Isquemia mesenterica

SESION SESION MORBIMORTALIDADMORBIMORTALIDAD

Diego Sierra Barbosa Diego Sierra Barbosa Servicio de Cirugía Servicio de Cirugía

GeneralGeneralHospital Clínico San Carlos - MadridHospital Clínico San Carlos - Madrid

CASO CLINICOCASO CLINICOPaciente de 77 añosPaciente de 77 años- HTA.HTA.- DM tipo 12 años de evolución.DM tipo 12 años de evolución.- Vértigos.Vértigos.- Colecistectomia, Amigdalectomia en la infancia.Colecistectomia, Amigdalectomia en la infancia.

Paciente trasladado de Hospital Puerta de Hierro por Paciente trasladado de Hospital Puerta de Hierro por cuadro de 24h de evolución de deposiciones cuadro de 24h de evolución de deposiciones

diarreicas 6-7 las ultimas con restos sanguinolentos diarreicas 6-7 las ultimas con restos sanguinolentos así como vómitos, y dolor abdominal difuso tipo así como vómitos, y dolor abdominal difuso tipo

cólico.cólico.

22/10/2013 2:00am

CASO CLINICOCASO CLINICOEXPLORACION FISICA:

Mal estado general TA: 100/60 FC: 82 FR:

20 Abdomen: blando,

doloroso a la palpación difusa sin claros signos de irritación peritoneal.

MII: Pulso femoral (+) Restos (-)

Analitica: Leucos: 25.500 N: 91% LDH: 1024 Amilasa: 183 RX Torax: Normal.

CASO CLINICOCASO CLINICO

Laparotomía supra e infraumbilical, embolectomia de Laparotomía supra e infraumbilical, embolectomia de AMS, se evidencia defecto de repleción residual en AMS, se evidencia defecto de repleción residual en ramas por lo que se realiza abordaje distal de AMS ramas por lo que se realiza abordaje distal de AMS distal a la salida de la Ileocolica y se realiza distal a la salida de la Ileocolica y se realiza embolectomia selectiva de ramas distales e infusión embolectomia selectiva de ramas distales e infusión directa de papaverina selectivamente en ramas, directa de papaverina selectivamente en ramas, Buen aspecto de asas salvo leve cianosis en ileon Buen aspecto de asas salvo leve cianosis en ileon distal, cierre con malla para ¨Second Look¨distal, cierre con malla para ¨Second Look¨

22/10/2013 2:00am


Leucos: 4.800 N: 68% Hb:12.5 Hto: 36% Plaq: 93.000 PCR: 10.20 Creat: 1.32 LDH: 1034

23/10/2013 2:00pm


►Laparotomía exploradora, se objetiva porción isquemica de 3.5mts de I delgado desde 2,30mts de Angulo de Treitz hasta 35cm de Válvula ileocecal.

►Ileostomia terminal y fistula mucosa

22/10/2013 4:00pm


UCI► Llinezolid Imipenem Ciprofloxacino► Anticoagulacion con Bomba de Heparina

► Adecuada diuresis.► Sin SIRS► Soporte vasoactivo en descenso► Extubación 1/11/2013► Neuropatía del paciente critico.► Mala perfusión en MII.

9/11/13

CASO CLINICO

13/11/2013 Planta

►Recuperación de Transito intestinal con tolerancia progresiva de la dieta.

►Fiebre Urocultivos: - Candida - Enterobacter

Cloacae.22/11/2013

ISQUEMIA MESENTERICAISQUEMIA MESENTERICA

HISTORIA

Ann Surg 1895 Jan;21(1)9:23

MORTALIDAD 50%

Surg Clin N Am 94 (2014) 165-181

HISTORIAHISTORIA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• 1 de 1000 ingresos.1 de 1000 ingresos.• Mujeres – Hombres Mujeres – Hombres

3:13:1• 60 – 70 años.60 – 70 años.• Mortalidad 30-90%Mortalidad 30-90%• 1/3 de los pacientes 1/3 de los pacientes

se diagnostican se diagnostican correctamente.correctamente.

Rutherford´s Vascular Surgery 7ed Chapter 149. 2010.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

►Daño isquémicoDaño isquémico Numero y calibre de vasos afectados.Numero y calibre de vasos afectados. Duracion de la isquemiaDuracion de la isquemia Circulación colateral existente.Circulación colateral existente.

► Importancia de la Vasoconstricción y Importancia de la Vasoconstricción y daños por reperfusióndaños por reperfusión

Rutherford´s Vascular Surgery 7ed Chapter 149. 2010.

ANATOMIAANATOMIA

Skandalakis. Anatomia Quirurgica. Marban. Cap 12. 2013

ETIOLOGIAETIOLOGIA

►Embolismo Arterial Embolismo Arterial 50%50%►Trombosis Arterial Trombosis Arterial 15-25%15-25%► Isquemia Mesentérica No oclusiva Isquemia Mesentérica No oclusiva 20-20-

30%30%

(NOMI).(NOMI).►Trombosis Venosa Mesentérica Trombosis Venosa Mesentérica 5%5%

Surg Clin N Am 93(2013) 925-940

CLINICA

”Dolor mas intenso que el esperado para la exploración física”

• Confusión con otras patologías.• Aguda en el embolismo mesentérico• No irritación peritoneal hasta afectación transmural.

J Vasc Surg 2007; 46:467-74.

PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO

►HemoconcentraciónHemoconcentración►Leucocitosis con desviación Leucocitosis con desviación

izquierda.izquierda.►Aumento del anión GAPAumento del anión GAP►Acidosis LácticaAcidosis Láctica►Otros: Amilasa, LDH, P, AST Otros: Amilasa, LDH, P, AST

POCO SENSIBLE

S Y

ESPECIFICOS


Acosta 2004Acosta 2004

►D-dimero: Muy sensible y poco especificoD-dimero: Muy sensible y poco especifico►Posible Test de exclusión.Posible Test de exclusión.►Ningún Paciente con D-dimero menor de Ningún Paciente con D-dimero menor de

1,6 nmol/L presento isquemia mesentérica. 1,6 nmol/L presento isquemia mesentérica.

Br J Surg. 2004 Aug; 91(8):991-4.


J Thromb Thrombolysis (2012) 33:355-361

•I-FABP• α-glutathione S-transferase.• D-Lactato

PRUEBAS DE IMAGENPRUEBAS DE IMAGEN

Rx Abdomen Rx Abdomen RMNRMN

ANGIO TACANGIO TAC

►Método de elección.Método de elección.► HallazgosHallazgos

Dilatación intestinalDilatación intestinal Engrosamiento mural Engrosamiento mural

focal o segmentario.focal o segmentario. Neumatosis intestinal Neumatosis intestinal

con gas portalcon gas portal Estriación del Estriación del

mesenterio.mesenterio. Infarto y perforación Infarto y perforación

intestinal.intestinal.

ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA

► Disminuye importancia Disminuye importancia en el diagnostico en el diagnostico

► Aumenta en Aumenta en tratamiento:tratamiento: Coadyudante con Coadyudante con

vasodilatadoresvasodilatadores Endovascular por Endovascular por

trombolisistrombolisis Tromboembolectomia y Tromboembolectomia y

angioplastiaangioplastia NOMINOMI

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

►Monitorización precoz y Monitorización precoz y manejo agresivo manejo agresivo

► Cristaloides +/- Cristaloides +/- Hemoderivados.Hemoderivados.

► Corrección de Corrección de Acidosis/Hipercalemia.Acidosis/Hipercalemia.

► Antibióticos de amplio Antibióticos de amplio espectro.espectro.

► Anticoagulación sistémicaAnticoagulación sistémica► Evitar vasopresoresEvitar vasopresores


►QuirurgicoQuirurgico En todo paciente. intentar En todo paciente. intentar

primero revascularizacionprimero revascularizacion

EmbolectomiaEmbolectomia Abordaje anterior de AMS.Abordaje anterior de AMS. Arteriotomia transversa.Arteriotomia transversa. Fogarty 2-4FFogarty 2-4F Papaverina – Glucagon?Papaverina – Glucagon? Cierre discontinuo.Cierre discontinuo.


► Evaluacion de Evaluacion de viabilidadviabilidad Pulsos sobre arcada Pulsos sobre arcada

mesentericamesenterica Color y aparienciaColor y apariencia Peristaltismo y Peristaltismo y

sangado en cortessangado en cortes Doppler Doppler Fluorescia? Fluorescia?

► SECOND LOOKSECOND LOOK


► EndovascularEndovascular Tradicionalmente desechadoTradicionalmente desechado No hay evaluación abdominal No hay evaluación abdominal

directa.directa. Pacientes con alto riesgo Pacientes con alto riesgo

como ultima opción.como ultima opción.

Trombolisis (r-TPA)Trombolisis (r-TPA) Trombectomia mecanica Trombectomia mecanica

(Angiojet)(Angiojet) Anglioplastia con stentAnglioplastia con stent

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

►Mortalidad altaMortalidad alta►Sospecha y diagnostico precozSospecha y diagnostico precoz►Necesidad de marcador fiableNecesidad de marcador fiable

►AngioTAC de elecciónAngioTAC de elección►Nuevas opciones de tratamiento.Nuevas opciones de tratamiento.

Isquemia mesenterica

Health & Medicine

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