Introducción
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84º Congreso Argentino de Cirugía 4 al 7 de noviembre de 2013 Papiloplastia quirúrgica transcística: una opción terapéutica para el tratamiento de la litiasis coledociana durante la colecistectomía laparoscópica. Dr. Manuel Sanguinetti, Dr. Luis Ignacio Chaparro, Dra. Noelia Brito, Dr. Nicolás Muniz, Dr. Marcelo Viola. Departamento Clínico de Cirugía. Clínica Quirúrgica “B” Prof. Dr. César Canessa. Hospital de Clínicas. Montevideo – Uruguay. Introducción Introducción La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para los pacientes portadores de litiasis vesicular. Sin embargo, existe aún cierto debate sobre el tratamiento de los cálculos del conducto biliar común asociado con litiasis vesicular. La técnica ideal debería ser mínimamente invasiva, fácil de realizar, efectiva en la eliminación de todas las litiasis del conducto biliar común, que resulte en una corta estadía hospitalaria y que deje al paciente con la menor disfunción posible de la papila de Vater. Proponemos la papiloplastia quirúrgica transcística como una opción terapéutica segura, fácil de realizar y efectiva para el tratamiento de la litiasis coledociana durante la colecistectomía laparoscópica. Referencias Referencias •Pérez Roldán F. Dilatación de la Papila de Vater. SED 2012 · Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012. •Sjer A., Boland M., Van Rijn P. A decade of washing out common bile duct stones with papillary balloon dilatation as a one-stage procedure during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc (2010) 24:2226–2230. •Laguna-Sastre J., García-Calvo R., Escrig-Sos J. et al. Recuperación funcional del esfínter de Oddi tras dilatación con balón de la papila de Vater. Estudio experimental en conejos. Cir Esp. 2007;82(5):278-84 •Centola CAP, Jander HP, Stauffer A, Russinovich NAE. Balloon dilatation of the papilla of Vater to allow biliary stone passage. AJR. 1981;136: 613-4. Discusión y conclusiones Discusión y conclusiones En algunos artículos, la técnica de dilatación de la papila de Vater con balón se ha propuesto como controversial, pero por lo que sabemos hoy no hay evidencia para apoyar esta teoría. La primera dilatación con balón de la papila de Vater como opción terapéutica fue descrita por Centola et al en 1981, quienes presentaron la resolución de un caso de coledocolitiasis realizando esa técnica a través de un tubo en T y proponiéndola como alternativa a otras técnicas (papilotomía endoscópica, extracción percutánea). Unos meses después, Fataar et al utilizaron la técnica en un caso similar y la complementaron con la maniobra de empuje de la litiasis al duodeno con el mismo balón de dilatación. Tras estos trabajos iniciales, se publicaron diferentes series de autores que aplicaban la técnica por distintas vías como la vía percutánea, a través de tubos en T colocados en un acto quirúrgico previo, por vía endoscópica o durante la realización de una colecistectomía laparoscópica. Los datos recogidos sugieren que la dilatación con balón de la papila puede ofrecer una alta tasa de éxito, similar a otra técnica actualmente consolidada, la esfinterotomía. Se han propuesto además como ventajas de la dilatación una menor incidencia de hemorragia y pancreatitis y la hipotética conservación de la función del mecanismo esfinteriano . Técnicamente, la papiloplastia quirúrgica es bastante sencilla. Según algunos autores y en nuestra experiencia, es más sencilla en comparación con la extracción transcística laparoscópica de las litiasis Procedimiento Procedimiento Una vez colocados los trócares mediante técnica americana, se procede a disecar el triángulo de Calot y se expone el conducto cístico. Se realiza su clipado proximal a la vesícula biliar y se realiza una cisticotomía parcial por donde se introduce un catéter y se realiza la colangiografía evidenciando de esta manera la presencia de coledocolitiasis. Se retira el catéter de colangiografía y por vía percutánea se introduce a través del cístico una guía metálica de 0,035 “ que se avanza hasta el sector distal del colédoco. Luego a través de la guía se introduce un balón de angioplastia de 6, 8 o 10 mm (dependiendo del dámetro del hepatocolédoco) y 3-4 cm de longitud hasta el esfínter de Oddi . El balón se insufla con un manómetro utilizando para ello contraste diluido para visualizar el balón inflado. Mediante control radioscópico comprobamos la desaparición de la muesca que hace el esfínter de Oddi sobre el balón. Una vez que la muesca desaparece se desinfla el balón y se retira hasta la desembocadura del cístico. Posteriormente se realiza una coledococlisis con solución salina 0,9% NaCl para hacer progresar la o las litiasis hacia el duodeno o se pueden arrastrar con el mismo balón. Para finalizar se realiza una nueva colangiografía comprobándose la ausencia de litiasis a nivel del conducto biliar común y se procede a terminar la colecistectomía laparoscópica con técnica habitual.
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84º Congreso Argentino de Cirugía4 al 7 de noviembre de 2013
Papiloplastia quirúrgica transcística: una opción terapéutica para el tratamiento de la litiasis coledociana durante la
colecistectomía laparoscópica.Dr. Manuel Sanguinetti, Dr. Luis Ignacio Chaparro, Dra. Noelia Brito, Dr. Nicolás Muniz, Dr. Marcelo Viola.
Departamento Clínico de Cirugía. Clínica Quirúrgica “B” Prof. Dr. César Canessa.Hospital de Clínicas. Montevideo – Uruguay.
IntroducciónIntroducciónLa colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para los pacientes portadores de litiasis vesicular. Sin embargo, existe aún cierto debate sobre el tratamiento de los cálculos del conducto biliar común asociado con litiasis vesicular. La técnica ideal debería ser mínimamente invasiva, fácil de realizar, efectiva en la eliminación de todas las litiasis del conducto biliar común, que resulte en una corta estadía hospitalaria y que deje al paciente con la menor disfunción posible de la papila de Vater.Proponemos la papiloplastia quirúrgica transcística como una opción terapéutica segura, fácil de realizar y efectiva para el tratamiento de la litiasis coledociana durante la colecistectomía laparoscópica.
ReferenciasReferencias•Pérez Roldán F. Dilatación de la Papila de Vater. SED 2012 · Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012.•Sjer A., Boland M., Van Rijn P. A decade of washing out common bile duct stones with papillary balloon dilatation as a one-stage procedure during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc (2010) 24:2226–2230. •Laguna-Sastre J., García-Calvo R., Escrig-Sos J. et al. Recuperación funcional del esfínter de Oddi tras dilatación con balón de la papila de Vater. Estudio experimental en conejos. Cir Esp. 2007;82(5):278-84•Centola CAP, Jander HP, Stauffer A, Russinovich NAE. Balloon dilatation of the papilla of Vater to allow biliary stone passage. AJR. 1981;136: 613-4.•Fataar S, Bassiony H, Abou-Neema T. The percutaneous “stretch and pusch” technique for removing retained biliary calculi. Br J Radiol. 1982;55:456.
Discusión y conclusionesDiscusión y conclusionesEn algunos artículos, la técnica de dilatación de la papila de Vater con balón se ha propuesto como controversial, pero por lo que sabemos hoy no hay evidencia para apoyar esta teoría. La primera dilatación con balón de la papila de Vater como opción terapéutica fue descrita por Centola et al en 1981, quienes presentaron la resolución de un caso de coledocolitiasis realizando esa técnica a través de un tubo en T y proponiéndola como alternativa a otras técnicas (papilotomía endoscópica, extracción percutánea). Unos meses después, Fataar et al utilizaron la técnica en un caso similar y la complementaron con la maniobra de empuje de la litiasis al duodeno con el mismo balón de dilatación. Tras estos trabajos iniciales, se publicaron diferentes series de autores que aplicaban la técnica por distintas vías como la vía percutánea, a través de tubos en T colocados en un acto quirúrgico previo, por vía endoscópica o durante la realización de una colecistectomía laparoscópica. Los datos recogidos sugieren que la dilatación con balón de la papila puede ofrecer una alta tasa de éxito, similar a otra técnica actualmente consolidada, la esfinterotomía. Se han propuesto además como ventajas de la dilatación una menor incidencia de hemorragia y pancreatitis y la hipotética conservación de la función del mecanismo esfinteriano .Técnicamente, la papiloplastia quirúrgica es bastante sencilla. Según algunos autores y en nuestra experiencia, es más sencilla en comparación con la extracción transcística laparoscópica de las litiasis utilizando una cestilla de Dormia.
ProcedimientoProcedimientoUna vez colocados los trócares mediante técnica americana, se procede a disecar el triángulo de Calot y se expone el conducto cístico. Se realiza su clipado proximal a la vesícula biliar y se realiza una cisticotomía parcial por donde se introduce un catéter y se realiza la colangiografía evidenciando de esta manera la presencia de coledocolitiasis. Se retira el catéter de colangiografía y por vía percutánea se introduce a través del cístico una guía metálica de 0,035 “ que se avanza hasta el sector distal del colédoco. Luego a través de la guía se introduce un balón de angioplastia de 6, 8 o 10 mm (dependiendo del dámetro del hepatocolédoco) y 3-4 cm de longitud hasta el esfínter de Oddi . El balón se insufla con un manómetro utilizando para ello contraste diluido para visualizar el balón inflado. Mediante control radioscópico comprobamos la desaparición de la muesca que hace el esfínter de Oddi sobre el balón. Una vez que la muesca desaparece se desinfla el balón y se retira hasta la desembocadura del cístico. Posteriormente se realiza una coledococlisis con solución salina 0,9% NaCl para hacer progresar la o las litiasis hacia el duodeno o se pueden arrastrar con el mismo balón. Para finalizar se realiza una nueva colangiografía comprobándose la ausencia de litiasis a nivel del conducto biliar común y se procede a terminar la colecistectomía laparoscópica con técnica habitual.
