INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE Anatomía Imagenológica.

María Sol, Ferreyra Laboratorio de Imágenes,

Facultad de Medicina, UBA. Año 2016.

2

ÍNDICE: La bienvenida. Pág. 3 ¿Qué es el Diagnóstico por imágenes? Pág. 4 ¿Qué tipo de imágenes puedo obtener? Pág. 4 ¿Cómo obtengo esas imágenes? Pág. 4 RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL. Pág. 6 ¿Cómo obtengo una imagen por Rx? Pág. 7 ¿Qué son los rayos x? Pág. 8 ¿Cómo está compuesto y cómo funciona el tubo de rayos? Pág. 9 ¿Cuáles son los conceptos a tener en cuenta respecto del tubo de rayos? Pág. 10 ¿Cómo se forma la imagen? Pág. 11 ¿Qué características tiene la imagen formada? Pág. 13 ¿Qué son la incidencia y la proyección? Pág. 15 ¿Cómo podemos dividir los distintos grises de la imagen? Pág. 15 ¿Cómo describimos una Rx? Pág. 16 ¿Cuál fue la 1era Rx registrada en humanos? La mano de Berta. Pág. 17 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA. Pág. 20 ¿Para qué usamos la TC? Pág. 21 ¿Cómo fue creado este tipo de estudio? Pág. 21 ¿Cómo obtengo una TC? Pág. 23 ¿Qué es una TC Helicoidal? Pág. 24 ¿Cómo podemos valorar la atenuación? Pág. 25 ¿Cuál es la utilidad de las ventanas? Pág. 27 ¿Cómo analizo una TC? Pág. 30 RESONANCIA MAGNÉTICA POR IMÁGENES Pág. 32 ¿Cuál es el fundamento biofísico de la RMI? Pág. 33 ¿Cómo lo aplicamos al estudio del diagnóstico por imágenes? Pág. 34 ¿De qué hablamos cuando hablamos de tiempos de relajación o secuencias? Pág. 35 ¿A qué llamamos supresión grasa? Pág. 37 ¿Cómo describimos una RMI? Pág. 38 INTEGRACIÓN. Pág. 40 ¿Cómo diferencio una TC de una RMI? Pág. 41 ¿Cuáles son los contrastes utilizados y para qué sirven? Pág. 43 ¿En qué circunstancias utilizamos los distintos tipos de estudio? Pág. 43 ¿Cuáles son las indicaciones para mujeres embarazadas? Pág. 45 Cuadro – repaso. Pág. 46

3

¡Bienvenidos al apunte de Introducción a la Anatomía por Imágenes! Este apunte está destinado a todo aquel que tenga alguna duda sobre los procesos que se llevan a cabo a la hora de realizar una imagen, cuáles son sus utilidades y cómo analizarlas. El objetivo principal de este texto es acompañar al alumno en el recorrido de la materia y explicar qué estudia el diagnóstico por imágenes, conocer los tipos de estudio por separado y luego integrarlos bajo la formulación de preguntas que nos hemos hecho nosotros y que ustedes seguro se habrán formulado alguna vez, como ¿para qué pueden sernos útiles las imágenes a la hora de estudiar un paciente?, ¿cuáles son los tipos de contraste utilizados?, y diferencias y similitudes entre los tipos de estudio, para que el alumno no sólo integre sino que pueda adquirir las herramientas básicas para razonar cualquier problema que se le presente en el futuro. Esperamos que les sea de utilidad y agrado la lectura, los invitamos a leer con mucha atención las preguntas que iremos formulando para que la comprensión sea óptima y completa. Desde el Laboratorio de Imágenes intentamos brindarles a todos herramientas para el análisis básico de la imagen que podemos obtener de un cuerpo humano vivo, lo que implica tener presente las diferencias existentes entre un preparado cadavérico y una imagen diagnóstica, que en si, es lo que vamos a hacer el día de mañana, estudiar los cuerpos vivos (¡menos mal!).

4

¿Qué es el diagnóstico por imágenes? Para responder esta pregunta vamos a analizar con detenimiento sus partes. Cuando hablamos del diagnóstico de algo en particular estamos ヴefiヴiéﾐdoﾐos al さIoﾐoIiﾏieﾐto a tヴavés deざ, ヴeIogeﾏos ┞ aIuﾏulaﾏos uﾐa serie de datos que obtenemos a partir de estudios, eso nos brinda información en base a la cual juzgamos y determinamos un estado o situación. Cuando hablamos de imágenes nos referimos justamente a un tipo de información que nos brinda un aparato (cualquiera que sea, un resonador, un tomógrafo, etc.) que precisamente recoge, procesa y organiza una serie de datos en una imagen, que podemos ver y analizar. En sí, el Diagnóstico por Imágenes es una especialidad médica basada en el uso de procesos y técnicas con el objetivo de obtener una imagen lo más precisa posible del interior del cuerpo humano sin la necesidad de intervenirlo quirúrgicamente o utilizar técnicas seriamente invasivas (aunque como en todo, existen excepciones) con un propósito claro: estudiar los distintos órganos y tejidos, evaluar sus estados, encontrar estructuras extrañas e incluso evaluar, indirectamente, la funcionalidad de ése órgano o tejido en base a la morfología que presenta en la imagen.

¿Qué tipo de imágenes puedo obtener? Existe un abanico de posibles tipos de estudio que puedo realizar sobre un paciente, en este apunte vamos a estudiar RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL (Rx), TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) e IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA (RMI).

¿Cómo obtengo esas imágenes? La obtención de las imágenes se realiza mediante un proceso y uso de técnicas específicas dependiendo del tipo de estudio que se quiera realizar.

5

Para que se entienda por el momento, ubicamos al paciente frente a un aparato que va a enviar Rayos X (en el caso de una radiografía convencional o una tomografía computarizada) o bien generamos un campo magnético si de lo que hablamos es de una resonancia magnética. Vamos a discutir cada tipo de estudio en base al método de obtención de las imágenes.

6

Radiografía Convencional

7

¿Cómo obtengo una imagen por radiografía convencional? Establezcamos lo básico necesario para obtener este tipo de imágenes. Como dijimos anteriormente este tipo de estudio utiliza rayos X, veamos qué necesitamos:

1. Un tubo de rayos X que genere la radiación necesaria. 2. Un objeto de estudio. En este caso, un paciente que será sometido a radiación x para obtener información sobre su estructura. Uﾐ さfiltヴoざ ケue dejaヴá o ﾐo pasaヴ los ヴa┞os ┞ eﾐ Hase a esto se foヴﾏaヴá una imagen radiográfica. Los rayos que pasen se habrán filtrado, y los que no lo hagan serán absorbidos por ese objeto. 3. Un receptor de la radiación filtrada, en donde podamos revelar la imagen obtenida. En este caso, es lo que conocemos como chasis y placa radiográfica.

8

¿Qué son los rayos x? Cuando hablamos de rayos x estamos hablando de un tipo de radiación electromagnética. Ésta puede ser clasificada de acuerdo a su longitud de onda en distintos tipos. Estos rayos tiene una longitud de onda muy corta y eso los hace más penetrantes y con más energía, y además los saca de nuestro espectro visible (es decir, no está dentro de las longitudes de onda que nuestros ojos pueden percibir). Ahora, ¿cómo obtengo los rayos x? Es muy sencillo, prestemos atención. Recordemos que los átomos están compuestos por un núcleo (formado por protones y neutrones) y rodeando a ese núcleo encontramos órbitas ocupadas por electrones. ¿Qué sucede entre ellos? Los electrones van さsaltaﾐdoざ de óヴHita a óヴHita. Cuaﾐdo los eleItヴoﾐes ﾏás e┝teヴﾐos IaﾏHieﾐ de órbita, se formarán ondas de larga longitud (luz visible) y cuando esos electrones que salten de órbita sean los más internos se formarán ondas de corta longitud (rayos x). Como bien dijimos anteriormente, necesitamos un tubo de rayos x para este tipo de estudio. Observemos la imagen de la página siguiente con detenimiento y vamos a discutir sus partes brevemente para la comprensión de la técnica.

Al tratarse de radiaciones ionizantes implican un riesgo para cualquier persona que esté expuesta a estos rayos, ya sea el paciente o el técnico que maneja los aparatos o cualquier persona presente a la hora de encender el tubo. Es por éste motivo que los trabajadores de salud están sometidos a una normativa relativamente estricta de cuidados y protección.

9

¿Cómo está compuesto y cómo funciona el tubo de rayos x? El tubo de rayos funciona de manera tal que emite la radiación x que va a irradiar al paciente. Mirá el esquema de esta misma página, cuando encendemos el aparato fluye una corriente eléctrica a través de un FILAMENTO calentándolo. Este calentamiento inicialmente es progresivo hasta que finalmente será brusco generando los rayos x en cuestión. La expulsión de estos rayos como consecuencia del aumento de temperatura generado por la corriente recibida se llama EMISIÓN FOTOIÓNICA. Existe además y como consecuencia una corriente que va desde el CÁTODO (que mantiene relación muy estrecha con el filamento) hasta el ÁNODO. Entonces, la corriente de electrones que va desde el cátodo al ánodo forma la CORRIENTE DEL TUBO. Esta corriente choca con una placa de TUGSTENO que está en su interior y ese choque le proporciona aún más velocidad. Al chocar contra la placa, la Ioヴヴieﾐte sale despedida poヴ uﾐa さveﾐtaﾐaざ o COLIMADOR, poヴ doﾐde sale el haz de rayos al exterior del tubo para penetrar al paciente.

En este esquema básico podemos apreciar las distintas partes que conforman el tubo de rayos.

10

¿Cuáles son los conceptos a tener en cuenta respecto del tubo de rayos x? Existen una serie de conceptos a la hora de analizar una imagen radiográfica para lo que es necesario conocer las características del tubo de rayos, y ahora que las conocemos, ¡sigamos adelante!. En conjunto, la corriente del tubo de rayos y el tiempo que yo exponga al paciente a esa radiación pueden variar y, como consecuencia cambiar la imagen que puedo obtener de un mismo paciente. Como en cualquier fotografía necesitamos que el objeto esté quieto, para asegurarnos de que no saldヴá さIoヴヴidaざ la iﾏageﾐ, podemos acortar los tiempos de exposición de manera tal de asegurarnos que la imagen va a salir bien. También podemos graduar el VOLTAJE o INTENSIDAD DE LA CORRIENTE del rayo. Es decir, cuanto más aumentemos la intensidad del rayo, más va a penetrar el cuerpo y menos contraste va a generar entre las estructuras. Una intensidad baja (no nula) genera menor poder de penetración y mayor contraste.

En la imagen de la izquierda la intensidad de la corriente ha sido menor que la de la misma imagen de la derecha. Podemos ver que la de la izquierda está mucho más contrastada y no podría identificar con precisión detalles de los elementos óseos, quizás en la imagen de la derecha se puedan apreciar, por

11

ejemplo detalles de los cuerpos vertebrales a pesar de que estén superpuestos con otras estructuras (corazón, esternón, etc.). Como habíamos comentado anteriormente, el COLIMADOR es manipulable y puedo elegir que tan grande o chico sea el espacio por donde sale ese haz. Por lo tanto llamamos COLIMAR a la acción de graduar el espacio por donde sale el haz. Ya veremos más adelante cuál es su utilidad. En la página 14 hay un esquema de esto mismo.

¿Cómo se forma la imagen? La ヴadiogヴafía es lo ケue aﾐtes se IoﾐoIía Ioﾏo さplaIaざ, poヴ la plaIa radiográfica en donde queda asentada la imagen. La distribución del haz en el cuerpo es esencialmente uniforme antes de incidir (penetrar) sobre el paciente. La forma en la que algunos fotones (partículas del haz) son absorbidas y otros filtran libremente dará información sobre los tejidos que conforman esa imagen y se registra justamente en la radiografía. El haz interactúa con el paciente al cual va a atravesar y es direccionado por el tubo de rayos. Esos rayos salen del paciente por el otro lado y se plasman en la película radiográfica que está ubicada en el CHASIS. Es importante aclarar que el paciente puede estar en cualquier POSICIÓN, acá introducimos un nuevo concepto. A prestar mucha atención a lo siguiente. Estemos de acuerdo en algo, los fotones del haz tienen que llegar a la placa radiográfica, ese es su objetivo, pero en el medio vamos a poner a un paciente. Algunas estructuras internas del paciente van a detener el paso de esos fotones dependiendo de las características químicas de cada tejido. Hasta acá, esperamos que no haya dudas. Si pasaran todos los fotones, la imagen radiográfica se vería NEGRA en su totalidad. Entonces, ¿por qué aparecen estructuras BLANCAS en una radiografía? Cuando veamos una estructura BLANCA (por ejemplo un HUESO) tendré que pensar que éste NO dejó que todos los rayos lo atraviesen. Pero, ¿qué ocurrió en el camino con esos rayos para que no lleguen al CHASIS?

12

El hueso es un órgano rico en CALCIO que por sus características atómicas no deja pasar tan fácilmente los fotones que provienen de la radiación x. Lo que sucede es que cuando el fotón quiere pasar, choca con algún electrón que está formando parte del átomo de ese tejido (que en este caso es el calcio formando parte del hueso). Al chocar, quita a un electrón de su lugar y lo desvía. En conclusión, cuando se produce esta interacción por efecto fotoeléctrico (éste es el nombre del proceso) se pierde un fotón que venía con el haz y que ya NO llegará al CHASIS. Muchos fotones se perderán cuando lleguen al hueso (siguiendo con el mismo ejemplo) y no van a llegar a la placa. Por lo taﾐto, eﾐ la iﾏageﾐ ケuedaヴá la さsiluetaざ de alguﾐa estヴuItuヴa, ┞ es lo ケue veremos de color BLANCO.

Lo mismo ocurre con los compuestos que son ricos en YODO, comparte ésta característica con los elementos que contienen CALCIO. Por eso como contraste en algunas imágenes se usan soluciones con YODO. Contraste es un concepto que discutiremos más adelante. Otros tejidos son ricos en HIDRÓGENO, CARBONO, NITRÓGENO y OXÍGENO. La absorción de energía, se denomina ATENUACIÓN y dependerá de:

1. El NÚMERO ATÓMICO de esa sustancia: que corresponde al número de protones de los átomos que forman esa sustancia. 2. El ESPESOR del objeto: trayecto que ha de recorrer la radiación para atravesarlo. 3. La DENSIDAD del objeto: peso de la sustancia por unidad de volumen. (Atención al concepto de densidad).

13

Un detalle: Si prestamos atención, los elementos que dejan pasar los fotones tienen números atómicos bajos, y los que no lo hacen, tienen números atómicos altos. ¿Se imaginan por qué? Revisen el concepto de atenuación y de qué depende. Luego de que los fotones llegaron al chasis, se quita la película radiográfica del mismo y se revela. Ahí tenemos la radiografía convencional que estamos acostumbrados a ver. Por supuesto que para ver bien la imagen tengo que verla a trasluz. Para eso se utilizan los NEGATOSCOPIOS, son cajas con tubos de luz fuertes y un acrílico que atenúa y homogeniza la intensidad de la misma. Las placas se pegan o acomodan de manera tal de proporcionar comodidad a la hora de estudiar la imagen.

¿Qué características tiene la imagen formada? Una característica deseable de la imagen sería que resolutivamente sea lo mejor posible. Para que la imagen sea de alta resolución debe cumplir una serie de requisitos, como por ejemplo poder visualizar objetos de pequeño tamaño, la mayor cantidad de detalles posibles y que la nitidez, de los bordes sobretodo, sea notable, a esto le vamos a llamar RESOLUCIÓN ESPACIAL. Y además de esto que pueda distinguir dos órganos entre si que estén en mutuo contacto o superponiéndose en la imagen. A esto le vamos a llamar RESOLUCIÓN DE CONTRASTE. RESOLUCIÓN ESPACIAL: A los fines prácticos queremos que la imagen sea nítida y respete fielmente la morfología del órgano a estudiar. Existen varias maneras de graduar la resolución. Una de ellas es graduar el foco del haz de luz. ¿Cómo? Muy sencillo, anteriormente contamos que el tubo de rayos tiene una ventana, un COLIMADOR. Bien, ese colimador tiene la capacidad de agrandar o achicar el espacio (la ventana) por donde sale el haz. ¿Recuerdan que habíamos dicho que esa acción se llamaba COLIMAR? ¿Y recuerdan que habíamos dicho que íbamos a hablar de su utilidad? Bien, hemos llegado a ese punto. A la hora de mejorar la resolución espacial, vamos a Ioliﾏaヴ el ヴa┞o, de ﾏaﾐeヴa tal ケue Iuaﾐto ﾏás さfiﾐoざ sea, ﾏa┞oヴ poder resolutivo le va a dar a nuestra imagen. Algo similar a esto ocurre cuando proyecto una película en la pared. Cuanto más lejos de la pared

14

coloque el proyector, más grande la imagen, pero los detalles se pierden y es poco nítida. En cambio cuando acerco el proyector, si bien la imagen se achica, la resolución es indiscutiblemente mejor.

Si prestamos atención al esquema, cuando el haz es muy amplio (ejemplo de la izquierda de la imagen), los rayos se dispersan ampliamente y no inciden de manera focalizada en la zona que vamos a estudiar, lo contrario pasa cuando colimamos (ejemplo de la derecha de la imagen) Otro factor que influye a la hora de modificar la resolución espacial es la distancia entre el tubo de rayos (foco) y el paciente; y el paciente y el chasis. ¿Por qué creen que el paciente siempre está más cerca del chasis (a veces en íntimo contacto) que del tubo de rayos? Cuanto más cerca del chasis (de la placa radiográfica) mayor es la resolución espacial, los fotones que salen del cuerpo del paciente no se dispersan porque rápidamente se plasman en la placa. Otro factor es el movimiento del paciente (necesitamos que esté lo más quieto posible). RESOLUCIÓN DE CONTRASTE: la característica de un tejido/órgano de poder contrastar frente a los que tiene a su alrededor es CLAVE para este tipo de estudio. Más adelante discutiremos este concepto. Como características básicas, fundamentales e IMPORTANTISIMAS podemos afirmar que la imagen en este tipo de estudio es UNIPLANAR (bidimensional) y PROYECTIVA. La imagen final es una SUPERPOSICIÓN DE ESTRUCTURAS, una sobre otra, sucesivos planos que se suman y plasman en dos dimensiones.

15

Es decir, cuando vemos una radiografía de tórax, sabemos que el corazón y las vértebras torácicas no están en el mismo plano, sin embargo cuando vemos la imagen no podríamos afirmar qué está delante de qué. Todo se superpone, es por eso que es importante el análisis y conocimiento anatómico a la hora de estudiar e interpretar una radiografía.

¿Qué son la incidencia y la proyección? Cuando realizamos este tipo de estudio podemos manipular la posición del tubo de rayos y del paciente. ¿Por qué movería el tubo de rayos? Por ejemplo en situaciones en las que el paciente no puede moverse, está acostado, o en silla de ruedas. Al mover el tubo estoy modificando la forma en la que los rayos llegarán al chasis. Ese modo se mide en un ángulo y podríamos decir de manera muy aproximada si la forma en la que los rayos INCIDEN en el chasis es PERPENDICULAR, OBLICUO, etc. Entonces, la incidencia es el ángulo que forma el rayo cuando toca el chasis, puede ser, por ejemplo de 90 grados y diremos que es perpendicular. Por otra parte podemos mover al paciente y ponerlo de frente al tubo o de perfil. Entonces la forma en la que el rayo atraviese AL PACIENTE será denominado PROYECCIÓN. Si el rayo lo atraviesa desde el pecho y sale por su espalda, diremos que la proyección es ANTERO-POSTERIOR. Si el paciente está de perfil al tubo de rayos y lo atraviesa de hombro a hombro diremos que es LATERO-LATERAL.

¿Cómo podemos dividir los distintos grises de la imagen? Podemos dividir las densidades en 4 valores.

- Aire. - Agua - Grasa - Hueso

16

¿Cómo describimos una radiografía?

Bien, vamos a aplicar lo que aprendimos y a incorporar algunas cosas nuevas. ¡Ya terminamos!. A la hora de encontrarnos frente a una imagen vamos a analizarla por partes:

1. Pensemos qué tipo de estudio es. Puede ser Rx, TC o RM. En este caso estamos analizando una Rx (más adelante vamos a diferenciar entre sí los 3 tipos de estudio, ahora comencemos con el supuesto de que es una Rx sin dudas). 2. Vamos a definir qué es derecha y qué es izquierda. Pues muy sencillo, el técnico radiólogo hará una marca en la imagen que revelará que esa es la DERECHA del paciente. 3. Luego vamos a preguntarnos de qué región del cuerpo es esa imagen. En este caso es un tórax. Se puede observar el corazón en el centro, los pulmones a los laterales del mismo, los hombros, parte del cuello y parte del abdomen. 4. Ahora relatemos qué tipo de incidencia y proyección vemos. La proyección es antero-posterior o postero-anterior. No lo sabemos porque... ¡exacto! es una proyección uniplanar. Y respecto a la incidencia, si sabemos algo de anatomía, evidentemente es PERPENDICULAR. Fácilmente se observa que el esternón se superpone con la columna vertebral y nos permite suponer la incidencia del rayo en ángulo recto con respecto al chasis. 5. Ahora vamos a describir e identificar estructuras. Para eso vamos a prestar atención al contraste, y lo que acá contrasta es el BLANCO, el NEGRO y todos los grises que están en el medio entre estos dos valores de densidad. Muy bien, de ahora en más NO vamos a volver a usar estos nombres para identificar las estructuras, hablaremos de RADIOOPACO y RADIOLÚCIDO respectivamente. Cuando una estructura (por ejemplo un hueso) es bien brillaﾐte ┞ さHlaﾐIaざ diヴeﾏos que es radioopaca, cuando veamos algo oscuro, como el aire que rodea al paciente o el aire contenido en los pulmones diremos que es radiolúcido. Ahora, ¿Por qué estos nombres? Todo lo que DEJE PASAR EL HAZ DE LUZ sería radiolúcido, y esas estructuras son habitualmente

17

partes blandas del cuerpo, y aquellas que tienen aire. Las que NO DEJEN PASAR EL HAZ DE LUZ serán radioopacas, se verán blancas en la imagen y serán aquellos órganos como los huesos. Ahora, a tener en cuenta algo muy importante, cuando le asignemos un valor de gris a una estructura (cualquiera que sea) debemos mencionar que le corresponde ese valor respecto de otro con el que podamos COMPARARLO. Es decir, la clavícula se ve radioopaca con respecto al aire que rodea al paciente y a los pulmones, incluso también en comparación con la grasa.

¿Cuál fue la primera Rx registrada en humanos? La mano de Berta. Wilhelm Conrad Röntgen fue quien puso en marcha los preparativos para experimentar el fenómeno de los rayos x en los humanos. Había probado con algunos objetos y descubrió que los rayos no sólo los atravesaban sino que velaban la placa que ponía detrás.

18

Un buen día de diciembre de 1895 (hace ya 119 años) Wilhelm decide probar este fenómeno en humanos, pero no podía manejar el tubo y además poner su mano. Decidió pedirle a Berta, su esposa, que prestara su mano para el avance de la ciencia, digámoslo así. Sometió a la pobre Berta a 15 minutos de radiación sin interrupciones para poder ver los huesos de su mano. Si hubiera sabido que eran tan perjudiciales para su salud, probablemente le hubiera pedido el favor a su suegra y no a su esposa.

En la imagen de arriba apreciamos la mano de Berta y el anillo adornando su dedo anular. Wilhelm le dio el nombre de さヴa┞os desIoﾐoIidosざ o さヴa┞os ┝ざ poヴケue ﾐo tenía mucha idea de la identificación específica de estos rayos. Continuó con sus estudios y 6 años más tarde le otorgan el Premio Nobel de Física por este descubrimiento. Su amigo, Thomas Edison le aconsejó patentarlo, pero él se ﾐegó diIieﾐdo ケue lo さlegaHa paヴa HeﾐefiIio de la huﾏaﾐidadざ ふdespués de irradiar a la pobre mujer, ¡nos parece un buen gesto de su parte!) Pero, ¿cuándo llegó esto a nuestro país? Apenas 3 meses habían pasado del hallazgo de los rayos x y el Dr. Varzi (médico rosarino) recibió un equipo

19

generador de rayos proveniente de Alemania. Con este mismo equipo realizó también una radiografía de mano y publicó su experiencia en 1943, cuando se realizaba el Primer Congreso Interamericano de Radiología en Buenos Aires.

20

Tomografía Computarizada

21

¿Para qué usamos la Tomografía Computarizada? ¡Si con Rx estábamos bárbaro! La Rx pareciera ser un tipo de estudio ideal, muy simpático, pero con el paso del tiempo se fueron asentando una serie de dificultades, y se entendió que la Radiografía Convencional presentaba algunos obstáculos para seguir desarrollándose en el campo del diagnóstico por imágenes. Entre esas ineficiencias podríamos describir: el contraste limitado que puedo generar, la pérdida de información por la radiación que se dispersa si o si al llegar al chasis, y por sobre todo la superposición de imágenes que puede suponer un problema a la hora de estudiar estructuras puntuales al quedar さeﾐﾏasIaヴadasざ poヴ otヴos estヴuItuヴas ヴelaIioﾐadas. Otro aspecto para destacar es la cantidad de densidades existentes. En la Rx hablábamos de 4 densidades (aire, agua, grasa y hueso) y en TC vamos a hablar de más de 2.000 densidades. Hoy en día hay sólo 10 fabricantes de tomógrafos y cada uno de ellos puede costar entre 250.000 y 800.000 euros.

¿Cómo fue creado este tipo de estudio? En 1967 Goodfrey N. Hounsfield, un ingeniero que dirigía la sección médica del laboratorio central de investigación de la compañía discográfica EMI Capitol (Electric and Musical Industries), inició sus investigaciones sobre el reconocimiento de imágenes y técnicas de almacenamiento de datos en el ordenador, ¿EMI, la discográfica? Si, la de los Beatles. ざCrear una imagen tridimensional de un objeto tomando múltiples mediciones del mismo con rayos X desde diferentes ángulos y utilizar una Ioﾏputadoヴa ケue peヴﾏita ヴeIoﾐstヴuiヴla a paヴtiヴ de Iieﾐtos de さplaﾐosざ supeヴpuestos ┞ eﾐtヴeIヴuzadosざ eヴa su aspiヴaIióﾐ, ┞ fiﾐalﾏeﾐte oHtieﾐe uﾐ premio Nobel de Medicina por este acontecimiento.

22

Su planteo era muy sencillo, propuso que al aplicar sobre un objeto haces de rayos X en todas las direcciones posibles daría muchísima información sobre el interior de ese cuerpo. Recordemos que la Radiografía Convencional hablaba de haces en una sola dirección. Ésta fue la primer TC de la historia, un corte axial de cráneo:

La información que iba a brindar el aparato debía ser procesada y concebía que la región del cuerpo a analizar se pudiera partir en cubos tヴidiﾏeﾐsioﾐales o さVÓXELE“ざ ふケue eﾐ su defiﾐiIióﾐ podヴía seヴ uﾐ aﾐálogo de さpí┝elesざ sólo ケue eﾐ vez de haHlaヴ de さPiItuヴe Eleﾏeﾐtざ haHlaﾏos de さVoluﾏeﾐ Eleﾏeﾐtざぶ. La introducción de la Tomografía Computarizada como método de estudio del paciente supuso un cambio radical en el área, puesto que ahora, podíamos agregarle un procesamiento DIGITAL a la imagen, asunto que era impensado (en esa época) a la hora de tratar sobre la Radiografía Convencional, más allá de que hoy en día existan las Radiografías Digitales. En un principio la Tomografía Computarizada se realizaba sólo para cortes AXIALES, por una cuestión tecnológica, actualmente se pueden hacer múltiples tipos de cortes. Es por eso que quizás se hable de TAC (Tomografía Axial computarizada) en vez de TC. Lo correcto es hablar de Tomografía Computarizada puesto que hay muchos más cortes posibles además de los axiales. En conclusión, la TC usa también rayos x pero es el resultado del procesamiento de una computadora.

23

¿Cómo obtengo una TC? Un haz de rayos x colimado (¿recordás qué significa?) atraviesa al paciente, el haz de rayos que sale es medido y recogido por detectores y estos valores se envían a una computadora. La computadora procesa la señal que le llega de los detectores, construye una imagen y la muestra en un monitor. La reconstrucción de la región anatómica en cuestión se realiza mediante ecuaciones matemáticas (algoritmos). Básicamente y para que no queden dudas respecto de lo básico y fundamental para entender este tipo de estudio, podríamos pensar la TC de la siguiente manera: el chasis y la placa radiográfica son reemplazados por los DETECTORES que van a llevar información a una COMPUTADORA (en Rx no hablamos nunca de computadoras). El tubo de rayos x y los detectores GIRAN alrededor del paciente recogiendo información que claramente es mucho más completa y compleja, porque puedo obtenerla de una misma estructura en el espacio pero visto desde varios lugares, no como en Rx que esa estructura era atravesada por el rayo x en 1 sólo sentido.

El tubo de rayos x (en este tipo de estudio lo correcto sería llamarlo emisor de rayos x) y los detectores se mueven en forma sincrónica, y a medida que los rayos atraviesan el cuerpo, éste lo irá atenuando, es decir, los distintos tejidos y sus componentes atómicos irán recibiendo los haces de manera distinta, ¿recuerdan que habíamos hablado del calcio y del yodo? Bueno, vamos a repetir que estos dos estudios (Rx y TC) usan la misma base física: LOS RAYOS X y por lo tanto las estructuras del cuerpo van a recibir y filtrar de

24

la misma manera esos rayos x. Acá lo que cambia concretamente es cómo obtengo esa información y cómo la proceso luego. El equipo (emisor de rayos-detector) que es lo que comúnmente llamamos TOMÓGRAFO, realiza movimientos de TRANSLOCACIÓN o BARRIDO, cuantos más barridos efectúe, más información recogerá. El número de barridos está limitado por el tiempo que dura la exploración y por la dosis de radiación que recibe el paciente. Antiguamente el tiempo de exploración por barrido podía ser de 5 minutos, hoy en día dura alrededor de 2 segundos. Muchos de los aspectos que caracterizan a este tipo de estudio han cambiado y evolucionado con el tiempo, un ejemplo de ello es la TC Helicoidal.

¿Qué es la Tomografía Computarizada Helicoidal? Es lo mismo que la TC de la que hablamos anteriormente, solo que además de girar el equipo emisor de rayos x – detectores, gira también la CAMILLA en donde está acostado el paciente. El conjunto de todos esos movimientos forma una hélice o espiral.

Esta técnica permite optimizar las imágenes provenientes de regiones del cuerpo en las que es muy probable que haya movimientos, como en tórax, abdomen y pelvis, por ejemplo.

25

Además de la ventaja citada anteriormente detengámonos en un punto importante. En la TC convencional el tomógrafo da una vuelta y vuelve al mismo sitio, es decir, hace un corte (gran diferencia con la Rx) y ese corte puede variar y mucho. Es decir, si mi corte fuera axial y tuviera un espesor de 5 cm entonces veo lo que está a un nivel superior y lo que está a un nivel 5cm iﾐfeヴioヴ. Lo ケue ha┞ deﾐtヴo de esos 5Iﾏ…se pieヴde, ┞ ケuizás sea iﾏpoヴtaﾐte. Imaginemos que estoy estudiando el pulmón de un paciente y estoy buscando nódulos calcificados, bien, quizás no los vea haciendo esos cortes porque están dentro de esos 5cm y el corte pasa justo por fuera.

La ventaja de la TC Helicoidal sería también que recorre todo el cuerpo en un barrido continuo y las imágenes se solapan. Es decir, con este sistema, la captación de datos no es plano a plano, como en la TC convencional, sino que el resultado final es la adquisición de dicho volumen, por lo que al tener los datos de un volumen, podemos reconstruir planos en los tres ejes del espacio. Aclaremos algo, no es que tiene mayor resolución espacial porque fue más irradiado (¡menos mal!), sino que es producto de un proceso matemático que realiza el aparato. En la reconstrucción podemos además manejar el color que asignamos a un rango determinado de densidad, que lo vamos a discutir más adelante. Las ventajas que subyacen a este estudio, como conclusión, son: mayor velocidad de desplazamiento, resolución espacial, calidad de la imagen, colimación flexible, mayor rendimiento por cantidad de pacientes.

¿Cómo podemos valorar la atenuación? La formación de la imagen que vemos habitualmente en una TC está determinada por el contraste entre las estructuras que van a formar parte de la misma. A cada píxel se le da un valor de densidad, un valor de atenuación/absorción. Ese valor es numérico y se ordena en una escala, la さEsIala de Houﾐsfieldざ ふ¿ヴeIueヴdaﾐ ケuiéﾐ fué?ぶ. La esIala de valoヴes posiHles es por lo general de -1000 para el aire a +1000 para el hueso, eligiéndose el valor numérico 0 para el agua (puede variar según el tipo de aparato).

26

Es imposible que el ojo humano distinga más de 20 tonos de grises diferentes y acá encontramos 2000 tonos, por lo tanto la solución encontrada para que podamos evaluar todos los grises posibles es la siguiente: dividimos los 2000 tonos/valores distintos que existen en 16 bloques diferentes, pero entonces cada bloque representaría unos 125 tonos de grises y perdemos información nuevamente, entonces se representa en la pantalla un solo valor de todos los posibles, al número de unidades de atenuación visibles en la pantalla se lo llama AMPLITUD DE VENTANA o simplemente VENTANA, y el valor medio de esa ventana se conoce como VALOR DE VENTANA o simplemente MEDIA. Cuanto mayor sea la ventana, mayor será el contraste de la imagen, pues existirá un tono de gris por pocas unidades de la escala; cuanto menor sea la ventana disminuirá el contraste, pues muchas unidades estarán dentro de un mismo tono de gris o color. Al elevar la media desaparecerán las imágenes de poco valor de atenuación pues irán quedando en la zona invisible inferior de la escala; cuanto más baja sea la media, se podrá apreciar estructuras de menor valor de atenuación. La utilización correcta de la ventana se aprende con la experiencia, pues suele variar para cada caso, siendo muy diferente según la estructura del órgano a explorar; existiendo protocolos previamente establecidos para su utilización en diferentes órganos.

27

¿Cuál es la utilidad de las ventanas? El NIVEL y la AMPLITUD de ventana son dos parámetros físicos de la imagen, característicos de la Tomografía Computarizada, que podrían compararse con el BRILLO y el CONTRASTE de los aparatos de televisión. Influyen muchísimo en la calidad de las imágenes y su correcta manipulación. Entonces, si podemos manipular esas dos características de la imagen, combinarlas, podemos ver con precisión lo que queramos dependiendo de lo que busquemos. Cuando editamos fotografías podemos modificar el brillo y el contraste y obtener imágenes completamente diferentes en cuanto a la información que nos brindan. Cuando subimos el contraste en una imagen generamos que los valores cercanos al negro adopten un solo valor y ya no se diferencien entre ellos. Lo mismo con los blancos, se hacen más blancos y brillantes. Si bien subiendo el contraste pierdo información, logramos mayor nitidez y definición. Veamos el siguiente ejemplo: Nos encontramos con un paciente que sufrió un traumatismo cráneo-encefálico. Queremos evaluar los órganos que hay dentro del cráneo para asegurarnos que su cerebro, cerebelo, vasos sanguíneos y otras estructuras importantes estén a salvo. Para poder analizar la imagen vamos a comentar ケue poヴ IoﾐveﾐIióﾐ los Ioヴtes さse veﾐ desde aHajoざ es deIiヴ, estaﾏos vieﾐdo la parte inferior del corte, observen las referencias a los lados de la imagen. En los siguientes cortes vamos a ver el cráneo, por lo tanto lo veremos さHlaﾐIoざ, el aiヴe ケue ヴodea al paIieﾐte Hieﾐ さﾐegヴoざ ┞ poヴ deﾐtヴo las estructuras en diferentes tonos de grises. Le realizamos una TC para evaluarlo y nos encontramos con la siguiente imagen:

28

No parece haber sufrido daños significativos. Sólo que parece que en su lado izquierdo algún hueso es demasiado ancho en comparación con el propio del lado opuesto. Decidimos entonces modificar los valores de la ventana (brillo y contraste, para que se entienda) y nos encontramos con esto:

¿Qué cambios realizamos? Fundamentalmente el contraste fue modificado, es decir, bajamos su nivel, y ahora entran más valores de grises en la imagen, ┞ los さHlaﾐIosざ ﾐo se volvieヴoﾐ taﾐ さHlaﾐIosざ. Y así es como encontramos un hematoma subdural agudo que en un primer momento (por la aparente densidad) parecía hueso, pero que ahora podemos ver que es un tejido distinto de hueso del cerebro, compatible con

D

D

I

I

29

una hemorragia (hematoma), localizada entre el cerebro y sus cubiertas (subdural) de instalación brusca o rápida (aguda). Existen valores estandarizados de ventanas que son útiles para diferentes tejidos u órganos. Los más comúnmente conocidos son:

- Ventana parénquima (o pulmonar)

- Ventana ósea

- Ventana mediastínica (o mediastinal)

30

¿Cómo analizo una TC? A la hora de encontrarnos frente a una TC vamos a analizarla por partes:

1. Pensemos qué tipo de estudio es. Puede ser Rx, TC o RM. En este caso estamos analizando una TC (más adelante vamos a diferenciar entre sí los 3 tipos de estudio, ahora comencemos con el supuesto de que es una TC sin dudas). 2. Nos vamos a preguntar qué tipo de corte es, en este caso es un corte AXIAL. Pero recordemos que podemos hacer cortes en todos los planos.

3. Vamos a definir qué es derecha y qué es izquierda. Pues muy sencillo, por CONVENCIÓN los cortes de TC AXIALES (y los de RM taﾏHiéﾐぶ soﾐ Ioヴtes ケue vaﾏos a さveヴざ desde iﾐfeヴioヴ, iﾏagiﾐeﾏos ケue el paciente está acostado y que nos paramos frente a sus pies y efectúo cortes (imaginémoslo solamente, no es necesario practicarlo en sus casas), corto una rodaja y la levanto (así como está), entonces estaría viendo el corte desde su cara inferior y la superior estaría del otro lado, tendría que ir hasta pararme frente a su cabeza (del otro lado de la cama). Repetimos, por convención los cortes se ven desde inferior. Por lo tanto ya sabemos que la derecha del paciente es mi izquierda y su izquierda es mi derecha. Siempre lo superior va a estar hacia superior y lo inferior hacia inferior cuando veamos cortes CORONALES y SAGITALES (o parasagitales).

4. Luego vamos a preguntarnos a qué altura es este corte, para poder identificar bien las estructuras. En este caso es un tórax. Se puede observar los grandes vasos que provienen y llegan al corazón, los pulmones hacia los laterales. Tendremos que identificar las estructuras conocidas por nosotros para poder describir la altura del corte.

5. Ahora vamos a describir e identificar estructuras. Para eso vamos a prestar atención al contraste, y lo que acá contraste es el BLANCO, el

31

NEGRO y todos los grises que están en el medio entre estos dos valores. Muy bien, de ahora en más NO vamos a volver a usar estos nombres para identificar las estructuras, hablaremos de HIPERDENSO e HIPODENSO respectivamente. Cuando una estructura (por ejemplo un huesoぶ es Hieﾐ Hヴillaﾐte ┞ さHlaﾐIoざ diヴeﾏos ケue es HIPERDEN“O, cuando veamos algo oscuro, como el aire que rodea al paciente o el aire contenido en los pulmones diremos que es HIPODENSO. Cuando dos estructuras tengan el mismo valor de densidad (tengan el mismo さgヴisざ asigﾐado eﾐ la image, serán ISODENSAS entre sí. Ahora, a tener en cuenta algo muy importante, cuando le asignemos un valor de gris a una estructura (cualquiera que sea) debemos mencionar que le corresponde ese valor respecto de otro con el que podamos COMPARARLO. Es decir, los músculos de la espalda se ven hiperdensos con respecto a los pulmones y al aire que rodea al paciente, incluso también en comparación con la grasa.

32

Resonancia magnética por

imágenes

33

Después de haber visto dos tipos de estudio que se basan en el uso de la radiación (rayos x), vamos a estudiar ahora Resonancia Magnética (RM) partiendo de la diferencia radical que existe entre éste y los otros dos: no usa rayos x, no usa radiación ionizante para la obtención de las imágenes. Vale aclarar que en algunos textos podrían encontrar la abreviatura de este tipo de estudio como: RM (Resonancia Magnética), RMI (Imagen por Resonancia Magnética) o RMN (Resonancia Magnética Nuclear). En este texto usaremos RMI.

¿Cuál es el fundamento biofísico de la RMI? Para responder esta pregunta lo primero que vamos a decir es que NO comparte el mismo fundamento biofísico que la Rx o la TC. Vamos a hablar de los átomos (¡nuevamente!). Todos los átomos tienen lo que conocemos como momentos magnéticos asociado al movimiento de los protones dentro del mismo tejido y del átomo girando sobre su eje. Estos momentos magnéticos sumado a la característica de dipolo que se les atribuye, son aprovechados para este tipo de estudio. Podemos pensar a los átomos como imanes y a los momentos magnéticos como una fuerza que pueden aplicar sobre una corriente de electrones. Cuando los átomos tienen un número PAR de protones los momentos magnéticos de las partículas individuales se cancelan unos con otros, pero cuando el número de protones es IMPAR, el resultado es un momento magnético que puede medirse (spin). Los átomos están en continuo movimiento, giran aleatoriamente y las cargas de los dipolos se ﾏaﾐtieﾐeﾐ さdesoヴdeﾐadosざ, ﾐatuヴalﾏeﾐte, ┞ ﾐo ha┞ uﾐa carga neta en una dirección determinada. Cuando aplico un campo magnético a estos átomos, se ordenan de manera tal que los que apuntan en direcciones opuestas se cancelan y otros se alinean en forma paralela a las líneas del campo magnético. Si el campo magnético es perturbado por una fuente de energía externa, como por ejemplo, un pulso de radiofrecuencia, el vector resultante sufre un

34

movimiento de precesión que lo inclina una serie de grados. Cuando el pulso de radiofrecuencia se interrumpe, el cuerpo en cuestión libera la energía recibida en forma de radiofrecuencia. ¿Quién recibe esa señal? Una bobina de alambre por la que corre una corriente eléctrica que luego envía esa información a una computadora y ésta, mediante una serie de cálculos matemáticos que exceden el objetivo del apunte, nos proporciona una imagen. Tranquilos, sigan leyendo que va a quedar más claro. No se estresen.

¿Cómo lo aplicamos al estudio de diagnóstico por imágenes? Para poder utilizar este tipo de estudio en un cuerpo humano tendríamos que pensar en un átomo que esté en forma abundante en nuestro cuerpo, que tenga número de protones impar...¡el Hidrógeno! Esencialmente abundante en agua y lípidos, muy sencillo de tratar aplicándole campos magnéticos. Entonces, la imagen de una RMI nos muestra verdaderamente la distribución de los protones móviles de los núcleos de hidrógeno en los tejidos, sus propiedades magnéticas y cómo estos protones se recuperan tras la excitación con ondas de radiofrecuencia. En la imagen de RMI el equivalente de la densidad radiográfica es la INTESIDAD de la señal del protón de hidrógeno, aunque sólo un porcentaje de los protones da lugar a una señal detectada que sirva para la imagen. La RMI me brinda alta resolución de contraste para partes blandas. No está de más diferenciar entre la RMI Convencional y la Funcional, esta última es aquella que revela regiones cerebrales en actividad, por ejemplo.

35

¿De qué hablamos cuando hablamos de tiempos de relajación/secuencias? Hablamos concretamente del tiempo que tarda la magnetización nuclear en recuperar su estado de equilibrio luego de que han sido modificados por un campo magnético externo. Cada tejido tiene su propia conformación atómica típica de cada uno de ellos, por lo tanto podríamos decir que por lo general aquellos tejidos que tengan tiempos cortos en determinada secuencia se verán de una determinada forma, y lo mismo con los tiempos prolongados. A modo de resumen para dejar algo bien claro recordamos que los átomos liberan energía cuando retornan a su estado de equilibro (esto se llama relajación) luego de que modificamos ese estado por aplicar un campo magnético externo (esto se llama resonancia). Si tardan mucho (tiempos largos) en volver a su estado de eケuiliHヴo deduIiﾏos ケue さles Iuesta ﾏásざ liberar esas energía contenida. Si tardan poco entonces no les cuesta tanto. En las distintas secuencias los átomos de los distintos tejidos tiene un

36

comportamiento ya conocido y sabemos cuáles de ellos tardan más o menos en liberar esa energía y cuáles de esas secuencias, eso nos va a dar información sobre cómo se ven en la imagen que va a construir la computadora.

SECUENCIA T1 T1 es el tiempo que tarda la magnetización LONGITUDINAL en recuperar parte de su estado de equilibrio. Mide el retorno longitudinal de los protones para su alineación con el campo magnético externo después que se ha interrumpido el pulso de RF (radiofrecuencia) respecto del ambiente (es decir, los otros átomos que lo rodean). El T1 varía con la estructura molecular, es más largo en los líquidos que en los sólidos y es más corto en los tejidos grasos. Si el tejido está formado por agua pura o líquido (ej. líquido cefalorraquídeo, saliva, humor vítreo, quistes) las pequeñas moléculas de agua tardan bastante tiempo en transferir su energía. Esto significa que dichos líquidos presentan un T1 prolongado y aparecen de color negro en las imágenes de RMI ponderadas en T1. Las moléculas de mayor tamaño, como las del tejido graso, transfieren la energía más rápidamente. La grasa presenta un T1 corto y aparece blanca o brillante en las imágenes de RMI ponderadas en T1. Esta secuencia es útil para evaluar la morfología del órgano. Por lo tanto, en una RMI en tiempo T1 vamos a observar fundamentalmente los líquidos negros, HIPOINTENSOS y la grasa brillante, HIPERINTENSA (aclaremos que en RMI hablamos de INTENSIDADES en la imagen).

SECUENCIA T2 T2 es el tiempo que tarda la magnetización TRANSVERSAL en descender en parte su fuerza máxima. Con respecto al agua pura y otros líquidos, estas moléculas permanecen al paso durante un largo período de tiempo, por lo que la secuencia T2 aparecen blancas o brillantes en las imágenes ponderadas en T2. En cambio, la imagen de la grasa es de menor señal. Como la mayor parte de los procesos patológicos da lugar a un incremento en la cantidad de agua libre o de volumen, las imágenes en T2 se utilizan con mayor frecuencia para detectar cuadros patológicos.

37

De este modo concluimos que en las RM de tiempo T2 los líquidos se ven HIPERINTENSOS y la grasa HIPOINTENSA.

El concepto de secuencias o imágenes ponderadas en T1 y en T2 sirve para la comprensión de la escala de grises de las imágenes de RMI. En la imagen de arriba, presten atención e identifiquen los distintos tejidos en este corte coronal a la atura de la articulación tibio-astragalina. ¿Con qué intesidad se ven en ambos tiempos el tejido compacto, el esponjoso, el líquido sinovial, los músculos y los vasos?

¿A qué llamamos supresión grasa?

La supresión de la señal de la grasa es especialmente útil cuando se utiliza el gadolineo. Como la grasa presenta una intensidad de señal elevada en las imágenes ponderadas en T1, la supresión de ella permite incrementar la certeza de que una señal hiperintensa representa sólo el realce obtenido por el uso del contraste. También es útil para acentuar la señal de edema en los tejidos en las imágenes potenciadas en T2.

38

¿Cómo describimos una RMI? A la hora de encontrarnos frente a una RMI vamos a analizarla por partes: 1. Pensemos qué tipo de estudio es. Puede ser Rx, TC o RM. En este caso estamos analizando una RMI (más adelante vamos a diferenciar entre sí los 3 tipos de estudio, ahora comencemos con el supuesto de que es una RMI sin dudas). 2. Nos vamos a preguntar qué tipo de corte es, en este caso es un corte SAGITAL de la articulación de la rodilla. Pero recordemos que podemos hacer cortes en todos los planos. 3. Vamos a definir puntos de referencia. Por nuestros conocimientos en anatomía podemos deducir qué es anterior, posterior, superior e inferior. 4. Luego vamos a preguntarnos a qué altura es este corte para poder identificar bien las estructuras. En este caso es la articulación de la rodilla, podemos visualizar la rótula, el fémur, la tibia y no veo peroné, por lo que supongo que es un corte más bien medial. 6. Ahora vamos a describir e identificar estructuras. Para eso vamos a prestar atención al contraste, y lo que acá contrasta es el BLANCO, el NEGRO y todos los grises que están en el medio entre estos dos valores. Muy bien, de ahora en más NO vamos a volver a usar estos nombres para identificar las estructuras, hablaremos de HIPERINTENSO e HIPOINTENSO respectivamente. Cuando una estructuヴa es Hieﾐ Hヴillaﾐte ┞ さHlaﾐIaざ diヴeﾏos ケue es HIPERINTESA, cuando veamos algo oscuro, como el aire que rodea al paciente o el aire contenido en los pulmones diremos que es HIPOINTESO, pero claro, siempre, SIEMPRE, es con respecto a otra estructura. Cuando dos estructuras tengan el mismo valor en la escala ふteﾐgaﾐ el ﾏisﾏo さgヴisざ asignado en la imágen, serán ISOINTENSAS entre si). 7. Ahora, a tener en cuenta algo muy importante, cuando le asignemos un valor de gris a una estructura (cualquiera que sea) debemos mencionar que le corresponde ese valor respecto de otro con el que podamos COMPARARLO. Prestemos atención al fémur, vemos perfectamente que está

39

rodeado por una delgada línea hipointensa, ¿qué podría ser? Exacto, es la cortical del hueso que la vemos SIEMPRE hipointensa sin importar el tiempo de relajación (y lo usamos como referencia para distinguirlo de una TC). Por dentro de la cortical vemos el hueso esponjoso que es más bien hiperintenso, ¿recuerdan por qué se ve asi? A repasar. También podemos mencionar que la grasa que está depositada por debajo de la rótula es mucho más brillante que el hueso esponjoso, es HIPERINTENSA respecto de éste úlimo, al igual que la grasa subcutánea que también podemos visualizar.

40

Integración

41

¿Cómo diferenciar una TC de una RM? Este es un conflicto muy habitual entre los alumnos, que no tienen dificultades para distinguir cualquiera de estos dos tipos de estudio de una Rx, pero entre ellos aparecen conflictos puesto que ambos, podríamos decir, a simple vista son muy similares. A la hora de diferenciarlos tenemos que buscar un tejido o parte de un tejido que siempre encontremos en la imagen y que sea diferente. Este elemento es la cortical ósea. El tejido óseo generalmente aparecerá en cualquier corte que realice (siempre hay excepciones) dentro de los dos tipos de estudio que estamos analizando. Ahora bien, podemos dividir al tejido óseo en dos partes: Tejido óseo compacto: se sitúa en la periferia del hueso, rodea al hueso esponjoso. Le da la forma al hueso en si, su morfología. Bajo contenido de H+, alto contenido en Ca++. Tejido óseo esponjoso: a los fines de este apunte vamos a definirlo como hueso compacto que envía prolongaciones hacia el centro del hueso, pero queda con textura de esponja, con espacios en el medio, en esos espacios se aloja grasa, médula ósea, moléculas de agua, células del sistema inmune. Tiene alto contenido de agua, H+.

42

Recordemos que la TC utiliza rayos x para formar las imágenes y que estos rayos son muy atenuados por estructuras que tiene Ca++ por sobre todo, los huesos (esto también pasa en Rx), entonces podríamos afirmar que en TC las estructuras que yo vea HIPERDENSAS (blancas) son las que van a contener mucho Ca++, la cortical de los huesos en si, va a ser visualizada HIPERDENSA en la TC justamente por este motivo. Lo contrario sucede en RMI, recordemos que muestra densidad de protones (H+) y en donde más H+ hay es en donde hay mayor cantidad de agua. La cortical de los huesos no posee estas características, por lo tanto no va a emitir señal alguna y será visto en las imágenes HIPOINTENSO, negro, independientemente del tiempo de relajación o secuencia en que esté ponderado el estudio. En la imagen tenemos 3 imágenes que corresponden al mismo paciente. Son todos cortes axiales de cráneo en los que podemos observar los huesos del cráneo y los hemisferios cerebrales, ¿podrían con los conocimientos que adquirieron a lo largo de este apunte identificar cada tipo de estudio? Los invitamos a revisar el apunte en páginas anteriores para repasar cómo se ven esas estructuras en cada estudio.

43

¿Cuáles son los contrastes utilizados y para qué sirven? Un medio de contraste es toda sustancia que administrada al paciente por cualquier vía permite resaltar cualquier estructura anatómica normal y patológica. Se clasifican según: El tipo de imagen que generan:

- Positivos: Se muestran blancos en la imagen (radioopacos, hiperdensos, hiperintensos). En Rx y TC se utilizan Bario (para tubo digestivo, liposoluble) y Yodo (para vascular, hidrosoluble). En RMI se utiliza Gadolinio. - Negativos: Se muestran negros en la imagen, aire y dióxido de carbono son dos ejemplos. - Neutros: Son utilizados para distender y rellenar el tubo digestivo. Se emplea agua, manitol, etc.

Según la vía de administración los clasificamos en: orales, rectales, vaginales, endovenosos, intraarteriales, intraarticulares, etc. Ante la aplicación de cualquier contaste debe tenerse encuenta el consentimiento informado y los efectos adversos que pueda tener el paciente. Para aplicar de manera adecuada los distintos métodos de contraste se precisa de un amplio conocimeinto en cuanto a su forma de administración, metabolismo, eliminación y reacciones adversas eventuales de los mismos. Creemos que a los fines de este apunte esta es información suficiente.

¿En qué circunstancias utilizamos los distintos tipos de estudio? En base a lo que ya hemos estudiado y analizado, haremos un listado de estructuras y cuál sería el tipo de estudio más adecuado para evidenciarlas. Como siempre existen excepciones y quedará a criterio del profesional qué

44

tipo de estudio utilice para ver la estructura que le interese para ese caso en particular. Huesos: Rx es un método muy utilizado, hay que tener en cuenta que se superponen las estructuras y que es uniplanar. TC es muy útil para el estudio del estado de cualquier hueso puesto que no se superpone nunca, pero la desveﾐtaja es ケue ﾐo podヴeﾏos veヴlo さeﾐteヴoざ poヴケue sieﾏpヴe estaヴeﾏos haciendo cortes, aunque podemos ver muy bien las trabéculas óseas. Articulaciones: La Rx está claro que no es útil para ver las partes blandas de la articulación (cápsula, ligamentos, etc), sólo puedo ver los huesos articulando entre si, es útil para cambios en la posición de los huesos dentro de la articulación (luxaciones). RMI en T2 podría ser muy últil para evaluar el estado del interior de la articulación en cuanto al líquido sinovial característico de las articulaciones de tipo diartrosis, T1 muy útil para ver los ligamentos. Músculos: RMI es por excelencia el tipo de estudio más sensible a partes blandas, de modo que éste puede ser utilizado para evidenciar las características de este tejido. Vasos: Claramente está descartada la Rx, dependiendo del contraste que vayamos a utilizar, tanto TC como RMI son buenos para visulizar vasos, más RMI. Abdomen en general: Lo más usado es TC, muy bueno para ver hígado y tubo digestivo. Rx es útil para ver gases en tubo digestivo y además mediante la aplicación de contraste se puede desarrollar mucho más y mejor para el estudio de esta región. Tórax en general: Se utiliza mucho TC ventana pulmonar para pulmones y la visualización de bronquios y bronquíolos, ventana mediastínica o mediastinal para corazón y grandes vasos (mediastino). Aparato locomotor: Rx para ver sólo huesos, TC para ver muy bien huesos y algunas características de partes blandas. RMI para visualizar con detenimiento articulaciones, tendones musculares, etc.

45

Nervios: RM en tiempo T1 es altamente útil para evidenciar estas estructuras, ¿se animan a pensar porqué?

¿Cuáles son las indicaciones para mujeres embarazadas? Siempre que sea posible hay que evitar la radiación del feto, incluso cuando la mujer no sospeche de embarazo. La responsabilidad de los posibles daños al feto recae sobre el médico. Entonces, deberíamos evitar los tipos de estudio ケue useﾐ Ra┞os ┝…¡e┝acto! Rx y TC.

46

Para poner a prueba el aprendizaje y la comprensión del texto, los invitamos a completar el siguiente cuadro que les será de utilidad a la hora de repasar.

Características básicas

Radiografía Convencional

Tomografía Computarizada

Resonancia Magnética

Nuclear

Base física.

Elementos utilizados para realizar el estudio.

Inocuidad.

Superposiocón de planos.

Proyección Uniplanar.

Corte.

Densidad/Intensidad

Términos para su correcta descripción

Indicado para la óptima visualización de

Cortical ósea

¡Gracias por acompañarnos a lo largo del texto! Esperamos que les haya sido útil para el entendimiento de las bases del estudio de anatomía por imágenes. Éxitos en sus exámenes y en la vida misma. ¡Adiós!