INTUBACIÓN TRAQUEAL CON O SIN RELAJANTE …

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INTUBACIÓN TRAQUEAL CON O SIN RELAJANTE NEUROMUSCULAR EN NIÑOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL.

UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS.

JOHN JAIRO PÁEZ LÓPEZ

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA UNIDAD ESPECIALIZADA ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

BOGOTÁ, D.C. 2012.

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INTUBACIÓN TRAQUEAL CON O SIN RELAJANTE NEUROMUSCULAR EN NIÑOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL.

UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS.

JOHN JAIRO PÁEZ LÓPEZ Estudiante de postgrado tercer año

Anestesiología y Reanimación

Revisión Sistemática Trabajo de Grado

Tutores Dr. José Francisco Valero Bernal

Profesor Asociado Dr. José Ricardo Navarro Vargas

Profesor Asociado

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA UNIDAD ESPECIALIZADA ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

BOGOTÁ, D.C. 2012.

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CONTENIDO

Pag.1. TITULO DE LA REVISIÓN 6 2. INFORMACIÓN DE LA REVISIÓN 6

2.1. AUTORES 6 2.2. FECHAS 6

3. RESUMEN 7 3.1. RESUMEN (ESPAÑOL) 7 3.2. ABSTRACT (ENGLISH) 8

4. ANTECEDENTES 9 4.1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN 10 4.2. DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN 11 4.3. ¿CÓMO FUNCIONA LA INTERVENCIÓN? 11 4.4. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE ESTA REVISIÓN? 11

5. OBJETIVO 11 6. MÉTODOS 12

6.1. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

12

6.1.1. Tipos de estudios 12 6.1.2. Tipos de participantes 12 6.1.3. Tipos de intervenciones 12 6.1.4. Tipos de desenlaces 12

6.2. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

13

6.3. RECOLECCIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO

13

6.3.1. Evaluación del riesgo de sesgo 14 6.3.2. Extracción de los datos 14 6.3.3. Análisis de los datos 14

7. RESULTADOS 15 7.1. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS 15

7.1.1. Resultados de la búsqueda 15 7.1.2. Estudios incluidos 15

7.2. RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS INCLUIDOS 16 7.2.1. Aleatorización y asignación 16 7.2.2. Cegamiento 16

4

7.2.3. Datos de resultado incompletos (atrición) 17 7.2.4. Reporte selectivo de los resultados 17 7.2.5. Otras fuentes de sesgo 17

7.3. EFECTOS DE LA INTERVENCIÓN 17 7.3.1. Desenlace primario 17

7.3.1.1. Condiciones clínicamente aceptables de intubación

17

7.3.1.2. Condiciones excelentes de intubación 17 7.3.2. Desenlaces secundarios 18

7.3.2.1. Frecuencia cardiaca 18 7.3.2.2. Presión arterial sistólica 18 7.3.2.3. Presión arterial media 18 7.3.2.4. Presión arterial diastólica 18

7.3.3. Tiempo de apnea 18 7.3.4. Complicaciones postintubación. 19

8. DISCUSIÓN 19 8.1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES RESULTADOS 19 8.2. EXHAUSTIVIDAD Y APLICABILIDAD DE LA

EVIDENCIA 19

8.3. CALIDAD DE LA EVIDENCIA 20 8.4. SESGOS POTENCIALES EN EL PROCESO DE

REVISIÓN 20

8.5. ACUERDOS Y DESACUERDOS CON OTROS ESTUDIOS Y REVISIONES.

21

9. CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES 22 9.1. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA 22 9.2. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN 22

REFERENCIAS 23 FIGURAS 29

FIGURA 1. FLUJOGRAMA DE LA BÚSQUEDA 29 FIGURA 2. CONDICIONES CLÍNICAMENTE ACEPTABLES DE INTUBACIÓN (Todos los estudios incluidos)

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FIGURA 3. CONDICIONES CLÍNICAMENTE ACEPTABLES DE INTUBACIÓN (excluidos los estudios causantes de heterogeneidad)

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FIGURA 4. CONDICIONES EXCELENTES DE INTUBACIÓN (Todos los estudios incluidos)

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FIGURA 5. CONDICIONES EXCELENTES DE INTUBACIÓN (excluidos los estudios causantes de heterogeneidad)

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FIGURA 6. FRECUENCIA CARDIACA POSTINTUBACIÓN

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FIGURA 7. PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POSTINTUBACIÓN

32

FIGURA 8. PRESIÓN ARTERIAL MEDIA POSTINTUBACIÓN

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FIGURA 9. VALORACIÓN DE LOS AUTORES DEL RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN

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TABLAS 34 TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

34

TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS

42

TABLA 3. RESUMEN DE LOS RESULTADOS 43

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1. TITULO DE LA REVISIÓN

INTUBACIÓN TRAQUEAL CON O SIN RELAJANTE NEUROMUSCULAR EN NIÑOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS.

2. INFORMACIÓN DE LA REVISIÓN 2.1. AUTORES JOHN JAIRO PÁEZ LÓPEZ Estudiante de postgrado de Tercer año de Anestesiología y Reanimación. Unidad Especializada de Anestesiología y Reanimación. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

JOSÉ FRANCISCO VALERO BERNAL

Profesor Asociado. Unidad Especializada de Anestesiología y Reanimación. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

JOSÉ RICARDO NAVARRO VARGAS

Profesor Asociado. Unidad Especializada de Anestesiología y Reanimación. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

2.2. FECHAS

Fecha de la Búsqueda: Hasta el 30 de Septiembre 2012

Considerar actualizado: Hasta el 30 de Septiembre 2012

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3. RESUMEN

3.1 RESUMEN (ESPAÑOL)

Antecedentes

La intubación traqueal sigue siendo la forma más efectiva de asegurar la vía aérea. La intubación difícil o fallida ha sido identificada como una causa importante de morbimortalidad asociada a la anestesia. La aplicación de relajantes neuromusculares para facilitar la intubación es ampliamente utilizada, sin embargo no está exenta de complicaciones, por lo cual, se han realizado varios estudios evaluando técnicas de intubación sin la administración de relajantes tanto en adultos como en niños. Los estudios en población pediátrica son limitados en número y en el tamaño de su muestra.

Objetivo

Evaluar el efecto del uso o la omisión de relajante neuromuscular durante la intubación traqueal en niños que requirieron anestesia general para cirugía.

Criterios para la consideración de los estudios

Se buscaron estudios en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, número 9), MEDLINE (hasta septiembre de 2012) y EMBASE (hasta septiembre de 2012) y en Google académico.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que compararon la intubación traqueal, con o sin, la administración de relajante neuromuscular en niños que requirieron anestesia general para cirugía.

Recolección de datos y análisis

Los datos fueron extraídos usando el formato del software Review Manager y se realizó una valoración del riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Para el análisis de variables dicotómicas se calculó riesgo relativo y para las variables continuas se usó la diferencia de medias. Un modelo de efecto aleatorizado fue utilizado para combinar los estudios.

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Principales resultados

Un total de 9 estudios fueron incluidos (pacientes = 685). La administración de relajantes musculares se asoció con una mayor probabilidad de obtener condiciones clínicamente aceptables de intubación en niños, pero con un efecto pequeño (RR 1.15; IC 95% 1.03-1.29). El efecto es mayor a favor del uso de relajante cuando se evalúan condiciones excelentes de intubación (RR 2.62; IC 95% 1.94-3.54). La administración de relajantes musculares se asocia con un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial postintubación cuando se compara con la administración de opioides.

Conclusión de los autores

Se pueden obtener condiciones clínicamente aceptables de intubación en niños con la mezcla de hipnóticos y opioides y la omisión de relajante neuromuscular. Sin embargo en los escenarios en los que se requieren condiciones excelentes de intubación es altamente recomendable la administración del relajante. Se requieren más estudios que evalúen condiciones excelentes de intubación como desenlace único y que determinen la incidencia de complicaciones postintubación en niños.

3.1. ABSTRACT (ENGLISH)

Background

Tracheal intubation remains the most effective approach to secure the airway. Difficult or failed tracheal intubation has been identified as a cause of morbidity and mortality associated with anesthesia. Use of neuromuscular blocking agents to facilitate intubation is widely used, but not without complications. Therefore, several studies have evaluated techniques of intubation without relaxant administration in both adults and children-. Studies in pediatric population are limited in number and size of sample.

Objective

Evaluate the effect of use or omission of muscle relaxant for tracheal intubation in children requiring general anesthesia for surgery.

Criteria for considering studies for this review

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, number 9), MEDLINE (to September 2012), EMBASE (to September 2012) and Google Scholar.

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Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs) comparing tracheal intubation with or without the use of neuromuscular blocking agents in children requiring general anesthesia for surgery were included.

Data collection and analysis

Data was extracted using the Review Manager Software’s format and it an assessment of risk of bias of included studies was performed. To analyze dichotomous variables the relative risk was calculated, and for continuous variables the mean difference was used. A randomized effect model was used to combine studies.

Main results

A total of 9 RCTs were included (n = 685). Use of neuromuscular blocking agents was associated with increased likelihood of clinically acceptable intubating conditions in children, but with a small effect (RR 1.15, 95% CI 1.03-1.29). The effect was greater for the use of neuromuscular blocking agents when evaluating excellent intubation conditions (RR 2.62, 95% CI 1.94-3.54). Use of neuromuscular blocking agents was associated with rise of post-intubation heart rate and blood pressure when compared with opioid administration.

Authors' conclusions

Clinically acceptable intubating conditions in children can be obtained using hypnotics-opioids and with the omission of neuromuscular blocking agents. However, at scenarios that require excellent intubation conditions is highly recommended the administration of relaxant. Further studies are required to assess excellent intubating conditions as a unique outcome and determine incidence of post-intubation laryngeal symptoms in children.

4. ANTECEDENTES

El aseguramiento de la vía aérea es un procedimiento fundamental en el paciente que requiere anestesia general y la intubación traqueal sigue siendo la forma más efectiva para lograr tal fin. A pesar de esto, varios estudios han identificado a la intubación difícil o fallida como una causa importante de morbimortalidad asociada a anestesia. La morbilidad abarca desde odinofagia, disfonía, lesión en las cuerdas vocales, edema faríngeo y laríngeo

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hasta lesiones más severas como ruptura o perforación de la faringe o el esófago, broncoaspiración y lesiones cardiacas y cerebrales asociadas a hipoxia (Domino 1999, Rosenstock 2001).

El uso de relajantes neuromusculares para facilitar la intubación traqueal es ampliamente aceptado, aunque su administración puede asociarse con efectos adversos. Sin embargo, la no administración de relajante ha mostrado en estudios de cohortes ser un factor de riesgo para intubación difícil o fallida (Baillard 2005, Lundstrom 2009).

Las condiciones de intubación, efectos adversos y síntomas laríngeos postoperatorios han sido evaluados en estudios aleatorizados en adultos (Bouvet 2008, Combes 2007, Mencke 2003, Morgan 2007) y una revisión sistemática se encuentra en proceso (Lundstrom 2011).

En niños varios estudios han sido realizados comparando condiciones de intubación, sin embargo, estos tienen una muestra limitada y los resultados no han sido consistentes.

4.1. DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN

La colocación directa de un tubo con un neumo-taponador inflado en la tráquea permite una comunicación directa con la vía aérea inferior del paciente, asegurando una adecuada oxigenación y ventilación y permitiendo el aislamiento del tracto digestivo, con lo cual disminuye el riesgo de broncoaspiración al mínimo. El inadecuado manejo de la vía aérea es una de las causas más importantes de morbimortalidad asociada con la anestesia (Braz 2009).

En la literatura se encuentran varias definiciones de intubación difícil y en su valoración se incluyen parámetros como: el número de intentos, el tiempo para la intubación, el número de anestesiólogos que realizan los intentos de intubación, el número y tipo de técnicas alternas usadas, la fuerza requerida para la laringoscopia, entre otros (ASA 2003, Lundstrom 2009).

La laringoscopia difícil se usa a menudo como un desenlace para evaluar la intubación difícil. La dificultad de la laringoscopia se evalúa tradicionalmente con el puntaje de Cormack y Lehane modificado (Yentis 1998), sin embargo, en pediatría se han usado otros como el de Helbo-Hansen, Raulo y Trap-Andersen (Helbo-Hansen 1988) y el de Viby-Mogensen (Viby-Mogensen 1996).

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4.2. DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

La inducción de anestesia general seguida o no de la administración de relajantes neuromusculares es frecuentemente utilizada para facilitar la intubación traqueal. La combinación de hipnóticos, ansiolíticos, opioides y anestésicos locales es usada durante la inducción.

El relajante neuromuscular usado después de la inducción puede ser de tipo despolarizante, o no despolarizante. Después de completar la inducción con o sin la relajación, la intubación es intentada usualmente a través de laringoscopia directa.

4.3. ¿CÓMO FUNCIONA LA INTERVENCIÓN?

Los relajantes neuromusculares bloquean el impulso nervioso a nivel de la placa neuromuscular ocupando (parcial o completamente) el receptor de acetilcolina donde pueden tener efectos agonistas o antagonistas. El resultado final es la parálisis de los músculos esqueléticos. Durante la manipulación de la vía aérea se activan reflejos laríngeos y orofaríngeos. La administración de relajante, inhibe la contracción muscular y permite mejorar las condiciones de intubación.

4.4. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE ESTA REVISIÓN?

La vía aérea difícil, que incluye la intubación difícil o fallida, es una causa importante de morbimortalidad asociada a la anestesia y puede ser prevenida con la adecuada selección y combinación de medicamentos durante la inducción, que puede incluir o no la administración de relajantes musculares. Sin embargo, la administración de relajantes no está exenta de reacciones adversas, siendo la más temida, la relajación residual, que se puede presentar hasta en el 50% de estos pacientes (Plaud 2010).

El paciente pediátrico tiene menor masa muscular y tolera dosis más altas de hipnóticos y opioides lo que lo hace el paciente ideal para la intubación sin relajante neuromuscular.

5. OBJETIVO

El objetivo de esta revisión es evaluar el efecto del uso o la omisión de relajante neuromuscular durante la intubación traqueal en niños que requieren anestesia general para cirugía.

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Las ventajas o desventajas de la administración de relajantes se valoraron con base en las condiciones de intubación, cambios hemodinámicos, tiempo de apnea y complicaciones asociadas a la intubación (ejemplo: síntomas laríngeos postintubación).

6. MÉTODOS

6.1. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

6.1.1 Tipos de estudios

Se incluyeron todos los estudios aleatorizados controlados que evaluaron el uso de relajantes neuromusculares para intubación traqueal en niños que requirieron anestesia general para cirugía y lo compararon con controles que no recibieron relajante, independiente de la fecha de publicación o el idioma.

6.1.2 Tipos de participantes

Se incluyeron pacientes hasta los 18 años de edad que se sometieron a cualquier tipo de cirugía bajo anestesia general.

6.1.3. Tipos de intervenciones

Se incluyeron estudios con al menos dos brazos en el cual se administrara a cualquiera de ellos relajante neuromuscular y al otro no se le administrara ningún tipo de relajante.

6.1.4 Tipos de desenlaces

Los desenlaces primarios fueron la probabilidad de tener condiciones clínicamente aceptables de intubación o condiciones excelentes de intubación. Estos fueron manejados como una variable dicotómica.

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Los desenlaces secundarios fueron: cambios en la frecuencia cardiaca y en la presión arterial postintubación, tiempo de apnea y la incidencia de complicaciones postintubación como síntomas laríngeos postoperatorios. Estos se manejaron como variables continuas.

6.2. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas de los ensayos relevantes en las siguientes fuentes:

Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, número 9), MEDLINE (hasta septiembre de 2012) y EMBASE (hasta septiembre de 2012). Adicionalmente se realizó una búsqueda en Google académico para localizar estudios publicados en fuentes no indexadas.

Se realizó la búsqueda con los términos: “Intratracheal Intubation”, “Intubation”, “Neuromuscular Blocking” y “Muscular Relaxant”. Se usaron como términos MeSH y como términos simples de búsqueda. No se usaron términos referentes a los desenlaces para hacer más sensible la búsqueda y localizar el mayor número de estudios. No se aplicaron límites de fecha ni de idioma. En los buscadores se utilizó un filtro de edad para limitar la búsqueda a estudios realizados en población pediátrica (menores de 18 años) y un filtro de tipo de publicación para encontrar ensayos clínicos y ensayos clínicos aleatorizados.

6.3. RECOLECCIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se examinaron los títulos y resúmenes de los informes identificados a través de las búsquedas electrónicas, para obtener una lista de posibles estudios relevantes. Dos autores evaluaron de forma independiente todos los estudios a ser incluidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante una reunión de consenso.

Para la recolección de los datos y su posterior análisis se utilizó el formato que trae el software Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.1. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011.

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6.3.1. Evaluación del riesgo de sesgo

Para evaluar la calidad de los estudios incluidos en la revisión, se utilizaron los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Higgins 2011), los cuales están incluidos en la tabla de riesgo de sesgo del software Review Manager 5.1 y que evalúan los sesgos de selección, de realización, de atrición y de reporte. Cada tipo de sesgo se valora en tres categorías: alto riesgo de sesgo, bajo riesgo de sesgo y riesgo incierto.

6.3.2. Extracción de los datos

Se ingresó toda la información relevante de los estudios incluidos en el formulario de características de los estudios incluidos del software Review Manager 5.1. Esta información incluye los detalles sobre el diseño de estudio, número de pacientes, características demográficas, tipo de cirugía; método de aleatorización y asignación, detalles las intervenciones realizadas; condiciones de intubación, cambios hemodinámicos y otros desenlaces relevantes. Se extrapolaron los datos de los gráficos y tablas según fue necesario.

6.3.3. Análisis de los datos

Los datos fueron introducidos en Review Manager versión 5.1 por un revisor. Se analizó la heterogeneidad metodológica y clínica de los estudios incluidos. Los artículos identificados como publicaciones duplicadas se combinaron para obtener un solo grupo de datos.

Para cada ensayo se calculó el riesgo relativo (RR) para condiciones aceptables y condiciones excelentes de intubación en el grupo de intervención (grupo con relajante) en comparación con el grupo control y los intervalos de confianza del 95% correspondientes (IC del 95%). Se evaluó la heterogeneidad estadística en cada metanálisis calculando el T², I² y Chi². Se consideró heterogeneidad significativa sí T² fue mayor a cero y el I² fue mayor a 30%, o si hay un valor de p bajo (menos de 0,1) en la prueba de heterogeneidad del Chi².

Se utilizó la diferencia de medias ponderada (DMP) para demostrar el efecto en las variables continuas como la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el tiempo de apnea. También se realizaron análisis de sensibilidad para determinar el efecto de la calidad metodológica sobre los resultados. Se determinó el nivel de significación de todas las pruebas establecidas a un valor de p de 0,05. No se realizó un análisis de sensibilidad para los abandonos porque el número de abandonos fue pequeño.

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7. RESULTADOS

7.1. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

7.1.1. Resultados de la búsqueda

Se identificaron 1031 estudios potenciales a partir de la estrategia de búsqueda inicial. De estos estudios, se identificaron 13 referencias potencialmente relevantes y se obtuvieron los textos completos para su evaluación (ver FIGURA 1). Se excluyeron 4 referencias (Eikermann 2001, Eikermann 2002, Kenaan 2000 y Wei 2011) por los motivos que se describen en la tabla CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS (TABLA 2).

7.1.2 Estudios incluidos

Se incluyeron 9 estudios (Blair 2000, Klemola 2000, Morgan 2007, Mortazavi 2010, Politis 2005, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999) que cumplieron con los criterios de inclusión para la comparación de intubación traqueal con o sin relajante en niños durante anestesia general con un total de 685 pacientes (ver TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS).

6 estudios utilizaron Succinilcolina (Suxametonio) como relajante (Blair 2000, Morgan 2007, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999), 2 estudios Rocuronio (Klemola 2000, Politis 2005) y 1 estudio usó Atracurio (Mortazavi 2010). Los medicamentos usados como control fueron: Remifentanil en 3 estudios (Klemola 2000, Morgan 2007, Mortazavi 2010), Fentanil en 2 estudios (Shah 2004, Shaikh 2010), Alfentanil en 2 estudios (Blair 2000, Steyn 1994), Sevoflurano en 2 estudios (Blair 2000, Thwaites 1999) y placebo fue usado solo en 1 estudio (Politis 2005). Hubo 1 estudio con tres grupos de tratamiento (Blair 2000) y 2 estudios que incluían 4 grupos de tratamiento (Klemola 2000, Mortazavi 2010).

5 estudios utilizaron el puntaje de Helbo-Hansen, Raulo y Trap-Andersen para la evaluación de las condiciones de intubación (Blair 2000, Mortazavi 2010, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994). Un estudio uso el puntaje de Viby-Mogensen (Morgan 2007) y un estudio uso los puntajes de Krieg y Copenhangen Consensus Conference (Thwaites 1999). Dos estudios usaron un puntaje diseñado por los propios autores (Klemola 2000, Politis 2005). Todos los estudios incluidos reportaron condiciones clínicamente aceptables

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de intubación, mientras que solo 4 estudios reportaron adicionalmente datos de condiciones excelentes de intubación (Blair 2000, Klemola 2000, Shaikh 2010, Thwaites 1999).

En cuanto a los cambios hemodinámicos, 6 estudios aportaron datos de la frecuencia cardiaca pre y postintubación (Blair 2000, Klemola 2000, Morgan 2007, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994); 2 estudios reportaron valores de la tensión arterial sistólica (Morgan 2007, Shaikh 2010), 3 de la tensión arterial media (Klemola 2000, Shah 2004, Steyn 1994) y un estudio de la tensión arterial diastólica (Morgan 2007).

1 solo estudio reportó datos del tiempo de apnea (Morgan 2007) y ningún estudio evaluó la incidencia de complicaciones postintubación.

7.2. RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

Todos los estudios incluidos fueron ensayos clínicos aleatorizados y aportaron información suficiente para la evaluación de riesgo de sesgos.

7.2.1. Aleatorización y asignación

Tres estudios (Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999) usaron generación de la secuencia de aleatorización por computadora, mientras que en los 6 restantes (Blair 2000, Klemola 2000, Morgan 2007, Mortazavi 2010, Politis 2005, Shah 2004) no se especifica el método de aleatorización.

En cuanto a la asignación, 3 estudios usaron sobres sellados (Klemola 2000, Morgan 2007, Thwaites 1999), 2 estudios usaron jeringas pre llenadas no marcadas (Mortazavi 2010, Steyn 1994) y 4 ensayos no especificaron el modo de asignación (Blair 2000, Politis 2005, Shah 2004, Shaikh 2010).

7.2.2. Cegamiento

En 2 estudios el personal que realizaba la intervención estaba cegado (Klemola 2000, Mortazavi 2010), mientras que en un estudio no lo estaba (Morgan 2007); en el resto de los estudios no se especifica el tipo de cegamiento (Blair 2000, Politis 2005, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999).

En todos los 9 estudios incluidos, el anestesiólogo que realizaba la laringoscopia y evaluaba las condiciones de intubación estaba cegado al grupo asignado.

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7.2.3. Datos de resultado incompletos (atrición)

Solo uno de los estudios incluidos reportó pérdidas durante el periodo del ensayo (Morgan 2007, 5/65 pacientes perdidos (8.3%)).

7.2.4. Reporte selectivo de los resultados

Ocho de los estudios incluidos (Blair 2000, Klemola 2000, Mortazavi 2010, Politis 2005, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999) reportaron datos de los desenlaces previamente establecidos. Morgan 2007 no reportó datos del desenlace “condiciones excelentes de intubación” de manera individual en el texto ni en las tablas.

7.2.5. Otras fuentes de sesgo

No se identificaron fuentes adicionales de sesgo en ninguno de los estudios incluidos.

7.3. EFECTO DE LA INTERVENCIÓN

7.3.1. Desenlace primario

7.3.1.1. Condiciones clínicamente aceptables de intubación

Todos los estudios incluidos evaluaron este desenlace (Blair 2000, Klemola 2000, Morgan 2007, Mortazavi 2010, Politis 2005, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994, Thwaites 1999) con un total de 685 pacientes.

Se evidenció una diferencia significativa a favor del uso de relajante neuromuscular para obtener condiciones clínicamente aceptables de intubación, pero con un efecto ligero (Riesgo Relativo 1.15; IC 95% 1.03-1.29) (ver FIGURA 2). Sin embargo, se encontró una gran heterogeneidad entre los estudios incluidos (Tau² = 0.02; Chi² = 44.37, [P < 0.00001]; I² = 82%). Los análisis de sensibilidad detectaron como causantes a 3 ensayos (Blair 2000, Mortazavi 2010, Thwaites 1999). Al realizar nuevamente el metanálisis sin estos estudios (Klemola 2000, Morgan 2007, Politis 2005, Shah 2004, Shaikh 2010, Steyn 1994; 6 estudios, total de 441 pacientes), persiste una pequeña diferencia a favor del uso de relajante (Riesgo Relativo 1.10; IC 95% 1.04-1.16) (Análisis de Heterogeneidad: Tau² = 0.00; Chi² = 4.05, [P 0.54]; I² = 0%) (ver FIGURA 3).

7.3.1.2. Condiciones excelentes de intubación

En cuanto a las condiciones excelentes de intubación, 4 estudios evaluaron este desenlace (Blair 2000, Klemola 2000, Shaikh 2010, Thwaites 1999; total de 344 pacientes).

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Se encontró una tendencia a favor del uso de relajante neuromuscular, la cual no era significativa, pero también se evidenció una gran heterogeneidad (Riesgo Relativo 1.63; IC 95% 0.89-3.00) (Análisis de Heterogeneidad: Tau² = 0.35; Chi² = 28.7, [P < 0.00001]; I² = 90%) (ver FIGURA 4). Al retirar los 2 estudios causantes de la heterogeneidad (Klemola 2000, Shaikh 2010) y realizar nuevamente el metanálisis (Blair 2000, Thwaites 1999; 2 estudios, total de 200 pacientes) se evidencia una diferencia significativa a favor del uso de relajante para obtener condiciones excelentes de intubación (Riesgo Relativo 2.62; IC 95% 1.94-3.54) (Análisis de Heterogeneidad: Tau² = 0.00; Chi² = 0.01, [P 0.91]; I² = 0%) (ver FIGURA 5).

7.3.2. Desenlaces secundarios

7.3.2.1. Frecuencia cardiaca

El uso de relajantes neuromuscular se asoció con un aumento de la frecuencia cardiaca al minuto postintubación cuando se compara con la administración de opioides (Diferencia de medias: 24.41lat/min, IC 95% 19.81-29.01 lat/min) (ver FIGURA 6).

7.3.2.2. Presión arterial sistólica

La presión arterial sistólica postintubación fue más alta en el grupo que uso relajantes musculares comparado con la administración de opioides (Diferencia de medias: 18.50 mmHg, IC 95% 7.72-29.28 mmHg) (ver FIGURA 7).

7.3.2.3. Presión arterial media

Se encontró una mayor presión arterial media en el grupo de relajantes versus el uso de opioides (Diferencia de medias: 10.20 mmHg, IC 95% 0.82-19.59 mmHg) (ver FIGURA 8).

7.3.2.4. Presión arterial diastólica

Solo un estudio reportó datos de la presión arterial diastólica (Morgan 2007) encontrando un mayor valor en el grupo de relajante comparado con el grupo de opioide (Diferencia de media: 18 mmHg).

7.3.3. Tiempo de apnea

Solo un estudio aporto dados acerca del tiempo de apnea (Morgan 2007) encontrando un mayor tiempo de retorno a la respiración espontanea en el grupo al que se le administró opioide (Remifentanil) comparado con el grupo en el que se usó relajante (Succinilcolina) (Diferencia de medias: 173 seg).

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7.3.4. Complicaciones postintubación.

Ninguno de los estudios incluidos evaluó la incidencia de complicaciones postintubación como síntomas laríngeos postoperatorios u otros.

8. DISCUSIÓN

8.1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES RESULTADOS

Los resultados de esta revisión muestran que la administración de relajantes musculares se asocia de manera significativa con una mayor probabilidad de tener condiciones excelentes de intubación en niños que requieren intubación traqueal durante anestesia general. El efecto de la administración de relajante no es tan fuerte (prácticamente no existe) cuando se evalúan condiciones clínicamente aceptables, lo que justificaría la omisión de la relajación durante intubaciones que no requieran condiciones excelentes (secuencia rápida, estómago lleno).

Hay un aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial postintubación cuando se omite la administración de opioides durante la inducción. No hay datos suficientes en cuanto el tiempo de apnea y no hay estudios que hayan evaluado la incidencia de complicaciones postintubación en niños.

8.2. EXHAUSTIVIDAD Y APLICABILIDAD DE LA EVIDENCIA

Es probable que se hayan encontrado todos los estudios controlados aleatorizados que comparen la administración u omisión de relajante neuromuscular para intubación traqueal en niños bajo anestesia general, los cuales permiten cumplir con el objetivo de esta revisión y contestar la pregunta de investigación.

Sin embargo, los ensayos encontrados e incluidos en esta revisión varían mucho en cuanto la inducción de anestesia general, el tipo de relajante usado y el control con el que se compara. Los desenlaces fueron evaluados todos, excepto la incidencia de síntomas laríngeos postoperatorios.

Las poblaciones incluidas en los estudios fueron homogéneas (niños entre 2-15 años que requieren anestesia general con intubación traqueal para cirugía sin riesgo de

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broncoaspiración o vía aérea difícil), lo que permite aplicar las conclusiones de esta revisión en gran proporción de los niños de nuestra población que requieren cirugía bajo anestesia general.

8.3. CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Esta revisión incluyo 9 estudios controlados aleatorizados con 685 pacientes pediátricos comparando intubación traqueal con o sin la administración de relajante neuromusculares.

Klemola 2000, Mortazavi 2010, Shaikh 2010, Steyn 1994 y Thwaites 1999 tuvieron globalmente un bajo riesgo de sesgo (ver FIGURA 9). Blair 2000, Politis 2005, Shah 2004 presentaron alto riesgo de sesgo de selección al no especificar el método de aleatorización y de asignación de la intervención. Morgan 2007 presenta alto riesgo de sesgo de reporte, ya que en los métodos plantea la evaluación del desenlace “condiciones excelentes de intubación”, pero en los resultados no lo reporta de manera individual en el texto ni en las tablas.

8.4. SESGOS POTENCIALES EN EL PROCESO DE REVISIÓN

En la presente revisión se utilizó una estrategia exhaustiva de búsqueda y la selección de los estudios se basó en la propuesta por la última versión del manual Cochrane (Higgins 2011) que incluyó la búsqueda en bases de datos y en publicaciones no indexadas (literatura gris). Esto hace improbable que algún estudio relevante de alta calidad sobre intubación traqueal en niños con o sin la administración de relajante neuromuscular haya quedado excluido.

Existen dos fuentes potenciales de sesgo durante el análisis de los datos. La primera es que se asume que todos los relajantes podrían tener el mismo efecto en el desenlace y no se realiza un análisis individualizado de cada relajante. Esto se hizo ya que los datos individuales de cada relajante tendrían una muestra pequeña y no diferirían mucho de los resultados del estudio original. La segunda fuente de sesgo es que el desenlace principal (condiciones de intubación) se valoró en los estudios incluidos con por lo menos 3 escalas diferentes. Ya que las variables evaluadas y sus puntajes eran prácticamente los mismos y las categorías finales con las que se califican las condiciones de intubación eran iguales, en esta revisión se asume que los puntajes usados para evaluar las condiciones de intubación son equivalentes.

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8.5. ACUERDOS Y DESACUERDOS CON OTROS ESTUDIOS Y REVISIONES.

Hasta la fecha no ha sido publicado ningún protocolo ni ninguna revisión que evalué las condiciones de intubación y los cambios hemodinámicos en niños luego de intubación traqueal con o sin la administración de relajante neuromuscular.

Varios estudios que han evaluado las técnicas de intubación sin relajante neuromuscular en pediatría concuerdan con los resultados de esta revisión, que mostró que se pueden obtener condiciones clínicamente aceptables de intubación cuando se usan hipnóticos y opioides a dosis adecuadas y omitiendo la aplicación de relajante muscular.

Gupta et al (Gupta 2006) encontró que un esquema de Propofol 3.5 mg/kg más Fentanil 3 mcg/kg era efectivo para producir condiciones clínicamente aceptables de intubación en niños entre 3-10 años. Otros estudios también han encontrado estos mismos hallazgos (Andel 2000, Ko 1998). Andel y colaboradores determinaron que la dosis promedio de Propofol en combinación con Fentanil para obtener condiciones aceptables de intubación en niños era de 2.7 mg/kg (Andel 2000). Las dosis de Propofol usadas en los ensayos incluidos en esta revisión variaron entre 3-4 mg/kg y las de Fentanil entre 4-5 mcg/kg.

La mezcla de Propofol y Remifentanil también ha sido estudiada. Crawford encontró que la dosis efectiva 50 para intubación en niños de Remifentanil cuando se usa con Propofol 3 mg/kg era de 1.7 mcg/kg y la dosis efectiva 98 de 2.88 mcg/kg (Crawford 2005). Batra et al (Batra 2004) obtuvieron condiciones clínicamente aceptables de intubación en el 50% de los niños usando Remifentanil 2 mcg/kg y Propofol 3 mg/kg y aumentaban al 90% cuando las dosis de Remifentanil fue 3 mcg/kg. Alexander y colaboradores demostraron que dosis de 4-5 mcg/kg de Remifentanil son superiores a dosis de 2-3 mcg/kg para producir condiciones clínicamente aceptables de intubación (Alexander 1999).

La dosis de Remifentanil usada en los estudios incluidos en esta revisión fue de 1-4 mcg/kg.

No se identificaron estudios que evaluaran las complicaciones asociadas a la intubación y el papel del uso o la omisión de relajante neuromuscular. Calder y colaboradores en un estudio observacional encontraron una incidencia de 22% de odinofagia luego de intubación en niños y determinaron como factores de riesgo el uso de tubos sin neumotaponador, o una presión en el neumotaponador del tubo mayor a 20 mmHg; no se presentan datos acerca del uso o no de relajantes musculares (Calder 2012). Un estudio de cohortes resiente realizado en adultos, encontró que la administración de relajantes musculares de acción intermedia se asocia con un mayor riesgo de desaturación en el

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postoperatorio (OR 1.36, IC 95%: 1.23-1.51) y de necesidad de reintubación y requerimiento de UCI no planeado (OR 1.36, IC 95%: 1.23-1.51); estos riesgos no se disminuyen con el uso de monitoria de la relajación ni con la reversión con neostigmina (Grosse-Sundrup 2012)

9. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

9.1. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

La evidencia actual y los resultados de esta revisión permiten afirmar que se pueden obtener condiciones clínicamente aceptables de intubación en niños que requieren anestesia general cuando se usan mezclas que incluyen hipnóticos y opioides a las dosis adecuadas y omitiendo la aplicación de relajante neuromuscular. Esta afirmación es aplicable a niños entre 2-15 años que requieran anestesia general para cirugía y no tengan riesgo de broncoaspiración o vía aérea difícil. En los escenarios en los que se requieran condiciones excelente de intubación (cirugía de urgencia, riesgo de broncoaspiración, vía aérea difícil) a la luz de la evidencia disponible es altamente recomendable la administración de relajantes musculares.

Cabe resaltar que actualmente no se dispone de ningún estudio que evalúe la omisión de relajante muscular en escenarios de alto riesgo de broncoaspiración en niños y seguramente no se tendrán disponibles por las implicaciones éticas de este tipo de investigación.

9.2. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Pocos estudios evaluaron condiciones excelentes de intubación como desenlace único, por lo que se requiere más investigación para poder dar una conclusión definitiva en este aspecto. No se estudiaron tampoco las condiciones pobres y malas de intubación ya que los estudios incluidos pretendían demostrar no inferioridad de las técnicas de intubación sin relajante muscular.

Ningún ensayo de los incluidos en la revisión ni ningún artículo publicado habla de las complicaciones postintubación y el uso u omisión de relajantes para la intubación, lo que implica un vacío importante en la literatura y su investigación aportaría información importante en el momento de tomar la decisión clínica de administrar o no el relajante neuromuscular.

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REFERENCIAS

REFERENCIAS DE LOS ARTÍCULOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN

Blair 2000

Blair JM, Hill DA, Bali IM, Fee JP. Tracheal intubating conditions afterinduction with sevoflurane 8% in children. A comparison with two intravenoustechniques. Anaesthesia 2000; 55(8):774-8. [PUBMED: 10947692]

Klemola 2000

Klemola UM, Hiller A. Tracheal intubation after induction of anesthesia in children with propofol-remifentanil or propofol-rocuronium. Canadian Journal of Anaesthesia 2000; 47(9):854-9. [PUBMED: 10989854]

Morgan 2007

Morgan JM, Barker I, Peacock JE, Eissa A. A comparison of intubating conditions in children following induction of anaesthesia with propofol and suxamethonium or propofol and remifentanil. Anaesthesia 2007; 62(2):135-9. [PUBMED: 17223805]

Mortazavi 2010

Mortazavi MT, Parish M, Abedini N, Baradaran R, Abafattash G, Ansari M. Tracheal intubation in children after induction of anesthesia with propofol and remifentanil without a muscle relaxant. Rawal Medical Journal 2010; 35(1):6-9.

Politis 2005

Politis GD, Brill J, Jones J. Use of low-dose rocuronium for intubation of children during volunteer surgery abroad. Paediatric Anaesthesia 2005; 15:648-52. [PUBMED PMID: 16029399]

Shah 2004

Shah T. Tracheal intubation without neuromuscular block in children. Journal of Postgraduate Medical Institute 2004; 18(1):117-23.

24

Shaikh 2010

Shaikh SI, Bellagali VP. Tracheal intubation without neuromuscular block in children. Indian Journal of Anaesthesia 2010; 54(1):29-34. [PUBMED: 20532068]

Steyn 1994

Steyn MP, Quinn AM, Gillespie JA, Miller DC, Best CJ, Morton NS. Tracheal intubation without neuromuscular block in children. British Journal of Anaesthesia 1994; 72(4):403-6. [PUBMED: 8155439]

Thwaites 1999

Thwaites AJ, Edmends S, Tomlinson AA, Kendall JB, Smith I. Double-blind comparison of sevofluran vs propofol and succinylcholine for tracheal intubation in children. British Journal of Anaesthesia 1999; 83(3):410-4. [PUBMED: 10655911]

REFERENCIAS DE LOS ARTÍCULOS EXCLUIDOS EN LA REVISIÓN

Eikermann 2001

Eikermann M, Renzing-Köhler K, Peters J. Probability of acceptable intubation conditions with low dose rocuronium during light sevoflurane anaesthesia in children. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45(8):1036-41. [PUBMED: 11576058]

Eikermann 2002

Eikermann M, Hunkemöller I, Peine L, Armbruster W, Stegen B, Hüsing J, Peters J. Optimal rocuronium dose for intubation during inhalation induction with sevoflurane in children. British Journal of Anaesthesia 2002; 89(2):277-81. [PUBMED:12378667]

Kenaan 2000

Kenaan CA, Estacio RL, Bikhazi GB. Pharmacodynamics and intubating conditions of cisatracurium in children during halothane and opioid anesthesia. Journal of Clinical Anesthesia 2000; 12(3):173-6. [PUBMED: 10869913]

25

Wei 2011

Wei LX, Deng XM, Wang L, Sui JH, Zhang YM, Tong SY, Tang GZ, Xu KL. Induction of tracheal intubation without muscle relaxant by target controlled infusion of propofol combined with remifentanil in children. Zhongguo yi xue ke xue yuan xue bao. Acta Academiae Medicinae Sinicae 2011; 33(4):440-4. [PUBMED: 21906456]

REFERENCIAS ADICIONALES

Alexander 1999

Alexander R, Olufolabi AJ, Booth J, El-Moalem HE, Glass PS. Dosing study of remifentanil and propofol for tracheal intubation without the use of muscle relaxants. Anaesthesia 1999; 54(11):1037-40. [PUBMED: 10540091]

Andel 2000

Andel H, Klune G, Andel D, Felfernig M, Donner A, Schramm W, Zimpfer M. Propofol without muscle relaxants for conventional or fiberoptic nasotracheal intubation: a dose-finding study. Anesthesia and Analgesia 2000; 91(2):458-61. [PUBMED: 10910868]

ASA 2003

American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98(5):1269-77. [PUBMED: 12717151]

Baillard 2005

Baillard C, Adnet F, Borron SW, Racine SX, Ait Kaci F, Fournier JL, et al.Tracheal intubation in routine practice with and without muscular relaxation: an observational study. European Journal of Anaesthesiology 2005; 22(9):672-7. [PUBMED: 16163913]

Batra 2004

Batra YK, Al Qattan AR, Ali SS, Qureshi MI, Kuriakose D, Migahed A. Assessment of tracheal intubating conditions in children using remifentanil and Propofol without muscle relaxant. Paediatric Anaesthesia 2004; 14(6):452-6. [PUBMED: 15153205]

26

Bouvet 2008

Bouvet L, Stoian A, Jacquot-Laperrière S, Allaouchiche B, Chassard D, Boselli E. Laryngeal injuries and intubating conditions with or without muscular relaxation: an equivalence study. Canadian Journal of Anaesthesia 2008; 55(10):674-84 [PUBMED: 18835965]

Braz 2009

Braz LG, Braz DG, da Cruz DS, Fernandes LA, Modolo NS, Braz JR. Mortality in anesthesia: a systematic review. Clinics (Sao Paulo, Brazil) 2009; 64(10):999-1006. [PUBMED: 19841708]

Calder 2012

Calder A, Hegarty M, Erb TO, von Ungern-Sternberg BS. Predictors of postoperative sore throat in intubated children. Paediatric Anaesthesia. 2012; 22(3):239-43. [PUBMED: 22066487.]

Combest 2007

Combest X, Andriamifidy L, Dufresne E, Suen P, Sauvat S, Scherrer E, Feiss P, Marty J, Duvaldestin P. Comparison of two induction regimens using or not using muscle relaxant: impact on postoperative upper airway discomfort. British Journal of Anaesthesia 2007; 99(2):276-81. [PUBMED: 17573390]

Crawford 2005

Crawford MW, Hayes J, Tan JM. Dose-response of remifentanil for tracheal intubation in infants. Anesthesia and Analgesia 2005; 100(6):1599-604. [PUBMED: 15920180]

Domino 1999

Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW. Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1999; 91(6):1703-11. [PUBMED: 10598613]

Grosse-Sundrup 2012

Grosse-Sundrup M, Henneman JP, Sandberg WS, Bateman BT, Uribe JV, Nguyen NT, Ehrenfeld JM, Martinez EA, Kurth T, Eikermann M. Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications:

27

prospective propensity score matched cohort study. BMJ : British Medical Journal 2012; 345:e6329. [PUBMED: 23077290]

Gupta 2006

Gupta A, Kaur R, Malhotra R, Kale S. Comparative evaluation of different doses of propofol preceded by fentanyl on intubating conditions and pressor response during tracheal intubation without muscle relaxants. Paediatric Anaesthesia 2006; 16(4):399-405. [PUBMED: 16618293]

Helbo-Hansen 1988

Helbo-Hansen S, Ravlo O, Trap-Andersen S. The influence of alfentanil on the intubating conditions after priming with vecuronium. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1988; 32(1):41-4. [PUBMED: 2894106]

Higgins 2011

Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org.

Ko 1998

Ko SH, Kim DC, Han YJ, Song HS. Small-dose fentanyl: optimal time of injection for blunting the circulatory responses to tracheal intubation. Anesthesia and Analgesia 1998; 86(3):658-61. [PMID: 9495433]

Lundstrom 2009

Lundstrom LH, Moller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gatke MR, Wetterslev J. Avoidance of neuromuscular blocking agents may increase the risk of difficult tracheal intubation: a cohort study of 103,812 consecutive adult patients recorded in the Danish Anaesthesia Database. British Journal of Anaesthesia 2009; 103(2):283-90. [PUBMED: 19457894]

Lundstrom 2011

Lundstrom LH, Strande S, Møller AM, Wetterslev J. Use versus avoidance of neuromuscular blocking agent for improvingconditions during tracheal intubation or direct laryngoscopy in adults and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD009237. DOI: 10.1002/14651858.CD009237.

28

Mencke 2003

Mencke T, Echternach M, Kleinschmidt S, Lux P, Barth V, Plinkert PK, Fuchs-Buder T. Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2003; 98(5):1049-56. [PUBMED: 12717124]

Morgan 2007

Morgan JM, Barker I, Peacock JE, Eissa A. A comparison of intubating conditions in children following induction of anaesthesia with propofol and suxamethonium or propofol and remifentanil. Anaesthesia 2007; 62(2):135-9. [PUBMED: 17223805]

Plaud 2010

Plaud B, Debaene B, Donati F, Marty J. Residual paralysis after emergence from anesthesia. Anesthesiology 2010; 112(4):1013-22. [PMID: 20234315]

Rosenstock 2001

Rosenstock C, Moller J, Hauberg A. Complaints related to respiratory events in anaesthesia and intensive care medicine from 1994 to 1998 in Denmark. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45(1):53-8. [PUBMED: 11152034]

Viby-Mogensen 1996

Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI, Gramstad L, Jensen E, Jensen FS, Koscielniak-Nielsen Z, Skovgaard LT, Ostergaard D. Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1996; 40(1):59-74. [PUBMED: 8904261].

Yentis 1998

Yentis SM, Lee DJ. Evaluation of an improved scoring system for the grading of direct laryngoscopy. Anaesthesia 1998; 53(11):1041-4. [PUBMED: 10023271]

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FIGURAS

FIGURA 1. FLUJOGRAMA DE LA BÚSQUEDA

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FIGURA 2. CONDICIONES CLÍNICAMENTE ACEPTABLES DE INTUBACIÓN (Todos los estudios incluidos)

FIGURA 3. CONDICIONES CLÍNICAMENTE ACEPTABLES DE INTUBACIÓN (excluidos los estudios causantes de heterogeneidad)

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FIGURA 4. CONDICIONES EXCELENTES DE INTUBACIÓN (Todos los estudios incluidos)

FIGURA 5. CONDICIONES EXCELENTES DE INTUBACIÓN (excluidos los estudios causantes de heterogeneidad)

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FIGURA 6. FRECUENCIA CARDIACA POSTINTUBACIÓN

FIGURA 7. PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POSTINTUBACIÓN

FIGURA 8. PRESIÓN ARTERIAL MEDIA POSTINTUBACIÓN

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FIGURA 9. VALORACIÓN DE LOS AUTORES DEL RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN

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TABLAS

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

Blair 2000

Métodos Ensayo Clínico Aleatorizado

Participantes 120 niños entre 3-12 años para cirugía electiva ORL o dental

Intervenciones Canalización de vena periférica con crema EMLA No premedicación Aleatorizados a 3 grupos:

- Grupo PS: Propofol 3 mg/kg más Succinilcolina 1 mg/kg - Grupo PA: Propofol 3 mg/Kg más Alfentanil 10 mcg/kg - Grupo S: Sevoflurano 8% en óxido nitroso 60% en oxigeno por tres minutos

El mismo anestesiólogo realizo todas las intubaciones, era ciego al grupo asignado Condiciones de intubación evaluadas con el puntaje de Helbo-Hansen Raulo y Trap-Anderson Frecuencia cardiaca y CO2 expirado evaluados antes de la intubación.

Resultados Características de base similares en los 3 grupos Condiciones aceptables de intubación Grupo PS: 39/40 (97.5%); Grupo PA: 21/40 (52.5%) Grupo S: 35/40 (87.5%) Condiciones excelentes de intubación Grupo PS: 28/40 (70%); Grupo PA: 3/40 (7.5%) Grupo S: 18/40 (45%) Puntajes de laringoscopia, tos y movimiento de las extremidades fueron mejores en el Grupo PS (p < 0,01) Frecuencia cardiaca: Grupo PS: 119.5 (73-162) Grupo PA: 97.6 (48-139) Grupo S: 115 (65-176)

Notas No se especifica método de aleatorización No evalúa cambios hemodinámicos postintubación Evalúa condiciones excelentes

Riesgo de sesgo

Sesgo Evaluación de los autores

Soporte de la evaluación

Generación de la secuencia de aleatorización (Sesgo de Selección)

Alto Riesgo No se especifica el método de aleatorización ni de asignación

Encubrimiento de la Asignación (Sesgo de Selección)

Alto Riesgo No se especifica el método de aleatorización ni de asignación

Cegamiento de los participantes y el personal (Sesgo de Realización)

Incierto No se especifica si el personal que administró el tratamiento era ciego

Cegamiento del evaluador del desenlace (Sesgo de Detección)

Bajo Riesgo El anestesiólogo que evaluó la intubación era ciego

Datos de desenlaces incompletos (sesgo de atrición )

Bajo Riesgo No se reportan perdidas

Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Reporte)

Bajo Riesgo Se reportan todos los desenlaces evaluados

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Klemola 2000

Métodos Ensayo Clínico Aleatorizado

Participantes 80 niños ASA 1-2 entre 3-9 años para cirugía electiva

Intervenciones Premedicación con Midazolam oral, canalización de vena periférica con EMLA Inducción con Propofol 3.5 mg/Kg Aleatorizados por sobres sellados a 4 grupos:

- Remifentanil 2 mcg/kg - Remifentanil 4 mcg/kg - Remifentanil 2 mcg más Rocuronio 0.2 mg - Rocuronio 0.4 mg

Condiciones de intubación medidas de acuerdo un puntaje preestablecido en excelentes, aceptables y pobres.

Resultados No diferencias en las características de base Todos los niños fueron intubados en el primer intento Condiciones de intubación Excelentes: Remi 2mcg/Kg 55% (11/20); Remi 4 mcg/Kg 85% (17/20); Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 65% (13/20); Rocu 0.4 mcg 35% (7/20) Aceptables: Remi 2mcg/Kg 35% (7/20); Remi 4 mcg/Kg 15% (3/20); Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 30% (6/20); Rocu 0.4 mcg 65% (13/20) Pobres: Remi 2mcg/Kg 10% (2/20); Remi 4 mcg/Kg 0% (0/20); Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 5% (1/20); Rocu 0.4 mcg 0% (0/20) Variables Hemodinámicas Frecuencia cardiaca al inicio: Remi 2mcg/Kg 104 (SD 19); Remi 4 mcg/Kg 100 (SD 13); Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 112 (SD 20); Rocu 0.4 mcg 101 (SD 25) Frecuencia cardiaca postintubación: Remi 2mcg/Kg 101 (SD 15); Remi 4 mcg/Kg 96 (SD 10); Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 108 (SD 18); Rocu 0.4 mcg 126 (SD 18) Tensión arterial media al inicio: Remi 2mcg/Kg 78 (SD 14); Remi 4 mcg/Kg 69 (SD 10); Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 81 (SD 9); Rocu 0.4 mcg 73 (SD 15) Tensión arterial media postintubación: Remi 2mcg/Kg 68 (SD 10); Remi 4 mcg/Kg 58 (SD 10); Remi 2mcg/Kg + Rocu 0.2 mg 70 (SD 6); Rocu 0.4 mcg 96 (SD 14)

Notas Adecuado cegamiento y asignación Solo se reportan porcentajes, no valores absolutos Dos dosis de Remifentanil en los grupos de no relajante muscular Se realizó la laringoscopia 1 min después del relajante o Remifentanil Se evalúan condiciones excelentes

Riesgo de sesgo




Bajo Riesgo aleatorización y asignación por sobres sellados


Bajo Riesgo aleatorización y asignación por sobres sellados


Bajo Riesgo personal y participantes eran ciegos al grupo asignado


Bajo Riesgo el anestesiólogo que realizaba la intubación era ciego al grupo asignado



Reporte de Resultados Selectivo (Sesgo de Bajo Riesgo Se reportan todos los desenlaces evaluados

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Reporte)

Morgan 2007

Métodos Estudio aleatorizado ciego

Participantes 60 niños ASA 1.2 entre 2-16 años para cirugía electiva

Intervenciones No premedicación Canalización de vena periférica con EMLA Aleatorizados a 2 grupos mediante sobres sellados

- Grupo S: Propofol 4 mg/Kg y Suxametonio 1 mg/kg - Grupo R: Propofol 4 mg//g y Remifentanil 1.25 mcg/Kg

Condiciones de intubación evaluadas por puntaje de Viby-Mogensen como excelentes, buenas y pobres.

Resultados No diferencias demográficas entre los grupos Intubados en el primer intento Grupo S: 30/30 (100%) y Grupo R: 28/30 (93.3%) Condiciones Clínicamente aceptables de Intubación Grupo S: 26/30 Grupo R: 20/29 Mas Condiciones excelentes en Grupo S (p < 0.05) DATOS NO REPORTADOS EN ESTUDIO 3 pacientes en Grupo R recibieron dosis de relajante luego de la intubación por tos prolongada Cambios Hemodinámicos Frecuencia cardiaca Previa a la intubación (media y IC 95%): Grupo S: 98 (92-108) Grupo R: 93 (87-99) 1 minuto postintubación (media y IC 95%): Grupo S: 121(114-128) Grupo R: 90 (83-97) Incremento significativo de la FC en el Grupo S (23 lat/min[14-31]) Tensión arterial Sistólica previa a la intubación (media y IC 95%) Grupo S: 120 (111-128) Grupo R: 115 (111-119) Sistólica postintubación (media y IC 95%) Grupo S: 125 (118-132) Grupo R: 101 (97-106) Diastólica previa a la intubación (media y IC 95%) Grupo S: 63 (58-68) Grupo R: 64 (60-68) Diastólica postintubación (media y IC 95%) Grupo S: 62 (56-68) Grupo R: 44 (40-48) Disminución de la TA sistólica y diastólica en Grupo R (media -14 y -20 mmHg respectivamente) Ningún paciente requirió tratamiento para la hipotensión Tiempo de Apnea Grupo S: 190 seg (143-235 seg) Grupo R: 363 seg (314-413 seg)

Notas Condiciones pobres ocurrieron luego de la intubación por tos o movimiento de los MMII Solo reporta condiciones clínicamente aceptables. El anestesiólogo que realiza la intubación estaba ciego al grupo al que pertenece el paciente

Riesgo de sesgo




Incierto No se especifica secuencia de aleatorización


Bajo Riesgo Asignación por sobre sellado que abre el anestesiólogo que administra los medicamentos


Bajo Riesgo Pacientes y anestesiólogo que realiza la laringoscopia son ciegos a la intervención

Cegamiento del evaluador del desenlace Bajo Riesgo Anestesiólogo que realiza la laringoscopia y evalúa las

37

(Sesgo de Detección) condiciones de intubaciones es ciego a la intervención


Bajo Riesgo Se reportan 5/65 pacientes perdidos (8.3%)


Alto Riesgo No se reportan “condiciones excelentes de intubación” como desenlace único ni en el texto ni en las tablas

Mortazavi 2010

Métodos Estudio aleatorizado doble ciego

Participantes 60 niños ASA 1 y 2 entre 3-12 años para cirugía ocular electiva

Intervenciones 4 grupos: - Remifentanil 1, 2 y 3 mcg/kg más Propofol 3 mg/kg (Grupos 1,2 y 3) - Atracurio 0,5 mg/Kg más Propofol 3 mg/kg (Grupo 4)

Se evaluaron las condiciones de intubación por la escala de Helbo-Hansen Raulo y Trap-Anderson como aceptables (1 y 2)

Resultados No diferencias en características de base ni duración de la cirugía Condiciones de intubación Aceptables: G1: 5/15 (33.3%), G2 6/15 (40%), G3 9/15 (60%) y G4 12/15 (80%) Inaceptables: G1: 10/15 (66.6%), G2 7/15 (60%), 6/15 (40/) y G4 3/15 (20%)

Notas Adecuado cegamiento y asignación Diferentes dosis de Remifentanil en los grupo de no relajante muscular Se realizó la laringoscopia 1:30 min luego de la dosis de relajante Solo se evaluaron condiciones clínicamente aceptables

Riesgo de sesgo




Bajo Riesgo Se usaron jeringas iguales previamente marcadas


Bajo Riesgo Se usaron jeringas iguales previamente marcadas


Bajo Riesgo Todo el personal fue ciego a la intervención


Bajo Riesgo El anestesiólogo que realizó la valoración de las condiciones de intubación era ciego a la intervención


Bajo Riesgo No se reportan perdidas en el estudio


Bajo Riesgo Se reporta el único desenlace evaluado

Politis 2005

Métodos Estudio clínico aleatorizado

Participantes Niños de 3 meses a 11 años para cirugía reconstructiva durante "Operación Sonrisa"

38

Intervenciones Inducción inhalatoria con Halotano 3% Dos Grupos:

- Grupo R: Rocuronio 0,25 mg/kg - Grupo P: placebo

Laringoscopia a los 3 min de inyectado el Rocuronio o el placebo Se evaluaron las condiciones de intubación con un puntaje preestablecido

Resultados No diferencias demográficas entre los grupos Condiciones aceptables de intubación: Grupo R: 89% (~17/19) Grupo P: 87% (~20/23) Disminución media de la TAS comparado para el normal por género y edad: media 14.3% 3 pacientes con broncoespasmo o laringoespasmo en el grupo placebo

Notas Controlado con placebo Solo inducción inhalada No se explica el método de aleatorización Solo se evalúan condiciones aceptables de intubación

Riesgo de sesgo




Alto Riesgo No se especifica en el texto


Alto Riesgo No se especifica en el texto


Bajo Riesgo El anestesiólogo que realiza la laringoscopia estaba cegado a la intervención


Incierto El anestesiólogo que realiza la laringoscopia estaba cegado a la intervención


Bajo Riesgo No se reportan perdidas de pacientes



Shah 2004

Métodos Ensayo Clínico aleatorizado

Participantes 100 pacientes ASA 1 entre 8-10 años para adenotonsilectomia

Intervenciones Dos Grupos: - Grupo S: Propofol 3 mg/kg en 30 seg seguido por Suxametonio 1,5 mg/kg - Grupo F: Propofol 3 mg/kg en 30 seg seguido por Fentanil 5 mcg/kg

Se evaluaron oximetría, frecuencia cardiaca y presión arterial media La calidad de las condiciones de intubación se evaluó por puntaje de Helbo-Hansen Raulo y Trap-Anderson.

Resultados Variables Hemodinámicas de base Frecuencia cardiaca Grupo S: 110 (SD 0.90) Grupo F: 110 (SD 0.90) Presión Arterial Media

39

Grupo S: 108 (SD 1.56) Grupo F: 108 (SD 1.27) Condiciones de Intubación Condiciones Aceptables clínicamente Grupo S: 99% Grupo F: 87% No diferencias en la laringoscopia y posición de las cuerdas vocales Tos: Grupo S: 2% Grupo F: 5% Movimiento de las extremidades Grupo S: 15% Grupo F: 20% Variables hemodinámicas Frecuencia cardiaca postintubación Al 1 min postintubación: Grupo S: 130 (SD 1.56) y Grupo F: 105 (SD 0.63) Al 3 min postintubación: Grupo S: 120 (SD 1.56) y Grupo F: 95 (SD 0.63) Aumento significativo de la FC en el grupo de Suxametonio Presión arterial media postintubación Al 1 min postintubación: Grupo S: 100 (SD 1.56) y Grupo F: 100 (SD 1.27) Al 3 min postintubación: Grupo S: 90 (SD 1.27) y Grupo F: 90 (SD 0.97) Incremento de la PAM después de la intubación en el grupo Suxametonio Oximetría de pulso no registro cambios en ninguno de los 2 grupos durante todas las mediciones

Notas No se reporta método de aleatorización ni asignación Solo reporta datos en porcentaje, no en número de eventos Solo evalúa condiciones clínicamente aceptables

Riesgo de sesgo




Alto Riesgo No se especifica la forma de aleatorización


Alto Riesgo No se especifica la forma de asignación a los grupos


Incierto No se especifica en el estudio


Bajo Riesgo El anestesiólogo que realiza la intubación estaba ciego


Incierto No se reportan perdidas


Bajo Riesgo Se reportan los desenlaces descritos en los métodos

Shaikh 2010

Métodos Estudio aleatorizado

Participantes 80 niños 4-12 años ASA 1-2 procedimientos electivas bajo anestesia general e intubación traqueal

Intervenciones Premedicación con Midazolam 0.05 mg/kg y Atropina 0.01 mg/kg Aleatorizados por computadora a 2 grupos:

- Fentanil 4 mcg/Kg más Propofol 3 mg/Kg (grupo F) - Suxametonio 1 mg/kg más Propofol 3 mg/kg (grupo S)

40

Condiciones de intubación evaluados por el puntaje de Helbo-Hansen Raulo y Trap-Anderson. Se registró frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y saturación arterial de oxígeno en diferentes intervalos.

Resultados Condiciones excelentes de intubación: 14/40 (35%) en grupo F contra 36/40 (90%) grupo S Condiciones buenas de intubación: 24/40 (60%) en grupo F contra 4/40 (10%) grupo S Condiciones Clínicamente aceptables (excelentes y buenas): Grupo F 38/40 (95%) contra grupo S 40/40 (100%) Condiciones límite de intubación: 1/40 (25%) en grupo F contra 0/40 (0%) en grupo S Condiciones pobres de intubación: 1/40 (25%) en grupo F contra 0/40 (0%) en grupo S Condiciones clínicamente inaceptables (limite y pobre): Grupo F 2/40 (5%) contra Grupo S 0/40 (0%) Variables Hemodinámicas Frecuencia cardiaca (media) Grupo S: base 114.1; inducción 114.2; 0 min 125. 3; 1 min 122.7; 3 min 120.1; 5 min 118.3 Grupo F: base 109.2; inducción 109.2; 0 min 109.1; 1 min 108.6; 3 min 107.3; 5 min 104.4 Presión arterial sistólica (media) Grupo S: base 115.7; inducción 106.7; 0 min 122.5; 1 min 121.6; 3 min 119.8; 5 min 114.5 Grupo F: base 112.5; inducción 103.9; 0 min 103.5; 1 min 103.4; 3 min 101.4; 5 min 101.3

Notas No doble ciego Se usó un puntaje para calificar las condiciones de intubación No diferencias demográficas en los 2 grupos Evaluó condiciones excelentes de intubación

Riesgo de sesgo




Bajo Riesgo Se usó una aleatorización y asignación por computador


Bajo Riesgo Se usó una aleatorización y asignación por computador


Incierto El personal que realizaba la intervención parece no haber estado ciego


Incierto El personal que realizaba la intervención parece no haber estado ciego




Bajo Riesgo Se reportan todos los resultados de los desenlaces propuestos por los autores

Steyn 1994

Métodos Ensayo Clínico aleatorizado

Participantes 80 niños entre 2-14 años programados para adenotonsilectomia

Intervenciones No premedicación, crema EMLA en dorso de la mano para canalización de vena periférica Inducción con Propofol 3 mg/Kg + Lidocaína 0,2 mg/Kg Ventilación con mascara Facial

41

Aleatorizados por lista de números aleatorios por computadora a 2 grupos: - Suxametonio 1.5 mg/Kg o Alfentanil 15 mcg/Kg - Intubación realizada por otro anestesiólogo ciego al grupo asignado

Condiciones de Intubación evaluadas por puntaje de Helbo-Hansen, Raulo y Trap-Andersen Frecuencia cardiaca, SPO2y tensión arterial media registradas después de la inducción y después de la intubación al minuto 1,2 y 3.

Resultados Características basales similares entre los grupos Condiciones clínicamente aceptables de intubación: Grupo S: 35/40 (87.5%) Grupo A: 32/40 (80%) No se evalúan condiciones excelentes Cambios Hemodinámicos: Frecuencia cardiaca: Grupo A: Basal 100 (96-104); a la intubación: 97.5 (95-100); al 1 min postintubación 98 (95-101) Grupo S: Basal: 102.5 (100-105); a la intubación 127 (124-130): al 1 min postintubación 122.5 (120-125) Presión arterial media: Grupo A: Basal 76 (97-78); a la intubación: 73 (71-75); al 1 min postintubación 76.5 (75-78) Grupo S: Basal: 77.5(75-80); a la intubación 97.5 (95-100): al 1 min postintubación 88 (86-90)

Notas Adecuado método de aleatorización y asignación No evalúa condiciones excelentes de intubación Datos hemodinámicos reportados en gráficas y no valores

Riesgo de sesgo




Bajo Riesgo Secuencia de aleatorización generada por computador


Bajo Riesgo Jeringas de grupo asignado iguales en los dos grupos


Incierto No se reporta en el estudio


Bajo Riesgo Anestesiólogo que realizaba la laringoscopia era ciego al grupo asignado





Thwaites 1999

Métodos Ensayo Clínico Aleatorizado Controlado

Participantes 64 niños ASA 1 y 2 entre 3-10 años para adenoamigdalectomia

Intervenciones Premedicación con ibuprofeno oral y EMLA 1 hora antes Aleatorización por computadora a dos grupos:

- Grupo control: Propofol 3-4 mg/kg + Succinilcolina 2 mg/kg + morfina 0.1 mg/kg. mantenimiento con Isoflurano

42

- Grupo inhalado: Sevoflurano 8% + morfina 0.1 mg/kg Laringoscopia realizada por un anestesiólogo ciego al grupo asignado Condiciones de intubación evaluadas por puntaje de Krieg y Copenhangen Consensus conference

Resultados Características de base similares en ambos grupos Condiciones Excelentes de intubación (CCC): Grupo con relajante 27/33 (82%) Grupo sin relajante: 17/31 (55%) Condiciones Clínicamente aceptables: Grupo con relajante 33/33 (100%) Grupo sin relajante 31/31 (100%) Frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica menor en el grupo de Sevoflurano

Notas Adecuado método de aleatorización y asignación No se reportan los datos de los cambios hemodinámicos Evalúa condiciones excelentes de intubación

Riesgo de sesgo




Bajo Riesgo Generada por computadora y con sobres sellados


Bajo Riesgo Generada por computadora y con sobres sellados


Incierto No se especifica en el estudio


Bajo Riesgo Anestesiólogo que realiza la laringoscopia era ciego al grupo asignado




Incierto No se muestran reportes del comportamiento hemodinámico

TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS

Eikermann 2001

Razón de la Exclusión Estudio para determinar dosis efectiva 95% de Rocuronio

Eikermann 2002

Razón de la Exclusión Estudio para determinar dosis efectiva 95% de Rocuronio

43

Kenaan 2000

Razón de la Exclusión Diseño no adecuado (todos los grupos recibieron relajante)

Wei 2011

Razón de la Exclusión Diseño no adecuado

TABLA 3. RESUMEN DE LOS RESULTADOS

Condiciones de Intubación.

Desenlace Estudios Pacientes Método estadístico Efecto Estimado

Condiciones clínicamente aceptables de intubación Relajante vs. No Relajante (opioides o placebo) Todos los Estudios

9 685 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI)

1.15 [1.03, 1.29]

Condiciones clínicamente aceptables de intubación Relajante vs. No Relajante (opioides o placebo) Excluidos estudios causantes de heterogeneidad


1.10 [1.04, 1.16]

Condiciones excelentes de intubación Todos los Estudios


1.63 [0.89, 3.00]

Condiciones excelentes de intubación Excluidos estudios causantes de heterogeneidad


2.62 [1.94, 3.54]

44

CAMBIOS HEMODINÁMICOS

Desenlace Estudios Pacientes Método estadístico Efecto Estimado

Frecuencia cardiaca postintubación [lat/min]

6 430 Mean Difference (IV,

Random, 95% CI [lat/min])

24.41 [19.81, 29.01]

Presión arterial sistólica [mmHg]


Random, 95% CI [mmHg])

18.50 [7.72, 29.28]

Presión arterial media [mmHg]


Random, 95% CI [mmHg])

10.20 [0.82, 19.59]

INTUBACIÓN TRAQUEAL CON O SIN RELAJANTE …

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