INTRODUCCIÓN -...
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Responsables de la edición:Servicio de la Oficina del Plan de Cáncer. Dirección General de Salud Pública
Para cualquier consulta pueden dirigirse a:Servicio de la Oficina del Plan de CáncerDirección General de Salud PúblicaConselleria de Sanitate-mail: [email protected]. 96 196 14 68Fax: 96 196 14 91C/ Micer Mascó, 31-3346010 VALENCIA
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 2007 Elaboración: Oficina del Plan del CáncerDepósito legal: V-5173-2007Diseño gráfico: MP Estudio Diseño Global S.L.Impresión: Martí Catalán
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INTRODUCCIÓNLa versión resumida de la “Oncoguía de mama” se presentacomo un resumen de los contenidos fundamentales que for-man parte de la versión completa de la Oncoguía de mamapublicada previamente en 2005 y reeditada en 2006.
En este documento que ahora presentamos se recogen losprincipales aspectos a tener en cuenta para el diagnósticoy tratamiento de esta enfermedad: Signos de alarma osospecha, exploraciones complementarias para el diag-nóstico y la estadificación, clasificación TNM clínica ypatológica y tratamiento que se organiza en función delestadio del tumor.
Se incluye un apartado con las recomendaciones acercadel seguimiento de las pacientes y el algoritmo de decisiónante las recidivas locales
La finalidad de esta versión resumida es ser un instrumen-to de trabajo y de consulta, accesible y útil por su fácilmanejo para los profesionales sanitarios implicados en elproceso del cáncer de mama.
Oficina del Plan de CáncerDirección General de Salud Pública
Conselleria de Sanitat
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DIAGNÓSTICO
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ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE SIGNOS CLÍNICOS EN MAMOGRAFÍA / ECOGRAFÍA NORMAL
LESIÓN PALPABLE SOSPECHOSA
PAAF/BAGpor palpación
CAMBIOS EN LA PIELSignos inflamatorios, piel de naranja
Tratamiento médico
Si persiste
Biopsia piel ytratamiento
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ECZEMA DEL PEZÓN
Tratamiento médico
Si persiste
Biopsia/ Citología
Sin Paget Con Paget
Seguimiento Tratamiento
RETRACCIÓN DEL PEZÓN
Seguimiento
Seguimiento Cirugía
TELORREA/TELORRAGIA
Citología + Galactografía
Defecto de replecciónEctasia ductal
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ALGORITMO PARA LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA TRAS LA MAMOGRAFÍA / ECOGRAFÍA
1º - Seguimiento habitual para la edad: programa de prevención de cán-cer de mama.2º - Ver Algoritmo Clínico (2.4.1.)3º - Control precoz: 6, 12 y 24 meses.4º - Alternativa al seguimiento, se recomienda PAAF / BAG en:
4.1- Alto riesgo genético, / neoplasia de mama conocida4.2- Mayores de 30 años con lesión de nueva aparición4.3- Aquellas lesiones ue no reunen todos los criterios de probablemente benignos.4.4- Cuando la paciente lo prefiera tras ser informada correctamente.4.5- Previa cirugía de aumento, redución o planes de embarazo.
5º - Previa señalización de la lesión con metodos de imagen (si no sepalpa la lesión).*Si B1 no interpretable repetir BAG
1 NORMAL
BAG / BAV oBiopsia escisional
diferida
Seguimientohabitual para
edad
BAG o repetirPAAR
Seguimiento oBiopsia escisional
diferida
Tratamiento
PAAF / BAG
C1 C2, B1*, B2 C3, C4, B4 B3 C5 B5
BAG oTratamiento
quirúrgico conintraoperatoria
CON CLINICA2ºSIN CLINICA
Seguimiento habitual
para edad 1º
2 BENIGNA
Seguimiento habitual
para edad 1ºControl Precoz 3º
Crece / varia
3 PROBABLEMENTE BENIGNA
4º
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< de 30 años ecografía y en > de 30 años mamografía (añadir mamografíaen < 30 años o ecografía en > 30 años según criterio del radiólogo.
4 PROBABLEMENTE MALIGNA
PAAF / BAG
B4 C5 B5B3
BAG o Biopsiaescisional
diferida 5ºTratamiento
BAG o Tratamientoquirúrgico conintraoperatoria
Repetir BAG oBiopsia escisional
diferida 5º
Biopsiaescisional
diferida 5º
Biopsia escisional
diferida 5º o BAVo Control precoz
C1,C2, C3, C4
B1, B2
Desestructuración/
asimetría
Nódulo
MasaCalcificaciones
Biopsia escisional
diferida 5º o BAV
BAG ytratamiento
5 MALIGNA
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TRATAMIENTO
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Estadio 0(Tis N0 M0)
Estadio I(T1 mic)
T>4 cm.Multicéntrico
MastectomíaReconstrucción inmediata
MastectomíaReconstrucción inmediata
Már
gene
s (+
)
Már
gene
s (-
)
Resección amplia
Ampliación del
lecho de resección
Már
gene
s (-
)
Már
gene
s (+
)
Tamoxifeno
(a valorar)
Microinfiltración
T<4 cm.
MastectomíaReconstrucción inmediata
Radioterapia(puede evitarse si Indice
Van Nuys 4)<
ALGORITMO CARCINOMA DUCTAL “IN SITU”
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ÍNDICE PRONÓSTICO DE VAN NUYS (VNPI) MODIFICADO1 2 3
Tamaño Tumoral 15mm. 16-40mm. 40mm.Estado de los > 10mm. 1-10mm. < 1mm.márgenes quirúrgicosClasificación patológica Bajo grado Bajo grado Alto grado
sin necrosis con necrosis
Edad ≥60 años 40-59 años <40 años.
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T<3 cm.
Estadio I y II
Mastectomía Reconstrucción
+ Linfadenectomía ó GC
RT (si +3 ganglios afectos)
Tumorectomía amplia+ Linfadenectomía
ó GC + RT
N- N+
Bajo riesgo Riesgo intermedio ó alto
T>3 cm.
Tratamiento sistémico
Mastectomía Reconstrucción
+ Linfadenectomía
RT (si +3 ganglios afectos)
QT +/- HT* Trastuz**
QT +/- HT*ó HT* +/- QT Trastuz**
HT
HT* si receptores hormonales positivosTrastuz** si Her-2 positivo
TRATAMIENTO ESTADIO I Y IIALGORITMO CARCINOMA ESTADIO I Y II
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quimioterapia
neoadyuvante
Tumor residual
<3 cm
Tumor residual
>3 cm
Tumorectomía amplia+ Linfadenectomía
ó GC + RT
Mastectomía Reconstrucción
+ Linfadenectomía
RT (si +3 ganglios afectos)
-Valorar tratamiento sistémico-Valorar Trastuz**-Valorar HT*
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ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO ADYUVANTEPREMENOPÁUSICAS POSTMENOPAÚSICAS
RHORMONALES + QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA+ +/- HORMONOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
RHORMONALES – QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIAHer-2 positivo +/- TRASTUZUMAB +/- TRASTUZUMAB
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Quimioterapia
neoadyuvante
Cirugía de Inicio
Tumor residual
>3 cm
QT de 2ª línea
+/- Radioterapia
Tumor residual
>3 cm
Tumor residual
<3 cm
Tumor residual
<3 cm
Estadio III
Tratamientoquirúrgico
Radioterapia
Valorar tratamiento sistémico
HT*
Trastuz**
Tratamientoindividualizado
Mujeres >75 años
Contraindicación QN
Radioterapia
Valorar tratamiento sistémico
HT*
HT* si receptores hormonales positivosTrastuz** si Her-2 positivo
TRATAMIENTO ESTADIO IIIALGORITMO ESTADIO III
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TRATAMIENTO ESTADIO IVESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
La elección de la Hormonoterapia dependerá del tratamientoprevio y del estado hormonal:
1. Para pacientes POSTMENOPÁUSICAS:
-Tamoxifeno en adyuvancia o no recibió HT:1ª línea: Inhibidores de Aromatasa 2ª linea: Fulvestrant / Tamoxifeno3ª línea: Progestágenos
-Inhibidor aromatasa en adyuvancia:1ª línea: Tamoxifeno2ª linea: Fulvestrant 3ª línea: Progestágenos
2. Para pacientes PREMENOPÁSICAS:1ª línea: Ablación ovárica +Tamoxifeno óInhibidores de Aromatasa si recibió TAM adyuvante2ª línea: Ablación ovárica + Inhibidor Aromatasa(Anastrozol) ó TAM3ª línea: Progestágeno
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TIPO DE HORMONOTERAPIA1. ANTIESTROGENOS:
Tamoxifeno: 20 mg/díaFulvestrant 250 mg cada 28 días i.m.
2. ABLACION OVARICA:Quirúrgica, radioterápicaAnálogo de LHRH: Goserelin 3,6 mg cada 28 días s.c.
3. INHIBIDORES AROMATASA:No esteroideos o inhibidores: Anastrozol 1 mg/día v.o.
Letrozol 2,5 mg/día v.o.Esteroideo o inactivador: Exemestano 25 mg/día v.o.
4. PROGESTAGENOS:Acetato de Megestrol 160 mg/día v.o.
La hormonoterapia se mantendrá hasta progresión o toxi-cidad inaceptable
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QUIMIOTERAPIA EN TUMORES NO HORMONOSENSIBLES
*Si HER-2 positivo valorar esquemas de quimioterapia con Trastuzumab
QUIMIOTERAPIA*
Metástasis visceralesmuy sintomáticas
carga tumoral alta
Metástasis p.blandasMetástasis óseasEdad avanzadaComorbilidad
MONOQUIMIOTERAPIAQT SECUENCIAL
ANTRACICLINASLIPOSOMIALES
Docetaxel, Paclitaxel semanal,Vinorelbina, Caecitabina,Gemcitabina, Etoposido,
Salaes Platino
ANTRACICLINAS
SIN TAXANOS
COMBINACIONES
TAXANOS/ANTRA
VINORELBINA/GENCITABINA
CISPLATINO/GEMCITABINA
CMF
COMBINACIONES TAXANOS:
-DOCETAXEL/CAPECITABINA
-PACLITAXEL/GEMCITABINA
-TAXANOS/A. LIPOSOMIALES
PROGRESIÓN ENFERMEDAD
MONOQT/
QTSECUENCIAL
VALORACIÓN
2º, 3ª LINEAS
COMBINACIONES
SIN TAXANOS
TAC, ETC, AT, ... AC, EC, FAC, FEC, ...
POLIQUIMIOTERAPIA
ANTRACICLINASPREVIAS
NO ANTRACICLINASPREVIAS
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE METÁSTASIS CEREBRALES
Criterios Radiocirugía Resto
CIRUGIARADIOCIRUGIA
RT HOLOCRANEALPALIATIVA (en función IK)
RT HOLOCRANEAL (encasos seleccionados
puede obviarse)
En casos seccionadosvalorar Sobreimpresión
con RadiocirugíaSEGUIMIENTO
Criterios Quirúrgicos
Metástasis Cerebrales
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ESQUEMA DE INDICACIÓN DE RADIOTERAPIA EN LA ENFERMEDAD METASTASICA
OBJETIVO: Mejorar los síntomas y la calidad de vida.
FACTORES influyentes en la decisión de tratamiento: la edad y el Índice deKarnosfky, localización y número de las metástasis, intervalo libre de enfermedad ytratamientos previos.
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR. Sistémicos (QT y/o HT), Tratamientos locales (RT,Quirúrgicos (ortopedia-trauma, neurocirujanos, etc.), psicólogos, unidades deldolor, etc.
-Metástasis óseas +/- partes blandas-Compresiones medulares-Metástasis cerebrales-Metástasis leptomeningeas-Metástasis coroideas
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
POSTOPERATORIA tras indicaciónquirúrgica (huesos largos, fractura
con propulsión de vértebras,metástasis única cerebrales)
RT EXCLUSIVA
FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Multifraccionamiento(diversos esquemas)
Asociar RC en metástasiscerebrales que cumplan
criterios
Fracciones únicas
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ALGORITMO ESTADIO IV
Receptores Hormonales+y metástasis evolución lenta*e intervalo libre enfermedad largo
Receptores Hormonales -ó metástasis evolución rápida y viscerales.
ó resistencias hormonoterapia óintervalo libre enfermedad corto.
HER-2 +
* piel, tejídos blandos, huesos, ganglios y nódulos.
Estadio IV
Hormonoterapia Quimioterapia
Respuesta No respuesta
hormonoterapia 2º línea
Trastuzumab
+/- quimioterapia
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SEGUIMIENTO EN CÁNCER DE MAMA
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SEGUIMIENTO EN PACIENTES CONCÁNCER DE MAMA
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AÑO 1º Cada 3 meses Exploración física. Historia clínica.
Cada 6 meses Exploración física. Historia clínica. 1ª Mamografía tras radioterapia
Cada año Exploración física. Historia clínica Mamografía Revisión ginecológica
AÑO 2º-5º Cada 6 meses Exploración física. Historia clínica
Cada año Exploración física. Historia clínica Mamografía Revisión ginecológica
A PARTIR Cada año Exploración física. DEL 5º AÑO Historia clínica
Mamografía Revisión ginecológica
EL RESTO DE EXPLORACIONES SOLO SI SOSPECHA CLINICA
SEGUIMIENTO EN PACIENTES CONCÁNCER DE MAMA
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RECIDIVA LOCAL
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA LOCAL
Mastectomía previaCirugía conservadora previa
Invasivo
Mastectomía Considerarreexcisión + RT
RT previa
Recidiva Local
SeguimientoConsiderar HT
Considerar terapiaindividualizada
RT
Si No Si No
Si
No
Si
No
SiNo
Tumorectomía ampliaQuimioterapia
RT
Resecable
Radioterapia previa Resecable
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CÁNCER DE MAMA YSITUACIONES
ESPECIALES
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ALGORITMO DEL CARCINOMA DE OCULTO
Radioterapia Cuadrantectomia superoexterna
Ausencia de tumor en la piezamultifocalidadComponente intraductal extenso
Cuando
No actuaciónquirúrgica sobre
la mama
Si actuaciónquirúrgica sobre
la mama
Mastectomia
Mastectomia glandular + reconstrucción
Mamografía (-)Ecografía (-)
R.M.(-)
CARCINOMA PRIMARIODE MAMA OCULTO
Linfadenectomia axilar
Biopsia quirúrgicaP.A.A.F.
ADENOPATIA AXILAR
adenocarcinomaorigen mamario
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ALGORITMO CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
*Por alto riesgo de teratogénesis en el primer trimestre del embarazo, demorar la QThasta 2º trimestre y si esto no es posible plantear interrupción del embarazo.
Tumor en mama
Seguimiento
Benigno
Mamografía/Ecografía
Punción-Biopsia
RT tras el parto, si existe indicación
Estadio I-II Estadio III Estadio IV
mastectomía
Valorar QT* Mastectomía / cirugía conservadora
QT*Valorar QT*
Maligno
Quiste Sólido
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ANEXO
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CLASIFICACIÓN T N MT-TUMOR PRIMARIO
TX El Tumor primario no se puede evaluar.
T0 No hay evidencia de Tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ.Tis (LCIS) Carcinoma lobular in situ.Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón sin tumor.
*La enfermedad de Paget asociada a tumor se clasifica en función del tamaño del tumor.
T1 Tumor de diámetro máximo menor o igual a 2 cm.
T1 mic. Microinvasion ≤ 0.1 cm de diámetro máximo.
La microinvasion es la extensión de células cancerosas a través de la membrana a los tejidos adya-centes con un foco no mayor de 0.1 cm.Si hay múltiples focos solo se utiliza el de mayortamaño a efectos de clasificación de microinvasión(no utilizar la suma de todos los focos individuales). La presencia de múltiples focos de microinvasióndebe registrarse, tal como se hace con los carcino-mas múltiples invasivos.
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T1a diámetro máximo mayor de 0.1 cm., peromenor o igual a 0.5 cm.
T1b diámetro máximo mayor de 0.5 cm. , peromenor o igual a 1 cm.
T1c diámetro máximo mayor de 1 cm., pero menoro igual a 2cm.
T2 Tumor de diámetro máximo mayor de 2 cm., peromenor o igual a 5 cm.
T3 Tumor de diámetro máximo mayor de 5 cm.
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa ala pared del tórax o la piel solo como se describe en T4aa T4d.
La pared torácica incluye las costillas, los músculos inter-costales y el músculo serrato mayor, pero no los músculospectorales.
T4a Extensión a pared torácica.
T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o presencia de nódulos cutá-neos satélites confinados en la misma mama.
T4c T4a y T4b conjuntamente.
T4d Carcinoma inflamatorio.
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El carcinoma inflamatorio se caracteriza por una induracióncutánea difusa con un borde erisipeloide y, generalmente nose puede palpar ninguna masa subyacente. Si al realizar laclasificación anatomopatológica de un carcinoma inflama-torio clínico (T4d), la biopsia de la induración es negativa yno existe cáncer primario localizado que se pueda medir, lacategoría T es pTx. Las categorías T1, T2, T3 pueden coexis-tir con la presencia de depresiones cutáneas, retracción depezón o cualquier otra alteración cutánea exceptuando lasdescritas en las categorías T4b y T4d, sin que ello afecte laclasificación.
N-GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES
NX Los ganglios linfáticos regionales no se pueden valorar(extirpacióin previa).
N0 No hay evidencia de metástasis ganglionares regionales.
N1 Metástasis móviles en ganglios axilares ipsilaterales.
N2 Metástasis en ganglios linfáticos axilares fijos o en gan-glios de mamaria interna ipsilaterales clínicamente apa-rentes* en ausencia de metástasis de ganglios linfáticosaxilares.
N2a metástasis de ganglios linfáticos axilares fijadosentre ellos o a otras estructuras.
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N2b metástasis solo en ganglios linfáticos mamariosinternos clínicamente aparentes* y en ausencia demetástasis de ganglios linfáticos axilares clínicamente aparentes*.
N3 Metástasis en linfáticos infraclaviculares ipsilateralescon o sin afectación de ganglios axilares, o en ganglios lin-fáticos mamarios internos ipsilaterales clínicamente aparen-tes* y en presencia de metástasis en ganglios linfáticos axi-lares clínicamente evidente, o metástasis de ganglios linfá-ticos supraclaviculares ipsilaterales con o sin afectación deganglios linfáticos axilares o de mamaria interna.
N3a metástasis de ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales.
N3b metástasis en ganglios linfáticos mamarios inter-nos y axilares ipsilaterales.
N3c metástasis de ganglios linfáticos supraclavicularesipsilaterales.
Nota: *Clínicamente aparente: detectados por examen clí-nico o por estudios radiológicos (excluyendo linfoescinti-grafía) o examen anatomopatológico visiblesa simple vista.
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M-METÁSTASIS A DISTANCIA
Mx Las metástasis a distancia no se pueden evaluar.
M0 No hay evidencia de metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA pTNM
PT- TUMOR PRIMARIOLa clasificación anatomopatológica requiere el examen delcarcinoma primario sin tumor macroscópico en los márge-nes de resección. Un caso puede ser clasificado como pT sisólo existe un tumor microscópico en el margen.
Las categorías pT se corresponden con las categorías T.
Nota: En la Clasificación pT, el tamaño del tumor es unamedida del componente invasivo. Si el componente de car-cinoma in situ es grande (por ejemplo, 4 cm.) pero el com-ponente invasivo es pequeño (por ejemplo, 0,5 cm.), el tumorse clasificaría como pT1a.
PN- GANGLIOS LINFÁTICOSPara poder realizar la clasificación anatomopatológica esnecesario realizar, al menos una linfadenectomía de los
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ganglios linfáticos axilares inferiores. Por lo general,dicha linfadenectomía debe incluir 6 o más ganglios. Silos ganglios linfáticos son negativos pero no se alcanzael número normalmente examinado, debe clasificarsecomo pNO.
El examen de uno o más de un ganglio linfático centinelapuede utilizarse para la clasificación patológica. Si la cla-sificación se basa únicamente en la biopsia del gangliocentinela sin disección posterior del ganglio linfático axi-lar debe ser designado (sn) para ganglio centinela, porejemplo pN1 (sn).
pNX Los ganglios linfáticos no se pueden evaluar (porque no se realizó la linfadenectomía o porque se habíarealizado con anterioridad en otra operación)
pN0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales*
Nota: *Los casos con únicamente células aisladas tumora-les (ITC) en ganglios linfáticos regionales se clasificancomo pN0. Las ITC son células tumorales o pequeñas agru-paciones de células, de no más de 0,2 mm., que normal-mente se detectan por inmunohistoquímica (IHC) o méto-dos moleculares pero que sólo pueden verificarse con tin-ciones de hematoxilina y eosina. Las ITC no muestran nor-malmente evidencia de actividad metastásica, por ejem-plo, proliferación de recepción estromal.
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pN0(i-) Sin metástasis en ganglios linfáticos regiona-les desde el punto de vista histologico, ITC negativas.
pN0(i+) Sin metástasis en ganglios linfáticos regiona-les desde el punto de vista histologico, ITC positivas,ninguna agrupación superior a 0,2mm.
pN0(mol-) Sin metástasis en ganglios linfáticos regio-nales desde el punto de vista histologico, hallazgosmoleculares negativos (RCP-TI)1.
pN0(mol+) Sin metástasis en ganglios linfáticos regio-nales desde el punto de vista histologico, hallazgosmoleculares positivo (RCP-TI)1.
1 Reacción en cadena de la polimerasa/transcriptasa inversa.
pN1mi Micrometástasis (mayor de 0,2 mm, pero menorde 2 mm).
pN1 Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilareshomolaterales, y/o ganglios mamarios internos homo-laterales con metástasis microscópicas detectadas pordisección del ganglio linfático centinela pero no clíni-camente aparente**.
pN1a Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilaresincluyendo al menos uno mayor de 2 mm.
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pN1b Ganglios linfáticos mamarios internos conmetástasis Microscópicas detectadas por disección deun ganglio Linfático centinela pero no clínicamenteaparente**.
pN1c Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilares ymamarios internos con metástasis microscópicasdetectadas por disección del ganglio linfático centine-la pero no aparentes clínicamente**.(Si se asocia conmas de 3 ganglios linfáticos axilares positivos, los gan-glios mamarios internos se clasifican como pN3b parareflejar mayor carga tumoral)
pN2 Metástasis en 4-9 ganglios linfáticos axilareshomolaterales o en ganglios linfáticos mamarios inter-nos homolaterales clínicamente aparentes*** enausencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares.
Nota: ** No aparente clínicamente: no detectados por examenclínico o por estudios radiológicos (excluyendo linfoescin-tigrafía).
***Clínicamente aparente: detectados por examen clínicoo por estudios radiológicos (excluyendo linfoescintigrafía)o examen anatomopatológico visiblesa simple vista.
pN2a Metástasis en 4-9 ganglios linfáticos axilaresincluyendo al menos uno mayor de 2 mm.
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pN2b Metástasis en ganglios linfáticos mamariosinternos clínicamente aparente en ausencia de metás-tasis de ganglios linfáticos axilares.
pN3 Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axila-res homolaterales, o en ganglios linfáticos homolate-rales infraclaviculares, o en ganglios linfáticos mama-rios homolaterales internos, clínicamente presentes enpresencia de uno o más ganglios linfáticos axilarespositivos, o en más de 3 ganglios linfáticos axilarescon metástasis microscópicas clínicamente negativasen ganglios linfáticos internos mamarios o en ganglioslinfáticos supraclaviculares homolaterales.
pN3a Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axi-lares (al menos uno mayor de 2 mm) o metástasis enganglios linfáticos infraclaviculares.
pN3b Metástasis en ganglios linfáticos mamariosinternos clínicamente visibles en presencia de ganglioslinfáticos axilares positivos; o metástasis en más de 3ganglios linfáticos axilares y en ganglios linfáticosmamarios internos con metástasis microscópicasdetectadas por disección del ganglio linfático centine-la pero no visibles clínicamente.
pN3c Metástasis en ganglios linfáticos supraclavicula-res ipsolaterales.
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pM- METÁSTASIS A DISTANCIA
Las categorías pM se corresponden con las categorias M.
AGRUPACIÓN POR ESTADIOS
Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1* N0 M0Estadio IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0T1* N2 M0T2 N2 M0T3 N1,N2 M0
Estadio IIIB T4 N0,N1,N2 M0Estadio IIIC Cualquier T N3 M0Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1Nota: *T1 incluye T1 mic.
