Centro de Informacin Toxicolgica de Veracruz Av. 20 de noviembre No. 1074. Veracruz, Ver., C.P. 91700 Tel. (229) 932 97 53 http://web.ssaver.gob.mx/citver/

Gua de diagnstico y tratamiento de intoxicacin por salicilatos

Tabla de contenido

Salicilatos ....................................................................................................................................................... 1

1. Mecanismo de accin y toxicidad .................................................................................................... 1

1.1 Los salicilatos tienen una variedad de efectos txicos ..................................................... 2

2. Dosis txica .............................................................................................................................................. 2

3. Manifestaciones clnicas ...................................................................................................................... 3

3.1 En la ingestin aguda .................................................................................................................... 3

3.2 En la ingestin crnica .................................................................................................................. 3

3.3 Asintomtico .................................................................................................................................... 3

3.4 Leve ..................................................................................................................................................... 3

3.5 Moderado .......................................................................................................................................... 3

3.6 Severo ................................................................................................................................................. 3

4. Diagnstico .............................................................................................................................................. 4

5. Tratamiento ............................................................................................................................................. 4

5.1 A B C de la reanimacin inicial ................................................................................................... 4

5.2 Lavado gstrico............................................................................................................................... 4

5.3 Uso de carbn activado. .............................................................................................................. 5

1

Salicilatos

Los salicilatos son ampliamente utilizados por sus propiedades analgsicas y antiinflamatorias. Se encuentran en una variedad de analgsicos de receta y de venta libre.

Se integran dos toxndromes dependiendo de si la exposicin es aguda o crnica.

Existen en el mercado una gran variedad de presentaciones de salicilatos, como el subsalicilato de bismuto, salicilato de metilo, acido saliclico, acido acetil saliclico, salicilato de dietilamina, salicilato de sodio.

1. Mecanismo de accin y toxicidad

Tienen una adecuada absorcin por el tracto gastrointestinal, y drmica. Luego de la ingestin de la dosis txica, la cintica del medicamento cambia.

La absorcin es completa luego de 4 hrs. de ingesta.

Cuando se administran medicamentos con cubierta entrica o de liberacin controlada, la absorcin puede prolongarse, retrasando la aparicin de los sntomas.

La vida media del metabolito parenteral es de 25 minutos, mientras su metabolismo activo (salicilato) es hasta de 30 hrs, especialmente en sobredosis.

Tiene una baja unin a protenas (50-80%), el volumen de distribucin es de 0.15 L/kg.

La eliminacin en dosis teraputica es de predominio heptico (depuracin 3.9 L/h), se conjugan con glicina y glucurnidos en el hgado y se elimina por los riones, pero a dosis txica la ruta de eliminacin renal adquiere importancia.

Aproximadamente el 10% de salicilatos se excreta en la orina como el cido saliclico libre, el 75% como cido salicilrico, el 10% como glucurnidos fenlico saliclico, el 5% como acilglucurnidos y el 1% como acido gentsico.

Ms del 30% de salicilato ingerido puede ser cidos libres eliminada como cido saliclico libre en la orina alcalina y tan slo 2% en orina cida, el acido saliclico es filtrada por el glomrulo, se reabsorbe en los tbulos proximales, y secretadas por los tbulos proximales, la eliminacin del cido saliclico depende de pH de la orina y concentracin srica.

De echo la eliminacin renal depende del pH, por lo anterior es importante mantener un pH, entre 7 y 8 (alcalinizar la orina).

2

1.1 Los salicilatos tienen una variedad de efectos txicos

En el SNC, causa estimulacin del centro respiratorio, condicionando una hiperventilacin, con la consecuente alcalosis respiratoria (disminucin del CO2), deshidratacin (por las perdidas insensible a nivel pulmonar) y acidosis metablica compensatoria (disminucin del CHCO3)

En el sistema respiratorio, condiciona edema pulmonar, por el incremento de la permeabilidad capilar y la inhibicin de las prostaciclinas con la subsecuente interaccin vaso-plaquetas.

Sistema hematopoytico, alteracin en la funcin plaquetaria, y puede interferir con el metabolismo de la vitamina K, y por tanto la sntesis de los factores de coagulacin, favoreciendo la presencia de hemorragias.

En el metabolismo de los carbohidratos, puede desarrollar hipoglucemia con neuroglucopenia.

Alteraciones celulares, desacople de la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias, lo que conlleva a disminucin de la sntesis de ATP, aumento de la tasa metablica (e hipertermia secundaria), incrementando el consumo de oxgeno y produccin de CO2.

Alteraciones en el ciclo de Krebs.

Efectos gastrointestinales, nausea, emesis, dolor abdominal, hemorragias.

Efectos metablicos y sobre electrolitos, potencia la acidosis por el aumento del catabolismo proteico inducido por salicilatos, con incremento de los aminocidos sanguneos, por inhibicin de las aminotransferasa, favoreciendo adems la aminoaciduria.

Por el incremento en la tasa metablica, la hiperpirexia, la taquipnea y el vmito, favorece la prdida de lquidos y la deshidratacin.

Adems para tratar de compensar la alcalosis respiratoria se aumenta la excrecin renal de HCO3 (favorece la acidosis), sodio y potasio. Por lo que adems de la deshidratacin y acidosis metablica compensatoria es comn encontrar hiponatremia e hipokalemia.

Otras alteraciones, oto toxicidad y falla renal.

2. Dosis txica

La dosis media nica teraputica es de 10 mg/kg, y la habitual dosis teraputica diaria es de 40 a 60 mg/kg/da.

La ingestin aguda de una dosis de 150 200 mg/kg conlleva a la intoxicacin moderada.

La intoxicacin severa ocurre con una dosis de 300 500 mg/kg.

3

3. Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones van a depender si es una intoxicacin aguda o crnica.

3.1 En la ingestin aguda

Puede llegar desde asintomtico, o presentar, nausea, emesis, epigastralgia, hematemesis, deshidratacin, diaforesis, tinitus, hipertermia, taquicardia, taquipnea, , disminucin del volumen urinario, letargo, convulsiones y coma.

En la medida en que la toxicidad se agrave aparecern hipotensin, arritmias como fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular, edema pulmonar, falla ventilatoria, convulsiones, coma, hipoglicemia e hipertermia.

La muerte tras la intoxicacin se debe principalmente a complicaciones neurolgicas, pulmonares y cardiovasculares.

3.2 En la ingestin crnica

La presentacin e instauracin del cuadro clnico es inespecfica y larvada, por lo que el diagnstico suele ser pasado por alto o atribuirse a otras causas como sepsis, neumona o alteraciones gastrointestinales.

Los pacientes se presentan con deshidratacin, acidosis metablica y algo que es caracterstico son las alteraciones en la esfera mental (confusin, desorientacin, alucinaciones, letargo, convulsiones o coma).

En esta toxicidad es ms frecuente la aparicin de edema pulmonar y edema cerebral.

Segn el nomograma de Done se han establecido cuatro niveles que determinan la gravedad de acuerdo a las concentraciones sricas y las horas transcurridas luego de la ingestin del salicilato.

3.3 Asintomtico

El paciente refiere algunas molestias.

3.4 Leve

Aumento de la frecuencia respiratoria.

3.5 Moderado

Hiperpnea marcada, letargia o excitabilidad.

3.6 Severo

Coma y convulsiones.

Nomograma de

4

4. Diagnstico

Hacer una buena Historia Clnica.

Antecedente de la ingesta de los medicamentos.

Medicin de niveles de salicilato en plasma.

Los niveles teraputicos de salicilato oscilan entre 15 30 mg/dL.

Niveles >60 mg/dL se acompaan de alteraciones cido-base y compromiso de la esfera mental. Salicilemia >90 mg/dL se asocia con toxicidad grave.

En ausencia de una historia de una sobredosis, el diagnstico es sugerido por la caracterstica de los gases en sangre arterial, que revelan una alcalosis respiratoria mixta y acidosis metablica.

Cronolgicamente podemos dividir las manifestaciones clnicas en 3 fases:

Fase 1: hiperventilacin con alcalosis respiratoria y alcaluria compensatoria. Prdidas renales de potasio y bicarbonato sdico. Duracin hasta 12 horas en un adolescente, y prcticamente inadvertida en el lactante.

Fase 2: aciduria paradjica por intercambio de potasio por hidrogeniones, en presencia de alcalosis respiratoria, como continuacin de las prdidas renales de potasio. Inicio en horas en el nio pequeo, y a las 12-24 horas en el adolescente.

Fase 3: deshidratacin, hipocaliemia y acidosis metablica progresiva.

Inicio en 4-6 horas tras la ingestin en un lactante, y pasadas 24 horas o ms en un adolescente.

5. Tratamiento

5.1 A B C de la reanimacin inicial

Impedir la absorcin del txico: lavado gstrico y corporal, carbn activado y catrtico.

Aumentar la eliminacin de la sustancia txica absorbida.

5.2 Lavado gstrico.

En los casos de alteracin del estado de conciencia debe protegerse adecuadamente la va area mediante la Intubacin endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gstrico.

5

De la aplicacin adecuada de la tcnica del lavado gstrico depende el xito de esta maniobra. La mxima utilidad del lavado gstrico es en las primeras cuatro horas luego de la ingesta.

Colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico. Posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica, con solucin de bicarbonato de sodio al 5 % o agua corriente limpia con una cantidad de lquidos no menor de 5 L en el adulto hasta que el lquido salga claro y sin olor a txico.

En los nios la cantidad de lquido a utilizar va a depender de la edad.

Se recomienda administrar en cada irrigacin la cantidad de 200 a 300 ml en el adulto y 15 ml/kg en el nio.

5.3 Uso de carbn activado.

Iniciar con carbn activado a las siguientes dosis:

Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua. /sulfato de sodio Adultos y mayores de 12 aos: 20 a 30 g. de peso disuelto en 200ml de agua (catrtico).

Nios: 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua. /sulfato de sodio Menores de 12 aos: 250 mg/kg de peso corporal disuelto en 200ml de agua (catrtico).

El uso de catrticos como el manitol esta indicado en caso de dosis mltiples de carbn activado.

Adems de ayudar a la eliminaron del toxico, se sugiere la siguiente dosis.

Manitol 3 - 4 ml/kg de peso corporal (catrtico).

En nios pueden administrarse 3 ml de Leche de Magnesia por cada 10 kilos de peso (catrtico).

Benzodiacepinas en caso de convulsiones.

Vitamina K en caso de hipoprotrombinemia.

Tratar la acidosis metablica con bicarbonato de sodio intravenoso.

No permita que el pH este por debajo de 7,4.

Reemplace el dficit de lquidos y electrolitos causados por el vmito y la hiperventilacin por va intravenosa con soluciones cristaloides.

Tenga cuidado con la terapia de fluidos, puesto que la administracin excesiva de lquidos puede contribuir a un edema pulmonar.

Solucin glucosada al 50% en caso de dficit neurolgico aun con niveles normales de glucemia.

6

Alcalinizacin urinaria, con Bicarbonato de Sodio de 1 a 2 mEq/kg diluido en 125 mL de Solucin salina al 0.9% y completar hasta 500 mL con DAD 5%, la mitad de este volumen (250 mL) se pasan en 1 hora y la otra mitad a goteo para 3 horas.

Monitorizando el pH urinario con el fin de mantenerlo entre 7 -8.

La hemodilisis es muy eficaz en la rpida eliminacin de salicilato y correccin de cido-base y alteraciones de lquidos.

Medidas generales.

No existe antdoto.

Centro de Informacin Toxicolgica de Veracruz