INVESTIGADOR PRINCIPAL

OSCAR HERNÁN ZULUAGA LÓPEZ

RESIDENTE PAOLA TATIANA ARIAS JARAMILLO

POSGRADO DE REHABILITACIÓN ORAL UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MANIZALES.

Evaluación de la rehabilitación protésica realizada sobre implantes en una clínica odontológica de posgrado

Introducción

Las complicaciones de las prótesis fijas soportadas en implantes han sido ampliamente reportadas por la literatura Goodacre J. Clinical complications in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 2003

Algunos procedimientos estándar son recomendados para esta clase de recolección y análisis

Misch C. Implant success or failure: Clinical assessment in implant dentistry. St Louis.: Mosby; 1993

Roos J y col Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;.

Para el análisis del comportamiento de una rehabilitación realizada sobre implantes, son considerados en la literatura científica ,varios parámetros como predictores de la calidad:dolor, pérdida del implante, y cambios patológicos en los tejidos duros y blandos que rodean el diente

Roos J Int J Oral Maxillofac Implants. 1997 .

A pesar de la alta duración de los implantes rehabilitados con prótesis fija, según los reportes científicos, las complicaciones biológicas y técnicas se pueden presentar…

Pjetursson et al . Clin Oral Impl Res. 2007.

Introducción

Objetivo

Evaluar las condiciones mecánicas, oclusales y biológicas de las rehabilitaciones realizadas sobre 30 implantes, de los pacientes que asistieron a control entre 2011 y 2012 , en una clínica odontológica de posgrado

Materiales y métodoEstudio: Descriptivo retrospectivo

Población: pacientes que asistieron a control de tratamientos rehabilitadores realizados en una clínica de posgrado

Muestra: Por conveniencia Incluyó todos los pacientes que asistieron durante los años 2011-2012 a control del tratamiento de los implantes que fueron colocados y rehabilitados en este servicio.Se evaluaron finalmente 30 rehabilitaciones protésicas sobre implantes (coronas individuales y prótesis parciales fijas solamente). Consideraciones éticas: Firma de consentimiento informadoCumplimiento de la norma 8430.Aval del Comité de Ética de la UAM

.

Materiales y método

Para el montaje se siguió el protocolo de la casa Whip Mix que incluyó, toma del registro bicondilo-maxilar y registro interoclusal en relación céntrica.

Para la recolección y el análisis de la información, se consideraron dos tipos de características de evaluación según los criterios de Weisher y Mohr y de Roos et al Clin Oral Implants Res. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997

Se incluyeron: Las características relacionadas con las complicaciones del componente mecánico oclusal, y las características relacionadas con las complicaciones biológicas.

El examen tuvo un componente clínico de observación directa en el paciente y un análisis de modelos montados

en un articulador semiajustable

Características relacionadas con las complicaciones mecánicas

Estética de la restauración Color ,forma y tamaño de la cerámica similar a los dientes adyacentes,

 Posición coronal

 Inclinación axial de las coronas en el arco.

 Descementación de la corona

 En la anamnesis lo que la paciente reportó de eventos anteriores de re-cementaciones.

 Exposición de tramo metálico

 Observación clínica del tramo metálico de la restauración expuesto a cavidad oral por desgaste o por fractura de la cerámica.

 Fractura de la estructura metálica

 Observación clínica de una fractura en el tramo metálico. 

Movilidad del implante Observación clínica verificación con 2 instrumentos desde mesial a distal y vestibular a lingual

 Fractura del implante

 Observación clínica y radiográfica de la fractura del implante en sí.

 Pérdida del tornillo

 Verificación clínica de la pérdida del tornillo de fijación.

 Fractura del tornillo

 Observación Radiográfica y clínica de la fractura del tornillo de fijación.

 Aflojamiento del tornillo

  Observación clínica y examen de la movilidad de la prótesis en sentido meso distal y vestíbulo lingual

Perdida del abutment Ausencia de la corona y abutment protésico visto clínicamente.

Fractura del abutment Ausencia de la corona y fractura del abutment protésico visto clínicamente.

Línea de fractura en cerámica Observación clínica de discontinuidad de la cerámica sin pérdida de sustancia.

Condiciones oclusales de las restauraciones protésicas

Presencia de contactos posteriores Observación clínica con papel de articular en dientes posteriores donde debía haber un contacto en trípode funcional y corroborado posteriormente en el análisis del articulador. 

Presencia de contactos prematuros , e interferencias en trabajo, balanza o protrusión

Presencia de contacto nocivo sobre la restauración del implante que interfiere en la función. Se examinó clínicamente, y se confirmó en el montaje en el articulador.

Guía des-oclusiva Se observó clínicamente cuando el paciente realizaba los movimientos excursivos de lateralidad. Se confirmó en el montaje en el articulador.

Guía anterior Se observó clínicamente cuando el paciente realizaba los movimientos excursivos. Se confirmó en el montaje en el articulador.

Alteración de planos Observación directa en modelos de estudio del plano oclusal e incisal. Observación de la curva de Spee y de Wilson. 

Características relacionadas con las complicaciones biológicas

Mucositis En la evaluación clínica se observó cambios de color en la encía marginal y se confirmó con el sangrado al pasar la sonda.

Proliferación gingival Observación clínica de la encía marginal alrededor del implante.

Peri-implantitis, En el análisis radiográfico se observó la pérdida ósea y se confirmó con la profundidad al sondaje.  

Proporción corona – implante. Se observó radiográficamente midiendo la distancia desde el inicio de la cresta alveolar más baja (mesial o distal) hasta el ápice y la corona. 

Pérdida ósea. Observación radiográfica se identificó el nivel de la cresta ósea si era horizontal o vertical.  

Presencia de radio lucidez periapical

Observación radiográfica de zonas radio lucidas alrededor del peri ápice del implante.  

Índice de placa modificado (mPI)

Observación clínica y examen con un instrumento la evaluación de la cantidad de placa bacteriana en la escala valor 0  

Índice de sangrado modificado   Sondaje

Observación clínica y examen con sonda periodontal especializada para evaluar la el sangrado peri-implantar alrededor del implante:

Con una sonda periodontal especializada en la evaluación clínicaMedida en milímetros desde el margen gingival hasta la profundidad del surco peri-implantar.

Desadaptación marginal Clínicamente con un instrumento romo se evaluó la continuidad de la restauración sobre la plataforma del asentamiento protésico, se confirmó radiográficamente.

Se evaluaron 30 restauraciones

protésicas realizadas sobre implantes en 14 pacientes, 8 del

género femenino y 6 del masculino.

18 estaban rehabilitados con coronas individuales

metal cerámica y 12 eran pilares de

prótesis parcial fija, (18 coronas individuales y 6

PPF)

El tiempo de permanencia de los implantes en boca

estuvo entre 17 y 94 meses con un promedio de

permanencia en boca de 52 meses.

En 20 casos los dientes

antagonistas eran naturales,

en 6 eran coronas metal-cerámicas, en dos prótesis en acrílico y dos implantes no presentaban antagonista.

Ambos tipos de restauraciones

tanto las restauraciones

individuales como las prótesis

parciales fijas de varias unidades implanto

soportada no mostraron

complicaciones graves que

implicaran un cambio

mandatorio.

Todas las rehabilitaciones

consideradas excepto 2 coronas

individuales tuvieron un

nivel de remoción de

placa adecuado.

Seis restauraciones

protésicas tenían complicaciones mecánicas y/o

biológicas

Resultados generales

CARACTERÍSTICA ANALIZADA NÚMERO DE RESTAURACIONES

MECANICASMovilidad de la prótesis 2Líneas de fractura en la cerámica 0Problemas fonéticos 2Aflojamiento del tornillo de fijación 2Pérdida del tornillo de fijación 0Des - cementación de la corona 1Pérdida del abutment 0Exposición del metal 3Fractura de la estructura mecánica 0Fractura del implante 0Deficiencia estética 2Posición coronal de la corona protésicaExtrusión 0Inclinación leve 6Rotación 0Posición adecuada 24Desgaste de dientes antagonistas Atrición diente antagonista 15Abrasión diente antagonista 6Abfracción diente antagonista 2Ninguno 5

ALTERACIÓN EN LOS PLANOS DE OCLUSIÓN Número de restauracionesCurva de Spee 13

Curva de Wilson 0

Plano oclusal 0

Plano incisal 1

Sin alteración en los planos de oclusión 16

Contactos inter – oclusalesContactos interoclusales adecuados 13

Dientes en inoclusión 0

Contactos presentes pero no suficientes 17

Sin contactos ABC 21

BIOLOGICASSignos inflamatorios 11

Índice de placa bacteriana aumentada 6

Fístulas, o abscesos 0

Índice de sangrado positivo 22

Movilidad del implante 0

Presencia de imágenes radio-lúcidas a nivel de cresta ósea 2Presencia de imágenes radiolúcidas peri-apicales 0Sin ninguna radio-lucidez 28Proporción corono – implante 1 : 2 21 : 1 132 :1 15

Análisis radiográfico de los implantes rehabilitados

Caracterización de los seis casos rehabilitados que registraron complicaciones mecánicas y biológicas mayores

Característica presente Número del caso 1 2 3 4 5 6Posición coronal inclinada     X     X

Movilidad de la prótesis  X     X    

Con alteración en los planos oclusales

    X X    

Descementación de la corona       X    

Exposición del tramo metálico       X    

Presencia de contactos prematuros           X

Contactos en el lado de balanza       X   X

Contactos en protrusiva     X      

Proliferación gingival  X   X X X X

Pérdida ósea mayor a 3 mm     X X    

Proporción corono implante inadecuada

      X    

**Diente antagonista natural natural natural

cerámica

natural cerámica

Discusión

Se ha demostrado que las interferencias oclusales tan pequeñas como 80 um cambian la distribución de las fuerzas en denticiones restauradas sobre implantes. La oclusión balanceada, de grupo y mutuamente protegida es aceptada ampliamente para ser aplicada como principio de la oclusión en implantes.Carr y Laney Int J Oral Maxilofac Implants.

1987

…Es ideal que la carga sea dirigida a lo largo del eje longitudinal del implante, sin interferencias oclusales durante la oclusión céntrica, y los movimientos excursivos (26), lo que no ocurrió en cinco de los implantes estudiados.

Davies S. Implantology Dent update. 2010Una sobrecarga oclusal puede estar causada por un diseño protésico inadecuado, o por contactos prematuros fuertes, torque inapropiado, o una inclinación cuspídea empinada

Al Omari W y col, J prosthodont. 2010 273.

Si se usa un implante de una dimensión inapropiada, las fuerzas oclusales pueden concentrarse en ciertos puntos de la prótesis llevando a la pérdida del hueso peri-implantar, al aflojamiento de los componentes protésicos, o inclusive la fractura del tornillo o del implante…

En esta investigación los implantes que registraron contacto prematuro, no todos tuvieron pérdidas óseas mayores a 2 mm. La posibilidad biológica de que el exceso de carga resulte en una pérdida ósea marginal aumentada es contoversial….

Isidor F. Clin Oral Implant Res. 1997

Aunque observaciones hechas en estudios clínicos sugieren una asociación entre la carga excesiva y la pérdida ósea peri –implantar.

Rangert B Int J of Oral Maxillo Implant. 1997

Otro de los factores relacionados con la rehabilitación protésica de implantes, es la clase de diente antagonista.

Davis D y col Int J. Prosthodont. 2003

En este trabajo, los implantes que registraron complicaciones mecánicas mayores tenían como dientes antagonistas coronas metal cerámicas (2) , dientes naturales (4 ) y estaban localizados en el sector posterior.

Varias de las complicaciones de la rehabilitación realizada sobre implantes se relacionan con la falta de receptores periodontales alrededor de los implantes óseo-integrados, lo que lleva a una disminución de la sensibilidad táctil.

Keller D, . Clin Oral Implant Res. 1996

En este estudio ningún implante presentó movilidad. La asociación entre la patología peri-implantaría y el fracaso del implante la pusieron de manifiesto Bragger y col en 1997 ,al considerar que la existencia de este proceso es un factor causal de la pérdida de la óseo - integración.

Bragger Clin Oral Imp Res. 1997

Ten Cate y col afirman que el tejido conectivo gingival es el principal protector ante el medio externo de la interfase hueso implante; este tejido defiende la zona crítica de osteointegración de aquellas agresiones que provengan de dicho medio.

Chung D y col Int J Oral Maxillofac Implants. 2007

Algunos autores como Misch y Lekholm demostraron, una correlación entre la profundidad de bolsa, el índice de placa y el índice de mucositis, sin hallar asociación de estos parámetros con la pérdida de hueso.

Misch C. Implantología contemporánea. Madrid:

Mosby/Doyma; 1995.Lekholm U . Int J Oral Maxillofac

Implants. 1986Otros estudios como los de Becker y cols realizados en 1990 están en claro desacuerdo con los anteriores al encontrar asociación de la pérdida de hueso alrededor de los implantes y un aumento de la profundidad de bolsa.

Becker W . Int J Oral Maxillofac implants. 1990

En esta investigación no hubo relación entre los índices de placa con la situación clínica de los implantes.

Los resultados del índice de sangrado en esta investigación indicaron valor 1 (presencia de puntos sangrante aislados) en 22 implantes.

Lekholm y col no encontraron ninguna correlación. Otras investigaciones demostraron que los sitios saludables se caracterizaron por la ausencia de sangrado, mientras que la mucositis y periimplantitis mostraron un aumento sustancial de la presencia de sangrado.

Lekholm U Clin Oral Implants Res. 1986Lang . Clin Oral Implants Res. 1994

En dos de los implantes evaluados en esta investigación restaurados con coronas completas en un mismo paciente, fue identificada como complicación biológica la peri - implantitis. La incidencia acumulada de la peri -implantitis y de las complicaciones de los tejidos blandos para la rehabilitación de implantes después de 5 años, ha sido estimada por Zitsmann y Berlungh que describen presencia de peri- implantitis en el 28% de los implantes Zitsmann U y col J Clin periodontal.

2008

Sólo 2 de los 30 implantes de ese estudio registraron más de 3 mm de pérdida ósea. Hay un factor que pudo contribuir a la baja pérdida ósea en este estudio, semejante al encontrado por Randow y Glants y es el hecho de que ninguno de las prótesis fijas restauradas eran de tramo largo y ninguno era un cantilever.

Randow y Glants P. Acta Odontol Scand. 1986

En este estudio no hubo fractura o pérdida de los tornillos. Esta complicación raramente es reportada …

Jung y col encontraron fractura de abutment de prótesis fija (1.5%) y abutments de coronas individuales de (0.35%), lo que coincide con los hallazgos de este trabajo.

Jung y col Clin Oral Implants Res 2008

Se encontraron condiciones clínicas favorables en 24 de las 30 rehabilitaciones realizadas sobre los implantes considerados en este estudio.

La característica relacionada con la complicación mecánica más frecuente fue la falta de contactos oclusales adecuados.

Dos implantes evidenciaron como complicación biológica la enfermedad peri – implantar y dos registraron una pérdida ósea mayor a 3 mm.

Conclusión

Gracias…