Facultad:

Ciencias de la salud

Escuela:

Odontología

Tema:

"PROTOCOLOS DE ATENCIÓN ESTOMATOLOGICA A PACIENTE: GESTANTE, HIPERTENSO, INFARTO DE MIOCARDIO, ENDOCARDITIS BACTERIANA, DIABETES, HEMOFILIA, LEUCEMIA, ANEMIA, DESNUTRICIÓN, CARENCIAS DE VITAMINAS, ASMA BRONQUIAL"

Integrantes:

ALCEDO DURAN BETISABEL MONSALVE LLACAS YAHIMIRO PEREDA RODRIGUEZ LUCERO PRINCIPE ACUÑA YUBITZA REATEGUI PINEDO WENDY

Área:

Medicina Estomatológica II

Docente:

Rodríguez Capillo Nicolás

Ciclo:

V

INDICE

Índice ----------------------------------------------------------------------------------1 Introducción -----------------------------------------------------------------------2-3 Protocolos de atención estomatológica --------------------------------------4

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

Paciente gestante ------------------------------------------------------4 Hipertenso ---------------------------------------------------------------7 Infarto de miocardio ---------------------------------------------------9 Angina de pecho ------------------------------------------------------11 Endocarditis Bacteriana ---------------------------------------------13 Diabetes -----------------------------------------------------------------14 Hemofilia ----------------------------------------------------------------16 Leucemia ----------------------------------------------------------------21 Anemia -------------------------------------------------------------------26 Desnutrición ------------------------------------------------------------29 Carencias de vitaminas----------------------------------------------30 Asma bronquial --------------------------------------------------------31

Referencias bibliográficas ------------------------------------------------------34

INTEGRANTES:

ACOSTA MORALES ANALI

ECHEVARRÍA CABRERA HAROL

GUEVARA ALVA GERAL

INDALECIO MONZÓN LESLY (COORDINADORA)

AÑO: 2013

INDICE

INTRODUCCIÓN

La práctica cotidiana de la odontología contemporánea exige al profesional

tener el conocimiento para identificar y manejar enfermedades sistemáticas

frecuentes. Los avances en el campo de la salud permiten que la mayoría de los

pacientes, con una gran variedad de alteraciones sistémicas crónicas, agudas y en

receso, se presenten de manera ambulatoria a los consultorios

odontoestomatológicos en busca de salud oral y mejorar de su condición de vida,

provocando que el odontólogo comprenda mejor el impacto de estos

padecimientos en sus diferentes tareas como diagnóstico, planificación integral del

tratamiento y manejo interdisciplinario.

El dominio de estos conocimientos permitirá un ejercicio clínico más seguro

donde las complicaciones se puedan prevenir o aminorar y sea posible participar

activamente en la preservación y mejora de la condición de salud global de los

individuos.

El clínico en odontología al entender los mecanismos de acción,

sintomatología, métodos de diagnóstico y manejo médico de los padecimientos

sistémicos, podrá establecer racionalmente los niveles de riesgo y adaptar los

esquemas típicos de tratamiento dental a las necesidades particulares de cada

paciente, cuando sea necesario. El proceso para satisfacer las observaciones

antes mencionadas es complejo; por ello es indispensable conocer primero el

estado general de los pacientes, seguido de la identificación de los problemas

bucodentales para la adecuada toma de decisiones en el manejo odontológico de

los pacientes aparentemente sanos en general y de los médicamente

comprometidos en particular.

La capacidad del odontólogo en su práctica diaria debe tener el conocimiento e

incluir el manejo de las alteraciones fisiológicas no patológicas como es el caso de

las mujeres embarazadas, hipertensos, infarto de miocardio, endocarditis

bacteriana, diabetes, hemofilia, leucemia, anemia, desnutrición, carencias de

INTRODUCCION

vitaminas, asma bronquial, así como reconocer la posibilidad de provocar una

morbilidad relacionada al manejo dental.

Debería ser claro para todos los odontólogos y otros profesionales de la salud,

existen muchos fármacos, radiaciones, alimentos, procedimientos, procesos

patológicos infecciosos e infestaciones capaces de ocasionar efectos teratógenos

moderados o graves; sin embargo también debe estar claramente entendido que

durante la gestación las pacientes pueden y deben ser atendidas bajo ciertas

normas terapéuticas especiales.

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN ESTOMATOLOGICA

I.

PACIENTE GESTANTE

1. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO QUIRÍRGICO.

Historia clínica

Clasifique al paciente de acuerdo a ASA.

Maneje el dolor la infección como urgencia si es

necesario pero no como tratamiento electivo.

Se realiza procedimientos en el 2 trimestre

embarazo

Cambio de posición del paciente cada 3- 7

minutos para evitar hipotensión y dificultades respiratorias.

Evitar la toma radiografías durante el primer trimestre. 2. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS.

Control de dolor: debe ser realizado en el momento.

De leve a moderado acetaminofén 500 mg C 6 HORAS

Severo Paracetamol (acetaminofén + codeína)

Contraindicado el ácido acetilsalicílico.

En las gestantes está indicado el uso de anestésico con

vasoconstrictor lidocaína con epinefrina 1:80000 o

prilocaina con felipresina previa aspiración y se realiza

infiltración lenta

Para el control de la ansiedad está contraindicado el

uso de las benzodiacepinas.

En relación con el control y manejo de una posible infección

odontogenica se sugiere:

Celulitis y absceso orofacial:

Clindamicina capsulas 300 mg 1 C hora

Amoxicilina + ácido clavulanico tab 500 mg 1 C 8 horas x 7

días

PROTOCOLOS DE ATENCION

ESTOMATOLOGICA

Absceso dentoalveolar :

Amoxicilina 500 mg 1 cada 8 horas X 5 días

Clindamicina 300 mg 1 cada 6 horas X 5 días

Amoxicilina + ácido clavulanico 500 mg 1 Cada 8 horas X 5

días

3. USO DE MEDICAMENTOS RECOMENDADAS A LA GESTANTE.

FARMACO

PRIMER

TRIMESTRE

SEGUNDO Y

TERCER

TRIMESTRE

ANESTESICOS LOCALES

LIDOCAINA

MEPIVACAINA

ANALGESICOS

ACIDO ACETIL SALICILICO

ACETAMINOFEN

CODEINA

FENACETINA

ANTIBIOTICOS

PENICILINA

ERITROMICINA

TETRACICLINA

ESTREPTOMICINA

SEDATIVOS HIPNOTICOS

OXIDO NITROSO 50 %

DEL OXIGENO

DIAZEPAN BARBITUTICOS

SI

NO

SI

SI

SI

NO

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

SI

NO

SI

SI

NO

SI

SI

NO

NO

SI

NO

NO

PRIMER TRIMESTRE

Control de placa

Instrucciones de

higiene oral

Profilaxis y curetajes

simples

Tratamiento de

emergencia

simplemente

No radiografías

SEGUNDO

TRIMESTRE

Control de placa

Instrucciones de higiene

oral

Profilaxis y curetajes

simples

Tratamiento dental de

rutina

Toma radiografía con

precaución

TERCER

TRIMESTRE

Control de placa

Instrucciones de

higiene oral

Profilaxis curetajes

simples

Tratamiento de

emergencia

simplemente

Toma radiografías

con precaución.

4. POSICIÓN DEL SILLON DENTAL POR TRIMESTRES.

.

Primer trimestre

Sillón a 165O

aproximadamente.

Segundo trimestre

Sillón a 150º aproximadamente

Tercer trimestre

Posición semisentada sillón a

135O aproximadamente.

II.

HIPERTENSO

1. DEFINICIÓN

Se define como una elevación crónica de la presión sanguínea en las

arterias, donde los valores se encuentran elevados.

Sistólica superior 140 mmHg.

Diastólica superior 90 mmHg.

2. ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA PARA SU ATENCION.

1.1. MANEJO DE ANESTÉSICOS:

a) Anestésico con vasoconstrictor.

Paciente hipertenso controlado.

Máximo 2 cartuchos (American Heart association).

Siempre para infiltrar se hace con previa aspiración y lentamente.

b) B-bloqueadores (propanolol, atenolol, timolol).

Epinefrina+ b-bloqueadores = aumenta Frecuencia Cardiaca Y

presión arterial

1.2. CONTROL DEL DOLOR Y ANSIEDAD.

Ansiedad + temor= liberación excesiva de catecolaminas = incremento

presión arterial.

Pacientes ansiosos previo al procedimiento= ansiolíticos de vida corta

o ultra-corta (alprazolam tableta 0,25 mg cada 6-8 horas desde la

noche anterior.

1.3. CONTROL Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA.

Incremento en valores diastólicos: posible sangrado.

Utilice hemostáticos locales del tipo celulosa oxidada, esponja de

gelatina, cera para hueso o sutura.

1.4. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.

Evite prescripción prolongada con AINES.

Reconozca y trate las manifestaciones bucales producidas por los

antihipertensivos.

XEROSTOMIA:

CONSUMO DE DIURETICOS Saliva artificial o casera

Bloqueadores de canales de calcio (NIFEDIPINA)

1.5. GENERACIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR CAMBIOS

POSTURALES.

III.

INFARTO DE MIOCARDIO

1. DEFINICIÓN.

Necrosis localizada del musculo cardiaco, que se produce como resultado

de una Isquemia aguda y sostenida del aporte sanguíneo en alguna de las

ramas de las arterias coronarias

2. PERIODO REQUERIDO PARA LA ATENCIÓN POSTERIOR A UN

EVENTO CARDIACO.

No deben ser sometidos a procedimientos quirúrgicos antes de 6 meses

(ASA IV).

Periodo de recuperación (ASA III).

Control del dolor o infecciones previa

3. PRECAUCIONES ANTES DE LA CONSULTA

Señale el tipo y cantidad de medicamentos.

Indague por el último infarto.

Identifique el grado de resistencia al estrés que puede manejar el

paciente.

Controle el temor y ansiedad. (HTA)

Interconsulta médica para informar sobre el tipo de tratamiento, Historia

Clínica.

Consigne esta patología como una alerta medica al inicio de la Historia

Clínica.

4. MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO.

PRESION ARTERIAL Y PULSO NORMAL: pueden ser tratados

rutinariamente

180/110 mmHg: interconsulta

5. MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO

Enfermedades Cardiovasculares y coronarias controladas no

contraindican el uso de anestésicos locales con vasoconstrictores

adrenérgicos (Epinefrina no mayor de 1:80.000).

EMERGENCIAS: anestésico con vasoconstrictor no adrenérgico

(prilocaina con felipresina). Previa aspiración

Contraindicado las inyecciones intraligamentarias, intrapulpares, hilos

retractores de tejido.

EVITAR: Instrumentos de ultrasonido, Vitalometro y Bisturí eléctrico.

NECESIDAD DEL USO DE ANTIBIOTICOS:

By Pass: profilaxis antibiótica

Catéter: No Profilaxis Antibiótica

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS:

Bajo terapia de anticoagulantes (warfarina).

Examen Rutinario, impresiones, rayos X no modificar dosis del

medicamento

EXTRACCION: INR menor a 2.5. Ácido acetilsalicílico: solicitar

interconsulta para suspender medicamento 6 días antes

IV.

PACIENTE CON ANGINA DE PECHO 1. ETIOLOGIA:

La hipoxemia del musculo cardiaco, resultante de un desequilibrio entre

el consumo y el aporte de oxígeno al corazón, es la alteración

fisiopatológica de la angina de pecho.

2. RECOMENDACIONES ANTES DE LA CONSULTA ODONTOLÓGICA.

Identifique al paciente con angina de pecho (angina estable o inestable)

Señale tipo y cantidad de medicamentos.

Ultimo ataque anginoso.

Consignar en Historia Clínica como alerta.

Prescribir ansiolítico para reducir estrés (alprozam 0.25 mg cada 6-8 h

noche anterior)

Procedimientos largos o de mucha tensión. Solicite interconsulta.

Programe citas cortas a primera hora o en la tarde.

ATENCION ODONTOLOGICA DEL PACIENTE CON ANGINA DE

ACUERDO CON LA CLASIFICACION DE PROCEDIMIENTOS

ODONTOLOGICOS DE LA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA

ORAL.

RIESGOS

BAJO:

medicamentos

solamente con

sintomatología

presente

programa de

reducción de

peso

Control de

ansiedad

MODERADO:

Nitratos

permanentes

Calcio

antagonista beta

ALTO:

cirugía de

revascularización

PROCEDIMIENTOS

I-II-III-IV-V

I-II

III-IV

V

I

II

III-IV-V

GUIA DE

MANEJO

Normal

considerar

sedación

Normal

nitroglicerina

profiláctica

Considerar

hospitalización

Normal

nitroglicerina

profiláctica

Considerar

hospitalización

3. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS.

RELACION CON EL USO DE ANESTESICOS:

Proporcione Anestesia local profunda y duradera.

Pacientes con angina estable (ASAIII) puede recibir anestésico local

(2 cartuchos).

Epinefrina no mayor de 1:80.000.

No indicado anestésicos sin vasoconstrictor.

Infiltración lenta.

No vasoconstrictor adrenérgicos en pacientes con bloqueadores B

adrenérgicos

CONTROL DE ANSIEDAD Y TEMOR.

INTERACCION FARMACOLOGICA:

Evite el uso de AINES con terapia anticoagulante.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA.

INR: superior 2.5

Tiempo de sangría: mayor 3 min

recuento de plaquetas: mayor o menor de 70000 plaquetas

INTERCONSULTA.

CONTROL DE VARIACIONES DE SIGNOS VITALES.

4. QUE HACER SI DURANTE LA CONSULTA SE PRESENTA UN CUADRO

ANGINOSO.

Suspender el tratamiento si presenta dolor precordial, durante la cita.

Administrar nitroglicerina sublingual (0.3 mg)

Administrar oxígeno.

Afloje prendas que le aprieten.

Monitoree signos vitales.

Sino disminuye el dolor en 5 min. Coloque otra tableta de nitroglicerina

y trasládelo al hospital.

V.

ENDOCARDITIS BACTERIANA 1. PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN LA PRÁCTICA

DENTAL.

Controle el estado gingival periodontal de los pacientes antes de

programar cualquier procedimiento de tipo electivo

Controle cualquier estomatitis viral o micótica antes de programar algún

procedimiento electivo

Evite manipulaciones prolongadas o traumáticas

Optimice el tiempo operatorio.

Prescriba el uso de enjuagues antisépticos ligeros para uso cotidiano

Elimine las restauraciones desadaptadas que favorezcan la infección o

acumulo de placa bacteriana.

Use el tipo correcto y dosis adecuada del antimicrobiano profiláctico.

Permita intervalos mayores a dos semanas entre sesiones de

tratamiento.

Ingrese al paciente a un programa de mantenimiento dentoperiodontal. 2. MANEJO DE MEDICAMENTOS NO ANTIBIOTICOS.

Indicar una vez a la semana el uso de antisépticos potentes clorhexidina

a 0.12% dos minutos sin enjuagar posteriormente.

VI.

DIABETES 1. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE DIABETES.

Historia Clínica:

Existencia o antecedentes de:

Diabetes tipo I.

Diabetes tipo II.

Como diabético.

Como hipoglicemico.

2. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS.

Identificarlo como controlado o no.

Paciente controlado= atención de forma rutinaria.

Paciente con diabetes Mellitus bajo control médico = tratamiento

quirúrgico simple.

Si no está controlado o presenta características clínicas REMITA al

médico.

Registre tipo de medicamentos que toma.

Consignar en Historia clínica como alerta médica.

El paciente puede presentar como complicaciones postquirúrgicas

alteraciones en el proceso de cicatrización e incremento de generar

procesos infecciosos.

Previo a la cirugía quirúrgica mantener estado normales de glicemia así

como evitar cuadros de hipoglicemia.

Minimizar la ansiedad con citas cortas y por la mañana.

las citas no impidan el consumo de alimentos.

Pre medicación antibiótica es opcional y no se recomienda de rutina en

paciente controlado.

Los cuidados postquirúrgicos no deben modificar la dieta.

No asistir en ayuno (choque hipoglicemico).

Genere adecuado bloqueo anestésico con vasoconstrictores

adrenérgico en dosis terapéutica (menor 0.2mg epinefrina).

Uso excesivo de vasoconstrictores puede causar necrosis de tejido y

problemas regenerativos.

3. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS.

EVITE AINES: HIPOGLICEMIANTES ORALES (ARTOSIN, EUGLUCON, DAONIL

POTENCIALIZA EL EFECTO HIPOGLICEMIANTE

4. ACTUACIONES ODONTOLÓGICAS DE CARÁCTER PROFILÁCTICO

VII.

HEMOFILIA

1. DEFINICIÓN.

Déficit del factor VIII (globulina antihemofílica), afección congénica debido a la

ausencia de los factores de coagulación y los cromosomas x.

2. RECOMENDACIONES

Los anestésicos por bloqueo sólo deben ser administrados en

hemofílicos severos y moderados previamente preparados y autorizados

por el hematólogo.

Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar hemorragias

profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e

interligamentaria.

Utilizar premedicación con hipnóticos y sedantes, en los procedimientos

quirúrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes

nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por vía oral y

evitar la vía parenteral para evitar hematomas.

La hemostasia local se realiza cada 30 minutos. En el post-operatorio se

le indican antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de

tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días.

En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el

antifibrinolítico por 20 minutos.

Cuando el paciente sufre de sangramiento en el pòst-operatorio deberá

ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es

nuevamente transfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia

vía oral.

3. MANIFESTACIONEN EN CAVIDAD ORAL.

Hemorragias espontáneas en mucosas

Hemorragias gingivales episódicas, prolongadas, espontáneas o

traumáticas.

Hemartrosis de la articulación temporomandibular.

seudotumores de la hemofilia

4. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DE CADA ESPECIALIDAD

ODONTOLÓGICA

a) PREVENCION

Para las personas con hemofilia, una buena higiene oral es

indispensable a fin de prevenir enfermedades gingivales y periodontales.

Las citas con el odontólogo para niños con trastornos de la coagulación,

así como la instrucción en cuidados orales preventivos de niños y

proveedores de cuidados, deben iniciarse cuando empiezan a salir los

dientes del bebé.

Valorar factores de riesgo caries y enfermedad periodontal.

El consumo de alimentos y bebidas con alto contenido de azúcares o

ácidos debe restringirse sólo a las comidas principales.

Los edulcorantes artificiales pueden utilizarse como alternativa a las

azúcares en alimentos y bebidas.

Se requiere una evaluación dental integral a la edad de 12 ó 13 años a

fin de planear acciones futuras y decidir la mejor forma de prevenir los

problemas causados por dientes superpuestos, terceros molares mal

ubicados u otros dientes.

Los dientes deben cepillarse por lo menos dos veces al día para

controlar la placa bacteriana.

El cepillo de dientes debe tener cerdas de textura media porque las

cerdas duras pueden causar abrasión en los dientes y las cerdas suaves

no son adecuadas para eliminar la placa.

Deberían utilizarse aditamentos de limpieza interdental –como seda y

cinta dental, y cepillos interdentales– a fin de evitar caries dentales y

enfermedad periodontal.

Debe utilizarse un dentífrico que contenga fluoruro.

Los enjuagues bucales de triclosán o clorhexidina también pueden

ayudar a reducir la placa.

b) OPERATORIA

En el caso de personas con hemofilia moderada el tratamiento dental no

quirúrgico puede realizarse bajo cubierta antifibrinolítica (ácido

tranexámico o ácido aminocaproico), pero debe consultarse a un

hematólogo antes de realizar cualquier otro procedimiento.

Se puede utilizar anestesia intrapulpar o intraligamentaria.

Anestesia troncular requiere terapia de reemplazo.

Restauraciones perfectamente adaptadas para evitar laceraciones en la

lengua y que facilite la autoclisis.

Las bandas y cuñas pueden ocasionar sangrados que se puede

controlar con presión o agentes antifibrinolíticos.

El uso de aislamiento absoluto minimiza el riesgo de laceración de

tejidos blandos, idealmente colocar la grapa que no haga contacto con

la encía.

La presión del eyector puede producir hematomas.

Los algodones se pueden pegarse a la mucosa, retirarlos humedeciendo

el algodón

c) PERIODONCIA

En el caso de personas con hemofilia A leve (FVIII > 5%), es posible

realizar raspados o algunos procedimientos de cirugía menor bajo

cubierta de desmopresina (DDAVP).

La cirugía periodontal en pacientes con trastornos de la coagulación

siempre debe considerarse como una intervención de alto riesgo.

d) ENDODONCIA

Valorar riesgo vs beneficio, vitalidad y pronóstico del diente.

Tratamiento de conductos se considera un procedimiento de bajo riesgo.

El sangrado intrapulpar puede ser por remanentes de pulpa dental

dentro del conducto.

e) REHABILITACION

Excelente sellado marginal de las prótesis fijas.

Evitar zonas de presión y flancos largos en la prótesis total y removible.

El objetivo con pacientes que tengan prótesis removible es mantener la

salud periodontal de los dientes presentes.

f) ORTODONCIA.

Evitar laceraciones o abrasiones.

Estricta higiene oral.

Se pueden utilizar aparatología fija como removible

g) CIRUGIA.

Los procedimientos quirúrgicos deben realizarse en coordinación con un

equipo experimentado en el tratamiento de la hemofilia.

La intervención debe realizarse en el hospital, con apoyo de laboratorio

adecuado para la supervisión confiable del nivel de factor de

coagulación.

La cirugía debe planearse a principios de la semana y al inicio del día a

fin de contar con el apoyo adecuado de laboratorio y banco de sangre,

en caso necesario.

Debe garantizarse la disponibilidad de suficientes cantidades de

concentrados de factor de coagulación antes de realizar una cirugía

mayor en personas con hemofilia.

La dosis y duración de la cobertura con concentrado de factor de

coagulación depende del tipo de cirugía.

Inyecciones profundas, procedimientos quirúrgicos –particularmente los

que involucran al hueso (extracciones, implantes dentales)– o bloqueos

anestésicos locales sólo deben realizarse después de que el nivel de

factor de coagulación se ha elevado adecuadamente.

En el caso de personas con hemofilia severa, se necesita terapia de

reemplazo de factor antes de cirugías, inyecciones de bloqueo local o

raspado. Por ejemplo, una persona con hemofilia A debería recibir una

dosis de 50 unidades internacionales por kilogramo de peso corporal

(UI/kg) de factor VIII antes de una extracción dental; en casos de

hemofilia B se recomienda una dosis de 100 UI/kg de factor IX.

La goma de fibrina y las soluciones de ácido tranexámico para enjuagar

y tragar, usadas antes y después de extracciones dentales, constituyen

métodos seguros y rentables para ayudar a controlar hemorragias.

El uso tópico del ácido tranexámico reduce considerablemente la

hemorragia. Se recomiendan 10 ml de una solución al 5% usada como

enjuague bucal por dos minutos, cuatro veces al día, durante siete días.

Puede utilizarse en combinación con tabletas orales de ácido

tranexámico durante hasta cinco días.

Analgésicos contra el dolor como el AAS u otros AINE, por ejemplo

indometacina, pueden agravar las hemorragias. El

paracetamol/acetaminofén y la codeína constituyen analgésicos alternos

seguros.

Luego de una extracción dental, debe ingerirse una dieta de líquidos

fríos y sólidos picados durante cinco a 10 días. No se debe fumar.

Siempre debe informarse inmediatamente al dentista/hematólogo de

cualquier inflamación, dificultad para tragar (disfagia) o ronquera.

Colocación de una placa de acetato postexodoncia para mantener los

tejidos en posición.

Las infecciones orales deben recibir tratamiento con antibióticos antes

de realizar cualquier procedimiento quirúrgico.

Después de una extracción dental, observar a todos los pacientes

durante un periodo prolongado. Puede ser desde unas horas en el caso

de pacientes con tendencia hemorrágica leve, hasta supervisión

nocturna en entorno hospitalario en caso de personas con trastornos

más graves o historial de hemorragias prolongadas a pesar de la

cobertura hemostática.

VIII.

LEUCEMIA.

Son neoplasias malignas que se caracterizan por la proliferación anormal e

incontrolada de las células germinales que dan origen a los leucocitos, lo que

determina contrastantemente una insuficiencia en la formación del resto de las

células sanguíneas, como eritrocitos y plaquetas. Las cuentas leucocitarias

sanguíneas aumentan marcadamente y el grado de madurez de estas células

es variable. La reproducción autónoma de las células leucémicas excede en

número y sustituye a los elementos medulares normales; también proliferan en

otras partes del sistema retículo endotelial como bazo, hígado y ganglios

linfáticos, y pueden invadir órganos o tejidos no hematológicos tales como

meninges, tubo digestivo, riñones, piel y encía.

La clasificación actual de las leucemias es muy compleja; una manera

práctica de clasificarlas se basa en el tipo de rama leucocitaria afectada y en la

diferenciación citológica, la cual determina el grado de agresividad clínica.

Por el tipo celular pueden ser:

a) Granulocíticas (mielocíticas).

b) Monocíticas.

c) Linfocíticas.

Por su madurez o diferenciación citológica se clasifican en:

a) Leucemias agudas. En ellas el infiltrado medular consiste básicamente

en células inmaduras (blastos); pueden a su vez dividirse en leucemias

linfoblásticas (linfocíticas) o no linfoblásticas (mielógenas). Las primeras

son más frecuentes en niños, en quienes las complicaciones del sistema

nervioso central suelen ser frecuentes; las leucemias mielógenas

agudas se presentan en adultos, existiendo siete tipos celulares

distintos. El cuadro clínico de estas neoplasias inicia súbitamente y de

manera agresiva, sobreviniendo sin tratamiento la muerte. Las cifras de

leucocitos inmaduros en la circulación pueden ser muy elevadas,

aunque lo contrario también ocurre, presentándose en ocasiones menos

de 2,000 leucocitos/mm3 de sangre. Suelen acompañarse de anemia

normocítica, normocrómica y trombocitopenia.

b) Leucemias crónicas. Se caracterizan porque el infiltrado de la médula se

conforma en su mayor parte de células maduras y bien diferenciadas, lo

que hace que tengan un curso clínico benigno. En las leucemias

crónicas no tratadas la cifra de leucocitos en sangre periférica es alta la

mayor parte de las veces. Debido a que en ocasiones no se presenta

sintomatología, el diagnóstico podría ser casual; sin embargo, suelen

evolucionar a una fase aguda con las consecuencias descritas para esa

variedad. La enfermedad puede entrar en remisión durante largos

periodos, sin embargo el hecho de tener una tasa de crecimiento menor

que las agudas, hace a este tipo de leucemias menos sensibles al

tratamiento con quimioterapia.

A. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En vista que otros grupos celulares sanguíneos se ven afectados por la

reproducción sin control de los glóbulos blancos y la infiltración medular de

esta línea celular, clínicamente la leucemia se puede acompañar de:

Anemia grave, caracterizada por palidez de la piel y mucosas, debilidad,

astenia, cefalea, disnea, acúfenos y taquicardia.

B. MANEJO ODONTOLÓGICO

1) Consideraciones y adecuaciones en la consulta dental

La sobreproducción de células blancas no funcionales que se

presenta en cualquiera de las formas leucémicas se acompaña además de

anemia, disminución de la línea de leucocitos no leucémicos,

trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada lo que puede

agotar por consumo, ciertos factores de la coagulación.

Ante tal variedad y complejidad de signos y síntomas se puede

resumir que los riesgos principales de los leucémicos son la hemorragia y la

infección. El tratamiento dental de estos enfermos debe diseñarse

previniendo que estas complicaciones se presenten.

Pacientes con leucemia aguda o agudizaciones de leucemia crónica

En estos casos la intervención del cirujano dentista puede ser requerida ya

que manifestaciones bucales agudas como ulceraciones, sangrado,

infecciones, dolor y ardor, aparecen con frecuencia. El odontólogo debe

cerciorarse de lo siguiente:

Número de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, pues de estos valores

dependerá el riesgo de hemorragia o infección que pueda tener cada

paciente en particular.

Paciente leucémico en receso

Valorar el estado del paciente a través de una biometría hemática

con cuenta plaquetaria.

En los pacientes que recientemente fueron sometidos a un régimen

de quimioterapia, los parámetros que deben tomarse en cuenta son:

más de 70,000 plaquetas/mm3, más de 10 g Hb/dL y más de 2,000

neutrófilos/mm3 de sangre. Si no se cumplen estos indicadores es

preferible esperar unos días a que los valores hematológicos se

normalicen y así tener mayor seguridad en el manejo del paciente.

Las leucemias crónicas o las que han remitido permiten tratar al

paciente como sano.

Eliminar los irritantes locales y disminuir periodontal, dental y

pulparmente los riesgos infecciosos, pues siendo la cavidad bucal un

importante reservorio de diversos tipos de microorganismos, se

expone al paciente a sufrir infecciones graves o mortales, en caso

tanto de una agudización leucémica como durante el régimen

terapéutico, eventos en los cuales la capacidad defensiva del

paciente está disminuida.

Paciente con tratamiento antileucémico o con trasplante de médula.

Cifras de neutrófilos maduros menores a l, 000/mm3 de sangre, y

pacientes con bocas con focos sépticos pudiera ser necesario el uso

de antibióticos profilácticos; esto indicado en extracciones y otras

manipulaciones que produzcan sangrado.

Emplearse antibióticos de amplio espectro, como ticarcilina (timentín

75 mg/kg de peso), combinada con gentamicina (1.5 mg/kg). por vía

intravenosa. repitiéndose la dosis cada seis horas, hasta que se

considere pertinente.

Siendo los pacientes inmunosuprimidos susceptibles a infecciones

virales y micóticas, la identificación y tratamiento tempranos de

infecciones preservará también la integridad física del individuo.

2) MANIFESTACIONES BUCALES

Los cambios en un principio son el resultado de la anemia,

trombocitopenia y la tendencia a las infecciones por los cambios

leucocitarios.

Los pacientes pueden presentar palidez de piel y mucosas.

Hemorragia gingival espontánea o a la menor manipulación, aun en

ausencia de problemas periodontales obvios.

Petequias y áreas mayores de eritema en mucosa bucal y piel son

también frecuentes.

No es extraño encontrar ulceraciones en boca y faringe, lo que ocasiona

síntomas de ardor y dolor que cuando se infectan de manera

secundaria, se caracterizan por grandes áreas de u1ceración irregular y

maloliente; una seña particular es que carecen del halo eritematoso

característico de todas las lesiones en los tejidos blandos.

El crecimiento de las encías por infiltración leucocitaria también se

reporta con frecuencia, especialmente en las leucemias mielógenas

monocíticas agudas.

Los enfermos quejarse de dolor óseo por la hiperactividad medular, que

puede incluir maxilares y huesos de la cara.

Los problemas periodontales y las pericoronitis deben ser atendidos

oportunamente, ya que son reservorio importante de microorganismos

Gram positivos y gramnegativos, capaces de generar infecciones que

pueden poner en peligro la vida del paciente.

Secundariamente a la terapia antileucémica se pueden observar

lesiones atrófico-u1cerosas y estomatítis infecciosas (GUNA, herpes,

candidiasis).

Las úlceras por fármacos citotóxicos suelen presentarse siete días

después de iniciado el tratamiento, siendo generalmente muy dolorosas.

Las infecciones por virus del herpes simple y varicela-zoster son muy

comunes en quienes reciben terapia antileucémica, así como

infecciones por hongos como Cándida albicans. Histoplasma o

Aspergillus.

En aquellos que han recibido trasplante de médula como tratamiento

para leucemia, pueden aparecer en la mucosa bucal reacciones

liquenoides. lesiones queratósicas, áreas de atrofia y u1ceración, así

como hiposalivación marcada.

Todas estas reacciones son muy frecuentes en la mayoría de los

pacientes trasplantados de médula. Si como parte del tratamiento

inmunosupresor para evitar el rechazo del trasplante se emplea

cic1osporina, puede presentarse también agrandamiento gingival.

Pueden presentarse microdoncia, hipoplasia adamantina y detención en

la formación radicular secundarias a la terapia con radiaciones

empleada en los pacientes con leucemia linfocítica aguda, por

complicaciones en el sistema nervioso central. Las radiaciones en niños

menores de 5 años han reportado un desarrollo mandibular deficiente.

IX.

ANEMIA.

Es la disminución de la hemoglobina funcional disponible. La anemia se

presenta cuando hay un desequilibrio entre la eritropoyesis y la utilización,

destrucción o eliminación de los eritrocitos, cuando el hematíe no produce y

almacena la suficiente cantidad de hemoglobina. Se considera que existe

anemia cuando un adulto de sexo masculino tiene 13 g/dL de hemoglobina

(Hb) y menos de 12 g/dL en una mujer.

Pueden existir pseudoanemias como la observada en el embarazo, en el

que puede haber un hematocrito disminuido debido a hipervolemia, lo que

produce un efecto de dilución sanguínea.

A. MANEJO ODONTOLÓGICO

En los pacientes con cualquier tipo de anemia, cualquier procedimiento

dental debería postergarse y manejar al enfermo mediante tratamiento

paliativo con medicamentos destinados para cada padecimiento en

particular.

Ningún paciente con anemia, debe ser sometido a tratamiento quirúrgico

por el hecho de que durante el procedimiento se puede perder un

volumen significativo de sangre como consecuencia se pueden

presentar retardos de reparación y de eficiencia cicatrizar, así como

propensión a las infecciones secundarias.

En una persona debilitada por una hemorragia aguda grave, se deberá

esperar hasta la recuperación.

Está contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general

por inhalación en pacientes con anemia.

Se debe ser cauteloso con el paciente anémico sospechoso no

diagnosticado o mal manejado, ya que no sería extraño que por su

sintomatología característica (disnea, fatiga e insuficiencia cardiaca)

desarrollara desde un leve desvanecimiento hasta una crisis

cardiovascular aguda.

Averiguar si la anemia se produce por enfermedades sistémicas para

prevenir algunas complicaciones, y realizar el manejo odontológico.

Es recomendable el control de los problemas bucales que se relacionan

con anemia, como ardor, sensibilidad, ulceraciones y dolor, antes de

proceder a otras etapas de trata-miento dental.

La colocación o uso de dentaduras totales o parciales debe esperar en

los anémicos que desarrollan de papilacón, ulceración local, o ambas,

ya que son aditamentos que provocarían irritación local y problemas

mayores.

B. MANIFESTACIONES BUCALES

El uso de ácido fólico en una anemia perniciosa controla el dolor lingual

al regenerarse el epitelio bucal, pero no controla la degeneración

nerviosa, la cual puede volverse irreversible.

Cuando la anemia es por deficiencia de hierro, se observa una queilitis

angular muy frecuente en edéntulos, usualmente asociada a infección

por Candida albicans. El cuadro pueden estar conformado por cambios

en uñas, así como parestesias, ataxia, glositis y glosopirosis a partir de

que las cifras de hemoglobina descienden más de 20% de su valor

normal (< 10 g/dL).

La piel y particularmente las mucosas muestran un aspecto de pálido a

ictérico.

El epitelio de la mucosa bucal se torna atrófico, por lo que es más

sensible a los efectos de los traumatismos, ulcerándose en ocasiones, o

favoreciendo que se irrite con facilidad el tejido subyacente; ambas

situaciones pueden llevar al paciente a quejarse de dolor o ardor.

Las diversas disestesias, el aumento del riesgo de traumatismo o

ulceración, y el ardor pueden traducirse en una marcada disfagia.

Es importante un diagnóstico temprano, ya que existe documentada

predisposición a la generación de un carcinoma epidermoide en la

mucosa atrófica de las vías aéreas superiores, particularmente de la

faringe, lo cual puede evitarse instaurando un tratamiento con hierro y

una dieta rica en proteínas.

Además de que la palidez es un signo constante de la piel y las

mucosas de los pacientes con anemia perniciosa, la lengua es uno de

los órganos particularmente afectados, siendo posible observar cambios

como atrofia inicial en las papilas filiformes y después en las

fungiformes, además pueden presentarse cambios fisurales que más

tarde se tornan lobulares, dándole a la lengua un aspecto rojo intenso y

vidriado (glositis de Hunter); lo anterior da una distorsión en el gusto,

aumento de la susceptibilidad irritativa y traumática, por el delgado o

nulo epitelio de revestimiento de la lengua (atrofia).

En estados avanzados pueden aparecer úlceras muy dolorosas en

áreas de atrofia grave, sobre todo en pacientes que utilizan prótesis.

En los infantes que han sufrido eritroblastosis fetal no es extraño

observar cambios del tipo de pigmentaciones en esmalte y dentina de

color verdoso, pardo o azulado que no alteran el desarrollo de la

segunda dentición, aunque existe la posibilidad de que estos cambios

locales se acompañen de hipoplasia adamantina. El efecto es sólo en la

apariencia de los dientes deciduos.

Como recomendaciones generales de manejo de sintomatología y

lesiones bucales en los diversos tipos de anemia, en los casos de

ulceración local y síntomas de dolor y ardor, puede ser de utilidad el

empleo de colutorios con agua tibia salina o con bicarbonato de sodio

para atenuar las molestias y limpiar las úlceras, así como la utilización

de algún anestésico o sedante tópicos (Graneodin, Lonol o Vantal

bucofaríngeo) para facilitar el tratamiento inmediato en el consultorio e

incluso para el alivio de las molestias al comer.

Para evitar la infección secundaria de las zonas ulceradas puede ser

recomendable además el uso de agentes antibacterianos locales como

oxitetraciclina o enjuagues antisépticos que no irriten a la mucosa

denudada de epitelio, por lo que es preferible evitar productos yodados

o con alcohol como vehículo. Para tratar la queilitis angular debe

recurrirse al uso de antimicóticos tópicos. Otro aspecto importante de

manejo es promover la higiene dental.

X. DESNUTRICIÓN

La desnutrición es producto de múltiples carencias alimentarias,

económicas, culturales, sociales y sanitarias, y constituye uno de los

problemas más graves del mundo.

Los niños gravemente desnutridos desarrollan signos clínicos que son

fácilmente observables, a saber: en el marasmo el niño deja de ganar peso

hasta llegar a un estado de emaciación, presenta una cabeza grande, caída del

cabello, atrofia muscular, pérdida de la turgencia de la piel (que adquiere un

aspecto arrugado) y desaparición de la grasa laxa y subcutánea, abdomen

cóncavo y costillas pronunciadas. Suele presentarse retardo motor e

hipotermia, y a menudo los niños son retraídos y apáticos. Tratamiento Odontológico:

Fase aguda:

Manejo del dolor y el malestar general.

Motivación e instrucción en higiene oral.

Raspaje con ultrasonido.

Control químico de placa.

En pacientes que no responden a la terapia local, el manejo con antibióticos

sistémicos es la elección (250 mg de metronidazol).

Mantenimiento:

Dentro de los efectos secundarios se encuentra la creación de cráteres

interproximales los cuales persisten, y facilitan la acumulación de placa

bacteriana.

Para esto se debe realizar la corrección quirúrgica, para facilitar la

eliminación de placa bacteriana.

XI.

CARENCIAS DE VITAMINAS

Los trastornos alimentarios, son un grupo de alteraciones psicopatológicas,

relacionadas con la comida y la imagen corporal que se manifiestan a través de

un comportamiento alimentario distorsionado o caótico. Requerimientos durante el tratamiento

La ausencia de vitamina C es contraproducente para el mantenimiento de

los tejidos y, mucho más, si éstos van a sufrir a una reestructuración, como

ocurre con los tejidos periodontales sometidos a tratamiento de ortodoncia.

MANIFESTACIONES EN LA CAVIDAD ORAL

Queilitis (agrietamiento de las comisuras)

Glositis (lengua brillante y enrojecida)

Queilosis (mucosa de la boca y garganta enrojecida y edematizada)

Lesiones en mucosa oral y lengua.

Quemazón de lengua

Gingivoestomatitis

Lengua roja e inflamada.

Tejidos gingivales inflamados.

MANEJO ODONTOLÓGICO: POSIBLES COMPLICACIONES:

Reacción alérgica a cremas dentales, enjuagues y refrescantes bucales,

colorantes en los dulces, plásticos en las prótesis dentales o en los

retenedores o ciertos medicamentos para la presión arterial (IECA)

Boca reseca, cuando se destruyen las glándulas que producen la saliva

(ver: síndrome de Sjogren).

Infecciones virales o bacterianas (incluso el herpes simple oral). Lesión por quemaduras, bordes ásperos de los dientes o por aparatos

odontológicos u otro tipo de traumas.

Niveles bajos de hierro (llamado anemia ferropénica) o de ciertas vitaminas

del complejo B, como la vitamina B12.

Afecciones cutáneas tales como el liquen plano oral, el eritema multiforme,

las úlceras aftosas, el pénfigo vulgar, la sífilis y otros trastornos.

Tabaco, alcohol, los alimentos calientes o condimentos u otros irritantes.

Infección por cándida en la boca.

Obstrucción de las vías respiratorias.

Dificultades para hablar, masticar o deglutir.

MANEJO ODONTOLÓGICO:

Si la causa de la glositis es una infección, se pueden prescribir antibióticos,

antimicóticos y otros medicamentos antimicrobianos.

Los cambios en la alimentación y los suplementos se usan para tratar la

anemia y las deficiencias nutricionales.

Evite irritantes como el alcohol, los alimentos calientes o picantes y el

tabaco para reducir cualquier molestia en la lengua.

XII.

ASMA BRONQUIAL

Enfermedad pulmonar caracterizada por la obstrucción, inflamación e

hiperrespuesta de las vías respiratorias. Es uno de los trastornos crónicos más

frecuentes en la población infantil y en los adolescentes.

Son diversos los elementos que entran en acción para desencadenar un

cuadro asmático. La mayoría son sustancias de origen y estructura química

muy variada que ingresan por vía aérea al árbol bronquial, y desencadenan en

él respuesta de alergia.

Al ingresar el alérgeno por vía aérea o sistémica, la Ig E desencadena una

serie de reacciones que conducen a la liberación de histamina, mediador

químico producido por los mastocitos, produciéndose un incremento de la

permeabilidad venular y en las secreciones bronquiales, las cuales pueden

provocar una hipotensión.

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE

A. CONSIDERACIONES Y ADECUACIONES EN LA CONSULTA

ODONTOLÓGICA.

Identificar en la historia clínica los factores desencadenantes del asma

bronquial, así como conocer la severidad de los episodios, manejo

farmacológico y las hospitalizaciones que por este motivo hubiera tenido

el enfermo.

Es importante identificar los factores desencadenantes para evitar crisis

de asma durante la consulta.

Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acabados

tanto de pisos como de paredes que retengan polvo, así como las

plantas que liberan polen.

Debe prohibirse fumar no sólo dentro del recinto sino también en la sala

de espera. También se evitará el exceso en el uso de aromatizantes o

líquidos de limpieza muy concentrados que irriten las vías respiratorias.

Está contraindicado el empleo de fármacos que desencadenen la

enfermedad, como puede suceder con el uso de ácido acetilsalicílico.

El odontólogo debe solicitar de su paciente el broncodilatador que

emplea de manera rutinaria para utilizarlo si fuera necesario, ante el

inicio de un cuadro sintomatológico.

En los pacientes con asma moderada o severa se recomienda la

inhalación del broncodilatador de manera profiláctica.

Está contraindicada la administración de anestésicos locales con

vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes que reciben

corticosteroides por vía oral como tratamiento para el asma.

Seleccionar para ellos algún otro anestésico local de los que existen en

el mercado que contenga un vasoconstrictor no adrenérgico, como la

felipresina empleada con la prilocaína.

Ante una crisis de asma el manejo debe ser dirigido para controlar el

proceso inflamatorio y obstructivo, devolver la capacidad ventilatoria y

evitar complicaciones mortales.

Los casos severos deben identificarse por el odontólogo y su personal

auxiliar, los cuales se caracterizan por disnea severa y broncospasmo

que impida una conversación, sibilancias agudas, cianosis, frecuencia

respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca

superior a ll0/minuto, con bradicardia posterior, agotamiento, confusión o

inconsciencia.

El manejo de esta situación de emergencia dependerá de la gravedad,

recomendándose:

(1) Administrar oxígeno, de 2 a 3 L/minuto.

(2) Administrar un broncodilatador beta-adrenérgico por vía inhalatoria,

como isoproterenol o adrenalina al 1:1,000. Podría considerarse ante

un cuadro severo, la posibilidad de administrar 0.1 mL de adrenalina

al 1:1,000 por vía subcutánea.

(3) Administrar corticosteroides por vía sistémica, hidrocortisona por vía

intravenosa o quizá prednisona o prednisolona por vía oral.

(4) Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente para

darle ventilación asistida cuando el cuadro asmático no ceda.

B. MANIFESTACIONES ORALES

Puede observarse sequedad de las mucosas por respiración oral, así

como por el empleo de los agonistas β adrenérgicos.

Los pacientes que utilizan corticosteroides por vía inhalatoria están en

riesgo de desarrollar candidiasis oral, por tanto debe recomendárseles

enjuagarse la boca después de utilizar este tipo de medicamentos.

El formoterol es un fármaco que produce como reacción secundaria la

alteración del gusto.

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