INTRODUCCIÓN RESULTADOS - unav.eduNogueira+López... · Tratamiento Objetivo Resultado...
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TRATAMIENTO DEL SIDA : opciones actuales y perspectivas futuras Autor: Javier Nogueira López Director del trabajo: Jose Ramón Yuste 6º de Medicina. Universidad de Navarra INTRODUCCIÓN OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODOS RESULTADOS CONCLUSIONES La prevalencia mundial de la infección por VIH era de 35,3 millones en el año 2012 según datos de ONUSIDA. Es la 2ª causa de muerte por enferme- dad infecciosa. Gracias al tratamiento antirretroviral, ha pasado a ser una enfermedad crónica. Pero éste presenta li- mitaciones que hacen necesario seguir investigan- do nuevas opciones terapéuticas. 1) Describir la situación actual en el tratamiento de la infección por el VIH 2) Definir las opciones terapéuticas actuales en si- tuaciones especiales 3) Revisar las nuevas líneas de investigación y de- sarrollo para el tratamiendo de la infección por el VIH. H Vacunas Terapéuticas Nuevos antirretrovirales Otros Imagen 1: Guías clínicas consultadas. Gráfico 1: Clasificación por te- mática de los 26 ensayos clínicos seleccionados en la búsqueda Fase 1: Consulta de guías clínicas para conocer las recomendaciones actuales en el tratamiento de la infección por el VIH Fase 2: Búsqueda bibliográfica sobre nuevas op- ciones terapéuticas: -5 términos de búsqueda -3 fuentes bibliográficas -Revisiones y ensayos clínicos -Prevención y nuevos trata- mientos -Castellano o Inglés -Desde 01/01/2009 hasta 01/07/2013 -Ensayos clínicos -Nuevos Tratamientos -Restricción artículos vacunas -Desde 01/01/2011 hasta 01/07/2013 Recomendaciones actuales Nuevos antirretrovirales Vacunas terapéuticas Otros tratamientos 1) El tratamiento de elección frente al VIH con- siste en la combinación de tres fármacos anti- rretrovirales. Las nuevas formulaciones de una dosis diaria mejoran el cumplimiento terapéuti- co. 2) Un buen control de la replicación del VIH se asocia a un mejor pronóstico de la hepatopatía crónica en pacientes coinfectados por el VHB o VHC. 3) El riesgo de transmisión vertical es mínimo si la mujer embarazada mantiene una carga viral plasmática baja. El neonato debe recibir trata- miento profiláctico y evitar la lactancia materna 5) Los nuevos fármacos antirretrovirales man- tienen la eficacia clínica y han supuesto una mejora en términos de toxicidad, resistencias y/o posología. 6) La vacunación terapéutica podría controlar la infección a través la activación del sistema inmunológico. Los resultados no han sido muy favorables por el momento. 7) Se están investigando otras opciones tera- péuticas, pero hay pocos estudios o aún están siendo evaluadas en estudios preclínicos. El tratamiento antirretroviral es la única opción terapéuti- ca eficaz disponible. Para controlar su eficacia usamos la carga viral plasmática. Se habla de supresión viral cuando ésta se encuentra por debajo de 50 copias/mL . Pauta de inicio 3er Fármaco Tenofovir + Emtricitabina + Efavirenz Inhibidor de la Transcriptasa In- versa No Nucleósido Tenofovir + Emtricitabina + Darunavir o Atazanavir Inhibidor de la Proteasa (poten- ciado con Ritonavir) Tenofovir + Emtricitabina + Raltegravir Inhibidor de la Integrasa Tabla 1: Pautas preferentes en el Tratamiento Antirretroviral de Inicio Fármaco Familia Fase Ensayo Clinico Objetivo Ventaja Resultado Rilpivirina Inhibidor de la Transcriptasa Inversa No Nucleósido III No Inferioridad Menos efectos adversos Se demuestra no inferioridad Dolutegravir Inhibidor de la Integrasa III No Inferioridad Menos resisten- cias, 1 dosis/día Se demuestra no inferioridad Vicriviroc Antagonista CCR5 III Superioridad Fármaco de rescate No se demues- tra superioridad Lersivirina Inhibidor de la Transcriptasa Inversa No Nucleósido IIb Eficacia y seguridad Actividad frente a cepas resistentes Eficacia compa- rable a Efavirenz BMS-663068 Inhibidor de la Adhesión IIa Eficacia y seguridad Nueva familia de antirretrovirales Eficacia y buena tolerancia VS411 No tiene IIa Eficacia y seguridad Reduce hiperacti- vación inmune Eficacia antiviral y reducción acti- vación inmnune Tabla 5: Nuevos fármacos antirretrovirales en investigación. Tratamiento Objetivo Resultado Valaciclovir Inhibir replicación del VIH Reducción de la viremia IL-2 Estimular inmunidad y controlar la infección No efecto demostrable Valproato Reducir el reservorio viral No efecto demostrable Tabla 7: Resumen de otras terapias frente al VIH que han sido evaluadas. Su objetivo es estimular la respuesta inmune frente al VIH para mejorar el control de la infección. Podrían complementar o incluso reemplazar a los fármacos antirretrovirales, reduciendo sus efectos adversos y las resistencias. Pros Contras Mucha investigación en este campo Sólamente ensayos clíni- cos de Fase I y Fase II No tratamiento continuado Deterioro de inmunidad reduce respuesta Son seguras e inmunogénicas Rara vez beneficio clínico, virológico o inmunológico Resultados favorables con vacunas de células dendríticas autólogas Alto coste Carga viral detectable en todos los casos Tabla 6: Puntos a favor y en contra de las vacunas terapéuticas frente al VIH. Gráfico 2: Parámetros empleados para decidir el momento de inicio del tratramiento. El recuento de linfocitos CD4+ es el más importante. Recuento de linfocitos CD4+ (células/mm 3 ) 2008 2011 2013 > 500 Considerar en ciertos grupos Considerar en ciertos grupos Tratar 350-500 Considerar Tratar Tratar < 350 Tratar Tratar Tratar Tabla 2: Cambio en la recomendación de la guía clínica americana (DHHS) respecto al momento de inicio del tratamiento antirretroviral. MOMENTO DE INICIO DEL TRATAMIENTO Recuento Linfocitos CD4+ Comorbilidades Manifestaciones clínicas Pacientes coinfectados por virus de hepatitis B o C Momento inicio tratamiento Precozmente: mejoría hepatopatía crónica Fármacos recomendados Tenofovir, Emtricitabina y/o Lamivudina en hepatitis B Riesgos Hepatotoxicidad, interacción con tratamien- to hepatitis C Tabla 3: Recomendaciones en pacientes coinfectados por virus de la hepatitis B o C. Embarazo y Recién Nacido Objetivo Supresión viral Momento inicio tratamiento Individualizar Pauta recomendada Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir Otras medidas Cesárea programada si viremia superior a 1000 copias/mL Recien Nacido Profilaxis con Zidovudina 4 semanas. Evitar lactancia materna Tabla 4: Recomendaciones en embarazo y recién nacido expuesto al VIH. Más de 9000 resultados 26 artículos seleccionados BÚSQUEDA INICIAL: SELECCIÓN FINAL:
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TRATAMIENTO DEL SIDA : opciones actuales y perspectivas futurasAutor: Javier Nogueira López Director del trabajo: Jose Ramón Yuste
6º de Medicina. Universidad de Navarra
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
MATERIAL Y MÉTODOS
RESULTADOS
CONCLUSIONES
La prevalencia mundial de la infección por VIH era de 35,3 millones en el año 2012 según datos de ONUSIDA. Es la 2ª causa de muerte por enferme-dad infecciosa.
Gracias al tratamiento antirretroviral, ha pasado a ser una enfermedad crónica. Pero éste presenta li-mitaciones que hacen necesario seguir investigan-do nuevas opciones terapéuticas.
1) Describir la situación actual en el tratamiento de la infección por el VIH2) Definir las opciones terapéuticas actuales en si-tuaciones especiales3) Revisar las nuevas líneas de investigación y de-sarrollo para el tratamiendo de la infección por el VIH.
This information is based on the U.S. Department of Health and Human Services’ Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents (available at http://aidsinfo.nih.gov/guidelines).
What is treatment failure?
Treatment failure happens when the anti-HIV medications you take can’t control your infection. There are three types of treatment failure: virologic failure, immunologic failure, and clinical progression.
Virologic failure happens when anti-HIV medications can’t reduce the amount of virus in the blood. (While taking medications, viral load doesn’t drop or it repeatedly rises again after having dropped.)
Immunologic failure happens when the immune system doesn’t respond to anti-HIV medications. (While taking medications, CD4 count doesn’t rise or it drops.)
Clinical progression happens when a person has symptoms of HIV disease despite taking anti-HIV medications.
The three types of treatment failure may happen alone or together. In general, virologic failure happens first, followed by immunologic failure, and then clinical progression. They may happen months to years apart.
What are risk factors for treatment failure?
Factors that can increase the risk of treatment failure include: • previous treatment failure • drug resistance • poor treatment adherence • anti-HIV medications poorly absorbed by the body • other illnesses or conditions • poor health before starting treatment • side effects of medications or interactions with other medications • substance abuse leading to poor treatment adherence
What happens if my treatment fails?
Your doctor will do many things to understand why your treatment failed. He or she will evaluate your treatment history, medication side effects, and your physical condition. Tell your doctor if you often forget to take your medications or if you have problems taking them as directed. Not taking medications as prescribed is one of the main reasons for treatment failure. You and your doctor may decide to choose a new treatment regimen to better control your infection. Drug resistance testing will help you and your doctor select a new regimen.
What is drug resistance testing?
Drug resistance testing shows if your HIV is resistant to any anti-HIV medications. Resistance testing is done in a laboratory using a sample of your blood. The results of drug resistance testing provide information about which anti-HIV medications will be most effective.
Your doctor will help you find ways to adhere to your new regimen. Taking your medications as prescribed will reduce the chance of treatment failure on your new regimen. Tell your doctor if you can’t tolerate your medications because of side effects or if you can’t take them according to directions. Don’t stop taking your medications or skip pills on your own. Talk to
HIV Treatment FailureTerms Used in This Fact Sheet:
CD4 count: CD4 cells, also called T cells or CD4+ T cells, are white blood cells that fight infection. HIV destroys CD4 cells, making it harder for the body to fight infections. A CD4 count is the number of CD4 cells in a sample of blood. A CD4 count measures the health of the immune system.
Clinical progression: occurrence or recurrence of HIV-related illness (after taking anti-HIV medications for at least 3 months).
Drug resistance: HIV can mutate (change form). The altered HIV can multiply even in the presence of anti-HIV medications that would normally kill the virus. One or more drugs in a treatment regimen may become ineffective as a result of drug resistance.
Drug resistance testing: laboratory testing to determine if a person’s HIV is resistant to any anti-HIV medications.
Immunologic failure: repeat testing shows no increase in CD4 count despite treatment. A drop in CD4 count while on anti-HIV medications can also indicate immunologic failure.
Treatment adherence: closely following (adhering to) a treatment regimen. This includes taking the correct dose of a medication at the correct time exactly as prescribed.
Viral load: the amount of HIV in a sample of blood. Viral load measures how well anti-HIV medications are controlling the infection.
Virologic failure: HIV can still be detected in the blood 48 weeks after starting treatment or is consistently detected again after treatment previously lowered viral load to undetectable. (Undetectable means that the level of HIV is too low to be detected with a standard viral load test.)
HIV and Its Treatment — HIV Treatment Failure
Page 1 of 2Updated
December 2009
Downloaded from http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 10/1/2013
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Downloaded from http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 10/1/2013
Visit the AIDSinfo website to access the most up-to-date guideline.
Register for e-mail notification of guideline updates at http://aidsinfo.nih.gov/e-news.
Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2013)
Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida
Vacunas Terapéuticas
Nuevosantirretrovirales
Otros
Imagen 1: Guías clínicas consultadas.
Gráfico 1: Clasificación por te-mática de los 26 ensayos clínicos seleccionados en la búsqueda
Fase 1: Consulta de guías clínicas para conocer las recomendaciones actuales en el tratamiento de la infección por el VIH
Fase 2: Búsqueda bibliográfica sobre nuevas op-ciones terapéuticas:
-5 términos de búsqueda-3 fuentes bibliográficas-Revisiones y ensayos clínicos-Prevención y nuevos trata-mientos-Castellano o Inglés-Desde 01/01/2009 hasta 01/07/2013
-Ensayos clínicos-Nuevos Tratamientos-Restricción artículos vacunas-Desde 01/01/2011 hasta 01/07/2013
Recomendaciones actuales Nuevos antirretrovirales
Vacunas terapéuticas
Otros tratamientos
1) El tratamiento de elección frente al VIH con-siste en la combinación de tres fármacos anti-rretrovirales. Las nuevas formulaciones de una dosis diaria mejoran el cumplimiento terapéuti-co.
2) Un buen control de la replicación del VIH se asocia a un mejor pronóstico de la hepatopatía crónica en pacientes coinfectados por el VHB o VHC.
3) El riesgo de transmisión vertical es mínimo si la mujer embarazada mantiene una carga viral plasmática baja. El neonato debe recibir trata-miento profiláctico y evitar la lactancia materna
5) Los nuevos fármacos antirretrovirales man-tienen la eficacia clínica y han supuesto una mejora en términos de toxicidad, resistencias y/o posología.
6) La vacunación terapéutica podría controlar la infección a través la activación del sistema inmunológico. Los resultados no han sido muy favorables por el momento.
7) Se están investigando otras opciones tera-péuticas, pero hay pocos estudios o aún están siendo evaluadas en estudios preclínicos.
El tratamiento antirretroviral es la única opción terapéuti-ca eficaz disponible. Para controlar su eficacia usamos la carga viral plasmática. Se habla de supresión viral cuando ésta se encuentra por debajo de 50 copias/mL.
Pauta de inicio 3er FármacoTenofovir + Emtricitabina + Efavirenz
Inhibidor de la Transcriptasa In-versa No Nucleósido
Tenofovir + Emtricitabina + Darunavir o Atazanavir
Inhibidor de la Proteasa (poten-ciado con Ritonavir)
Tenofovir + Emtricitabina + Raltegravir Inhibidor de la Integrasa
Tabla 1: Pautas preferentes en el Tratamiento Antirretroviral de Inicio
Fármaco Familia Fase Ensayo Clinico Objetivo Ventaja Resultado
RilpivirinaInhibidor de la Transcriptasa Inversa No Nucleósido III No Inferioridad
Menos efectos adversos
Se demuestra no inferioridad
Dolutegravir Inhibidor de la Integrasa III No InferioridadMenos resisten-cias, 1 dosis/día
Se demuestra no inferioridad
Vicriviroc Antagonista CCR5 III SuperioridadFármaco de rescate
No se demues-tra superioridad
LersivirinaInhibidor de la Transcriptasa Inversa No Nucleósido IIb
Eficacia y seguridad
Actividad frente a cepas resistentes
Eficacia compa-rable a Efavirenz
BMS-663068 Inhibidor de la Adhesión IIaEficacia y seguridad
Nueva familia de antirretrovirales
Eficacia y buena tolerancia
VS411 No tiene IIaEficacia y seguridad
Reduce hiperacti-vación inmune
Eficacia antiviral y reducción acti-vación inmnune
Tabla 5: Nuevos fármacos antirretrovirales en investigación.
Tratamiento Objetivo ResultadoValaciclovir Inhibir replicación del
VIHReducción de
la viremiaIL-2 Estimular inmunidad y
controlar la infecciónNo efecto
demostrableValproato Reducir el reservorio
viralNo efecto
demostrable Tabla 7: Resumen de otras terapias frente al VIH que han sido evaluadas.
Su objetivo es estimular la respuesta inmune frente al VIH para mejorar el control de la infección.
Podrían complementar o incluso reemplazar a los fármacos antirretrovirales, reduciendo sus efectos adversos y las resistencias.
Pros ContrasMucha investigación en este campo
Sólamente ensayos clíni-cos de Fase I y Fase II
No tratamiento continuado
Deterioro de inmunidad reduce respuesta
Son seguras e inmunogénicas
Rara vez beneficio clínico, virológico o inmunológico
Resultados favorables con vacunas de células dendríticas autólogas
Alto costeCarga viral detectable en todos los casos
Tabla 6: Puntos a favor y en contra de las vacunas terapéuticas frente al VIH.
Gráfico 2: Parámetros empleados para decidir el momento de inicio del tratramiento. El recuento de linfocitos CD4+ es el más importante.
Recuento de linfocitos CD4+(células/mm3)
2008 2011 2013
> 500Considerar en ciertos
grupos
Considerar en ciertos
gruposTratar
350-500 Considerar Tratar Tratar< 350 Tratar Tratar Tratar
Tabla 2: Cambio en la recomendación de la guía clínica americana (DHHS) respecto al momento de inicio del tratamiento antirretroviral.
MOMENTO DE INICIO DEL TRATAMIENTO
Recuento Linfocitos CD4+
Comorbilidades
Manifestaciones clínicas
Pacientes coinfectados por virus de hepatitis B o CMomento inicio tratamiento Precozmente: mejoría hepatopatía crónica
Fármacos recomendados
Tenofovir, Emtricitabina y/o Lamivudina en hepatitis B
Riesgos Hepatotoxicidad, interacción con tratamien-to hepatitis C
Tabla 3: Recomendaciones en pacientes coinfectados por virus de la hepatitis B o C.
Embarazo y Recién NacidoObjetivo Supresión viralMomento inicio tratamiento Individualizar
Pauta recomendada Zidovudina + Lamivudina + LopinavirOtras medidas Cesárea programada si viremia superior
a 1000 copias/mLRecien Nacido Profilaxis con Zidovudina 4 semanas.
Evitar lactancia materna
Tabla 4: Recomendaciones en embarazo y recién nacido expuesto al VIH.
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