INTRODUCCIÓN AL PLAN AUGE INTRODUCCIÓN AL PLAN AUGE

Contigo, Mejor Salud

“EN NOMBRE DEL PUEBLO, DEL ESTADO Y DE LA CIENCIA”HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA CHILENA, MARIA ANGELICA ILLANES

SOCIEDAD DE SOCORROS MUTUOS “IGUALDAD Y TRABAJO”, 1894, SANTIAGO

SERVICIO DE VISITACION SOCIAL,1935

ATENCION EN EL SERVICIO NACIONAL DE SALUD, 1952.

OBJETIVOS SANITARIOS DE LA DÉCADA

Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados

Disminuir las desigualdades en Salud

Enfrentar los desafíos del envejecimiento

Proveer servicios acordes a las expectativas de la población

DEMOGRAFÍA EN CHILE

ESTRUCTURA REFORMADASISTEMA DE SALUD

MINISTERIO DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

SERVICIOS DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA

SUBSECRETARÍA DEREDES

Relación no jerárquica

CENTROS DEATENCIÓN PRIMARIA

PRESTADORES(PÚBLICOS YPRIVADOS)

ISAPRESFONASA HOSPITALES

CENTRAL DE ABASTECIMIENTO

SECRETARÍAS REGIONALES (AUTORIDAD

SANITARIA REGIONAL)

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA

AcreditaciónAcreditación FiscalizaciónFiscalización

MORTALIDAD GENERAL EN CHILE

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 20000

3

6

9

12

15

Tasa p

or

mil h

ab

itan

tes

MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 20000

20

40

60

80

100

120

140

Tasa

por

mil

naci

dos

viv

os

MORTALIDAD FEMENINA EN CHILE

DESIGUALDADES

168

103

45

33

33

32

23

1

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Equidad financiera

Rango de capacidadde respuesta

Capacidad derespuesta

Logro de metas

Desempeño Gobal

Nivel de salud

Desempeñosanitario

Salud del menor de5 años

posición (1-210)

MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

/1.0

00

na

c.

viv

os

Pto. Saavedra Nacional Vitacura

DESIGUALDAD

Comuna 2008 2010 2015 2020

Variación Neta

2008 - 2020

% Variación

2008 - 2020

Til - Til 16.071 16.259 16.468 16.385 314 2%

Lampa 57.788 62.241 74.373 87.134 29.346 50,8%

Quilicura 188.814 204.415 247.359 293.450 104.636 55,4%

Huechuraba 83.609 85.133 87.097 87.288 3.679 4,4%

Colina 103.969 110.109 125.297 139.613 35.644 34,3%

Conchalí 114.878 109.695 96.208 82.631 -32.247 -28,1%

Subt. Zona Norte

565.129 587.852 646.802 706.501 141.372 25%

Independencia 55.189 52.531 45.780 39.110 -16.079 -29,1%

Recoleta 131.973 127.110 113.683 99.514 -32.459 -24,6%

Subt. Zona Centro

187.162 179.641 159.463 138.624 -48.538 -25,9%

Total 885.380 899.147 931.821 962.233 76.873 8,7%

Proyección de Población año 2020Estudio de Red Asistencial UFRO

Proyección de Población año 2020Estudio de Red Asistencial UFRO

POBLACIÓN INSCRITA FONASA 2006

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

Colina

Conchalí

Huechuraba

Independencia

Lampa

Quilicura

Recoleta

HuertosFamiliares

Cristo Vive

Régimen de Garantías en Salud (AUGE)

Año Casos GES % Cumplimiento Garantías

2005 56.868 84%

2006 74.861 92%

2007 98.020 92%

CONSULTAS MÉDICAS

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

2003 2004 2005 2006 2007

APS

Secundarias

Urgencias

EXÁMENES DE LABORATORIO

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

2003 2004 2005 2006 2007

Totales

T.A.C.

0

5000

10000

15000

20000

25000

2003 2004 2005 2006 2007

TAC

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS TOTALES

0100002000030000400005000060000700008000090000

2003 2004 2005 2006 2007

Totales

PARTOS

8.100

8.200

8.300

8.400

8.500

8.600

8.700

8.800

2003 2004 2005 2006 2007

Partos

ÍNDICE OCUPACIONAL

70

75

80

85

90

95

2003 2004 2005 2006 2007

ÍndiceOcupacional

PROMEDIO DÍAS ESTADA

0

2

4

6

8

10

12

2003 2004 2005 2006 2007

Promedio DíasEstada

INGRESOS DEVENGADOS TOTALES (M$)

-

20.000.000

40.000.000

60.000.000

80.000.000

100.000.000

120.000.000

2006 2007 2008APS PPV PPI Isos OPERACIÓN Otros Isos

82.962.853

96.849.259

107.372.289

GASTOS DEVENGADOS TOTALES (M$)

-

20.000.000

40.000.000

60.000.000

80.000.000

100.000.000

120.000.000

140.000.000

2006 2007 2008SUBT 21 SUBT 22 SUBT 24 SUBT 29 SUBT 31 Otros SUBT

83.410.536

96.994.295

115.157.419

TRANSFERENCIAS APS (M$)

21.291.625

16.005.10513.877.667

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

2006 2007 2008

FARMACIA Y MATERIALES QUIRÚRGICOS DEVENGADOS (M$)

12.553.512

10.479.4818.970.070

-

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

2006 2007 2008

TRANSFERENCIAS APS (M$)

01.000.0002.000.0003.000.0004.000.0005.000.0006.000.000

2006 2007 2008

COMUNAS 2006 2007 2008

Colina 2.028.536 2.184.930 2.949.337

Conchali 2.921.407 3.370.590 4.776.088

Huechuraba 1.395.405 1.746.064 2.209.491

Independencia 1.280.916 1.425.042 1.881.088

Lampa 1.224.601 1.387.534 1.815.905

Quilicura 2.188.764 2.640.331 3.439.884

Recoleta 2.528.602 2.935.536 3.829.032

Til Til 309.433 315.075 390.797

TOTAL 13.877.667 16.005.105 21.291.625

TRANSFERENCIAS Independencia (M$)

1.881.088

1.425.042

1.280.916

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

2006 2007 2008

  INDEPENDENCIA    

Programa 2006 2007 2008

PERCÁPITA 851.173 852.943 1.113.825

IRA/ERA 20.231 29.775 41.251

RESOLUTIVIDAD 80.907 131.223 73.387

SAPU 0 61.467 108.704

COSAM 42.221 27.657 60.200

GES 0 74.157 124.403

OTROS 286.384 247.820 359.318

TOTAL 1.280.916 1.425.042 1.881.088

REFORMA PARA UN CHILE MÁS SALUDABLE

Cambios Epidemiológicos y Demográficos

Cambios Epidemiológicos y Demográficos

InequidadInequidad

Insatisfacción Usuaria

Insatisfacción Usuaria

Principios de la

Reforma

Principios de la

Reforma

Objetivos de la

Reforma

Objetivos de la

Reforma

R

E

F

O

R

M

A

R

E

F

O

R

M

A

ObjetivosSanitarios

Modelo•Enfasis en Promoción y Prevención

•Integración de la red asistencial

•Fortalecimiento Atención Primaria en Salud

•Mejorar logros sanitarios alcanzados

•Enfrentar los desafíos del envejecimiento

•Disminuir desigualdades

•Satisfacer necesidades y expectativas de la población

PRIORIZACIÓN PROBLEMAS AUGE

Factibilidad

Capacidad deoferta del sistema

Recursos disponibles

DEBATE Y CONSENSO SOCIAL

Problemas Prioritarios

Lo más frecuenteLo más graveLo más caro

GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD

Intervenciones Efectivas Promoción PrevenciónCuraciónRehabilitación

• AUGE Y GES: DEFINICIONES CENTRADAS EN LAS PERSONAS

¿AUGE?: Acceso Universal a Garantías Explícitas.

¿GES? : Garantías Explícitas en Salud

?

ACTUALMENTE INCLUYE 56 PROBLEMAS DE SALUD A LOS QUE GARANTIZA: ACCESO, CALIDAD, OPORTUNIDAD Y PROTECCION FINANCIERA.

EL AUGE ES LA LEY Nº 19.966

El FONASA (Fondo Nacional de Salud)

se financia con la cotización del 7% para salud que hace cada trabajador y con los aportes del Estado a favor de quienes no cotizan.

SON BENEFICIARIOS DEL AUGE TODOS LOS INSCRITOS EN FONASA

$

Prestaciones necesarias para el diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación de un grupo de enfermedades priorizadas

sanitariamente: Oportunidad : Tiempos sanitarios

Acceso : Quiénes y cómoCalidad : Acreditación prestadores

Protección Financiera : Copagos sin empobrecer familias

SOBRE LAS GARANTIAS

Tiempo para primer prestador definido por el Seguro (días corridos)

En caso de incumplimiento del Plazo Máximo de Espera se debe reclamar en Fonasa o Isapre, según corresponda.

Tiempo para segundo prestador designado por el Fonasa o Isapres: 10 días salvo que el plazo garantizado requiera menor tiempo.

Tiempo por incumplimiento para prestador definido por la Superintendencia de Salud: con cargo a las instituciones antes señaladas, 5 días. 

SOBRE LA OPORTUNIDAD:

IMPORTANTE:

Cada Problema de Salud tiene un Plazo Máximo de Atención y aquello es definido por la gravedad de cada enfermedad.

Por ejemplo: Catarata son 180 días desde la sospecha y el Cáncer Cérvico Uterino son treinta días desde la sospecha.

Obligación de FONASA e ISAPRE de asegurar el otorgamiento de las prestaciones garantizadas.

Garantía de entrar a una red de servicios de salud cumpliendo requisitos específicos (quien y como)

Ejemplo: (CATARATAS)

Con sospecha tendrá derecho a confirmación diagnostica y a su vez con la confirmación diagnostica tendrá derecho a TratamientoRecordemos que en el caso de Cataratas son 180 días desde la sospecha

SOBRE EL ACCESO:

Prestaciones médicas adecuadas para el tratamiento de la enfermedad.

Las prestaciones son otorgadas por prestadores (Clínicas, Centros Médicos, Establecimientos de la Red Pública de Salud) acreditados y cumplen los atributos técnicos establecidos por el Ministerio de Salud

Tenemos derecho a reclamo informado, si el tipo de tratamiento no corresponde al indicado.

El reclamo se ejerce cuando existe vulneración de los Derechos del Paciente.

SOBRE LA CALIDAD:

La cantidad de dinero a cancelar tiene relación directa con la letra de Fonasa.Se determina mediante Aranceles de referencia, Deducibles por enfermedad y Copagos del Usuario.

SOBRE LA PROTECCIÓN FINANCIERA:

Aranceles referenciales: Precios estimado por tratamiento de la enfermedad

Deducibles : Monto máximo a pagar por un tratamiento, determinado por ingreso y eventos médicos.

Copagos: Monto destinado a pagar por el usuario, como contribución a la cancelación de la prestación.

Cada problema de salud

contempla:–Especialista–Requisito de edad

Además…

SOBRE LAS ESPECIALIDADES

Cada Problema de Salud garantiza un especialista:

• Por ejemplo, si el Problema de Salud es Catarata el especialista debe ser un Oftalmólogo.

• Si el Problema de Salud es Cáncer de Mama el especialista debe ser un Oncólogo.

SOBRE LOS REQUISITOS DE EDAD

Cada problema de salud incluye requisito (o tramo) de edad).Por ejemplo: Cáncer de Mama, cubre desde los15 años o mas.

Existen problemas de salud que son beneficiarios todas las edades. Por ejemplo: Virus del Sida.

SOBRE LOS CRITERIOS DE CIERRE DE CASOS

Término de tratamiento garantizado

• Exclusión (por protocolo)

• Descarte

• Causas atribuibles al paciente

• Por rechazo al prestador y / o al tratamiento

• Fallecimiento

• Cambio de previsión

• Inasistencia: 3 inasistencias a citación no justificadas

SOBRE LA RED DE PRESTADORES

Las prestaciones se otorgarán exclusivamente a través de la Red de Prestadores del Fonasa y de las Isapres según corresponda.

Los prestadores deberán estar ubicados en el territorio nacional, sin perjuicio de lo que se estipule en el contrato de salud previsional

SOBRE LA FISCALIZACIONSOBRE LA FISCALIZACION

Superintendencia de Salud,

a través de su Intendencia

de Fondo y Seguros Previsionales de Salud

SOBRE LAS OBLIGACIONES

Fonasa

+ 3.034.855 beneficiados abril de 2007- ¿La gente conoce sus derechos ?

– Isapres

+ 158.734 beneficiados abril de 2007- ¿La gente conoce sus derechos ?- Reclamos: 267 Isapres / 33 Fonasa - ¿más cumplidores, menor conocimiento

derechos?

SOBRE COMO RECLAMAR

•Si el prestador no cumple con la Garantía de Acceso u Oportunidad, usted o quien lo representa debe acudir al asegurador (Fonasa o Isapre según como corresponda).

• Debemos acudir a la Superintendencia de Salud si las anteriores no se cumplieron

•Es importante recordar que cada problema de salud garantiza un tiempo máximo de espera.

•En el caso del sistema publico, también puede dirigirse a la Oficina de Información Reclamos y Sugerencias OIRS

EN RESUMEN: ¿PARA QUE HICIMOS EL AUGE?

•Derechos en Salud Tiempos y Copagos; Acceso y Calidad

•¿quién debe cumplir? Fonasa e Isapres

•¿quién me defiende? Superintendencia de Salud

ES CLAVE INFORMARSE.