Plática Seguro de Gastos Médicos

Mayores Y

Seguro de Vida

KARCHER

• G A S TO S M É D I C O S M AYO R E S

• S E G U RO D E V I DA

• D U DA Y / O C O M E N TA R I O S

• P R I N C I PA L E S C O N C E P TO S

Condiciones Contratadas Suma Asegurada Básica : 1,500 UMA

(Aproximado: $3,286,800 pesos)

Deducible: 1.5 UMA

(Aproximado: $3,286.8 pesos)

Coaseguro: 10%

Tope de $25,300 pesos

Periodo de Pago: Hasta el agotamiento de la suma asegurada, la baja del

empleado o la cancelación de la póliza, lo que ocurra primero.

¿Quiénes participan?: El empleado, y sus dependientes económicos cónyuge e

hijos solteros (hijos menores de 25 años).

¿Desde cuándo se tiene la cobertura?: Desde que el asegurado es reportado para

su inclusión en la póliza hasta el último día en que el empleado labore en la

empresa. UMA UNIDAD DE MEDIDA Y ACTUALIZACIÓN (Antes SMGM) 1 UMA equivalente a $ 2,191.20

APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO

Causa Tipo de pago

Medico dentro de red o que se ajuste al

tabulador

Deducible Coaseguro

Medico fuera de red

Deducible Coaseguro

Enfermedad

Programación Y Pago Directo en Hospitales

de Convenio 1 UMA 10% 1.5 UMA 10%

Reembolso 1.5 UMA 10% 1.5 UMA 10%

Accidente

Pago directo $0 0% $0 0%

Reembolso $0 0% $0 0%

Nivel Hospitalario: Ejecutivo, sugerimos consultar siempre la red médica y

hospitalaria de MetLife

Tabulador de Honorarios Médicos: Gasto Usual Y Acostumbrado + 70%

El tabulador 70% únicamente aplica por reembolso, diseñado para médicos

que no aceptan el tabulador de MetLife

Cualquier diferencia de tabulador que cobren los médicos es a cuenta del

asegurado

¿ Como utilizar la póliza?

Reembolso

Recuperación de Gastos Efectuados

Condición principal: Que los gastos rebasen el deducible de la póliza

Cartas Pase

Sólo para cirugías que se puedan programar

Es conveniente que los Hospitales pertenezcan a la

red de Metlife y los médicos sean de convenio

El hospital NO solicitará depósito en garantía

Mediante este proceso el pago lo realiza directamente la

aseguradora

Pagos Directos

En caso de urgencias o casos que no pudieron

programarse

Es conveniente que los Hospitales y médicos

pertenezcan a la red de Metlife y los médicos sean de convenio y estancias mínimas de 24 horas

El hospital podrá solicitar depósito en garantía

Mediante este proceso el pago lo realiza directamente

la aseguradora

Documentación necesaria

1. Solicitud de reclamacion de Gastos Médicos Mayores.

2. Informe médico original.

3. Copia de identificación oficial con fotografía

4. Resultados y/o interpretación de los estudios practicados

qué corroboran el diagnóstico

5. Recibos de honorarios originales con todos los requisitos

fiscales, a nombre del titular y detallando los conceptos y

costos unitarios.

6. Factura del Hospital, con estado de cuenta ó comandas de

cargos detallados.

7. Facturas de los estudios desglosando concepto, costo

unitario y órden médica

8. Facturas de la farmacia con medicamentos desglosados

con costo unitario y receta médica

Tiempo de respuesta: 5- 6 días hábiles a partir de que se reciba la información

completa.

Todos los

trámites

Reembolso

Documentación necesaria

Programación de

cirugía

1. Informe Médico

2. Solicitud de Reclamación de Gastos

Médicos Mayores.

3. Estudios que corroboren

padecimiento

4. Si el médico no es de convenio

indicar si acepta tabulador de

Metlife (receta ó prespuesto)

Tiempo de respuesta: 5- 6 días hábiles a partir de que se reciba la información

completa.

Ejemplo Carta Pase

Ejemplo Carta Pase

EJEMPLO DE REEMBOLSO INICIAL

GASTOS EFECTUADOS $ 150,000

- DEDUCIBLE $ 3,286

Subtotal: $ 146,715

-COASEGURO 10% $ 14,672

TOTAL A REEMBOLSAR $ 132,044

El deducible y coaseguro solo aplica para enfermedades

Accidente aplica sin deducible y coaseguro, siempre que el 1er gasto médico se

generé en los 1eros 90 días naturales siguientes a la fecha del accidente

Todos los gastos cubiertos estarán limitados al Gasto Usual y Acostumbrado

(G.U.A.) + el 70 % del lugar donde se realicen.

Tope de Coaseguro es de $25,300, es decir cuando la reclamación sea mayor a

$253,000 se dejará de aplicar el coaseguro (por padecimiento)

Ofrece los servicios de asistencia desde la residencia permanente del beneficiario

“kilometro 0” y hasta todo el territorio de la Republica Mexicana, durante las 24

horas los 365 días del año a petición del mismo.

Beneficios:

1. Orientación Médica Telefónica

o Utilización de medicamentos.

o Síntomas o molestias que le estén aquejando

2. Envío de un Médico a domicilio

o El asegurado pagará la consulta desde $450.00 pesos M.N. por la visita domiciliaria,

directamente al medico que este proporcionando el servicio

3. Traslado médico Terrestre (Ambulancia)

o Si a causa de enfermedad o accidente el asegurado requiere de hospitalización, se

gestionará el traslado del beneficiario al centro hospitalario mas cercano, bajo

supervisión medica.

4. Asistencia legal

o Asesoría legal telefónica las 24 horas .

o Información de teléfonos y/o ubicación de abogados e intérpretes en las principales

ciudades México.

SERVICIOS ADICIONALES SIN COSTO METLIFE

GASTOS CUBIERTOS • Honorarios de médicos y cirujanos legalmente autorizados hasta el Gasto Usual y

Acostumbrado.

– Reembolso de Honorarios quirúrgicos se autorizará un 70% adicional sobre el Gasto Usual y Acostumbrado

– Consultas médicas preoperatorias, postoperatorias e intrahospitalarias

• Servicios de diagnóstico: exámenes de laboratorio y gabinete, radiografías,, etc, que sean necesarias para el diagnóstico del accidente ó la enfermedad.

• Cuarto privado estándar y alimentos para la persona internada en un Sanatorio u Hospital, así como cama extra para un acompañante de la persona internada.

• Enfermera: Siempre y cuando por el tipo de padecimiento sea indispensable el cuidado

del enfermo.

• Padecimientos Preexistentes con Periodo de Espera: Se cubren los padecimientos

preexistentes después de 2 años de estar cubiertos en forma continua e ininterrumpida en

MetLife o cualquier otra compañía de seguros.

• Padecimientos Congénitos Y Estrabismo: cubiertos para los nacidos en la póliza y hayan sido reportados dentro de los 30 días siguientes a su fecha de nacimiento., para los nacidos antes del ingreso a la póliza aplicara el endoso de preexistencia.

• Ambulancia Terrestre: El servicio correspondiente deberá ser médicamente necesario.

• Medicamentos: Relacionados con el padecimiento

– Ejemplo de medicamentos NO cubiertos: Pantropazol, medias quirúrgicas,

termómetros, vitaminas, suplementos alimenticios.

• Deportes Peligrosos: A consecuencia de la práctica amateur u ocasional de: box, lucha

libre y artes marciales (Judo, Karate, etc.) y la práctica eventual de alpinismo, buceo,

cacería, espeleología, esquí, montañismo o cualquier tipo de deporte aéreo (planeadores,

vuelos delta, etc.), siempre que no se trate de pruebas o contiendas de velocidad.

• Cirugía de la Vista: Para corregir problemas de miopía, presbiopía, hipermetropía y

astigmatismo, que exceda a 5 dioptrías por ojo

– Suma Asegurada de 15 UMA $ 32,868, sin deducible y sin coaseguro

• SIDA: cubierto con suma asegurada de la POLIZA para asegurados con más de 5 años asegurados de forma ininterrumpida y con menos de 5 años

– Suma asegurada de $200,000 pesos y Deducible de $5,000 pesos, Coaseguro del 10%

• Cirugía de Nariz y/o Senos Paranasales: Por accidente o por enfermedad aplican

condiciones de la póliza

• Asalto: Como accidente presentando las actuaciones del Ministerio

GASTOS CUBIERTOS

• Cáncer: Se ampliará la suma asegurada contratada hasta en un 50% con un límite de

$575,000.00 y por un periodo máximo de beneficio de 730 días contados a partir de la

fecha del primer gasto realizado, siempre y cuando al asegurado se le diagnostique

cáncer.

• Maxilofaciales: Tratamiento o la intervención quirúrgica de carácter reconstructivo que

resulte indispensable a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto.

• Acné: Tratamientos médicos y/o quirúrgicos causados por problemas de acné.

Aplicando el deducible y coaseguro.

• Ampliación Cobertura de Accidentes: Cuando el asegurado se encuentre bajo los

influjos de bebidas alcohólicas, estimulantes, medicamentos o drogas no prescritas

médicamente siempre y cuando las actuaciones del Ministerio Publico indiquen que el

asegurado no fue el causante del accidente.

• Marcapasos: Los que se utilicen dentro de una cirugía cubierta por la póliza. Así como

los tratamientos para el mantenimiento o reposición como revisiones y cambio de

batería para su funcionamiento.

• Acupunturistas: Siempre y cuando cuenten con cédula profesional.

GASTOS CUBIERTOS

• Equipo de Hospital: La compra y/o renta de muletas, sillas de ruedas, cama especial,

pulmón artificial, así como los gastos originados por consumo de oxígeno etc.

• Hernias, eventraciones y diastasis: Se cubrirán sin periodo de espera con el

deducible y coaseguro.

• Endometriosis y adherencias pélvicas: siempre y cuando no esté dirigido a corregir

un problema de infertilidad. Para que proceda la reclamación será indispensable la

presentación de historia clínica, el estudio patológico y en los casos que sea posible el

video casete de la cirugía.

• Circuncisión: Siempre y cuando ésta no sea con fines profilácticos o después de dos

años cualquiera que sea su causa.

• Daño Psiquiátrico: Por un accidente amparado en la póliza, Cáncer, Accidente vascular

cerebral, Infarto al miocardio, Insuficiencia renal, o Intervención quirúrgica por

enfermedad de las arterias coronarias. Haber sufrido: Asalto, secuestro o violación.

– Siempre que se presenten Actas del Ministerio Público

GASTOS CUBIERTOS

• Tratamientos con células Madre:

1.- Leucemias agudas mieloides y linfoides

2.- Leucemias crónicas mieloides

3.- Mielodisplasias

4.- Linfomas

5.- Tumores sólidos de riñón, mama, ovario y

neuroblastoma

• Glándulas Mamarias, de Utero y Ovarios: cubiertos los padecimientos de glándulas mamarias, de útero y ovarios sin periodo de espera

• Complicaciones del Embarazo: quedan cubiertas las complicaciones del embarazo como embarazo extrauterino, toxicosis gravídica, mola hidatiforme, puerperio patológico, placenta previa, placenta acreta, diabetes gestacional, púrpura trombocitopénica y Cerclaje

• Menopausia y Premenopausia: Gastos derivados del

tratamiento de Menopausia o del Climaterio Femenino,

excluyéndose los gastos de tipo psiquiátrico o psicológico.

GASTOS CUBIERTOS

MATERNIDAD

• *Parto Natural: Suma asegurada de 15 UMA ($32,868 pesos)

• *Cesárea: Suma asegurada de 20 UMA ($43,824 pesos)

• Ayuda para recién nacido: $4,000 por reembolso, cubriendo únicamente los conceptos de : Pediatra, cunero o tamiz neonatal..

• *Aborto Involuntario : Cubierto hasta 15 UMA ($31,545.00)

• Recién Nacido Prematuro: cubiertos los gastos del recién nacido prematuro con suma asegurada, deducible y coaseguro de la Póliza.

La cobertura solamente aplican para titular ó

cónyuge, es necesario reportar a los bebés dentro

de los siguientes 30 días posteriores a la fecha de su

nacimiento. No se cubren gastos anteriores ni posteriores. (Sólo el evento por maternidad) *Sin deducible y coaseguro

Plan Dental

Gastos Médicos Mayores Colectivo

PLAN DENTAL-DENTEGRA

Ahorra con Dentegra

Ahorros obtenidos por los asegurados que ya

usaron su Seguro Dental (Servicios Básicos)

Con seguro Sin seguro

92%

PLAN DENTAL-DENTEGRA

¿Cómo utilizo

mi cobertura con Dentegra?

1 • Preséntate en el

consultorio u con tu credencial de MetLife y una identificación oficial.

2 3 • Prepárate para lucir una sonrisa sana.

• Haz tu primera cita con Dentegra llamando al 5002 3102 del D.F. y Área Metropolitana o al 01800 347 1111 del interior de la república.

O

• Elige a tu dentista en:

www.dentegra.com.mx

• Haz la cita directamente con el dentista.

PLAN DENTAL-DENTEGRA

EXCLUSIONES

• Gastos realizados en instituciones de caridad

• Calvicie, esterilidad, reducción de peso u obesidad y sus

complicaciones

• Tratamientos médicos o quirúrgicos para evitar o procurar

la procreación.

• Naturistas y vegetarianos.

• Check-ups

• Cualquier padecimiento ocasionado por nervios o estrés.

• Cualquier intento de suicidio o mutilación voluntaria

• Lesiones sufridas en peleas callejeras o riñas.

EXCLUSIONES • Los tratamientos médicos o quirúrgicos de naturaleza experimental o de

investigación

• Afecciones del embarazo, excepto las mencionadas

• Gastos realizados por acompañantes durante el internamiento en un

hospital

• Tratamientos médicos o quirúrgicos contra la impotencia sexual

• Tratamientos dentales, excepto por accidente cubierto

• En caso de realizarse una cirugía excluida y una cubierta se deberá avisar

a la aseguradora y se analizará el caso en particular

• Tratamientos provocados por el asegurado

• Tratamientos esteticos

• Ver exclusiones de las condiciones generales de la póliza

EXCESO SUMA ASEGURADA

Brinda la posibilidad al colaborador de ampliar la suma asegurada de su póliza de

Gastos Médicos Mayores otorgada por la empresa, mediante la contratación de un

exceso de Suma Asegurada:

Grupo asegurable: Empleados, cónyuge e hijos menores de 25 años

Suma asegurada: 5,000 SMGM (MX $11,000,000)

Deducible: 1,500 SMGM Suma asegurada de póliza básica de

GMM

Coaseguro: 0%

Temporalidad: Renovación anual

Proveedor: MetLife

Aplica para padecimientos que inicien después de la contratación

Si un año lo dejas de contratar, no procederá ningún siniestro nuevo, ni

retroactivo a la 1er contratación

Solamente aplican altas para cónyuges o hijos nacidos en la vigencia, en ambos

casos siempre y cuando el titular hubiese adquirido el exceso desde inicio de

vigencia.

Padecimientos Cubiertos Padecimientos No

Cubiertos

Después 01 de Agosto 2016

Inicio de Cobertura

Aon Consulting | Beneficios para Empleado

GCG Global Network Services México, S. de R.L, de C.V.

Antes del 01 de Agosto 2016

Sin Cobertura

EXCESO SUMA ASEGURADA

S INIESTROS DE GM Y S ALUD DE M AYOR M ONTO PAGO EFECTUADO DURANTE 2 014

Descripción del Diagnóstico Descripción Global

del Padecimiento Género

Edad a la

Fecha de

Primer

Gasto

Edad

Actua

l

Monto

Pagado 2014

Duració

n del

Siniestr

o

Subramo

(IND O

COL)

Lugar de

Mayor

Gasto

Años

1 TUMOR MALIGNO Cáncer y Tumores M 59 60 20,658,986.3 1 IND Extranjero

2 LEUCEMIA MELOIDE Cáncer y Tumores M 1 1 15,849,538.7 0 IND Extranjero

3 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Cáncer y Tumores F 51 51 13,071,722.8 0 IND Extranjero

4 ANGINA DE PECHO Enf. Cardiovascular M 82 83 13,060,836.0 1 COL Distrito Federal

5 ENFERMEDADES DE LA VALVULA

AORTICA Enf. Cardiovascular M 82 83 12,882,193.9 1 COL

Distrito Federal

6 LEUCEMIA MELOIDE Otros Padecimientos M 13 13 12,519,375.0 0 Ind Nuevo León

7 PROBLEMAS PLAQUETARIOS Y

FRAGILIDAD VASCULAR Enf. Hematológica M 11 17 11,965,779.8 6 IND

Nuevo León

8 TRASTORNO EQUILIBRIO

OSMOTICO/ELECTROLITOS/ACIDO-B

Enf. Endocrinológica M 5 14 11,888,562.0 9 IND Nuevo León

9 DEFECTOS DE COAGULACION Enf. Hematológica M 2 12 11,834,306.7 10 IND Nuevo León

10 LINFOSARCOMA Y

RETICULOSARCOMA Cáncer y Tumores M 28 29 11,234,888.5 1 IND

Nuevo León

Las primas mostradas son en pesos mexicanos y contemplan derechos de póliza

EXCESO SUMA ASEGURADA

Prima Neta Anual Por Asegurado $953.09 pesos

Ejemplo: Titular, Cónyuge Y 2 Hijos:

$3,812.36 Pesos Anuales

Descuento Por Nómina en 6 quincenas:

$636 Pesos

S E G U R O D E V I D A

PRINCIPALES COBERTURAS

• La finalidad del Seguro de Vida es darte tranquilidad de dejar a tu familia

una protección en caso de que llegues a faltar ó sufrir una incapacidad

permanente.

• ¿Quiénes estamos asegurados?

• Todos los empleados de Karcher

• ¿Con que aseguradora estamos cubiertos?

• MetLife

• Suma Asegurada

24 Meses de Sueldo Base

Principales coberturas

• Beneficios Cubiertos

• Fallecimiento por cualquier causa

• Si esto llegase a ocurrir, los beneficiarios que designaste obtienen la suma asegurada que corresponde.

• Beneficios Adicionales

• Indemnización por Fallecimiento Accidental y /o Pérdidas Orgánicas

• Para el caso de fallecimiento accidental, se pagará el doble de la suma asegurada estipulada para este beneficio. En caso de pérdidas orgánicas, se pagará una indemnización de acuerdo a la tabla estipulada por la aseguradora

• Pago Anticipado por Invalidez Total y Permanente

• Al declararse la invalidez total y permanente la Cia. De Seguros pagará al asegurado la suma asegurada vigente al momento de dictaminarse la invalidez. Existe periodo de espera de tres meses.

• Exención de Pago de Primas por Invalidez Total y Permanente

• Si el asegurado llegase a quedar en estado de invalidez total y permanente, la aseguradora te cubrirá de por vida sin más pagos de primas, en el entendido que a su fallecimiento pagará a los beneficiarios la Suma Asegurada vigente al momento de declararse la invalidez

EJEMPLO DE LLENADO DE CONSENTIMIENTO

EJEMPLO DE LLENADO DE CONSENTIMIENTO

• Redacción clara y precisa.

• Nombrar mas de un beneficiario.

• Especificar parentesco y porcentajes.

• Firma igual que documentos oficiales.

• Designar preferentemente a familiares consanguíneos directos

ascendientes o descendientes. (Cuando los beneficiarios

sean personas distintas a las señaladas, la

Aseguradora estará obligada a retener el 20%

sobre la Suma Asegurada por concepto de ISR)

• No nombrar a menores de edad.

PRINCIPALES RECOMENDACIONES

D U D A S Y / O

C O M E N T A R I O S

Principales Conceptos de tu seguro

• Accidente: Acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y

violenta que lesiona al asegurado causándole daños corporales.

• Suma Asegurada: Límite máximo de la aseguradora, convenido para cada cobertura y

aplicable por enfermedad o accidente y ocurrido dentro de la póliza.

• Deducible: Cantidad inicial que debe pagar el asegurado por cada enfermedad cubierta

por la póliza, solo se paga una sola vez por padecimiento amparado.

• Coaseguro: Cantidad que pagará el asegurado del total de los gastos cubiertos por la

póliza y se aplica en cada reclamo después de haber descontado el deducible.

• Gastos no Cubiertos: Son aquellos gastos a cargo del asegurado por no estar amparados

por el plan (como gastos personales), gastos sin relación directa con el padecimiento y los

erogados por exclusiones del plan.

Principales Conceptos de tu seguro

• Gasto Usual y Acostumbrado (GUA): Es la responsabilidad máxima de la

aseguradora para el pago de los honorarios médicos y/o quirúrgicos de acuerdo al plan

contratado.

• Red Médica de Metlife: Son los médicos profesionistas independientes, con quienes

ésta aseguradora tiene celebrado un convenio en el que se especifica el nivel de

honorarios que regularmente cobra cada uno de ellos.

• Periodo de Espera: Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir desde

la fecha de alta del asegurado para que se pueda cubrir un padecimiento.

• Padecimientos Preexistentes: Preexistencia son aquellos padecimientos en los que

se tuvieron síntomas, manifestaciones o gastos antes de haber ingresado a una póliza de

Gastos Médicos (siempre que no se hayan reclamado con anterioridad en otra

aseguradora)