Intoxicacion por Metanol etilenglicol

INTOXICACIÓN PORMETANOL Y

ETILENGLICOL

LUIS ENRIQUE VILLEGAS RIOSFACULTAD DE MEDICINATOXICOLOGÍA CLÍNICA

IX SEMESTRE

1) INTRODUCCIÓN2) TOXICOCINÉTICA3) TOXICODINAMIA4) MANIFESTACIONES5) DIAGNÓSTICO6) TRATAMIENTO

CONTENIDO

• Son sustancias orgánicas alifáticas• Presentan un grupo hidroxilo (OH) funcional enlazado con un carbono

terminal (primario) o intermedio (secundario)• Los alcoholes tóxicamente representativos son:

METANOL (CH3OH)• Incoloro• Inflamable• Reducción de monóxido de

Carbono o Dióxido de carbono en presencia de H+

• Usado como solvente industrial o doméstico

• Componente de:Barnis, tinturas, tinner, limpia vidrios, liquido anticongelante• Usado para la preparación de

bebidas ilegales

ETILENGLICOL (CH2OH-CH2OH)• Incoloro• Inodoro• Viscoso• Usualmente es teñido• Componente de:Anticongelantes de autos, barcos y aviones; solvente de pinturas, plásticos y poliéster, revelar fotos, frenos hidraulicos

INTRODUCCIÓN

1) 20% de las atenciones hospitalarias por intoxicaciones, son alcoholes.

2) 6,9 x 100’000 hab entre la población adolescente y pediátrica.

3) El 95% de las intoxicaciones son por vía oral.

METANOL

TOXICOCINÉTICA

Formaldehído Ác. FórmicoADH ALDH

H + Formato

CO2 + H2O

THF

10-Formil-THF Sintasa

10-Formil-THF

• Concentración pico 30-60 mins• Absorción rápida.• Alterado por alimentos y ADH

gástrica.• Absorción inhalatoria y cutánea.• DOSIS LETAL: 1mg/Kg• Nivel de 25mg/dL en sangre

causa toxicidad.• Soluble en agua.• T1/2 de distribución de 8 mins.

oxidación oxidación

METANOL

METANOL:• Formaldehído es altamente tóxico• El Ác. Fórmico es de metabolismo muy lento• Inhibe la citocromo oxidasa• Disminuye la síntesis de ATP• Toxicidad ocular• Edema del disco óptico• Daño del putamen

TOXICODINAMIA

DAÑO CELULAR

ACIDOSIS

ANIONES RADICALES LIBRES

METANOL

Neuropatía tóxicaCompresión axonal

Flujo axonal lento

Bloqueo axonal

Edema del disco óptico

Edema de los oligodendrocitos

Inhibición Na/K ATPasa

Reducción de impulsos

Disfunción visual

TOXICODINAMIA

METBOLITOS TÓXICOS

INHIBICIÓN CITOCROMO OXIDASA

BLOQUEO DEL TRANSPORTE MITOCONDRIAL

DISMINUCIÓN DEL ATP

METANOL

Acidosis metabólica

• Disfunción visual• Cefalea• Convulsiones• Vértigo• Confusión y letargia• Coma• Sind parkinsoniano por necrosis del putamen

MANIFESTACIONES

APARATO OCULAR• Visión borrosa• Escotomas• Alteración de los colores• Alteración de los campos visuales• Ceguera

TRACTO GASTROINTESTINAL

• Nauseas• Vómitos• Dolor abdominal• Elevación de las aminotransferasas

METANOL

Etanol Metanol EG

Depresion SNC + + +Convulsiones + + +Olor a Alcohol + - -Acidosis Acidosis

RespiratoriaLeve

Acidosis metabólica severa


Cristaluria - - +++Comienzo de los síntomas 30 minutos 12-48 hr 30 min-12 hr

Concentración letal Sangre (mg/dL)

350-500 80 200

Tratamiento antidótico - ETOH ETOH

MANIFESTACIONES

DIAGNÓSTICO

• pH arterial• Niveles séricos de metanol• Alteraciones visuales• Alteraciones neurológicas (putamen)• Alteración del anión Gap

8-12 mEq/l• El anión gap• Gases arteriales• Neuro imágenes

Áreas hipodensas en la TAC en la región del putamen

METANOL

TRATAMIENTO

METANOL

METANOL

ESTABILIZACIÓN AnamnesisExamen FísicoManejo de soporteABC y medidas generales de manejo.Priorizar tratamiento

PREVENCIÓN DE LA ABSROCIÓN Lavado gástrico rápido y oportunoNo se usa Carbón Activado

TRATAMIENTO ESPECÍFICO Fomepizol*Etanol

INCREMENTO DE LA EXCRESIÓN Hemodialisis

TERAPIA DE SOPORTE Laboratorios de rutinaMonitoreo de signos vitalesLíquidos y electrolitos según demandaDAD según glucometría

TRATAMIENTOMETANOL

Concentraciones séricas plasmáticas de metanol >20mg/dL + historia clínica, ion Gap elevado y dos de los siguientes:• pH arterial <7,3• Bicarbonato sérico <20mEq/L• Ion Gap >10mOsm/Kg/H2O

CRITERIOS:

METANOLTRATAMIENTO

Hay fomepizol

INTOXICACION CONFIRMADA O SOSPECHADA

SI NO

VER CRITERIOS

• Administrar ac folinico o ac folico

• Tto de soporte

RECONSEIDERAR DIAGNÓTICO

ph <7,3

NOSI

Administrar bicarbonato

CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES:

• Ph mayor 7,25-7,30• Signos y sintomas visuales• Deterioro de signos vitales a pesar del soporte• Falla renal• Disturbio electrolítico significativo que no

responde al tratamiento convencional• Metanol sérico > 50 mg/dl SI HEMODIALISIS

CON FOMEPIZOL

SIN FOMEPIZOL

SI

NO

FomepizolAdministrar 15mg/kg

Administrar etanol

Monitorizar etanol sérico cada 1 -2 horas y ajustar infusión para lograr alcoholemia entre 100 -150 mg/dl

1. Vendaje ocular precoz

2. No inducir emesis.

3. Lavado gástrico se realiza en la primera hora. No se considera la utilización de carbón activado.

4. Las indicaciones para iniciar el tratamiento con el antídoto son:a. Historia de ingesta de metanol y niveles séricos de metanol no son disponibles.

b. Acidosis metabólica con gap osmolar >10mOsm/L no producido por etanol.

c. Concentración de metanol mayor o igual de 20mg/dl.

TRATAMIENTOMETANOL

5. Existen dos antídotos, ambos actúan bloqueando la actividad de la enzima alcohol deshidrogenasa:

4-METHYLPYRAZOLE (FOMEPIZOLE):• Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en 100ml de SSN o DAD

5% en 30 minutos.

• Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Después de 48 horas aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por inducción de su metabolismo. Hasta que los niveles de metanol sean menores de 20mg/dl (Ha sido utilizado en niños).

TRATAMIENTOMETANOL

ALCOHOL ETÍLICO (ETANOL):• Actúa como sustrato competitivo para la enzima.• Una concentración sanguínea de etanol > 100mg/dl bloquea

completamente el metabolismo del metanol.

Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml y 10ml.1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg de etanol.

Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto (750 – 790 mg/kg).Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alcohol absoluto(100-150mg/kg/h).

Es necesario que durante la etiloterapia se cuantifiquen las concentraciones de etanol en sangre (100-150mg/dl).

TRATAMIENTOMETANOL

6. Control Acidosis:Se administra Bicarbonato de sodio 1-2mEq/kg I.V en 30 minutosRepetir si es necesario según la acidosis y el déficit de base.

7. Acido fólico:Aumenta la eliminación del acido fórmico.Se administra Acido Fólico intravenoso a 1mg/kg (50-70 mg) cada 4 horas por las primeras 24 horas (6 dosis). (Ver capitulo Antidotos especificos).

8. Diuresis forzada:Furosemida consigue eliminar cuatro veces mas la cantidad normal.Necesario realizar un balance de las perdidas de líquidos y electrolitos, recordando que el alcohol etílico tiene un efecto diurético.

TRATAMIENTOMETANOL

9. Indicaciones de hemodiálisis:• Acidosis severa.• Si los síntomas progresan rápidamente a pesar de tratamiento.• Metanol en sangre mayor a 40mg/dl• Sospecha metanol con acidosis significativa pH 7.20 o menos.• Algunos autores recomiendan que ante cualquier grado de

alteración visual o anormalidad en el fondo de ojo debería considerarse como indicación de hemodiálisis..

• Oliguria.• Concentraciones de acido fórmico mayores a 200mg/L por riesgo

de daño ocular

TRATAMIENTOMETANOL

ETILENGLICOL

TOXICOCINÉTICA

ADHGlicoaldehído Ác. Glicólico

ALDHAcidosis Met.

LDH

Ác. Glioxílico

Ác. Oxálico(oxalato)

TIAMINAGlicoaldehído

GlicinaPIRIDOXINA

ETILENGLICOL

ETILENGLICOL:• El Ác Glicólico es el principal responsable• El Ác Oxálico se una al calcio libre y forma el Oxalato de Calcio• Acúmulos en los tejidos• Responsable de la necrosis tubular aguda

TOXICODINAMIAETILENGLICOL

ETILENGLICOL:

MANIFESTACIONES

Acidosis metabólica

• Principal órgano comprometido es el riñón• El oxalato se un une con el calcio• Ataxia• Lenguaje incomprensible• Confundido o alterado

ETILENGLICOL

• Similares a la sensación causada por el consumo de alcohol

• Náuseas• Vómitos• Convulsiones• Estupor o coma• Acidosis metabólica• Edema cerebral• Daño renal• Alteraciones respiratorias y

pulmonares

MANIFESTACIONESETILENGLICOL

Etanol Metanol EG

Depresion SNC + + +Convulsiones + + +Olor a Alcohol + - -Acidosis Acidosis

RespiratoriaLeve



Cristaluria - - +++Comienzo de los síntomas 30 minutos 12-48 hr 30 min-12 hr

Concentración letal Sangre (mg/dL)

350-500 80 200

Tratamiento antidótico - ETOH ETOH

MANIFESTACIONES

DIAGNÓSTICO

HIPOCALCEMIAACIDOSISFALLA RENAL (CRISTALURIA)LABORATORIO:

ETILENGLICOL

• Glucometría• Electrocardiograma• Ionograma• Parcial de orina• Pruebas de función hepática• Pruebas de Funcion renal

• Pruebas de función pancreática

• Gases arteriales• Radiografía de tórax

(riesgo de bronco aspiración)• Alcoholemia• TAC

ESTABILIZACIÓN Manejo de soporteABC y medidas generales de manejoProtección de la vía aérea

PREVENCIÓN DE LA ABSROCIÓN Lavado de la pielLavado gástrico INMEDIATONO INDUCIR VÓMITO

TRATAMIENTO ESPECÍFICO EtanolTiaminaAnti ácidos

INCREMENTO DE LA EXCRESIÓN Hemodialisis

TERAPIA DE SOPORTE Corregir acidosisVigilar signos vitalesConteo de líquidosLaboratorios

TRATAMIENTOETILENGLICOL

Manejo de soporte, realizando ABC y medidas generales según capítulo de manejo general.

Se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

1. Proteger la vía aérea y realizar manejo de vía aérea avanzado si es necesario. Hidratación con SSN y/o DAD10% y tiamina, según glucometría.

2. Buscar signos de trauma.

3. Corregir hipotermia con calentamiento gradual con medios físicos.

4. Benzodiacepinas en caso de convulsiones, pero no en uso prolongado.


5. Descontaminación:

• Ante contaminación dérmica se debe realizar lavado con abundante agua en la región afectada.

• Si la vía de administración fue gastrointestinal NO INDUCIR EL VÓMITO; debido a que el etanol es rápidamente absorbido, el lavado gástrico no se indica a menos que se sospeche la ingestión de otra droga; (solo cuando la ingesta de etanol fue masiva y reciente).


6. Administrar tiamina 100 mg IV lentos, diluidos o IM cada 8 horas, durante hospitalización.

Niños 50 mg/día lentos IV o IM dosis única.(Previene la Encefalopatía de Wernicke).

7. Antiácido administrado IV diferente a ranitidina ya que ésta inhibe la enzima alcohol deshidrogenasa y retarda el metabolismo del etanol.

8. Corrección de cetoacidosis alcohólica: reemplazo de volumen, tiamina y suplemento de glucosa. La mayoría de pacientes se debe recuperar rápidamente.


9. Corrección de acidosis metabólica con líquidos endovenosos y bicarbonato de sodio, según gases arteriales, en depresión de consciencia profunda e hipotensión persistente.

10. NO SE RECOMIENDA el uso de diuréticos, ya que pueden empeorar la deshidratación.

11 Vigilar signos vitales, patrón respiratorio, llevar hoja neurológica y de líquidos administrados y eliminados.


12. Hemodiálisis: se realiza cuando los niveles son mayores de 400mg/dL y no se observa respuesta al tratamiento.

Hemoperfusión y diuresis forzada NO SON EFECTIVOS.

Los niños se deben observar pese de que los niveles de alcoholemia estén por debajo de 50 mg/dl y sin evidencia de hipoglicemia.


CASOS CLÍNICOS

Paciente del sexo masculino de 43 años de edad con historia de ser saludable, hasta que accidentalmente ingirió un trago de líquido de freno. Se provoca un vómito en la casa y unos amigos médicos le sugieren que tome un trago de ron. Acude de emergencia al hospital de base donde se corrobora un examen físico negativo, gasometría normal y cristales de oxalato de calcio en orina: negativo. Se mantuvo en observación por 24 h, siempre asintomático, y se egresa.

PACIENTE # 1ETILENGLICOL

Una mujer de 43 años, con antecedentes de alcoholismo crónico desde los 18 años y un síndrome depresivo en tratamiento con tricíclicos, es traída a urgencias de nuestro hospital por la familia (al encontrarla sin habla y con dificultad respiratoria leve durante las últimas horas). Al ingreso se aprecian signos de deshidratación, bajo nivel de conciencia y taquipnea. La exploración cardiopulmonar es normal. En la analítica se aprecia acidosis metabólica severa con anión GAP aumentado y HCO3 disminuido , sugerente de intoxicación por alcohol. En el sedimento uri-nario aparecen cristales de oxalato.

ETILENGLICOLPACIENTE # 2

La paciente, bastante agitada, sin focalidad neurológica y con respuesta verbal adecuada, refiere la ingesta de varias sustancias: amitriptilina, alcohol y productos para el auto-móvil. Ante la sospecha de intoxicación por EG, la paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos con un cuadro de aCidosis metabólica importante. Tras administración de bicarbonato mejora discretamente, con recuperación del ni-vel de conciencia. Se inicia tratamiento con perfusión de etanol 10% ajustando para mantener una concentración de etanol en torno a 100-150 mg/dl.


La concentración estimada de EG calculada según se ex-pone en la figura 1, fue de 195 mg/dl, siendo niveles tóxicos a partir de 50mg/dl, con necesidad de diálisis. Entre las primeras 24h tras la ingestión, presenta una insuficiencia renal y respiratoria progresivas con inestabilidad hemodinámica que se incremente durante la realización de diálisis, requiriendo importante aporte de volumen y drogas vasoactivas. Debido a la mala tolerancia hemodinámica de la diálisis, pasa a realización de hemofiltración continúa. Con estas medidas se consigue una normalización del cuadro metabólico y osmolar y una mejoría importante de la oxigenación.


En el segundo día de ingreso, comienza con mayor trabajo respiratorio, crepitantes siendo necesario la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. En la radiografía se observa un infiltrado alveolar de predominio derecho que se ha hecho bilateral y que persiste. Muy mal control respiratorio en diferentes modalidades de ventilación, con presiones elevadas de la vía aérea y mala adaptación al respirador por la paciente, lo que obligó a una sedorrelajación prolongada. En la analítica aparece un des-censo de las tres series sanguíneas y deterioro de la coagulación siendo necesaria la transfusión de hematíes y plaquetas.


Tras 19 días en la unidad, es dada de alta a la planta de nefrología, con una recuperación de la función renal en las ultimas 48 horas, estando en fase poliúrica, y retirándose la ventilación mecánica con buen control gasométrico. Neuro-logicamente siempre estuvo consciente, salvo por la seda-ción requerida para la ventilación mecánica, destacando el desarrollo de tetraparesia severa secundaria a polineuropatía multifactorial del enfermo crítico.

PACIENTE # 2ETILENGLICOL

¡¡ GRACIAS !!

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