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TOXICOLOGIAINTOXICACIÓN POR OPIACEOS

Se conoce con el nombre de opiáceos a una familia de sustancias que tienen en común su emparentamiento con el opio, bien porque se derivan de él, como es el caso de la morfina, o porque se elaboran mediante síntesis química a partir de la misma morfina, como es el caso de la heroína (químicamente diacetilmorfina).

La intoxicación aguda por fármacos opiáceos es una entidad clínica cada vez más frecuente, resultado de la expansión de la epidemia por consumo de heroína. Las principales consultas en los servicios de urgencias son demandas por síndrome de abstinencia e información para tratamiento, admisiones por afección orgánica asociada, especialmente enfermedades infecciosas y sobredosis.

La intoxicación aguda por opiáceos o sobredosis es una emergencia vital que, tratada adecuadamente y a tiempo, rara vez es causa de muerte.

 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Una dosis masiva de la droga es causa suficiente, aunque no siempre única, para explicar el fenómeno de la sobredosis.Entre las causas atribuibles a la sustancia cabe destacar la riqueza variable de la droga, los adulterantes con que se diluye y la posible presencia de drogas de síntesis. Los adulterantes más comunes son azúcares, otros productos farmacológicamente inactivos y psicofármacos.

FISIOPATOLOGIA

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Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales de la amapola del opio, adormidera o Papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botánica y los derivados semisintéticos y sintéticos, los cuales tienen alguna o todas las propiedades originales. Se absorben rápidamente por todas la vías excepto por la piel. La mayoría se metabolizan por conjugación hepática siendo excretado el 90% de forma inactiva por la orina. Son depresores del SNC. Tienen propiedades analgésica e hipnóticas, sedantes y euforizantes.

Se clasifican en agonistas puros (codeína, meperidina, metadona, heroína, morfina, oxicodona, fentanilo, difenoxilato, propoxifeno), (buprenorfina), antagonistas/agonistas (butorfanol, nalbufina, pentazocina) y agonistas parciales , antagonistas puros (naloxona, naltrexona, nalmefene).

La heroína es un analgésico muy potente, tiene la apariencia de gránulos blancos, cafés o rosáceos y su sabor es amargo. Se utiliza por vía intravenosa, aspiración nasal y fumada; la inyección de esta sustancia produce una sensación de calor y placer profundo e intenso.

Nombres populares:

Reina, jinete del apocalipsis, azúcar morena, dama blanca, nieve, hache.

Efectos del uso de la heroína a corto plazo:

Placer intenso y una poderosa sensación de bienestarDisminución de las sensaciones dolorosasRetardo en las funciones corporales como frecuencia respiratoria, presión arterial y pulsoInhibición del apetitoNáusea y vómitoDisminución de la temperatura corporalSensación de calor

Efectos del uso de la heroína a largo plazo:

AdelgazamientoEstreñimientoInsomnioInhibición del deseo sexualPérdida de la menstruaciónInfecciones diversas (hepatitis, endocarditis, etc.) asociadas a las condiciones higiénico-sanitarios en que tiene lugar el consumo y al estilo de vida del consumidor Su consumo habitual genera tolerancia con rapidez, por lo que el consumidor necesita aumentar la dosis para experimentar los mismos efectos. Lo que conlleva el riesgo de una sobredosis tras un período de abstinencia.

Metadona

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El clorhidrato de metadona es un opiáceo sintético derivado del difenilheptano. Es un polvo blanco amargo y soluble en agua y alcohol. La metadona es distinta a la morfina desde el punto de vista químico, pero con efectos clínicos similares. La biodisponibilidad por vía bucal y la duración de acción es más prolongada que la heroína.Tiene una farmacocinética similar a la morfina pero cuando se da por vía oral tiene una vida media de 15 horas.

Por vía oral sus efectos duran unas 36-48 horas. El 80% se metaboliza en el hígado y se excreta por la bilis y la orina. Sus principales propiedades son su efectividad analgésica y la eficacia por vía oral además de la parenteral. Su uso continuado produce dependencia psíquica y física. Aunque el mantenimiento con metadona es una ayuda incuestionable para evitar la progresión del SIDA, su uso se asocia con el de otras drogas ilícitas apareciendo implicada ocasionalmente en intoxicaciones mixtas.

NALOXONA Es un derivado de la oximorfona, antagonista puro de los cuatro receptores. Puede producir vómitos, por la que hay que extremar la vigilancia sobre la vía aérea. También puede desencadenar un síndrome de abstinencia. Se comercializa en ampollas con 0.4 mg en 1 ml.

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PROPOXIFENO

Se ha utilizado como analgésico. Su sobredosis o la ingestión de más de 1 gr al día produce la clínica de la intoxicación por opioides. Puede producir convulsiones generalizadas y trastornos de la conducción cardíaco en forma de bloqueo de rama, ensanchamientos del QRS, bigeminismo y trastornos inespecíficos de la repolarización. Pueden ser necesarias grandes dosis de naloxona para revertirlo.

OTROS

Recientemente ha surgido un análogo sintético de la meperidina, la metilfeniltetrahidropirina (MPTP) como sustancia de abuso y que produce lesiones destructivas de la sustancia nigra o locus niger y un síndrome clínico similar al parkinsonismo.

Producen dependencia física, psíquica y síndrome de abstinencia, bien con la supresión o con la administración de un antagonista.

Interactúan con receptores específicos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos receptores están distribuidos ampliamente en el SNC, periférico y en el tracto gastrointestinal. La potencia y los efectos de los opiáceos varian en relación con la diferente afinidad a los receptores en el SNC. Existen al menos cinco grandes receptores: mu, kappa, sigma, delta y epsilon y se encuentran concentrados en áreas relacionadas con la percepción del dolor. La estimulación de los receptores mu, situados en areas cerebrales encargadas de las sensaciones dolorosas, produce analgesia, euforia, depresión respiratoria y miosis y se activan por los opioides similares a la morfina.

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Estos receptores son bloqueados por los antagonistas puros y por los agonistas-antagonistas. Los Kappa situados en la médula espinal y cerebro producen analgesia, miosis, depresión respiratoria y sedación y se estimulan fundamentalmente por los agonistas-antagonistas. La estimulación de los receptores sigma y delta producen disforia, alucinaciones, psicosis y convulsiones.

Los antagonistas puros (naloxona, naltrexona y nalmefene) interactúan con los receptores. Los péptidos endógenos encontrados en el SNC (betaendorfinas, dinorfinas, metioninaencefalinas y leucinoencefalinas) actúan como neurotransmisores y son agonistas opiáceos en esos receptores, jugando un papel importante en la tolerancia y en la abstinencia. Con los opiáceos se consigue tolerancia en los efectos eufóricos, analgésico y sedante y no con los efectos de constipación y miosis. La administración repetida de opiáceos disminuye la producción y secreción de encefalinas y si aquellos se suspende súbitamente, no existen opioides endógenos que impidan o aminoren el estado de excitabilidad neuronal  

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  FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL RIESGO DE SOBREDOSIS Y QUE ESTÁN RELACIONADOS CON EL ESTADO PREVIO DE LA PERSONA

La afección orgánica asociada puede constituir un factor predisponente, y ello cobra hoy un gran interés dada la elevada incidencia de SIDA en los heroinómanos.

Éstos desarrollan una gran tolerancia, de forma que llegan a autoadministrarse Cantidades de principio activo que serían letales para una persona no dependiente. Periodicidad en el consumo de heroína; así, los heroinómanos desintoxicados que recaen, al

haber perdido la tolerancia que habían desarrollado durante la dependencia, son mucho más sensibles a las dosis habituales de heroína.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

 La intoxicación aguda por opiáceos presenta una tríada clásica de signos:

]     Miosis puntiforme ]     Depresión respiratoria ]     Coma

 El problema clínico más urgente es el enlentecimiento o irregularidad del ritmo respiratorio que suele preceder al paro respiratorio y cardíaco.

     La presencia de cianosis es un signo tardío y grave de sobredosis.      La miosis puntiforme constituye el signo más precoz para el diagnóstico diferencial con la

intoxicación por otras drogas.      No obstante, las pupilas pueden estar dilatadas por hipoxia extrema o en sobredosis por

petidina , si bien ésta es una entidad muy rara.

SINDROME DE ABSTINENCIA 1. A tener en cuenta porque la dependencia de los opiáceos es un proceso recurrente, que alterna

períodos de abstinencia y de recidivas de consumo. Consiste en los síntomas físicos que se desarrollan al suspender la administración. Surge un deseo vehemente de consumir el opiáceo: a las 8-12 horas del último consumo aparece ansiedad, anhelo por la droga, sensación de debilidad, tos, lagrimeo, rinorrea, sialorrea, estornudos, irritabilidad e hipersudoración y nauseas.

2. Es seguido de una segunda fase de intranquilidad bostezos e insomnio y aumento de los síntomas anteriores.

3. Una tercera fase a las 20-30 horas que llega a un máximo a las 36-72 horas y que desaparece lentamente entre los 7 y 14 días y que consiste en escalofrios, aumento de la temperatura corporal, hipertensión arterial, taquicardia, palidez, taquipnea, piloerección, sudoración profusa, conducta agitada, midriasis, estrabismo, hiperglucemia, erección y eyaculación espontaneas, hipermenorrea, nauseas, vómitos, salivación, molestias gastrointestinales en forma de retortijones y diarreas, perdida de peso, dolores musculares, temblores, rigidez, paresias y convulsiones clónico episódicas.

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DIAGNÓSTICO:

Presencia de opiáceos en sangre (morfina en sobredosis por heroína), aunque se trata de un análisis químico que requiere tiempo y que no está al alcance de todos los centros.

 

TRATAMIENTO

La naloxona, antagonista específico de los opiáceos, es el tratamiento de elección. No obstante, si el paciente presenta signos de cianosis central, paro respiratorio, convulsiones, arritmias cardíacas o paro cardíaco, es prioritario recuperar al paciente con ventilación asistida y manio-bras de soporte.

REFERENCIAS:

Cordoba, Dario, Toxicología,Editorial el  Manual Moderno, México, 2001 Dreisbach, H., Robert, Manual de toxicología clínica, prevención, diagnóstico y tratamiento,

Editorial Manual Moderno,México, 1999. http://www.clikasalud.com/jovenes/drogas/img/f_heroina01.jpg http://www.gobernacion.gob.sv/Observatorio/drogas/heroina.htm http://www.fortunecity.com http://www.conace.cl/inicio/todo_fichas.php?id_ficha=20 http://www.geocities.com/HotSprings/3515/naloxona.jpg

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