Inventario estructurado de simulación de síntomas SIMS

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    INTERPSIQUIS. -1; (2008)

    Inventario estructurado de simulacin de sntomas SIMS. Una medida de screening de simulacin de

    sntomas psicopatolgicos y neuropsicolgicos.

    Hctor Gonzlez Ordi*; Pablo Santamara Fernndez**.

    * Universidad Complutense de Madrid

    ** TEA Ediciones, Espaa

    PALABRAS CLAVE: SIMS, Autoinforme, Simulacin, Forense, Mdico-legal.

    (KEYWORDS: SIMS, Self-report, Malingering, Forensic settings, Medicolegal settings.)

    VERSIN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/psiquiatria_legal/34494/[25/2/2008]

    Resumen

    El Inventario estructurado de simulacin de sntomas, SIMS (Structured Inventory of MalingeredSymptomatology), es una medida de autoinforme que consta de 75 tems de verdadero-falso que sirven comoscreening para la deteccin de patrones de simulacin de sntomas psicopatolgicos y neuropsicolgicos.

    Estudios previos con esta prueba han mostrado altas tasas de deteccin de sujetos simuladores en contextosclnicos, medico-legales y forenses (Widows & Smith, 2005; Edens, Poythress y Watkins-Clay, 2007). En laadaptacin espaola se est estudiando su fiabilidad y convergencia con otras pruebas reconocidas (MMPI-2,MCMI-III), con diseos de anlogos y de simulacin y con el diagnstico de expertos. En esta comunicacinse presentan parte de los resultados preliminares obtenidos con muestra no-clnica. Se analiza la capacidad delSIMS para discriminar entre sujetos instruidos para simular sntomas psicopatolgicos y neuropsicolgicos(n=113, 70% mujeres) y sujetos instruidos para dar una respuesta honesta (n=116, 75% mujeres). Se muestranlos resultados obtenidos de fiabilidad, sensibilidad y especificidad. Los ndices obtenidos han sidosatisfactorios tanto en fiabilidad (coeficiente alfa del total igual a 0.96) como de sensibilidad y especificidad(>0.90). Estos resultados preliminares respaldan el uso de la adaptacin espaola del SIMS como instrumentode screening para la deteccin de la simulacin.

    Abstract

    The Structured Inventory of Malingered Symptomatology - SIMS is a 75-item true/false screening self-reportinstrument designed to assess malingered psychopathological and neuropsychological symptoms. Previousstudies have shown high rates of detection of malingering in clinical, medicolegal, and forensic settings(Widows y Smith, 2005; Edens, Polythress y Watkins-Clay, 2007). Regarding the Spanish adaptation of theSIMS, studies are conducting to determine its reliability, predictive accuracy, and convergent validity relatedto well-established multiscales personality inventories (MMPI-2, MCMI-III), by using analogue, clinical, andknown-groups designs. This paper presents preliminary results on a non-clinical sample and analogue designprocedure to test the discriminating capacity of the SIMS between faking-bad instructed subjects (n = 113,

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    Introduccin

    El concepto de simulacin se incorpora como entidad clnica diagnstica en la tercera edicin del ManualDiagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales editado por la Asociacin Americana de Psiquiatra en1980, el DSM-III; actualmente, en el DSM-IV-TR, se incluye dentro de la seccin dedicada a problemasadicionales que pueden ser objeto de atencin clnica . As, se entiende por simulacin (Z76.5) la produccinintencional de sntomas fsicos y/o psicolgicos falsos o exagerados motivados por incentivos externos. Lasimulacin implica la existencia de RECOMPENSAS EXTERNAS (cobro de seguros e indemnizaciones,etc.), a diferencia de los trastornos facticios, y se realiza CONSCIENTE Y DELIBERADAMENTE, adiferencia de los trastornos somatomorfos (American Psychiatric Association, 2000).Resnick (1997) clasifica los distintos tipos de simulacin en simulacin pura o la fabricacin completa de lasintomatologa, simulacin parcial, la ms comn, que es la exageracin de sintomatologa preexistente o lareferencia al mantenimiento de sntomas que ya haban remitido y, finalmente, imputacin falsa o el hecho deque la sintomatologa es falsamente atribuida a un acontecimiento traumtico (v.g. abusos sexuales en lainfancia; accidente automovilstico, etc).Diversos estudios han tratado de determinar la incidencia de la simulacin, aunque ciertamente resulta difcilproporcionar datos precisos debido a que existe una gran variabilidad en funcin del campo de estudio o lapatologa que se aborda en cuestin. Se estima que existe alrededor de un 17,4% de prevalencia de lasimulacin en el mbito forense (Rogers, Salekin, Sewell, Goldstein y Leonard, 1998), entre un 20% y un30% relacionado con lesiones orgnicas de diversa ndole (Less-Haley, 1997; Mittenberg, Patton, Canyock yCondit, 2002), un 11% referido a lesiones craneales (Martens, Donders y Millis, 2001), y alrededor de un 30%relacionado con la valoracin de la discapacidad (Mittenberg, Patton, Canyock y Condit, 2002).

    Samuel y Mittenberg (2006) destacan aquellos aspectos que contribuyen a la sospecha de presencia desimulacin en el contexto mdico-legal:

    1. Motivacin y circunstancias

    - Incentivos econmicos- Solucin a problemas socioeconmicos- Conducta antisocial- Insatisfaccin profesional- Conflictos laborales

    - Situacin cercana a la jubilacin- Historia previa de engao, simulacin o actos deshonestos

    2. Sintomatologa

    - Presencia de sntomas atpicos o inusuales.- Exageracin de la sintomatologa, el dao y la lesin preexistentes.- Resultados en los tests psicolgicos.- Sintomatologa incongruente con el curso normal de la enfermedad.

    3. Presentacin ante la entrevista

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    - Admitir la simulacin.- Falta de cooperacin con el evaluador y con la divulgacin de la informacin.- Discrepancias entre los datos de la entrevista y la historia clnica o la documentacin preexistente.

    4. Actividad/conducta fuera de la entrevista

    - Actividad laboral durante el perodo de reclamacin- Realizacin de actividades ldicas, no relacionadas con el trabajo.- Buen funcionamiento excepto en aquello relacionado con el desempeo de la actividad laboral.- Falta de compromiso con el tratamiento.- Estar bajo vigilancia

    Aunque debido a la complejidad de la respuesta de simulacin resulta adecuado realizar una evaluacinmultimtodo/multisistema, en la que los esfuerzos se dirigirn a analizar las inconsistencias delcomportamiento del sospechoso de simulacin sin centrarse en un nico indicador como elemento decisivo(vase por ejemplo Gonzlez Ordi y Gancedo Roj, 1999; Rogers y Shuman, 2000), la realidad emprica esque los instrumentos de evaluacin mediante autoinforme ocupan un lugar preponderante en la deteccin de lasimulacin (Inda et al., 2005; Samuel y Mittenberg, 2006).

    Segn Baer, Rinaldo y Berry (2003), entre los instrumentos ms consolidados se encuentran, entre otros, elInventario Multifsico de Personalidad de Minnesota MMPI-2- (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen yKaemmer, 1999; Gonzlez Ordi e Iruarrizaga Dez, 2005), el Personality Assessment Inventory PAI-(Morey, 1991), la Structured Interview of Reported Symptoms SIRS- (Rogers, 1986; Rogers, Bagby yDickens, 1992), y el Structured Inventory of Malingered Symptomatology SIMS- (Smith, 1997; Smith yBurger, 1997; Widows y Smith, 2005).En su mayora, estos instrumentos pretenden detectar con mayor o menor precisin patrones de malaimagen o estilos de respuesta sobredimensionados, o bien patrones sintomatolgicos infrecuentes oexcepcionales, improbables y bizarros; en otras palabras, detectar la tendencia del sujeto a crear la impresin

    deliberada de sufrir alguna alteracin o deterioro mediante la exageracin o fabricacin de sntomas yproblemas, maximizando las caractersticas negativas de si mismo (Baer, Rinaldo y Berry, 2003).Las estrategias de investigacin que mayor solidez han demostrado en el estudio de la simulacin son losdiseos de investigacin con anlogos y known-groups , especialmente si se utilizan combinadamente(Rogers y Bender, 2003).En los estudios anlogos, los participantes son asignados de manera aleatoria a las condiciones experimentalesde simulacin y de control , recibiendo instrucciones especficas acerca del estilo de respuesta a adoptaral responder a las pruebas de evaluacin, actuando como si en el caso del grupo de simulacin. En este tipode estudios, es recomendable emplear tambin una muestra clnica para determinar si las diferencias se debena la simulacin o a la existencia de una determinada patologa. Sin embargo, este tipo de diseo adolece dealgunas limitaciones: adems de no perseguir una compensacin econmica (generalmente) o al menos no

    resultar tan relevante para el individuo como en situaciones naturales (Calhoun et al., 2000; Edens et al., 1989;Frueh y Kinder, 1994), los sujetos no tienen tanta experiencia en estos protocolos de evaluacin puesto que nohan sido reiteradamente evaluados, no han observado a otros pacientes, y no disponen de tanto tiempo parapreparar su evaluacin (Strauss et al., 2002; Vickery et al., 2001). As, los estudios anlogos tienen unaelevada validez interna pero limitada validez externa.La segunda estrategia se denomina Known-Groups y se basa en que un grupo de personas identificadas oclasificadas como simuladores, mediante jueces independientes, se comparan con pacientes clnicos y/osujetos controles. En este caso, los estudios presentan alta validez externa y una menor validez interna.Adicionalmente, aunque existen muy pocos estudios a tal efecto, resultara interesante combinar lasestrategias de estudios anlogos y known-groups, incluyendo adems un grupo control y una muestra clnicarepresentativa de referencia sobre la patologa fsica y/o psicolgica objeto de simulacin, para estudiar

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    ampliamente el espectro de respuestas posibles pertinentes: desde la respuesta honesta del grupo control,pasando por la simulacin pura, propiciada por los estudios anlogos, mediatizados por la respuesta de lossimuladores reales en comparacin con los resultados obtenidos por una muestra clnica honesta de referencia.El presente estudio constituye un estudio exploratorio acerca de la existencia de perfiles diferenciales entresujetos simuladores y sujetos honestos a la hora de responder a pruebas de evaluacin mediante autoinforme,en concreto a una prueba especfica para el screening de simulacin de ltima generacin y que est

    proporcionando resultados satisfactorios en cuanto a la validez predictiva se refiere (ver apartado de instrumentos ), el Structured Inventory of Malingered Symptomatology SIMS (Widows y Smith, 2005).A su vez, presentamos los primeros datos psicomtricos obtenidos con la traduccin y adaptacin al castellanodel SIMS; esta adaptacin al castellano, el Inventario Estructurado de Simulacin de Sntomas, se estllevando a cabo por parte de los dos primeros autores de este manuscrito y ser prximamente publicada enTEA ediciones.Aqu presentamos datos de carcter preliminar utilizando el paradigma de diseo anlogo o de simulacin;esto es, se emplean sujetos normales, estudiantes universitarios, que reciben instrucciones especficas acercadel estilo de respuesta a adoptar al cumplimentar el SIMS, unos respondiendo de manera honesta, mientrasque otros lo haran como si fuesen simuladores. Este paradigma permite estudiar estilos de respuestarelacionados con la simulacin pura, en trminos de Resnick (1997), lo que nos da la oportunidad de explorarcmo se comportara el instrumento en las mejores condiciones de simulacin posibles.

    Mtodo

    Participantes

    En el estudio participaron 229 personas, 164 mujeres (71.6%) y 65 varones (28.4%), todos ellos estudiantesuniversitarios procedentes de distintas universidades madrileas (Universidad Complutense de Madrid,Universidad Autnoma de Madrid y Universidad Alfonso X el Sabio), con edades comprendidas entre los 17y 25 aos (M=19.98, Sx=1,95).Los sujetos de la muestra fueron asignados aleatoriamente a dos grupos independientes, respuesta honestay simuladores de mala imagen o simplemente simuladores .

    Una vez contrastadas las diferencias en cuanto a la proporcin de varones y mujeres en ambos grupos, secomprob que no existan diferencias estadsticamente significativas en cuanto a la distribucin por sexo enambos grupos se refiere (z=1.1614 14) quepresenta el sujeto y cinco escalas especficas referidas a la simulacin de sntomas de distintos trastornospsicopatolgicos y neuropsicolgicos:

    1. Psicosis (P): evala el grado en que el sujeto presenta sntomas psicticos inusuales o extravagantes que noson tpicos de la patologa psictica real. Punto de corte > 1.

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    2. Deterioro Neurolgico (NI): evala el grado en que el sujeto presenta sntomas de tipo neurolgico ilgicoso muy atpicos. Punto de corte > 2.3. Trastornos Amnsicos (AM): evala el grado en que el sujeto presenta sntomas relacionados con trastornosde memoria que son inconsistentes con los patrones de deterioro producidos por disfuncin o dao cerebralreal. Punto de corte > 2.4. Baja Inteligencia (LI): evala el grado en que el sujeto exagera su dficit intelectual al fallar preguntas

    sencillas de conocimiento general. Punto de corte > 2.5. Trastornos Afectivos (AF): evala el grado en que el sujeto informa de sntomas atpicos de depresin yansiedad. Punto de corte > 5.

    El SIMS ha mostrado poseer una satisfactoria consistencia interna (Coeficiente Alfa de Cronbach), tanto parael total de la prueba (.88) como para sus cinco subescalas: .82 para Psicosis, .83 para Deterioro Neurolgico,.83 para Trastornos Amnsicos, .85 para Baja Inteligencia y .86 para Trastornos Afectivos (Widows y Smith,2005).Respecto a su validez predictiva, diversos estudios han sealado que el SIMS resultara muy til comoherramienta de screening para la deteccin de simulacin. Merckelbach & Smith (2003) sealan que el SIMSposee una sensibilidad de .93, una especificidad de .98, PPP de .90 y NPP de .98, considerando el punto decorte >16 puntos. Un ao antes y considerando el mismo punto de corte, Lewis, Simcox & Berry (2002)encontraron una mayor sensibilidad (1.00) y NPP (1.00) pero una menor especificidad (.61) y PPP (.54). Msrecientemente, Edens, Poythress & Watkins-Clay (2007), considerando el punto de corte >14 puntos que es elque proponen los autores de la prueba y el que nosotros tambin adoptamos, obtuvieron una alta sensibilidad(1.00) y una moderada especificidad (.52), con un AUC de .90.

    Procedimiento

    Una vez establecidos los dos grupos independientes, cada uno reciba instrucciones para cumplimentar elInventario Estructurado de Simulacin de Sntomas:

    - El grupo honesto era instado a responder de manera honesta:

    A continuacin se os va a aplicar una batera de pruebas de autoinforme para evaluar distintas emociones.Tratad de contestarla con la mayor sinceridad posible .- El grupo simulador reciba las siguientes instrucciones:

    A continuacin se os va a aplicar una batera de pruebas de autoinforme para evaluar las distintas emociones.Imaginad que hemos tenido un accidente, y aunque no tenemos grandes secuelas, hemos solicitado unaindemnizacin econmica. Nos van a evaluar para comprobarlo, y deseis mostrar una imagen ms afectadaque la realidad, sin que se note, pues de ello depender dicha indemnizacin. Nos gustara que contestaseis ala prueba sin perder de vista esta intencin, pero tratando de que vuestra respuesta sea lo ms convincenteposible, es decir, evitando otorgar la mxima puntuacin a todos los tems .

    Resultados

    Todos los anlisis estadsticos han sido realizados con la aplicacin informtica SPSS v.12.0 para Windows.Diferencias intergruposEn la tabla 1 pueden verse los estadsticos descriptivos (media y desviacin tpica) referidos a laspuntuaciones medias obtenidas por el grupo control y mal simulador , para todas las escalas delInventario Estructurado de Simulacin de Sntomas - SIMS. En la tabla 2 aparecen los resultados de la pruebat de Student aplicada para estudiar si las diferencias entre medias resultan estadsticamente significativas o nocon un intervalo de confianza del 99% (IC 99%).

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    Tabla 1: Puntuaciones (media y desviacin

    tpica) obtenidas por el grupo control y elgrupo simulador en todas las escalas del SIMS

    Tabla 2: Diferencia entre medias entre el grupo control y el grupo malsimulador para todas las escalas del SIMS

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    Los resultados indican que el grupo simulador obtuvo puntuaciones medias notablemente ms elevadas que elgrupo control en la escala total de simulacin (SIMS-TOTAL), 33.25 versus 8.29 respectivamente, siendo ladiferencia encontrada entre ambas puntuaciones estadsticamente significativa (t= 20.117, p< .0001). Ladiferencia entre las puntuaciones medias de ambos grupos es muy notable, ya que se trata de una diferencia dems de 24 puntos en el total de la escala, en concreto de 24.955 puntos, con un IC 99% que oscila entre28.193 y 21.716.

    Similares resultados hemos obtenido para cada una de las escalas. Respecto a la simulacin de trastornospsicticos, el grupo simulador obtuvo puntuaciones medias ms elevadas que el grupo control, 5.19 versus .59respectivamente. La diferencia entre medias resulta estadsticamente significativa (t= 10.779, p< .0001),siendo dicha diferencia de 4.600 (IC99%, 5.714 - 3.485). Para la simulacin de trastornos neuropsicolgicos,el grupo simulador obtuvo tambin puntuaciones ms elevadas que el grupo control, 7.45 versus .90respectivamente. Esta diferencia resulta estadsticamente significativa (t= 19.273, p< .0001), con unadiferencia de 6.555 (IC99%, 7.443 - 5.667). Para la simulacin de trastornos amnsicos, el grupo simuladorobtuvo una vez ms una puntuacin media de 6.68 frente a 1.02 del grupo control. La diferencia entre mediasresulta estadsticamente significativa (t= 14.089, p< .0001), siendo la diferencia de 5.664 puntos (IC99%,6.714 - 4.614). Para la simulacin de baja inteligencia, el grupo simulador obtuvo una puntuacin media mselevada que el grupo control, 4.48 versus 1.91. La diferencia entre medias resulta estadsticamentesignificativa (t= 8.745, p< .0001), siendo dicha diferencia de 2.573 puntos (IC99%, 3.340 - 1.806).Finalmente, para la simulacin de trastornos afectivos, escala ms relevante para el presente estudio, ladireccin de los resultados es similar; el grupo simulador obtuvo puntuaciones ms elevadas que el grupo C,9.44 versus 3.88, tambin estadsticamente significativa (t= 20.226, p< .0001), siendo dicha diferenciasuperior en 5 puntos, 5.563 (IC99%, 6.278 - 4.848).Las grficas 1 y 2 reflejan grficamente los resultados referidos a las puntuaciones obtenidas por los grupossimulador y control en el SIMS.

    Grfico 1: Puntuaciones medias obtenidas por los grupos simulador y controlen la escala general (Total) del SIMS

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    Grfico 2: Puntuaciones medias obtenidas por los grupos simulador y controlen las escalas de simulacin del SIMS (P, NI, AM, LI, AF)

    Como puede apreciarse por los resultados, los sujetos simuladores presentan, siguiendo las instruccionesadministradas en el protocolo de esta investigacin, puntuaciones ms elevadas que el grupo control en todaslas escalas de simulacin evaluadas por el SIMS. Aunque todas las diferencias son muy marcadas,estadsticamente significativas al 1 por 10.000, hemos de resaltar las dos que resultan ms relevantes a nuestroestudio, la escala de puntuacin total y la de trastornos afectivos. Ambas presentan las diferencias msmarcadas, ms de 20 puntos entre ambos grupos.Teniendo en cuenta que el protocolo administrado al grupo simulador contena instrucciones explcitasreferidas a la exageracin de sntomas y que las secuelas del accidente eran ms emocionales que fsicas, las

    escalas ms marcadas presentan un patrn consistente con la patologa a simular. La existencia de un patrnde consistencia de las escalas del SIMS con la patologa simulada ha sido sealado anteriormente por otrosautores (Smith y Burger, 1997; Merckelbach & Smith, 2003).

    Consistencia interna

    Con el fin de establecer los niveles de consistencia interna del SIMS, calculamos los valores del coeficienteAlfa de Cronbach para la puntuacin total y las cinco subescalas de la prueba, obteniendo valores generalesmuy satisfactorios, en algunos casos superiores a los ofrecidos en la versin original de Widows y Smith(2005). En la tabla 3 aparecen reflejados los valores del Alfa de Cronbach de la versin original encomparacin con los datos obtenidos en este estudio.

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    Tabla 3: Consistencia Interna (Coeficiente alfa de Cronbach) del SIMS

    Validez predictiva

    Realizamos anlisis mediante las curvas ROC para examinar la utilidad del SIMS como herramientapredictiva a la hora de discriminar entre sujetos simuladores versus sujetos honestos.En la Tabla 4 aparecen los principales resultados referidos a la validez predictiva del SIMS. Hemos mantenidolos puntos de corte recomendados por los autores de la prueba (Widows y Smith, 2005) y nos hemos centradoen los ndices de sensibilidad (el grado con que el SIMS detecta adecuadamente a los simuladores),especificidad (el grado con que el SIMS excluye correctamente a los sujetos honestos) y el valor del rea bajola curva AUC (la probabilidad de que los sujetos seleccionados aleatoriamente como simuladores presentarnpuntuaciones ms elevadas en el SIMS que los sujetos seleccionados aleatoriamente como honestos o nosimuladores).Los datos indican que la versin en castellano del SIMS presenta una adecuada validez predictiva que permitesugerir el empleo de este instrumento como una herramienta de screening para la deteccin de simulacin desntomas psicopatolgicos y neuropsicolgicos.

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    Tabla 4: Indicadores de la validez predictiva del SIMS

    Discusin

    En el presente trabajo, hemos sometido la versin en castellano del SIMS a un estudio anlogo de simulacin,donde una muestra compuesta por sujetos sanos voluntarios fue asignada aleatoriamente a lascondiciones/grupos de respuesta simulada (accidente automovilstico con secuelas menores) y respuestahonesta. Los resultados respecto a las diferencias de medias en las puntuaciones del SIMS reflejan que elgrupo de simuladores presenta perfiles psicopatolgicos y neuropsicolgicos significativamente msdeteriorados que los participantes en la condicin de respuesta honesta y muy por encima de los puntos decorte recomendados para considerar sospecha de simulacin en todas las escalas de la prueba.Estos resultados son consistentes con los encontrados en la literatura cientfica, tanto para el caso del SIMS(Smith y Burger, 1997; Merckelbach y Smith, 2003; Widows y Smith, 2005; Edens, Polythress yWatkins-Clay, 2007), como en el caso de otros autoinformes relacionados con dolor crnico (McGuire yShores, 2001; McGuire, Harvey y Shores, 2001), estrs postraumtico y depresin (Matalobos Veiga yGonzlez Ordi, 2007), as como otros trastornos psicopatolgicos (Rogers, Sewell, Martin y Vitacco, 2003).En este sentido, los simuladores parecen responder a los diversos autoinformes presentado un patrn deexageracin de sntomas con el fin de reflejar su peor imagen posible , siguiendo el principio de cuantoms, mejor (Rogers, Gillis y Bagby, 1990).La literatura cientfica existente seala que las subescalas del SIMS pueden proporcionar cierta informacincualitativa acerca del sndrome especfico que se pretende simular, ya que diversos estudios han encontradoperfiles diferenciales consistentes con la patologa simulada (Smith y Burger, 1997; Merckelbach y Smith,

    2003). En nuestro caso, el grupo simulador de secuelas moderadas debido a un accidente automovilsticopresenta puntuaciones que superan muy holgadamente los puntos de corte especficos para el total de laprueba y cada una de las cinco subescalas (ver tabla 4), pero son especialmente relevantes la escala total y laescala de trastornos afectivos (AF), seguida de la escala de deterioro neurolgico (NI). Este patrn parece serconsistente con la simulacin de la patologa presentada en nuestro protocolo experimental.Finalmente, los altos ndices de consistencia interna de la versin en castellano del SIMS, .96 para el total dela prueba; as como su elevada sensibilidad para detectar simuladores y especificidad para excluir a los nosimuladores, por encima de .90 en ambos casos para el total de la prueba, indican que el InventarioEstructurado de Simulacin de Sntomas puede resultar una herramienta de screening para la deteccin desimulacin muy til para ser empleada en contextos clnicos, forenses y mdico-legales.Cierto es que al tratarse de un estudio anlogo, estos resultados deben contemplarse de forma limitada, puesto

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    que se trata de una situacin hipottica de simulacin pura, realizada con muestras no clnicas. Es deseablecomplementar estos estudios aadiendo muestras clnicas de patologa real y grupos de simuladores reales encontextos forenses y mdico-legales, para poder explorar en detalle las mltiples e interesantes posibilidadesque parece ofrecer el Inventario Estructurado de Simulacin de Sntomas - SIMS como herramienta descreening en la deteccin multimtodo/multisistema de la simulacin de psicopatologa, tal y como ya se estrealizando para la adaptacin final al castellano y que ser publicada por TEA ediciones prximamente.

    Referencias

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