ISAR - MVM - Presentación Gestion Reclamos

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SISTEMA DE QUEJAS Y RECLAMOS Y SU INCIDENCIA EN GESTIÓN CLINICA Arequipa, Agosto 2007 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Lic. Marcel Vizcarra Mejia

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  • SISTEMA DE QUEJAS Y RECLAMOS Y SU INCIDENCIA EN GESTIN CLINICA

    Arequipa, Agosto 2007

    Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    Lic. Marcel Vizcarra Mejia

  • Articulo 1

    Investigacin Sumaria

    Conjunto de diligencias y actividades que realiza el personal mdico o administrativo de la EPS, segn corresponda, en los plazos sealados en su Manual de Procedimientos de Atencin de Reclamos, para conocer con mayor detalle los hechos que son materia de un reclamo. La investigacin sumaria se sustentar en el expediente documentado que comprende lo siguiente:

    R.S. N 016-2007-SEPS/CD Modificatoria del Reglamento de Atencin al Usuario de EPS 024-

    2003-SEPS/CD

  • 1. Anlisis de la informacin: Resumen de la Queja

    2. Plan de investigacin: Planeamiento de las acciones a seguir (auditorias informes, visitas, lo que requiera el caso.)

    3. Evidencias: Documentacin, Informe, manifestaciones o entrevistas.

    4. Evaluacin y conclusiones del reclamo: Parte resolutiva.

    5. Presentacin de planteamientos: Acciones correctivas para mejora de procesos

    6. Pruebas: Verificable (HC, reporte de SOP, fotos)

    7. Determinacin de cuanta del reclamo y

    8. Otros asuntos relacionados con el mismo

    R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de Atencin al Usuario de EPS

  • Artculo 12.- Los reclamos sern clasificados como de Solucin Inmediata o de Solucin Mediata segn la duracin de su trmite administrativo, independientemente de la atencin oportuna de las prestaciones de los servicios de salud.

    Se consideran "Reclamos de Solucin Inmediata" a aquellos previstos en el Anexo N 1 del presente Reglamento. En estos casos, se aplica un procedimiento abreviado, el mismo que consta de:

    a. Admisin y registro.

    b. Investigacin sumaria y concurso de peritos nicamente en los casos indicados en el Anexo N 1.

    c. Notificacin escrita al usuario sobre el resultado del reclamo.

    R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de Atencin al Usuario de EPS

  • R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de Atencin al Usuario de EPS

    Se consideran Reclamos de Solucin Mediata a aquellos previstos en el Anexo N 1 del presente Reglamento. En estos casos, se aplicar un procedimiento que constar de:

    Esta clasificacin podr ser estipulada por el usuario en el momento de la presentacin del reclamo o, en su defecto, por la EPS en el momento de la recepcin del mismo.

    Admisin y Registro

    Notificacin de recepcin

    Investigacin Sumaria

    Audiencia de Ratificacin

    Concurso de Testigos y/oPeritos

    Acta del Resultado del Reclamo

    Notificacin al Usuario

    del Resultado

  • Artculo 20.- La EPS comunicar los resultados del reclamo en un Informe donde se detallarn los fundamentos de hecho y de derecho que lo sustentan, las atenciones brindadas al usuario, los peritajes tcnicos realizados y los dems medios probatorios que lo respaldan.

    Asimismo, dicho Informe debe contener las consideraciones y resultados obtenidos a travs de la investigacin realizada por la EPS y establecer indubitablemente el carcter fundado o infundado del reclamo, dejando constancia de la posicin de la EPS sobre cada uno de los puntos controvertidos. El Informe contendr los siguientes aspectos:

    R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de Atencin al Usuario de EPS

  • 1. Fundamentos que sustentan el reclamo del usuario

    2. Opinin de la EPS sobre los hechos materia del reclamo

    3. Decisin de la EPS declarando procedente o improcedente el reclamo.

    4. Acciones que adoptar la EPS para dar atencin al reclamo.

    5. Medidas correctivas que se aplicarn con el propsito de mejorar los procesos.

    6. Constancia, de ser el caso de haber llegado a un acuerdo con el reclamante.

    7. En los casos en que un evento haya derivado en ms de un reclamo,se elaborar un informe nico, en el cual se detallarn las fechas de solucin de cada uno de los reclamos derivados del evento.

    8. Otros aspectos de inters sobre el tema.

    R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de Atencin al Usuario de EPS

  • R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de Atencin al Usuario de EPS

    Del mismo modo, todo Informe de Resultado deber incluir como ltimos prrafos de su parte resolutiva los siguientes:

    De no estar de acuerdo, en todo o en parte, con el resultado delpresente Informe, el usuario puede recurrir, en el plazo mximo de veinte (20) das tiles, contado a partir de la fecha de su recepcin, al Centro de Conciliacin y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, a fin de resolver la controversia.

    El Informe de Resultado no constituye un peritaje mdico legal.

  • R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de Atencin al Usuario de EPS

    Las sanciones a quienes resulten responsables de las infracciones cometidas, sern aplicadas independientemente de las responsabilidades civil o penal que correspondan. En los casos en que la responsabilidad recaiga en terceros la EPS puede adoptar medidas vinculadas a la relacin contractual que mantiene con ellos. El resultado final debe ser notificado al usuario por escrito, a su domicilio legal o, de no ser ste conocido, al domicilio del empleador, quedando obligada la EPS a guardar registro de este acto.

  • Artculo 24.- Las EPS informarn mensualmente a la SEPS, el registro de atencin de los reclamos de usuarios. Dicha informacin ser utilizada por la SEPS para fines de supervisin del cumplimiento de las normas vigentes.

    La informacin reportada ser la correspondiente a los reclamos nuevos y los casos solucionados en el perodo informado y ser enviada mediante correo electrnico durante los quince (15) primeros das calendario del mes siguiente al perodo que se informa, en archivo magntico que tenga la estructura descrita en el Anexo N 2 de la presente norma.

    En los mismos plazos y utilizando el mismo formato, las EPS remitirn a las EEVV la informacin sobre los reclamos que estuvieran pendientes de solucin en sus respectivos establecimientos a la fecha de cierre del reporte.

    R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de Atencin al Usuario de EPS

  • Cdigo Denominacin del Tipo de reclamoOPORTUNIDAD Y ACCESIBILIDAD

    01 Demora en la entrega de formatos por la EPS02 Demora en la entrega de formatos en la Entidad Vinculada03 Deficiencia en la informacin brindada a travs de la EPS04 Deficiencia en la informacin, brindada en la Entidad Vinculada05 Acreditacin del Afiliado y/o asegurado06 Dificultad de acceso a los servicios de atencin al usuario07 Disconformidad con la carta de garanta08 Latencia (Relacionados a derechos y obligaciones del usuario)

    EFICIENCIA09 Disconformidad por el cobro de gastos no cubiertos10 Disconformidad con los cobros por la atencin 11 Disconformidad en el proceso de reembolso12 Disconformidad con el trato recibido13 Otros administrativos

    CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD14 Calidad de la atencin de salud15 Deficiencia en el orden y limpieza de la Entidad Vinculada16 Relativos a la infraestructura y el equipamiento

    17 No conformidad con el suministro de medicamentos o insumos en la entidad vinculada18 Otros relativos a la prestacin

    TABLA DE CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE CAUSAS DE RECLAMOS

  • CAUSAS ADMINISTRATIVAS Total 2006 % 1er Sem 2007 %

    MALTRATO AL USUARIO 474 26% 360 29%COBROS INDEBIDOS 441 24% 294 24%GASTOS NO CUBIERTOS 241 13% 172 14%OTROS 222 12% 68 5%DEMORA EN LA ATENCION DE CARTA DE GARANTIA 83 5% 41 3%DEMORA EN LOS SERVICIOS DE ATENCION AL USUARIO 65 4% 22 2%INCONFORMIDAD DEL USUARIO CON LA LIQUIDACION DE GASTOS POR REEMBOLSO 61 3% 18 1%NEGACION DE SERVICIOS 58 3% 16 1%FALTA DE INFORMACION U ORIENTACION 49 3% 16 1%ERROR EN INFORMACION EN LOS SERVICIOS DE ATENCION AL USUARIO 41 2% 120 10%DEFICIENCIAS EN LA INF. SOBRE PLAN DE SALUD 27 1% 19 2%INCUMPLIMIENTO DE CITAS CONCERTADAS 18 1% 5 0%NO DISTRIB. DE FORMATOS 12 1% 1 0%AFILIACION 10 1% 18 1%INFRAESTRUCTURA E INDUMENTARIA DEFICIENTES 8 0% 6 0%DEMORA EN LA ATENCION DEL REEMBOLSO 5 0% 29 2%DEMORA O ERROR EN REGISTRAR PAGO DE APORTES DEL USUARIO 5 0% 17 1%OPORTUNIDAD DE REFERENCIA A ESSALUD 4 0% 0 0%LATENCIA 3 0% 15 1%NO DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS DE SALUD EN LUGAR DE RESIDENCIA 2 0% 0 0%SUB TOTAL ADMINISTRATIVAS 1829 100% 1237 100%

    REPORTE DE RECLAMOS 2006 - 1ER SEMESTRE 2007

  • CAUSAS PRESTACIONALES Total 2006 % 1er Sem 2007 %

    COMPETENCIA DEL MEDICO 370 36% 175 23%MALTRATO AL PACIENTE 158 15% 78 10%OTROS PRESTACIONAL 133 13% 79 10%RESULTADO DE TRATAMIENTO 72 7% 92 12%INASISTENCIA O DEMORA EN LAS ATENCIONES MEDICAS CONCERTADAS 72 7% 11 1%CAPACIDAD TECNICA 67 7% 11 1%DEMORA EN ENTREGA DE MEDICAMENTOS 49 5% 15 2%FALTA DE INSUMO MEDICO O EQUIPO NECESARIO PARA LA ATENCION 17 2% 5 1%CAMBIO DE MEDICAMENTO 13 1% 4 1%DISCONTINUIDAD DE LA ATENCION 12 1% 0 0%Null 0 0% 286 38%SUB TOTAL PRESTACIONAL 1025 100% 756 100%

    TOTAL GENERAL 2936 1993

    REPORTE DE RECLAMOS 2006 - 1ER SEMESTRE 2007

  • CAUSAS ADMINISTRATIVAS 1er Sem 2006 Arequipa Cusco Puno Tacna Total general

    COBROS INDEBIDOS 12 8 2 3 13GASTOS NO CUBIERTOS 0 4 1 5MALTRATO AL USUARIO 8 3 1 1 5NEGACION DE SERVICIOS 3 3 3DEMORA EN LA ATENCION DEL REEMBOLSO 0 2 2DEFICIENCIAS EN LA INF. SOBRE PLAN DE SALUD 0 1 1DEMORA EN LA ATENCION DE CARTA DE GARANTIA 0 1 1ERROR EN INFORMACION EN LOS SERVICIOS DE ATENCION AL USUARIO 0 1 1FALTA DE INFORMACION U ORIENTACION 0 1 1NO DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS DE SALUD EN LUGAR DE RESIDENCIA 1 0INCUMPLIMIENTO DE CITAS CONCERTADAS 1 0SUB TOTAL ADMINISTRATIVO 25 17 9 5 1 32

    CAUSAS PRESTACIONALES 1er Sem 2006 Arequipa Cusco Puno Tacna Total general

    MALTRATO AL PACIENTE 3 3 3OTROS 1 2 2CAPACIDAD TECNICA 2INASISTENCIA O DEMORA EN LAS ATENCIONES MEDICAS CONCERTADAS 1COMPETENCIA DEL MEDICO 4 1 1RESULTADO DE TRATAMIENTO 1FALTA DE INSUMO MEDICO O EQUIPO NECESARIO PARA LA ATENCION 0 1 1SUB TOTAL PRESTACIONAL 12 5 2 0 0 7

    TOTAL SUR 37 22 11 5 1 39

    REPORTE DE RECLAMOS MACRO SUR - 1ER SEMESTRE 2006- 2007

  • Ciudad Arequipa Cusco Tacna Puno Total general SurTotal Sistema

    2006

    Nro de atenciones 2006 38,484 3,166 2,582 327 44,559 2,089,698

    Nro de reclamos 2006 26 11 4 13 54 2,792

    Tasa de reclamos por mil atenciones

    0.7 3.5 1.5 39.8 1.2 1.3

    INDICADOR DE GESTIN DE RECLAMOS 2006

  • Causa Detalle del Reclamo Actividades de la EPS

    AFILIACIN La EV le cobro S/. 60.00 en vez de S/.55.00 de acuerdo a su plan vigente, por lo que solicita la devolucin de S/.5.00

    La renovacin de la cuenta se comunic al area el 5 de febrero, la carga del plan culmino el 9 de febrero y la atencin se produjo el 8 de febrero, por lo tanto corresponde la devolucin del exceso.

    COBROS INDEBIDOS Quisieron cobrarle copago por lectura de resultados dentro del programa preventivo y usuaria se nego a pagarlos.

    La EPS remitio resultado al domicilio de paciente. Sin embargo no se evidencia solicitud de acciones correctivas a EV.

    COBROS INDEBIDOS Madre ingresa a su nio a emergencia con fiebre alta, y en el mdulo le indican que no tienen medico pediatra. Lo derivan a consultorio ambulatorio la citada especialidad. Luego de pasar la consulta le indican q tiene q pagar copago, lo cual causo malestar por no contar con staff en emergencia y segundo porque no le informaron q tenia q pagar un copago.

    No se evidencia resultado de auditoria medica del proceso de atencin por parte de la EPS (No se cuestiona el hecho de que paciente acuda al consultorio de medico pediatra cuando este debi acudir al area de emergencia), ni solicitud de medidas correctivas a EV. La respuesta de la EPS se centro en definir la emergencia, no cuestiona la falta de comunicacin de la EV respecto de la pertinencia de cobro de copagos.

    COBROS INDEBIDOS Titular reclama porque la EV le cobro S/. 300.00 por examenes (analisis) realizado a su madre. Seala que dichos examenes demandados por el medico tratante no debieron ser rechazados por que considera necesarios para determinar el diagnostico de paciente. Seala tambien q cualquier reclamo debe ser coordinado directamente con el titular y no con la madre.

    La EPS seala que existio error en su proceso de auditoria al rechazar las facturas enviadas por la EV, por lo que procedieron a realizar las coordinaciones pertinentes para el pago de las mismas.

    CAUSAS FRECUENTES DE RECLAMOS

  • Causa Detalle del Reclamo Actividades de la EPS

    COMPETENCIA DEL MEDICO

    Paciente 78a con dx hernia inguinal; previo a la operacin, fue internado 21 horas en ayunas para descarte de riesgo coronario que dio como resultado arritmia cardiaca motivando la suspensin de la cirugia. Medico los cito el mismo da a su consultorio particular sin explicarles por la hospitalizacin innecesaria. La EPS seala que este procedimiento debio haber sido ambulatorio y la demora es slo de 2 horas.

    No se evidencia resultado de auditoria medica del proceso de atencin por parte de la EPS, ni solicitud de medidas correctivas a EV. El cobro de copagos por el da de hospitalizacin, no fue ejecutado .

    COMPETENCIA DEL MEDICO

    Dra no fue minuciosa con nio al momento de la consulta. No le realizo examen de oido pese a ser solicitado por la madre. Paciente continuo mal y tuvieron que llevarlo a otra EV donde le diagnosticaron Infeccin al Oido de varios das.

    No se evidencia solicitud de medidas correctivas a EV, (p.e. protocolos para la atencin de faringitis aguda) con relacin al proceso de atencin. Slo acciones de la EV despidiendo al medico tratante. Solicitar copia de expediente. Identificar en el anexo 4 el costo de la atencin adicional.

    MALTRATO AL USUARIO

    Paciente ingresa por emergencia y la EV determina que paciente se evaluado ambulatoriamente por medico especialista quien se encontraba en consultorio lo que motivo que paciente tenga que pagar el copago como una atencin ambulatoria. (declarado infundado)

    La EPS y la EV admiten que el Dx final fue crisis asmatica (lo cula es una emergencia). Sin embargo no consideraron la naturaleza de la atencin de emergencia. Especialista debio acudir a emergencia y no el paciente al consultorio. No se evidencia de solicitud de acciones correctivas a EV.

    CAUSAS FRECUENTES DE RECLAMOS

  • Causa Detalle del Reclamo Actividades de la EPS

    NEGACION DE SERVICIOS

    La EV nego atencin xq enfermera considero que paciente se encontraba en estado etilico (sin haberle efectuado el dosaje etilico respectivo), hecho q fue reportado a la EPS quien tambien aprobo esta negacin de atencin.

    No se evidencia solicitud de medidas correctivas a EV que precisen el procedimiento para la atencin de pacientes en estado etilico.La EPS no cuestiona el hecho de que la EV le haya negado la atencin de emergencia pese a la obligacin derivada de la Ley de Emergencia.

    NEGACIN DE SERVICIOS

    Acudio a emergencia por un accidente vehicular (copiloto) el 27.02, recibio atencin por emergencia, y le indicaron que tenia fisura en la ltima costilla y q el viernes 02.03 pase por consulta con traumatologo. La EV le manifesto que la EPS no le cubria accidentes de transito por lo que solicito su cancelacin, por que de lo contrario no la dejarian salir. Reclama porque su EPS no le cubrio esta emergencia accidental y solicita la devolucin de estos gastos (S/.180.00).

    La EV efectuo el descargo sealando que paciente contaba con SOAT, La EV se contacto con la EPS quienes negaron la atencin por que paciente contaba con el SOAT, sustentando su posicin en el Art 36 del DS-001-2004-MTC q seala las Indemnizacines previstas en el SOAT se pagaran con preferencia a calquier otra q lo favorezca.

    GASTOS NO CUBIERTOS VINCULADAS A LAS CARTAS DE GARANTIA

    Reclama porque no le informaron antes de la operacin la no cobertura de su dx pues esta situacion le afecta su economia

    Paciente ingresa el 19/10 a emergencia con Dx Tumoracin infectada en region sacroxigena, (quistePilonidal Infectado) La CG es presentada el 19/10 y su rechazo fue informado el mismo da a los familiares.

    GASTOS NO CUBIERTOS VINCULADAS A LAS CARTAS DE GARANTIA

    Se le tomo mamografia bajo la indiciacin control de enfermedad. Sin embargo, luego de cinco meses EV se contacta con paciente cobrandoe la atencin xq la EPS no cubrio la atencin x ser preexistente.

    No se evidencia solicitud de acciones correctivas (LA EPS seala que no hay cartas de garantia para procedimientos menores de S/.500) lo que motivo que la EV brindara la atencin, sin conocer que el DX era preexistente, atribuible a la falta de precisiones y falta de informacin de las condiciones de este tipo de pacientes.

  • Seguridad: Evitar y minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

    Centrado en el usuario: Proveer los cuidados con respeto y en respuesta a las preferencias y necesidades del usuario.

    Oportunidad: Disminuir las esperas y retrasos tanto para los que reciben como para los que otorgan la atencin.

    Contenido: Uso de protocolos y de manuales existentes para los procedimientos otorgados durante la prestacin.

    DEFINICIN DE LINEAMIENTOS DE LA CALIDAD

    Continua...

  • Destreza: Hacer bien lo que se tiene que hacer, uso racional de medicamentos, insumos y exmenes complementarios.

    Disponibilidad: De todo aquel material e insumo necesario e importante para el otorgamientos de la prestacin de salud: historia clnica, equipos, recursos humanos, infraestructura

    Continuidad: historia clnica ordenada, letra legible, atenciones en orden cronolgico por cada tipo prestacional.

    DEFINICIN DE LINEAMIENTOS DE LA CALIDAD

  • AREQUIPA 2006 - 2007: NC ASOCIADAS AL LINEAMIENTO DE CALIDAD SEGURIDAD

    12%

    31%

    42%

    15%

    Bioseguridad Direccin Historias Clnicas Prestacin

  • AREQUIPA 2006 - 2007: NC ASOCIADAS AL LINEAMIENTO DE CALIDAD DESTREZA

    28%

    23%19%

    19%

    11%

    Auditora Mdica Historias Clnicas Prestacin Reclamos Referencias

  • AREQUIPA 2006-2007: NO CONFORMIDADES ASOCIADAS AL LINEAMIENTO DE CALIDAD CONTENIDO

    57%

    0%0%14%

    29%

    Se evidencia debilidades en el uso de herramientas para la evaluacin y el monitoreo de la gestin de servicios de salud.No disponen de mecanismos de control de facturacin y cobro.Existen deficiencias para el logro, por parte de la entidad vinculada, de una atencin centrada en el usuarioNo existe en un lugar visible para el pblico, el proceso de atencin de reclamos del Sistema de EPSNo evidencia de gestin de reclamos de los usuarios del sistema EPS.

  • 0%

    15%

    3%

    9%

    6%8%

    0%

    17%

    1%

    11%

    8%

    11% 6%5%

    No cuentan con Plan Anual de Auditora de la Atencin en salud

    No realizan actividades de auditora mdica para evaluar la calidad del registro en las HC

    No emiten reportes de hallazgos de auditoria mdica para evaluar la pertinencia de diagnstico parasntomas, tratamiento para diagnstico, tratamiento racional, uso racional de examenes auxiliares yuso racional de recursos clnicos y quirrgicos.No realizan actividades de auditora mdica para evaluar la adherencia al uso de guas de prcticaclnica para los diagnosticos ms frecuentes.

    No realizan Auditoras de Caso o no tienen conocimiento del procedimiento tcnico para surealizacin

    Incumplimiento de norma tcnica de historia clnica.

    Deficiencias en sistemas de informacin EPS - SEPS.

    Se ha evidenciado que no todas las atenciones evaluadas en la verificacin de historias clnicas,tienen consignado el sello y firma del mdico tratante

    Se ha evidenciado que no todas las atenciones evaluadas en la verificacin de historias clnicas,tienen letra legible

    No han implementado actividades para la prevencin de eventos adversos.

    La EV tiene diagnsticos pre catalogados como emergencias

    Existe deficiencias en la gestin de reclamos por parte de la Entidad Vinculada.

    No han implementado un proceso de gestin basado en la medicin de satisfaccin del servicio

    Riesgo de generar atenciones inoportunas a pacientes del Sistema de EPS por no conocer elprocedimiento de referencias o carecer de los instrumentos necesarios para efectuar elprocedimiento.

    AREQUIPA 2006 - 2007: NC ASOCIADAS AL LINEAMIENTO DE CALIDAD DESTREZA

  • NO CONFORMIDADES Ancash Arequipa Junin La Libertad Lambay Lima Piura UcayaliTotal

    general %

    Existe deficiencias en la gestin de reclamos por parte de la Entidad Vinculada.

    7 9 9 7 7 20 20 6 85 38%

    No han implementado un proceso de gestin basado en la medicin de satisfaccin del servicio.

    4 6 7 3 3 11 21 2 57 25%

    No evidencia de gestin de reclamos de los usuarios del sistema EPS.

    2 4 3 1 4 13 11 1 39 17%

    Falta de oportunidad para la expresin de opiniones del usuario.

    2 1 1 1 3 10 2 20 9%

    No existe en lugar visible para el pblico, el proceso de atencin de reclamos del Sistema de EPS

    3 2 5 5 3 2 20 9%

    Deficiencias de comunicacin EPS- EV.

    2 1 3 1%

    Total general16 23 25 12 15 54 65 14 224 100%

    REPORTE DE NC EN LA GESTIN DE RECLAMOS EN ENTIDADES VINCULADAS 2006-2007

  • NO CONFORMIDADES Ancash Arequip Junin La Libertad Lambay Lima Piura Ucayali Total generalRiesgo de generar atenciones inoportunas a pacientes del Sistema de EPS por no conocer el procedimiento de referencias o carecer de los instrumentos necesarios para efectuar el procedimiento.

    5 9 7 5 5 26 20 5 82

    Total general 5 9 7 5 5 26 20 5 82

    REPORTE DE NC EN LA GESTIN DEL SISTEMA DE REFERENCIA EN ENTIDADES VINCULADAS 2006-2007

  • NO CONFORMIDAD Ancash Junin Lima Piura Total generalRiesgo de generar atenciones inoportunas a pacientes del Sistema de EPS por demoras en la emisin de cartas de garanta.

    4 4 1 6 15

    Total general 4 4 1 6 15

    REPORTE DE NC EN LA GESTIN DE CARTAS DE CARTAS DE GARANTIA EN ENTIDADES VINCULADAS 2006-2007

  • No Conformidad

    Departamento No superada Superada Total general%

    SuperaLima 9 24 33 73%Piura 19 13 32 41%Ancash 5 9 14 64%La Libertad 5 9 14 64%Lambayeque 5 8 13 62%Arequipa 1 7 8 88%Ica 3 4 7 57%San Martn 3 2 5 40%Ucayali 3 2 5 40%Cajamarca 1 1 2 50%Loreto 2 2 100%Tacna 2 2 100%Total general 54 83 137 61%

    Existe deficiencias en la gestin de reclamos por parte de la Entidad Vinculada.

  • No Conformidad:

    Departamento No superada Superada Total general % Supera

    Lima 8 16 24 67%Piura 7 5 12 42%Ancash 3 5 8 63%Arequipa 2 6 8 75%Lambayeque 4 4 8 50%La Libertad 3 4 7 57%Ica 1 2 3 67%San Martn 1 2 3 67%Ucayali 2 1 3 33%Cajamarca 2 2 100%Tacna 2 0 2 0%Loreto 1 1 100%Total general 33 48 81 59%

    Riesgo de generar atenciones inoportunas a pacientes del Sistema de EPS por no conocer el procedimiento de referencias o carecer de los instrumentos necesarios para efectuar el procedimiento.

  • No conformidades:

    Departamento No superada Superada Total general % Supera

    Piura 7 4 11 36%La Libertad 5 4 9 44%Lambayeque 6 2 8 25%Lima 3 5 8 63%Arequipa 1 3 4 75%Ancash 1 2 3 67%Ica 1 2 3 67%Ucayali 1 2 3 67%Tacna 1 1 2 50%Total general 26 25 51 49%

    Centrados en el Paciente

    Total general %

    32 63%

    9 18%

    7 14%

    2 4%

    1 2%

    51 100%

    No disponibilidad de horarios de atencin por especialidades.

    Deficiencias en manejo de la informacin sobre planes de salud.

    No se encuentra sustento de la aceptacin informada del paciente a ser sometido a los procedimientos prescritos.

    Falta de claridad y transparencia en el cobro de copagos en farmacia.

    Riesgo de generar atenciones inoportunas a pacientes del Sistema

    Total general

    Nombre de No Conformidades Centrados en el Paciente

  • 1. No se realizan actividades de auditoria medica de calidad prestacional.

    2. Su orientacin es hacia la auditoria de costos.

    3. No existe procedimientos estandarizados para efectuar una auditoria de caso

    4. La historia clnica en ocasiones no est en un expediente nico ni dispone de registros completos y legibles refrendados por sello y firma del mdico tratante para realizar una adecuada auditoria mdica.

    RESULTADOS DE LA EVALUACIN DE LA GESTIN CLINICA

  • 5. No han implementado un proceso de gestin de reclamos (responsables, procedimientos, instrumentos, registro y anlisis de la informacin para implementar acciones de mejora, etc).

    6. Las EPS no informan a EV sobre el proceso de atencin del nuevo reglamento de atencin de reclamos.

    7. Las EPS No retroalimentan a las EEVV sobre los resultados de sus reclamos, ni reporta la totalidad de los reclamos presentados.

    8. Inobservancia a las normas generales del Sector (Emergencias, Referencias, Convenios y otros) (*)

  • (*) Inobservancia de la normativa y su impacto en los reclamos

    1. Ley de emergencia - Obligacin de atender la emergencia, publicacin de definicin de emergencia, calificacin de la emergencia por parte de medico tratante.

    2. Sistemas de referencias-Derecho del asegurado de acceder a EsSalud cuando su cobertura excede el plan de salud.

    3. Cumplimiento de convenio entre EV y EPS Condiciones y limitaciones, acreditacin de afiliacin y coberturas - cartas de garanta (Internamiento y Procedimientos especiales).

  • 1. Las actividades de auditoria medica deben tambin orientarse hacia una auditoria medica que permita evaluar la calidad de la prestacin.

    2. Implementar procedimientos estandarizados para realizar las auditorias de caso.

    3. Contar con expediente nico de HC que permita realizar una adecuada auditoria mdica.

    RECOMENDACIONES

    Continua.....

  • 4. Implementar un proceso de gestin de reclamos, para dinamizarlo y mejorar debilidades.

    5. La EPS debe informan a la EV sobre la modificatoria al reglamento de atencin de reclamos.

    6. Las EPS debe retroalimentar a las EEVV sobre los resultados de todos sus reclamos.

    7. Observancia a las normas generales del sector.

    8. Promocin de los deberes y obligaciones de los usuarios

    RECOMENDACIONES

  • GRACIAS POR SU ATENCIN