89Entubacin de secuencia rpida Rev. Col. Anest. 32: 89, 2004ARTCULO ORIGINALEnt ubacinconInduccindeSecuenciaRpida:Recomendaciones paraelmanejodelaVaAreaDavidA. Rincn1, J. RicardoNavarro2, MD1Internoespecial,UnidaddeAnestesiologayReanima-cin,DepartamentodeCiruga,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionaldeColombia.Correoelectrnico:davi dari nc o n@y aho o . c o m2Anestesilogo,Profesorasistente,UnidaddeAnestesiologayReanimacin,DepartamentodeCiru-ga,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionaldeColombia.VicepresidentedelComitdeReanimacinCerebro-Cardio-PulmonardelaSociedadColombianadeAnestesiologayReanimacin(SCARE).Correoelectr-nico:navarrop@e xpre s s . ne t . c o.Aceptadoparapublicacion,junio06,2004.RESUMENEl manejo bsico y avanzado de la va area es uno de los pilares de la Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar(RCCP) y como tal, todo el personal que est potencialmente involucrado en dicha situacin, debe estar familia-rizado con los trminos y procedimientos necesarios para cumplir este objetivo. Por esta razn los mdicosclnicosylosespecialistasdebenestarencapacidadnoslodeconocerelprocedimientodeentubacinendotraqueal, sino tambin de realizarlo con cierto grado de habilidad y de estar en la capacidad de supervisarsu correcta realizacin actuando como lderes en una RCCP. La induccin de secuencia rpida es sin lugar adudas la mejor aproximacin para el manejo avanzado de la va area en casos de entubacin no programadaen el entorno de un paciente con sospecha o certeza de estmago lleno, ya que asegura la va area previniendola regurgitacin y broncoaspiracin.Pal abrasCl ave:Induccin de Secuencia Rpida, Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar, Estmago Lleno,Anestesia, Va Area Difcil.SUMMARYThe basic and advanced airway management is one of the pillars of Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation(CPCR) and like so, all the personnel that potentially is involved in this situation, must be familiarized with theterms and procedures necessary to fulfill this objective. Therefore the clinicians andspecialists must be incapacity to not only know the procedure and advanced skill required to place an endotracheal tube and thepossibilityofcomplicationsbutalsotomakeitwithcertaindegreeofabilityandtobeinthecapacitytosupervise their correct accomplishment acting like leaders in a CPCR. The rapid-sequence induction (CrashInduction) the most common method of securing the airway in the patients with a full stomach, minimizes thechances of regurgitation and aspiration.Una intubacin endotraqueal (IET) es el acto deintroducir un tubo a travs de la glotis hasta hacerque su extremo distal sobrepase las cuerdas voca-les1,2.Estosepuedeconseguirpormediodeunalaringoscopia rgida directa3, por una laringoscopiacon fibra ptica (fibrolaringoscopia)4,5, mediante unestilete luminoso3, de manera retrograda6, o inclu-soaciegas1.Segnelabordajeutilizadolaintubacin endotraqueal se clasifica en intubacinorotraqueal(IOT),siesatravsdelabocaointubacin nasotraqueal (INT), si es a travs de unafosa nasal.Lainduccindesecuenciarpida(ISR)esunprocedimiento con una duracin menor de un mi-nuto,enelcualseinduceinconcienciaybloqueoneuromuscular por medios farmacolgicos, y se as-la la va area de la va digestiva, a travs de unaIET realizada en el primer intento bajo laringoscopiargidadirecta2,7.90Rincn D., Navarro JR.PordefinicinenlaISRseusanbloqueadoresneuromusculares. Este aspecto es discutido ya queseconsideraqueunmdicoqueadministreestetipodemedicamentosenunaintubacinendotraqueal,seexponeatenercomplicacionescuando la va area es o se torna difcil, y por tantodebeasumirlaresponsabilidadlegaldetodaslascomplicacionesquedeesteactomdicoderiven,inclusolamuertedelpaciente8.Sinembargolacondicinenlaqueseponeenriesgolavidadelpaciente es lo que se ha denominado no intubacinnoventilacin9,queimplica,ademsdeladifi-cultadparaintubar,unaventilacininadecuadacon mscara facial. En conclusin, la persona querealiza una ISR, debe estar en capacidad de venti-laradecuadamenteconmscarafacialalpacien-te.Finalmente,elusoadecuadodebloqueadoresneuromusculareshademostradodisminuirlain-cidencia de laringoscopia difcil y de lesiones de lavaarea10-12.INDICACIONESDELAISRPara hablar de las indicaciones de ISR, es nece-sarioenumerarprimerolasindicacionesdeintubacin endotraqueal, las cuales se pueden cla-sificarentresgruposconelfindefacilitarsure-cordacin. Estos tres grupos se han clasificado demanerasimilaralanemotecniadelaReanima-cin Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP). Ver tabla 1.TablaNo. 1 Indicaciones deInt ubacinEndot raqueal(IET)Grupo Definicin EjemplosA - Airway (Va area) Incapacidaddemantener Escala de Coma de Glasgow 8/15lavaareapermeable GlositisEpiglotitisTraumafacialApnea obstructiva supraglticaB - Breathing (Respiracin) Incapacidaddemantener Hipoxia (PaO2/FiO2 < 180)la homeostasis del proceso Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)deoxigenacinyventilacin ApneacentralApneaperifricanoobstructiva(parlisismuscular)C-Circulacin Paro cardiaco y estado Actividad elctrica sin pulso (AESP)pos-paro Taquicardiaventricularsinpulso(TVSP)Fibrilacinventricular(FV)Asistolia Ritmo de salidaAbrevi aturas:PaO2,Presinarterialdeoxigeno;FiO2,Fraccininspiradadeoxigeno;PaCO2,Presinarterial de bixido de carbono.Enaquellascircunstanciasenlasquecoexistauna indicacin de IOT con la sospecha o la certezade una condicin de estmago lleno, est indicadala ISR.Aunquelostrminosestmagollenoyfaltadeayuno,confrecuenciaseentiendencomosinni-mos,lociertoesqueelsegundotrminoestin-cluido en el primero. Esto quiere decir que todo pa-cienteconfaltadeayunoseclasificacomoest-mago lleno, pero no todos los pacientes clasificadoscomo estmago lleno, lo son, por no cumplir con untiempomnimodeayuno13.Lascondicionesquedeterminan un estado de estmago lleno se clasifi-can en tres grupos: el primer grupo (el ms frecuen-te) se da por falt a de ayuno; En el segundo grupo seincluyentodasaquellascondicionesqueinduzcanun ret ardo en el vaciamient o gs t rico(gestacin,politraumatismo,obstruccinintestinal,etc.);Eneltercergruposeincluyenaquellascondicionesqueinduzcanunaument oenlaproduccindelcont enidogs t rico(hemorragia de vas digestivasaltas,SndromeZollinger-Ellison,etc.).14PRECAUCIONESAntes de proceder a la induccin farmacolgicadelainconscienciaydelbloqueoneuromuscular,esnecesarioevaluarminuciosamenteciertosas-pectos de la historia clnica y del examen fsico delpaciente15-17.Laevaluacindestosaspectosre-sumidos en la tabla 2, est encaminada a determi-nar cundo y qu hacer ante una va area difcil.91Entubacin de secuencia rpidaElanlisisestadsticodeestosfactorespermiteapreciarqueunpacientequepresentealmenosunodestos,tieneunaaltaprobabilidaddepre-sentar una laringoscopia difcil, sin embargo el notener ninguno de estos factores, no descarta que lapueda presentar, una vez inducidos la inconcienciay el bloqueo neuromuscular. Para entender el con-ceptodelaringoscopiadifcilesnecesarioconocerlaclasificacindeCormackyLehane18delavi-sualizacin de la apertura gltica con laringoscopiargida directa (Figura 1). Un paciente que presenteunalaringoscopiagradoIIIoIVseconsideraquetiene una laringoscopia difcil y por lo tanto con unaalta probabilidad de difcil manejo de la va area (vaareadifcil).19,20GradoI:Visualizacincompletadelaglotis.GradoII:Visualizacindelaporcinposteriordelaglotisnicamente.GradoIII:Visualizacindelaepiglotisnicamente.GradoIV:Visualizacindelpaladarduronicamente.FiguraNo. 1 GraduacindelaVis inLaringos cpicaSegnCormackyLehane18Parmet ro Exact it udGlobal% Sens ibilidad% Es pecificidad % LR+ LR-(IC 9 5 %) (IC 9 5 %) (IC 9 5 %) (IC 95%)!! !! !! !! !! (IC 95%) Apertura 90.7 26.3 94.9 5.13 0.78oral < 4 cm (90.1 - 91.2) (22.9 - 29.7) (94.4 - 95.3) (4.51 - 5.84) (0.68 - 0.88)Distanciatiro- 93.6 7.0 99.3 9.60 0.94mentoniana (93.2 - 94.1) (5.0 9.0) (99.1 - 99.4) (7.25 - 12.73) (0.71 - 1.24)< 6 cmMallampati 86.3 44.7 89.1 4.08 0.62III (III y IV) (85.7 - 87.0) (40.9 - 48.6) (88.4 - 89.7) (3.75 - 4.45) (0.57 - 0.68)Movilidad 93.0 10.4 98.4 6.43 0.91cervical < 80 (92.5 - 93.5) (8.1 12.8) (98.1 - 98.6) (5.13 - 8.07) (0.73 - 1.14)Incapacidad 91.0 16.5 95.9 3.98 0.87de subluxar (90.5 - 91.6) (13.6 - 19.4) (95.5 - 96.2) (3.35 - 4.74) (0.73 - 1.04)la ATMPeso > 110 Kg 89.5 11.1 94.6 2.05 0.94(88.9 - 90.1) (8.6 13.5) (94.2 - 95.1) (1.65 - 2.55) (0.75 - 1.17)Antecedentede 94.0 4.5 99.9 34.28 0.96vaareadifcil (93.6 - 94.5) (2.9 6.1) (99.8 - 99.9) (24.02 - 48.92) (0.67 -1.36)Incapacidad de 88.0 76.5 88.7 6.76 0.27morder el labio (84.3 - 91.7) (56.3 - 96.6) (85.0 - 92.4) (5.18 - 8.83) (0.20 - 0.35)superior(MLSGrado III) (20)TablaNo. 2 Rendimient oDiagns t icodeAlgunos Fact ores Predict ores deLaringos copiaDifcil*92Rincn D., Navarro JR.Abrevi aturas:IC,intervalodeconfianza;LR,razndeprobabilidad(delingles,likellyhoodratio);ATM,articulacintemporo-mandibular;MLS,mordidadellabiosuperior.*Laincidencia(probabilidadpre-prueba)deCormackIIIyIVsegnEl-Ganzouriycolsesde6.1%-IC95%(5.7-6.6),ysegnKhanycolsesde5.7%-IC95%(3.18.3).PararevisarconceptosestadsticostalescomoelusodelosLR,serecomiendantextosespecializados.57,58Exactitudglobal:Porcentajedepacientescorrectamenteclasificados,yaseacomovaareafcilodifcil.Sensibilidad:Porcentajedepacientesconvaareadifcil,correctamenteclasificadoscomotal.Especificidad:Porcentajedepacientessinvaareadifcil,correctamen-teclasificadoscomotal.