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Dr. Alejandro Sanín B.

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CAPÍTULO

INTRODUCCIÓN A LA HISTORIADE LA EPIDEMIOLOGÍA

El interés del hombre sobre la salud ha existidodesde épocas antiguas. Ya para el año 400 antesde Cristo, Hipócrates mostró preocupación pordocumentar las diferencias en la distribución delas enfermedades según las estaciones, la edadde los afectados, los diferentes climas, los hábitosque las personas tuvieran o la constitución físicade ellas. Incluso acuñó el término "epidemion",que significa enfermedad que visita la comunidad,y del cual se origina la palabra Epidemiología.

Hoy en día la Epidemiología tiene aún elmismo interés: el conocimiento de las causas y ladistribución de las enfermedades en las poblacio-nes y la evaluación de medidas de control paradisminuir su presencia.

La Epidemiología como disciplina organizadaes relativamente reciente en la historia de la huma-nidad. Fue tan sólo a finales del Siglo XVIII, con elimpulso que el Renacimiento le dio al conocimien-to humano, que se comenzó a realizar una activi-dad sistemática para reconocer las causas de laenfermedad en las comunidades, y a llevar regis-tros sistemáticos de las causas de las enfermeda-des y las razones por las cuales la gente moría.

De las épocas iniciales de la Epidemiologíapueden mencionarse ejemplos notables, como laactuación de John Snow en Londres hacia 1850sobre la aparición del cólera, observaciones yacciones que apoyaron el desarrollo de la teoríade la contagiosidad de las enfermedades. Estademostración de que la enfermedad se propagabamediante la existencia de una materia mórbida(hoy claramente identificado como el Vibrio Cóle-

ra), apoyó la importancia de un agente causal yorientó el desarrollo de la Epidemiología hacia laimportancia de la observación sistemática de losfenómenos para comprender el desarrollo de losmismos. La interrupción de un brote de cóleramediante la aplicación de una medida de interven-ción, como fue el retirar la manija de la bomba deagua en una fuente pública, llevó a la demostra-ción empírica de la eficacia de las intervencionesde la Salud Pública.

La preocupación sobre la salud, más que laenfermedad, reconociendo en la primera una con-dición más extensa que simplemente la ausenciade la segunda, hace que hoy se defina la Epide-miología como "el estudio de la distribución y delos determinantes de los estados o acontecimien-tos relacionados con la salud en poblaciones es-pecíficas y la aplicación de este estudio al controlde los problemas sanitarios (Last, Diccionario deEpidemiología, Oxford University Press, 1988).

El campo de conocimiento de la Epidemiologíacubre todos los aspectos que tengan que ver conla salud humana, ya sea como factor causal ocomo efecto o resultado de la combinación deesos factores causales.

Las técnicas y métodos que utiliza la Epide-miología para adelantar su trabajo comenzaron adesarrollarse, como ya se mencionó, a finales delSiglo XVIII y surgieron con la búsqueda de unacausa única que explicara la aparición de cadaenfermedad. Este modelo unicausal resulta luegode muchos siglos en los que los miasmas o loshumores, el castigo divino o la culpabilidad por

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eventos pasados fueron las explicaciones al fenó-meno de pérdida de la salud.

Para finales del Siglo XVIII la aparición de lateoría microbiológica (Robert Koch) y de la teoríade la deficiencia de micronutrientes como causade la enfermedad (Casimir Funk) ofrecieron unmodelo intelectual para la explicación unicausalde las patologías predominantes hacia finales delsiglo pasado. La idea de una causa específica yúnica prevaleció, y la investigación avanzóimportantemente en la consecución de esa causaespecífica para cada enfermedad. Esta explica-ción, sin embargo, fue rápidamente rechazadacomo completa, pues desde 1840 Louis Villerméen Francia, Rudolph Virchow en Alemania y WilliamFarr en Inglaterra habían observado y documenta-do diferencias notorias en la presencia de lasenfermedades y de la expectativa de vida entrediferentes poblaciones, concluyendo que no sólola presencia de un agente causal específico sinotambién las desigualdades sociales en el modo devida urbano industrializado y la degradación delmedio ambiente contribuían importantemente enla generación de las enfermedades. Con estosentaron las bases para la moderna Epidemiologíasocial que se fundamenta en la multicausalidadpara los eventos de salud.

El desarrollo subsecuente de la investigaciónepidemiológica se mantuvo lento hasta el SigloXX. Sin importar que no se hubieran hecho gran-des adelantos en la investigación epidemiológicay que no se contara con tratamientos específicos,las grandes epidemias del Siglo XX cedieron leve-mente: tuberculosis, difteria, cólera y fiebre tifoi-dea.

La búsqueda por un factor único que explicaracada enfermedad se intensificó, y en el campo dela Salud Pública, buscando intervenciones paramejorar la condición de salud de las comunidades,se hizo énfasis en la búsqueda de vacunas y desoluciones mágicas instantáneas para las enfer-medades infecciosas, en contraposición con lasacciones orientadas al mejoramiento del medioambiente.

Sin embargo, la imposibilidad de desarrollarestas soluciones mostró que el fenómeno de lasalud-enfermedad era más complejo y se desarro-lló el paradigma etiológico con sus tres componen-tes: agente, huésped y medio ambiente. Treselementos que en interacción introducían mayorcomplejidad a la explicación del fenómeno (Figura1-1).

Este nuevo modelo permitió comprender me-jor la forma en la cual se presentaban patologíascomo el paludismo, en el cual la presencia de unagente etiológico específico conocido (el Plasmo-dium en cualquiera de sus formas) no explicabapor sí mismo la ausencia o presencia de la enfer-medad. Se requería de condiciones medioam-bientales y personales para explicar la presenciao ausencia de enfermedad tanto en los individuoscomo en las comunidades.

Con las acciones realizadas en el mejora-miento del medio ambiente para la población hu-mana y con la aparición de tratamientos antibió-ticos para combatir las enfermedades infecciosas,las enfermedades no infecciosas fueron ganandoterreno en el panorama epidemiológico de lascomunidades. Los factores socio-ambientales sehicieron más evidentes en la explicación del fenó-meno y se desarrolló el concepto de factores deriesgo específicos: condiciones que modifican laposibilidad de ocurrencia de un fenómeno desalud.

A mediados de este siglo Leavel y Clarckpropusieron un modelo explicativo para la apari-ción de enfermedades llamado la Historia Naturalde la Enfermedad. Este modelo facilita la com-prensión de variadas causas actuando simultá-neamente, al tiempo que define tres niveles deintervención, todos fundamentados en una actitudde prevención: nivel primario de prevención, apli-cado a las personas sanas antes de que laspatologías se presenten mediante la protecciónespecífica (vacunas) y la promoción de la salud(educación, intervenciones en el medio ambien-te); nivel secundario de prevención a través de laatención a los enfermos mediante la búsqueda

Figura 1-1. Tríada ecológica de la enfermedad.

AGENTECAUSAL

Enfermedad

Huésped Medio ambiente

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temprana de los diagnósticos y la implantación deuna terapia adecuada y oportuna, y el nivel tercia-rio de prevención cuando ya la patología establecesecuelas a través de la rehabilitación temprana yeficaz (Figura 1-2).

En la búsqueda de los factores de riesgoexistentes para las enfermedades hacia la décadade 1950 se comenzaron grandes estudios decohortes (seguimiento en el tiempo de grupos depoblación expuestos a diferentes factores de ries-go) en los Estados Unidos y en Inglaterra paraexplicar el riesgo de padecer cáncer y para laaparición de enfermedad cardiovascular. En E.U.A.la metodología para el estudio de cohorte se refinóy se logró cuantificar la importancia de variadosfactores de riesgo para la aparición de las enfer-medades.

Para esta época el seguimiento de gruposespecíficos de trabajadores expuestos de maneraintensa a factores de riesgo específicos facilitó elesclarecimiento de la asociación causal, haciendoque la Epidemiología ocupacional marcara mu-chos de los adelantos en este campo. Posterior-mente se desarrolló la metodología de los estudiosde casos y controles, especialmente útil para elestudio de las patologías no infecciosas.

Para la década de los 60 en los EstadosUnidos floreció de manera importante la Epide-miología de las enfermedades no infecciosas: seaclararon los conceptos de interacción, afirmandola importancia de reconocer varias circunstanciascoexistentes en compleja interacción para la expli-cación de la ocurrencia de una enfermedad y setrabajó intensamente en herramientas para poderseparar los factores de confusión y los sesgos,situaciones que confunden la comprensión de lacausalidad de los eventos. La estadística hizoaportes importantísimos para este fin con el desa-rrollo de herramientas como las técnicas de aná-

lisis multivariado para el manejo de complejasbases de datos, mediante las cuales se puedeestablecer el peso relativo que cada uno de losmúltiples eventos considerados aporta al fenóme-no bajo estudio.

El modelo aceptado para la explicación causalde las enfermedades no infecciosas se fundamen-ta en factores de riesgo actuando simultáneamen-te y de manera aditiva, potencializadora o posible-mente interactiva, teniendo su base conceptual enel paradigma cartesiano: mecanístico, lineal. Estemodelo busca encontrar para cada factor de ries-go una medida de su capacidad intrínseca deproducir alteraciones en la salud, asumiendo ade-más que esta medida es constante en las diferen-tes poblaciones.

Un modelo como éste ignora el contextoecológico en el cual los agentes que intervienen enla causalidad coexisten en la realidad. Contrastan-do con este modelo reduccionista del fenómenoque adolece de una concepción que integre lasrealidades históricas, geográficas, culturales yambientales de las diferentes poblaciones, hansurgido nuevas propuestas que consideran esosfactores y desarrollan una red de causalidad parael proceso salud-enfermedad con su propia diná-mica histórica, social, cultural y ambiental. Entreestos movimientos se encuentra la Epidemiologíasocial desarrollada en Latinoamérica y la Epide-miología cualitativa.

Geoffrey Rose, teniendo en cuenta estas con-sideraciones, había expresado hacia la mitad de ladécada del 80 que los factores que tienen que vercon la ocurrencia de casos de enfermedad en unapoblación determinada son diferentes a los facto-res que explicarían la diferencia en la aparición delas enfermedades entre distintas poblaciones. Pormúltiples razones, en los estudios analíticos pue-de no encontrarse una relación a nivel de indivi-

EVOLUCIÓN DE PERÍODO PERÍODO SECUELASLA ENFERMEDAD PREPATOGÉNICO PATOGÉNICO

Nivel de Primario Secundario Terciarioprevención

Acciones a - Promoción de la salud - Diagnóstico precoz - Rehabilitaciónemprender - Protección específica - Tratamiento oportuno tempranaH

oriz

onte

clín

ico

Figura 1-2. Historia natural de la enfermedad.

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duos entre los niveles de ingesta de sal o de grasay la hipertensión o el cáncer de mama, respectiva-mente. Sin embargo, parece claro que en losanálisis poblacionales, y apoyándose en teoríasbiológicas, estos factores intervienen de maneraimportante en la incidencia de estas enfermeda-des en las poblaciones.

Hoy la comprensión del fenómeno salud-en-fermedad se acepta entonces como el resulta-do de una intrincada red de factores dentro de unmarco ecológico, a los cuales la Epidemiología seacerca tratando de encontrar una explicación cau-sal, pero siempre con la dificultad de desentrañartodas las asociaciones existentes.

El final del Siglo XX presiona a los epidemió-logos a expandir su base conceptual y metodológicapara responder a horizontes de Salud Pública másamplios. Hay nuevos desafíos tecnológicos paraenfrentar, entre otros, el desarrollo de métodoscuantitativos de evaluación de riesgo con el fin deayudar más eficientemente a la Salud Pública enel desarrollo de políticas y normas; el desarrollodel meta-análisis con el fin de poder combinarinformación de múltiples estudios, especialmentesobre efectos no muy intensos pero de importan-cia; la forma de utilizar mediciones moleculares enla investigación para mejorar la resolución en lamedición de la exposición o el efecto y así precisarla causalidad, y el desarrollo de una "Epidemiologíagenética".

Han aparecido también nuevas categorías deenfermedades: enfermedades infecciosas nue-vas o el resurgimiento de patologías infecciosasexistentes pobremente comprendidas en sus me-canismos de interacción con la especie humana.Adicionalmente, a medida que las expectativaspor la cobertura de las contingencias de la salud

por parte de la sociedad se incrementa y los costosde la atención en salud también lo hacen, el asuntode la eficiencia de las medidas emprendidas (pre-vención, tamización, tratamiento, rehabilitación)se vuelve un tópico prioritario.

Al mismo tiempo, a gran escala, la Epide-miología se enfrenta a preguntas de gran enverga-dura en el aporte que hace a la dinámica de lasenfermedades: las relaciones políticas, económi-cas y sociales entre regiones o países y el impactoglobal que la actividad humana tiene sobre lossistemas naturales de la biosfera, qué tanto y enqué forma determinan la evolución del procesosalud-enfermedad.

Son retos cambiantes que representan el avan-ce del conocimiento pero que no modifican elobjeto fundamental de la Epidemiología: la com-prensión del fenómeno salud-enfermedad en lascomunidades.

LECTURAS RECOMENDADASBeaglehole R, Bonita R, Kjellström T: Basic

Epidemiology. World Health Organization.1993: 175.

Lilienfeld Abraham M, Lilienfeld David E: Fun-damentos de Epidemiología. Addison WesleyIberoamericana. 1987: 341.

Greenberg Raymond S: Epidemiología médica.Editorial El Manual Moderno S.A. de CV. 1995:212.

Colimón Kahl Martin: Fundamentos de Epide-miología, 2 Ed. Ediciones Díaz de Santos S.A.1990: 339.

Guerrero Rodrigo, González Carlos Luis,Medina Ernesto: Epidemiología. Fondo Edu-cativo Interamericano S.A. 1981: 218.