute localizado en los brazos cortos del cromosoma 1 o en los brazos largos del cromosoma 13q12-2-q1312

Diagnoacutestico

El diagnoacutestico siempre es cliacutenico y puede efectuarse desde el nacimiento al notar que hay ausencia de expresioacuten facial al llanto dificultad para la succioacuten estridor lariacutengeo y los ojos permanecen abiertos durante el suentildeo2-4 Otros problemas que suelen acompantildear a este siacutendrome son19 retraso en el crecimiento intrauterino camptodactilia clinodactilia sindactilia epicanto hipertelorismo ocular ptosis ocular nistagmus estrabismo convergente lagrimeo prominencia medio facial por puente nasal alto y ancho que se extiende en forma paralela hacia la punta nasal boca pequentildea con aacutengulos hacia abajo y limitacioacuten en su apertura micrognatia uacutevula biacutefida


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paraacutelisis del paladar blando paladar oacuteseo excavado lengua corta atrofia de la lengua paladar submucoso alteracioacuten en la deglucioacuten y succioacuten sialorrea deformidades de pabellones auriculares con disminucioacuten de la agudeza auditiva a franca sordera ausencia del manubrio del esternoacuten deformidades costales el retraso psicomotor puede presentarse en un 10 las deformidades de las extremidades como pie zambo o talipes equinovaro se manifiestan en un 30 La hipoplasia o aplasia uni o bilateral del pectoral mayor o siacutendrome de Poland completo se presenta en un 15 Se asocia tambieacuten a cardiopatiacuteas y anormalidades del tracto urinario e hipogenitalismo Lo maacutes relevante de esta enfermedad es la facies inexpresiva por la imposibilidad de sonreiacuter conocida como maacutescara facial No hay predisposicioacuten sexual1-9

Diagnoacutestico diferencial

Deberaacute descartarse miastenia gravis neonatal miotoniacutea distroacutefica siacutendrome de Duane y paraacutelisis facial congeacutenita yo traumaacutetica si se empleo foacuterceps3

Relevancia cliacutenica

Debido a la afectacioacuten de los nervios craneales mencionados origina principalmente los trastornos a la succioacuten y deglucioacuten en los primeros meses de vida por consecuencia a los eventos tusiacutegenos voacutemitos y sofocamiento (por afectacioacuten de los nervios IX X y XII) lo anterior puede en algunos casos provocar temor yo rechazo a la hora de la comida para la madre e hijo La perseverancia de un meacutetodo suave y amable es a menudo la base del eacutexito en la alimentacioacuten En el caso de que sea imposible la alimentacioacuten oral deberaacute de optarse por una gastrostomiacutea24-6 Otras veces puede ser alimentado mediante alimentadores especiales como el alimentador de Haberman6 o en algunos casos por sonda nasogaacutestrica La expresioacuten facial es otro aspecto relevante ya que a falta de expresioacuten facial sialorrea constante dificultades en el habla y pronunciacioacuten repercute enormemente en el desarrollo psicosocial del nintildeo ya que a menudo es relegado por considerarse como un discapacitado mental pero como fue comentado solo un 10 de los casos pueden padecer de retraso mental por lo que pueden llevar su instruccioacuten escolar brindaacutendoles una integracioacuten comunitaria como a cualquier otro nintildeo el aislamiento podraacute afectar su autoestima y confianza La presencia de epicanto e hipertelorismo ocular y la boca abierta conduce a considerar erroacuteneamente un siacutendrome de Down 4-6

La cirugiacutea reconstructiva puede ser valiosa y se han encontrado resultados alentadores en el transplante de muacutesculos siendo la edad apropiada para estos transplantes a los 4 o 5 antildeos5 Por otra parte el habla puede verse afectada especialmente en la pronunciacioacuten de las consonantes que implican el uso de los labios y que necesitan cerrar la boca como B M P y F Otras trastornos del habla se deben a una excesiva nasalidad (nervios IX y X) por la limitada movilidad de la lengua (nervio XII) o por falta de movimiento de los labios (nervio VII) bien sea por la afectacioacuten de cualquiera de ellos y por la combinacioacuten de los factores mencionados Aquiacute requiere de un planteamiento multidisciplinario a fin de adecuar un tratamiento terapeacuteutico y quiruacutergico el transplante de muacutesculos esta orientado a mejorar los movimientos de los labios y en ciertos casos la cirugiacutea de garganta ayudariacutea a tratar la nasalidad Posteriormente la terapia de lenguaje por foniatriacutea brindaraacute una ayuda a su rehabilitacioacuten asiacute mismo haraacute oportunas recomendaciones referentes a posibles operaciones3-6 Respecto a las funciones oculares en donde esta limitado sus movimientos por una afectacioacuten de los pares craneales VI IV o III hace se estrabismo en forma comuacuten por lo que se requeriraacute de una intervencioacuten quiruacutergica temprana no obstante puede resultar muy complejo su correccioacuten por la variedad y el grado de afectacioacuten de los muacutesculos del ojo Los problemas en la coacuternea debido a la incapacidad de cerrar el paacuterpado (nervio VII) son raros ya que los ojos se movilizan en un intento de cerrar los paacuterpados y esto hace que la coacuternea esteacute protegida pero la keratitis deberaacute de prevenirse con la aplicacioacuten de colirios Los problemas dentales son comunes ya que la imposibilidad del nintildeo a la masticacioacuten deja una cantidad de residuos de comida en la boca que predispone a la aparicioacuten de caries por tanto es imprescindible una adecuada limpieza despueacutes de cada comida requiriendo de la evaluacioacuten rutinaria por un odontopediatra Un 25 a 30 de los pacientes presentan deformidades de sus pies en forma de sindactilia y pies zambos24-6

Conclusioacuten

Hasta la fecha existen controversias en cuanto al origen de este siacutendromeEl diagnoacutestico continuacutea siendo cliacutenico y los puntos cardinales es la paraacutelisis del VI y VII par de nervios craneales se acompantildea de varias malformaciones esqueleacuteticas y puede presentarse en conjunto a otros siacutendromes entre los cuales los maacutes comunes son el Siacutendrome de Poland y el Pierre Robin


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La existencia del transplante de muacutesculos puede ofrecer al paciente una mejor calidad de vida para un mejor desenvolvimiento en su entorno Es necesario no obstante un manejo multidisciplinario por parte de cirugiacutea reconstructiva consejo geneacutetico ortopedia psicologiacutea supervisiones frecuentes por odontopediatra y terapia del lenguaje por parte de un foniacuteatra experimentado El Siacutendrome de Moebius es compatible con la vida por lo que estos pacientes merecen maacutes de una oportunidad

En caso concreto de los pacientes aquiacute descritos ambos por sus estigmas anatoacutemicos se hizo el diagnoacutestico cliacutenico del Siacutendrome de Moebius consideramos importante su difusioacuten debido a la presentacioacuten poco comuacuten de este padecimiento

Bibliografiacutea

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9 Kumar D Moebius syndrome J Med Genet 1990 27 122-126

RECOMENDACIONES DEL COMITEacute DE ADOLESCENCIA DE ALAPE PARA LA ATENCIOacuteN INTEGRAL DE ADOLESCENTES Y SUS FAMILIAS

1 Buscar la congruencia entre las poliacuteticas puacuteblicas de adolescencia y juventud y los procesos formadores de recursos humanos de tal modo que la atencioacuten como producto final sea coherente con las necesidades de la poblacioacuten objetivo la humanizacioacuten y la eacutetica de servicio

2 Incentivar la capacitacioacuten temprana en el pregrado para obtener mejores resultados3 Priorizar el trabajo en el primer nivel de atencioacuten previa sensibilizacioacuten y capacitacioacuten4 Promover la participacioacuten de la familia y la comunidad educativa y potencializar todos aquellos

actores que puedan sustituir asiacute sea parcialmente el rol de las mismas 5 Fomentar la participacioacuten de los y las adolescentes como sujetos de derecho es decir actores del

autocuidado y la gestioacuten del cuidado mutuo6 Responsabilizar al mundo adulto como referente y modelo positivo de las nuevas generaciones 7 Formar recursos humanos en el marco de la estrategia de Atencioacuten Primaria de la Salud

comprendiendo la prevencioacuten promocioacuten interdisciplina e intersectorialidad Incorporando la reflexioacuten criacutetica el enfoque de geacutenero el rescate del conocimiento previo la capacitacioacuten gerencial la educacioacuten continua la salud como producto histoacuterico social la necesidad de evaluar procesos y documentar las experiencias

8 Destacar la pertinencia de trabajar con adolescentes en el fomento de los estilos de vida saludables para la prevencioacuten de enfermedades que se manifiestan en la edad adulta

9 Construir indicadores que reflejen el nivel de salud y desarrollo humano de los y las adolescentes

10 Demandar el reconocimiento y respeto a la diversidad eacutetnica religiosa sexual y cultural con eacutenfasis en la individualidad y libertad de conciencia del otro Sin olvidar a aquellosas adolescentes que se encuentran en situaciones especialmente difiacuteciles

Dado en Ambato Ecuador el 22 de septiembre de 2003

Dr Gerardo E Vaucheret Secretario General


RESUMEN

La intoxicacioacuten por el veneno de alacraacuten se reporta en Meacutexico en cifras anuales en forma creciente El presente trabajo reporta los tipos de alacranes existentes en Meacutexico y su grado de toxicidad la epidemiologiacutea de vigente asiacute como los manejos preventivos que de acuerdo a la literatura se deben de ofrecer en regiones con cifras elevadas por picaduras de alacraacuten Asiacute mismo se hace patente como una especie de alacraacuten de mayor toxicidad puede ser propagado a regiones donde no es su haacutebitat natural y causar intoxicaciones graves como ha sucedido en la Capital del Estado de Tamaulipas en donde han aparecido ataques por el espeacutecimen C limpidus tecomanus cuyo origen es de Colima Finalmente se da conocer las manifestaciones cliacutenicas por la picadura de alacraacuten el manejo hospitalario y la instalacioacuten de la faboterapia en nintildeos y adultos

Palabras Clave Picadura de alacraacuten

SUMMARY

The poisoning by the scorpion sting is reported in Mexico in annual numbers increasing form The present issue reports the types of scorpions existing in Mexico and the degree of toxicity the epidemiology and the management preventive as well as that according to literature are due to offer in regions with numbers elevated by scorpion sting The scorpions may be found outside their habitat range of distribution when inadvertently transported with luggage and cargo to cause serious poisonings since it has happened in the Capital of Tamaulipas State in where they have appeared attacks by specimen C limpidus tecomanus whose origin is of Colima State Finally expose the clinical manifestations by the scorpion sting the medical care nosocomial and the management of the antivenin of scorpion in children and adult

Key words Scorpion sting

Articulo de RevisiogravenALACRANISMO

Dra Rociacuteo Isabel Camacho-Ramiacuterez 1 Enf M Hilda Saacutenchez-Zapata1 Bioacutelogo Rubeacuten Jaramillo-Serna2 Dr Ricardo Aacutevila-Reyes3

1Departamento de Epidemiologiacutea Cliacutenica Hospital Infantil de Tamaulipas 2 Departamento de Entomologiacutea Laboratorio Estatal de Tamaulipas3Departamento de Ensentildeanza en Posgrado e Investigacioacuten Servicios de Salud de Tamaulipas

Correspondencia Dr Ricardo Avila Reyes Centro Meacutedico Tamaulipas 19 y 20 Hidalgo 317 ZC Ciudad Victoria Tamaulipas Meacutexico CP 87000 Correo electroacutenico avilareyeshotmailcom

Aceptado Marzo 2007

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Introducciograven

La picadura de alacraacuten esta considerada como una urgencia meacutedica por la naturaleza que representa el ataque que es la inoculacioacuten de veneno y que provoca alarma en la persona afectada asiacute como a sus familiares maacutes auacuten trataacutendose si la agresioacuten fue a un menor La picadura de alacraacuten en Meacutexico se clasifica como efectos toacutexicos por sustancias producidas por la ponzontildea y de acuerdo al Coacutedigo Internacional de Enfermedades 10ordf Rev (CIE-10ordf Rev) Y se subclasifica como intoxicacioacuten por veneno de escorpioacuten (T632 X22)1 Meacutexico reporta cifras anuales de picaduras de alacraacuten mayores de 2000002 con una elevada mortalidad3 El presente estudio describe el comportamiento cliacutenico de la picadura de alacraacuten asiacute como su tratamiento con algunas puntualizaciones epidemioloacutegicas de su morbilidad en Meacutexico finalmente se hace una referencia al estado de Tamaulipas donde a pesar de tener una baja incidencia de picadura por alacraacuten sus cifras van en forma creciente y lo que maacutes destaca es la presencia de especies de alacraacuten que nos son nativos y su aparicioacuten en la capital del estado

Epidemiologiacutea

Las especies peligrosas de Meacutexico se encuentran en zonas tropicales y subtropicales de la vertiente del Paciacutefico y en algunas regiones de estados maacutes centrales del paiacutes6 Se ha considerado al ataque de alacraacuten como un problema de salud puacuteblica y de acuerdo a las cifras las picaduras de alacraacuten van en incremento por ejemplo en 1990 se reportaron 44937 picaduras de alacraacuten y cinco antildeos maacutes tarde se duplicoacute la cifra a 83 672 3 La ciudad de Leoacuten Guanajuato reporta alrededor de 100000 casos de envenenamiento cada antildeo4

En 1986 Villegas y cols6 reporta en el estado de Guerrero que el 10 de sus habitantes (572) de una poblacioacuten de 5576 fue picado por alacraacuten en los cuales el 44 fue de gravedad y se debioacute a ataques por la especie Centruroides nigrescens El 28 eran menores de 14 antildeos teniendo el grupo de edad de casos graves en los nintildeos menores de 4 antildeos (55) L o s meses de agosto a octubre fueron los de mayor frecuencia de ataques por alacraacuten La tasa de mortalidad fue de 53100 000 habitantes Antildeos mas tarde el estudio de Hernaacutendez y Cols8en el estado de Quereacutetaro reporta en un lapso de nueve meses 126 casos de picadura de alacraacuten (tasa del 28100000 habitantes)La poblacioacuten menor de 20 antildeos fue la maacutes afectada con un 60 pero los casos que predominaron fueron los de sintomatologiacutea moderada con un 58 y sin defunciones Algunos autores consideran que existe un subregistro en las cifras por picadura de alacraacuten en Meacutexico39 La Secretariacutea de Salud a traveacutes del Boletiacuten semanal que edita el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica reporta cifras crecientes de picadura por alacraacuten a traveacutes de los antildeos empero exceptuando en el antildeo de 1999 donde arrojoacute cifras discordantes a la de los antildeos previos y subsecuentes2 de ahiacute que concordamos que pueden estar subestimadas las cifras que se reportan y podriacutean estas ser mayores Los estados en la Repuacuteblica Mexicana con mayor morbilidad por picadura de alacraacuten son Jalisco y Morelos los que ocupan indistintamente el primer lugar en morbilidad por picadura de alacraacuten seguido en orden decreciente por Colima Michoacaacuten Guanajuato y Guerrero En Tamaulipas a pesar que su morbilidad es baja en proporcioacuten a Jalisco y Morelos sus cifras estaacuten en aumento a traveacutes de los antildeos (Cuadro 1)

Cuadro 1


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Respecto a la mortalidad por picadura de alacraacuten La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) estima que cada antildeo en Meacutexico ocurren entre 700 a 1400 muertes sobre todo en menores de 10 antildeos4 Las entidades federativas con mayor mortalidad son en Guerrero Jalisco Michoacaacuten Nayarit Puebla y Morelos4 El Instituto Mexicano del Seguro Social reporta entre 1990 y 1995 327006 casos con un promedio anual de 54501 tasa de 2281000 derechohabientes en las entidades de Morelos Colima Guerrero y Michoacaacuten La mortalidad en los derechohabientes del IMSS se reportoacute de 27100000 habitantes predominando en los menores de 5 antildeos Especies de alacraacuten consideradas ser las maacutes peligrosas en Latinoameacuterica predominan en Brasil dos especies Tityus serralatus y T bahiensis notifica incidencias anuales de 4000 picaduras de alacraacuten con una mortalidad de 110Clasificacioacuten y distribucioacuten geograacutefica de alacranes en Meacutexico

Se han descrito maacutes de 1500 especies de alacranes en el mundo y los de mayor peligro se ubican en la India Australia Aacutefrica del Norte la regioacuten del Mediterraacuteneo y Brasil Meacutexico no es la excepcioacuten ya que existen las familias de alacranes Buthidae Chectidae Diploctidae Diplocentridae y Vojovidae de las cuales las especies maacutes peligrosas pertenecen a la familia Buthidae donde se agrupa la subfamilia Centrurinae y el geacutenero Centruroides de los cuales el Centruroides noxius es el maacutes toxico de los alacranes en Meacutexico especie concentrada en el estado de Nayarit Sinaloa y Jalisco Otros Centruroides de importancia es el C Liacutempidus liacutempidus localizado en los estados de Morelos Guerrero Colima Meacutexico y Veracruz el C Suffusus suffusus en Durango Zacatecas y Sinaloa el C Infamatus en el estado de Guanajuato el C Sculpturatus o exilicauda en Sinaloa C Liacutempidus tecomanus y C elegans en Colima y Guerrero C nigrescens en Guerrero C gracilis en la costa del golfo de Meacutexico y en la ciudad e Meacutexico es comuacuten la especie de Vejovis mexicanus la cual no es peligros en humanos3-7

En Yucataacuten se reportan especies de C gracilis C ochraceus y algunos Diplocentrus11 En Tamaulipas se han identificado son del geacutenero Centruroides como el C vittatus y C gracilis y algunas especies de la familia Diplocentridae como Diplocentrus whitei empero en los uacuteltimos antildeos se ha identificado en la capital del estado especies de C Liacutempidus tecomanus que no son nativos de esta provincia La causa que dio lugar a su aparicioacuten data a principios de los 90rsquo fecha en que se recibioacute una carga de limones provenientes del estado de Colima y que en su contenido se detectaron a algunos alacranes

restaacutendole importancia a estos especimenes El C limpidus tecomanus es originaria de un poblado llamado Tecomaacuten del estado de Colima de ahiacute deriva el nombre de la subespecie tecomanus y es una especie altamente toxica quien al carecer de un depredador empezoacute a propagarse y sus ataques se fueron haciendo cada vez maacutes frecuentes y los casos proveniacutean de las casa aledantildeas al mercado que se situacutea en el centro de la ciudad y se ha propagado a casi 600 metros a la redonda lo que dio la alerta epidemioloacutegica ya que los ataques por picadura de alacraacuten era por lo regular en zonas suburbanas o rurales y la sintomatologiacutea de los casos era Grado I empero los casos que proveniacutean del centro de la ciudad eran Grado III y IV de acuerdo al Grado de envenenamiento por picadura de alacraacuten No se han registrado decesos hasta el momento pero si es una especie de importancia meacutedica en la entidad

Manifestaciones cliacutenicas

Existen varias causas que influyen en la sintomatologiacutea entre las cuales son el tiempo que acude a recibir atencioacuten meacutedica reportaacutendose casos moderados a graves cuando el tiempo para la atencioacuten meacutedica es mayor de 60 minutos Los aspectos del hueacutesped son la edad del paciente afectaacutendose mayormente a los menores de cinco antildeos y ancianos el peso enfermedades presentes (asma hipertensioacuten diabetes enfermedades cardiovasculares) y condiciones de salud del paciente al momento de la picadura como estado nutricional ya que los efectos toacutexicos del veneno se relaciona por su distribucioacuten por kilo de peso corporal Del alacraacuten son El espeacutecimen de alacraacuten dado que el poder toacutexico es distinto entre cada especie cantidad efectiva de veneno inoculado que a su vez depende del volumen de la glaacutendula y su estado fisioloacutegico al momento de la picadura nuacutemero de picaduras y sitio de la picadura eacutepoca del antildeo pues en primavera y verano se registra el mayor nuacutemero de ataques3-79-14 El veneno de alacraacuten esta compuesto por polipeacuteptidos enzimas proteoliacuteticas proteiacutenas de bajo peso molecular serotonina y aminoaacutecidos de accioacuten neurotoacutexicas el cual al ser inoculado por la picadura se disemina viacutea hematoacutegena El veneno de los Centruroides contiene dos grupos de peacuteptidos de los cuales uno afecta los canales de sodio y el otro bloquea los canales de potasio de las membranas celulares la peacuterdida del equilibrio del medio celular y extracelular traducido en un ingreso desmedido del sodio a la ceacutelula e imposibilidad del potasio de salir se altera de esta forma el potencial de membrana y la funcioacuten celular liberando acetilcolina el neurotransmisor mas importante que afectara principalmente el sistema nerviosos central y muacutesculo esqueleacutetico1315


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La sintomatologiacutea es diversa pudiendo ser local o sisteacutemica dependiendo del grado de envenenamiento que de acuerdo al autor se clasifican en varios grados el envenenamiento715Grado I Envenenamiento leve el paciente esta asintomaacutetico o solamente con dolor local eritema y parestesia localGrado II Envenenamiento moderado el paciente tiene siacutentomas locales maacutes alguacuten siacutentoma sisteacutemico como prurito nasal ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en laringe sialorrea disfagia irritabilidad inquietud taquicardia disnea polipnea fiebre o hipotermiaGrado III Envenenamiento severo Nistagmus cianosis estupor somnolencia incremento en el tono muscular dolor abdominal tipo coacutelico fasciculaciones linguales dolor retroesternal priapismo molestia vaginal marcha ataacutexica hipotensioacuten hipertensioacuten voacutemitos frecuentes convulsiones ceguera transitoria edema pulmonar falla cardiaca y coma1-16

bull Siacutentomas LocalesDolor en el sito de la picaduraParestesias localesHiperestesiasParestesia en todo el trayecto de la metaacutemera afectada

bull Siacutentomas GeneralesInquietudSudoracioacutenCambios de temperatura en el sitio de la picaduraCambios de temperatura en el miembro afectadoPrurito nasalPrurito fariacutengeoSialorreaSensacioacuten de cuerpo extrantildeo en faringeTosFasciculaciones lingualesDisartriaDislaliaCianosis peribucalEpiacuteforaFotofobiaDificultad para enfocar imaacutegenesNistagmusCeguera transitoriaTaquicardiaBradicardiaHipotensioacuten arterialHipertensioacuten arterialDolor retroesternalEspasmo bronquialDisneaOdinofagiaVoacutemitoDistensioacuten abdominal

DiarreaPriapismoMolestia vaginalDificultad para la miccioacutenMotilidad uterina en embarazadas Convulsiones toacutenico cloacutenicasEdema pulmonar

Hay una clasificacioacuten de envenenamiento dividida en cuatro grados7 en el IV grado hay disfuncioacuten de nervios craneales y neuromusculares

Tratamiento

Manejo preventivo Es de suma importancia que en las zonas donde son abundantes los alacranes se tomen medidas como rociar perioacutedicamente insecticidas residuales evitar el acuacutemulo de objetos en las habitaciones revisar las paredes o techos y colocar mosquiteros o sobre las camas mantas de cielo (pabellones) para evitar que caigan los alacranes mientras duermen las personas tener el haacutebito de sacudir la ropa y zapatos antes de usarlos Usar en las casas una hilada de zoclo de azulejos con el propoacutesito de que los alacranes no puedan pasar por encima de ellos y evitar la introduccioacuten de los mismos en las habitaciones915 Cuando ocurra una picadura por alacraacuten se debe de inmovilizar y tranquilizar al paciente no dar bebidas fermentadas alcohol ni estimulantes trasladar al paciente lo maacutes pronto posible Es importante tratar de identificar el alacraacuten que en un bajo porcentaje se realiza pero para fines praacutecticos los alacranes de cola grande y pedipalpos pequentildeos son maacutes venenosos que los de cola chica y pedipalpos grandes tambieacuten considerar la salud fiacutesica de la viacutectima y su masa corporal En la aacutereas de alto riesgo la viacutectima debe de ser hospitalizada por un lapso de 12 a 24 hrs 7 Se debe evaluar el estado general del paciente y tomar oximetriacutea si esta es menor de 92 se recomienda administrar oxiacutegeno Tomar un electrocardiograma poniendo atencioacuten en el segmento QT tomar electrolitos seacutericos general de orina biometriacutea hemaacutetica y quiacutemica sanguiacutenea15 Se debe de aplicar el ABCDE como en cualquier paciente en estado criacutetico y en su momento si lo amerita dar soporte ventilatorio Se debe de monitorizar por la probabilidad de desarrollar arritmias cardiacuteacas hipertensioacuten hipotensioacuten y edema agudo pulmonar No se recomienda el uso de benzodiacepinas ni opiaacuteceos el empleo de atropina puede potenciar el efecto de las toxinas y producir un iacuteleo paraliacutetico severo


25

La hidrocortisona y los antihistamiacutenicos se usan solo como medida preventiva de choque aleacutergico a la administracioacuten de suero Aplicar analgeacutesicos no narcoacuteticos a dosis habituales El empleo de gluconato de calcio unos autores refieren que se puede utilizar sin embargo carece de una aceptacioacuten universal pues estaacute la controversia por parte de otros autores quienes consideran que no se debe emplear por dar lugar a que complique el cuadro cliacutenico ya que durante la intoxicacioacuten por el veneno de alacraacuten el calcio seacuterico se encuentra elevado por lo que el gluconato de calcio carece de utilidad7 915 Respecto al antiveneno de alacraacuten se aplica por viacutea intravenosa en bolo a razoacuten de un frasco aacutempula en casos graves y en menores de un antildeo de edad No olvidar que los menores de cinco antildeos de edad por su escasa masa muscular pueden cursar con un grado mayor de envenenamiento por lo que se recomienda duplicar o hasta triplicar la dosis en general no existe un liacutemite a la dosis del antiacutedoto y se debe de aplicarlas dosis necesarias En el cuadro 4 se indica la dosificacioacuten sugerida Se debe repetir la dosis cada 20 minutos hasta que ceda el cuadro cliacutenico La viacutea intramuscular solo se recomienda cuando no se logra un acceso venoso7 915 Es importante que en el caso de nintildeos pequentildeos que habiten en zonas endeacutemicas es vaacutelido instalar la faboterapia (antiveneno de antialacraacuten) auacuten que no se haya identificado plenamente el origen del cuadro ni el sitio de la picadura No se debe de dar de alta a un paciente con fasciculaciones linguales hasta que desaparezcan en caso de embarazo sin importar la edad gestacional se debe de aplicar el antiacutedoto de alacraacuten para evitar abortos o partos prematuros ademaacutes de estar protegiendo la vida de la madre Por uacuteltimo como todo antiveneno que se aplica es necesaria la vigilancia continua por la posibilidad de presentarse reacciones de hipersensibilidad incluyendo choque anafilaacutectico El tratamiento consiste en aplicar adrenalina al 1x1000 05ml subcutaacuteneo o IM cada 15 minutos seguacuten respuesta ademaacutes de aplicar corticoides y oxiacutegeno9

Conclusioacuten

1En zonas endeacutemicas a picaduras de alacraacuten con veneno muy potente las medidas preventivas en los domicilios deben extremarse

2 Ante una picadura de alacraacuten acudir lo maacutes pronto posible a una unidad de salud y de ser posible llevar el espeacutecimen que atacoacute a la viacutectima

3 Mantener en estricta vigilancia al paciente y de acuerdo al grado de envenenamiento iniciar la faboterapia

4 No egresar al paciente hasta que esteacute libre de manifestaciones

5 Alertar a los Servicios de Epidemiologiacutea de la localidad sobre el ataque de alacraacuten para que se realicen medidas de control ambiental

Bibliografiacutea

1 Coacutedigo Internacional de Especialidades 10ordf Revisioacuten (CIE-10ordf Rev)

2 Secretariacutea de Salud Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Epidemiologiacutea Sistema Uacutenico de Informacioacuten 1996-2006

3 Rangel H Goacutemez-Dantes H Boletiacuten Mensual del Instituto Nacional de Salud Puacuteblica 1997 8 1-2

4 Granja-Bermuacutedez V Martiacutenez-Zuacutentildeiga R Chico-Aldama P Alacranismo Alergia e Inmunol Pediat 1999 8 109-112

5 Montoya-Cabrera MA Alacranismo Gac Med Mex 1996 132 645-648

6 Villegas A Anderson N Martiacutenez E Rodriguez I Lagunas A Scorpionism in Guerrero an epidemiological study in 20 communities Salud Puacuteblica Mex 1988 30 234-239

7 Martiacutenez Pantaleoacuten O Envenenamiento por animales ponzontildeosos en Manual de Toxicologiacutea Cliacutenica Ediciones Meacutedicas del Hospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez Meacutexico 2001 57-64


26

8 Hernaacutendez-Lomeliacute A Riacuteos-Osronio I Cardona-Cabrera R Prevalencia de la picadura de alacraacuten en la ciudad de Quereacutetaro Rev Med IMSS 1994 32 527-531

9 Alagoacuten A Carrillo C De la Mora-Cerpa C y cols Alacranismo Praacutectica meacutedica efectiva 2003 1 1-4

10 Carvajal-Ugalde JA Pastrana-Huanaco E Chaacutevez-Rodriacuteguez ML Concentracioacuten de electroacutelitos en el suero de nintildeos intoxicados por picadura de alacraacuten Rev Mex Pediatr 1999 66 97-101

11 Pinkus-Rendoacuten M Manrique-Saide P Delfiacuten-Gonzaacutelez H Alacranes sinatroacutepicos de Meacuterida Yucataacuten Meacutexico Rev Biomed 1999 10 153-158

12 Gonzaacutelez-Romero S Martiacutenez-Loacutepez Y Carrillo-Camal A Corral-Correa E Sepuacutelveda-Chapa A Delgado-Goacutemez ME y cols Experiencia en el tratamiento de la picadura por alacraacuten en el Hospital General de Durango SSA 1995-1998 La Salud en Durango 2000 2 13-18

13 Chaacutevez-Haro A Cuadro cliacutenico de pacientes picados por alacraacuten y su tratamiento en la ciudad de Leoacuten Guanajuato La Salud en Durango 2000 2 25-28

14 Granja-Bermuacutedez VM Martiacutenez-Zuacutentildeiga R Chico-Aldama P Alergia e Inmunol Pediat Epidemiologiacutea y cuadro cliacutenico del alacranismo 1999 5 135-138

15 Tay-Zavala J Diacuteaz-Saacutenchez JG Saacutenchez-Vega N Castillo-Alarcoacuten L Ruiz-Saacutenchez D Calderoacuten-Romero L Picaduras por alacranes y arantildeas ponzontildeosas de Meacutexico Rev Fac Med UNAM 2004 47 6-12

16 Tochimani-Vaacutezquez RD Goacutemez-Pulido B Huerta-Orea MA Principales complicaciones en pacientes de San Martiacuten Tecuautitlaacuten por tratamiento por picadura de alacraacuten de Enero del 2000 a agosto del 2001 Trabajo 122 Memorias de las VII Jornada Estatal de Investigacioacuten en Salud de Puebla Febrero del 2002

Zapatos o Pies DescalzosAntes de que su hijo empiece a caminar mantenga sus pies calientitos con botitas de estambre o calcetines durante el inviernoUna vez que su hijo empiece a caminar preferiraacute caminar descalzo porque le da mejor sentido de doacutende estaacuten sus pies y le permite usar los dedos de sus pies para equilibrarseLos zapatos pueden estorbar su aprendizaje de caminarTipos de Calzado cuando su hijo finalmente necesite calzado compre zapatos tenis o alguacuten otro zapato con suela flexible que deacute lugar al movimiento libre del pie Los zapatos tenis tienen ventajas en cuanto a comodidad ventilacioacuten y excelente traccioacuten (agarre al piso) Muchas marcas son faacuteciles de lavar y econoacutemicasDurante el primer antildeo de caminar los mocasines generalmente son mejores que los zapatos de lona Los nintildeos pequentildeos en zapatos de lona quizaacute tengan demasiada traccioacuten se puede trabar la suela de hule en las cosas y pueden caerLos zapatos de segunda mano estaacuten bien si le quedan y si auacuten estaacuten en buenas condiciones (que la suela siga siendo antiresbalos) No es verdad que los zapatos con un patroacuten de desgaste anterior en los tacones ocasionen dolores de piernas o piesEl calzado costoso no tiene ventaja alguna a ninguna edad para el 99 por ciento de los nintildeos Los arcos no ldquose caenrdquo Guarde su dinero para algo maacutes importanteLos tacones no son indispensables a ninguna edad ocasionan tropiezos durante los primeros 2 antildeosLos zapatos de vestir de corte alto no son uacutetiles y los nintildeos que los usan con frecuencia son objeto de burlas Ocasionalmente un nintildeo pequentildeo necesitaraacute tenis de corte alto porque su pies continuamente se le salen de los zapatos de corte bajo Hasta los nintildeos con pies planos rara vez necesitan un zapato o tacoacuten especial Los zapatos tenis estaacuten bien para la mayoriacutea de estos nintildeosDr Vladimiro AlcarazCoPeSon httpwwwcopesonorgmx


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INFORMACION PARA LOS AUTORES

Normas para los escritos megravedicos enviados a ldquoArchivos de Investigaciograven Pediagravetrica de Megravexico ldquo

Aspectos Generales

Los artigraveculos deberagraven ser enviados al DrVigravector De la Rosa MoralesEditor de Archivos de Investigaciograven Pediagravetrica de MegravexicoCalle Hidalgo Numero 21Colonia CentroCP 90000Tlaxcala TlaxcalaMegravexicoDeberagraven ser acompantildeados de una carta con los datos completos de los autorescon la firma de cada uno de ellosen un documento que diga ldquolos autores firmantes ceden los derechos de impresiograven y reproducciograven parcial y total del articulo denominado (poner el tigravetulo)a la CONAPEME AC en caso que el trabajo sea publicado en la revista Archivos de Investigaciograven Pediagravetrica de Megravexico y manifiestan queel artigraveculo es originalno estagrave en revisiograven en otra revista ni ha sido publicado anteriormente ldquo

Los articulos se enviaragraven en original con dos copiasen papel bondhojas blancas tamantildeo cartaCon magravergenes de 25 cmLa numeracion de las pagraveginas inicia desde la hoja frontal y se coloca en la parte central inferior de la hojaen la parte superior derecha se coloca el apellido paterno y las iniciales mayugravesculas del apellido materno y del nombrede los autoresAdemagraves deberagraven enviarse todos los articulos en un disco flexible o compactoescrito en procesador Word 2000 paraWindows tipo de letra arial 11 no justificado con 15 espacios de interlinea

Pagravegina frontal

IncluiragraveTigravetulo del trabajonombre de los autores en el orden en que seragraven publicadosutilizar guiograven entre los dos apellidos si se indican ambossitio de trabajo de los autoresnombre y direcciograven del autordonde se pueda enviar correspondencia y las solicitudes de sobretirosantecedida por la frase solicitud de sobretirosLos subsidiosdeberagraven mencionarse en esta parte del artigraveculo

Resumen El resumen se incluiragrave en la segunda pagraveginaen espantildeol y en inglegravesExtensiograven magravexima de 250 palabrasconteniendo los subtitulosIntroducciogravenobjetivodisentildeoubicaciogravenpacientes intervencionesresultados principales y conclusionesAl final de 3 a 5 palabras clave utilizando el lenguaje del Medical Subject Headings de Index Medicus

Texto El texto de artigraveculoscontiene las siguientes seccionesIntroducciogravenMaterial y Megravetodos Resultados Discusiograven Conclusiones y Bibliografigravea El texto de casos cligravenicosIntroducciogravendescripciograven del caso o casosdiscusiograven conclusiones y bibliografigraveaSe recomienda utilizar nombres genegravericos de los fagravermacosy describir con claridad los megravetodos estadigravesticos utilizadosAgradecimientos Enviar autorizaciograven por escrito de la personas que seragraven citadas por su nombre en esta secciograven

Referencias Las referencias bibliogragraveficas se escribiragraven a doble espacio en hoja aparte y se ordenaragraven numegravericamente de acuerdo a la secuencia de apariciograven en el texto Las referencias citadas unicamente en los cuadros o pies de figurasdeberagraven ser numeradas de acuerdo con la secuencia que aparezcan por primera vezla identificaciograven del cuadro o figura en el textoLas abreviaturas de las publicaciones periogravedicas son las convencionales indicadas en List of Journals Indexed de Index Medicus


28

Deben anotarse todos los autores si son seis o menoscuando son magraves de seisse anotan los primeros tresseguidos de ldquo y cols ldquo o en su caso ldquoet al ldquo

Modelos

-Artigraveculos

Dodrill CBArnett JLSommerville KWSussman NMEvaluation of the effects of vigabatrin on cogni-tive abilities and quality of life in epilepsyNeurology 1993432501 -2507Peyster RGSussman NMHershey BLet alUse of ex vivo magnetic resonance imaging to detect onset of vigabatrin -induced intramyelinic edema in canine brainEpilepsia 19953693 -100

-Libros

Logravepez JFManual de medicina basada en la evidenciaMegravexicoEdit El Manual Moderno2001p48

-Capigravetulos en libros

Rendograven MMEInterpretaciograven de pruebas diagnogravesticasenLogravepez JFManual de medicina basada en la evidenciaMegravexicoEditorial El Manual Moderno2001p48

Cuadros

-Escribir cada uno en hoja por separado-No deben enviarse cuadros fotografiados-Deben ordenarse con numeros aragravebigos de acuerdo a la secuencia de apariciograven en el texto-Debe indicarse el tigravetulo en cada uno de ellos de manera breve y concisa-No deben contener informaciograven ya descritra en el texto

Figuras

-Se consideran figuraslas fotografigraveas dibujos y gragraveficas-La figuras seragraven numeradas de acuerdo con su orden de apariciogravencon nugravemeros aragravebigos-Las fotografigraveas de pacientes deben acompantildearse de un permiso escrito del paciente o sus familiares para ser publicadaen caso contrario asegurarse por algugraven medio para que no puedan ser identificados al publicarse-Las fotografigraveas deben ser originales y en blanco y negrode excelente calidaden papel brillantetamantildeo postal de 125 x 85 cmcada una debe llevar en el reversola marca de orientaciograven de la parte superior tigravetulo del artigraveculonombre del autor y numero de figura en el texto

Pies de Figura

-En hoja separadapara cada una de las figurasse presenta el nugravemero aragravebigo correspondienteel tigravetulo y la explicaciograven corta



DIRECTOR DE LA REVISTA

Dr Sergio Riestra Jimegravenez

EDITORMC Victor De la Rosa Morales

EDITORES ASOCIADOSDr Manuel Baeza Bacab

CONSEJO EDITORIAL

Dr Mauro de la O VizcarraDr Jesus Javier Martinez GarciaDr Francisco GonzalezDr Heladio G Verver y VargasDr Ernesto Jimegravenez Balderas

Dr Guillermo Yanowsky ReyesDr Eleazar Hernagravendez AvilaDr Isaigraveas Rodriguez Valderrama Dr Miguel Roberto Majano Carballo Dr Adolfo Palma Chan Dr Gustavo ARodriguez Leograven

WEB MASTER CONAPEMEASESOR IDIOMAS EXTRANJEROSDrVladimiro Alcaraz Ortega

DISENtildeOCarlos De la Rosa Jimegravenez

Dr NiltonYhuri Carreazo PariascaDr Eusebio Angulo CastellanosDr Antonio Muraira GutierrezDraEvangelina Briones LaraDr Enzo Duentildeas GogravemesDr Francisco Meza Ortiz

COMITE EDITORIAL

Disponible enhttpwwwconapemeorgmxrevistaindhtmhttpwwwimbiomedcommxindex3htmlhttpwwwimbiomedcom11articulosphpmethod=showHomeMagazineampid_revista=119



CONTENIDO

EDITORIAL





16 CASO CLINICO






Editorial


3














4

















5






RESUMEN








6

Introduccion






Summary








7






Resultados



8



Total (n=81)







12125541111

2862861201209524242424






Discusioacuten



9



Cuadro 5









10










Conclusiones





11


























12









13

INTRODUCCION



OBJETIVOS


MATERIAL Y METODOS



14

RESULTADOS


DISCUSION


Tabla 1



X2 p


Siacute 112 164108 lt005No 77 35


1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


8 a 10 117 23422 lt005lt 8 41 17


CONCLUSIONES



15

BIBLIOGRAFIA




















16





Resumen




Abstract





17

Introduccioacuten


Casos cliacutenicos






18


Discusioacuten


Etiologiacutea




Diagnoacutestico



19







Conclusioacuten



20



Bibliografiacutea






















RESUMEN



SUMMARY







Aceptado Marzo 2007

21


22

Introducciograven


Epidemiologiacutea



Cuadro 1


23








24






Tratamiento



25


Conclusioacuten






Bibliografiacutea









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Aspectos Generales



Pagravegina frontal






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Modelos

-Artigraveculos


-Libros




Cuadros


Figuras


Pies de Figura




CONTENIDO

EDITORIAL





16 CASO CLINICO






Editorial


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RESUMEN








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Introduccion






Summary








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Resultados



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Total (n=81)







12125541111

2862861201209524242424






Discusioacuten



9



Cuadro 5









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Conclusiones





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INTRODUCCION



OBJETIVOS


MATERIAL Y METODOS



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RESULTADOS


DISCUSION


Tabla 1



X2 p


Siacute 112 164108 lt005No 77 35


1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


8 a 10 117 23422 lt005lt 8 41 17


CONCLUSIONES



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BIBLIOGRAFIA




















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Resumen




Abstract





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Introduccioacuten


Casos cliacutenicos






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Discusioacuten


Etiologiacutea




Diagnoacutestico



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Conclusioacuten



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Bibliografiacutea






















RESUMEN



SUMMARY







Aceptado Marzo 2007

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Introducciograven


Epidemiologiacutea



Cuadro 1


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Tratamiento



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Conclusioacuten






Bibliografiacutea









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Aspectos Generales



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Modelos

-Artigraveculos


-Libros




Cuadros


Figuras


Pies de Figura


Editorial


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RESUMEN








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Introduccion






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Resultados



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Discusioacuten



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Cuadro 5









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Conclusiones





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INTRODUCCION



OBJETIVOS


MATERIAL Y METODOS



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RESULTADOS


DISCUSION


Tabla 1



X2 p


Siacute 112 164108 lt005No 77 35


1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


8 a 10 117 23422 lt005lt 8 41 17


CONCLUSIONES



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BIBLIOGRAFIA




















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Resumen




Abstract





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Introduccioacuten


Casos cliacutenicos






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Discusioacuten


Etiologiacutea




Diagnoacutestico



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Conclusioacuten



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Bibliografiacutea






















RESUMEN



SUMMARY







Aceptado Marzo 2007

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Introducciograven


Epidemiologiacutea



Cuadro 1


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Tratamiento



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Conclusioacuten






Bibliografiacutea









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Aspectos Generales



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Modelos

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Cuadros


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RESUMEN








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Introduccion






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Resultados



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12125541111

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Discusioacuten



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Cuadro 5









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Conclusiones





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INTRODUCCION



OBJETIVOS


MATERIAL Y METODOS



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RESULTADOS


DISCUSION


Tabla 1



X2 p


Siacute 112 164108 lt005No 77 35


1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


8 a 10 117 23422 lt005lt 8 41 17


CONCLUSIONES



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BIBLIOGRAFIA




















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Resumen




Abstract





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Introduccioacuten


Casos cliacutenicos






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Discusioacuten


Etiologiacutea




Diagnoacutestico



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Conclusioacuten



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Bibliografiacutea






















RESUMEN



SUMMARY







Aceptado Marzo 2007

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Introducciograven


Epidemiologiacutea



Cuadro 1


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Tratamiento



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Conclusioacuten






Bibliografiacutea









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Aspectos Generales



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Modelos

-Artigraveculos


-Libros




Cuadros


Figuras


Pies de Figura



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RESUMEN








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Introduccion






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Resultados



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Discusioacuten



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Conclusiones





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INTRODUCCION



OBJETIVOS


MATERIAL Y METODOS



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RESULTADOS


DISCUSION


Tabla 1



X2 p


Siacute 112 164108 lt005No 77 35


1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


8 a 10 117 23422 lt005lt 8 41 17


CONCLUSIONES



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BIBLIOGRAFIA




















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Resumen




Abstract





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Introduccioacuten


Casos cliacutenicos






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Discusioacuten


Etiologiacutea




Diagnoacutestico



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Conclusioacuten



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Bibliografiacutea






















RESUMEN



SUMMARY







Aceptado Marzo 2007

21


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Introducciograven


Epidemiologiacutea



Cuadro 1


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Tratamiento



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Conclusioacuten






Bibliografiacutea









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Aspectos Generales



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Modelos

-Artigraveculos


-Libros




Cuadros


Figuras


Pies de Figura



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Introduccion






Summary








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Resultados



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Total (n=81)







12125541111

2862861201209524242424






Discusioacuten



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Cuadro 5









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Conclusiones





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INTRODUCCION



OBJETIVOS


MATERIAL Y METODOS



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RESULTADOS


DISCUSION


Tabla 1



X2 p


Siacute 112 164108 lt005No 77 35


1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


8 a 10 117 23422 lt005lt 8 41 17


CONCLUSIONES



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BIBLIOGRAFIA




















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Resumen




Abstract





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Introduccioacuten


Casos cliacutenicos






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Discusioacuten


Etiologiacutea




Diagnoacutestico



19







Conclusioacuten



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Bibliografiacutea






















RESUMEN



SUMMARY







Aceptado Marzo 2007

21


22

Introducciograven


Epidemiologiacutea



Cuadro 1


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Tratamiento



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Conclusioacuten






Bibliografiacutea









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Aspectos Generales



Pagravegina frontal






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Modelos

-Artigraveculos


-Libros




Cuadros


Figuras


Pies de Figura



7






Resultados



8



Total (n=81)







12125541111

2862861201209524242424






Discusioacuten



9



Cuadro 5









10










Conclusiones





11


























12









13

INTRODUCCION



OBJETIVOS


MATERIAL Y METODOS



14

RESULTADOS


DISCUSION


Tabla 1



X2 p


Siacute 112 164108 lt005No 77 35


1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


8 a 10 117 23422 lt005lt 8 41 17


CONCLUSIONES



15

BIBLIOGRAFIA




















16





Resumen




Abstract





17

Introduccioacuten


Casos cliacutenicos






18


Discusioacuten


Etiologiacutea




Diagnoacutestico



19







Conclusioacuten



20



Bibliografiacutea






















RESUMEN



SUMMARY







Aceptado Marzo 2007

21


22

Introducciograven


Epidemiologiacutea



Cuadro 1


23








24






Tratamiento



25


Conclusioacuten






Bibliografiacutea









26












27



Aspectos Generales



Pagravegina frontal






28


Modelos

-Artigraveculos


-Libros




Cuadros


Figuras


Pies de Figura



8



Total (n=81)







12125541111

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Discusioacuten



9



Cuadro 5









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Conclusiones





11


























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INTRODUCCION



OBJETIVOS


MATERIAL Y METODOS



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RESULTADOS


DISCUSION


Tabla 1



X2 p


Siacute 112 164108 lt005No 77 35


1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


8 a 10 117 23422 lt005lt 8 41 17


CONCLUSIONES



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BIBLIOGRAFIA




















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Resumen




Abstract





17

Introduccioacuten


Casos cliacutenicos






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Discusioacuten


Etiologiacutea




Diagnoacutestico



19







Conclusioacuten



20



Bibliografiacutea






















RESUMEN



SUMMARY







Aceptado Marzo 2007

21


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Introducciograven


Epidemiologiacutea



Cuadro 1


23








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Tratamiento



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Conclusioacuten






Bibliografiacutea









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Aspectos Generales



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Modelos

-Artigraveculos


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Cuadro 5









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Conclusiones





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INTRODUCCION



OBJETIVOS


MATERIAL Y METODOS



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RESULTADOS


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Siacute 112 164108 lt005No 77 35


1 a 2 57 16279 NS


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CONCLUSIONES



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BIBLIOGRAFIA




















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Introduccioacuten


Casos cliacutenicos






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Discusioacuten


Etiologiacutea




Diagnoacutestico



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Conclusioacuten



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Aceptado Marzo 2007

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Introducciograven


Epidemiologiacutea



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Tratamiento



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Aspectos Generales



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1 a 2 57 16279 NS


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CONCLUSIONES



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Introduccioacuten


Casos cliacutenicos






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Aceptado Marzo 2007

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Introducciograven


Epidemiologiacutea



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Siacute 112 164108 lt005No 77 35


1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


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1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


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CONCLUSIONES



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1 a 2 57 16279 NS


Siacute 69 18256 NSNo 120 33


0 a 2 105 19538 lt005gt 2 84 32


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ISSN 1405 - 7808 Volumen 10 No. 1 Enero - Abril 2007...ISSN 1405 - 7808 Volumen 10 No. 1 Enero -...

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