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Se¡ME.,a..I999

INVESTIGACION EN LACTANCIA

La Lactancia Materna en Puerto Rico: Patrones Tradicionales,Tendencias Nacionales y Estrategias para el Futuro

ANA M. PARRILLA RODRtGUEZ, MD, MPH, IBCLC; JOSÉ J. ooRRfN PERALTA, MD, MPH, FACOG

RESUMEN. La sociedad puertorriqueña haatravesado por unas profundas transformaciones enla segunda mitad del presente siglo. La industria-lización y la incorporación de la mujer a la fuerzatrabajadora del pais se han visto acompañadas de unamedicalización del proceso reproductivo y unadisminución progresiva de la prevalencia de lalactancia materna como norma cultural de laalimentación del infante. La base de datos reportadaen 1990 coloca a Puerto Rico muy por debajo de laAmérica Latina y de los Estados Unidos en elporcentaje de bebés lactados. Los autores reportansu experiencia en la promoción de la lactancia maternadurante los últimos cinco años. Los factores negativosde mayor envergadura que desincentivan el comienzoy el mantenimiento de una lactancia exitosa son de

L a lactancia materna como nonna cultural de laalimentación del infante ha sufrido profundastransfonnaciones en Puerto Rico durante el siglo

XX. En la primera mitad del siglo el patrón fue unotradicional, con una alta proporción de los infantesalimentados con leche materna por largos periodos detiempo. Este comportamiento obedecla a una sociedadprimordialmente agricola y subdesarrollada. con grandessegmentos de la población carentes de educación fonnaly acceso a servicios médicos.

A partir de 1950, Puerto Rico entró en una fase deexpansión económica e industrialización. Se comenzaron

PJOIr8m1 de S.lud de .. M8dre y el Niilo. E8C:Ue1. Gr8duc18 de SlII.t Nblica,Reciato de ClenciM ~cas. Univeníd8d de PI81O Rico

Di"';, ;x¡,..,.,.-.1ei-,cia .: A. M. P.ml'" MO. MPH. Pro.- de S8hId de laM8dre y el NiIIo. E-=ueI8 GI8du8d8 de Slh-' N~ica, RCM. UPR. A~n8Io36S067 S8JI Jun. Puerto Rico 00936-S067ConwelectJ6nico: 8O"in.J)8rri11a@dlpro.net.p-

lIcllnci- M-- en Puerto RicoPlnilll-Rodripez d_1

naturaleza social. La orientación de los médicos haciala tecnologia minusvalora los beneficios de la lactancianatural. Las estrate2ias de mercadeo de las compañiasextranjeras fabricantes de sucedáneos de lechematerna violan continuamente el L'ódigo Internacionalde Comercialización y deforman la percepción de lacomunidad sobre los beneficios de la lactancia. La faltade redes de apoyo social para la mujer trabajadoraque lacta le hace muy difícil el mantener laalimentación a pecho por el tiempo recomendado. Sepresentan algunas estrategias diseñadas y aplicadaspara ir venciendo las barreras existentes que hanreduc.ldo a niveles precarios la lactancia maternaexitosa en Puerto Rico. Palabras clave: Lactanciamaterna, Medicalización. Alimentación artificial,Educación. Puerto Rico

esfuerzos por dotar al pais de un sistema de prestación deservicios de salud que pennitiera atacar de fonDa efectivalas principales causas de morbi-mortal idad en lapoblación. Comenzó asi un proceso de medicalización eincorporación de la tecnología en todos los renglones dela salud, incluyendo por supuesto los servicios en saludreproductiva. No hay que negar que estos esfuerzoslograron mejorar de forma muchas veces dramática losindicadores claves de salud del pueblo puertorriqueño.En el campo de la alimentación del infante, sin embargo,la medicaJización del proceso reproducrivo provocó elaumento en el uso de leche artificial y el progresivoabandono del amamantamiento. El lactar se convirtió enalgo obsoleto y hasta primirivo, algo propio de épocaspasadas a las cuales nadie quería regresar. Becerra hadescrito como el 59 porciento de los nacidos antes de 1960recibieron leche materna alguna vez (duración promediode 7.8 meses), mientras que ésto se redujo a tan solo 25porciento para la cohorte de nacidos de 1970 a 1974(duración promedio de 4.9 meses) (1).

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Este patrón cambiante era, desde luego, de gran agradopara las compañlas fabricantes de sucedáneos de la lechematerna, las cuales multiplicaron sus ganancias en lacreciente economla puertorriquefta. Las escuelas deformación de médicos y otros profesionales de la salud,por otro lado, no ofrecieron un muro de contención paraimpedir esta clara desviación de lo ideal en cuanto a laalimentación del infante. Produjimos asl toda unageneración de obstetras, pediatras y enfermeras quemenospreciaron la lactancia y promovieron gustosamentela propaganda que le presentaban las compai\las de lecheartificial.

El abandono de la lactancia como norma cultural de laalimentación del infante fue de tal magnitud que elporciento de bebés amamantados en Puerto Rico aprincipios de la década del ochenta (38 porciento) eramas bajo que los porcientos reportados por los otros paiseslatinoamericanos (74 a 97 porciento) y el reportado paralos Estados Unidos (54 porciento) (1).

Aunque los últimos años han visto el comienzo de undespertar en la comunidad, especialmente entre lasmujeres de mayor nivel educativo, en cuanto a los peligrosde la alimentación artificial y los enormes beneficios dela lactancia materna, la realidad cultural en nuestro pafsen este momento es que hemos producido al menos dosgeneraciones que padecen de la cultura del biberón y quela mayor parte de nuestros profesionales de la salud queprestan servicios a la población en edad reproductiva noposeen los conocimientos ni las destrezas minimas sobrela lactancia. La Encuesta de Salud Reproductiva realizadaen Puerto Rico en 1995-96 revela que aunque el 61.63%de las madres inician la lactancia ésta tiene una medianade duración de solamente 3 semanas (2). Es importanteseñalar que esta eocuesta no diferenció el tipo de lactancia,por lo que estos datos no son para una lactancia exclusiva.Becen-a, por otro lado, señala que para el I ~8O-82 solo el4.1 % de las madres lactaba exclusivamente (1). El diseñoe implantación de estrategias efectivas que puedancambiar este paradigma equivocado requiere, por lo tanto,de un análisis y comprensión cabal del marco ideológicosobre el que se ha construido el esquema que apoya ypromueve la alimentación artificial del infante.

Factores que Estimulan la AlimentaciónArtificial

Lajoven madre embarazada que expresa deseo de lactara su bebé por nacer probablemente reciba poco, o ningún,estimulo de su propia m~. Después de todo esta últimaprobablemente no lactó y participa de la idea que lactares cosa "de antes". En todo caso le ofrecerá un apoyosimbólico a su bija, convencida de que esa idea se le pesará

Lamncil MItemI en ~ RiaIPlrrilll.Rodriluez et 11.

pronto. El obstetra, la enfennera y el pediatra, por otrolado, le ofrecerán, como máximo, un apoyo tibio a la idea,pero no serán capaces, por ignorancia, de enseñarle lasdestrezas necesarias para ejecutar felizmente el artefemenino de amamantar. Con tan pobre red de apoyo noes sorprendente que tantas madres jóvenes abandonenrápidamente la idea de lactar a su bebé.

La visión de la glándula mamaria como un objeto sexualmas que como la fuente de alimentación del infante esotro problema. La sociedad occidental moderna estimula,por diversos medios, la sexualidad pero se escandaliza alver a una madre lactando en público (3). Son muchos loscasos de madres a quienes se les ha solicitado queabandonen un lugar público porque están lactando y hasido incluso necesario legislar en quince estadosnorteamericanos paJa proteger a la madre y a su bebéestableciendo que la lactancia no es un comportamientocriminal (4). jlncreíble distorsión de la percepción de unosórganos cuya función es principalmente de nutrición yque han existido, según evidenciado en fósiles, por másde 65 millones de años! (3).

Varios factores socioeconómicos y legales impactannegativamente la lactancia materna y favorecen laalimentación artificial. Por un lado la Ley de MadresObreras de 1942, que provee para una licencia dematernidad hasta de siete semanas en el periodo postnatal,establece que el sueldo a pagarse a la mujer tr2bajadoradurante ese tiempo será solamente la mitad del salariohabitual de ésta. Este factor induce a muchas madres aregresar al trabajo antes paJa poder volver a recibir susueldo completo. Aunque ésta y otras leyes proveenprotección ala mujer b'abajadora durante y después de suembarazo, no existe actualmente en Puerto Ricolegislación ni hubo, hasta 1995, polftica de gobierno queapoye la lactancia (5).

Becerra ha reportado, por ob'a parte, que el nivel deeducación de la madre está directamente relacionado conla probabilidad de que ésta inicie el amamantamiento desu bebé ( I ). Este dato inmediatamente señala el problemaque las madres de menos nivel educativo, variablefntimamente ligada al nivel socioeconómico, son las quecon menos probabili~d le ofrecerán a sus infantes laoportunidad de esta gestión tan importante para lapromoción de la salud y la prevención de enfennedades.Aún entre las más educadas en Puerto Rico, sin embargo,la duración del amamantamiento ha experimentado undescenso en años recientes (1 ).

Las esb'ategias de mercadeo y promoción de ventas delas compañías fabricantes de sucedáneo s de la lechematerna se han convertido en un grave obstáculo paJa lalactancia exitosa. Desde principios de siglo estascorpol'.:iones persiguieron controlar el mercado mundial

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y lograron, para fines de la segunda guerra mundial,convertir la alimentación a botella en la norma en losEstados Unidos y Europa (4). Puerto Rico, girando dentrode la esfera económica y política de los Estados Unidosdesde 1898, no podia quedar exento de ésto. Parrillaencontró, en 1994, que todos los hospitales privados enPuerto Rico reciben donaciones de fórmula. equipo ydinero de las compañías fabricantes de leche artificial,que sólo en el 40 porciento de los hospitales públicos sedistribuye material educativo a las madres que indique lasuperioridad de la leche materna sobre las fórmulas, yque en dos terceras partes de los hospitales privados elpersonal recibe obsequios y material educativo de lasmanufactureras de leche artificial. Más del 40 porcientode los hospitales privados y el 60 porciento de loshospitales públicos exhiben anuncios o carteles de madresalimentando a sus hijos con botella y anunciandoproductos sustitutos de la leche materna (6).

En un artículo publicado en una revista de San Juan en1996 las autoras reportaron que varios ejecutivos dehospitales privados reconocieron que las donaciones deestas corporaciones contribuyen a proteger la salud fiscalde sus instituciones. Uno de ellos apuntó que una de estascompañías aporta el 20 porciento del presupuesto anualde su sala de recién nacidos. A cambio de ésto el hospitalusa solamente esa marca de leche artificial, dándole a lasmadres la idea de que ésta es mejor (7).

por esta razón, el gobierno federal ha tomado medidaspara que las oficinas del plan WIC tengan programasactivos para fomentar la lactancia materna (5). Losresultados de esta estrategia han sido hasta ahora modestospero prometedores. El Programa WIC de Puerto Rico tieneuna coordinadora en lactancia materna que colaboraestrechamente con los adiestramientos en lactanciamaterna que ofrece el Programa de Salud de la Madre yel Niño de la Escuela Graduada de Salud Pública. Unestudio realizado por el programa WIC del estado deCalifornia ha demostrado que hay ahorros sustanciales

t...:IIlM:iI MIIaM al PIICfto Rico

PalTilla.Rodrlauez et al.

para el programa cuando se estimula la lactancia materna.Además de los ahon'Os en el costo de la leche, los ahon'Osse logran debido a la disminución de la morbilidad ymortalidad entre los niños lactados (8). Riordan estimaque se requieren alrededor de $2.7 millones de fondosfederales para que el programa WIC provea leche artificiala los niños ~e no son amamantados (9).

Mencionamos en la sección inicial de este trabajo comolas escuelas de profesionales de la salud no habían podidocontener el avance de la alimentación artificial en PuertoRico. Velasco reportó en 1994 su estudio sobre el númerode horas lectivas ofrecidas en Puerto Rico a los estudiantesde medicina, enferrneria y salud pública en el tema de lalactancia materna. Para los de medicina el total ocupabael 0.11 porciento de las horas contacto, para los deenferntería el O. 13 porciento y para los de salud pública(concentración en salud de la madre y el niño) tan sólo el0.49 porciento (10). Meaux estudio en 1997 el nivel deconocimiento hacia la lactancia materna en un grupo demédicos de 00s hospitales privados en San Juan. Encontróque la mayoría de estos tenía un nivel bajo deconocimientos sobre la lactancia, un desconocimientosobre los beneficios de la lactancia y prácticas inadecuadasal asesorar a sus pacientes (11 ).

Las barreras hospitalarias creadas por los reglamentosy las actitudtS del ~naI en las instalaciones de serviciosde salud afectan negativamente la lactancia. Parrillaencontró que en el 1994 nueve de cada diez encuestadosrefirió no saber lo que es el Código Internacional deComercialización de Sucedáneos de la Leche Materna(12), ninguno de los hospitales estudiados tenía unapolftica escrita sobre lactancia materna, todos loshospitales aoostumbraban dar glucosa a los recién nacidosy solo el 22 porciento de los hospitales privados perntitíanel alojamiento conjunto de la madre y su bebé. Ningunode los hospitales públicos lo permitía (6).

Estrategias de Intervención

Los facto~ anterionnente presentados son, sin lugar adudas, diflciles de combatir. El cambio necesario enactitudes es más dificil que la distribución de infonnaciónsobre los beneficios de la lactancia materna. La capacidadpara modificar el comportamiento está influenciada porfactores culturales, económicos, educativos y psicoló-gicos. La enorme capacidad económica de lascorporaciones que fabrican f6nnulas para mercadear suproducto no puede menospreciarse. A continuación sepresentan algunas estrategias para atender este tema tan

importante.El 21 de febrero de 1995 la Honorable Secretaria de

Salud de Puerto Rico finnó el documento de Política

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Pública para la Promoción de la Lactancia Materna enPuerto Rico. Este acto culminó el esfuerzo de múltiplesprofesionales de la salud entre los cuales se contabantécnicos y ejecutivos del Departamento de Salud,coordinadores del programa WIC, educadoras en lactanciade la comunidad, médicos de la práctica privada y personalde organizaciones no gubernamentales. El documentoestablece como su primera meta el lograr que la poblaciónde Puerto Rico conceptual ice la lactancia materna comoun proceso necesario pan el logro de un buen estado desalud de la madre y el infante (5). La realización yaprobación de este documento de política públicaconstituye un paso importante y necesario pan una luchaefectiva en pro de la lactancia materna.

La promoción efectiva de la lactancia materna requierede unas estrategias de capacitación de proveedores deservicios de salud, incluyendo médicos, enfermeras,odontólogos, educadores en salud, fannacéuticos etc. Estetrabajo debe realizarse en dos frentes principales. Esnecesario, en primer lugar, revisar críticamente loscurrículos de pregrado y pos grado en las escuelasformadoras de profesionales de la salud. Esta labor debeperseguir no solamente el que se ofrezca la informacióntécnica que adiestre a los estudiantes en todo loconcerniente al inicio y mantenimiento de la lactancia,sino que sensibilice al estudiante en cuanto a los beneficiosbiológicos, psicosociales, eco lógicos y económicos de laalimentación natural del infante. La responsabilidad escompartida y el esfuerzo debe ser interdisciplinario. Elestudio de Velasco citado anteriormente describe cuanprecaria es la situación actual y cuanto queda por hacer.Killingsworth ~Iizó un plan pan la implantación de uncurrículo de lactancia materna en el Programa de Nutricióny Dietética de la Universidad de Puerto Rico. La facultaddel programa de Salud de la Madre Y el Niño de la EscuelaGraduada de Salud Pública ofrecerá el adiestramiento yla asesorfa técnica necesaria para ejecutar este plan (13).

Es importante, en segundo lugar, que se realicenesfuerzos en capacitar a los profesionales de la salud queya están fuera de las aulas y se encuentran sirviendo enlas comunidades. El mecanismo de cUBOS de educacióncontinuada constituye una buenaestrateg ia. A esos efectosla Secretaria de Salud emitió en 1998 la ordenadministrativa 129, requiriendo 3 horas minimas decapacitación en lactancia humana a todo profesional dela salud como requisito para renovar su licenciaprofesional (14). El Programa de Salud de Madres Y Niñosde la Escuela Graduada de Salud Pública, Universidad dePuerto Rjco, ha celebrado desde 1995 múltiples talleresde capacitación en manejo de la lactancia materna paramédicos, enfermeras y otros profesionales en todas lasregiones de salud con una matrícula que ya sobrepasa los

Lx1Incia Mllema m PIIcno RM:oParrilla-RodriJuez elll.

2.500 asistentes. En mayo de 1999. 49 profesionales dela salud obtuvieron el Certificado de Educadores enLactancia Materna al aprobar el cu~ de Capacitaciónen Educador en Lactancia Materna. El mismo lo ofrecerála facultad del Programa de Salud de Madres y Niños dela Escuela Graduada de Salud Pública dos veces al año.Todos estos talleres ya comienzan a rendir algunos frutos.En algunas localidades los profesionales que han tomadoestos talleres han iniciado esfuerzos para modificar laspdctica hospitalarias que son barreras para el inicio dela lactancia. Hemos observado cambios significativos enactitud y la transfonnación de muchos profesionales dela salud en agentes de cambio en pro de la lactancia. Laevaluación cientifica del impacto pennanente de estostalleres de capacitación aguarda por un estudio rigurosoque deberá emprenderse en breve.

La capacitación directa de la comunidad es vital.Después de todo es la comunidad bien infonnada la quemueve y guía al sistema de servicios de salud hacia lasatisfacción máxima de sus necesidades percibidas. A esosefectos, nuestro programa, en conjunto con el Hospitaldel Maestro y Lactamar - Instituto de Lactancia Materna,

lleva a cabo semanalmente clases de orientación ycapacitación para parejas en cuanto a los beneficios de lalactancia para la madre y el bebé y los peligros de laalimentación artificial. Se reúnen mensualmente dosgrupos de apoyo para familias que practican elamamantamiento. el impacto de estos grupos en lapromoción y apoyo de la lactancia ha sido estudiado porBotello (15). El Comité para la lactancia Materna.compuesto por varias organizaciones gubernamentales.no-gubemamentales y privadas, organiza anualmente lacelebración de la Semana de la Lactancia Materna enPuerto Rico, impactando direc;tamente alrededor de 3.000personas todos los años.

La importancia de la educación fonnal de niños yjóvenes en lactancia materna es vital para la adquisiciónde conocimientos y actitudes correctas que fomenten uncambio hacia la cultura del amamantamiento (16).Concientes de ésto se ha realizado un esfuerzo conjuntoentre el Departamento de Educación, el Programa w~ yel Programa de Salud de Madres y Niños de la EsclelaGraduada de Salud Pública. para adiestrar alrededor de600 maestros del sistema de educación pública del paísen lactancia humana y amamantamiento. Ésto penntiráincluir el tema de lactancia materna en todos los nivelesdel cunículo del Departamento de Educación.

En el esfuerzo por capacitar a la mujer es necesarioconocer el entorno laboral en que ésta se mueve. En PuertoRico una de cada tres mujeres de 16 aftos de edad o másse encuentra económicamente activa. ya sea emp~ obuscando empleo. De éstas, el 60 porciento trabaja e. el

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sector privado contra un 38 porciento en el sectorgubernamental (17). Con un porciento tan alto de mujeresempleadas del gobierno es menester entonces que seatienda el papel que está jugando el gobierno patrono encuanto a facilitar o entorpecer la lactancia. Los esfuerzosque deben dirigirse a estimular y favorecer reglamentaciónobrero-patronal que fomente el mantenimiento de lalactancia materna (derecho a receso para lactar en el tallerde trabajo, horarios flexibles para la nueva madre,instalaciones para cuido infantil en el taller de b'8bajo etc.)cubrirían a un gran número de madres lactantes si se lograimplantarla para los empleados públicos. Ésto a su vezestimularía al sector privado a seguir la misma ruta. ElProyecto 127 de la Cámara de Representantes de PuertoRico pretende crear una licentia de lactancia para madresobreras con el fin de otorgar una hora por jornada detrabajo de ocho horas a madres obreras para la extracciónde leche materna hasta doce meses después del parto. Esteproyecto fue aprobado sin votos en contra en 1997, perodesgraciadamente duerme desde entonces el suefto de losjustos en el Senado de Puerto Rico, cuyo presidente haaceptado que ha recibido presiones de las organizacionesque representan a los industriales.

Es necesario además un esfuerzo concertado para lograrlegislación de avanzada que cobije los derechos de lamadre y su bebé a disfrutar de un medio 8n1biente quefavorezca la lactancia en el hospital, en la comunidad yen el centro de trabajo. El marco de referencia debe ser elde la Iniciativa Hospital Amigo del Nifio (lHAN), esfuerzoauspiciado por la OMS y UNICEF (18, 19). En ese renglónya se ha logrado que el Senado de Puerto Rico apruebeunánimemente en 1998 el P del S 739 para implantar laPolltica Pública del Gobierno de Puerto Rico para laPromoción de la Lactancia Materna y crear la Coaliciónpara la PromociÓn de la Lactancia Materna en Puerto Rico.En este momento el proyecto se encuentra en la Cámarade Representantes para su discusión.

En un esfuerzo por regl8n1entar la venta, distribución ypromoción de las leches artificiales a tenor con el CódigoInternacional de Comercialización de Sucedáneos deLeche Materna, se presentaron en la Cámara deRepresentantes, en 1997, los proyectos 959,960 y 961.Estos proyectos no fueron aprobados.

Como puede verse, es mucho el trabajo que hay quehacer. Los recursos humanos y financieros con que secuenta para la tarea son pocos, y el poder económico deladversario, las corporaciones fabricantes de sucedáneosde la leche materna, es inmenso. Pero las señales de lostiempos están a nuestro favor. La mujer está exigiendomayor protagonismo en su proceso reproductivo, el nivelde conciencia en cuanto 8 los beneficios de la lactanciaestá aumentando y hay cada vez más personas

Lacllncil MltemI en Puerto RicoP.rrilla-Rodrfauez et 11.

preocupadas con los efectos adversos provocados por laleche de fórmula. El elemento económico y ecológicotambién incide sobre la posición de la comunidad encuanto a la mejor alimentación para el recién nacido. Notenemos duda que pronto el triunfo será de la lactancia y,por ende, de la madre, de su bebé y de toda la sociedad

puertorriqueña.

Abstract

The Puerto Rican society has gone through profoundtransfonnations during d¡e past 50 years. Industrializationand the incorporation ofwomen into the labor force havebeen accompanied by medicalization ofthe reproductiveprocess and a progressive reduction in the prevalence ofbreastfeeding as the cultural norm for nutrition of infants.The data base for 1990 places Puerto Rico significantlybelow Latin America and the United States in thepercentage of breastfed infants. The authors report dteirexperience in die promotion of breastfeeding during thelast 5 years. The principal negative factors which hinderthe beginning and maintenance of successfulbreastfeeding are of a social nature. The orientation ofphysicians towards technology underrates the benefits ofbreastfeeding. The marketing strategies of thecorporations which manufacture artificial mil kcontinuously violate the Intemational Code for MarketingofBreast Milk Substitutes and disfigure the cornmunity'sperception on the benefits of breastfeeding. The lack ofsocial and legal SUPPOrt for the breastfeeding workingmother frequently prevents her from carrying outsuccessful breastfeeding for d¡e recommended period oftime. Strategies are presented for the overtum of fueexistent barriers which have reduced breastfeeding inPuerto Rico tn d¡e present precarious levels.

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